Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC xWJqCQ5zPjzc4yrVD3V5Bdx S0066-782X2025000600310 00310 10.36660/abc.20240867 Artigo Original Associação entre Comportamentos de Autocuidado e o Controle Glicêmico Inadequado em Participantes do ELSA-Brasil com Diabetes Tipo 2 0009-0008-2506-3792 Tupinambá Gisele de Souza Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito 1 0000-0001-9951-042X Aguiar Odaleia Barbosa de Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 0000-0002-8439-4523 Moura Bruno Pereira de Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-3837-0731 Schmidt Maria Inês Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 3 0000-0001-8746-5860 Molina Maria Del Carmen Bisi Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 4 0000-0002-6250-2036 Griep Rosane Harter Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 5 0000-0002-5319-5513 Fonseca Maria de Jesus Mendes da Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 6 Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Programa de Epidemiologia em Saúde Pública Rio de Janeiro RJ Brasil Fundação Oswaldo Cruz – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – Programa de Epidemiologia em Saúde Pública, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Universidade do Estado do Rio de Janeiro Instituto de Nutrição Departamento de Nutrição Aplicada Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade do Estado do Rio de Janeiro – Instituto de Nutrição – Departamento de Nutrição Aplicada, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul – Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Porto Alegre, RS – Brasil Universidade Federal do Espírito Santo Programa de Pós-Graduação em Nutrição e Saúde Vitória ES Brasil Universidade Federal do Espírito Santo – Programa de Pós-Graduação em Nutrição e Saúde, Vitória, ES – Brasil Fundação Oswaldo Cruz Instituto Oswaldo Cruz Laboratório de Educação em Ambiente e Saúde Rio de Janeiro RJ Brasil Fundação Oswaldo Cruz – Instituto Oswaldo Cruz – Laboratório de Educação em Ambiente e Saúde, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde Rio de Janeiro RJ Brasil Fundação Oswaldo Cruz – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, Rio de Janeiro, RJ – Brasil : Maria de Jesus Mendes da Fonseca • R. Leopoldo Bulhões, 1480. CEP 21041-210, Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ – Brasil E-mail: mariafonseca818@gmail.com

Marcio Bittencourt

Não há conflito com o presente artigo.

 07 07 2025 06 2025 122 6 e20240867 21 12 2024 27 02 2025 19 03 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

O diabetes tipo 2 (DT2) é uma condição crônica prevalente, frequentemente associada a complicações metabólicas e cardiovasculares.

 Objetivo

Este estudo objetivou avaliar a associação entre comportamentos de autocuidado, como consumo de ultraprocessados, ingestão de legumes, verduras e frutas, prática de atividade física, adesão ao tratamento farmacológico e tabagismo, e o controle glicêmico inadequado em participantes do ELSA-Brasil vivendo com DT2.

 Métodos

Este é um estudo transversal com 2567 indivíduos, no qual as associações entre as variáveis de interesse foram analisadas por regressão logística múltipla (p<0,05).

 Resultados

A adesão ao tratamento farmacológico foi o único comportamento consistentemente associado ao controle glicêmico inadequado. Participantes com baixa adesão apresentaram mais que o dobro de chances de terem níveis inadequados de hemoglobina glicada (OR: 2,09; IC 95%: 1,14–4,10). O consumo de ultraprocessados e a ingestão insuficiente de vegetais mostraram associações iniciais que não se mantiveram significativas após ajustes, sugerindo a influência de fatores adicionais, como condições socioeconômicas.

 Conclusão

Esses resultados reforçam a necessidade de intervenções integradas que combinem educação em saúde, suporte ao autocuidado e políticas públicas voltadas à equidade no acesso a tratamentos, contribuindo para o controle glicêmico e a redução das complicações associadas ao DT2.

: Associação entre Comportamentos de Autocuidado e o Controle Glicêmico Inadequado em Participantes do ELSA-Brasil com Diabetes Tipo 2

Tamanho do efeito de cada modelo final para os diferentes comportamentos de autocuidado em relação ao controle glicêmico inadequado em participantes do ELSA-Brasil diagnosticados com diabetes tipo 2, 2012-2014.

 Diabetes Mellitus Tipo 2 Autocuidado Controle Glicêmico Adesão à Medicação Alimento Processado Introdução

O diabetes tipo 2 (DT2) é uma condição crônica de alta prevalência mundial, associada a diversas complicações metabólicas e cardiovasculares que impactam a qualidade de vida e a mortalidade da população.1,2 Estima-se que, globalmente, mais de 529 milhões de pessoas vivam com diabetes, sendo que o DT2 corresponde a aproximadamente 96% dos casos de diabetes.3 No Brasil, o cenário é igualmente preocupante, com uma prevalência crescente nos últimos anos, sobretudo em adultos de meia-idade e idosos, demandando estratégias eficazes para o controle e manejo da doença.4

O autocuidado é uma estratégia importante para o tratamento do diabetes e pode contribuir para o controle glicêmico adequado, para a redução das complicações da doença e a melhora na qualidade de vida.5 A hemoglobina glicada (A1C) é um marcador amplamente utilizado para avaliar o controle glicêmico em indivíduos com diabetes, pois reflete os níveis médios de glicose sanguínea nos últimos dois a três meses.6 Segundo as diretrizes mais atuais, uma A1C inferior a 7% é considerada adequada, enquanto valores iguais ou superiores a 7% indicam controle glicêmico inadequado, o que aumenta o risco de complicações micro e macro vasculares.7,8

O manejo adequado do DT2 envolve não apenas a administração de medicamentos hipoglicemiantes, mas também a adoção de um conjunto de comportamentos de autocuidado que são essenciais para o controle glicêmico e a prevenção de complicações.9 De acordo com a literatura, os principais comportamentos de autocuidado incluem a prática regular de atividade física, a adesão ao tratamento farmacológico, o consumo alimentar balanceado, e a abstinência de tabagismo.10,11 Além disso, o consumo de alimentos ultraprocessados, amplamente difundidos na sociedade contemporânea, tem sido associado ao pior controle metabólico,12 enquanto a ingestão de alimentos ricos em fibras, como legumes, verduras e frutas, contribui positivamente para o controle da glicemia.13,14

Estudos que avaliem esses comportamentos de autocuidado em grandes populações são escassos no Brasil.13,15,16 O Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto (ELSA-Brasil)17 é uma coorte multicêntrica que oferece uma oportunidade única para investigar essa relação em uma amostra de grande escala, permitindo explorar como diferentes práticas de autocuidado influenciam o controle glicêmico em indivíduos diagnosticados com DT2.

Dado o impacto significativo dos comportamentos de autocuidado no manejo do DT2 e a necessidade de melhor compreensão das variáveis que influenciam o controle glicêmico, este estudo tem como objetivo avaliar a associação entre comportamentos de autocuidado (consumo de ultraprocessados, consumo de legumes, verduras e frutas, prática de atividade física, adesão ao tratamento farmacológico e tabagismo) e o controle glicêmico inadequado em participantes do ELSA-Brasil com DT2.

 Métodos Desenho do estudo e amostra

Este é um estudo observacional seccional que utilizou dados da segunda onda (2012-2014) do ELSA-Brasil, um estudo coorte multicêntrico em andamento, que investiga a incidência e os fatores de risco para doenças crônicas em uma população brasileira.17 Em sua linha de base (2008-2010), foram coletados dados de 15105 funcionários ativos e aposentados, de ambos os sexos, com idades entre 35 e 74 anos, provenientes de seis instituições públicas localizadas em diferentes estados do Brasil – Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ - Rio de Janeiro), Universidade de São Paulo (USP), e as Universidades Federais da Bahia (UFBA), Espírito Santo (UFES), Minas Gerais (UFMG) e Rio Grande do Sul (UFRGS).

Como critério de inclusão para o presente estudo, os participantes deveriam possuir diagnóstico de DT2, o qual foi determinado com base nas seguintes informações – diabetes autorreferido, uso autorreferido de medicamentos para diabetes nas duas semanas anteriores à coleta dos dados ou exames laboratoriais alterados (glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, A1C ≥ 6,5% ou glicemia 2 horas após sobrecarga ≥ 200 mg/dL pós carga).18 O critério de exclusão incluiu os participantes que haviam se submetido a cirurgia bariátrica. Estudos mostram que pacientes pós-cirúrgicos tendem a aumentar o consumo de alimentos ultraprocessados nos fins de semana em comparação aos dias úteis, enquanto diminuem a ingestão de frutas e vegetais.19,20 Dos 14 014 indivíduos da segunda onda do ELSA-Brasil, foram selecionados 2567 participantes com diagnóstico de DT2 para compor a amostra deste estudo.

Por se tratar de um estudo multicêntrico, o ELSA-Brasil teve seu protocolo de pesquisa aprovado pelos comitês de ética de cada instituição participante, além do Comitê Nacional de Ética em Pesquisa. Cada onda de coleta de dados recebeu aprovação pelo comitê de ética, e todos os participantes assinaram os formulários de consentimento livre e esclarecido. O presente estudo também foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa (CAAE: 33461220.0.0000.5240).

 Desfecho

O controle glicêmico foi avaliado por meio da dosagem da A1C, categorizada como adequada (A1C< 7) ou inadequada (A1C≥ 7).18

 Exposição

Os comportamentos de autocuidado avaliados incluíram – consumo de ultraprocessados, consumo de legumes, verduras e frutas, prática de atividade física, adesão ao tratamento farmacológico e tabagismo. As informações sobre o consumo alimentar foram obtidas por meio do questionário semiquantitativo de frequência alimentar (QFA), composto por 114 itens.21 O consumo de ultraprocessados foi estimado como o percentual da contribuição calórica desses alimentos na dieta, utilizando a classificação NOVA, e categorizado em quartis.22,23

O consumo de legumes, verduras e frutas calculado com base na ingestão diária (em gramas/dia) e categorizado como adequado (≥ 400g/dia) ou inadequado (< 400g/dia).24Foram excluídos da análise os participantes com consumo alimentar geral inferior a 600 Kcal/dia ou superior a 6 000 kcal/dia.

A atividade física foi mensurada por autorrelato utilizando o International Physical Activity Questionnary (IPAQ)25,26A atividade física foi calculada em minutos por semana e classificada, conforme o IPAQ, em atividades de intensidade leve, moderada ou vigorosa.

A adesão ao tratamento farmacológico para o controle do DT2 foi avaliada com base no relato do uso de medicamentos nas duas semanas anteriores à coleta de dados. O uso por menos de 11 dias foi considerado baixa adesão (aderência < 80%), enquanto o uso por 12 ou mais dias foi considerado alta adesão (aderência ≥ 80%).27

O tabagismo foi avaliado por meio de questionário padrão do ELSA-Brasil, e os participantes foram classificados como “não fumante”, “fumante atual” e “ex-fumante”.26

 Covariáveis

As covariáveis foram avaliadas por meio de questionários padronizados do ELSA-Brasil e incluíram: idade, sexo, escolaridade, raça/cor autorreferida, situação conjugal, história familiar de diabetes, consumo de álcool e o tipo de terapia farmacológica para DT2.13,28-30 Os parâmetros antropométricos (peso corporal e a estatura) foram mensurados utilizando técnicas e equipamentos padronizados, e o Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado a partir dessas medidas.17 O IMC e a idade foram tratados como variáveis contínuas. A escolaridade foi classificada em ensino fundamental completo, ensino médio completo e ensino superior completo ou pós-graduação.

A raça/cor autorreferida foi analisada em três categorias: preta, parda e branca. Os participantes que se autodeclararam como amarelos ou indígenas foram excluídos devido ao baixo percentual (4,7%). A situação conjugal foi classificada em: casado/união estável, solteiro e outros (separado, divorciado e viúvo) e a história familiar de diabetes foi dicotomizada em “presença” ou “ausência”.

O consumo de álcool foi avaliado com base na ingestão semanal. Ingestão inferior a 210g/semana (homens) e 140g/semana (mulheres) foi considerada moderada, enquanto valores iguais ou superiores a esses limites foram considerados excessivos.26

O tipo de terapia farmacológica foi classificado em três categorias: nenhum medicamento, medicamentos hipoglicemiantes e terapia combinada (medicamentos hipoglicemiantes e insulina).

 Análises estatísticas

A análise descritiva das variáveis foi conduzida por meio de regressão logística simples, adotando um nível de significância estatística de 10% para a seleção das variáveis a serem incluídas no modelo múltiplo. As variáveis de exposição que apresentaram significância estatística na regressão logística simples foram posteriormente analisadas em modelos de regressão logística múltipla.

Os modelos múltiplos foram ajustados pelas covariáveis que demonstraram significância estatística na análise de regressão logística simples, assegurando a inclusão de fatores potenciais de confusão. Para os modelos finais da regressão logística múltipla, foi adotado um nível de significância estatística de 5%.

A qualidade dos modelos estatísticos foi avaliada utilizando o Critério de Informação de Akaike (AIC). Além disso, a adequação do ajuste do modelo final foi verificada por meio do teste de Hosmer-Lemeshow e da análise gráfica dos resíduos de desvio com envelope simulado, assegurando a validade dos resultados. Todas as análises foram realizadas utilizando a linguagem de programação R, versão 4.3.0.

 Resultados

A amostra deste estudo foi composta por 2.567 participantes diagnosticados com DT2, dos quais 52,3% eram do sexo masculino, com idade média de 59,7 ± 8,4 anos. Em relação ao controle glicêmico, 29,3% dos participantes apresentaram níveis inadequados.

A análise revelou que a contribuição calórica média dos alimentos ultraprocessados na dieta correspondia a 22,1 ± 0,09%. A maioria dos participantes atendia às recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) para o consumo de legumes, verduras e frutas (≥ 400 g/dia), representando 68,7% da amostra; no entanto, 30,7% desses indivíduos ainda apresentavam controle glicêmico inadequado.

Quanto à prática de atividade física, os dados do IPAQ indicaram que 77,4% realizavam atividades leves, 17,6% moderadas e 5% vigorosas. Entre os participantes com controle glicêmico inadequado, 30,5% praticavam atividades leves, 25,6% moderadas e 21,9% vigorosas.

Em relação à adesão ao tratamento farmacológico, 94,6% da amostra total foi considerada com alta adesão, mas 35,5% destes ainda apresentaram controle glicêmico inadequado. O tabagismo foi relatado por 10,7% dos participantes, enquanto 38% eram ex-fumantes. Entre os participantes com controle glicêmico inadequado, 35,3% eram fumantes e 28,1% ex-fumantes.

A regressão logística simples (Tabela 1) indicou que, entre os comportamentos de autocuidado, apenas o consumo de ultraprocessados, o consumo de legumes, verduras e frutas e a adesão ao tratamento farmacológico foram significativamente associados ao controle glicêmico inadequado. Entre as covariáveis, idade, escolaridade, raça/cor autorreferida, história familiar de diabetes e tipo de terapia farmacológica também apresentaram significância estatística.

– Regressão logística simples da associação entre os comportamentos de autocuidado para o manejo de diabetes tipo 2, covariáveis e o controle glicêmico inadequado. ELSA-Brasil, 2012-2014
Variáveis Controle glicêmico inadequado OR (IC 90%)
Consumo de ultraprocessados
1 quartil (0 - 15%)a Referência
2 quartil (15 - 21%)a 1,11 (0,82-1,49)
3 quartil (21 - 28%)a 1,41 (1,04-1,91)
4 quartil (28 - 65%)a 1,18 (0,88-1,59)
Consumo de legumes, verduras e frutas
≥ 400 g/dia Referência
< 400 g/dia 1,31 (1,04-1,66)
Atividade física
vigorosa Referência
moderada 1,11 (0,61- 1,95)
leve 0,90 (0,52-1,51)
Adesão ao tratamento farmacológico
alta adesão Referência
baixa adesão 2,14 (1,18-4,17)
Tabagismo
não fumante Referência
ex-fumante 1,09 (0,87-1,35)
fumante atual 0,87 (0,61-1,23)
Idade* 1,01 (1,00-1,03)
Sexo*
masculino Referência
feminino 1,09 (0,88-1,35)
Escolaridade*
superior ou pós-graduação completos Referência
médio completo 0,49 (0,35-0,69)
fundamental completo 0,56 (0,47-0,74)
Raça/cor autorreferida*
branca Referência
preta 0,56 (0,42-0,73)
parda 0,61 (0,48-0,80)
Situação conjugal*
casado ou vive em união Referência
solteiro 0,82 (0,60-1,11)
outros 0,97 (0,75-1,26)
História familiar de diabetes*
não Referência
sim 0,71 (0,57-0,88)
IMC* 1,00 (1,00-1,00)
Consumo de álcool*
não consome atualmente Referência
consumo moderadob 0,92 (0,67-1,26)
consumo excessivoc 1,12 (0,82-1,53)
Tipo de terapia farmacológica*
medicamentos hipoglicemiantes Referência
terapia combinada 0,25 (0,14-0,43)
nenhum medicamento 1,38 (1,07-1,78)

*Covariáveis. aEstimativa de contribuição calórica do consumo de ultraprocessados na dieta. bConsumo moderado: ≤ 210g de álcool puro/semana (homem) e ≤ 140g (mulher). cConsumo excessivo: > 210g de álcool puro/semana (homem) e >140g (mulher). AIC: Akaike Information Criterion.

Nos modelos múltiplos ajustados (Tabela 2), a associação entre o consumo de ultraprocessados e o controle glicêmico inadequado foi significativa apenas no terceiro quartil do modelo ajustado pela idade, com um aumento de 44% na chance de controle glicêmico inadequado em comparação ao primeiro quartil (OR: 1,44; IC 95%: 1,06–1,95). No entanto, essa significância não se manteve nos modelos mais ajustados (modelo 5, AIC = 1874,13).

– Regressão logística múltipla da associação entre o consumo de ultraprocessados, consumo de legumes, verduras e frutas, adesão ao tratamento farmacológico e o controle glicêmico inadequado em participantes do ELSA-Brasil diagnosticados com diabetes tipo 2, 2012-2014
Consumo de ultraprocessados Controle glicêmico inadequado OR (IC 95%)
Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Modelo 4 Modelo 5
1 quartil 1 1 1 1 1
2 quartil 1,13 (0,84-1,52) 1,08 (0,80-1,46) 1,04 (0,77-1,41) 1,02 (0,75-1,38) 0,99 (0,73-1,35)
3 quartil 1,44 (1,06-1,95) 1,33 (0,98-1,82) 1,29 (0,95-1,76) 1,31 (0,96-1,79) 1,27 (0,93-1,74)
4 quartil 1,21 (0,90-1,64) 1,10 (0,81-1,49) 1,02 (0,75-1,39) 1,01 (0,74-1,39) 1,00 (0,73-1,37)
AIC 1943,84 1923,03 1916,10 1878,94 1874,13
Consumo de legumes, verduras e frutas
≥ 400 g/dia 1 1 1 1 1
< 400 g/dia 1,33 (1,05-1,69) 1,30 (1,03-1,65) 1,26 (0,99-1,60) 1,24 (0,97-1,58) 1,22 (0,96-1,56)
AIC 1939,78 1917,97 1911,82 1875,5 1870,78
Adesão ao tratamento farmacológico
alta adesão 1 1 1 1 1
baixa adesão 2,19 (1,20-4,26) 2,16 (1,18-4,22) 2,32 (1,27-4,55) 2,14 (1,16-4,21) 2,09 (1,14-4,10)
AIC 1932,23 1908,85 1900,58 1870,67 1865,72

Modelo 1: Ajustado pela idade; Modelo 2: Ajustado pela idade e escolaridade; Modelo 3: Ajustado pela idade, escolaridade e raça/cor autorreferida; Modelo 4: Ajustado pela idade, escolaridade, raça/cor autorreferida e tipo de terapia farmacológica; Modelo 5: Ajustado pela idade, escolaridade, raça/cor autorreferida, tipo de terapia farmacológica e história familiar de diabetes. Fonte: Elaborado pelo autor.

Em relação ao consumo de legumes, verduras e frutas, os participantes que consumiam menos de 400 g/dia apresentaram maior chance de controle glicêmico inadequado nos modelos ajustados pela idade (OR: 1,33; IC 95%: 1,05–1,69) e pela idade e escolaridade (OR: 1,30; IC 95%: 1,03–1,65). No entanto, essa associação não se manteve significativa nos modelos finais mais ajustados (modelo 5, AIC = 1870,78).

Por fim, as análises dos modelos ajustados para a adesão ao tratamento farmacológico mostraram associação significativa em todos os modelos, ocorrendo uma redução de apenas 10% entre o modelo 1 e o modelo 5. No modelo final (modelo 5, AIC = 1865,72), participantes com baixa adesão apresentaram 109% mais chances de controle glicêmico inadequado em comparação aos participantes com alta adesão (OR: 2,09; IC 95%: 1,14–4,10).

A Figura Central apresenta o tamanho do efeito de cada modelo final para os diferentes comportamentos de autocuidado em relação ao controle glicêmico inadequado.

 Discussão

Os achados deste estudo destacam a relevância dos comportamentos de autocuidado no controle glicêmico de indivíduos com DT2. Os resultados das análises múltiplas indicaram que apenas a variável adesão ao tratamento farmacológico apresentou associação significativa consistente com o controle glicêmico inadequado em todos os modelos ajustados. Indivíduos com baixa adesão ao tratamento apresentaram mais que o dobro de chances de apresentar controle glicêmico inadequado quando comparados aos que aderiam ao tratamento, corroborando com a literatura que destaca a adesão farmacológica adequada como um dos pilares do manejo eficaz do DT2.27,31,32

A baixa adesão à medicação é um problema significativo no tratamento do DT2, com estudos mostrando que apenas 54% dos pacientes aderem aos seus medicamentos antidiabéticos orais.33 Essa baixa adesão está associada ao controle glicêmico inadequado, aumento do risco de complicações e maiores taxas de mortalidade.34 Um estudo descobriu que 61% dos pacientes tiveram baixa adesão ao tratamento farmacológico, com apenas 30% alcançando controle glicêmico ideal.35 Os fatores que contribuem para a baixa adesão incluem a complexidade do tratamento, os efeitos adversos e as percepções dos pacientes sobre a ineficácia do tratamento.36 É importante ressaltar que uma boa adesão está associada a um melhor controle glicêmico, com pacientes com alta adesão apresentando 1,33 vezes mais chances de atingir um bom controle em comparação aos pacientes com baixa adesão.33,37 Para melhorar os resultados, os profissionais de saúde devem se concentrar na educação do paciente, em terapias personalizadas e na abordagem de barreiras à adesão.34,36

As associações entre o consumo de alimentos ultraprocessados e o controle glicêmico inadequado permaneceram significativas apenas no modelo ajustado por idade, sugerindo que outros fatores, como perfil socioeconômico e hábitos de vida, podem amenizar esse efeito em modelos mais ajustados. Apesar disso, os alimentos ultraprocessados são amplamente reconhecidos como prejudiciais ao controle metabólico, dado o seu alto conteúdo calórico e baixa densidade nutricional.38 Esses alimentos contribuem para o ganho de peso e piora dos níveis glicêmicos, sendo essencial sua redução na dieta de indivíduos com DT2.22,39,40

Pesquisas sugerem que o maior consumo de alimentos ultraprocessados está associado a maiores riscos à saúde.38 Um grande estudo prospectivo evidenciou que a maior ingestão de alimentos ultraprocessados estava ligada a um maior risco de DT2.41 Em crianças, o consumo precoce de alimentos ultraprocessados previu aumento da obesidade abdominal da pré-escola à idade escolar.42 Entre mulheres grávidas com diabetes preexistente, maior ingestão de alimentos ultraprocessados no terceiro trimestre foi associada a controle glicêmico inadequado e maior ganho de peso gestacional.12

Curiosamente, fatores socioeconômicos podem influenciar os padrões de consumo de alimentos ultraprocessados. Uma análise transversal de adultos brasileiros revelou que indivíduos com maior escolaridade, renda e classe social ocupacional tiveram maior contribuição calórica de alimentos ultraprocessados em suas dietas.43 Essas descobertas destacam as relações complexas entre o consumo de alimentos ultraprocessados, a saúde metabólica e os fatores socioeconômicos, enfatizando a necessidade de estratégias de saúde pública para limitar a ingestão de alimentos ultraprocessados em diversas populações.

De modo semelhante, o consumo insuficiente de vegetais, verduras e frutas foi associado ao controle glicêmico inadequado nos modelos ajustados para idade (modelo 1) e para idade e nível de escolaridade (modelo 2), porém perdeu significância nos modelos finais. Apesar disso, a literatura ressalta os benefícios desses alimentos, ricos em fibras e micronutrientes, na melhoria da sensibilidade à insulina e no controle glicêmico.14,44,45 Evidências científicas indicam que a ingestão insuficiente de frutas e vegetais está associada a um controle glicêmico inadequado em indivíduos com diabetes.46,47 Um estudo46 demonstrou que indivíduos em situação de insegurança alimentar relataram menor consumo desses alimentos, o que foi correlacionado a um pior controle glicêmico.46 Além disso, o estudo EPIC-Norfolk47 observou que participantes que raramente consumiam frutas e vegetais folhosos apresentavam níveis mais elevados de A1C em comparação àqueles com maior frequência de consumo.

Em contraste, diversos estudos demonstraram que o aumento da ingestão de fibras, especialmente aquelas provenientes de grãos integrais, frutas e vegetais, contribui para a melhora do controle glicêmico e da sensibilidade à insulina.14,44,45 Uma meta-análise indica que uma maior ingestão de frutas e vegetais folhosos está associada a um risco significativamente reduzido de desenvolvimento de DT2.48 Outra meta-análise de ensaios clínicos randomizados evidenciou que dietas ricas em fibras promoveram uma redução de 0,55% nos níveis de hemoglobina glicada e de 9,97 mg/dL na glicemia de jejum.14 Esses achados ressaltam a importância da incorporação de alimentos ricos em fibras e vegetais na alimentação de indivíduos diagnosticados com diabetes, visando um melhor controle glicêmico.

Este estudo apresenta limitações inerentes ao seu delineamento transversal, que não permite estabelecer relações causais entre comportamentos de autocuidado e controle glicêmico inadequado. Além disso, informações obtidas por meio de autorrelato podem estar sujeitas a viés de memória e desejabilidade social. A perda de significância de algumas associações em modelos mais ajustados sugere a presença de fatores de confusão não mensurados, o que pode ter impactado os resultados.

Os pontos fortes do estudo incluem o uso de dados de uma coorte multicêntrica de larga escala de diferentes regiões do Brasil, com diversos contextos culturais e alimentares, o que permite análises robustas e abrangentes. Além disso, o uso de instrumentos validados para coleta de dados e ajustes para diversas covariáveis minimizam potenciais fontes de viés. Esses resultados fornecem suporte importante para o desenvolvimento de políticas públicas e intervenções voltadas ao manejo do DT2, com foco na promoção da adesão adequada ao tratamento e comportamentos de autocuidado.

 Conclusão

Este estudo evidenciou que, entre os comportamentos de autocuidado avaliados, a variável adesão ao tratamento farmacológico foi o fator mais consistentemente associado ao controle glicêmico inadequado em indivíduos do ELSA-Brasil vivendo com DT2. Participantes com baixa adesão ao tratamento farmacológico apresentaram maior probabilidade de controle glicêmico inadequado, ressaltando a importância de estratégias que promovam o uso regular de medicamentos para o manejo eficaz da doença.

Embora o consumo de ultraprocessados e a ingestão insuficiente de legumes, verduras e frutas tenham apresentado associações iniciais com o controle glicêmico inadequado, essas relações perderam significância nos modelos ajustados, sugerindo a influência de fatores adicionais, como o contexto socioeconômico e hábitos de vida.

Esses resultados reforçam a necessidade de intervenções integradas que combinem educação em saúde, suporte ao autocuidado e políticas públicas voltadas à equidade no acesso a tratamentos, contribuindo para o controle glicêmico e a redução das complicações associadas ao DT2.

 Agradecimentos

Ao corpo docente da ENSP, pelos ensinamentos e conselhos na minha formação acadêmica e à equipe do ELSA-Brasil, participantes voluntários que possibilitaram a realização desta pesquisa.

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Li M Fan Y Zhang X Hou W Tang Z Fruit and Vegetable Intake and Risk of Type 2 Diabetes Mellitus: Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies BMJ Open 2014 4 11 e005497 10.1136/bmjopen-2014-005497

Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Gisele de Souza Tupinambá pelo pela Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública sob o número de protocolo CAAE: 33461.220.0.0000.5240. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Os dados utilizados neste estudo envolvem informações sensíveis e/ou confidenciais que não podem ser divulgados publicamente devido as restrições éticas e/ou legais relacionadas à privacidade dos participantes.

O presente estudo foi financiado por DECIT/MS e pelo programa de pós-graduação em epidemiologia em Saúde-Pública.

 10.36660/abc.20240867i Original Article Association between Self-Care Behaviors and Inadequate Glycemic Control in ELSA-Brasil Participants with Type 2 Diabetes 0009-0008-2506-3792 Tupinambá Gisele de Souza Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript 1 0000-0001-9951-042X Aguiar Odaleia Barbosa de Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 2 0000-0002-8439-4523 Moura Bruno Pereira de Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-3837-0731 Schmidt Maria Inês Critical revision of the manuscript for content 3 0000-0001-8746-5860 Molina Maria Del Carmen Bisi Critical revision of the manuscript for content 4 0000-0002-6250-2036 Griep Rosane Harter Critical revision of the manuscript for content 5 0000-0002-5319-5513 Fonseca Maria de Jesus Mendes da Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 6 Brazil Fundação Oswaldo Cruz – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – Programa de Epidemiologia em Saúde Pública, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Brazil Universidade do Estado do Rio de Janeiro – Instituto de Nutrição – Departamento de Nutrição Aplicada, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul – Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Universidade Federal do Espírito Santo – Programa de Pós-Graduação em Nutrição e Saúde, Vitória, ES – Brazil Brazil Fundação Oswaldo Cruz – Instituto Oswaldo Cruz – Laboratório de Educação em Ambiente e Saúde, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Brazil Fundação Oswaldo Cruz – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, Rio de Janeiro, RJ – Brazil : Maria de Jesus Mendes da Fonseca • R. Leopoldo Bulhões, 1480. Postal Code 21041-210, Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ – Brazil E-mail: mariafonseca818@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Marcio Bittencourt

 Abstract Background

Type 2 diabetes is a prevalent chronic condition, often associated with metabolic and cardiovascular complications.

 Objective

This study aimed to evaluate the association between self-care behaviors, such as consumption of ultra-processed foods, vegetables, greens and fruits, physical activity, adherence to pharmacological treatment and smoking, and inadequate glycemic control in ELSA-Brasil participants with type 2 diabetes.

 Methods

This is a cross-sectional study with 2,567 individuals, in which the associations between the variables of interest were analyzed by multiple logistic regression (p<0.05).

 Results

Adherence to pharmacological treatment was the only behavior consistently associated with inadequate glycemic control. Participants with low adherence were more than twice as likely to have inadequate levels of glycated hemoglobin (OR: 2.09; 95%CI 1.14–4.10). Consumption of ultra-processed foods and insufficient intake of leafy vegetables showed initial associations that did not remain significant after adjustments, suggesting the influence of additional factors, such as socioeconomic conditions.

 Conclusion

These results reinforce the need for interventions that combine health education, self-care support and public policies aimed at equality of treatment access, contributing to glycemic control and the reduction of complications associated with type 2 diabetes.

: Association between Self-Care Behaviors and Inadequate Glycemic Control in ELSA-Brasil Participants with Type 2 Diabetes Effect size of each final model for the different self-care behaviors in relation to inadequate glycemic control in ELSA-Brasil participants diagnosed with type 2 diabetes, 2012-2014.

Type 2 Diabetes Mellitus Self Care Glycemic Control Medication Adherence Processed Food Introduction

Type 2 diabetes (T2D) is a chronic condition with a high global prevalence, associated with various metabolic and cardiovascular complications that impact quality of life and mortality.1,2 It is estimated that more than 529 million people worldwide have diabetes, and T2D accounts for approximately 96% of cases.3In Brazil, the situation is equally alarming, with a growing prevalence in recent years, especially among middle-aged adults and the elderly, requiring effective strategies for disease management and control.4

Self-care is an important strategy in diabetes treatment, that may contribute to adequate glycemic control, reduction of disease complications, and improvement of quality of life.5 Glycated hemoglobin (A1C) is a widely used marker for assessing glycemic control in individuals with diabetes, as it reflects average blood glucose levels over the past two to three months.6According to the latest guidelines, an A1C below 7% is considered adequate, whereas values equal to or greater than 7% indicate poor glycemic control, increasing the risk of microvascular and macrovascular complications.7,8

Proper management of T2D involves not only the use of hypoglycemic medications but also the adoption of a set of self-care behaviors that are essential for glycemic control and complication prevention.9According to the literature, the main self-care behaviors include regular physical activity, adherence to pharmacological treatment, balanced food consumption, and abstinence from smoking.10,11 Additionally, the consumption of ultra-processed foods, which are widely available in contemporary society, has been associated with poorer metabolic control,12 whereas the intake of fiber-rich foods, such as vegetables, greens, and fruits, positively contributes to glycemic control.13,14

Studies evaluating these self-care behaviors in large populations are scarce in Brazil.13,15,16The Longitudinal Study of Adult Health, also known as ELSA-Brasil,17 is a multicenter cohort that provides a unique opportunity to investigate this relationship in a large-scale sample, allowing researchers to explore how different self-care practices influence glycemic control in individuals diagnosed with T2D.

Given the significant impact of self-care behaviors on the management of T2D and the need for a better understanding of the variables influencing glycemic control, this study aims to evaluate the association between self-care behaviors (consumption of ultra-processed foods, intake of vegetables, greens, and fruits, physical activity, adherence to pharmacological treatment, and smoking) and inadequate glycemic control in participants of the ELSA-Brasil study with T2D.

 Methods Study design and sample

This is a cross-sectional observational study that used data from the second wave (2012–2014) of ELSA-Brasil, an ongoing multicenter cohort study investigating the incidence and risk factors for chronic diseases in a Brazilian population.17In its baseline (2008–2010), data were collected from 15,105 active and retired employees, of both sexes, aged 35 to 74 years, from six public institutions across different states in Brazil –Oswaldo Cruz Foundation (FIOCRUZ - Rio de Janeiro), University of São Paulo (USP), and the Federal Universities of Bahia (UFBA), Espírito Santo (UFES), Minas Gerais (UFMG), and Rio Grande do Sul (UFRGS).

As for the inclusion criteria, participants had to have a diagnosis of T2D, which was made based on the following information – self-reported diabetes, self-reported use of diabetes medication in the two weeks prior to data collection, abnormal laboratory tests (fasting blood glucose ≥ 126 mg/dL, A1C ≥ 6.5%, or 2-hour post-load glucose ≥ 200 mg/dL).18 The exclusion criteria included participants who had undergone bariatric surgery. Studies have shown that post-surgical patients tend to increase their consumption of ultra-processed foods on weekends compared to weekdays and reduce their intake of fruits and vegetables.19,20From the 14,014 individuals in the second wave of ELSA-Brasil, 2 567 participants diagnosed with T2D were selected for the study sample.

Since this is a multicenter study, the ELSA-Brasil research protocol was approved by the ethics committees of each participating institution, as well as by the National Research Ethics Committee. Each wave of data collection received approval from the ethics committee, and all participants signed informed consent forms. The present study was also approved by the research ethics committee (CAAE: 33461220.0.0000.5240).

 Outcome

Glycemic control was assessed by measuring A1C levels, categorized as adequate (A1C < 7) or inadequate (A1C ≥ 7).18

 Exposure

The self-care behaviors evaluated included – consumption of ultra-processed foods, intake of vegetables, greens, and fruits, physical activity, adherence to pharmacological treatment, and smoking. Dietary intake information was collected through a semi-quantitative food frequency questionnaire (FFQ), consisting of 114 items.21 The consumption of ultra-processed foods was estimated as the percentage of caloric contribution from these foods in the diet, using the NOVA classification, and categorized into quartiles.22,23

The intake of vegetables, greens, and fruits was calculated based on daily consumption (in grams/day) and classified as adequate (≥ 400g/day) or inadequate (< 400g/day).24 Participants with total daily caloric intake below 600 Kcal/day or above 6,000 kcal/day were excluded from the analysis.

Physical activity was self-reported using the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ).25,26 Physical activity was calculated in minutes per week and classified, according to IPAQ, into light, moderate, or vigorous in intensity.

Adherence to pharmacological treatment for T2D control was assessed based on self-reported medication use in the two weeks prior to data collection. Usage for less than 11 days was considered low adherence (< 80%), while usage for 12 or more days was considered high adherence (≥ 80%).27

Smoking status was evaluated using the standard ELSA-Brasil questionnaire, and participants were classified as “non-smoker,” “current smoker,” or “former smoker.”26

 Covariables

The covariates were assessed using standardized ELSA-Brasil questionnaires and included: age, sex, education level, self-reported race/color, marital status, family history of diabetes, alcohol consumption, and type of pharmacological therapy for T2D.13,28-30Anthropometric parameters (body weight and height) were measured using standardized techniques and equipment, and body mass index (BMI) was calculated based on these measurements.17 BMI and age were treated as continuous variables. Education level was categorized into completed elementary school, completed high school, and completed higher education / postgraduate degree.

Self-reported race/color was analyzed in three categories: Black, Brown, and White. Participants who self-identified as Yellow or Indigenous were excluded due to the low percentage (4.7%). Marital status was classified as married/stable union, single, and other (separated, divorced, or widowed). Family history of diabetes was dichotomized as “present” or “absent”.

Alcohol consumption was assessed based on weekly intake. Intake below 210g/week for men and 140g/week for women was considered moderate, while values equal to or exceeding these limits were classified as excessive.26

Pharmacological therapy was classified into three categories: no medication, hypoglycemic medications, and combination therapy (hypoglycemic medications and insulin).

 Statistical analysis

Descriptive analysis of the variables was conducted using simple logistic regression, adopting a statistical significance level of 10% for selecting variables to be included in the multiple model. Exposure variables that showed statistical significance in the simple logistic regression were subsequently analyzed using multiple logistic regression models.

The multiple models were adjusted for covariates that demonstrated statistical significance in the simple logistic regression analysis, ensuring the inclusion of potential confounding factors. For the final multiple logistic regression models, a statistical significance level of 5% was adopted.

The quality of the statistical models was assessed using the Akaike Information Criterion (AIC). Additionally, the adequacy of the final model fit was verified through the Hosmer-Lemeshow test and graphical analysis of deviance residuals with a simulated envelope, ensuring the validity of the results.

All analyses were performed using the R programming language, version 4.3.0.

 Results

The sample for this study consisted of 2,567 participants diagnosed with T2D, of whom 52.3% were male, with a mean age of 59.7 ± 8.4 years. Regarding glycemic control, 29.3% of participants had inadequate blood glucose levels.

The analysis revealed that the average caloric contribution from ultra-processed foods in the diet was 22.1 ± 0.09%. Most participants met the World Health Organization (WHO) recommendations for vegetable, greens, and fruit consumption (≥ 400 g/day), accounting for 68.7% of the sample; however, 30.7% of these individuals still had inadequate glycemic control.

Regarding physical activity, IPAQ data indicated that 77.4% engaged in light activities, 17.6% in moderate activities, and 5% in vigorous activities. Among participants with inadequate glycemic control, 30.5% practiced light activities, 25.6% moderate, and 21.9% vigorous.

Regarding adherence to pharmacological treatment, 94.6% of the total sample was considered to have high adherence, yet 35.5% of these individuals still exhibited inadequate glycemic control. Smoking was reported by 10.7% of participants, while 38% were former smokers. Among those with inadequate glycemic control, 35.3% were smokers and 28.1% former smokers.

Simple logistic regression analysis (Table 1) indicated that among self-care behaviors, only consumption of ultra-processed foods, intake of vegetables, greens, and fruits, and adherence to pharmacological treatment were significantly associated with inadequate glycemic control. Among the covariates, age, education level, self-reported race/color, family history of diabetes, and type of pharmacological therapy also showed statistical significance.

– Simple logistic regression of the association between self-care behaviors for Type 2 Diabetes (T2D) management, covariates, and inadequate glycemic control; ELSA-Brasil, 2012-2014
Variables Adequate glycemic control OR (90%CI)
Ultra-processed food consumption
1st quartile (0 - 15%)a Reference
2nd quartile (15 - 21%)a 1.11 (0.82-1.49)
3rd quartile (21 - 28%)a 1.41 (1.04-1.91)
4th quartile (28 - 65%)a 1.18 (0.88-1.59)
Vegetables, greens and fruit consumptions
≥ 400 g/day Reference
< 400 g/day 1.31 (1.04-1.66)
Physical activity
Vigorous Reference
Moderate 1.11 (0.61- 1.95)
Mild 0.90 (0.52-1.51)
Adherence to pharmacological treatment
High adherence Reference
Low adherence 2.14 (1.18-4.17)
Smoking
Non-smoker Reference
Former smoker 1.09 (0.87-1.35)
Current smoker 0.87 (0.61-1.23)
Age* 1.01 (1.00-1.03)
Sex*
Male Reference
Female 1.09 (0.88-1.35)
Education level *
Higher education/postgraduate degree Reference
High school 0.49 (0.35-0.69)
Elementary school 0.56 (0.47-0.74)
Self-reported race/skin color*
White Reference
Black 0.56 (0.42-0.73)
Pardo 0.61 (0.48-0.80)
Marital status*
Married/stable union Reference
Single 0.82 (0.60-1.11)
others 0.97 (0.75-1.26)
Family history of diabetes *
No Reference
Yes 0.71 (0.57-0.88)
BMI* 1.00 (1.00-1.00)
Alcohol intake*
No intake Reference
Moderate intakeb 0.92 (0.67-1.26)
Excess intakec 1.12 (0.82-1.53)
Pharmacological therapy*
Hypoglycemic medications Reference
Combined therapy 0.25 (0.14-0.43)
No medication 1.38 (1.07-1.78)

*Covariables. aCaloric contribution from ultra-processed foods to the diet. bModerate intake: ≤ 210g pure alcohol/week (men) and ≤ 140g (women). cExcess intake: > 210g pure alcohol/week (men) and > 140g (women).

In the adjusted multiple models (Table 2), the association between ultra-processed food consumption and inadequate glycemic control was significant only in the third quartile of the age-adjusted model, with a 44% increase in the likelihood of inadequate glycemic control compared to the first quartile (OR: 1.44; 95% CI: 1.06–1.95). However, this significance did not persist in the more adjusted models (model 5, AIC = 1874.13).

– Multiple logistic regression of the association between ultra-processed food consumption, intake of vegetables, greens, and fruits, adherence to pharmacological treatment, and inadequate glycemic control in ELSA-Brasil participants diagnosed with type 2 diabetes, 2012-2014
Ultra-processed food consumption Inadequate glycemic control OR (95%CI)
Model 1 Model 2 Model 3 Model 4 Model 5
1st quartile 1 1 1 1 1
2nd quartile 1.13 (0.84-1.52) 1.08 (0.80-1.46) 1.04 (0.77-1.41) 1.02 (0.75-1.38) 0.99 (0.73-1.35)
3rd quartile 1.44 (1.06-1.95) 1.33 (0.98-1.82) 1.29 (0.95-1.76) 1.31 (0.96-1.79) 1.27 (0.93-1.74)
4th quartile 1.21 (0.90-1.64) 1.10 (0.81-1.49) 1.02 (0.75-1.39) 1.01 (0.74-1.39) 1.00 (0.73-1.37)
AIC 1943.84 1923.03 1916.10 1878.94 1874.13
Vegetables, greens and fruit intake
≥ 400 g/day 1 1 1 1 1
< 400 g/day 1.33 (1.05-1.69) 1.30 (1.03-1.65) 1.26 (0.99-1.60) 1.24 (0.97-1.58) 1.22 (0.96-1.56)
AIC 1939.78 1917.97 1911.82 1875.5 1870.78
Pharmacological treatment adherence
High adherence 1 1 1 1 1
Low adherence 2.19 (1.20-4.26) 2.16 (1.18-4.22) 2.32 (1.27-4.55) 2.14 (1.16-4.21) 2.09 (1.14-4.10)
AIC 1932.23 1908.85 1900.58 1870.67 1865.72

Model 1: Adjusted for age; Model 2: Adjusted for age and education level; Model 3: Adjusted for education level and self-reported race/skin color; Model 4: Adjusted for age, education level, self-reported race/skin color and type of pharmacological therapy; AIC: Akaike Information Criterion. Model 5: Adjusted for age, education level, self-reported race/skin color and type of pharmacological therapy and family history of diabetes. Source: the authors.

Regarding vegetable, greens, and fruit intake, participants consuming less than 400 g/day had a higher likelihood of inadequate glycemic control in age-adjusted models (OR: 1.33; 95% CI: 1.05–1.69) and in models adjusted for age and education level (OR: 1.30; 95% CI: 1.03–1.65). However, this association did not remain significant in the final, more adjusted models (model 5, AIC = 1870.78).

Finally, analyses of the adjusted models for adherence to pharmacological treatment showed a significant association across all models, with only a 10% reduction between model 1 and model 5. In the final model (model 5, AIC = 1865.72), participants with low adherence had a 109% higher chance of inadequate glycemic control compared to those with high adherence (OR: 2.09; 95% CI: 1.14–4.10).

The Central Figure illustrates the effect size of each final model for the different self-care behaviors in relation to inadequate glycemic control.

 Discusssion

The findings of this study highlight the importance of self-care behaviors in glycemic control among individuals with T2D. The results of multiple analyses indicated that only adherence to pharmacological treatment showed a consistent significant association with inadequate glycemic control across all adjusted models. Individuals with low adherence to treatment had more than twice the odds of experiencing inadequate glycemic control compared to those who adhered to treatment, supporting the literature emphasizing adequate pharmacological adherence as a key pillar of effective T2D management.27,31,32

Low medication adherence is a significant issue in T2D treatment, with studies showing that only 54% of patients adhere to their oral antidiabetic medications.33 This low adherence is associated with inadequate glycemic control, increased risk of complications, and higher mortality rates.34One study found that 61% of patients had low adherence to pharmacological treatment, with only 30% achieving optimal glycemic control.35 Factors contributing to low adherence include treatment complexity, adverse effects, and patient perceptions of treatment inefficacy.36It is important to emphasize that good adherence is associated with better glycemic control; highly adherent patients had a 1.33 greater likelihood of achieving good glycemic control compared to those with low adherence.33,37To improve outcomes, healthcare professionals should focus on patient education, personalized therapies, and addressing barriers to adherence.34,36

The associations between ultra-processed food consumption and inadequate glycemic control remained significant only in the age-adjusted model, suggesting that other factors, such as socioeconomic profile and lifestyle habits, may mitigate this effect in more adjusted models. Despite this, ultra-processed foods are widely recognized as harmful to metabolic control due to their high caloric content and low nutritional density.38 These foods contribute to weight gain and worsening glycemic levels, making their reduction essential in the diet of T2D individuals.22,39,40

Research suggests that higher consumption of ultra-processed foods is associated with greater health risks.38 A large prospective study showed that higher intake of ultra-processed foods was linked to a higher risk of T2D.41In children, early consumption of ultra-processed foods was found to predict an increase in abdominal obesity from preschool to school age.42 Among pregnant women with preexisting diabetes, higher intake of ultra-processed foods in the third trimester was associated with inadequate glycemic control and greater gestational weight gain.12

Interestingly, socioeconomic factors may influence the patterns of ultra-processed food consumption. A cross-sectional analysis of Brazilian adults revealed that individuals with higher education, income, and occupational social class had higher caloric contributions from ultra-processed foods in their diets.43These findings highlight the complex relationships between ultra-processed food consumption, metabolic health, and socioeconomic factors, reinforcing the need for public health strategies to limit the intake of ultra-processed foods across different populations.

Similarly, insufficient consumption of vegetables, greens, and fruits was associated with inadequate glycemic control in models adjusted for age (Model 1) and age and education level (Model 2), but lost significance in the final models. Despite this, the literature highlights the benefits of these fiber-rich and micronutrient-dense foods in improving insulin sensitivity and glycemic control.14,44,45Scientific evidence indicates that insufficient intake of fruits and vegetables is associated with inadequate glycemic control in individuals with diabetes.46,47One study46 showed that individuals experiencing food insecurity reported lower consumption of these foods, which was correlated with poorer glycemic control.46 Additionally, the EPIC-Norfolk study47 observed that participants who rarely consumed fruits and leafy vegetables had higher A1C levels compared to those who consumed them more frequently.

In contrast, several studies have shown that increased fiber intake, especially from whole grains, fruits, and vegetables, contributes to improved glycemic control and insulin sensitivity.14,44,45A meta-analysis48 indicates that higher consumption of fruits and leafy vegetables is associated with a significantly reduced risk of developing T2D. Another meta-analysis14 of randomized clinical trials demonstrated that fiber-rich diets led to a 0.55% reduction in glycated hemoglobin levels and a 9.97 mg/dL decrease in fasting blood glucose. These findings reinforce the importance of incorporating fiber-rich foods and vegetables into the diet of individuals diagnosed with diabetes, aiming for better glycemic control.

This study presents limitations inherent to its cross-sectional design, which does not allow for causal relationships between self-care behaviors and inadequate glycemic control. In addition, information obtained through self-reporting may be subject to memory bias and social desirability bias. The loss of significance of some associations in more adjusted models suggests the presence of unmeasured confounding factors, which may have influenced the results.

The strengths of this study include the use of data from a large-scale multicenter cohort covering different regions of Brazil, with varied cultural and dietary contexts, allowing for robust and comprehensive analyses. Also, the use of validated instruments for data collection and adjustments for multiple covariates minimizes potential sources of bias. These findings provide important support for the development of public policies and interventions aimed at managing T2D, focusing on promoting adherence to treatment and self-care behaviors.

 Conclusion

This study showed that, among the evaluated self-care behaviors, adherence to pharmacological treatment was the factor most consistently associated with inadequate glycemic control in individuals from ELSA-Brasil living with T2D. Participants with low adherence to pharmacological treatment had a higher probability of inadequate glycemic control, emphasizing the importance of strategies that promote regular medication use for the effective management of the disease.

Although ultra-processed food consumption and insufficient intake of vegetables, greens, and fruits initially showed associations with inadequate glycemic control, these relationships lost significance in the adjusted models, suggesting the influence of additional factors, such as socioeconomic context and lifestyle habits.

These results reinforce the need for integrated interventions that combine health education, self-care support, and public policies aimed at equity in access to treatments, contributing to glycemic control and the reduction of complications associated with T2D.

 Acknowledgements

I would like to thank the ENSP faculty for their teaching and guidance in my academic training, as well as the ELSA-Brasil team and the volunteer participants who made this research possible.

This article is part of the thesis of master submitted by Gisele de Souza Tupinambá, from Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz.

This study was approved by the Ethics Committee of the Escola Nacional de Saúde Pública under the protocol number CAAE: 33461.220.0.0000.5240. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

The data used in this study involve sensitive and/or confidential information that cannot be disclosed publicly due to ethical and/or legal restrictions related to the privacy of participants.

This study was funded by DECIT/MS and the postgraduate program in epidemiology in Public Health.