Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC bJJMhBMxV7hbk3CjwBkvd5y S0066-782X2025000700309 00309 10.36660/abc.20240617 Artigo Original Estimativa de Brasileiros em Prevenção Secundária de Eventos Cardiovasculares que Não Atingem a Meta de LDL Colesterol com Tratamento Hipolipemiante 0000-0002-3848-6216 Braga Andressa 1 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Análise estatística Redação do manuscrito Santos Marisa 1 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de financiamento Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 0000-0003-0210-4877 Magliano Carlos 1 2 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Análise estatística Obtenção de financiamento Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Senna Katia 1 Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Tura Bernardo 3 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Análise estatística Oliveira Ione 4 Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Instituto Nacional de Cardiologia Núcleo de Avaliação de tecnologias em saúde Rio de Janeiro RJ Brasil Instituto Nacional de Cardiologia Núcleo de Avaliação de tecnologias em saúde, Rio de Janeiro, RJ – Brasil ASAS Valor em Saúde Rio de Janeiro RJ Brasil ASAS Valor em Saúde, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Instituto Nacional de Cardiologia Núcleo de bioestatística e bioinformática Rio de Janeiro RJ Brasil Instituto Nacional de Cardiologia Núcleo de bioestatística e bioinformática, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Novartis Biociências AS São Paulo SP Brasil Novartis Biociências AS, São Paulo, SP – Brasil Andressa Braga • Instituto Nacional de Cardiologia – Núcleo de Avaliação de tecnologias em saúde. Rua das Laranjeiras, 374. CEP 22240-006 , Laranjeiras, RJ – Brasil E-mail: andressa.braga.cardio@gmail.com

Os autores Andressa Braga e Carlos Magliano declaram ter recebido honorários da empresa Novartis Biociências S.A. para a realização de palestras sobre tema não relacionado ao objeto deste artigo. A autora Ione Oliveira declara possuir vínculo empregatício com a empresa Novartis Biociências S.A., onde atua como gerente de acesso e HEOR.

Todos os coautores declaram que esta pesquisa foi financiada pela Novartis Biociências S.A. No entanto, o financiador não teve qualquer papel ou interferência no desenho do estudo, na coleta, análise ou interpretação dos dados.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 18 08 2025 2025 122 07 e20240617 14 10 2024 29 03 2025 07 05 2025 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Resumo Fundamento:

A Diretriz Brasileira de Dislipidemias de 2017 recomenda uma meta de lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) < 50mg/dL para pacientes em prevenção secundária de eventos cardiovasculares, e tratamento com estatina e adição de ezetimiba, se necessário. Em pacientes que não atingem essa meta, é indicada farmacoterapia adicional.

 Objetivo:

Estimar a população brasileira em prevenção secundária que não atinge a meta de LDL-c com o tratamento hipolipemiante em 2024.

 Método:

Este estudo combinou dados populacionais do Sistema Único de Saúde (SUS) e da saúde suplementar, dados epidemiológicos e o método Delphi, com a participação de 29 especialistas na primeira rodada e 24 na segunda, para estimar o tamanho da população em prevenção secundária que não atinge a meta de LDL-c.

 Resultados:

A população em prevenção secundária foi estimada em 5,8 milhões no sistema de saúde público e 1,2 milhão no sistema de saúde suplementar. Aproximadamente um milhão de pacientes assistidos no sistema de saúde público e 150 mil assistidos na saúde suplementar não devem atingir a meta de LDL-c com o tratamento hipolipemiante oral.

 Conclusão:

Entre 9% e 19% dos pacientes em prevenção secundária não alcançam a meta recomendada de LDL-c, tornando-se potenciais candidatos para terapias adicionais de redução de LDL-c.

 Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares Prevenção Secundária Hipolipemiantes Estimativas Populacionais Introdução

As doenças cardiovasculares representam a principal causa de óbito prematuro no mundo, resultando em perda da qualidade de vida, e em impactos econômicos e sociais significativos.1,2 A dislipidemia desempenha um papel importante na patogênese da aterosclerose, sendo considerada fator de risco para as doenças cardiovasculares3,4 e o seu tratamento visa redução de eventos cardiovasculares.1,2 Estima-se que 14,6% da população brasileira tenha níveis elevados da lipoproteína de baixa densidade (LDL-c).2,4

Indivíduos com eventos cardiovasculares prévios ou com diagnóstico de doença aterosclerótica são classificados como em risco cardiovascular muito alto e a prevenção de eventos nesse subgrupo é denominada prevenção secundária.5 A diretriz de dislipidemias e prevenção de aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) recomenda, para os pacientes com muito alto risco cardiovascular, a meta de LDL-c<50mg/dL.5 A prevenção secundária inclui estatina, associada ou não à ezetimiba.5 Esse tratamento leva à uma redução do LDL-c entre 45% e 60%, mas pode ser insuficiente para alcançar a meta preconizada,3,6,7 e terapias adicionais podem ser indicadas.3

No Brasil, a assistência à saúde é fornecida tanto pelo Sistema Público de Saúde (SPS), quanto pela Saúde Suplementar (SS).8-10 O SPS é representado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que oferece atendimento universal e gratuito, incluindo a distribuição de medicamentos.8,10 Já a SS, regulada pela Agência Nacional de Saúde (ANS), atende 25% da população, que também pode acessar o SUS.9,11

Há pouca informação sobre o percentual de pacientes em prevenção secundária que atingem a meta de LDL-c com o tratamento hipolipemiante no Brasil.3,12 Diante desta lacuna, este estudo visa estimar a população brasileira em prevenção secundária que não atinge a meta de LDL-c com estatina e ezetimiba no SPS e na SS.

 Métodos

Foram integrados dois caminhos metodológicos distintos: painel Delphi e dados populacionais. No painel Delphi, o objetivo foi identificar a conduta terapêutica adotada por cardiologistas no tratamento da dislipidemia em pacientes em prevenção secundária no SPS e na SS. Foram incluídos cardiologistas com especialização há mais de um ano, atuantes em ambulatórios do SPS ou da SS. Excluíram-se médicos com conflitos de interesse com a indústria farmacêutica ou que atuavam em ambulatórios exclusivos de dislipidemia, por potencialmente adotarem condutas que podem não refletir a prática do cardiologista geral.

O painel Delphi seguiu as etapas descritas na Figura 1. Esse método estruturado13 facilita a convergência de opiniões, com rodadas de questionários e feedback, enquanto o anonimato permite contribuições independentes,14-16 sendo capaz de promover consenso em contextos com evidências limitadas.13 Os especialistas foram selecionados por amostragem não probabilística.15 Embora não haja um número padrão de participantes, recomenda-se entre seis e 20, para estabilidade dos resultados, com uma taxa de resposta mínima de 70% entre rodadas.15,16 Neste painel, foram realizadas duas rodadas, com consenso definido como concordância superior a 70%. Cada subgrupo deveria ter no mínimo sete participantes. Foram convidados 32 especialistas para compensar possíveis desistências. O contato foi realizado por telefone, mensagem ou e-mail. Os cardiologistas indicados pelos pesquisadores poderiam indicar outros cardiologistas (amostragem em bola de neve). Os formulários da primeira e segunda rodada foram desenvolvidos no aplicativo Google Forms e enviados aos participantes de cada subgrupo simultaneamente e respondidos de forma virtual e assíncrona em até 15 dias. Os painéis com os especialistas que atuam no SPS e na SS foram conduzidos entre novembro e dezembro de 2022 e entre junho e julho de 2023.

Etapas do Painel Delphi. TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; SPS: Sistema Público de Saúde; SS: Sistema de Saúde Suplementar. Validação do questionário: Processo metodológico que analisa o conteúdo e sua compreensão, realizado por cardiologistas externos ao painel Delphi.

Fonte: Elaboração própria pelos autores.

A população em prevenção secundária atendida no SPS foi estimada a partir da identificação dos procedimentos cardiovasculares no Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM (Órteses, Próteses e Meios Auxiliares de Locomoção) do SUS (SIGTAP)17 relacionados diretamente à doença aterosclerótica (Suplemento). A incidência dos procedimentos selecionados foi calculada a partir dos dados do Sistema de Informação Hospitalar (SIH) de 201918 e associada por meio do Cartão Nacional de Saúde (CNS) ao Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM),19 para identificar aqueles que realizaram o procedimento e evoluíram a óbito no mesmo ano. O ano de 2019 foi escolhido em função da epidemia de covid-19, que alterou o padrão de internações nos anos seguintes.2 Pacientes com mais de um procedimento no período foram contabilizados apenas uma vez, com base no número do CNS.

A estimativa da população em prevenção secundária na SS foi realizada com base na demanda por procedimentos relacionados à doença cardiovascular do painel D-TISS20 em 2019. Devido à indisponibilidade de dados de mortalidade nesta base, foi assumida a taxa de mortalidade da base SIM (12,2%). Assumiu-se que cada procedimento representaria um paciente em prevenção secundária. Foram selecionados os códigos TUSS (Terminologia Unificada da SS) relacionados diretamente à doença aterosclerótica (Suplemento), desconsiderando os procedimentos da aorta ascendente até aorta descendente antes da origem das artérias renais e a revascularização miocárdica em cardiopatias congênitas, por não serem considerados relacionados à aterosclerose.

Adicionalmente, adotou-se o pressuposto de que os indivíduos que realizaram pelo menos um procedimento cardiovascular em 2019 seriam equivalentes à incidência da doença. Com base no estudo Estatística Cardiovascular Brasil 2021,21 que forneceu as razões entre casos incidentes e prevalentes de acidente vascular cerebral (1/11,4) e infarto miocárdico (1/17,5), foi calculada uma razão sumarizada de incidência/prevalência para a população em prevenção secundária. Essa razão sumarizada, obtida por meio da média ponderada das razões específicas, utilizando a frequência dos eventos como pesos, foi aplicada para estimar a prevalência de pacientes em prevenção secundária a partir da incidência. Esses valores foram atualizados de 2019 para 2024, aplicando a taxa média de crescimento populacional do Brasil de 1,0075 para o SPS22 e de 0,29 para a SS.23

Os dados foram analisados utilizando Excel 2019®24 e R versão 4.2.2.25 Os resultados do painel Delphi foram apresentados como porcentagens e contagens de frequência. As estimativas populacionais foram calculadas com base na média, considerado o estimador de máxima verossimilhança. Como a análise não teve o objetivo de testar hipóteses, não foram calculados valores de p ou níveis de significância estatística. Para avaliar as incertezas, foi realizada uma análise de sensibilidade probabilística com mil simulações de Monte Carlo, cujos resultados foram sumarizados por medidas de dispersão (mediana e intervalo interquartil).

Aspectos éticos

A pesquisa seguiu as orientações da Resolução n°510/201626 e nº466/1227 do Conselho Nacional de Saúde. Ressalta-se a isenção da necessidade de avaliação pelo sistema CEP/CONEP, por se caracterizar como "aprofundamento teórico de situações que emergem espontânea e contingencialmente na prática profissional, desde que não revelem dados que possam identificar o sujeito", conforme Resolução n°510/2016.26 As identidades dos especialistas do Painel Delphi foram mantidas confidenciais e apenas os pesquisadores principais tiveram acesso às informações que foram anonimizadas.

 Resultados Painel Delphi

Foram convidados 65 especialistas, dos quais 42 aceitaram participar, 13 foram excluídos (um por conflito de interesse, 11 por não atuarem em ambulatório ou consultório de cardiologia no SPS ou SS, e um por tempo de especialização inferior a um ano), resultando em 29 (69%) especialistas incluídos. As características dos especialistas incluídos estão na Tabela 1.

Rodada 1 – Característica dos entrevistados
Característica Descrição Total (N=29) n (%) SPSǂ (n=12) n (%) SS (n=17) n (%)
Cidade de atuação do especialista Rio de Janeiro 23(79%) 8(67%) 15(88%)
Campos dos Goytacazes 1(3%) 1(8%) NM
Macaé 1(3%) 1(8%) NM
Nova Friburgo 1(3%) NM 1(6%)
Ribeirão Preto 1(3%) 1(8%) NM
São Paulo 1(3%) 1(8%) NM
Atendimento remoto 1(3%) NM 1(6%)
Tipo de ambulatório* SPS 13(45%) 12(100%) 1(6%)
Saúde suplementar 28(97%) 11(91,6%) 17(100%)

em que o cardiologista assiste pacientes em prevenção secundária de evento cardiovascular;

Subgrupo de especialistas do painel Delphi referente ao Sistema Público de Saúde;

Subgrupo de especialistas do painel Delphi referente a saúde suplementar;

Alternativa não mencionada.

 Fonte: Elaboração própria pelos autores.

O painel Delphi permitiu identificar a conduta dos especialistas em relação às metas de LDL-c, os medicamentos prescritos, o percentual de pacientes que atingem a meta com estes medicamentos e o número de especialistas que prescreveriam terapia adicional com o objetivo de alcançar a meta de LDL-c.

O tratamento do paciente em prevenção secundária com estatina e a associação de ezetimiba foram consenso entre os especialistas na primeira rodada (Tabela 2).

Rodada 1 – Tratamento hipolipemiante na prevenção secundária de eventos cardiovasculares
Item Descrição Total (N=29) n (%) SPSǂ (N=12) n (%) SS (N=17) n (%)
Prescrição inicial* Rosuvastatina 14(48%) 3(25%) 11(61%)
Atorvastatina 12(41%) 5(42%) 7(39%)
Sinvastatina 6(21%) 6(50%) NM
Estatina (não especificada) 1(3%) 1(8%) NM
% pacientes tratados com estatina‡‡ Todos 11(38%) 1(8%) 10(59%)
>80% 11(38%) 11(92%) NM
>70% 1(3%) NM 1(6%)
>40% e <60% 3(10%) NM 3(18%)
>30% e <40% 3(10%) NM 3(18%)
% de pacientes que atinge meta com estatina1 <20% 1(4%)▲ NM 1(6%)♦
>20% e <40% 7(26%)▲ 3(27%)● 4(25%)♦
>40% e <60% 7(26%)▲ 3(27%)● 4(25%)♦
>60% e <80% 12(44%)▲ 5(45%)● 7(44%)♦
Inicia outro hipolipemiante?† Sim 24(83%)†† 11(92%)†† 13(76%)††
Não 5(17%) 1(8%) 4(24%)
Qual hipolipemiante? Associa ezetimiba 22(92%)†† 2 11(100%)†† 3 11(85%)†† 4
Substitui estatina e associa ezetimiba 1(4%)2 NM 1(8%)4
Substitui estatina⸙ 1(4%)2 NM 1(8%)4
Associa ezetimiba com estatina? Sim 22(92%)†† 2 11(100%)†† 3 11(85%)†† 4
Não 2(8%)2 NM 2(15%)4
% de pacientes que alcança meta com associação >20% e <40% 3(13%)2 1(9%)3 2(15%)4
>40% e <60% 5(21%)2 2(18%)3 3(23%)4
>60% e <80% 4(17%)2 3(27%)3 1(8%)4
>80% 12(50%)2 5(45%)3 7(54%)4

Tratamento prescrito com maior frequência;

Percentual de pacientes que o especialista prescreve estatina;

Consenso alcançado;

pacientes assistidos por especialistas que buscam meta;

n=27;

n=11;

n=16;

nos pacientes que não alcançam a meta com estatina;

suspende atorvastatina e inicia rosuvastatina;

n=24;

n=11;

n=13;

=total de especialistas no painel Delphi; n= especialistas que responderam ao critério;

Subgrupo de especialistas referente ao Sistema Público de Saúde;

Subgrupo de especialistas referente a Saúde suplementar;

alternativa não mencionada;

Lipoproteína de baixa densidade.

 Fonte: Elaboração própria pelos autores.

A segunda rodada do painel Delphi foi concluída por 83% (24/29) dos especialistas. Nesta rodada, buscou-se o consenso sobre a meta de LDL-c a ser adotada em pacientes em prevenção secundária, a partir das metas mais frequentemente citadas na primeira rodada. Houve consenso para a meta de <70 mg/dL entre especialistas da SS e para a meta de <50 mg/dL entre os especialistas da SPS. Também foi consenso o percentual de pacientes em prevenção secundária tratados com estatina, além da prescrição de farmacoterapia adicional quando a meta não foi alcançada com o tratamento combinado. Estimou-se a média de pacientes que atingem a meta de LDL-c com estatina em monoterapia ou combinada com ezetimiba baseado na opinião dos especialistas (Tabela 3).

Rodada 2 – Tratamento da dislipidemia e resposta ao tratamento
Item Descrição Total (N=24) (%) SPS (N=9) (%) SS (N=15) (%)
Busca meta de LDL-c‡ Concordo 22(92%)† 8(89%)† 14(93%)†
Discordo 2(8%) 1(11%) 1(7%)
Meta de LDL-c <50mg/dL Concordo 16/22(80%)† 1 8/8(100%)† 1 8/14(57%)1
Discordo 1/22(5%)1 0/8(0%)1 1/14(7%)1
Meta de LDL-c <70mg/dL Concordo 15/22(75%)† 1 4/8(50%)1 11/14(79%)† 1
Discordo 4/22(20%)1 3/8(43%)1 1/14(7%)1
Prescreve estatina para todos os pacientes em prevenção secundária Concordo 18(75%)† 6(67%) 12(80%)†
Discordo 6(25%) 3(33%) 3(20%)
Média ponderada de pacientes que atingem meta de LDL-c (DP) Estatina 50,5%(±20,75) 46%(±19,97%)3 52,2%(±20,79%)4
Estatina + Ezetimiba 63,8%(±10,83)* 60,9%(±9,96%)* 3 71,2%(±13,66%)* 4
Prescreveria terapia adicional1,2 Sim 18/22(82%) 8/8(100%) 10/14(71%)
Não 4/22(18%) 0/8(0%) 4/14(28%)

Consenso alcançado (definido como concordância igual ou superior a 70%);

Meta de LDL-c é o objetivo do tratamento do paciente em prevenção secundária; Concordo: Concordo fortemente ou concordo; Discordo: Discordo ou Discordo fortemente;

Respondido apenas por especialistas que buscam meta de LDL-c;

Por via subcutânea, indicada para pacientes que não atingem meta com estatina e ezetimiba;

Dentre os pacientes que não atingem meta de LDL-c com estatina;

a média ponderada de pacientes que atingem a meta de LDL-c foram calculadas com base nas metas consensuais adotadas por cada subgrupo, sendo considerada a meta de LDL-c <50 mg/dL no SPS (100% concordância) e <70 mg/dL na SS (79% concordância) para essa estimativa

Total de especialistas no painel Delphi

Subgrupo de especialistas do Sistema Público de Saúde

Subgrupo de especialistas da Saúde Suplementar

Lipoproteína de baixa densidade

Desvio Padrão.

 Fonte: Elaboração própria pelos autores. Estimativa da população em prevenção secundária

No SPS, foram identificados 441 890 indivíduos com ao menos um evento cardiovascular em 2019. Após ajustar a mortalidade (12,2%) e o crescimento populacional,22 a incidência e a prevalência estimadas para 2024 foram de 402 615 e 5 822 793 pacientes em prevenção secundária, respectivamente.

Com base no painel Delphi, calculou-se que 46% (±19,97%) dos pacientes alcançariam a meta de LDL-c com estatina, enquanto 60,9% (±9,96%) dos que não atingem essa meta em monoterapia atingiriam com estatina e ezetimiba. Assim, dos 5.175.816 pacientes atendidos por especialistas que buscam meta de LDL-c, estima-se que 2.380.875 atingiram a meta com estatina, enquanto 1.708.119 conseguiram atingi-la com estatina e ezetimiba. Portanto, 79% dos pacientes atendidos por médicos que buscam meta de LDL-c a atingiriam. Como todos esses especialistas prescreveriam terapia adicional para pacientes que não atingem a meta com estes hipolipemiantes, cerca de 1.092.822 (19%) pacientes em prevenção secundária no SPS seriam potenciais candidatos a terapia adicional para redução do LDL-c (Figura 2).

Estimativa da população candidata ao uso de farmacoterapia adicional; estimativa da população em prevenção secundária de doenças cardiovasculares com base em dados epidemiológicos e na segunda rodada do painel Delphi para a população assistida no Sistema Público de Saúde - SPS (superior) e na Saúde Suplementar - SS (inferior). Profissional busca meta de LDL-c: busca meta específica de LDL-c; Paciente não atinge meta com estatina: Paciente com indicação de associar ezetimiba a estatina; Paciente não atinge meta com estatina e ezetimiba: Paciente com indicação de terapia adicional com objetivo de reduzir o LDL-c; LDL-c: Lipoproteína de baixa densidade.

Fonte: Elaboração própria pelos autores.

Na SS, foram identificados 81 796 procedimentos com base no painel D-TISS. Após ajuste da mortalidade e do crescimento populacional,23 a incidência e a prevalência de indivíduos com doença aterosclerótica em prevenção secundária em 2024 foram estimadas em 82 929 e em 1 199 357, respectivamente.

Segundo o painel Delphi, 52,2% (±20,79%) dos pacientes alcançariam a meta de LDL-c com estatinas e 71,2% (±13,66%) dos que não atingem essa meta em monoterapia alcançariam com estatina e ezetimiba. Portanto, entre os 1 119 400 pacientes atendidos por especialistas que buscam meta de LDL-c, estima-se que 584.327 atingiram a meta com estatina e 380 972 atingiriam a meta com estatina e ezetimiba. No total, 86% dos pacientes atendidos por médicos que buscam a meta de LDL-c, a alcançariam. Entretanto, 71,4% dos especialistas prescreveriam terapia adicional para os 154 101 pacientes que não atingissem a meta com estatina e ezetimiba, resultando em 110.071 potenciais candidatos à terapia adicional para redução do LDL-c em 2024 na SS (Figura 2).

A análise de sensibilidade probabilística, considerando os parâmetros descritos na Tabela 4, evidenciou que a mediana e intervalo interquartil da estimativa da população candidata à terapia hipolipemiante adicional é de 1 046 182 (838.337-1.218.850) no SPS e de 118 301 (88.507-150.600) na SS (Figura 3).

Parâmetros para estimar a população em prevenção secundária<xref ref-type="table-fn" rid="TFN34">1</xref> candidata à farmacoterapia adicional
Grupo Característica Est. Pontual Lim. Inferior Lim. Superior Dist. Fonte
SPS População em prevenção secundária 2024 5.822.793 4.658.234 6.987.352 Gama SIH 2019
Percentual de especialistas que busca meta de LDL-c 88,9% 71,1% 100,0% Beta Delphi
Percentual de pacientes que atinge a meta com estatina 46,0% 26,0% 66,0% Beta Delphi
Percentual de pacientes que atinge a meta com ezetimiba 60,9% 50,9% 70,9% Beta Delphi
Percentual de especialistas que prescreve farmacoterapia adicional* 100% 91,7% 100% Aleatório Delphi
SS População em prevenção secundária 2024 1.199.357 959.486 1.439.228 Gama D-TISS 2019
Percentual de especialistas que busca meta de LDL-c 93,3% 74,7% 100,0% Beta Delphi
Percentual de pacientes que atinge a meta com estatina 52,2% 31,4% 73,0% Beta Delphi
Percentual de pacientes que atinge a meta com ezetimiba 71,2% 57,54% 84,86% Beta Delphi
Percentual de especialistas que prescreve medicamento adicional* 71,4% 66,7% 93,3% Beta Delphi

com objetivo de reduzir LDL-c;

de novos eventos cardiovasculares, que não atingem a meta de LDL-c com estatinas e ezetimiba

Lim.: Limite; Est.: Estimativa; Dist.: Distribuição; LDL-c: Lipoproteína de baixa densidade;

Sistema Público de Saúde;

Saúde suplementar.

 Fonte: Elaboração própria pelos autores.

Candidatos a farmacoterapia adicional para redução do LDL-c; estimativa da população em prevenção secundária de eventos cardiovasculares atendidos por especialistas que buscam meta de LDL-c e não atingem a meta com estatina e ezetimiba, considerados potenciais candidatos a farmacoterapia adicional para redução do LDL-c, de acordo com dados epidemiológicos e painel Delphi. LDL-c: Lipoproteína de baixa densidade.

Fonte: Elaboração própria pelos autores. Discussão

Os resultados do painel Delphi realizado neste estudo identificou que dois especialistas (7%) não tinham como objetivo alcançar meta de LDL-c, um de cada subgrupo. Dentre os demais, a meta de LDL-c<50mg/dL, recomendada pela SBC,3 era o objetivo dos especialistas no SPS e de 57% na SS, nesta, o consenso foi obtido para meta inferior a 70mg/dL.

Contrariamente às recomendações da SBC, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Dislipidemia do Ministério da Saúde recomenda terapia hipolipemiante agressiva, sem meta específica nos pacientes em prevenção secundária.4 Essas divergências também são observadas na literatura médica.28 Entre 2015 e 2020, estudos com pacientes de muito alto risco utilizaram com maior frequência a meta de referência de LDL-c<70mg/dL,29-38 enquanto aqueles publicados após 2021 a meta foi reduzida para 55mg/dL.39-41

O painel Delphi indicou que a estatina é prescrita para mais de 80% dos pacientes em prevenção secundária, semelhante ao estudo REACT,42 que evidenciou a prescrição de estatina para 77,7% dos pacientes ambulatoriais em prevenção secundária no SPS ou na SS,42 entretanto superior ao número de pacientes de alto risco cardiovascular que informaram utilizar o hipolipemiante (55,2%) no início do estudo ELSA-Brasil.43

Em relação à estatina prescrita, um estudo retrospectivo conduzido em um hospital brasileiro evidenciou que a sinvastatina (77,6%) e a atorvastatina (22,4%) foram prescritas com maior frequência para a população assistida no SPS.44 Neste estudo, a sinvastatina também foi mencionada com maior frequência no SPS, já na SS foi a rosuvastatina. Não foi possível estabelecer o motivo desta diferença, mas a oferta gratuita de sinvastatina e atorvastatina pelo SUS,45 e o custo elevado da rosuvastatina, podem justificar parte desses achados.

A diferença no percentual de pacientes que atingem a meta no SPS e na SS podem estar relacionadas a divergência das metas informadas pelos especialistas ou à potência das estatinas. Além disso, diferenças socioeconômicas e de acesso a saúde podem contribuir para um maior controle do LDL-c na SS, como evidenciado no estudo ELSA-Brasil, onde o controle de LDL-c foi mais frequente na SS (62,4%) em comparação ao SPS (45,6%).43 Contudo, ao analisar especificamente os pacientes em prevenção secundária, um estudo retrospectivo estimou que apenas 7,4% dos pacientes assistidos no SPS apresentaram níveis de LDL-c<50mg/dL e 28,9% LDL-c<70mg/dL.12

Dentre os especialistas que buscam meta de LDL-c, todos no SPS e 71,4% na SS prescreveriam farmacoterapia adicional aos pacientes que não atingiram a meta recomendada com o tratamento hipolipemiante, resultado semelhante ao observado em outro estudo, no qual 80% dos especialistas prescreveriam terapia adicional.46 A prescrição mais frequente no SPS pode refletir a complexidade clínica dos pacientes atendidos, além da distribuição gratuita de medicamentos. Já na SS, o custo elevado dos medicamentos usados pelos pacientes em prevenção secundária pode ser considerado um fator limitante.

O percentual de pacientes candidatos à terapia adicional na SS é consistente com as estimativas de Cannon et al.,47 que estimaram que 86% dos pacientes em prevenção secundária tratados com estatinas, isoladas ou associadas à ezetimiba, alcançariam LDL-c <70mg/dL, enquanto 14% necessitariam de terapia adicional.47 Já Virani e et al.48 estimaram que 24,5% dos pacientes em prevenção secundária, tratados com estatinas e ezetimiba, seriam candidatos à terapia adicional, percentual semelhante a encontrada no SPS.48 Esses dados reforçam que, embora estatina e ezetimiba sejam eficazes para reduzir o LDL-c, muitos pacientes podem se beneficiar de terapias adicionais para alcançar a meta de LDL-c recomendada pela diretriz da SBC.3 Atualmente, no Brasil, três tecnologias estão registradas para essa indicação: alirocumabe, evolocumabe,3 e inclisirana.49

Dentre as limitações do estudo, destaca-se a impossibilidade de estimar o percentual de pacientes que atingem a meta por tipo de estatina, visto que a potência dos fármacos diverge. A ausência de entrevistas com pacientes impediu a avaliação da aderência ao tratamento hipolipemiante e da disposição para utilizar terapias adicionais subcutâneas. Além disso, assumir que o procedimento equivale a um evento cardiovascular (incidência) pode subestimar a população em prevenção secundária, pois pacientes sem eventos agudos, mas diagnosticados ambulatorialmente (ex.: angina estável), não foram contabilizados. Contudo, considerando o caráter complexo desses eventos, o impacto provavelmente é pequeno. A validade externa é restrita, pela predominância de especialistas do Rio de Janeiro, que limita a extrapolação nacional dos resultados, devido a variações regionais nas condutas médicas e metas adotadas. Outras limitações inerentes ao painel Delphi incluem o uso de amostra de conveniência, o tamanho da amostra e a redução no número de participantes entre as rodadas. Apesar dessas limitações, estudos prospectivos que avaliem as taxas de sucesso no alcance das metas de LDL-c em populações reais, bem como análise de custo-efetividade de terapias adicionais no SUS e na SS, podem contribuir para aprimorar o manejo da dislipidemia no Brasil.

 Conclusão

A partir da análise realizada deste estudo, estima-se que, em 2024, aproximadamente seis milhões de brasileiros estarão em prevenção secundária de eventos cardiovasculares no SPS e cerca de um milhão na SS (Figura Central). Além disso, acredita-se que entre 9% e 19% desses pacientes não atingirão a meta de LDL-c recomendada pelas diretrizes médicas atuais e poderiam se beneficiar da terapia adicional para redução do LDL-c, com a finalidade de reduzir o risco de novos eventos cardiovasculares.

O presente estudo foi financiado por Novartis Biociências S.A.

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

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 10.36660/abc.20240617i Original Article Estimate of Brazilians Under Secondary Prevention of Cardiovascular Events Who Do Not Achieve LDL Cholesterol Targets with Lipid-Lowering Therapy 0000-0002-3848-6216 Braga Andressa 1 Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis Writing of the manuscript Santos Marisa 1 Conception and design of the research Obtaining financing Critical revision of the manuscript for content 0000-0003-0210-4877 Magliano Carlos 1 2 Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis Obtaining financing Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content Senna Katia 1 Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content Tura Bernardo 3 Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis Oliveira Ione 4 Critical revision of the manuscript for content Rio de Janeiro RJ Brazil Instituto Nacional de Cardiologia Núcleo de Avaliação de tecnologias em saúde, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil ASAS Valor em Saúde, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Rio de Janeiro RJ Brazil Instituto Nacional de Cardiologia Núcleo de bioestatística e bioinformática, Rio de Janeiro, RJ – Brazil São Paulo SP Brazil Novartis Biociências AS, São Paulo, SP – Brazil Andressa Braga • Instituto Nacional de Cardiologia – Núcleo de Avaliação de tecnologias em saúde, Rua das Laranjeiras, 374. CEP 22240-006, Laranjeiras, RJ – Brazil E-mail: andressa.braga.cardio@gmail.com

The authors Andressa Braga and Carlos Magliano declare that they have received fees from Novartis Biociências S.A. for giving lectures on a topic unrelated to the scope of this article. The author Ione Oliveira declares that she has an employment relationship with Novartis Biociências S.A., where she works as access manager and HEOR.

All co-authors declare that this research was funded by Novartis Biociências S.A. However, the funder had no role or interference in the study design, collection, analysis or interpretation of the data.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 ABSTRACT Background:

The 2017 Brazilian Guideline on Dyslipidemias recommends a low-density lipoprotein (LDL-c) target of <50 mg/dL for patients under secondary prevention of cardiovascular events, with statin therapy and the addition of ezetimibe if necessary. For patients who do not achieve this target, additional pharmacotherapy is indicated.

 Objectives:

This study combined population data from the Brazilian Unified Health System (SUS) and the supplementary health system, epidemiological data, and the Delphi method, with participation from 29 specialists in the first round and 24 in the second, to estimate the size of the secondary prevention population not achieving LDL-c targets.

 Results:

The population under secondary prevention was estimated at 5,8 million in the public health system and 1,2 million in the supplementary health system. Approximately one million patients in SUS and 150 thousand in the supplementary system are not expected to reach the LDL-c target with oral lipid-lowering therapy.

 Conclusion:

Between 9% and 19% of patients under secondary prevention do not reach the recommended LDL-c target, making them potential candidates for additional LDL-c–lowering therapies.

 Keywords: Cardiovascular Diseases Secondary Prevention Hypolipidemic Agents Population Forecast Introduction

Cardiovascular diseases are the leading cause of premature death worldwide, resulting in loss of quality of life and significant economic and social impacts.1,2 Dyslipidemia plays an important role in the pathogenesis of atherosclerosis and is considered a risk factor for cardiovascular diseases;3,4 its treatment aims at reducing cardiovascular events.1,2 It is estimated that 14.6% of the Brazilian population has elevated levels of low-density lipoprotein (LDL-c).2,4

Individuals with previous cardiovascular events or a diagnosis of atherosclerotic disease are classified as at very high cardiovascular risk, and the prevention of events in this subgroup is called secondary prevention.5 The Brazilian Society of Cardiology (SBC) guideline on dyslipidemia and prevention of atherosclerosis recommends an LDL-c target of <50 mg/dL for these patients.5 Secondary prevention includes statin therapy, with or without ezetimibe.5 This treatment leads to a reduction in LDL-c levels between 45% and 60%, but may be insufficient to reach the recommended target,3,6,7 and additional therapies may be indicated.3

In Brazil, healthcare is provided both through the public health system (PHS) and through supplementary health (SH) care.8-10 The PHS is represented by the Unified Health System (SUS, Sistema Único de Saúde), which offers universal and free care, including the distribution of medications.8,10 SH care is regulated by the Brazilian National Supplementary Health Agency (ANS), and serves 25% of the population, which can also access the SUS.9,11

There is limited information on the percentage of patients undergoing secondary prevention who achieve the LDL-c target with lipid-lowering therapy in Brazil.3,12 In light of this gap, this study aims to estimate the Brazilian population in secondary prevention who do not reach the LDL-c goal with statin and ezetimibe therapy in the PHS and SH.

 Methods

Two distinct methodological approaches were integrated: a Delphi panel and population data. The objective of the Delphi panel was to identify the therapeutic practices adopted by cardiologists in the treatment of dyslipidemia in secondary prevention patients within the PHS and SH. Cardiologists with more than one year of specialization and working in outpatient clinics of the PHS or SH were included. Physicians with conflicts of interest with the pharmaceutical industry or those working exclusively in dyslipidemia clinics were excluded, as they might adopt practices that do not reflect the general cardiologist’s clinical practice.

The Delphi panel followed the steps outlined in Figure 1. This structured method13 facilitates the convergence of opinions through rounds of questionnaires and feedback, while anonymity allows for independent contributions,14-16 enabling consensus-building in contexts with limited evidence.13 The experts were selected through non-probabilistic sampling.15 Although there is no standard number of participants, a recommendation of six to 20 is generally made to ensure result stability, with a minimum response rate of 70% between rounds.15,16 In this panel, two rounds were conducted, with consensus defined as agreement greater than 70%. Each subgroup was required to have at least seven participants. A total of 32 experts were invited to account for potential dropouts. Contact was made via phone, message, or email. Cardiologists recommended by researchers could refer other cardiologists (snowball sampling). The questionnaires for the first and second rounds were developed using the Google Forms application and sent simultaneously to participants of each subgroup, to be completed virtually and asynchronously within 15 days. The panels with experts from the PHS and SH were conducted between November and December 2022 and between June and July 2023.

Delphi panel stages; questionnaire validation: methodological process that analyzes the content and its comprehension, carried out by cardiologists external to the Delphi panel; PHS: public health system; SH: supplementary health.

Source: the authors.

The population under secondary prevention attending public health centers was estimated based on the identification of cardiovascular procedures in the SUS management system of the table of procedures, medications, and orthotics, prosthetics, and mobility aids (SIGTAP)17 directly related to atherosclerotic disease (Supplement). The incidence of selected procedures was calculated using data from the 2019 Hospital Information System (SIH)18 and associated through the National Health Card (NHC) to the Mortality Information System (SIM)19 to identify individuals who underwent the procedure and died in the same year. The year 2019 was chosen due to the COVID-19 pandemic, which altered the pattern of hospital admissions in subsequent years.2 Patients who underwent more than one procedure during the period were counted only once, based on their NHC number.

The estimate of the population under secondary prevention in the SH was based on the demand for procedures related to cardiovascular disease from the D-TISS20 panel in 2019. Due to the unavailability of mortality data in this database, a mortality rate from the SIM database (12.2%) was assumed. It was also assumed that each procedure represented one patient undergoing secondary prevention. SH unified terminology codes directly related to atherosclerotic disease (Supplement) were selected, excluding procedures involving the ascending aorta to the descending aorta before the origin of the renal arteries, as well as myocardial revascularization in congenital heart diseases, since these are not considered related to atherosclerosis.

Additionally, it was assumed that individuals who underwent at least one cardiovascular procedure in 2019 were equivalent to the incidence of the disease. Based on the study Cardiovascular Statistics – Brazil 2021,21 which provided the ratios between incident and prevalent cases of stroke (1/11.4) and myocardial infarction (1/17.5), a summarized incidence/prevalence ratio was calculated for the population under secondary prevention. This summarized ratio, obtained through the weighted average of the specific ratios using the event frequencies as weights, was applied to estimate the prevalence of patients under secondary prevention based on incidence. These values were updated from 2019 to 2024 using Brazil’s average population growth rate: 1.0075 for PHS22 and 0.29 for SH.23

The data were analyzed using Excel 2019®24 and R version 4.2.2.25 The results of the Delphi panel were presented as percentages and frequency counts. Population estimates were calculated based on the mean, using the maximum likelihood estimator. Since the analysis was not intended to test hypotheses, no p-values or statistical significance levels were calculated. To assess uncertainties, a probabilistic sensitivity analysis was conducted with one thousand Monte Carlo simulations, and the results were summarized using dispersion measures (median and interquartile range).

Ethical aspects

The research followed the guidelines of Resolutions No. 510/201626 and No. 466/1227 of the Brazilian National Health Council. It is important to note that the study was exempt from evaluation by the CEP/CONEP system, as it is characterized as a ‘theoretical deepening of situations that arise spontaneously and contingently in professional practice, provided that they do not reveal data that could identify the subject’, in accordance with Resolution No. 510/2016.26 The identities of the Delphi Panel experts were kept confidential, and only the principal researchers had access to the anonymized information.

 Results Delphi Panel

A total of 65 experts were invited, of whom 42 agreed to participate. Thirteen were excluded (one due to a conflict of interest, 11 for not working in cardiology outpatient clinics or offices in the PHS or SH, and one for having less than one year of specialization), resulting in 29 (69%) experts included. The characteristics of the included experts are presented in Table 1.

Round 1 – Characteristics of the the interviewees
Characteristics Description Total (N=29) n (%) PHSǂ (n=12) n (%) SH (n=17) n (%)
Specialist’s city of practice Rio de Janeiro 23(79%) 8(67%) 15(88%)
Campos dos Goytacazes 1(3%) 1(8%) NM
Macaé 1(3%) 1(8%) NM
Nova Friburgo 1(3%) NM 1(6%)
Ribeirão Preto 1(3%) 1(8%) NM
São Paulo 1(3%) 1(8%) NM
Virtual care setting 1(3%) NM 1(6%)
Outpatient clinic* PHS 13(45%) 12(100%) 1(6%)
SH 28(97%) 11(91.6%) 17(100%)

where cardiologist treats patients in secondary prevention of cardiovascular events;

Delphi panel subgroup of experts from the public health system;

Delphi panel subgroup of experts from the supplementary health care system;

not mentioned;

 source: the authors.

The Delphi panel made it possible to identify the specialists’ approach regarding LDL-c targets, the prescribed medications, the percentage of patients who reach the target with these medications, and the number of specialists who would prescribe additional therapy with the aim of achieving the LDL-c target.

Treatment of patients under secondary prevention with statins and the combination with ezetimibe reached consensus among the specialists in the first round (Table 2).

Round 1 – Hypolipidemic treatment in secondary prevention of cardiovascular events
Item Description Total (N=29) n (%) PHSǂ (n=12) n (%) SH (n=17) n (%)
Initial prescription* Rosuvastatin 14(48%) 3(25%) 11(61%)
Atorvastatin 12(41%) 5(42%) 7(39%)
Simvastatin 6(21%) 6(50%) NM
Statin (not specified) 1(3%) 1(8%) NM
% patients treated with statin‡‡ Total 11(38%) 1(8%) 10(59%)
>80% 11(38%) 11(92%) NM
>70% 1(3%) NM 1(6%)
>40% and <60% 3(10%) NM 3(18%)
>30% and <40% 3(10%) NM 3(18%)
% patients that reaches statin target1 <20% 1(4%)▲ NM 1(6%)♦
>20% and <40% 7(26%)▲ 3(27%)● 4(25%)♦
>40% and <60% 7(26%)▲ 3(27%)● 4(25%)♦
>60% and <80% 12(44%)▲ 5(45%)● 7(44%)♦
Starts another lipid-lowering agent?† Yes 24(83%)†† 11(92%)†† 13(76%)††
No 5(17%) 1(8%) 4(24%)
Starts another lipid-lowering agent?† Combines ezetimibe 22(92%)†† 2 11(100%)†† 3 11(85%)†† 4
Replace statin and add ezetimibe 1(4%)2 NM 1(8%)4
Replace statin⸙ 1(4%)2 NM 1(8%)4
Combines ezetimibe with statin? Yes 22(92%)†† 2 11(100%)†† 3 11(85%)†† 4
No 2(8%)2 NM 2(15%)4
% patients that reaches the target with combined therapy >20% and <40% 3(13%)2 1(9%)3 2(15%)4
>40% and <60% 5(21%)2 2(18%)3 3(23%)4
>60% and <80% 4(17%)2 3(27%)3 1(8%)4
>80% 12(50%)2 5(45%)3 7(54%)4

Most frequently prescribed treatment;

Percentage of patients for whom the specialist prescribes statins;

Consensus reached;

patients managed by specialists aiming for the target;

n=27;

n=11;

n=16;

for patients who do not reach the target with statins;

discontinues atorvastatin and initiates rosuvastatin;

n=24;

n=11;

n=13;

= total number of specialists in the Delphi panel; n = number of specialists who responded to the criterion;

Subgroup of experts from the Public Health System;

Subgroup of experts from the Supplementary Health system;

alternative not mentioned;

Low-density lipoprotein cholesterol,

 Source: the authors.

The second round of the Delphi panel was completed by 83% (24/29) of the experts. In this round, the goal was to reach a consensus on the LDL-c target to be adopted for patients under secondary prevention, based on the most frequently cited targets from the first round. Consensus was reached for a target of <70 mg/dL among SH experts, and <50 mg/dL among PHS experts. There was also a consensus on the percentage of patients in secondary prevention treated with statins, as well as the prescription of additional pharmacotherapy when the target was not achieved with combined treatment. The average number of patients who reach the LDL-c target with statin monotherapy or in combination with ezetimibe was estimated based on the specialists’ opinions (Table 3).

Round 2 – Dyslipidemia treatment and response to treatment
Item Description Total (N=29) n (%) PHSǂ (n=12) n (%) SH (n=17) n (%)
Aims LDL-c target‡ Agree 22(92%)† 8(89%)† 14(93%)†
Disagree 2(8%) 1(11%) 1(7%)
Target of LDL-c <50mg/dL Agree 16/22(80%)† 1 8/8(100%)† 1 8/14(57%)1
Disagree 1/22(5%)1 0/8(0%)1 1/14(7%)1
Target of LDL-c <70mg/dL Agree 15/22(75%)† 1 4/8(50%)1 11/14(79%)† 1
Disagree 4/22(20%)1 3/8(43%)1 1/14(7%)1
Prescribes statin to all patients under secondary prevention Agree 18(75%)† 6(67%) 12(80%)†
Disagree 6(25%) 3(33%) 3(20%)
Weighted average of patients that achieved the LDL-c target (SD) Statin 50.5%(±20.75) 46%(±19.97%)3 52.2%(±20.79%)4
Statin + Ezetimibe 63.8%(±10.83)* 60.9%(±9.96%)*3 71.2%(±13.66%)*4
Would prescribe additional therapy1,2 Yes 18/22(82%) 8/8(100%) 10/14(71%)
No 4/22(18%) 0/8(0%) 4/14(28%)

Consensus reached (defined as agreement equal to or greater than 70%);

LDL-c target refers to the treatment goal for patients under secondary prevention; Agree: Strongly agree or agree; Disagree: Disagree or strongly disagree;

Anwered only by specialists aiming for an LDL-c target;

Administered subcutaneously, indicated for patients who do not reach the target with statin and ezetimibe;

Among patients who do not reach the LDL-c target with statin;

The weighted average of patients who reach the LDL-c target was calculated based on the consensual targets adopted by each subgroup, considering an LDL-c target of <50 mg/dL for PHS (100% agreement) and <70 mg/dL for SH (79% agreement) for this estimate;

Total number of specialists in the Delphi panel;

Subgroup of specialists from the Public Health System;

Subgroup of specialists from the Supplementary Health System;

Low-density lipoprotein cholesterol;

Standard Deviation,

 Source: the authors. Estimation of the population under secondary prevention

In the PHS, 441,890 individuals with at least one cardiovascular event were identified in 2019. After adjusting for mortality (12.2%) and population growth,22 the estimated incidence and prevalence for 2024 were 402,615 and 5,822,793 patients under secondary prevention, respectively.

Based on the Delphi panel, it was calculated that 46% (±19.97%) of patients would reach the LDL-c target with statin therapy, while 60.9% (±9.96%) of those who do not reach this target with monotherapy would do so with statin plus ezetimibe. Thus, of the 5,175,816 patients treated by experts who aim for an LDL-c target, it is estimated that 2,380,875 would reach the target with statins, and 1,708,119 would achieve it with statin plus ezetimibe. Therefore, 79% of patients treated by physicians targeting LDL-c would reach the goal. Since all these specialists would prescribe additional therapy for patients not achieving the goal with these lipid-lowering agents, approximately 1,092,822 (19%) patients under secondary prevention in the PHS would be potential candidates for additional LDL-c–lowering therapy (Figure 2).

Estimated population eligible for additional pharmacotherapy; estimated population under secondary prevention of cardiovascular diseases based on epidemiological data and the second round of the Delphi panel for the population assisted by the Public Health System – PHS (above) and the Supplementary Health – SH (below), Specialist aiming for LDL-c target: seeks a specific LDL-c goal; Patient not reaching target with statin: patient indicated for combination of ezetimibe and statin; Patient not reaching target with statin and ezetimibe: patient indicated for additional therapy aimed at lowering LDL-c; LDL-c: Low-density lipoprotein cholesterol,

Source: the authors,

In the SH, 81,796 procedures were identified based on the D-TISS panel. After adjusting for mortality and population growth,23 the estimated incidence and prevalence of individuals with atherosclerotic disease under secondary prevention in 2024 were 82,929 and 1,199,357, respectively.

According to the Delphi panel, 52.2% (±20.79%) of patients would reach the LDL-c target with statins, and 71.2% (±13.66%) of those who do not achieve this target with monotherapy would do so with statin and ezetimibe. Therefore, among the 1,119,400 patients treated by specialists who aim for the LDL-c target, it is estimated that 584,327 would achieve the target with statin therapy, and 380,972 would do so with statin and ezetimibe. In total, 86% of patients treated by physicians who pursue the LDL-c target would reach it. However, 71.4% of specialists would prescribe additional therapy for the 154,101 patients who did not reach the target with statin and ezetimibe, resulting in 110,071 potential candidates for additional LDL-c–lowering therapy in 2024 in the SH (Figure 2).

The probabilistic sensitivity analysis, considering the parameters described in Table 4, showed that the median and interquartile range of the estimated population eligible for additional lipid-lowering therapy is 1,046,182 (838,337–1,218,850) in the PHS and 118,301 (88,507–150,600) in the SH (Figure 3).

Parameters for estimating the population under secondary prevention<xref ref-type="table-fn" rid="TFN71">1</xref> eligible for additional pharmacotherapy
Group Characteristics Punctual estimation Lower limit Upper limit Distribution Source
PHS Population in secondary prevention 2024 5.822,793 4.658,234 6.987,352 Gama SIH 2019
Percentage of experts aiming at the LDL-c target 88.9% 71.1% 100.0% Beta Delphi
Percentage of patients that reach the target with statin 46.0% 26.0% 66.0% Beta Delphi
Percentage of patients that reach the target with ezetimibe 60.9% 50.9% 70.9% Beta Delphi
Percentage of experts that prescribe additional pharmacotherapy* 100% 91.7% 100% Random Delphi
SH Population in secondary prevention 2024 1.199,357 959,86 1.439,228 Gama D-TISS 2019
Percentage of experts aiming at the LDL-c target 93.3% 74.7% 100.0% Beta Delphi
Percentage of patients that reach the target with statin 52.2% 31.4% 73.0% Beta Delphi
Percentage of patients that reach the target with ezetimibe 71.2% 57.54% 84.86% Beta Delphi
Percentage of experts that prescribe additional pharmacotherapy* 71.4% 66.7% 93.3% Beta Delphi

aimed at LDL-c reduction;

of new cardiovascular events, that do not reach the LDL-c target with statins and ezetimibe;

low-density lipoprotein;

public health system;

supplementary health.

Candidates for additional pharmacotherapy to reduce LDL-c; estimated population under secondary prevention of cardiovascular events treated by specialists aiming for the LDL-c target and not reaching the goal with statin and ezetimibe therapy, considered potential candidates for additional LDL-c–lowering pharmacotherapy, based on epidemiological data and the Delphi panel. LDL-c: Low-density lipoprotein cholesterol.

Source: the authors. Discussion

The results of the Delphi panel conducted in this study identified that two specialists (7%) did not aim to achieve an LDL-c target – one from each subgroup. Among the others, the LDL-c target of <50 mg/dL, recommended by the SBC,3 was the goal for specialists in the PHS and for 57% of those in the SH; in the latter, consensus was reached for a target below 70 mg/dL.

Contrary to SBC recommendations, the Ministry of Health’s Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for Dyslipidemia recommend aggressive lipid-lowering therapy without a specific target for patients under secondary prevention.4 These discrepancies are also observed in the medical literature.28 Between 2015 and 2020, studies involving very high-risk patients more frequently used an LDL-c reference target of <70 mg/dL,29-38 while those published after 2021 adopted a lower target of 55 mg/dL.39-41

The Delphi panel indicated that statins are prescribed to more than 80% of patients under secondary prevention, similar to the REACT study,42 which showed statin prescription for 77.7% of outpatients under secondary prevention in the PHS or SH.42 However, this is higher than the percentage of high cardiovascular risk patients who reported using lipid-lowering agents (55.2%) at the beginning of the ELSA-Brasil study.43

Regarding the statin prescribed, a retrospective study conducted at a Brazilian hospital showed that simvastatin (77.6%) and atorvastatin (22.4%) were most frequently prescribed for the population assisted by the PHS.44 In this study, simvastatin was also most reported in the PHS, while rosuvastatin prevailed in the SH. The reason for this difference could not be clearly established, but the free provision of simvastatin and atorvastatin by SUS45 and the high cost of rosuvastatin may partly explain these findings.

The difference in the percentage of patients who achieve the target in the PHS and SH may be related to discrepancies in the targets reported by specialists or to the potency of the statins used. In addition, socioeconomic differences and access to healthcare may contribute to better LDL-c control in the SH, as evidenced in the ELSA-Brasil study, where LDL-c control was more frequent in the SH (62.4%) compared to the PHS (45.6%).43 However, when specifically analyzing patients under secondary prevention, a retrospective study estimated that only 7.4% of patients assisted in the PHS had LDL-c levels <50 mg/dL and 28.9% <70 mg/dL.12

Among the specialists aiming for an LDL-c target, all in the PHS and 71.4% in the SH would prescribe additional pharmacotherapy for patients who did not reach the recommended goal with lipid-lowering treatment—a result similar to another study in which 80% of specialists would prescribe additional therapy.46 The more common prescription in the PHS may reflect the clinical complexity of the patients assisted, in addition to the free provision of medications. In contrast, in the SH, the high cost of medications used by patients under secondary prevention may be considered a limiting factor.

The percentage of patients eligible for additional therapy in the SH is consistent with estimates by Cannon et al.,47 who estimated that 86% of patients under secondary prevention treated with statins, alone or in combination with ezetimibe, would reach LDL-c levels <70 mg/dL, while 14% would require additional therapy.47 Similarly, Virani et al.48 estimated that 24.5% of patients under secondary prevention treated with statins and ezetimibe would be candidates for additional therapy – a percentage similar to that found in the PHS.48 These data reinforce that, although statins and ezetimibe are effective in reducing LDL-c, many patients may benefit from additional therapies to achieve the LDL-c target recommended by SBC guidelines.3 Currently, three technologies are registered for this indication in Brazil: alirocumab, evolocumab,3 and inclisiran.49

Among the limitations of the study, the inability to estimate the percentage of patients who achieve the target by type of statin stands out, as the potency of the drugs varies. The absence of patient interviews prevented the assessment of adherence to lipid-lowering therapy and willingness to use additional subcutaneous therapies. Furthermore, assuming that each procedure corresponds to a cardiovascular event (incidence) may underestimate the population under secondary prevention, since patients without acute events but diagnosed in outpatient settings (e.g., stable angina) were not included. However, given the complex nature of these events, the impact is likely minimal. External validity is limited due to the predominance of specialists from Rio de Janeiro, which restricts the national generalization of the results because of regional variations in medical practices and targets adopted. Other limitations inherent to the Delphi panel include the use of a convenience sample, sample size, and the reduction in the number of participants between rounds. Despite these limitations, prospective studies assessing success rates in achieving LDL-c targets in real-life populations, as well as cost-effectiveness analyses of additional therapies in the SUS and SS, may contribute to improving dyslipidemia management in Brazil.

 Conclusion

Based on the analysis conducted in this study, it is estimated that in 2024, approximately six million Brazilians will be under secondary prevention of cardiovascular events in the PHS and around one million in the SH (Central Figure). Moreover, it is believed that between 9% and 19% of these patients will not reach the LDL-c target recommended by current medical guidelines and could benefit from additional LDL-c–lowering therapy to reduce the risk of new cardiovascular events.

This study was partially funded by Novartis Biociências S.A.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

 *Supplemental Materials

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