Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC MqsDjrQmvt8BT4WNxn8PqLP S0066-782X2025000900310 00310 10.36660/abc.20240329 abc.20240329 Original Article Associação entre o Uso de Fondaparinux com Acesso Radial e Desfechos Clínicos em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento do Segmento ST 0000-0001-9320-7999 Ritt Luiz Eduardo Fonteles Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Análise estatística Redação do manuscrito 1 2 Darze Eduardo Sahade Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Análise estatística Redação do manuscrito 1 2 0000-0003-1940-4470 Silva Pedro Gabriel Melo de Barros e Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Análise estatística Redação do manuscrito 3 Feitosa-Filho Gilson Soares Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Análise estatística Redação do manuscrito 2 Ramos João Victor Santos Pereira Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Análise estatística 2 Viana Márcia A. Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Obtenção de dados 1 Lacerda Priscila Neri Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 4 0000-0001-7028-9258 Freitas Emanoela Lima Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Análise estatística Redação do manuscrito 1 Borges Queila Oliveira Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Redação do manuscrito 1 Martins Adriano Oliveira Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Redação do manuscrito 1 Lopes Renato Delascio Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Análise estatística Redação do manuscrito 5 Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino Hospital Cardio Pulmonar BA Brasil Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino, Hospital Cardio Pulmonar, BA – Brasil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Salvador BA Brasil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA – Brasil Hospital Samaritano Paulista São Paulo SP Brasil Hospital Samaritano Paulista, São Paulo, SP – Brasil Universidade Federal da Bahia Salvador BA Brasil Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA – Brasil Duke University Hospital Durham North Carolina EUA Duke University Hospital, Durham, North Carolina – EUA Luiz Eduardo Fonteles Ritt • Hospital Cárdio Pulmonar - Centro de Estudos Clínicos – Av. Anita Garibaldi, 2199. CEP 40170-130, Ondina, Salvador, BA – Brasil E-mail: luizritt@hotmail.com, luizritt@bahiana.edu.br

Henrique Ribeiro

Não há conflito com o presente artigo.

 01 12 2025 2025 122 9 e20240329 08 09 2024 01 05 2025 21 05 2025 Copyright © 2025 SciELO 2025 SciELO This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Resumo Fundamento:

Tanto o fondaparinux quanto o acesso radial têm sido associados a menores taxas de eventos adversos cardiovasculares maiores (MACE) em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA).

 Objetivo:

Avaliar a associação entre o uso de fondaparinux combinado ao acesso radial e os desfechos clínicos.

 Métodos:

Foram analisados 956 pacientes internados com SCA e submetidos a estratégia invasiva. O desfecho primário — composto por sangramento maior (segundo os critérios do estudo OASIS-5) e MACE — foi comparado entre os grupos definidos conforme o esquema anticoagulante (fondaparinux ou enoxaparina) e o sítio de acesso arterial (femoral ou radial). Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados:

A média de idade da população foi de 65 ± 12,4 anos, sendo que 49,5% apresentavam infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). O uso de fondaparinux + acesso radial foi observado em 366 pacientes. O desfecho primário ocorreu em 78 pacientes (8,1%), sendo MACE em 50 (5,2%) e sangramento maior em 32 (3,3%). A menor taxa de eventos foi observada no grupo fondaparinux + acesso radial (3,3%), em comparação com enoxaparina + acesso radial (9,8%), fondaparinux + femoral (8,6%) e enoxaparina + femoral (14,4%) (p < 0,001). Na análise multivariada, o uso de fondaparinux foi associado a uma redução de 43% no desfecho primário (OR 0,57; IC 95% 0,34-0,96; p < 0,05), e o acesso radial foi independentemente associado a uma redução de 54% (OR 0,46; IC 95% 0,26-0,83; p = 0,01).

 Conclusão:

A combinação de fondaparinux com acesso radial foi associada às menores taxas de MACE e sangramento maior, quando comparada a cada uma das estratégias isoladamente.

 Palavras-chave: Síndrome Coronariana Aguda Cateterismo Cardíaco Prognóstico Fontes de financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas MACE: eventos adversos cardiovasculares maiores; SCA: sídrome coronariana aguda. Introdução

As síndromes coronarianas agudas (SCA) estão entre as principais causas de mortalidade em todo o mundo. Nas últimas duas décadas, o tratamento das SCA evoluiu para incorporar uma abordagem agressiva com a combinação de anticoagulantes e agentes antiplaquetários, associada a uma estratégia invasiva precoce, com a realização de cinecoronariografia e intervenção coronariana percutânea (ICP), quando indicada. Como resultado, o risco de complicações isquêmicas foi significativamente reduzido; no entanto, observou-se um aumento proporcional no risco de sangramentos.1–3

Eventos hemorrágicos em pacientes com SCA estão associados a piores desfechos clínicos, incluindo aumento da mortalidade. Por esse motivo, o risco de sangramento tornou-se um fator crucial na tomada de decisões clínicas, havendo necessidade de identificar terapias que promovam controle isquêmico eficaz com menor risco de sangramentos.3

O fondaparinux, um inibidor seletivo do fator Xa, demonstrou reduzir a mortalidade e a morbidade em pacientes com SCA em comparação à enoxaparina, principalmente devido à menor incidência de sangramentos.4,5 De forma semelhante, o uso do acesso radial para a realização da cinecoronariografia e da ICP tem sido associado à redução de complicações hemorrágicas, conforme demonstrado em estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados envolvendo pacientes com SCA.6,7 No entanto, os efeitos combinados do fondaparinux e do acesso radial sobre o risco de complicações hemorrágicas e isquêmicas ainda não foram completamente investigados.

O objetivo deste estudo foi avaliar a utilização combinada de fondaparinux e acesso radial em comparação a outras estratégias — fondaparinux com acesso femoral, e enoxaparina com acesso radial ou femoral — em uma coorte de pacientes com SCA na prática clínica. Além disso, buscou-se identificar preditores independentes de melhores desfechos clínicos, com ênfase na terapia antitrombótica e no tipo de acesso arterial utilizado para o cateterismo cardíaco.

 Métodos População, Coleta de Dados e Estratégias Terapêuticas

Este é um estudo de coorte retrospectivo, observacional, baseado em registro, realizado em um hospital terciário especializado em doenças cardiovasculares. Desde 2010, todos os pacientes diagnosticados com SCA têm sido continuamente incluídos em um registro como parte do programa institucional de melhoria da qualidade.

Foram incluídos todos os pacientes consecutivos com 18 anos ou mais, diagnosticados com SCA e submetidos a estratégia invasiva entre 1° de janeiro de 2010 e 31 de dezembro de 2017. Considerou-se apenas a primeira internação de cada paciente. Foram excluídos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) ou IAM tipo II, conforme a Quarta Definição Universal de Infarto do Miocárdio (2018).

Os dados referentes aos desfechos isquêmicos (óbito, IAM e acidente vascular cerebral [AVC]) e eventos hemorrágicos (sangramentos que requereram ou não transfusão ou intervenção cirúrgica) foram coletados prospectivamente durante a hospitalização para fins de controle de qualidade. Informações clínicas adicionais foram extraídas retrospectivamente dos prontuários eletrônicos e posteriormente revisadas por um segundo membro da equipe clínica.

Entre 2010 e 2017, houve uma transição progressiva na prática de anticoagulação na instituição, com a substituição da enoxaparina pelo fondaparinux como anticoagulante preferencial nos pacientes com SCA. Nos pacientes que recebiam fondaparinux, a prática institucional incluía a administração de heparina não fracionada (HNF) na sala de cateterismo durante a ICP.8 Para os pacientes tratados com enoxaparina, nenhuma dose adicional de HNF era administrada se a última dose tivesse sido aplicada menos de 8 horas antes do procedimento. No mesmo período, o acesso radial passou a ser a via vascular preferencial para a ICP, com base na publicação de ensaios clínicos randomizados que demonstraram melhores desfechos com essa abordagem.6,7

Os pacientes foram agrupados de acordo com o esquema antitrombótico e o tipo de acesso vascular em quatro categorias: fondaparinux + acesso radial, fondaparinux + acesso femoral, enoxaparina + acesso radial e enoxaparina + acesso femoral. A hipótese primária era de que a combinação de fondaparinux com acesso radial estaria associada a melhores desfechos clínicos. O tamanho amostral foi determinado por conveniência.

O desfecho primário foi a ocorrência composta de óbito, reinfarto, AVC ou sangramento maior durante a hospitalização.

O desfecho secundário incluiu o desfecho composto de óbito, reinfarto ou AVC, além das ocorrências isoladas de óbito, reinfarto, AVC, sangramento maior e sangramento total durante a internação.

Sangramento maior foi definido de acordo com uma versão modificada dos critérios do estudo OASIS-54 como qualquer uma das seguintes condições: sangramento fatal, hemorragia intracraniana, hemorragia retroperitoneal, queda da hemoglobina ≥ 2 g/dl com evidência de sangramento, ou qualquer queda de hemoglobina associada a sangramento visível que necessitou de transfusão sanguínea, drogas vasoativas ou intervenção cirúrgica. Episódios de sangramento que não preenchiam os critérios de sangramento maior, mas que levaram à suspensão de agentes antitrombóticos ou se associaram a hematomas > 10 cm, foram classificados como sangramento menor.

 Procedimentos éticos

Este estudo foi conduzido em conformidade com todas as normas nacionais e internacionais aplicáveis à pesquisa envolvendo seres humanos, incluindo a Declaração de Helsinque. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) local. Como todos os dados foram anonimizados e extraídos de prontuários médicos e do banco de dados de melhoria da qualidade, o CEP concedeu dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido.

 Análise estatística

Os dados foram tabulados e analisados utilizando o software IBM SPSS Statistics for Windows, versão 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA).

As variáveis categóricas foram apresentadas em forma de proporções. As variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio padrão (DP) para distribuições paramétricas ou como mediana e intervalo interquartil (IIQ) para distribuições não paramétricas. As variáveis categóricas foram comparadas por meio do teste do qui-quadrado de Pearson. Para variáveis contínuas, utilizou-se o teste t de Student não pareado (para dados paramétricos) ou o teste de Mann-Whitney (para dados não paramétricos). Na comparação entre mais de dois grupos, aplicou-se a ANOVA de uma via para variáveis contínuas paramétricas e o teste de Kruskal-Wallis para variáveis contínuas não paramétricas. A normalidade das variáveis contínuas foi avaliada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov e inspeção visual de histogramas.

Após a análise univariada, foi aplicado um modelo de regressão logística multivariada para identificar preditores independentes do desfecho primário. As variáveis incluídas no modelo foram: uso de fondaparinux, acesso radial, o termo de interação entre fondaparinux e acesso radial, além de todas as variáveis com valor de p < 0,10 na análise univariada. O período do estudo não foi incluído no modelo, uma vez que as alterações de protocolo observadas ao longo do tempo estavam intrinsecamente relacionadas ao uso de fondaparinux e ao acesso radial, ambos já contemplados no modelo.

Para comparações envolvendo múltiplos grupos, foi aplicada a correção de Bonferroni. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo para a análise do desfecho primário.

 Resultados

Um total de 956 pacientes foi incluído no estudo. O uso do acesso radial aumentou de 0,7% em 2010 para 67% em 2017. De forma semelhante, o uso de fondaparinux cresceu de 23% para 68% no mesmo período, com pico de 82% em 2014. No total, 661 pacientes receberam fondaparinux e 303 foram tratados com enoxaparina. O acesso radial foi utilizado em 459 pacientes, enquanto o acesso femoral foi empregado em 497.

A Tabela 1 apresenta as características gerais da população total, bem como dos subgrupos definidos pela estratégia anticoagulante e pelo tipo de acesso vascular. A coorte foi composta majoritariamente por homens (54,6%), com média de idade de 65 ± 12,4 anos. Do total, 50,5% foram admitidos com angina instável e 49,5% com IAM sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). As comorbidades incluíram diabetes (33%), hipertensão arterial (75,6%) e dislipidemia (64,7%). Doença arterial coronariana prévia foi relatada em 60% dos pacientes, e 5,6% apresentavam história de AVC.

Características clínicas da população geral e dos subgrupos de acordo com o uso de fondaparinux e a estratégia de acesso vascular
Variável Total (n = 956) Fondaparinux + acesso radial (n = 366; 37,9%) Fondaparinux + acesso femoral (n = 295; 30,6%) Enoxaparina + acesso radial (n = 93; 9,6%) Enoxaparina + acesso femoral (n = 202) Valor p
Sexo masculino, n (%) 526 (55,6%) 206 (56,3%) 153 (51,9%) 52 (55,9%) 110 (54,5%) 0,712
Idade (anos), média ± DP 65,1 ± 12,4 63,2 ± 12,2† * 67,1 ± 11,9§ 68,2 ± 12,5§ 64,5 ± 13,1 < 0,001
Hipertensão, n (%) 729 (75,6%) 259 (70,8%)† 237 (80,3%)§ 77 (82,8%) 150 (74,3%) 0,011
Diabetes, n (%) 321 (33,3%) 111 (30,3%) 111 (37,6%) 32 (34,4%) 61 (30,2%) 0,184
Dislipidemia, n (%) 624 (64,7%) 220 (60,1%)† 209 (70,8%)§ 56 (60,2%) 133 (65,8%) 0,027
Insuficiência cardíaca, n (%) 44 (4,6%) 6 (1,6%)† 22 (7,5%)§ 6 (6,5%) 10 (5,0%) 0,004
Tabagismo, n (%) 81 (8,4%) 29 (7,9%) 20 (6,8%) 6 (6,5%) 26 (12,9%) 0,080
CRM (pontes de safena), n (%) 154 (16%) 47 (12,8%)† 66 (22,8%)§ * 9 (9,7%)† 31 (15,5%) < 0,001
ICP prévia, n (%) 128 (13,3%) 37 (10,1%) 44 (15,2%) 18 (19,4%) 27 (13,5%) 0,120
DAC prévia, n (%) 580 (60,7%) 259 (70,8%)† ‡ 154 (52,2%)§ 54 (58,1%) 113 (55,9%)§ 0,001
AVC prévio, n (%) 54 (5,6%) 8 (2,2%)† ‡ 25 (8,5%)§ 6 (6,5%) 15 (7,4%)§ 0,003
Killip I, n (%) 818 (84,9%) 315 (86,1%) 239 (81,0%) 82 (88,2%) 176 (87,1%) 0,250
Tipo de SCA
Angina instável, n (%) 487 (50,5%) 192 (52,5%) 148 (50,2%) 49 (52,7%) 96 (47,5%) 0,694
IAMSSST, n (%) 477 (49,5%) 174 (47,5%) 147 (49,8%) 44 (47,3%) 106 (52,5%) 0,694
PAS (mmHg), média ± DP 140,4 ± 24,5 142,4 ± 24,8‡ 140,3 ± 25,5 139,4 ± 22,5 136,6 ± 22,8§ 0,061
FC (bpm), média ± DP 74,6 ± 18,5 76,1 ± 19,9 73,1 ± 15,9 76,0 ± 19,8 73,3 ± 18,9 0,121
Fração de ejeção (%), média ± DP 61 ± 12 63 ± 11† ‡ 59 ± 13§ 61 ± 13 59 ± 13§ < 0,001
Creatinina (mg/dl), mediana (Q1-Q3) 0,95 (0,61-1,29) 0,90 (0,60-1,20)‡ 1,00 (0,60-1,40) 0,91 (0,54-1,28) 1,00 (0,60-1,40)§ < 0,001
Hemoglobina (g/dl), média ± DP 13,3 ± 1,5 13,6 ± 1,3 13,3 ± 1,6 13,3 ± 1,5 13,2 ± 1,8 0,034
IMC (kg/m2), média ± DP 27,6 ± 4,85 27,7 ± 4,72 27,5 ± 5,03 28,2 ± 5,72 27,4 ± 4,40 0,531
Tempo de internação (dias), média ± DP 6,7 ± 7,39 5,27 ± 4,47† ‡ 7,34 ± 8,72§ 6,86 ± 8,61 8,36 ± 8,50§ < 0,001
Aspirina, n (%) 936 (97,1%) 356 (97%) 287 (97,3%) 87 (93,5%) 198 (98,0%) 0,187
Tienopiridinas, n (%) 894 (92,7%) 341 (93,2%)* 280 (94,9%)* 73 (78,5%)§ † ‡ 192 (95,0%)* < 0,001
Inibidor GPIIb/IIIa, n (%) 14 (1,4%) 2 (0,5%) 6 (2,0%) 0 (0%) 6 (3%) 0,110
ACODs, n (%) 14 (1,4%) 4 (1,1%)* 4 (1,4%)* 6 (6,5%)§ † 4 (2,0%) 0,007
Varfarina, n (%) 13 (1,3%) 5 (1,4%) 1 (0,3%)* 4 (4,3%)† 3 (1,5%) 0,040
Acesso radial, n (%) 459 (47,6%) – – – – –

p < 0,05 vs. Fondaparinux + acesso radial;

p < 0,05 vs. Fondaparinux + acesso femoral;

p < 0,05 vs. Enoxaparina + acesso radial;

p < 0,05 vs. Enoxaparina + acesso femoral. As análises de tendência entre os grupos referem-se aos valores p. Variáveis categóricas foram comparadas utilizando o teste do qui-quadrado de Pearson. Variáveis contínuas foram comparadas por ANOVA unidirecional (distribuições paramétricas) ou pelo teste de Kruskal-Wallis (distribuições não paramétricas). ACODs: anticoagulantes orais diretos; AVC: acidente vascular cerebral; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; DAC: doença arterial coronariana; DP: desvio padrão; GPIIb/IIIa: glicoproteína IIb/IIIa; IAMSSST: infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; ICP: intervenção coronariana percutânea; IMC: índice de massa corporal; PAS: pressão arterial sistólica; SCA: síndrome coronariana aguda.

Os pacientes tratados com fondaparinux associado ao acesso radial eram mais jovens e apresentavam menor prevalência de hipertensão, dislipidemia e AVC prévio, além de maior fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), em comparação com aqueles tratados com fondaparinux e acesso femoral. Em relação aos pacientes que receberam enoxaparina com acesso femoral, os tratados com fondaparinux e acesso radial apresentaram menores taxas de insuficiência cardíaca e AVC prévio, menos casos classificados como Killip IV e menor tempo de internação hospitalar. Quando comparados aos pacientes que receberam enoxaparina com acesso radial, os tratados com fondaparinux e acesso radial também eram mais jovens.

A Tabela 2 e a Figura 1 mostram as taxas dos desfechos primários e secundários, bem como de seus componentes individuais, tanto para a coorte total quanto para cada grupo de tratamento. O uso de fondaparinux em associação com o acesso radial esteve relacionado às menores taxas de eventos, tanto para o desfecho primário quanto para o secundário. Dentre os componentes individuais, o sangramento maior e a mortalidade foram os que mais contribuíram para essas diferenças observadas.

Desfechos clínicos na população geral e por grupo segundo a estratégia antitrombótica e o acesso vascular
Desfecho Total (n = 956) Fondaparinux + acesso radial (n = 366) Fondaparinux + acesso femoral (n = 295) Enoxaparina + acesso radial (n = 93) Enoxaparina + acesso femoral (n = 202) Valor p
Óbito / reinfarto / AVC / sangramento maior 78 (8,1%) 12 (3,3%) † ‡ 29 (9,8%) § 8 (8,6%) 29 (14,4%) § < 0,001
Óbito / reinfarto / AVC 50 (5,2%) 9 (2,5%) ‡ 17 (5,8%) 5 (5,4%) 19 (9,4%) § 0,005
Óbito / reinfarto / AVC / qualquer sangramento 106 (11,0%) 16 (4,4%) † ‡ 39 (13,2%) § 10 (10,8%) 41 (20,3%) § < 0,001
AVC 5 (0,5%) 2 (0,5%) 1 (0,3%) 1 (1,1%) 1 (0,5%) 0,863
Reinfarto 24 (2,5%) 4 (1,1%) 8 (2,7%) 3 (3,2%) 9 (4,5%) 0,095
Sangramento maior 32 (3,3%) 3 (0,8%) † ‡ 13 (4,4%) § 3 (3,2%) 13 (6,4%) § 0,003
Sangramento menor 29 (3,0%) 4 (1,1%) ‡ 10 (3,4%) 2 (2,2%) 13 (6,4%) § 0,005
Óbito 30 (3,1%) 3 (0,8%) ‡ 11 (3,7%) 4 (4,3%) 12 (5,9%) § 0,006

AVC: acidente vascular cerebral. Os valores p referem-se às análises de tendência entre os grupos.

p < 0,05 vs. fondaparinux + acesso radial;

p < 0,05 vs. fondaparinux + acesso femoral;

p < 0,05 vs. enoxaparina + acesso radial;

p < 0,05 vs. enoxaparina + acesso femoral. As variáveis categóricas foram comparadas pelo teste do qui-quadrado de Pearson.

 Taxas de eventos clínicos por estratégia de tratamento e via de acesso (fondaparinux ou enoxaparina associados a acesso radial ou femoral).

Valor p para tendência < 0,001 para todas as comparações. Desfecho primário: composto por morte hospitalar, reinfarto, AVC ou sangramento maior. Desfecho secundário: composto por morte hospitalar, reinfarto ou AVC. Sangramento maior: definido segundo os critérios modificados do estudo OASIS-5: sangramento fatal; hemorragia intracraniana ou retroperitoneal; queda de hemoglobina ≥ 2 g/dL com evidência de sangramento; ou qualquer queda de hemoglobina com sangramento visível que necessite de transfusão sanguínea, uso de drogas vasoativas ou intervenção cirúrgica. AVC: acidente vascular cerebral.

A Tabela S1 compara os pacientes de acordo com a ocorrência do desfecho primário. Aqueles que apresentaram o desfecho primário tinham maior probabilidade de história prévia de insuficiência cardíaca e AVC, frequência cardíaca mais elevada, menores níveis basais de hemoglobina, FEVE reduzida, níveis elevados de creatinina e maior tempo de internação. O uso de fondaparinux e de acesso radial foi menos frequente entre os pacientes que apresentaram o desfecho primário. Essas variáveis, juntamente com o termo de interação entre fondaparinux e acesso radial, foram incluídas na análise multivariada.

A Tabela 3 apresenta os preditores independentes do desfecho primário. O uso de fondaparinux esteve associado à redução de 43% na ocorrência do desfecho primário (OR 0,57; IC 95% 0,34-0,96; p < 0,05). O acesso radial também foi associado independentemente à redução de 54% nesse desfecho (OR 0,46; IC 95% 0,26-0,83; p = 0,01). Os níveis de creatinina, a FEVE e o tempo de internação também foram identificados como preditores independentes. Não foi observada interação significativa entre o uso de fondaparinux e o acesso radial (pinteração = 0,56).

Preditores independentes do desfecho primário (análise de regressão logística multivariada)
Variável OR (IC 95%) Valor de p
Revascularização prévia 0,98 (0,56–1,72) 0,95
Hemoglobina basal 0,98 (0,84–1,13) 0,79
Diabetes 0,86 (0,50–1,50) 0,61
Insuficiência cardíaca 1,67 (0,68–4,11) 0,26
AVC prévio 1,58 (0,70–3,58) 0,26
Creatinina 1,15 (0,99–1,33) 0,06
Fondaparinux mais acesso radial 0,69 (0,21–2,26) 0,56
Fondaparinux (isoladamente) 0,57 (0,34–0,96) 0,03
Acesso radial (isoladamente) 0,46 (0,26–0,83) 0,01
Fração de ejeção 0,04 (0,008–0,264) < 0,001
Duração da internação (dias) 1,06 (1,038–1,098) < 0,001

Desfecho primário: composto de morte hospitalar, reinfarto, AVC ou sangramento maior. AVC: acidente vascular cerebral.

 Discusssão

Nesta coorte de mundo real composta por pacientes com SCA, tanto o uso de fondaparinux quanto o acesso radial estiveram associados, de forma independente, a uma menor incidência do desfecho composto — óbito, reinfarto, AVC e sangramento maior — durante a hospitalização. Observou-se um possível efeito aditivo, uma vez que os pacientes tratados com fondaparinux e acesso radial apresentaram as menores taxas de eventos em comparação com outras combinações de estratégias antitrombóticas e vias de acesso vascular (Figura Central).

Em pacientes com IAMSSST, estudos prévios demonstraram que o fondaparinux não é inferior à enoxaparina em relação aos MACE, sendo superior na redução de sangramentos e mortalidade em 30 dias, conforme evidenciado no estudo OASIS-5.4 Além disso, seu uso em associação à HNF durante o procedimento de cateterismo não parece aumentar o risco de sangramento.8 Esses achados foram confirmados por análises de registros clínicos tanto na Suécia quanto no Brasil.9,10 Nossos resultados corroboram esses dados: a taxa de sangramento maior foi de apenas 1% entre os pacientes tratados com fondaparinux + acesso radial, e de 4,4% entre aqueles com fondaparinux + acesso femoral. No registro sueco, a taxa global de sangramento com fondaparinux foi de 1,1%, embora não tenha havido estratificação por tipo de acesso vascular.

O acesso radial tem sido associado à redução de sangramentos e eventos adversos em ensaios clínicos multicêntricos randomizados7 e em metanálises.11 Embora um estudo prévio não tenha demonstrado esses benefícios, diferenças na experiência dos operadores e nas taxas de eventos podem justificar essa discrepância. As diretrizes clínicas atuais recomendam o acesso radial como via preferencial.12 No entanto, nenhum desses estudos estratificou os desfechos conforme a terapia antitrombótica utilizada.

Em nossa coorte, o acesso radial foi associado, de forma independente, à redução de eventos isquêmicos e hemorrágicos, com efeito mais pronunciado nos pacientes tratados com fondaparinux. O possível benefício aditivo da combinação entre acesso radial e determinados agentes antitrombóticos permanece pouco explorado. Mina et al.13 em metanálise que avaliou bivalirudina + acesso radial, observaram que o benefício em termos de sangramento ocorreu apenas com o uso de acesso femoral, sem benefício adicional com o uso do acesso radial em relação ao MACE. Em contraste, nossos achados sugerem que o fondaparinux confere benefício independentemente da via de acesso, mas que a adição do acesso radial resulta em risco ainda menor de desfechos adversos.

Almendro-Delia et al., ao analisarem uma coorte na Andaluzia (Espanha), identificaram uma interação positiva entre fondaparinux e acesso radial. Na análise exploratória do estudo, o fondaparinux mostrou benefício apenas no subgrupo com acesso radial, sem vantagem observada no subgrupo com acesso femoral.14 Em nosso modelo multivariado, tanto o fondaparinux quanto o acesso radial mantiveram associação independente com menor risco do desfecho primário. Isso reforça a hipótese de efeito independente e aditivo, independentemente da via de acesso — semelhante ao observado nos estudos pivôs com fondaparinux, nos quais o acesso utilizado foi predominantemente femoral.4,5

Nosso estudo apresenta algumas limitações. Primeiramente, trata-se de uma análise retrospectiva e unicêntrica. No entanto, os eventos clínicos foram monitorados prospectivamente como parte de um protocolo institucional de melhoria da qualidade. Em segundo lugar, optamos por utilizar os critérios de sangramento do estudo OASIS-5 em vez da classificação mais recente do BARC,15 a fim de manter a comparabilidade com a literatura específica sobre fondaparinux. Em terceiro lugar, o acompanhamento foi limitado ao período de internação. No OASIS-5,4 benefícios adicionais foram observados aos 30 dias, o que pode explicar as taxas relativamente baixas de eventos em nossa coorte e influenciar a interpretação dos resultados relacionados ao acesso radial. Por fim, apesar dos ajustes realizados, persistem diferenças basais entre os grupos. Embora uma análise com pareamento por escore de propensão pudesse minimizar esse viés, optamos por não a realizar devido à significativa redução amostral que acarretaria.

Estudos futuros devem contemplar acompanhamento em longo prazo para investigar se a combinação entre fondaparinux e acesso radial oferece benefícios sustentados ao longo do tempo.

 Conclusão

A utilização de fondaparinux em associação ao acesso radial esteve associada a menores taxas de MACE e de sangramento maior em pacientes com SCA. Ensaios clínicos randomizados futuros ou estudos com pareamento por escore de propensão bem delineados poderão contribuir para elucidar melhor esse possível benefício aditivo.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro Celso Figuero - Hospital Santa Isabel sob o número de protocolo CAAE 26244314.8.0000.5520. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Dados podem ser disponibilizados com análise caso a caso, de acordo com a justificativa e após aprovação ao comitê científico do estudo.

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 10.36660/abc.20240329i Original Article Association between the Use of Fondaparinux Plus Radial Access and Clinical Outcomes in Patients with Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome 0000-0001-9320-7999 Ritt Luiz Eduardo Fonteles Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Statistical analysis Writing of the manuscript 1 2 Darze Eduardo Sahade Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Statistical analysis Writing of the manuscript 1 2 0000-0003-1940-4470 Silva Pedro Gabriel Melo de Barros e Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Statistical analysis Writing of the manuscript 3 Feitosa-Filho Gilson Soares Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Statistical analysis Writing of the manuscript 2 Ramos João Victor Santos Pereira Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Statistical analysis 2 Viana Márcia A. Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content 1 Lacerda Priscila Neri Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content 4 0000-0001-7028-9258 Freitas Emanoela Lima Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Statistical analysis Writing of the manuscript 1 Borges Queila Oliveira Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Writing of the manuscript 1 Martins Adriano Oliveira Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Writing of the manuscript 1 Lopes Renato Delascio Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Statistical analysis Writing of the manuscript 5 Salvador BA Brazil D’Or Research Institute, Hospital Cárdio Pulmonar, Salvador, BA – Brazil Salvador BA Brazil Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA – Brazil São Paulo SP Brazil Hospital Samaritano Paulista, São Paulo, SP – Brazil Salvador BA Brazil Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA – Brazil Durham North Carolina USA Duke University Hospital, Durham, North Carolina – USA Luiz Eduardo Fonteles Ritt • Hospital Cárdio Pulmonar – Centro de Estudos Clínicos – Av. Anita Garibaldi, 2199. Postal Code 40170-130, Ondina, Salvador, BA – Brazil E-mail: luizritt@hotmail.com, luizritt@bahiana.edu.br

Henrique Ribeiro

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background:

Both fondaparinux and radial access have been associated with lower rates of major adverse cardiovascular events (MACE) in acute coronary syndrome (ACS).

 Objective:

To evaluate the association between the use of fondaparinux plus radial access and clinical outcomes.

 Methods:

In this study, 956 patients admitted with ACS and treated with an invasive strategy were analyzed. The primary outcome — a composite of major bleeding (according to OASIS-5 criteria) and MACE — was compared across groups defined by anticoagulation regimen (fondaparinux or enoxaparin) plus arterial access site (femoral vs. radial). A p-value < 0.05 was considered statistically significant.

 Results:

The mean age of the study population was 65 ± 12.4 years, and 49.5% presented with non-ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI). Fondaparinux and radial access were used concurrently in 366 patients. The primary endpoint occurred in 78 patients (8.1%): MACE in 50 (5.2%) and major bleeding in 32 (3.3%). The event rate was lowest in the fondaparinux plus radial access group (3.3%), compared with enoxaparin plus radial access (9.8%), fondaparinux plus femoral access (8.6%), and enoxaparin plus femoral access (14.4%) (p < 0.001). Multivariable analysis showed that the use of fondaparinux was associated with a 43% reduction in the primary outcome (OR, 0.57; 95% CI, 0.34-0.96; p < 0.05), and radial access was independently associated with a 54% reduction (OR, 0.46; 95% CI, 0.26-0.83; p = 0.01).

 Conclusion:

The combination of fondaparinux and radial access was associated with the lowest rates of MACE and major bleeding, compared to either strategy alone.

 Keywords: Acute Coronary Syndromes Cardiac Catheterization Prognosis Sources of funding There were no external funding sources for this study Introduction

Acute coronary syndromes (ACS) are among the leading causes of death worldwide. Over the past two decades, the treatment of ACS has evolved to incorporate an aggressive combination of anticoagulant and antiplatelet agents, along with an early invasive strategy involving coronary angiography and percutaneous coronary intervention (PCI), when indicated. As a result, the risk of ischemic complications has significantly decreased; however, this has been accompanied by a noticeable increase in bleeding risk.1–3

Bleeding events in patients with ACS are associated with worse clinical outcomes, including higher mortality rates. Consequently, bleeding risk has become a key consideration in clinical decision-making, and there is a need to identify therapies that provide effective ischemic control while minimizing bleeding complications.3

Fondaparinux, a selective factor Xa inhibitor, has been shown to reduce mortality and morbidity in patients with ACS when compared to enoxaparin, primarily due to a lower incidence of bleeding.4,5 Similarly, the use of radial access for coronary angiography and PCI has been associated with a reduction in bleeding complications, as demonstrated in both observational studies and randomized trials involving patients with ACS.6,7 Nevertheless, the combined effects of fondaparinux and radial access on the risk of hemorrhagic and ischemic complications have not been thoroughly investigated.

ACS: acute coronary syndrome; MACE: major adverse cardiovascular events.

The aim of this study was to evaluate the combined use of fondaparinux and radial access compared with other strategies — fondaparinux with femoral access and enoxaparin with either radial or femoral access — in a real-world cohort of patients with ACS. Additionally, we sought to identify independent predictors of better clinical outcomes, with a particular focus on antithrombotic therapy and the type of arterial access used for cardiac catheterization.

 Methods Population, Data Collection, and Treatment Strategies

This retrospective, observational, registry-based cohort study was conducted at a tertiary care hospital specializing in cardiovascular disease. Since 2010, all patients diagnosed with ACS have been continuously enrolled in a registry as part of the institution's quality improvement program.

We included all consecutive patients aged 18 years or older who were diagnosed with ACS and underwent an invasive strategy between January 1, 2010, and December 31, 2017. Only the first hospitalization was considered for each patient. Patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) or type II acute myocardial infarction (AMI), as defined by the 2018 Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, were excluded.

Data on ischemic outcomes (death, AMI, and stroke) and hemorrhagic events (bleeding episodes requiring or not requiring transfusion or surgical intervention) were prospectively collected during hospitalization for quality control purposes. Additional clinical data were retrospectively retrieved from electronic medical records and subsequently reviewed by a second member of the clinical team.

Between 2010 and 2017, there was a progressive transition in anticoagulation practice at the institution, shifting from enoxaparin to fondaparinux as the preferred anticoagulant for patients with ACS. In patients receiving fondaparinux, the routine practice included administering unfractionated heparin (UFH) in the catheterization laboratory during PCI.8 For patients treated with enoxaparin, if the last dose had been administered less than 8 hours before the procedure, no additional UFH was given. Over the same period, radial access became the preferred vascular approach for PCI, following the publication of randomized trials demonstrating superior outcomes with this technique.6,7

Patients were grouped according to antithrombotic treatment and vascular access site into four categories: fondaparinux with radial access, fondaparinux with femoral access, enoxaparin with radial access, and enoxaparin with femoral access. The primary hypothesis was that the combination of fondaparinux and radial access would be associated with better clinical outcomes. Sample size was determined by convenience.

The primary endpoint was the composite occurrence of death, reinfarction, stroke, or major bleeding during hospitalization.

The secondary endpoint included the composite of death, reinfarction, or stroke as well as the individual occurrences of death, reinfarction, stroke, major bleeding, and total bleeding during the hospitalization period.

Major bleeding was defined according to a modified version of the OASIS-5 trial criteria4 as any of the following: fatal bleeding, intracranial hemorrhage, retroperitoneal hemorrhage, a hemoglobin drop of ≥ 2 g/dL with evidence of bleeding, or any hemoglobin drop with visible bleeding requiring blood transfusion, vasoactive drugs, or surgical intervention. Bleeding episodes that did not meet the major bleeding criteria but were associated with either withdrawal of antithrombotic agents or hematomas > 10 cm were classified as minor bleeding.

 Ethical procedures

This study was conducted in accordance with all applicable national and international regulations governing research involving human participants, including the Declaration of Helsinki. The study protocol was approved by the local Institutional Review Board (IRB). As all data were anonymized and obtained from medical records and a quality improvement database, the IRB granted us a waiver of informed consent.

 Statistical analysis

Data were tabulated and analyzed using IBM SPSS Statistics for Windows, version 25.0 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA).

Categorical variables were reported as proportions. Continuous variables were expressed as mean ± standard deviation (SD) for parametric distributions or as median and interquartile range (IQR) for nonparametric distributions. Categorical variables were compared using Pearson's chi-square test. Continuous variables were compared using the unpaired Student's t-test (for parametric data) or the Mann-Whitney U test (for nonparametric data). When comparing more than two groups, one-way ANOVA was used for parametric continuous variables and the Kruskal-Wallis test for nonparametric variables. The normality of continuous variables was assessed using the Kolmogorov-Smirnov test and visual inspection of histograms.

Following univariable analysis, a multivariable logistic regression model was applied to identify independent predictors of the primary endpoint. Variables included in the model were the use of fondaparinux, radial access, the interaction term between fondaparinux and radial access, and any variable with a p-value < 0.10 in univariable analysis. The study period was not included in the model, as the observed protocol changes over time were inherently linked to the use of fondaparinux and radial access, both of which were already accounted for in the model.

For comparisons involving multiple groups, the Bonferroni correction was applied. A p-value < 0.05 was considered statistically significant for the primary endpoint analysis.

 Results

A total of 956 patients were included in the study. The use of radial artery access increased from 0.7% in 2010 to 67% in 2017. Similarly, fondaparinux use rose from 23% to 68% during the same period, peaking at 82% in 2014. Overall, 661 patients received fondaparinux and 303 received an enoxaparin-based strategy. Radial access was used in 459 patients, while femoral access was used in 497.

Table 1 presents the general characteristics of the overall population, as well as subgroups based on anticoagulant strategy and access site. The cohort had a slight male predominance (54.6%), and the mean age was 65 ± 12.4 years. Of the total population, 50.5% were admitted with unstable angina and 49.5% with NSTEMI. Comorbidities included diabetes (33%), hypertension (75.6%), and dyslipidemia (64.7%). Prior coronary artery disease was reported in 60% of patients, and 5.6% had a history of stroke.

Clinical characteristics of the overall population and subgroups according to fondaparinux use and vascular access strategy
Variable Total (n = 956) Fondaparinux plus radial access (n = 366; 37.9%) Fondaparinux plus femoral access (n = 295, 30.6%) Enoxaparin plus radial access (n = 93, 9.6%) Enoxaparin plus femoral access (n = 202) p-value
Male sex, n (%) 526 (55.6%) 206 (56.3%) 153 (51.9%) 52 (55.9%) 110 (54.5%) 0.712
Age (years), mean ± SD 65.1 ± 12.4 63.2 ± 12.2† * 67.1 ± 11.9§ 68.2 ± 12.5§ 64.5 ± 13.1 < 0.001
Hypertension, n (%) 729 (75.6%) 259 (70.8%)† 237 (80.3%)§ 77 (82.8%) 150 (74.3%) 0.011
Diabetes, n (%) 321 (33.3%) 111 (30.3%) 111 (37.6%) 32 (34.4%) 61 (30.2%) 0.184
Dyslipidemia, n (%) 624 (64.7%) 220 (60.1%)† 209 (70.8%)§ 56 (60.2%) 133 (65.8%) 0.027
Heart failure, n (%) 44 (4.6%) 6 (1.6%)† 22 (7.5%)§ 6 (6.5%) 10 (5.0%) 0.004
Smoking, n (%) 81 (8.4%) 29 (7.9%) 20 (6.8%) 6 (6.5%) 26 (12.9%) 0.080
CABG, n (%) 154 (16%) 47 (12.8%)† 66 (22.8%)§ * 9 (9.7%)† 31 (15.5%) < 0.001
Prior PCI, n (%) 128 (13.3%) 37 (10.1%) 44 (15.2%) 18 (19.4%) 27 (13.5%) 0.120
Prior CAD, 580 (60.7%) 259 (70.8%)† ‡ 154 (52.2%)§ 54 (58.1%) 113 (55.9%)§ 0.001
Prior stroke, n (%) 54 (5.6%) 8 (2.2%)† ‡ 25 (8.5%)§ 6 (6.5%) 15 (7.4%)§ 0.003
Killip I, n (%) 818 (84.9%) 315 (86.1%) 239 (81.0%) 82 (88.2%) 176 (87.1%) 0.250
Type of ACS
Unstable angina, n (%) 487 (50.5%) 192 (52.5%) 148 (50.2%) 49 (52.7%) 96 (47.5%) 0.694
NSTEMI, n (%) 477 (49.5%) 174 (47.5%) 147 (49.8%) 44 (47.3%) 106 (52.5%) 0.694
SBP, (mmHg) mean ± SD 140.4 ± 24.5 142.4 ± 24.8‡ 140.3 ± 25.5 139.4 ± 22.5 136.6 ± 22.8§ 0.061
Heart rate (bpm), mean ± SD 74.6 ± 18.5 76.1 ± 19.9 73.1 ± 15.9 76.0 ± 19.8 73.3 ± 18.9 0.121
Ejection fraction (%), mean ± SD 61 ± 12 63 ± 11† ‡ 59 ± 13§ 61 ± 13 59 ± 13§ < 0.001
Creatinine (mg/dL), median (Q1-Q3) 0.95 (0.61-1.29) 0.90 (0.60-1.20)‡ 1.00 (0.60-1.40) 0.91 (0.54-1.28) 1.00 (0.60-1.40)§ < 0.001
Hemoglobin (g/dL), mean ± SD 13.3 ± 1.5 13.6 ± 1.3 13.3 ± 1.6 13.3 ± 1.5 13.2 ± 1.8 0.034
BMI (kg/m2), mean ± SD 27.6 ± 4.85 27.7 ± 4.72 27.5 ± 5.03 28.2 ± 5.72 27.4 ± 4.40 0.531
Length of hospital stay (days), mean ± SD 6.7 ± 7.39 5.27 ± 4.47† ‡ 7.34 ± 8.72§ 6.86 ± 8.61 8.36 ± 8.50§ < 0.001
Aspirin, n (%) 936 (97.1%) 356 (97%) 287 (97.3%) 87 (93.5%) 198 (98.0%) 0.187
Thienopyridines, n (%) 894 (92.7%) 341 (93.2%)* 280 (94.9%)* 73 (78.5%)§ † ‡ 192 (95.0%)* < 0.001
GPIIb/IIIa inhibitor, n (%) 14 (1.4%) 2 (0.5%) 6 (2.0%) 0 (0%) 6 (3%) 0.110
DOACs, n (%) 14 (1.4%) 4 (1.1%)* 4 (1.4%)* 6 (6.5%)§ † 4 (2.0%) 0.007
Warfarin, n (%) 13 (1.3%) 5 (1.4%) 1 (0.3%)* 4 (4.3%)† 3 (1.5%) 0.040
Radial access, n (%) 459 (47.6%) – – – – –

p < 0.05 vs. Fondaparinux plus radial access;

p < 0.05 vs. Fondaparinux plus femoral access;

p < 0.05 vs. Enoxaparin plus radial access;

p < 0.05 vs. Enoxaparin plus femoral access. P-values refer to trend analyses between groups. Categorical variables were compared using Pearson's chi-square test. Continuous variables were compared using one-way ANOVA for parametric distributions or the Kruskal-Wallis test for nonparametric distributions. ACS: acute coronary syndrome; BMI: body mass index; CABG: coronary artery bypass grafting; CAD: coronary artery disease; DOACs: direct oral anticoagulants; GPIIb/IIIa: glycoprotein IIb/IIIa; NSTEMI: non-ST-elevation myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention; SD: standard deviation; SBP: systolic blood pressure.

Patients treated with fondaparinux plus radial access were younger and had a lower prevalence of hypertension, dyslipidemia, and prior stroke as well as higher left ventricular ejection fraction (LVEF) compared with those treated with fondaparinux plus femoral access. Compared to patients who received enoxaparin and femoral access, those in the fondaparinux plus radial group had lower rates of heart failure and previous stroke, fewer cases in Killip class IV, and shorter hospital stays. When compared with patients who received enoxaparin plus radial access, those treated with fondaparinux plus radial access were younger.

Table 2 and Figure 1 show the rates of primary and secondary endpoints, along with their individual components, for the overall cohort and each treatment group. The use of fondaparinux plus radial access was associated with the lowest event rates for both the primary and secondary endpoints. Among the individual components, major bleeding and death contributed most to the observed differences.

Clinical outcomes in the overall population and by group according to antithrombotic strategy and vascular access
Outcome Total (n = 956) Fondaparinux plus radial (n = 366) Fondaparinux plus femoral (n = 295) Enoxaparin plus radial (n = 93) Enoxaparin plus femoral (n = 202) p-value
Death / reinfarction / stroke / major bleeding 78 (8.1%) 12 (3.3%) † ‡ 29 (9.8%) § 8 (8.6%) 29 (14.4%) § < 0.001
Death / reinfarction / stroke 50 (5.2%) 9 (2.5%) ‡ 17 (5.8%) 5 (5.4%) 19 (9.4%) § 0.005
Death / reinfarction / stroke / any bleeding 106 (11.0%) 16 (4.4%) † ‡ 39 (13.2%) § 10 (10.8%) 41 (20.3%) § < 0.001
Stroke 5 (0.5%) 2 (0.5%) 1 (0.3%) 1 (1.1%) 1 (0.5%) 0.863
Reinfarction 24 (2.5%) 4 (1.1%) 8 (2.7%) 3 (3.2%) 9 (4.5%) 0.095
Major bleeding 32 (3.3%) 3 (0.8%) † ‡ 13 (4.4%) § 3 (3.2%) 13 (6.4%) § 0.003
Minor bleeding 29 (3.0%) 4 (1.1%) ‡ 10 (3.4%) 2 (2.2%) 13 (6.4%) § 0.005
Death 30 (3.1%) 3 (0.8%) ‡ 11 (3.7%) 4 (4.3%) 12 (5.9%) § 0.006

P-values refer to trend analyses across groups.

p < 0.05 vs. fondaparinux plus radial access;

p < 0.05 vs. fondaparinux plus femoral access;

p < 0.05 vs. enoxaparin plus radial access;

p < 0.05 vs. enoxaparin plus femoral access. Categorical variables were compared using Pearson's chi-square test.

 Clinical event rates by treatment and access strategy (fondaparinux or enoxaparin plus radial or femoral access).

P-value for trend < 0.001 for all comparisons. Primary outcome: composite of in-hospital death, reinfarction, stroke, or major bleeding. Secondary outcome: composite of in-hospital death, reinfarction, or stroke. Major bleeding: defined according to modified OASIS-5 trial criteria: fatal bleeding; intracranial or retroperitoneal hemorrhage; hemoglobin drop of ≥ 2 g/dL with evidence of bleeding; or any hemoglobin drop with visible bleeding requiring blood transfusion, vasoactive agents, or surgical intervention.

Table S1 compares patients according to the occurrence of the primary endpoint. Those who experienced the primary outcome were more likely to have a history of heart failure and stroke, a higher heart rate, lower baseline hemoglobin levels, decreased LVEF, elevated creatinine levels, and longer hospital stays. Fondaparinux and radial access were less frequently used among patients who experienced the primary endpoint. These variables, along with the interaction term between fondaparinux and radial access, were included in the multivariable analysis.

Table 3 shows the independent predictors of the primary endpoint. The use of fondaparinux was associated with a 43% reduction in the occurrence of the primary outcome (OR, 0.57; 95% CI, 0.34-0.96; p < 0.05). Radial access was also independently associated with a 54% reduction (OR, 0.46; 95% CI, 0.26-0.83; p = 0.01). Creatinine level, LVEF, and length of hospital stay were also identified as independent predictors. No significant interaction was found between fondaparinux use and radial access (pinteraction = 0.56).

Independent predictors of the primary endpoint (multivariable logistic regression analysis)
Variable OR (95% CI) p-value
Previous revascularization 0.98 (0.56–1.72) 0.95
Baseline hemoglobin 0.98 (0.84–1.13) 0.79
Diabetes 0.86 (0.50–1.50) 0.61
Heart failure 1.67 (0.68–4.11) 0.26
Prior stroke 1.58 (0.70–3.58) 0.26
Creatinine 1.15 (0.99–1.33) 0.06
Fondaparinux plus radial access 0.69 (0.21–2.26) 0.56
Fondaparinux (alone) 0.57 (0.34–0.96) 0.03
Radial access (alone) 0.46 (0.26–0.83) 0.01
Ejection fraction 0.04 (0.008–0.264) < 0.001
Length of hospital stay 1.06 (1.038–1.098) < 0.001

Primary endpoint: composite of in-hospital death, reinfarction, stroke, or major bleeding.

 Discussion

In this real-world cohort of patients with ACS, both fondaparinux and radial access were independently associated with a lower incidence of the composite endpoint — death, reinfarction, stroke, and major bleeding — during hospitalization. An additive effect was suggested, as patients treated with fondaparinux plus radial access experienced the lowest event rates when compared with other combinations of antithrombotic strategy and vascular access (Central Illustration).

In patients with NSTEMI, fondaparinux has previously been shown to be noninferior to enoxaparin in terms of MACE and superior in reducing bleeding events and 30-day mortality, as demonstrated in the OASIS-5 trial.4 Moreover, its recommended use alongside UFH in the catheterization laboratory does not appear to increase bleeding risk.8 These findings have been confirmed in registry analyses from both Sweden and Brazil.9,10 Our results are consistent with these findings: the major bleeding rate in our study was as low as 1% in patients treated with fondaparinux plus radial access, and 4.4% in those treated with fondaparinux plus femoral access. In the Swedish registry, the overall bleeding rate with fondaparinux was 1.1%; however, no stratification by access site was reported.

Radial access has been associated with reduced bleeding and lower event rates in randomized multicenter trials7 and meta-analyses.11 While an earlier trial6 failed to confirm these benefits, differences in operator experience and event rates may explain the discrepancy. Current clinical guidelines recommend radial access as the preferred approach.12 However, none of these trials stratified outcomes by antithrombotic therapy.

In our cohort, radial access was independently associated with fewer bleeding and ischemic events, and this effect appeared more pronounced in patients treated with fondaparinux. The potential additive benefit of radial access combined with specific antithrombotic agents remains underexplored. Mina et al.13 evaluated bivalirudin plus radial access in a meta-analysis and found that the bleeding benefit of bivalirudin was significant only with femoral access; no additional benefit was observed with radial access in terms of MACE. In contrast, our findings suggest that fondaparinux confers benefit regardless of access route, but that the addition of radial access yields an even lower risk of adverse outcomes.

Almendro-Delia et al. analyzed a cohort in Andalusia, Spain, and found a positive interaction between fondaparinux plus radial access. In their exploratory analysis, fondaparinux remained beneficial only in the radial access subgroup, with no observed advantage in the femoral subgroup.14 In our multivariable model, both fondaparinux and radial access remained independently associated with reduced risk of the primary outcome. This supports the hypothesis of an independent and additive effect, regardless of access route — similar to what was observed in the pivotal fondaparinux trials, where femoral access was predominantly used.4,5

Our study has several limitations. First, it was a retrospective, single-center analysis. However, clinical events were tracked prospectively as part of a quality improvement protocol. Second, we chose to use the bleeding criteria from the OASIS-5 trial rather than the more recently proposed BARC definitions,15 to maintain consistency with literature on fondaparinux. Third, our follow-up was limited to the in-hospital period. In OASIS-5,4 additional benefit was observed at 30 days, which may explain the relatively low event rates in our cohort and influence the interpretation of radial access outcomes. Finally, despite adjustments, baseline differences between groups were present. Although a propensity score matching analysis could have minimized this bias, we opted against it due to the substantial reduction in sample size it would entail.

Future studies should focus on a longer follow-up period to determine whether the combination is more beneficial over the long term.

 Conclusion

The use of fondaparinux plus radial access was associated with lower rates of MACE and major bleeding in patients with ACS. Future randomized trials or well-designed propensity-matched studies may help to better elucidate this potentially additive benefit.

There were no external funding sources for this study.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This study was approved by the Ethics Committee of the Centro Celso Figuero - Hospital Santa Isabel under the protocol number CAAE 26244314.8.0000.5520. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

Data may be made available on a case-by-case basis, depending on the justification and after approval by the study's scientific committee.

 *Supplemental Materials

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