Os dados foram registrados na plataforma Research Electronic Data Capture (REDCap)¹⁴ pelos pesquisadores de cada centro participante e monitorados pela Academic Research Organization (ARO) do Instituto do Coração (InCor) – FMUSP. O estudo foi observacional e descritivo, sem intervenções e sem riscos às participantes, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) sob os protocolos SDC5232/21/007 CAAE: 42739321.9.1001.0068.

A análise estatística foi realizada com o software R 4.2.2 e gráficos elaborados com o pacote ggplot2.¹⁵ As variáveis contínuas foram apresentadas como médias e desvios-padrão ou medianas e intervalos interquartis, dependendo da distribuição. A normalidade da distribuição foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Variáveis categóricas foram descritas por frequências absolutas e relativas. O teste de Fisher e o qui-quadrado avaliaram associações entre variáveis categóricas. ANOVA one-way e testes t não pareados ou de Wilcoxon-Mann-Whitney foram usados para comparar variáveis contínuas entre os grupos. Um modelo de regressão logística binária foi ajustado para identificar variáveis associadas à ocorrência de complicações e/ou óbito materno, com seleção inicial de variáveis com p < 0,10 no teste univariado e método stepwise. Para a avaliação do desempenho preditivo dos modelos, considerou-se a utilização de curvas ROC. Para os testes estatísticos, foi adotado um nível de significância de 5% e todos foram considerados como bicaudais.

As doenças valvares foram as mais comuns entre as lesões estruturais do coração, principalmente as da valva mitral. A etiologia reumática foi observada em 168 pacientes (69,7%), o que reflete a realidade brasileira¹⁴assemelhando-se ao registrado em outros países emergentes.^10,16

O predomínio da doença reumática neste estudo pode justificar o elevado percentual de pacientes graves (46%), o que explica as taxas de complicações cardíacas (42,9%) e de óbitos maternos (3,9%). De fato, a história natural da doença valvar reumática favorece o desenvolvimento de complicações, como FA e HP, resultando em piores desfechos da gestação.¹⁹ É importante destacar que esses desfechos ocorreram mesmo em pacientes com CF I/II-NYHA, relatada por 83,7% delas no início da gestação (Tabela Suplementar 7).

A escolha da PB em 74% das pacientes submetidas a implante valvar reflete o princípio amplamente adotado pela maioria dos serviços de cirurgia cardíaca no Brasil, conforme indicado nas diretrizes sobre doenças valvares.²⁰ Essa abordagem favorece a PB em mulheres em idade reprodutiva, visto que essa opção não exige o uso contínuo de anticoagulantes. No entanto, do ponto de vista estrutural, o presente estudo mostrou a associação da disfunção da prótese com complicações e óbitos maternos, sugerindo que a PB não garante segurança à gestação (Tabelas 6 e 8 B suplementares).

A prevalência de cardiopatias congênitas foi de 35,7%, superior aos 19,1% relatados em um registro brasileiro da década de 1990⁹ mas ainda abaixo de outros registros internacionais.^16,21 Ao incluir os 16,6% de doenças valvares congênitas, os dados se aproximaram dos padrões internacionais e superaram as cardiopatias reumáticas, antes predominantes no Brasil. Esses resultados refletem uma transição epidemiológica das doenças cardíacas em pacientes jovens no país, impulsionada pelo avanço no diagnóstico e tratamento de cardiopatias congênitas na infância. O predomínio de lesões congênitas com shunts em 33,8% dos casos está em concordância com a prevalência global das cardiopatias congênitas no adulto.²¹ Vale destacar o número crescente de gestantes com cardiopatias complexas, com bons resultados na gravidez.²²

A mortalidade materna por cardiopatias congênitas é baixa, especialmente em países desenvolvidos.²³ Neste estudo, essas cardiopatias apresentaram menor risco de complicações (OR 0,47; IC 95% 0,29-0,75; p = 0,002), possivelmente devido às correções cirúrgicas realizadas antes da gestação em 74,1% dos casos. Nesse cenário, merece destaque o óbito materno em paciente com comunicação interventricular não operada e HP grave (caso 17), evidenciando a importância da intervenção cirúrgica precoce nessa população.

As arritmias cardíacas sem lesão cardíaca estrutural, na maioria supraventriculares, tiveram bom controle medicamentoso ou por intervenções percutâneas, resultando em uma evolução favorável da gravidez. É notável que os avanços na eletrofisiologia, tanto no diagnóstico quanto no tratamento das arritmias, favoreçam um aumento significativo no percentual de gestantes com arritmias e bom prognóstico da gestação.²⁴Como contrapartida, arritmias associadas à lesão cardíaca estrutural, foram, neste estudo, a segunda causa de complicações, atrás apenas da IC (Tabela Suplementar 7). Em destaque, a FA, presente em 7,6% dos casos, esteve envolvida em dois dos 18 óbitos maternos.

No grupo das cardiomiopatias, observou-se um perfil desfavorável desde o início da gestação, evidenciado pela presença de fatores complicadores em 70,8% dos casos e por eventos cardíacos prévios em 50% das pacientes (Tabela Suplementar 7). Essas condições contribuíram para os óbitos registrados em cinco casos, todos no pós-parto, devido à IC, resultando em uma taxa de mortalidade de 6,8%. De forma geral, as cardiomiopatias tiveram forte associação a complicações e óbitos maternos (OR 2,32; IC 95% 1,25-4,24; p = 0,007), independentemente da etiologia, reforçando a constatação de estudo anterior.²⁵

Uma particularidade do REBECGA foi a inclusão de seis casos (0,94%) de cardiomiopatia chagásica, número muito inferior aos 128 casos (12,8%) registrados no Brasil na década de 1990, quando a doença de Chagas causou uma taxa de mortalidade de 8,3% entre gestantes com cardiomiopatias.⁹ No estudo atual, as formas arritmogênica e de IC da doença não se associaram aos óbitos maternos. Esses resultados refletem avanços no diagnóstico, no controle da transmissão e no tratamento dos pacientes.²⁶ No entanto, estudos recentes sugerem possível subnotificação da doença, com um número maior de mulheres em idade reprodutiva infectadas, representando um risco significativo para mãe e feto.^27,28

As doenças da aorta, apesar de sua baixa prevalência, apresentaram uma taxa de mortalidade materna de 14,2%, resultando em dois óbitos entre os 14 casos estudados. Esses dados ressaltam o alto risco dessas doenças para a gravidez.²⁹ Além disso, as doenças da aorta geralmente ocorrem associadas a síndromes hereditárias, como a síndrome de Marfan, ou a doenças sistêmicas, como a arterite de Takayasu, a outras cardiopatias congênitas.³⁰

A doença cardíaca isquêmica foi observada em gestantes com uma média de idade de 37,0 ± 7 anos, representando 3,6% das cardiopatias registradas. É importante mencionar que, entre as 23 pacientes, 65,2% apresentavam histórico de eventos cardíacos isquêmicos, enquanto as demais sofreram infarto durante ou após a gravidez.

Vale destacar que mais da metade dessas pacientes teve complicações obstétricas e/ou fetais, provavelmente devido à natureza do tratamento emergencial dessa condição.³¹ De fato, a cardiopatia isquêmica foi a variável mais significativa na predição de complicações obstétricas e fetais nas análises univariada (OR 5,61; IC 95%: 1,48-36,6; p = 0,026) e multivariada (OR 5,75; IC 95%: 1,24-26,7; p = 0,022).

O registro REBECGA revelou uma taxa de complicações maternas de 28%, abaixo dos 36% observados em outros países emergentes,¹⁶ mas próxima aos 23,5% de um estudo brasileiro de 1990.⁹ Isso sugere que, apesar das mudanças epidemiológicas, os desafios permanecem. A IC continua sendo a complicação mais frequente, com prevalência de 16,6%, refletindo tanto o impacto hemodinâmico da gravidez³² quanto o atraso no diagnóstico e nas intervenções.³³

As evidências indicam que o risco de complicações e óbitos maternos aumenta proporcionalmente com a elevação da CR-OMSm, já validada como um bom preditor de risco.¹² No entanto, este estudo revelou, de forma curiosa, uma taxa expressiva (26%) de complicações entre as pacientes classificadas como CR II-OMS, sugerindo a necessidade de estudos futuros para aprimorar a aplicação da CR-OMSm na estratificação de risco em cardiopatias.

O percentual de óbitos maternos foi de 2,8%, diferente do observado em outros estudos,^8,10,16 possivelmente devido à inclusão de um período de 12 meses após o parto, enquanto os demais consideraram apenas o puerpério ou até 90 após a gestação. Dos 18 óbitos, 10 (55,5%) ocorreram no puerpério, e cinco (27,8%) foram classificados como mortalidade materna tardia. Isso destaca o pós-parto como um período crítico, evidenciando a necessidade de otimizar o tratamento cardiovascular e garantir cuidados especializados. Além disso, a infecção por COVID-19 precedeu a morte de quatro pacientes, corroborando os dados do Ministério da Saúde, que reportaram uma mortalidade de 13,5% entre gestantes e puérperas infectadas, das quais 25% eram portadoras de cardiopatias.³⁴

Variáveis preditivas de complicações cardíacas e óbitos maternos

A análise de predição das complicações e óbitos maternos ressaltou variáveis que refletem o perfil clínico crítico das pacientes incluídas neste registro, muitas delas com contraindicação formal à gravidez (Suplementar 10A). Apesar de 62,5% das pacientes terem recebido orientação cardiológica prévia sobre os riscos associados à gestação, apenas 32,5% planejaram a gravidez, evidenciando uma lacuna significativa no planejamento reprodutivo dessas mulheres.

Entre as variáveis selecionadas, a HP merece destaque especial, pois manteve-se como um forte preditor de complicações e óbitos maternos (Figura 4A e Tabela 10A suplementar) corroborando a literatura internacional. Um estudo com 3.532 gestantes relatou taxas mais altas de eventos cardiovasculares (15,7% vs. 0,3%; p < 0,001) e mortalidade materna (0,9% vs. 0,01%; p < 0,001) em mulheres com HP.³⁵ Esses dados reforçam que, apesar dos avanços terapêuticos e melhora do prognóstico, a gravidez continua sendo uma condição de alto risco para mulheres com HP, sendo fortemente desaconselhada nessa população.

A escolha das medicações utilizadas na gestação e no pós-parto (Tabela Suplementar 5), no tratamento das complicações cardíacas maternas, fundamentou-se nas recomendações convencionais.^5-7,36 Ressalta-se que os antagonistas dos receptores de angiotensina e os inibidores da enzima conversora de angiotensina, conhecidos por seus efeitos teratogênicos, não foram prescritos durante a gravidez. Contudo, nos casos de gravidez não planejada, as pacientes que já faziam uso desses medicamentos, o tratamento foi imediatamente suspenso na primeira consulta da gestação.

O parto cesárea foi realizado em 62,9% das pacientes, alinhando-se à realidade brasileira, onde, segundo dados do Ministério da Saúde, cerca de 57% dos partos são realizados por cesariana, o que equivale a cinco vezes as taxas recomendadas pela OMS, que são de 10% a 15%.³⁷ Neste estudo, a escolha do tipo de parto foi baseada na indicação da equipe obstétrica, reconhecendo-se as indiscutíveis vantagens do parto vaginal, que incluem menores riscos de sangramento e infecção, além de uma recuperação mais rápida, resultando em menor ocorrência de complicações. A incidência de partos prematuros de 25%, superior aos 11% reportados na população geral brasileira,³⁸ possivelmente relacionada às condições clínicas maternas e à evolução obstétrica, que muitas vezes demandam a antecipação do parto. A ocorrência das perdas fetais em 6,3% das pacientes não reflete plenamente a realidade das gestantes cardiopatas, já que, em estudos retrospectivos, informações sobre perdas fetais precoces podem ser subnotificadas. Por outro lado, o índice de hipertensão gestacional, observado em apenas 1,1%, foi significativamente menor do que o estimado para a população geral.³⁹

As limitações do estudo refletem características inerentes a pesquisas retrospectivas, muitas vezes não permitindo embasar discussões aprofundadas sobre alguns tópicos. Nesse contexto, a supervisão do centro regulador da pesquisa (Academic Research Organization – ARO) desempenhou papel crucial na filtragem dos dados, uniformização dos diagnósticos, agrupamento das complicações e padronização dos tratamentos, garantindo a conclusão desta etapa com qualidade. Ressalta-se que a temporalidade dos dados esteve limitada ao período de 2017 a 2021 para todos os centros, restringindo a análise de tendências ao longo do tempo. O REBECGA foi idealizado para incluir hospitais de todas as macrorregiões do Brasil, com financiamento do Ministério da Saúde, empenhado em 2022, mas suspenso em 2023. Ainda assim, seis centros seguiram com a coleta e análise dos dados com recursos próprios, concluindo a etapa retrospectiva.