Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 4Ktgbg594TDFqxjqLHKRnqc S0066-782X2025000700307 00307 10.36660/abc.20240845 Artigo Original Ablação por Campo Pulsado versus Ablação por Radiofrequência de Curta Duração e Potência Muito Alta na Fibrilação Atrial: Uma Revisão Sistemática e Metanálise 0009-0000-2462-1299 Iqbal Asad Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados e Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0009-0002-3186-2589 Amador Wellgner Fernandes Oliveira Obtenção de dados e Análise e interpretação dos dados Análise estatística 2 Cevallos-Cueva Martin Concepção e desenho da pesquisa Redação do manuscrito 3 0009-0002-2962-8478 Ahmad Maaz Concepção e desenho da pesquisa Redação do manuscrito 1 Alarcón Juan Alejandro Pinilla Concepção e desenho da pesquisa Redação do manuscrito 4 Diniz Radamés Vieira Concepção e desenho da pesquisa Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 Bacha Khan Medical College Mardan Paquistão Bacha Khan Medical College, Mardan – Paquistão Universidade Federal de Campina Grande Cajazeiras PB Brasil Universidade Federal de Campina Grande, Cajazeiras, PB – Brasil School of Medicine Universidad Central del Ecuador Quito Equador School of Medicine, Universidad Central del Ecuador, Quito – Equador CES University, School of Medicine Medellín Colômbia CES University, School of Medicine, Medellín – Colômbia Wellgner Fernandes Oliveira Amador • Universidade Federal de Campina Grande Centro de Formação de Professores - Rua Sérgio Moreira de Figueiredo, s/n. CEP 58900-000, Populares, Cajazeiras, PB – Brasil E-mail: wellgnerfernandes@gmail.com

Mauricio Scanavacca

Não há conflito com o presente artigo.

 18 08 2025 07 2025 122 7 e20240845 16 12 2024 22 04 2025 07 05 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

O isolamento das veias pulmonares (IVP) é um tratamento fundamental para a fibrilação atrial (FA). A ablação por campo pulsado (PFA) e a ablação por radiofrequência (RF) de curta duração e potência muito alta (vHPSD) são tecnologias emergentes, mas sua eficácia e segurança comparativas ainda não estão claras.

 Objetivos

Avaliar a eficácia e a segurança da PFA em comparação à ablação por RF vHPSD para FA.

 Métodos

Uma busca sistemática nas bases de dados PubMed, Embase, Web of Science e Cochrane identificou estudos comparando a ablação por PFA e vHPSD. Os desfechos incluíram sucesso da IVP, tempo de procedimento pele a pele, tempo de fluoroscopia, ausência de arritmias atriais e complicações como tamponamento cardíaco, acidente vascular cerebral e eventos de acesso vascular. Os desfechos contínuos foram analisados por meio de diferenças médias (DM), enquanto os desfechos binários foram avaliados por razões de risco (RR) e intervalos de confiança (IC) de 95%. Um limiar de significância de p < 0,05 foi considerado para análises estatísticas. Este estudo está registrado no PROSPERO (CRD42024619301).

 Resultados

Quatro estudos observacionais com 605 pacientes foram incluídos, dos quais 315 (52%) foram submetidos a PFA. PFA e vHPSD alcançaram sucesso de IVP semelhante (RR 1,00; IC 95% 0,99–1,01; p = 1). PFA reduziu o tempo do procedimento (MD -30,07 min; IC 95% -31,41 a -28,74; p < 0,01), mas aumentou o tempo de fluoroscopia (MD 6,87 min; IC 95% 3,66–10,08; p < 0,01). A ausência de arritmias atriais foi comparável (RR 1,03; IC 95% 0,94–1,14; p = 0,5). As taxas de complicações, incluindo tamponamento cardíaco, acidente vascular cerebral e problemas de acesso vascular, não mostraram diferenças significativas entre os grupos.

 Conclusão

A PFA reduz significativamente o tempo do procedimento, mas requer fluoroscopia mais longa em comparação com a vHPSD. Ambas as técnicas apresentam eficácia comparável para IVP e ausência de arritmias, com perfis de segurança semelhantes.

Ablação por Campo Pulsado versus Ablação por Radiofrequência de Curta Duração e Potência Muito Alta na Fibrilação Atrial: Uma Revisão Sistemática e Metanálise

Ablação por Cateter Fibrilação Atrial Eficácia Segurança Introdução

A fibrilação atrial (FA), a arritmia cardíaca sustentada mais comum, impacta significativamente os cuidados de saúde globais devido à sua associação com o aumento da morbidade, mortalidade e utilização dos cuidados de saúde.1,2 A ablação por cateter surgiu como um tratamento fundamental para a FA, oferecendo controle do ritmo e alívio sintomático.2,3 Entre as estratégias de ablação contemporâneas, a ablação por radiofrequência (RF) de curta duração e potência muito alta (vHPSD) é valorizada por sua eficiência e precisão, enquanto a ablação por campo pulsado (PFA), uma técnica não térmica que utiliza eletroporação, ganhou atenção por seu potencial para minimizar danos colaterais aos tecidos.4-6

Desde a sua introdução na Europa em 2021, a PFA tem sido cada vez mais adotada devido ao seu promissor perfil de segurança, particularmente na redução do risco de complicações como estenose da veia pulmonar e danos às estruturas adjacentes.7 No entanto, apesar desses avanços, ainda há uma escassez de comparações diretas entre a ablação por RF de PFA e vHPSD, uma vez que os estudos existentes são em grande parte observacionais e retrospectivos por natureza.8-11 Essa falta de ensaios clínicos randomizados limita a capacidade de estabelecer perfis comparativos definitivos de eficácia e segurança.

Para abordar essa lacuna, esta metanálise sintetiza sistematicamente as evidências disponíveis para avaliar os desfechos clínicos e processuais associados à ablação por RF com PFA e vHPSD. Ao fornecer uma avaliação abrangente dessas técnicas, incluindo a análise sequencial de ensaios clínicos (TSA), este estudo busca subsidiar a tomada de decisões clínicas e apoiar a otimização de estratégias de ablação para o manejo da FA em diversas populações de pacientes. Escolhemos a ablação por RF vHPSD como comparador porque é a evolução mais recente da ablação térmica, diferindo da HPSD por utilizar aplicações ultracurtas e de alta energia com controle ativo de temperatura.

 Métodos

Esta revisão sistemática seguiu as recomendações da Colaboração Cochrane12 e as diretrizes de Itens de Relatório Preferenciais para Revisões Sistemáticas e Meta-Análises (PRISMA),13 incluindo o delineamento, a implementação das etapas, a análise e a descrição dos resultados. O protocolo do estudo foi registrado no Registro Prospectivo Internacional de Revisões Sistemáticas (PROSPERO) sob o número CRD42024619301.

Estratégia de busca

Uma busca sistemática nas bases de dados PubMed (MEDLINE), Embase, Cochrane Central e Clinical Trial foi realizada em 25 de novembro de 2024. Os seguintes termos de cabeçalhos de assuntos médicos foram incluídos: ‘atrial fibrillation’, ‘af’, ‘afib’, ‘atrial fibrillation’, ‘a-fib’, ‘atrial flutter’, ‘cardiac arrhythmias’, ‘catheter ablation’, ‘ablation’, ‘pulsed field’, ‘pfa’, ‘hpsd’, ‘high power short duration’. A estratégia de busca é detalhada na Tabela Suplementar S1.

 Extração de dados

Após a remoção das duplicatas, dois autores (A.I. e W.A.) selecionaram os títulos e resumos, avaliando independentemente os artigos completos para inclusão com base em critérios pré-especificados. Discrepâncias foram discutidas e resolvidas por um terceiro revisor (M.A.). A extração de dados foi conduzida independentemente por A.I. e W.A., priorizando as informações relevantes para o objetivo do estudo.

 Critérios de elegibilidade

Estudos elegíveis para esta revisão sistemática atenderam aos seguintes critérios: (I) estudos avaliando eficácia ou segurança sem restrições de tempo; (II) inclusão de pacientes com FA; (III) intervenções envolvendo PFA; (IV) ablação de vHPSD como controle; e (V) relatar pelo menos um desfecho de interesse. Os critérios de exclusão foram: (I) populações sobrepostas, definidas por instituições compartilhadas e períodos de recrutamento; (II) populações fora do escopo de interesse; (III) literatura republicada; (IV) protocolos sem resultados relatados; (V) revisões, relatos de caso, séries de casos, artigos de referência, opiniões de especialistas ou estudos in vivo/in vitro; (VI) dados duplicados do mesmo ensaio clínico; ou (VII) ausência de um grupo comparador.

No presente estudo, a técnica de ablação por RF vHPSD foi definida com base em parâmetros estabelecidos na literatura.4 Consideramos vHPSD os procedimentos que utilizam potência ≥ 90W com duração ≤ 4 segundos por aplicação, realizados através de cateteres irrigados com controle de temperatura.

 Medidas de resultados e análise de subgrupos

Os resultados de eficácia foram: (1) sucesso na obtenção do isolamento da veia pulmonar, (2) tempo de procedimento pele a pele, (3) tempo de fluoroscopia, (4) ausência de qualquer arritmia atrial (recorrências de flutter atrial, FA e taquicardia atrial com duração de pelo menos 30 segundos durante o acompanhamento após um período de bloqueio de 1 mês), e (5) tempo de permanência no átrio esquerdo. Os desfechos de segurança incluíram (6) incidência geral de complicações, (7) tamponamento cardíaco, (8) reações no local de acesso vascular e (9) acidente vascular cerebral ou AIT.

 Avaliação de qualidade

Avaliamos o risco de viés usando o Cochrane ROBINS-I (Risco de viés em estudos não randomizados de intervenções) ferramenta,14 que avalia estudos não randomizados de intervenções em sete domínios: fatores de confusão, seleção de participantes, classificação das intervenções, desvios das intervenções pretendidas, dados ausentes, mensuração dos desfechos e seleção dos resultados relatados. A avaliação foi realizada de forma independente por dois revisores (A.I. e A.P.), com as discordâncias resolvidas por discussão ou consulta com um terceiro revisor. Cada domínio foi classificado como tendo risco de viés baixo, moderado, grave ou crítico, garantindo uma avaliação abrangente. O layout foi produzido por RobVis.15

 Certeza da evidência

Além disso, a ferramenta de Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) foi empregada por dois autores independentes (W.A. e M.A.) usando a ferramenta de desenvolvimento de diretrizes GRADEpro Guideline Development Tool16 paraavaliar o nível de certeza das evidências nesta metanálise, com categorizações que variam de alto a muito baixo.17 Quaisquer divergências foram discutidas e resolvidas por consenso.

 Análise de sensibilidade

A estabilidade das estimativas combinadas foi avaliada por meio de uma análise “leave-one-out”, na qual os dados de cada estudo foram removidos sequencialmente e o conjunto de dados restante foi reanalisado. Isso ajudou a garantir que nenhum estudo individual influenciasse indevidamente os tamanhos de efeito agregados.

 Análise estatística

A análise estatística foi realizada usando o software R e RStudio (versão 2024.04.1+748; R Core Team, Viena, Áustria), empregando o modelo de efeitos aleatórios de DerSimonian e Laird para calcular análises agrupadas com intervalos de confiança (IC) de 95%.18 Os resultados foram apresentados como uma análise conjunta em gráficos florestais. Os desfechos binários foram avaliados com razões de risco (RRs), os desfechos contínuos com diferenças médias (DMs), e os resultados foram apresentados em gráficos de floresta. A heterogeneidade foi avaliada pelo teste qui-quadrado de Cochrane Q e pela estatística I2, com valores de P < 0,10 e I2 > 30% indicando heterogeneidade significativa.19 O viés de publicação foi avaliado com gráficos de funil.

 Análise de metarregressão

Para avaliar a influência da proporção de pacientes com FA persistente nos desfechos clínicos e do procedimento, foram realizadas análises de metarregressão. A porcentagem de pacientes com FA persistente foi incluída como covariável no modelo para avaliar seu potencial impacto no tempo total de fluoroscopia e na ausência de arritmias atriais, que foram utilizadas como variáveis dependentes. As análises foram realizadas utilizando o software R (versão 4.4), com os resultados relatados como estimativas e intervalos de confiança de 95%. A significância estatística foi determinada com um limiar de p < 0,05.

 Análise sequencial de testes

A análise sequencial do ensaio (TSA) foi realizada usando o software TSA (versão 0.9.5.10 beta)20 para avaliar a adequação do tamanho da amostra e determinar a necessidade de pesquisas adicionais. O tamanho da informação ajustado pela diversidade foi calculado, considerando a variabilidade entre os ensaios e o erro amostral, com um risco de erro tipo I de 5% (α = 5%) e um risco de erro tipo II de 20% (Β = 20%).21,22 Cruzar o limite de monitoramento sequencial do teste antes de atingir o tamanho de informação necessário indica evidência conclusiva, enquanto não ultrapassá-lo sugere a necessidade de testes adicionais.

 Resultados Seleção de estudos

A estratégia de busca inicial gerou 1.094 resultados (Figura 1). Após a remoção de 607 duplicatas, 487 artigos foram selecionados com base no título e no resumo, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. Desse conjunto, 11 registros foram selecionados para leitura completa. Por fim, esta metanálise incluiu quatro estudos observacionais retrospectivos.8-11

– Diagrama de fluxo de triagem e seleção de estudos de itens de relatórios preferenciais para revisões sistemáticas e metanálises (PRISMA).

Características basais dos estudos incluídos

Os estudos incluíram um total de 605 pacientes, dos quais 315 (52%) foram submetidos à PFA. O período de acompanhamento se estendeu por até 6 meses. A idade média variou de 61,6 a 67 anos, com 250 (41%) sendo do sexo feminino. Além disso, 234 (37%) dos participantes apresentavam FA persistente. O IMC variou de 25,23 a 28 kg/m2. As comorbidades mais comuns foram hipertensão (380, 62,8%), doença arterial coronariana (93, 17,3%) e diabetes mellitus (33, 12,5%). As características basais dos estudos incluídos estão detalhadas na Tabela 1.

– Características basais dos estudos incluídos
Estudos Acompanhamento (meses) Tamanho da amostra Feminino, n (%) Idade, anos (DP) FA persistente, n (%) FA paroxística, n (%) IMC, kg/m2 (DP) FEVE, % (DP) DM, n (%) ESCORE CHA2DS2-VASc (DP) IC congestiva, n (%) DAC, n (%) HTA, n (%)
PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD
Dello Russo 2024 6 171 171 64 (37) 60 (35) 64,3 (7,5) 65,3 (9) 56 (33) 54 (32) 115 (67) 117 (68) 25,23 (1,12) 25,23 (1,12) 57,4 (5,2) 58,2 (3,7) N / D N / D 2 (1,5) 2 (1,5) 46 (27) 41 (24) 24 (14) 22 (13) 105 (61) 106 (62)
South 2024 6 52 30 15 (29) 16 (53) 67 (10) 73 (7) 27 (52) 17 (57) 25 (48) 13 (43) 28 (6) 27 (6) 52 (8) 47 (14) 8 (15) 4 (13) 4 (1,6) 4 (1,7) 20 (38) 13 (43) 9 (17) 13 (43) 43 (83) 25 (83)
Wormann 2023 6 57 57 38 (67) 34 (60) 67 (13) 67 (12) 40 (70) 40 (70) 17 (30) 17 (30) 28 (5) 27 (4) 56 (6) 56 (9) 9 (16) 8 (14) 3 (N/D) 3 (N/D) N/D N/D 14 (25) 11 (19) 37 (65) 34 (60)
Popa 2023 6 35 32 11 (31) 12 (37,5) 61,6 (11,4) 62,2 (12,8) 0 (0) 0 (0) 35 (100) 32 (100) 26,7 (4,9) 25,4 (2,7) 58,5 (2,7) 57,9 (7,8) 1 (2,9) 3 (9,4) 1,7 (1,7) 2.0 (1.4) N/D N/D N/D N/D 14 (40) 16 (50)

Variáveis contínuas são apresentadas como média basal (Desvio Padrão, DP). N/D: não disponível; DP: desvio padrão; FA: fibrilação atrial; IMC: índice de massa corporal; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DM: diabetes mellitus; IC: insuficiência cardíaca; DAC: doença arterial coronariana; HAS: hipertensão. Todos os estudos incluídos adotaram um nível de significância estatística de α = 0,05. Fonte: Autores.

 Análise conjunta de todos os estudos

Uma análise conjunta de quatro estudos demonstrou que ambas as intervenções alcançaram o isolamento da veia pulmonar com eficácia igual (RR 1,00; IC 95% 0,99–1,01 [Figura 2A]). No entanto, o tempo do procedimento pele a pele foi maior no grupo de ablação com vHPSD (DM -31,41 min; IC 95% -31,41 a -28,74 [Figura 2B]), enquanto o tempo total de fluoroscopia foi maior no grupo PFA (DM 6,87 min; IC 95% 3,66–10,08 [Figura 2C]). Nenhuma diferença significativa foi observada na ausência de quaisquer arritmias atriais (RR 1,03; IC 95% 0,94–1,14 [Figura 2D]). Notavelmente, o tempo de permanência no átrio esquerdo favoreceu a intervenção com PFA (DM -22,15 min; IC 95% -31,15 a -14,3 [Figura 2E]).

– Gráficos de floresta para (A) isolamento da veia pulmonar; (B) tempo de procedimento pele a pele; (C) tempo total de fluoroscopia; (D) ausência de arritmias atriais; e (E) tempo de permanência no átrio esquerdo. Fonte: Autores.

Os perfis de segurança das duas intervenções foram comparáveis. Não houve diferenças significativas na incidência de complicações gerais (RR 1,05; IC 95% 0,51-2,16 [Figura 3A]), tamponamento cardíaco (RR 5,00; IC 95% 0,25-101,87 [Figura 3B]), reações no local de acesso vascular (RR 1,29; IC 95% 0,41-4,06 [Figura 3C]) ou acidente vascular cerebral (RR 0,73; IC 95% 0,05-9,83 [Figura 3D]).

– Gráficos de floresta para (A) quaisquer complicações; (B) tamponamento cardíaco; (C) complicações no local de acesso<italic><bold>.</bold></italic>

Risco de viés nos estudos

Conforme detalhado na Figura Suplementar S1, três estudos8-10 foram avaliados como tendo um risco moderado de viés. Isso foi atribuído predominantemente a problemas de confusão, seleção de participantes, classificação da intervenção e mensuração de resultados. Um estudo11 foi categorizado como tendo alto risco de viés, principalmente devido à confusão.

 Certeza da evidência e viés de publicação

De acordo com os critérios GRADE (Tabela Suplementar S2), a certeza da evidência foi muito baixa para todos os desfechos avaliados. Isso foi atribuído principalmente ao desenho não randomizado dos estudos incluídos e ao seu risco de viés moderado a alto. A análise do gráfico de funil (Figuras Suplementares S2-S4) não mostrou indícios de viés de publicação, com gráficos simétricos observados para os desfechos.

 Análise de sensibilidade

Realizamos uma análise de sensibilidade “leave-one-out” para avaliar a influência de estudos individuais nos resultados agrupados. A remoção de qualquer estudo individual teve impacto mínimo nos desfechos de eficácia. As análises de sensibilidade “leave-one-out” estão detalhadas nas Figuras Suplementares S25-S28.

 Análise de metarregressão

Para o tempo de fluoroscopia, a proporção de pacientes com FA persistente moderou significativamente os resultados (estimativa = -0,1295; IC 95% -0,1644 a -0,0945; p < 0,001), explicando toda a heterogeneidade observada (R2 = 100%) e indicando tempos de fluoroscopia mais curtos em estudos com maiores proporções de pacientes com FA persistente. Em contraste, para ausência de arritmias atriais, nenhum efeito moderador significativo foi observado (estimativa = -0,0006; IC 95% -0,0059 a 0,0048, p = 0,84), com heterogeneidade residual moderada remanescente (I2 = 46,96%). As análises de metarregressão são detalhadas na Figura Suplementar S8.

 Análise sequencial de testes

O tamanho da informação necessária (RIS) foi calculado com um risco de 5% de erro tipo I e um risco de 20% de erro tipo II. Para o tempo total de fluoroscopia (Figura S9 Suplementar), a curva Z cumulativa cruzou tanto o RIS de 279 participantes quanto os limites do monitoramento convencional, indicando evidência suficiente para este desfecho. O tempo do procedimento pele a pele excedeu 100% do RIS e cruzou os limites convencionais, indicando dados suficientes (Figura S10 Suplementar). Da mesma forma, para ausência de qualquer arritmia atrial, a curva Z cumulativa ultrapassou 100% do RIS, mas não cruzou os limites do monitoramento convencional, sugerindo que não há diferença significativa entre os grupos (Figura S11 Suplementar).

 Discussão

Nesta revisão sistemática e metanálise de quatro estudos observacionais retrospectivos incluindo 605 pacientes, avaliamos a eficácia e a segurança da PFA em comparação à ablação por RF com vHPSD em pacientes com FA. Nossos principais achados sugerem que tanto a PFA quanto a vHPSD foram igualmente eficazes na obtenção de isolamento das veias pulmonares, sem diferenças significativas entre as duas técnicas. O tempo do procedimento, no entanto, foi notavelmente maior com a vHPSD, enquanto a PFA foi associada a um tempo total de fluoroscopia mais longo. Não houve diferença quanto à ausência de arritmias atriais. Apesar dessas diferenças nas características do procedimento, ambas as intervenções apresentaram perfis de segurança comparáveis, sem diferenças significativas em complicações gerais, tamponamento cardíaco, reações no local de acesso vascular ou eventos de acidente vascular cerebral.

O ensaio ADVENT,23 o primeiro ensaio clínico randomizado comparando PFA com ablação por RF, fornece um contexto valioso para nossos achados, apesar de não abordar especificamente as técnicas de vHPSD. O ADVENT demonstrou que a PFA não foi inferior à ablação por RF convencional em termos de eficácia e segurança, corroborando a crescente base de evidências de que a PFA é uma alternativa viável aos métodos tradicionais de ablação térmica. Embora nossa metanálise tenha se concentrado na comparação da PFA com a abordagem mais recente de vHPSD, o estudo ADVENT reforça a aplicabilidade mais ampla da PFA no tratamento da FA.

Além disso, um estudo publicado recentemente por Santos et al. oferece uma perspectiva relevante sobre a comparação de técnicas emergentes de ablação para FA, avaliando a PFA versus ablação por RF vHPSD em um ambiente clínico do mundo real.24 Os autores destacam as vantagens distintas de cada modalidade, apoiando nossas descobertas de que ambas as técnicas demonstram eficácia comparável na obtenção do isolamento da veia pulmonar e exibem perfis de segurança semelhantes.

A ablação por radiofrequência PFA e vHPSD representam estratégias avançadas na ablação por cateter para FA.24,25 A PFA emprega eletroporação não térmica para atingir seletivamente o tecido cardíaco, minimizando danos colaterais às estruturas adjacentes, como o esôfago e as veias pulmonares7 Seu promissor perfil de segurança impulsionou a rápida adoção, particularmente na redução de complicações como estenose da veia pulmonar e lesão do nervo frênico. Em contraste, a ablação por RF de vHPSD utiliza energia de alta intensidade em um curto período, alcançando a formação precisa da lesão com maior eficiência e tempos de procedimento reduzidos.4 Esta metanálise se concentra na síntese de evidências para avaliar a eficácia do procedimento, a segurança e os resultados clínicos dessas técnicas, fornecendo insights para orientar a otimização de estratégias de ablação.

Os tempos de procedimento mais curtos associados à PFA provavelmente se devem ao seu design de disparo único e à sua fácil manobrabilidade, otimizando o fluxo de trabalho no laboratório de eletrofisiologia e aprimorando a experiência do paciente, conforme observado em estudos anteriores.25,26 Além dos tempos de procedimento mais curtos, o tempo de permanência no átrio esquerdo favoreceu significativamente a PFA. Este achado está alinhado com evidências emergentes na literatura que destacam a eficiência do procedimento com a PFA. Estudos têm demonstrado consistentemente que o design de disparo único e a abordagem de eletroporação direcionada da PFA otimizam o fluxo de trabalho e reduzem o tempo necessário para a manipulação do cateter dentro do átrio esquerdo, em comparação com as técnicas de ablação convencionais ou vHPSD, reduzindo o risco de complicações associadas à cateterização prolongada.26,27 Em contraste, as técnicas vHPSD dependem do uso eficiente de energia de alta potência para criar lesões grandes e uniformes, o que também apoia a eficiência do procedimento, mas não ultrapassa a velocidade proporcionada pelo PFA.4-6

No entanto, embora a PFA ofereça a vantagem de uma duração de procedimento mais curta, esse benefício é contrabalançado por sua associação com tempos de fluoroscopia mais longos, uma desvantagem significativa, dados os riscos da radiação ionizante tanto para pacientes quanto para profissionais de saúde com exposição crônica. Essa limitação pode ser decorrente da navegação por cateter mais complexa necessária durante a PFA, em comparação com as técnicas vHPSD, que frequentemente utilizam sistemas de mapeamento eletroanatômico para minimizar a dependência da fluoroscopia.25,26 A escolha entre ablação por PFA e vHPSD deve, portanto, ser individualizada, levando em consideração fatores específicos do paciente e a experiência do operador. Por exemplo, pacientes com maior risco de complicações relacionadas à sedação podem se beneficiar dos tempos de procedimento mais curtos associados à PFA, enquanto aqueles que necessitam de ablações lineares concomitantes podem se beneficiar mais dos tempos de fluoroscopia reduzidos oferecidos pela vHPSD.

Tecnologias emergentes podem enfrentar esse desafio. O estudo SPHERE Per-AF28 avaliou um novo sistema que combina mapeamento eletroanatômico de alta densidade com ablação de dupla energia (RF ou campo pulsado) usando um único cateter de ponta treliçada. O estudo demonstrou que essa abordagem combinada reduziu o tempo do procedimento e aumentou a eficiência da fluoroscopia. Esses resultados sugerem que a integração do mapeamento eletroanatômico em futuros sistemas de PFA pode reduzir ainda mais o tempo de fluoroscopia e melhorar a segurança do procedimento. Tais inovações podem consolidar a posição do PFA como o método preferencial para ablação de FA, especialmente em ambientes focados em fluxos de trabalho rápidos e eficientes.

Apesar dessas diferenças técnicas, a ausência de variação significativa na ausência de arritmias atriais entre os dois grupos sugere que ambas as abordagens são igualmente eficazes no controle da FA a curto e médio prazo. Essa descoberta está alinhada com pesquisas anteriores que indicam que, embora o PFA possa oferecer vantagens na consistência da lesão e na seletividade do tecido miocárdico, ele não supera consistentemente o vHPSD em termos de sobrevida livre de arritmias.29,30

Os resultados de segurança não apresentaram diferenças significativas entre os dois métodos. Especificamente, não houve variações substanciais nas taxas gerais de complicações, tamponamento cardíaco, reações no local de acesso vascular ou incidência de acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório (AIT). Esses achados sugerem que as técnicas de ablação por PFA e vHPSD apresentam perfis de segurança comparáveis, oferecendo segurança quanto à segurança geral de ambas as intervenções.4,9 No entanto, é importante notar que a ausência de diferenças significativas nesses resultados não descarta o potencial de eventos adversos raros ou não relatados.31,32 Considerando que ambos os procedimentos estão associados a baixas taxas de complicações, nossos resultados corroboram sua segurança. No entanto, mais ensaios clínicos randomizados e controlados em larga escala são necessários para compreender completamente o espectro de possíveis riscos e complicações, particularmente para eventos mais incomuns, porém graves, como lesão esofágica ou isquemia cerebral silenciosa.

Eventos adversos menores, como paralisia do nervo frênico, estenose da veia pulmonar, ulceração esofágica, vasoespasmo coronário e fístula átrio-esofágica, foram relatados esporadicamente nos estudos incluídos.8-11 No entanto, os dados disponíveis foram insuficientes para realizar uma análise robusta desses desfechos. Esses eventos, embora raros, podem ter implicações clínicas significativas e justificam consideração cuidadosa, principalmente porque nem sempre podem ser capturados em estudos retrospectivos menores. A escassez de relatos reforça a necessidade de estudos prospectivos maiores, com monitoramento padronizado de eventos adversos, para melhor avaliar a incidência e o impacto clínico dessas complicações. A compreensão desses eventos raros é fundamental para embasar a escolha da estratégia de ablação e garantir a segurança do paciente, principalmente porque as técnicas de PFA e vHPSD continuam a evoluir e a ganhar ampla adoção na prática clínica.

A análise de metarregressão indicou que a proporção de pacientes com FA persistente influenciou significativamente o tempo de fluoroscopia, com proporções maiores de FA persistente associadas a durações mais curtas da fluoroscopia. Esse achado sugere que características do paciente, como o tipo de FA, podem desempenhar um papel na eficiência do procedimento dessas intervenções, conforme observado na literatura.33 Uma explicação plausível é que os pacientes com FA persistente frequentemente têm necessidades mais extensas de modificação do substrato, levando os operadores a confiarem fortemente em sistemas avançados de mapeamento eletroanatômico em vez de fluoroscopia para orientar a ablação.34-37 Isso reduz a necessidade de exposição prolongada à fluoroscopia durante o procedimento.

Apesar dessas diferenças nos procedimentos, não foi observado efeito significativo na ausência de arritmias atriais, indicando que o tipo de FA não afeta substancialmente a eficácia a longo prazo dos procedimentos de ablação. Isso destaca o desempenho robusto das técnicas de ablação por PFA e vHPSD na obtenção de controle duradouro do ritmo, independentemente do tipo de FA. É importante ressaltar que a ausência de impacto nas taxas de recorrência ressalta a importância de adaptar as abordagens dos procedimentos para otimizar a segurança e a eficiência, mantendo a eficácia.

O TSA em nosso estudo indicou evidências suficientes para o tempo total de fluoroscopia e o tempo do procedimento pele a pele, visto que ambos os desfechos ultrapassaram os limites do RIS e do monitoramento convencional. Isso sugere achados confiáveis para esses desfechos, particularmente em relação à eficiência do PFA na redução dos tempos de procedimento. No entanto, para ausência de arritmias atriais, embora a curva Z cumulativa tenha ultrapassado 100% do RIS, ela não ultrapassou os limites convencionais, o que implica que as evidências para esse desfecho permanecem inconclusivas e requerem mais ensaios clínicos. Esses achados ressaltam a importância de pesquisas adicionais para confirmar os desfechos de arritmia em longo prazo e a robustez do PFA em comparação com a ablação por vHPSD.

Nosso estudo tem várias limitações. Primeiro, a inclusão de apenas estudos observacionais retrospectivos introduz o potencial de viés, particularmente na seleção de pacientes e no relato de desfechos. Embora tenhamos empregado critérios rigorosos para inclusão de estudos e avaliação de qualidade, a natureza observacional dos estudos incluídos limita a generalização de nossos resultados. Segundo, o período de acompanhamento nos estudos incluídos foi relativamente curto, limitando nossa capacidade de tirar conclusões sobre desfechos de longo prazo, como prevenção de AVC ou a necessidade de procedimentos repetidos. Por fim, os estudos variaram em termos das técnicas específicas usadas dentro do grupo vHPSD, o que pode ter influenciado os resultados. Embora tenhamos buscado minimizar essas variações por meio de nossos critérios de inclusão, pesquisas adicionais comparando formas específicas de vHPSD com PFA em um ambiente de ensaio clínico randomizado são necessárias para esclarecer esses achados.

 Conclusão

Esta metanálise, incluindo quatro estudos e 605 pacientes, demonstrou que a ablação por RF com PFA e vHPSD são opções eficazes e seguras para o tratamento da FA. A PFA foi associada a tempos de procedimento mais curtos, mas exigiu tempos de fluoroscopia mais longos. Não houve diferença na ausência de arritmias atriais e na incidência de complicações entre os grupos. Além disso, ensaios clínicos randomizados, bem conduzidos e em larga escala, são necessários para avaliar a segurança e a eficácia desses procedimentos a longo prazo.

 Agradecimentos

Agradecemos à The Meta-Analysis Academy por seu apoio metodológico.

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Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

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 10.36660/abc.20240845i Original Article Pulsed Field Ablation Versus Very High-Power Short-Duration Radiofrequency Ablation in Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis 0009-0000-2462-1299 Iqbal Asad Conception and design of the research Acquisition of data and Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 0009-0002-3186-2589 Amador Wellgner Fernandes Oliveira Conception and design of the research Acquisition of data and Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript 2 Cevallos-Cueva Martin Conception and design of the research Writing of the manuscript 3 0009-0002-2962-8478 Ahmad Maaz Conception and design of the research Writing of the manuscript 1 Alarcón Juan Alejandro Pinilla Conception and design of the research 4 Diniz Radamés Vieira Conception and design of the research Critical revision of the manuscript for content 2 Pakistan Bacha Khan Medical College, Mardan – Pakistan Brazil Universidade Federal de Campina Grande, Cajazeiras, PB – Brazil Ecuador School of Medicine, Universidad Central del Ecuador, Quito – Ecuador Colombia CES University, School of Medicine, Medellín – Colombia Wellgner Fernandes Oliveira Amador • Universidade Federal de Campina Grande Centro de Formação de Professores - Rua Sérgio Moreira de Figueiredo, s/n. CEP 58900-000, Populares, Cajazeiras, PB – Brazil E-mail: wellgnerfernandes@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Mauricio Scanavacca

 Abstract Background

Pulmonary vein isolation (PVI) is a cornerstone treatment for atrial fibrillation (AF). Pulsed-field ablation (PFA) and very high-power short-duration (vHPSD) radiofrequency (RF) ablation are emerging technologies, but their comparative efficacy and safety remain unclear.

 Objectives

To assess the efficacy and safety of PFA compared to vHPSD RF ablation for AF.

 Methods

A systematic search of PubMed, Embase, Web of Science, and Cochrane databases identified studies comparing PFA and vHPSD ablation. Outcomes included PVI success, skin-to-skin procedure time, fluoroscopy time, freedom from atrial arrhythmias, and complications such as cardiac tamponade, stroke, and vascular access events. Continuous outcomes were analyzed using mean differences (MD), while binary outcomes were assessed with risk ratios (RR) and 95% confidence intervals (CI). A significance threshold of p < 0.05 was considered for statistical analyses. This study is registered in PROSPERO (CRD42024619301).

 Results

Four observational studies with 605 patients were included, of whom 315 (52%) underwent PFA. PFA and vHPSD achieved similar PVI success (RR 1.00; 95% CI 0.99–1.01; p = 1). PFA reduced procedure time (MD -30.07 min; 95% CI -31.41 to -28.74; p<0.01) but increased fluoroscopy time (MD 6.87 min; 95% CI 3.66–10.08; p<0.01). Freedom from atrial arrhythmias was comparable (RR 1.03; 95% CI 0.94–1.14; p=0.5). Complication rates, including cardiac tamponade, stroke, and vascular access issues, showed no significant differences between groups.

 Conclusion

PFA significantly shortens procedure time but requires longer fluoroscopy compared to vHPSD. Both techniques exhibit comparable efficacy for PVI and arrhythmia freedom, with similar safety profiles.

Pulsed Field Ablation Versus Very High-Power Short-Duration Radiofrequency Ablation in Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis

Catheter Ablation Atrial Fibrillation Efficacy Safety Introduction

Atrial fibrillation (AF), the most common sustained cardiac arrhythmia, significantly impacts global healthcare due to its association with increased morbidity, mortality, and healthcare utilization.1,2 Catheter ablation has emerged as a cornerstone treatment for AF, offering rhythm control and symptomatic relief.2,3 Among contemporary ablation strategies, very high-power short-duration (vHPSD) radiofrequency (RF) ablation is valued for its efficiency and precision, while pulsed field ablation (PFA), a non-thermal technique utilizing electroporation, has gained attention for its potential to minimize collateral tissue damage.4-6

Since its introduction in Europe in 2021, PFA has been increasingly adopted for its promising safety profile, particularly in reducing the risk of complications such as pulmonary vein stenosis and damage to adjacent structures.7 However, despite these advancements, there remains a paucity of direct comparisons between PFA and vHPSD RF ablation, as existing studies are largely observational and retrospective in nature.8-11 This lack of randomized controlled trials limits the ability to establish definitive comparative efficacy and safety profiles.

To address this gap, this meta-analysis systematically synthesizes the available evidence to evaluate procedural and clinical outcomes associated with PFA and vHPSD RF ablation. By providing a comprehensive assessment of these techniques, including trial sequential analysis (TSA), this study seeks to inform clinical decision-making and support the optimization of ablation strategies for AF management in diverse patient populations. We chose vHPSD RF ablation as the comparator because it is the most recent evolution of thermal ablation, differing from HPSD by utilizing ultra-short, high-energy applications with active temperature control.

 Methods

This systematic review followed the recommendations of the Cochrane Collaboration12 and the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) guidelines,13 including the design, implementation of the steps, analysis, and description of the results. The study protocol was registered in the International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) under the number CRD42024619301.

Search strategy

A systematic search on PubMed (MEDLINE), Embase, Cochrane Central, and Clinical Trial databases was conducted on November 25, 2024. The following medical subject heading terms have been included: ‘atrial fibrillation’, ‘af’, ‘afib’, ‘atrial fibrillation’, ‘a-fib’, ‘atrial flutter’, ‘cardiac arrhythmias’, ‘catheter ablation’, ‘ablation’, ‘pulsed field’, ‘pfa’, ‘hpsd’, ‘high power short duration’. The search strategy is detailed in Supplementary Table S1.

 Data extraction

After removing duplicates, two authors (A.I. and W.A.) screened the titles and abstracts, independently evaluating the full-text articles for inclusion based on pre-specified criteria. Discrepancies were discussed and resolved by a third reviewer (M.A.). Data extraction was conducted independently by A.I. and W.A., prioritizing information relevant to the study’s objective.

 Eligibility criteria

Eligible studies for this systematic review met the following criteria: (I) studies evaluating efficacy or safety without time restrictions; (II) inclusion of patients with atrial fibrillation; (III) interventions involving PFA; (IV) vHPSD ablation as control; and (V) reporting at least one outcome of interest. Exclusion criteria were: (I) overlapping populations, defined by shared institutions and recruitment periods; (II) populations outside the scope of interest; (III) republished literature; (IV) protocols without reported results; (V) reviews, case reports, case series, background articles, expert opinions, or in vivo/in vitro studies; (VI) duplicate data from the same clinical trial; or (VII) absence of a comparator group.

In the present study, the vHPSD RF ablation technique was defined based on parameters established in the literature.4 We considered vHPSD as procedures that used power ≥ 90W with durations ≤ 4 seconds per application, delivered through irrigated catheters with temperature control.

 Outcome measures and subgroup analysis

Efficacy outcomes were: (1) success in achieving pulmonary vein isolation, (2) skin-to-skin procedure time, (3) fluoroscopy time, (4) freedom from any atrial arrhythmia (atrial flutter, AF, and atrial tachycardia recurrences lasting at least 30 seconds during follow-up after a 1-month blanking period), and (5) left atrial dwell time. Safety outcomes included the (6) overall incidence of complications, (7) cardiac tamponade, (8) vascular access site reactions, and (9) stroke or TIA.

 Quality assessment

We assessed the risk of bias using the Cochrane ROBINS-I (Risk Of Bias In Non-randomised Studies—of Interventions) tool,14 which evaluates non-randomized studies of interventions across seven domains: confounding, selection of participants, classification of interventions, deviations from intended interventions, missing data, measurement of outcomes, and selection of reported results. The assessment was independently performed by two reviewers (A.I. and A.P.), with disagreements resolved by discussion or consultation with a third reviewer. Each domain was rated as having low, moderate, serious, or critical risk of bias, ensuring a comprehensive evaluation. The layout was produced by RobVis.15

 Certainty of evidence

Further, the Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) tool was employed by two independent authors (W.A. and M.A.) using the GRADEpro Guideline Development Tool16 to evaluate the level of certainty of the evidence in this meta-analysis, with categorizations ranging from high to very low.17 Any disagreements were discussed and resolved through a consensus.

 Sensitivity analysis

The stability of the pooled estimates was assessed through a leave-one-out analysis, where data from each study were sequentially removed, and the remaining dataset re-analyzed. This helped ensure that any single study did not unduly influence the aggregated effect sizes.

 Statistical analysis

Statistical analysis was performed using R software and RStudio (version 2024.04.1+748; R Core Team, Vienna, Austria), employing DerSimonian and Laird’s random-effects model to calculate pooled analyses with 95% confidence intervals (CI).18 The results were presented as a pooled analysis in forest plots. Binary outcomes were assessed with risk ratios (RRs), continuous outcomes with mean differences (MDs), and results were displayed in forest plots. Heterogeneity was evaluated using the Cochrane Q chi-square test and I2 statistic, with P-values <0.10 and I2 >30% indicating significant heterogeneity.19 Publication bias was assessed with funnel plots.

 Meta-regression analysis

To evaluate the influence of the proportion of patients with persistent AF on procedural and clinical outcomes, meta-regression analyses were conducted. The percentage of patients with persistent AF was included as a covariate in the model to assess its potential impact on total fluoroscopy time and freedom from atrial arrhythmias, which were used as dependent variables. The analyses were performed using R software (version 4.4), with results reported as estimates and 95% confidence intervals. Statistical significance was determined at a threshold of p < 0.05.

 Trial sequential analysis

Trial sequential analysis (TSA) was performed using TSA software (version 0.9.5.10 beta)20 to assess sample size adequacy and determine the need for further research. Diversity-adjusted information size was calculated, accounting for variability between trials and sampling error, with a 5% type I error risk (α = 5%) and 20% type II error risk (β = 20%).21,22 Crossing the trial sequential monitoring boundary before reaching the required information size indicates conclusive evidence, whereas failure to cross it suggests the need for additional trials.

 Results Study selection

The initial search strategy yielded 1,094 results (Figure 1). After removing 607 duplicates, 487 articles were screened based on title and abstract according to the established inclusion and exclusion criteria. From this pool, 11 records were selected for full-text reading. Finally, this meta-analysis included four retrospective observational studies.8-11

– Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) flow diagram of study screening and selection.

Baseline characteristics of included studies

The studies comprised a total of 605 patients, of whom 315 (52%) underwent PFA. The follow-up period extended up to 6 months. The mean age ranged from 61.6 to 67 years, with 250 (41%) being female. In addition, 234 (37%) of the participants had persistent atrial fibrillation. BMI ranged from 25.23 to 28 kg/m2. The most common comorbidities were hypertension (380, 62.8%), coronary artery disease (93, 17.3%), and diabetes mellitus (33, 12.5%). Baseline characteristics of the included studies are detailed in Table 1.

– Baseline characteristics of included studies
Studies Follow-up (months) Sample size Female, n (%) Age, years (SD) Persistent AF, n (%) Paroxysmal AF, n (%) BMI, kg/m2 (SD) LVEF, % (SD) DM, n (%) CHA2DS2-VASc SCORE (SD) Congestive HF, n (%) CAD, n (%) HTN, n (%)
PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD PFA vHPSD
Dello Russo 2024 6 171 171 64 (37) 60 (35) 64.3 (7.5) 65.3 (9) 56 (33) 54 (32) 115 (67) 117 (68) 25.23 (1.12) 25.23 (1.12) 57.4 (5.2) 58.2 (3.7) NA NA 2 (1.5) 2 (1.5) 46 (27) 41 (24) 24 (14) 22 (13) 105 (61) 106 (62)
South 2024 6 52 30 15 (29) 16 (53) 67 (10) 73 (7) 27 (52) 17 (57) 25 (48) 13 (43) 28 (6) 27 (6) 52 (8) 47 (14) 8 (15) 4 (13) 4 (1.6) 4 (1.7) 20 (38) 13 (43) 9 (17) 13 (43) 43 (83) 25 (83)
Wormann 2023 6 57 57 38 (67) 34 (60) 67 (13) 67 (12) 40 (70) 40 (70) 17 (30) 17 (30) 28 (5) 27 (4) 56 (6) 56 (9) 9 (16) 8 (14) 3 (NA) 3 (NA) NA NA 14 (25) 11 (19) 37 (65) 34 (60)
Popa 2023 6 35 32 11 (31) 12 (37.5) 61.6 (11.4) 62.2 (12.8) 0 (0) 0 (0) 35 (100) 32 (100) 26.7 (4.9) 25.4 (2.7) 58.5 (2.7) 57.9 (7.8) 1 (2.9) 3 (9.4) 1.7 (1.7) 2.0 (1.4) NA NA NA NA 14 (40) 16 (50)

Continuous variables are presented as mean at baseline (Standard Deviation, SD). NA: not available; SD: standard deviation; AF: atrial fibrillation; BMI: body mass index; LVEF: left ventricular ejection fraction; DM: diabetes mellitus; HF: heart failure; CAD: coronary artery disease; HTN: hypertension. All included studies adopted a statistical significance level of α = 0.05. Source: Authors.

 Pooled analysis of all studies

A pooled analysis of four studies demonstrated that both interventions achieved pulmonary vein isolation with equal effectiveness (RR 1.00; 95% CI 0.99–1.01 [Figure 2A]). However, the skin-to-skin procedure time was longer in the vHPSD ablation group (MD -31.41 min; 95% CI -31.41 to -28.74 [Figure 2B]), while total fluoroscopy time was greater in the PFA group (MD 6.87 min; 95% CI 3.66–10.08 [Figure 2C]). No significant difference was observed in freedom from any atrial arrhythmias (RR 1.03; 95% CI 0.94–1.14 [Figure 2D]). Notably, left atrial dwell time favored the PFA intervention (MD -22.15 min; 95% CI -31.15 to -14.3 [Figure 2E]).

– Forest plots for (A) pulmonary vein isolation; (B) skin-to-skin procedure time; (C) total fluoroscopy time; (D) freedom from atrial arrhythmias; and (E) left atrial dwell time. Source: Authors.

The safety profiles of the two interventions were comparable. There were no significant differences in the incidence of overall complications (RR 1.05; 95% CI 0.51–2.16 [Figure 3A]), cardiac tamponade (RR 5.00; 95% CI 0.25–101.87 [Figure 3B]), vascular access site reactions (RR 1.29; 95% CI 0.41–4.06 [Figure 3C]), or stroke (RR 0.73; 95% CI 0.05–9.83 [Figure 3D]).

– Forest plots for (A) any complications; (B) cardiac tamponade; (C) vascular access site complications; and (D) stroke. Source: Authors.

Risk of bias within studies

As detailed in Supplementary Fig. S1, three studies8 were assessed as having a moderate risk of bias. This was predominantly attributed to issues in confounding, participant selection, intervention classification, and outcome measurement. One study11 was categorized as having a high risk of bias, primarily due to confounding.

 Certainty of evidence and publication bias

According to the GRADE criteria (Supplementary Table S2), the certainty of evidence was very low for all outcomes assessed. This was primarily attributed to the non-randomized design of the included studies and their moderate to high risk of bias. Funnel plot analysis (Supplementary Figs. S2-S4) showed no indications of publication bias, with symmetrical plots observed for outcomes.

 Sensitivity analysis

We performed leave-one-out sensitivity analysis to assess the influence of individual studies on the pooled results. The removal of any single study had minimal impact on the outcomes for efficacy endpoints. Leave-one-out sensitivity analyses are detailed in Supplementary Figures S25-S28.

 Meta-regression analysis

For fluoroscopy time, the proportion of persistent AF patients significantly moderated the results (estimate = -0.1295; 95% CI -0.1644 to -0.0945; p < 0.001), explaining all observed heterogeneity (R2 = 100%) and indicating shorter fluoroscopy times in studies with higher proportions of persistent AF patients. In contrast, for freedom from atrial arrhythmias, no significant moderating effect was observed (estimate = -0.0006; 95% CI -0.0059 to 0.0048, p = 0.84), with moderate residual heterogeneity remaining (I2 = 46.96%). Meta-regression analyses are detailed in Supplementary Figure S8.

 Trial sequential analysis

The required information size (RIS) was calculated with a 5% risk of type I error and a 20% risk of type II error. For total fluoroscopy time (Supplementary Figure S9), the cumulative Z-curve crossed both the RIS of 279 participants and the conventional monitoring boundaries, indicating sufficient evidence for this endpoint. Skin-to-skin procedure time exceeded 100% of the RIS and crossed conventional boundaries, indicating sufficient data (Supplementary Figure S10). Similarly, for freedom from any atrial arrhythmia, the cumulative Z-curve surpassed 100% of the RIS but did not cross the conventional monitoring boundaries, suggesting no significant difference between groups (Supplementary Figure S11).

 Discussion

In this systematic review and meta-analysis of four retrospective observational studies including 605 patients, we evaluated the efficacy and safety of PFA compared to vHPSD RF ablation in patients with AF. Our main findings suggest that both PFA and vHPSD were similarly effective in achieving PVI, with no significant differences between the two techniques. The procedure time, however, was notably higher with vHPSD, while PFA was associated with a longer total fluoroscopy time. There was no difference regarding the freedom from atrial arrhythmias. Despite these differences in procedural characteristics, both interventions had comparable safety profiles, with no significant differences in overall complications, cardiac tamponade, vascular access site reactions, or stroke events.

The ADVENT trial,23 the first randomized clinical trial comparing PFA with radiofrequency ablation, provides valuable context for our findings, despite not specifically addressing vHPSD techniques. ADVENT demonstrated that PFA was non-inferior to conventional RF ablation in terms of efficacy and safety, supporting the growing evidence base for PFA as a viable alternative to traditional thermal ablation methods. While our meta-analysis focused on comparing PFA with the more recent vHPSD approach, the ADVENT trial reinforces the broader applicability of PFA in AF management.

Additionally, a recently published study by Santos et al. offers a relevant perspective on the comparison of emerging ablation techniques for atrial fibrillation, evaluating pulsed field ablation versus HPSD RF ablation in a real-world clinical setting.24 The authors highlight the distinct advantages of each modality, supporting our findings that both techniques demonstrate comparable efficacy in achieving pulmonary vein isolation and exhibit similar safety profiles.

PFA and vHPSD radiofrequency ablation represent advanced strategies in catheter ablation for AF.24,25 PFA employs non-thermal electroporation to selectively target cardiac tissue, minimizing collateral damage to adjacent structures such as the esophagus and pulmonary veins.7 Its promising safety profile has driven rapid adoption, particularly for reducing complications like pulmonary vein stenosis and phrenic nerve injury. In contrast, vHPSD RF ablation uses high-intensity energy over a short duration, achieving precise lesion formation with enhanced efficiency and reduced procedure times.4 This meta-analysis focuses on synthesizing evidence to evaluate the procedural efficacy, safety, and clinical outcomes of these techniques, providing insights to guide the optimization of ablation strategies.

The shorter procedure times associated with PFA are likely due to its single-shot design and easy maneuverability, optimizing workflow in the electrophysiology lab and enhancing the patient experience, as observed in previous studies.25,26 In addition to shorter procedure times, left atrial dwell time significantly favored PFA. This finding aligns with emerging evidence in the literature highlighting the procedural efficiency of PFA. Studies have consistently demonstrated that the single-shot design and targeted electroporation approach of PFA streamline workflow and reduce the time required for catheter manipulation within the left atrium, as compared to conventional or vHPSD ablation techniques, lowering the risk of complications associated with prolonged catheterization.26,27 In contrast, vHPSD techniques rely on the efficient use of high-power energy to create large, uniform lesions, which also supports procedural efficiency but does not surpass the speed afforded by PFA.4-6

However, while PFA offers the advantage of shorter procedural duration, this benefit is counterbalanced by its association with longer fluoroscopy times, a significant drawback given the risks of ionizing radiation for both patients and healthcare professionals with chronic exposure. This limitation may stem from the more complex catheter navigation required during PFA, compared to vHPSD techniques, which frequently utilize electroanatomic mapping systems to minimize fluoroscopy dependency.25,26 The choice between PFA and vHPSD ablation should therefore be individualized, taking into account patient-specific factors and operator expertise. For example, patients at higher risk for sedation-related complications may favor the shorter procedure times associated with PFA, whereas those needing concomitant linear ablations might benefit more from the reduced fluoroscopy times offered by vHPSD.

Emerging technologies may address this challenge. The SPHERE Per-AF study28 evaluated a novel system combining high-density electroanatomic mapping with dual-energy ablation (RF or pulsed field) using a single lattice-tip catheter. The study showed that this combined approach reduced procedure times and enhanced fluoroscopy efficiency. These results suggest that integrating electroanatomic mapping into future PFA systems could lower fluoroscopy time further and improve procedural safety. Such innovations may solidify PFA’s position as the preferred method for AF ablation, especially in environments focused on efficient, rapid workflows.

Despite these technical differences, the lack of significant variation in freedom from atrial arrhythmias between the two groups suggests that both approaches are similarly effective in controlling AF over the short to medium term. This finding aligns with previous research indicating that while PFA may offer advantages in lesion consistency and myocardial tissue selectivity, it does not consistently outperform vHPSD in terms of arrhythmia-free survival.29,30

The safety outcomes showed no significant differences between the two methods. Specifically, there were no substantial variations in overall complication rates, cardiac tamponade, vascular access site reactions, or the incidence of stroke or transient ischemic attack (TIA). These findings suggest that both PFA and vHPSD ablation techniques exhibit comparable safety profiles, offering reassurance regarding the overall safety of both interventions.4,9 However, it is important to note that the absence of significant differences in these outcomes does not rule out the potential for rare or unreported adverse events.31,32 Given that both procedures are associated with low complication rates, our results support their safety. However, further large-scale, randomized controlled trials are necessary to fully understand the spectrum of possible risks and complications, particularly for more uncommon but serious events such as esophageal injury or silent cerebral ischemia.

Minor adverse events, such as phrenic nerve palsy, pulmonary vein stenosis, esophageal ulceration, coronary vasospasm, and atrial-esophageal fistula, were reported sporadically in the included studies.8-11 However, the data available were insufficient to perform a robust analysis of these outcomes. These events, though rare, can have significant clinical implications and warrant careful consideration, particularly as they may not always be captured in smaller, retrospective studies. The limited reporting underscores the need for larger, prospective trials with standardized adverse event monitoring better to evaluate the incidence and clinical impact of these complications. Understanding these rare events is critical to informing the choice of ablation strategy and ensuring patient safety, particularly as both PFA and vHPSD techniques continue to evolve and gain wider adoption in clinical practice.

Meta-regression analysis indicated that the proportion of patients with persistent AF significantly influenced fluoroscopy time, with higher proportions of persistent AF associated with shorter fluoroscopy durations. This finding suggests that patient characteristics, such as the type of AF, may play a role in the procedural efficiency of these interventions, as observed in the literature.33 One plausible explanation is that patients with persistent AF often have more extensive substrate modification requirements, leading operators to rely heavily on advanced electroanatomic mapping systems rather than fluoroscopy to guide ablation.34-37 This reduces the need for prolonged fluoroscopy exposure during the procedure.

Despite these procedural differences, no significant effect was observed on freedom from atrial arrhythmias, indicating that the type of AF does not substantially affect the long-term efficacy of the ablation procedures. This highlights the robust performance of both PFA and vHPSD ablation techniques in achieving durable rhythm control, regardless of AF type. Importantly, the lack of impact on recurrence rates underscores the importance of tailoring procedural approaches to optimize safety and efficiency while maintaining efficacy.

TSA in our study indicated sufficient evidence for total fluoroscopy time and skin-to-skin procedure time, as both outcomes crossed the RIS and conventional monitoring boundaries. This suggests reliable findings for these endpoints, particularly regarding the efficiency of PFA in reducing procedure times. However, for freedom from atrial arrhythmias, while the cumulative Z-curve surpassed 100% of the RIS, it did not cross conventional boundaries, implying that the evidence for this outcome remains inconclusive and requires further trials. These findings underscore the importance of additional research to confirm long-term arrhythmia outcomes and the robustness of PFA compared to vHPSD ablation.

Our study has several limitations. First, the inclusion of only retrospective observational studies introduces the potential for bias, particularly in patient selection and reporting of outcomes. Although we employed rigorous criteria for study inclusion and quality assessment, the observational nature of the included studies limits the generalizability of our results. Second, the follow-up period in the included studies was relatively short, limiting our ability to draw conclusions about long-term outcomes such as stroke prevention or the need for repeat procedures. Lastly, the studies varied in terms of the specific techniques used within the vHPSD group, which may have influenced the results. While we aimed to minimize these variations through our inclusion criteria, further research comparing specific forms of vHPSD with PFA in a randomized controlled trial setting is needed to clarify these findings.

 Conclusion

This meta-analysis, including four studies and 605 patients, showed PFA and vHPSD RF ablation to be both effective and safe options for treating AF. PFA was associated with shorter procedure times but required longer fluoroscopy times. There was no difference in freedom from atrial arrhythmias and incidence of complications between the groups. Further, larger-scale, well-conducted randomized controlled trials are needed to assess the long-term safety and efficacy of these procedures.

 Acknowledgments

We thankfully acknowledge The Meta-Analysis Academy for its methodological support.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

During the preparation of this work, the author(s) used ChatGPT for enhance the clarity and readability of the text. After using this tool/service, the author(s) reviewed and edited the content as needed and take full responsibility for the content of the published article.

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

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There were no external funding sources for this study.