Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC N4b5F7XhDPNf79xJ58nfdRS S0066-782X2025000600307 00307 10.36660/abc.20240852 Artigo Original Aplicações Prognósticas dos Escores Clínicos Atuais em Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada: Um Estudo de Coorte Prospectivo 0000-0001-8622-8636 Barros Fernando Colares Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise estatística Obtenção de financiamento Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 3 0000-0003-2216-4543 Cezaro Jéssica Cristina de Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados 1 3 Costa Pietro Donelli Obtenção de dados 1 Costa Giovanni Donelli Obtenção de dados 1 0000-0003-2493-0547 Santos Angela Barreto Santiago Concepção e desenho da pesquisa 1 2 3 0000-0003-3080-0968 Pianca Eduardo Gatti Concepção e desenho da pesquisa 1 2 3 0000-0001-8289-7357 Menegazzo Willian Roberto Concepção e desenho da pesquisa 1 2 3 0000-0003-2150-6337 Scolari Fernando Luís Análise e interpretação dos dados Análise estatística 1 2 3 0000-0002-0327-3392 Silveira Anderson Donelli da Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística Obtenção de financiamento Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 2 3 Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS – Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Programa de Pós-graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares UFRGS Porto Alegre RS Brasil Programa de Pós-graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares da UFRGS, Porto Alegre, RS – Brasil : Fernando Colares Barros • Programa de Pós-graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares da UFRGS – Rua Ramiro Barcelos, 2400, 2º andar. CEP 90035-003, Porto Alegre, RS – Brasil E-mail: fernanbarros@gmail.com

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Não há conflito com o presente artigo

 16 06 2025 05 2025 122 6 e20240852 16 12 2024 21 02 2025 19 03 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

Os escores H2FPEF e HFA-PEFF foram desenvolvidos para auxiliar no diagnóstico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) e podem ser úteis na predição de desfechos cardiovasculares.

 Objetivo

Avaliar a aplicação prognóstica desses escores em uma coorte de indivíduos com ICFEP.

 Métodos

Este estudo prospectivo foi conduzido em um hospital terciário no Brasil entre março de 2019 e dezembro de 2021. Após a realização de exames clínicos, ecocardiograma e teste de exercício, os escores H2FPEF e HFA-PEFF foram calculados. Os pacientes foram classificados em grupos de probabilidade intermediária (H2FPEF: 2-5 pontos; HFA-PEFF: 2-4 pontos) e alta (H2FPEF >5 pontos; HFA-PEFF >4 pontos). O desfecho primário foi um composto de mortalidade por todas as causas e hospitalizações por ICFEP. O nível de significância estatística foi estabelecido em p<0,05.

 Resultados

Um total de 103 pacientes foi acompanhado por um período médio de 888 dias (±291), com idade média de 69 anos (±8,3), sendo 61% do sexo feminino. Vinte e sete pacientes (26,2%) apresentaram desfechos primários, totalizando 32 eventos, dos quais 11 foram óbitos e 21, hospitalizações por ICFEP. Na análise de curva receiver operating characteristic (ROC), o escore H2FPEF demonstrou melhor capacidade preditiva para os desfechos (area under the curve [AUC]: 0,637, IC 95%: 0,518-0,756, p=0,035), em comparação ao escore HFA-PEFF (AUC: 0,572, IC 95%: 0,448-0,696, p=0,270). Na análise de Kaplan-Meier, a classificação de alta probabilidade por ambos os escores foi significativamente associada à ocorrência de desfechos (log-rank p=0,034), quando comparada aos grupos com escores intermediários ou com resultados divergentes entre os dois escores.

 Conclusões

O escore H2FPEF apresentou desempenho superior ao HFA-PEFF na predição de desfechos em pacientes com ICFEP. Os resultados deste estudo contemporâneo realizado no Brasil contribuem para a estratificação de risco na prática clínica.

Aplicações Prognósticas dos Escores Clínicos Atuais em Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada: Um Estudo de Coorte Prospectivo

Aplicação prognóstica dos escores H2FPEF e HFA-PEFF em pacientes com ICFEP.

 Diagnóstico Insuficiência Cardíaca Prognóstico Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção preservada (ICFEP) é uma síndrome clínica prevalente, associada a altas taxas de eventos cardiovasculares e não cardiovasculares. No Brasil, a IC é a principal causa de hospitalizações e apresenta elevada taxa de reinternações, sendo que aproximadamente metade dos pacientes internados apresenta FE preservada.1-7

O diagnóstico da ICFEP representa um desafio clínico, em razão da alta prevalência de comorbidades nessa população e da natureza inespecífica dos sinais e sintomas, que podem ser desencadeados ou agravados por essas próprias comorbidades.1,2 Em pacientes com sinais e sintomas sugestivos de IC crônica, associados a fatores de risco e alterações eletrocardiográficas, o diagnóstico de ICFEP baseia-se em uma abordagem probabilística, que integra achados ecocardiográficos e a dosagem de peptídeos natriuréticos (p.ex., fragmento N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo B [NT-proBNP] ou peptídeo natriurético tipo B [BNP]).

Em cerca de 30% a 35% dos pacientes com ICFEP, observa-se dispneia aos esforços mesmo na ausência de sinais claros de congestão em repouso ao exame físico ou em exames de imagem.3 Nesses casos, a confirmação diagnóstica requer a avaliação das pressões de enchimento durante o exercício, por ecocardiograma de estresse ou cateterismo cardíaco.3 Contudo, essa abordagem é limitada na prática clínica por sua complexidade e alto custo, sendo geralmente restrita a centros especializados.

Nesse contexto, escores clínicos como o H2FPEF e o HFA-PEFF têm sido propostos como ferramentas não invasivas para auxiliar na identificação de pacientes com ICFEP.3-9 Baseados em modelos probabilísticos que combinam variáveis clínicas e ecocardiográficas, esses escores classificam os pacientes em baixa, intermediária ou alta probabilidade diagnóstica, orientando a necessidade de exames complementares, como ecocardiograma de estresse ou cateterismo cardíaco.

Além da aplicação diagnóstica, alguns estudos têm explorado o uso desses escores na avaliação prognóstica de pacientes com ICFEP.5,6,9 No caso do H2FPEF (acrônimo de Heavy, Hypertensive, Atrial Fibrillation, Pulmonary Hypertension, Elder e Filling Pressures), suas variáveis componentes estão individualmente associadas a maior risco de desfechos cardiovasculares em diferentes estudos clínicos. Da mesma forma, os componentes do HFA-PEFF (acrônimo de Heart Failure Association Pre-test assessment, Echocardiography & natriuretic peptide, Functional testing e Final etiology) — como massa ventricular esquerda indexada, relação E/e’, volume atrial esquerdo indexado, pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) e BNP — também se associam a maior risco de eventos cardiovasculares.6

Estudos recentes com pacientes diagnosticados com ICFEP demonstraram que escores elevados no H2FPEF (>5) e no HFA-PEFF (>4) se correlacionam com maior risco de desfechos relacionados à IC.9 No entanto, há escassez de estudos prognósticos contemporâneos conduzidos no Brasil com essa população, conforme evidenciado em revisão recente.9

Portanto, este estudo tem como objetivo avaliar a aplicação prognóstica dos escores clínicos atuais em pacientes com ICFEP em uma coorte contemporânea no Brasil.

 Métodos Tipo do estudo e participantes

Este estudo de coorte prospectivo foi conduzido em um hospital universitário terciário, com pacientes diagnosticados com ICFEP. Entre março de 2019 e dezembro de 2021, os participantes foram recrutados em regime ambulatorial, sendo a maioria já em seguimento cardiológico na instituição. Foram incluídos pacientes com doença clinicamente estável há pelo menos 1 mês, em tratamento médico otimizado de acordo com as diretrizes vigentes,1 e com comorbidades clinicamente compensadas que não contraindicassem a realização do teste cardiopulmonar de exercício (TCPE).

 Critérios de inclusão

Os critérios diagnósticos de ICFEP foram avaliados individualmente, com base nas recomendações da literatura.1,2 Foram incluídos pacientes que apresentavam: i) sintomas e/ou sinais de IC; ii) fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) preservada (>50%); iii) níveis elevados de peptídeos natriuréticos (NT-proBNP >125 pg/ml e/ou BNP >35 pg/ml) ou alterações estruturais (aumento da massa ventricular esquerda ou do volume atrial esquerdo, ambos indexados) associadas a disfunção diastólica; e iv) ausência de etiologias específicas de IC com FEVE > 50%, como miocardiopatia hipertrófica, miocardiopatia restritiva, valvopatias importantes, doenças pericárdicas, entre outras.

Para garantir uma amostra com maior probabilidade diagnóstica de ICFEP, o escore H2FPEF foi calculado no momento do recrutamento.4 Foram incluídos apenas os pacientes que atendiam aos critérios obrigatórios para ICFEP e que apresentavam escore H2FPEF alto (>5) ou intermediário (2-5), desde que com evidência de pressões de enchimento elevadas (Figura 1). Ressalta-se que o escore HFA-PEFF não foi utilizado no rastreamento, por ter sido publicado apenas em outubro de 2019.

– Fluxograma de inclusão dos pacientes com ICFEP no estudo. Fonte: Elaboração própria.

Protocolo do estudo

Os pacientes foram convidados a participar da pesquisa por meio de contato telefônico, no qual receberam uma descrição breve do estudo e tiveram agendada uma entrevista clínica com as avaliações iniciais. Nessa ocasião, foram fornecidas informações detalhadas sobre a pesquisa e assinado um termo de consentimento livre e esclarecido. Na sequência, os participantes passaram por avaliação clínica breve, incluindo medidas antropométricas e bioimpedância. A qualidade de vida foi avaliada por meio do Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, em versão traduzida e validada para o português por Carvalho et al.10 como Questionário de Qualidade de vida de Minnesota (QQVM). Em seguida, foi realizada coleta de amostras para dosagem de NT-proBNP e/ou BNP. Posteriormente, os participantes retornaram à unidade para a realização do ecocardiograma e do TCPE.

 Ecocardiograma

Imagens foram obtidas em modos bidimensionais e unidimensionais, com o uso das técnicas de Doppler colorido, contínuo, pulsátil e tecidual. Todos os exames foram realizados em aparelho Toshiba Aplio™ 300.

Foram coletadas medidas quantitativas do ventrículo esquerdo (dimensões lineares, massa ventricular esquerda e fração de ejeção pelo método de Simpson), volumes atriais e parâmetros de função diastólica (velocidades das ondas E, A, e’ septal e lateral, relação E/e’, e estimativa da PSAP). Também foram obtidas medidas lineares e de função sistólica do ventrículo direito, incluindo tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), velocidade da onda S’ e fractional area change (FAC).

Todas as avaliações seguiram as recomendações da diretriz de quantificação de câmaras cardíacas da American Society of Echocardiography.11 Em pacientes com fibrilação atrial (FA), utilizaram-se as médias das velocidades de 4-5 batimentos com ciclos dentro de 20% da frequência cardíaca média e com mínima variabilidade na velocidade do fluxo mitral, para análise da função diastólica e da função sistólica do ventrículo direito.12

As imagens foram registradas em formato DICOM, exportadas para o prontuário eletrônico e posteriormente utilizadas para extração dos dados.

 Teste cardiopulmonar de exercício

Todos os testes foram realizados em esteira ergométrica (GE T-2100, General Electric, EUA) pelos mesmos investigadores, utilizando um protocolo de rampa com aumento progressivo de carga, individualizado para que o exame fosse concluído entre 8 e 12 minutos. Todos os participantes realizaram testes limitados por sintomas, conforme critérios de esforço máximo.

A análise dos gases foi feita com o equipamento Quark CPET (COSMED, Roma, Itália), com medições respiratórias em tempo real, acoplado ao software OMNIA (COSMED, Roma, Itália). Os limiares ventilatórios (limiar anaeróbio e ponto de compensação respiratória) foram determinados pelo método dos equivalentes ventilatórios, com confirmação do limiar anaeróbio por meio do método V-Slope.

A inclinação do equivalente VE/VCO2 ao longo de todo o teste e a inclinação da eficiência da captação de oxigênio (oxygen uptake efficiency slope [OUES]) foram calculadas. O VO2 pico previsto foi estimado com base no algoritmo de Wasserman e Hansen.

 Escores diagnósticos H2FPEF e HFA-PEFF

Após a conclusão dos exames do protocolo, foram calculados os escores H2FPEF e HFA-PEFF para todos os pacientes, bem como a probabilidade diagnóstica de ICFEP conforme cada critério.

O escore H2FPEF combina variáveis clínicas e ecocardiográficas, incluindo: obesidade (Heavy), uso de dois ou mais anti-hipertensivos (Hypertensive), FA (Atrial Fibrillation), PSAP >35 mmHg (Pulmonary Hypertension), idade acima de 60 anos (Elder) e relação E/e’ >9 (Filling Pressures). Os pacientes foram classificados conforme a pontuação diagnóstica: >5 pontos (alta probabilidade), 2 a 5 pontos (probabilidade intermediária) e 1 ponto (baixa probabilidade) (Figura 2).

– Escore H2FPEF no diagnóstico de ICFEP e estimativa de probabilidade diagnóstica. Fonte: Adaptado de Reddy et al.4

Para o cálculo do escore HFA-PEFF, foram utilizadas variáveis ecocardiográficas dos domínios morfológico e funcional, além dos níveis de peptídeos natriuréticos (NT-proBNP ou BNP), estratificadas em critérios maiores (2 pontos) e menores (1 ponto). Os pacientes foram classificados conforme a pontuação total: >4 pontos (alta probabilidade), 2-4 pontos (probabilidade intermediária) e 1 ponto (baixa probabilidade) (Figura 3).

– Escore HFA-PEFF no diagnóstico de ICFEP e estimativa da probabilidade de doença. Fonte: Adaptado de Pieske B, et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC).<xref ref-type="bibr" rid="B7"><sup>7</sup></xref>

Desfecho primário e seguimento

O desfecho primário foi definido como um composto de mortalidade por todas as causas e hospitalizações por IC. Os pacientes foram acompanhados prospectivamente por um período mínimo de 2 anos e máximo de 3 anos, por meio de i) busca ativa nos registros médicos, com revisão de consultas ambulatoriais e internações, e ii) contatos telefônicos periódicos com os participantes para identificação de desfechos de interesse. As avaliações individuais dos desfechos ocorreram a cada 6 meses, e os resultados foram registrados em um formulário padronizado e transferidos para o software REDCap.13

 Análise estatística

Foi realizado cálculo de tamanho amostral para detectar um efeito significativo do consumo de oxigênio de pico (VO2 pico), categorizado como acima ou abaixo da mediana, em modelo de regressão de Cox. Consideraram-se grupos de tamanhos iguais, com as seguintes estimativas: taxa de desfechos primários de 8,83% em pacientes com VO2 >17,1 ml/kg/min e de 31,17% naqueles com VO2 <17,1 ml/kg/min, com hazard ratio (HR) de 3,53, em um seguimento de 2 anos.14 Utilizou-se a função “ssizeCT.default” do pacote “powerSurvEpi” no software R versão 3.5.0, considerando poder estatístico de 80% e nível de significância de 5%. O cálculo estimou a necessidade de 126 pacientes.

As análises estatísticas foram realizadas no software SPSS, versão 29.0 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL, EUA). A normalidade das variáveis foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Variáveis contínuas com distribuição normal foram comparadas por meio do teste t para amostras independentes, enquanto variáveis não normalmente distribuídas foram analisadas pelo teste de Mann-Whitney. Para variáveis categóricas, utilizou-se o teste do qui-quadrado.

Os resultados foram expressos como média±desvio padrão ou mediana com intervalos interquartis para variáveis contínuas, e como frequências absolutas e relativas para variáveis categóricas. A regressão de riscos proporcionais de Cox foi utilizada para avaliar o impacto independente e ajustado das variáveis no prognóstico, em modelo multivariado. A análise de curva receiver operating characteristic (ROC) foi utilizada para comparar a capacidade discriminatória dos escores na predição de desfechos. A análise de sobrevida foi realizada com regressão de Cox multivariada e representada por curvas de Kaplan-Meier. A concordância diagnóstica entre os escores foi avaliada por meio da estatística Kappa. Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados

A amostra final incluiu 103 pacientes, com idade média de 69,1 anos (±8,3), sendo a maioria do sexo feminino (61,2%). Entre os participantes, 57 (55,3%) apresentavam hospitalização prévia por IC, e 82 (79,6%) estavam em classe funcional de acordo com a New York Heart Association (NYHA) I ou II, enquanto 21 (20,4%) estavam em classe III. O tempo médio de seguimento foi de 888 dias (±291). A Figura Central apresenta uma síntese dos principais achados do estudo.

Após a realização dos exames do protocolo, foram calculados os escores H2FPEF e HFA-PEFF, e os pacientes foram classificados em grupos de probabilidade diagnóstica intermediária ou alta para ICFEP. Pelo escore H2FPEF, 56 pacientes (54,3%) apresentaram alta probabilidade e 47 (45,7%) probabilidade intermediária. Pelo escore HFA-PEFF, 61 (59,2%) apresentaram alta probabilidade, 41 (39,8%) probabilidade intermediária e 1 (1,0%) baixa probabilidade. Considerando a combinação dos escores, 32 pacientes (31,1%) apresentaram alta probabilidade por ambos os critérios, 53 (51,5%) apresentaram resultados discordantes, e 18 (17,5%) foram classificados como probabilidade intermediária por ambos. A análise de concordância entre os escores revelou valor de Kappa de -0,036 (p=0,718).

As características gerais da amostra, estratificadas segundo os escores H2FPEF e HFA-PEFF (probabilidade intermediária ou alta), estão apresentadas nas Tabelas 1 e 2. Os valores são expressos como médias, medianas ou frequências relativas, conforme apropriado.

– Características clínicas e antropométricas conforme os escores H2FPEF e HFA-PEFF
Variável H2FPEF intermediário (n=47) H2FPEF alto (n=56) Valor p HFA-PEFF intermediário (n=41) HFA-PEFF alto (n=61) Valor p
Idade (anos) 68,6 (8,4) 69,4 (8,3) 0,632 69,0 (7,4) 69,4 (8,6) 0,804
Sexo feminino, n (%) 33 (70%) 30 (54%) 0,106 27 (66%) 36 (59%) 0,537
Hospitalizações por IC, n (%) 14 (30%) 43 (77%) <0,001 26 (63%) 30 (49%) 0,223
Comorbidades, n (%)
Obesidade 36 (77%) 42 (75%) 1,000 33 (80%) 44 (72%) 0,360
Hipertensão 47 (100%) 53 (95%) 0,248 39 (95%) 60 (98%) 0,563
Diabetes melito 30 (64%) 28 (50%) 0,170 23 (56%) 35 (57%) 1,000
FA ou flutter atrial 3 (6%) 46 (82%) <0,001 19 (46%) 29 (47%) 1,000
Doença coronariana 19 (40%) 18 (32%) 0,415 12 (29%) 25 (41%) 0,295
Doença renal crônica 20 (43%) 22 (39%) 0,841 18 (44%) 24 (39%) 0,685
Hábitos de vida, n (%)
Atividade física 15 (32%) 12 (21%) 0,265 7 (17%) 19 (31%) 0,164
Tabagismo 26 (55%) 34 (61%) 0,689 23 (56%) 36 (59%) 0,839
Escore QQVM 33,2 (22,8) 33,4 (20,2) 0,969 35,9 (21,2) 31,5 (21,5) 0,325
Medicações em uso, n (%)
Betabloqueadores 43 (91%) 46 (82%) 0,249 35 (85%) 53 (87%) 1,000
Inibidores de ECA/BRA 36 (77%) 47 (84%) 0,454 33 (80%) 49 (80%) 1,000
Espironolactona 8 (17%) 8 (14%) 0,788 6 (15%) 9 (15%) 1,000
Diurético de alça 22 (47%) 39 (70%) 0,027 23 (56%) 37 (61%) 0,685
Exames laboratoriais
Clearance de creatinina (ml/min) 62,7 (19,4) 58,1 (17,8) 0,220 59,0 (20,9) 60,6 (16,9) 0,668
Hemoglobina (g/dl) 12,9 (1,4) 13,1 (1,6) 0,550 12,8 (1,5) 13,2 (1,5) 0,296
Peptídeos natriuréticos
NT-proBNP, mediana (pg/ml) (n=55) 225,7 (152,0-326,6) 695,1 (329,4-1.725,0) <0,001 158,6 (121,2-308,3) 447,6 (246,4-1.318,2) 0,011
BNP, mediana (pg/ml) (n=28) 86,9 (31,5-123,9) 147,4 (118,1-273,2) 0,002 70,2 (23,5-144,0) 126,8 (89,2-190,4) 0,035
Medidas antropométricas
IMC (kg/m2) 34,0 (5,7) 33,3 (5,3) 0,529 34,4 (6,0) 33,1 (5,1) 0,249
Massa magra (%) 58,2 (8,5) 62,2 (12,1) 0,054 58,9 (10,6) 61,3 (10,9) 0,277

Para variáveis contínuas, utilizaram-se os testes t de Student ou de Mann-Whitney, conforme a distribuição dos dados. Para variáveis categóricas, utilizou-se o teste do qui-quadrado. As medidas de dispersão são apresentadas entre parênteses como DP ou IIQ, conforme apropriado. BRA: bloqueador dos receptores de angiotensina; DP: desvio padrão; FA: fibrilação atrial; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; IIQ: intervalo interquartil; IMC: índice de massa corporal; QQVM: Questionário de Qualidade de Vida de Minnesota.

Fonte: Elaboração própria.

– Resultados do ecocardiograma e do teste cardiopulmonar de exercício segundo os escores H2FPEF e HFA-PEFF
Variável H2FPEF intermediário (n=47) H2FPEF alto (n=56) Valor p HFA-PEFF intermediário (n=41) HFA-PEFF alto (n=61) Valor p
Ecocardiograma
MVE (g/m2) 92,4 (24,0) 98,2 (22.1) 0,207 90,8 (21,6) 98,9 (23,7) 0,082
Espessura da parede septal (mm) 10,5 (1,5) 10,9 (1,5) 0,174 10,7 (1,5) 10,7 (1,6) 0,804
Espessura da parede posterior (mm) 10,0 (1,4) 10,3 (1,6) 0,311 10,0 (1,5) 10,3 (1,5) 0,365
EPR 0,43 (0,07) 0,43 (0,07) 0,761 0,44 (0,08) 0,43 (0,06) 0,624
Fração de ejeção (%) 61,5 (4,4) 58,4 (4,3) 0,001 58,9 (5,2) 60,5 (4,0) 0,090
Volume do AE indexado (ml/m2) 41,8 (9,8) 53,8 (16,0) <0,001 45,3 (12,8) 50,8 (15,4) 0,061
Volume do AD indexado (ml/m2) 31,1 (15,2) 44,4 (20,9) <0,001 34,5 (14,7) 41,5 (22,4) 0,082
Diâmetro basal do VD (mm) 36,5 (3,8) 39,4 (5,3) 0,002 38,8 (4,6) 37,4 (5,0) 0.157
TAPSE (mm) 20,2 (3,9) 17,3 (4,0) <0,001 17,9 (4,2) 19,1 (4,1) 0,147
FAC (%) 44,4 (5,6) 42,2 (5,8) 0,069 43,1 (6,6) 43,3 (5,2) 0.879
PSAP (mmHg) 28,6 (5,1) 37,3 (10,7) <0,001 32,9 (8,6) 35,2 (10,8) 0,310
Pressão venosa central (mmHg) 4,5 (2,3) 6,9 (4,3) <0,001 5,8 (3,4) 5,8 (4,0) 0,974
Onda e’ septal (cm/s) 5,7 (1,4) 6,9 (2,0) 0,001 6,6 (2,3) 6,2 (1,5) 0,310
Onda e’ lateral (cm/s) 7,1 (1,8) 9,3 (2,9) <0,001 9,0 (2,7) 7,8 (2,5) 0,020
Relação E/e’ 13,1 (4,7) 13,2 (6,2) 0,926 12,5 (5,6) 13,6 (5,4) 0,323
Teste cardiopulmonar de exercício
FC pico (% da máxima prevista) 81,5 (12,3) 85,7 (17,1) 0,159 87,0 (13,6) 81,3 (15,7) 0,071
VO2 pico relativo (ml/kg/min) 15,1 (2,5) 14,7 (3,2) 0,465 14,4 (2,9) 15,1 (2,9) 0,245
VO2 pico (% do previsto) 80,5 (14,8) 74,0 (15,2) 0,033 75,4 (12,9) 78,2 (16,8) 0,380
Inclinação VE/VCO2 33,2 (7,7) 38,5 (8,8) 0,002 35,7 (9,0) 36,3 (8,6) 0,723
VE/VCO2 pico 32,5 (6,5) 36,9 (5,5) 0,001 34,9 (7,0) 34,6 (6,0) 0,827
PetCO2 (mmHg) 32,4 (4,4) 30,8 (4,2) 0,085 32,5 (4,2) 30,9 (4,4) 0,088

O teste t de Student foi utilizado para variáveis contínuas. Os valores são apresentados como média (DP). AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo; DP: desvio padrão; EPR: espessura parietal relativa; FAC: fractional area change; FC: frequência cardíaca; MVE: massa ventricular esquerda; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion; VD: ventrículo direito; VO2: consumo de oxigênio.

Fonte: Elaboração própria.

Escores diagnósticos H2FPEF e HFA-PEFF

Os resultados estão apresentados na Tabela 3. Em 20 pacientes (19,4%) não foi possível estimar tecnicamente a PSAP. Em outros 20 pacientes (19,4%), não houve coleta de peptídeos natriuréticos devido a alterações no protocolo institucional, que só foi normalizado próximo ao início da pandemia, inviabilizando a coleta em tempo hábil.

– Variáveis clínicas e ecocardiográficas atribuídas pelos escores H2FPEF e HFA-PEFF
Variáveis Escore intermediário Escore alto Valor p
Escore H2FPEF (n=103) 47 (46%) 56 (54%)
Total de pontos 4,3 (0,9) 7,3 (1,1) <0,001
Obesidade 35 (74%) 42 (75%) 1
Uso de >2 anti-hipertensivos 44 (94%) 49 (87%) 0,339
FA 3 (6%) 46 (82%) <0,001
Idade >60 anos 38 (81%) 49 (87%) 0,419
Relação E/e’ >9 40 (85%) 40 (71%) 0,153
PSAP >35 mmHg 3 (6%) 32 (57%) <0,001
PSAP indisponível 16 (34%) 4 (7%) 0,001
Escore HFA-PEFF (n=102) 41 (40%) 61 (59%)
Total de pontos 3,6 (0,7) 5,7 (0,5) <0,001
Domínio funcional*
E’ septal <7 cm/s 27 (66%) 44 (72%) 0,518
E’ lateral <10 cm/s 29 (71%) 49 (80%) 0,342
E/e’ média >15 9 (22%) 19 (31%) 0,369
E/e’ média 9-14 20 (49%) 32 (52%) 0,840
Velocidade da RT >2,8 m/s 13 (32%) 23 (38%) 0,673
Velocidade da RT indisponível 5 (12%) 15 (25%) 0.137
Domínio morfológico
Volume do AE >34ml/m2 34 (83%) 58 (95%) 0,085
Volume do AE 29-34ml/m2 3 (7%) 3 (5%) 0,682
MVE >149/122 g/m2 (H/M) e EPR >0,42 1 (2%) 5 (8%) 0,397
MVE >115/95 g/m2 (H/M) 10 (24%) 22 (36%) 0,278
EPR >0,42 19 (46%) 34 (56%) 0,420
Espessuras parietais >12 mm 8 (19%) 17 (28%) 0,360
Peptídeos natriuréticos
NT-proBNP >220 / BNP >80 (sem FA) 0 (0%) 33 (54%) <0,001
NT-proBNP 125-220 / BNP 35-80 (sem FA) 2 (5.0%) 9 (15%) 0,192
NT-proBNP >660 / BNP >240 (com FA) 2 (5,0%) 13 (21%) 0,024
NT-proBNP 365-660 / BNP 105-240 (com FA) 1 (2%) 6 (10%) 0,237
Não preencheu critérios 16 (39%) 0 (0%) <0,001
Peptídeo não coletado 20 (49%) 0 (0%) <0,001

*A variável strain global longitudinal (SGL) não foi incluída neste estudo. O teste qui-quadrado foi utilizado para as variáveis categóricas. AE: átrio esquerdo; BNP: peptídeo natriurético tipo B; EPR: espessura parietal relativa; FA: fibrilação atrial; H/M: homens/mulheres; MVE: massa ventricular esquerda; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; RT: regurgitação tricúspide.

Fonte: Elaboração própria.

Desfechos primários

Dos 103 pacientes, 27 (26,2%) apresentaram desfechos primários, totalizando 32 eventos, sendo 11 óbitos e 21 hospitalizações por IC. Entre os óbitos, quatro ocorreram por complicações neoplásicas, três por sepse respiratória, três por causas cardiovasculares e um por COVID-19. O tempo médio até o primeiro evento foi de 563 dias (± 356). Os resultados estão apresentados na Tabela 4.

– Desfechos primários e escores prognósticos segundo os escores H2FPEF e HFA-PEFF
Variável ICFEP total (n=103) H2FPEF intermediário (n=47) H2FPEF alto (n=56) Valor p HFA-PEFF intermediário (n=41) HFA-PEFF alto (n=61) Valor p
Pacientes com desfechos primários, n (%) 27 (26%) 7 (15%) 20 (36%) 0,024 8 (19%) 19 (31%) 0,254
Escore H2FPEF 6,5 (1,6) 4,4 (0,8) 7,3 (1,1) 6,6 (1,7) 6,5 (1,6)
Escore HFA-PEFF 5,2 (1,0) 5,4 (1,0) 5,1 (1,1) 3,8 (0,5) 5,8 (0,4)
Desfechos primários, n 32 10 22 9 23
Morte, n (%) 11 (11%) 5 (11%) 6 (11%) 0,990 3 (7,3%) 8 (13%) 0,518
Hospitalizações por IC, n (%) 21 (20%) 5 (11%) 16 (29%) 0,029 6 (15%) 15 (25%) 0,318
Escore MAGGIC (média±DP) 17,3 (4,7) 16,9 (4,5) 17,7 (5,0) 0,420 17,3 (4,6) 17,5 (4,7) 0,800

Os percentuais entre parênteses referem-se ao total de pacientes (n) em cada coluna. DP: desvio padrão; IC: insuficiência cardíaca; ICFEP: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; MAGGIC: Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure.

Fonte: Elaboração própria.

Pacientes com escore alto no H2FPEF apresentaram maior frequência de desfechos primários em comparação àqueles com escore intermediário (35,7% vs 14,9%; p<0,024), assim como maior ocorrência de hospitalizações por IC (29,0% vs 11,0%; p<0,029). Em relação ao escore HFA-PEFF, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos de probabilidade intermediária e alta.

Quando combinados os critérios, pacientes com escores altos tanto no H2FPEF quanto no HFA-PEFF apresentaram maior frequência de desfechos em comparação àqueles com escores discordantes ou com ambos intermediários (43,8% vs 20,7% vs 11,1%; p<0,007). Os resultados estão apresentados na Tabela 5.

– Desfechos primários conforme os escores combinados H2FPEF e HFA-PEFF
Variáveis ICFEP total (n=103) Ambos intermediários (n=18) Escores discordantes (n=53) Ambos altos (n=32) Valor p
Pacientes com desfecho primário, n (%) 27 (26%) 2 (11%) 11 (20,7%) 14 (44%) <0.007
Escore H2FPEF 6,5 (1,6) 4,5 (0,7) 6,0 (1,84) 7.3 (1,1)
Escore HFA-PEFF 5,2 (1,0) 4,0 (0,0) 4,7 (1,3) 5.7 (0,4)
Desfechos primários, n 32 3 13 16
Morte, n (%) 11 (11%) 2 (11%) 4 (7,5%) 5 (16%) 0.491
Hospitalizações por IC, n (%) 21 (20%) 1 (6%) 9 (17,0%) 11 (34%) 0.012

Os percentuais entre parênteses referem-se ao total de pacientes (n) em cada coluna. IC: insuficiência cardíaca; ICFEP: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

Fonte: Elaboração própria.

Preditores de desfechos

Na análise de regressão de Cox, no modelo univariado, o escore H2FPEF alto não foi estatisticamente significativo na predição de eventos (HR: 2,316; IC 95%: 0,973-5,513; p=0,058), assim como o escore HFA-PEFF alto (HR: 1,570; IC 95%: 0,683-3,611; p=0,288). A presença concomitante de escores altos no H2FPEF e no HFA-PEFF também não se associou de forma significativa à predição de desfechos (HR: 3,850; IC 95%: 0,868-17,071; p=0,076).

Na análise das curvas ROC, o escore H2FPEF apresentou melhor capacidade preditiva de desfechos (AUC: 0,637; IC 95%: 0,518-0,756; p=0,035), em comparação ao escore HFA-PEFF (AUC: 0,572; IC 95%: 0,448-0,696; p=0,270). Quando os escores foram combinados, observou-se um incremento na capacidade discriminatória para predição de desfechos (AUC: 0,662; IC 95%: 0,543-0,782; p=0,013). Os resultados estão apresentados na Figura 4.

– Curvas ROC dos escores H2FPEF, HFA-PEFF e combinados na predição de desfechos. Fonte: Elaboração própria.

Na análise de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier, o escore H2FPEF alto apresentou uma tendência à significância estatística na predição de desfechos (log-rank p=0,05), enquanto o escore HFA-PEFF não foi significativo (log-rank p=0,284). A presença concomitante de escores altos em ambos os critérios foi significativamente associada à ocorrência de desfechos (log-rank p=0,034), em comparação ao conjunto dos demais pacientes (escores discordantes e ambos intermediários). A Figura 5 apresenta as curvas de sobrevida obtidas pela análise de Kaplan-Meier, conforme cada critério avaliado.

– Curvas de sobrevida da análise de Kaplan-Meier segundo os escores HFA-PEFF (A), H2FPEF (B) e escores combinados (C). Fonte: Elaboração própria.

Discussão

Este estudo teve como objetivo avaliar o impacto prognóstico dos escores clínicos H2FPEF e HFA-PEFF em uma amostra bem caracterizada de pacientes com ICFEP no Brasil. Ambos os escores foram desenvolvidos para auxiliar no diagnóstico não invasivo da ICFEP, estratificando os pacientes em baixa, intermediária e alta probabilidade diagnóstica (Figura 6). Os resultados demonstraram que o escore H2FPEF apresentou desempenho superior ao HFA-PEFF na predição de desfechos cardiovasculares em uma coorte prospectiva de pacientes com ICFEP. Além disso, a combinação de ambos os escores esteve associada a um risco aumentado de eventos cardiovasculares. Considerando a elevada prevalência da ICFEP no Brasil, esses achados têm importância clínica, pois permitem a identificação não invasiva de pacientes com maior risco de eventos cardiovasculares graves.

Modelo atual de diagnóstico probabilístico da ICFEP. Fonte: Marcondes-Braga FG et al. Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline – 2021.8

O escore H2FPEF foi desenvolvido com base em uma coorte de pacientes com diagnóstico invasivo de ICFEP, confirmado por cateterismo cardíaco combinado com exercício físico, e posteriormente validado em uma segunda coorte composta por pacientes com e sem ICFEP.4 As variáveis clínicas incluídas no escore — obesidade, FA, uso de dois ou mais anti-hipertensivos, idade acima de 60 anos, relação E/e’ >9 e PSAP >35 mmHg — demonstraram ser preditoras de desfechos cardiovasculares em modelo multivariado. Escores H2FPEF elevados (>5) foram associados a uma probabilidade diagnóstica de ICFEP superior a 90%. Por sua vez, o escore HFA-PEFF foi desenvolvido a partir de um consenso da European Society of Cardiology e baseia-se em uma abordagem diagnóstica sequencial em quatro etapas: i) avaliação inicial pré-teste; ii) avaliação probabilística baseada em achados ecocardiográficos e nos níveis de peptídeos natriuréticos; iii) exames complementares especializados; e iv) avaliação etiológica.7 Na segunda etapa do fluxograma, os valores de corte das variáveis ecocardiográficas (domínios morfológico e funcional) e dos níveis de NT-proBNP/BNP foram definidos com base em suas sensibilidades e especificidades para o diagnóstico de ICFEP, conforme evidências de estudos clínicos. Essas variáveis foram classificadas como critérios maiores (2 pontos) ou menores (1 ponto). Escores HFA-PEFF superiores a 4 pontos foram definidos pelo consenso como indicativos de alta probabilidade diagnóstica de ICFEP. Diferentemente do escore H2FPEF, os critérios do HFA-PEFF não foram inicialmente validados em uma coorte composta por pacientes com e sem ICFEP.7,15,16

Refletindo a realidade clínica dos pacientes com ICFEP, nossa amostra foi predominantemente composta por indivíduos mais idosos, do sexo feminino, com obesidade, hipertensão, diabetes, doença renal crônica e doença coronariana. A prevalência de FA e de outras alterações cardíacas — como hipertrofia ventricular esquerda, disfunção diastólica, aumento do átrio esquerdo, hipertensão pulmonar e disfunção do ventrículo direito — esteve em conformidade com uma revisão clínica recente sobre pacientes com ICFEP.3

No presente estudo, no início da fase de inclusão (março de 2019), o escore H2FPEF foi utilizado para estimar de forma não invasiva a probabilidade diagnóstica de ICFEP, sendo incluídos apenas pacientes com escore alto ou com escore intermediário associado a sinais de aumento das pressões de enchimento. A amostra foi composta por uma proporção significativa de pacientes com alta probabilidade diagnóstica: 54% pelo escore H2FPEF e 59% pelo HFA-PEFF. Esses percentuais são superiores aos observados em estudos prognósticos recentes que também analisaram a aplicação desses escores. No estudo de Przewlocka-Kosmala et al.,5 30% dos pacientes apresentavam escore H2FPEF >5 e 41% dos pacientes apresentavam escore HFA-PEFF >4. Já no estudo de Egashira et al.,6 38% apresentavam escore HFA-PEFF >4.

Entre os grupos de escore intermediário e alto segundo o critério HFA-PEFF, a única diferença estatisticamente significativa foi observada nos níveis de peptídeos natriuréticos. O mesmo padrão foi identificado na estratificação pelo escore H2FPEF, apesar de esse parâmetro não compor seu cálculo. De acordo com estudo recente de Reddy et al.,17 as diferenças de acurácia diagnóstica entre os escores H2FPEF e HFA-PEFF podem estar relacionadas aos componentes primários de cada modelo. No H2FPEF, predominam variáveis clínicas como obesidade, hipertensão e FA, que elevam a probabilidade pré-teste de ICFEP. Já o HFA-PEFF baseia-se em alterações ecocardiográficas e nos níveis de peptídeos natriuréticos, parâmetros com menor sensibilidade para o diagnóstico, embora informativos sobre a presença da doença. Em pacientes com FA, o escore HFA-PEFF utiliza valores mais elevados de peptídeos natriuréticos para confirmar o diagnóstico de ICFEP.17

No presente estudo, observou-se maior taxa de desfechos primários entre os pacientes com alta probabilidade diagnóstica em comparação àqueles com probabilidade intermediária, com significância estatística apenas para o escore H2FPEF e para a combinação dos escores. A estratificação dos pacientes em probabilidade intermediária e alta pelo escore HFA-PEFF esteve limitada à etapa 2 do fluxograma proposto pelo consenso, uma vez que não foram realizadas medidas ecocardiográficas durante o exercício (etapa 3). Conforme demonstrado por Przewlocka-Kosmala et al.,5 o uso da ecocardiografia sob estresse pode aumentar a capacidade preditiva do escore HFA-PEFF.

Na presente amostra, a combinação de escores de alta probabilidade proporcionou um incremento na identificação de desfechos cardiovasculares. No entanto, conforme demonstrado em outros estudos,5-7,18-20 houve discordância significativa na estimativa de probabilidade diagnóstica quando os escores foram utilizados em conjunto, com divergência observada em 51% dos pacientes, concordância em 31% entre aqueles com escores altos e em apenas 17% entre os com escores intermediários. Essa variabilidade compromete a aplicabilidade clínica da abordagem combinada na prática assistencial.

Nosso estudo apresenta algumas limitações. A principal delas foi o início da pandemia de COVID-19 durante o período de inclusão, que precisou ser interrompido em março de 2020 e foi retomado apenas em abril de 2021, de forma mais restrita, em razão das medidas de isolamento e prevenção. Essa interrupção inviabilizou o alcance da amostra prevista (n=126), mesmo com a extensão do período de inclusão por mais 18 meses. Apesar disso, todos os pacientes incluídos (n=103) completaram o seguimento mínimo de 2 anos e máximo de 3 anos, conforme estabelecido no protocolo. Houve apenas um óbito relacionado à infecção por COVID-19, de modo que a generalização dos resultados não foi comprometida. É possível que alguns desfechos adicionais não tenham sido registrados, devido ao acompanhamento incompleto de uma pequena parte da amostra (n=5). Em segundo lugar, durante o estudo, houve uma alteração institucional no tipo de peptídeo natriurético utilizado (de NT-proBNP para BNP), o que, até a normalização da coleta — pouco antes do início da pandemia —, resultou na ausência desse dado em 20 pacientes. Como os níveis de BNP/NT-proBNP são utilizados no cálculo do escore HFA-PEFF, essa limitação pode ter impactado a acurácia na estratificação entre os grupos de risco intermediário e alto. Em terceiro lugar, em 20 pacientes (19,4%) não foi possível estimar a PSAP via ecocardiografia, critério incluído no escore H2FPEF. Embora esse percentual seja inferior ao observado em outros estudos (30-40%),18,21,22 a indisponibilidade desse dado pode ter gerado imprecisão na classificação entre risco intermediário e alto nesse escore. Ainda assim, nossa amostra apresentou percentuais semelhantes de pacientes com alta probabilidade diagnóstica segundo ambos os escores (54% para H2FPEF e 59% para HFA-PEFF), o que permitiu comparações consistentes entre os grupos. Em quarto lugar, a ausência da modalidade de ecocardiografia sob estresse pode ter limitado a capacidade preditiva do escore HFA-PEFF, uma vez que não foram observadas diferenças significativas entre os grupos de risco intermediário e alto pela etapa 2 do fluxograma diagnóstico. Entretanto, essa modalidade não estava disponível no nosso hospital, possui custo elevado e é restrita a poucos centros especializados, o que também limita sua aplicabilidade na prática clínica. Por fim, trata-se de um estudo conduzido em centro único, o que pode restringir a generalização dos achados para outras populações. No entanto, a coorte analisada é representativa de pacientes com ICFEP, conforme descrito em uma revisão clínica recente.3

Entre as principais forças do presente estudo, destaca-se, em primeiro lugar, o delineamento prospectivo de coorte, com inclusão de pacientes com base em critérios clínicos específicos e atualizados para o diagnóstico de ICFEP, refletindo de forma fiel a população acometida pela doença. Em segundo lugar, ressalta-se a aplicação de um protocolo clínico não invasivo direcionado à ICFEP, que incluiu avaliação clínica breve, medidas antropométricas e de bioimpedância, coleta de peptídeo natriurético, ecocardiograma e teste de exercício. Esse protocolo favorece a comparação com outras populações e amplia o potencial de generalização dos achados. Em terceiro lugar, diante da escassez de estudos prognósticos contemporâneos com pacientes com ICFEP no Brasil, os resultados obtidos assumem relevância para a prática clínica nacional.

 Conclusões

Em uma coorte prospectiva de pacientes com ICFEP no Brasil, o escore H2FPEF apresentou desempenho superior ao escore HFA-PEFF na predição de desfechos cardiovasculares. A combinação de ambos os escores, quando em alta probabilidade, proporcionou maior capacidade prognóstica para eventos cardiovasculares. Considerando a elevada prevalência da ICFEP no país, esses achados têm relevância clínica ao possibilitar, de forma não invasiva, a identificação de pacientes com maior risco de desfechos cardiovasculares graves.

 Referências 1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the Special Contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. Ponikowski P Voors AA Anker SD Bueno H Cleland JGF Coats AJS et al 2016 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the Special Contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC Eur Heart J 2016 37 27 2129 2200 10.1093/eurheartj/ehw128 2. Redfield MM. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2016;375(19):1868-77. doi: 10.1056/NEJMcp1511175. Redfield MM Heart Failure with Preserved Ejection Fraction N Engl J Med 2016 375 19 1868 1877 10.1056/NEJMcp1511175 3. Redfield MM, Borlaug BA. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Review. JAMA. 2023;329(10):827-38. doi: 10.1001/jama.2023.2020. Redfield MM Borlaug BA Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Review JAMA 2023 329 10 827 838 10.1001/jama.2023.2020 4. Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):861-70. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646. Reddy YNV Carter RE Obokata M Redfield MM Borlaug BA A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Circulation 2018 138 9 861 870 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646 5. Przewlocka-Kosmala M, Butler J, Donal E, Ponikowski P, Kosmala W. Prognostic Value of the MAGGIC Score, H2FPEF Score, and HFA-PEFF Algorithm in Patients with Exertional Dyspnea and the Incremental Value of Exercise Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2022;35(9):966-75. doi: 10.1016/j.echo.2022.05.006. Przewlocka-Kosmala M Butler J Donal E Ponikowski P Kosmala W Prognostic Value of the MAGGIC Score, H2FPEF Score, and HFA-PEFF Algorithm in Patients with Exertional Dyspnea and the Incremental Value of Exercise Echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2022 35 9 966 975 doi 10.1016/j.echo.2022.05.006 6. Egashira K, Sueta D, Komorita T, Yamamoto E, Usuku H, Tokitsu T, et al. HFA-PEFF Scores: Prognostic Value in Heart Failure with Preserved Left Ventricular Ejection Fraction. Korean J Intern Med. 2022;37(1):96-108. doi: 10.3904/kjim.2021.272. Egashira K Sueta D Komorita T Yamamoto E Usuku H Tokitsu T et al HFA-PEFF Scores: Prognostic Value in Heart Failure with Preserved Left Ventricular Ejection Fraction Korean J Intern Med 2022 37 1 96 108 10.3904/kjim.2021.272 7. Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, Fraser AG, Anker SD, Donal E, et al. How to Diagnose Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: The HFA-PEFF Diagnostic Algorithm: A Consensus Recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019;40(40):3297-317. doi: 10.1093/eurheartj/ehz641. Pieske B Tschöpe C de Boer RA Fraser AG Anker SD Donal E et al How to Diagnose Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: The HFA-PEFF Diagnostic Algorithm: A Consensus Recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2019 40 40 3297 3317 10.1093/eurheartj/ehz641 8. Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;116(6):1174-212. doi: 10.36660/abc.20210367. Marcondes-Braga FG Moura LAZ Issa VS Vieira JL Rohde LE Simões MV et al Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021 Arq Bras Cardiol 2021 116 6 1174 1212 10.36660/abc.20210367 9. Fernandes-Silva MM. Diagnostic Scores in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. ABC Heart Fail Cardiomyop. 2022;2(3):275-80. doi: 10.36660/abchf.20220057. Fernandes-Silva MM Diagnostic Scores in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction ABC Heart Fail Cardiomyop 2022 2 3 275 280 10.36660/abchf.20220057 10. Carvalho VO, Guimarães GV, Carrara D, Bacal F, Bocchi EA. Validation of the Portuguese Version of the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1):39-44. doi: 10.1590/s0066-782x2009000700008. Carvalho VO Guimarães GV Carrara D Bacal F Bocchi EA Validation of the Portuguese Version of the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire Arq Bras Cardiol 2009 93 1 39 44 10.1590/s0066-782x2009000700008 11. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16(3):233-70. doi: 10.1093/ehjci/jev014. Lang RM Badano LP Mor-Avi V Afilalo J Armstrong A Ernande L et al Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015 16 3 233 270 10.1093/ehjci/jev014 12. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd BF 3rd, Dokainish H, Edvardsen T, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(4):277-314. doi: 10.1016/j.echo.2016.01.011. Nagueh SF Smiseth OA Appleton CP Byrd BF 3rd Dokainish H Edvardsen T et al Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging J Am Soc Echocardiogr 2016 29 4 277 314 10.1016/j.echo.2016.01.011 13. Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG. Research Electronic Data Capture (REDCap)--A Metadata-Driven Methodology and Workflow Process for Providing Translational Research Informatics Support. J Biomed Inform. 2009;42(2):377-81. doi: 10.1016/j.jbi.2008.08.010. Harris PA Taylor R Thielke R Payne J Gonzalez N Conde JG Research Electronic Data Capture (REDCap)--A Metadata-Driven Methodology and Workflow Process for Providing Translational Research Informatics Support J Biomed Inform 2009 42 2 377 381 10.1016/j.jbi.2008.08.010 14. Sato T, Yoshihisa A, Kanno Y, Suzuki S, Yamaki T, Sugimoto K, et al. Cardiopulmonary Exercise Testing as Prognostic Indicators: Comparisons Among Heart Failure Patients with Reduced, Mid-Range and Preserved Ejection Fraction. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(18):1979-87. doi: 10.1177/2047487317739079. Sato T Yoshihisa A Kanno Y Suzuki S Yamaki T Sugimoto K et al Cardiopulmonary Exercise Testing as Prognostic Indicators: Comparisons Among Heart Failure Patients with Reduced, Mid-Range and Preserved Ejection Fraction Eur J Prev Cardiol 2017 24 18 1979 1987 10.1177/2047487317739079 15. Hotta VT, Rassi DDC, Pena JLB, Vieira MLC, Rodrigues ACT, Cardoso JN, et al. Critical Analysis and Limitations of the Diagnosis of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFpEF). Arq Bras Cardiol. 2022;119(3):470-9. doi: 10.36660/abc.20210052. Hotta VT Rassi DDC Pena JLB Vieira MLC Rodrigues ACT Cardoso JN et al Critical Analysis and Limitations of the Diagnosis of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFpEF) Arq Bras Cardiol 2022 119 3 470 479 10.36660/abc.20210052 16. Aizpurua AB, Sanders-van Wijk S, Rocca HPB, Henkens M, Heymans S, Beussink-Nelson L, et al. Validation of the HFA-PEFF Score for the Diagnosis of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Eur J Heart Fail. 2020;22(3):413-21. doi: 10.1002/ejhf.1614. Aizpurua AB Sanders-van Wijk S Rocca HPB Henkens M Heymans S Beussink-Nelson L et al Validation of the HFA-PEFF Score for the Diagnosis of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Eur J Heart Fail 2020 22 3 413 421 10.1002/ejhf.1614 17. Reddy YNV, Kaye DM, Handoko ML, van de Bovenkamp AA, Tedford RJ, Keck C, et al. Diagnosis of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Among Patients with Unexplained Dyspnea. JAMA Cardiol. 2022;7(9):891-9. doi: 10.1001/jamacardio.2022.1916. Reddy YNV Kaye DM Handoko ML van de Bovenkamp AA Tedford RJ Keck C et al Diagnosis of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Among Patients with Unexplained Dyspnea JAMA Cardiol 2022 7 9 891 899 10.1001/jamacardio.2022.1916 18. Selvaraj S, Myhre PL, Vaduganathan M, Claggett BL, Matsushita K, Kitzman DW, et al. Application of Diagnostic Algorithms for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction to the Community. JACC Heart Fail. 2020;8(8):640-53. doi: 10.1016/j.jchf.2020.03.013. Selvaraj S Myhre PL Vaduganathan M Claggett BL Matsushita K Kitzman DW et al Application of Diagnostic Algorithms for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction to the Community JACC Heart Fail 2020 8 8 640 653 10.1016/j.jchf.2020.03.013 19. Parcha V, Malla G, Kalra R, Patel N, Sanders-van Wijk S, Pandey A, et al. Diagnostic and Prognostic Implications of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Scoring Systems. ESC Heart Fail. 2021;8(3):2089-102. doi: 10.1002/ehf2.13288. Parcha V Malla G Kalra R Patel N Sanders-van Wijk S Pandey A et al Diagnostic and Prognostic Implications of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Scoring Systems ESC Heart Fail 2021 8 3 2089 2102 10.1002/ehf2.13288 20. Sanders-van Wijk S, Aizpurua AB, Rocca HPB, Henkens MTHM, Weerts J, Knackstedt C, et al. The HFA-PEFF and H2 FPEF Scores Largely Disagree in Classifying Patients with Suspected Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Eur J Heart Fail. 2021;23(5):838-40. doi: 10.1002/ejhf.2019. Sanders-van Wijk S Aizpurua AB Rocca HPB Henkens MTHM Weerts J Knackstedt C et al The HFA-PEFF and H2 FPEF Scores Largely Disagree in Classifying Patients with Suspected Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Eur J Heart Fail 2021 23 5 838 840 10.1002/ejhf.2019 21. Nagueh SF. Diagnostic Algorithms for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2020;8(8):654-6. doi: 10.1016/j.jchf.2020.04.005. Nagueh SF Diagnostic Algorithms for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction JACC Heart Fail 2020 8 8 654 656 10.1016/j.jchf.2020.04.005 22. O'Leary JM, Assad TR, Xu M, Farber-Eger E, Wells QS, Hemnes AR, et al. Lack of a Tricuspid Regurgitation Doppler Signal and Pulmonary Hypertension by Invasive Measurement. J Am Heart Assoc. 2018;7(13):e009362. doi: 10.1161/JAHA.118.009362. O'Leary JM Assad TR Xu M Farber-Eger E Wells QS Hemnes AR et al Lack of a Tricuspid Regurgitation Doppler Signal and Pulmonary Hypertension by Invasive Measurement J Am Heart Assoc 2018 7 13 e009362 10.1161/JAHA.118.009362

Full texts in English - https://abccardiol.org/en

Este artigo é parte de tese de doutorado de Fernando Colares Barros pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre sob o número de protocolo 2019/0102. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Os dados ficam disponíveis por requisição direta ao autor, respeitando-se à privacidade e sigilo dos pacientes, sendo ocultados nomes ou informações que os possam identificar.

O presente estudo foi parcialmente financiado por Fundo de Incentivo à Pesquisa (FIPE) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

 10.36660/abc.20240852i Original Article Prognostic Applications of Current Clinical Scores in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Prospective Cohort Study 0000-0001-8622-8636 Barros Fernando Colares Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Obtaining financing Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content 1 3 0000-0003-2216-4543 Cezaro Jéssica Cristina de Conception and design of the research Acquisition of data 1 3 Costa Pietro Donelli Acquisition of data 1 Costa Giovanni Donelli Acquisition of data 1 0000-0003-2493-0547 Santos Angela Barreto Santiago Conception and design of the research 1 2 3 0000-0003-3080-0968 Pianca Eduardo Gatti Conception and design of the research 1 2 3 0000-0001-8289-7357 Menegazzo Willian Roberto Conception and design of the research 1 2 3 0000-0003-2150-6337 Scolari Fernando Luís Analysis and interpretation of the data Statistical analysis 1 2 3 0000-0002-0327-3392 Silveira Anderson Donelli da Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Obtaining financing Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content 1 2 3 Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Programa de Pós-graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares da UFRGS, Porto Alegre, RS – Brazil Fernando Colares Barros • Programa de Pós-graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares da UFRGS – Rua Ramiro Barcelos, 2400, 2º andar. Postal Code 90035-003, Porto Alegre, RS – Brazil E-mail: fernanbarros@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 Abstract Background

The H2FPEF and HFA-PEFF scores were developed to support the diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) and may also help predict cardiovascular outcomes.

 Objective

To assess the prognostic value of these scores in a cohort of individuals with HFpEF.

 Methods

This prospective study was conducted at a tertiary hospital in Brazil between March 2019 and December 2021. After clinical evaluation, echocardiography, and exercise testing, the H2FPEF and HFA-PEFF scores were calculated. Patients were classified into intermediate probability groups (H2FPEF: 2-5 points; HFA-PEFF: 2-4 points) and high probability groups (H2FPEF >5 points; HFA-PEFF >4 points). The primary outcome was a composite of all-cause mortality and hospitalizations due to HFpEF. Statistical significance was set at p<0.05.

 Results

A total of 103 patients were followed for an average of 888 days (±291). The mean age was 69 years (±8.3), and 61% were women. Twenty-seven patients (26.2%) experienced primary outcomes, totaling 32 events—11 deaths and 21 hospitalizations due to HFpEF. In the receiver operating characteristic (ROC) curve analysis, the H2FPEF score showed better predictive ability for the outcomes (area under the curve [AUC]: 0.637, 95% CI: 0.518–0.756, p=0.035) compared to the HFA-PEFF score (AUC: 0.572, 95% CI: 0.448–0.696, p=0.270). In the Kaplan-Meier analysis, high-probability classification by both scores was significantly associated with the occurrence of outcomes (log-rank p=0.034), compared to the intermediate score group or patients with differing classifications between the two scores.

 Conclusions

The H2FPEF score showed better performance than the HFA-PEFF score in predicting outcomes in patients with HFpEF. Findings from this contemporary study conducted in Brazil contribute to risk stratification in clinical practice.

Prognostic Applications of Current Clinical Scores in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Prospective Cohort Study

Prognostic application of the H2FPEF and HFA-PEFF scores in patients with HFpEF.

 Diagnosis Heart Failure Prognosis Introduction

Heart failure (HF) with preserved ejection fraction (HFpEF) is a common clinical syndrome associated with high rates of both cardiovascular and non-cardiovascular events. In Brazil, HF is the leading cause of hospital admissions and has a high readmission rate. Approximately half of the hospitalized patients have preserved ejection fraction.1-7

Diagnosing HFpEF remains a clinical challenge due to the high prevalence of comorbidities in this population and the nonspecific nature of its signs and symptoms, which may be triggered or worsened by those same comorbidities.1,2 In patients with signs and symptoms suggestive of chronic HF, along with risk factors and electrocardiographic changes, the diagnosis of HFpEF is based on a probabilistic approach that combines echocardiographic findings with the measurement of natriuretic peptides (e.g., N-terminal pro–B-type natriuretic peptide [NT-proBNP] or B-type natriuretic peptide [BNP]).

In about 30% to 35% of patients with HFpEF, exertional dyspnea is present even in the absence of clear signs of congestion at rest, either on physical examination or imaging.3 In such cases, diagnostic confirmation requires assessment of filling pressures during exercise, using stress echocardiography or cardiac catheterization.3 However, this approach is limited in clinical practice due to its complexity and high cost and is usually restricted to specialized centers.

Clinical scores such as H2FPEF and HFA-PEFF have been proposed as noninvasive tools to help identify patients with HFpEF.3-9 Based on probabilistic models that combine clinical and echocardiographic variables, such scores classify patients into low, intermediate, or high diagnostic probability, guiding the need for additional testing such as stress echocardiography or cardiac catheterization.

In addition to their diagnostic use, some studies have explored the application of these scores for prognostic assessment in patients with HFpEF.5,6,9 In the case of the H2FPEF score (an acronym for Heavy, Hypertensive, Atrial Fibrillation, Pulmonary Hypertension, Elder, and Filling Pressures), its individual components have each been associated with a higher risk of cardiovascular outcomes in various clinical studies. Similarly, the components of the HFA-PEFF score (an acronym for Heart Failure Association Pre-test assessment, Echocardiography & natriuretic peptide, Functional testing, and Final etiology) — such as indexed left ventricular mass, E/e’ ratio, indexed left atrial volume, pulmonary artery systolic pressure (PASP), and BNP—have also been linked to an increased risk of cardiovascular events.6

Recent studies involving patients diagnosed with HFpEF have shown that high scores on the H2FPEF (>5) and HFA-PEFF (>4) scales are associated with a higher risk of HF-related outcomes.9 However, there is a lack of contemporary prognostic studies conducted in Brazil in this population, as highlighted in a recent review.9

Therefore, this study aims to assess the prognostic value of current clinical scores in patients with HFpEF in a contemporary cohort in Brazil.

 Methods Study design and participants

This prospective cohort study was conducted at a tertiary university hospital with patients diagnosed with HFpEF. Between March 2019 and December 2021, participants were recruited in an outpatient setting, most of whom were already receiving cardiology follow-up at the institution. Patients included had been clinically stable for at least 1 month, were receiving optimized medical therapy according to current guidelines,1 and had clinically compensated comorbidities that did not contraindicate cardiopulmonary exercise testing (CPET).

 Inclusion criteria

HFpEF diagnostic criteria were assessed individually based on current literature recommendations.1,2 Patients were included if they met the following criteria: i) presence of HF symptoms and/or signs; ii) preserved left ventricular ejection fraction (LVEF) (>50%); iii) elevated natriuretic peptide levels (NT-proBNP >125 pg/mL and/or BNP >35 pg/mL) or structural abnormalities (increased indexed left ventricular mass or indexed left atrial volume) associated with diastolic dysfunction; and iv) absence of specific etiologies of HF with LVEF >50%, such as hypertrophic cardiomyopathy, restrictive cardiomyopathy, significant valvular disease, pericardial disease, and other specific causes of HFpEF.

To ensure a sample with a higher diagnostic probability of HFpEF, the H2FPEF score was calculated at the time of recruitment.4 Only patients who met the mandatory criteria for HFpEF and had either a high H2FPEF score (>5) or an intermediate score (2-5) with evidence of elevated filling pressures were included (Figure 1). The HFA-PEFF score was not used for screening as it was only published in October 2019.

– Flowchart of patient inclusion with HFpEF in the study. Source: Prepared by the authors.

Study protocol

Patients were invited to participate in the study through a phone call, during which they received a brief explanation of the study and were scheduled for a clinical interview with initial assessments. At that visit, detailed information about the study was provided, and written informed consent was obtained. Participants then underwent a brief clinical evaluation, including anthropometric measurements and bioimpedance analysis. Quality of life was assessed using the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, in the Portuguese version translated and validated by Carvalho et al.10 Blood samples were then collected to measure NT-proBNP and/or BNP levels. Participants later returned to the clinic for echocardiography and CPET.

 Echocardiography

Images were acquired in 2-dimensional and M-mode, using color, continuous-wave, pulsed-wave, and tissue Doppler techniques. All examinations were performed using a Toshiba Aplio™ 300 system.

Quantitative measurements of the left ventricle were collected, including linear dimensions, left ventricular mass, and ejection fraction using the Simpson method. Left atrial volumes and diastolic function parameters were also assessed (E and A wave velocities, septal and lateral e’ velocities, E/e’ ratio, and estimated PASP). Right ventricular linear measurements and systolic function parameters were obtained as well, including tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), S’ wave velocity, and fractional area change (FAC).

All assessments followed the recommendations of the American Society of Echocardiography guidelines for chamber quantification.11. In patients with atrial fibrillation (AF), mean values from 4-5 beats were used, selecting cycles within 20% of the average heart rate and with minimal variability in mitral inflow velocity, for the analysis of diastolic function and right ventricular systolic function.12

Images were recorded in DICOM format, exported to the electronic medical record, and later used for data extraction.

 Cardiopulmonary exercise testing

All tests were performed on a treadmill (GE T-2100, General Electric, USA) by the same investigators, using an individualized ramp protocol with progressively increasing workload, designed to be completed within 8 to 12 minutes. All participants underwent symptom-limited tests, following criteria for maximal effort.

Gas analysis was conducted using the Quark CPET system (COSMED, Rome, Italy), with real-time respiratory measurements, integrated with the OMNIA software (COSMED, Rome, Italy). Ventilatory thresholds (anaerobic threshold and respiratory compensation point) were determined using the ventilatory equivalents method, with an anaerobic threshold confirmed by the V-slope method.

The VE/VCO2 slope over the entire test and the oxygen uptake efficiency slope (OUES) were calculated. Predicted peak VO2 was estimated using the algorithm proposed by Wasserman and Hansen.

 H2FPEF and HFA-PEFF diagnostic scores

After completing all protocol assessments, the H2FPEF and HFA-PEFF scores were calculated for all patients, along with the diagnostic probability of HFpEF according to each scoring system.

The H2FPEF score combines clinical and echocardiographic variables, including obesity (Heavy), use of two or more antihypertensive medications (Hypertensive), Atrial Fibrillation, PASP >35 mmHg (Pulmonary Hypertension), age over 60 years (Elder), and E/e’ ratio >9 (Filling Pressures). Patients were classified according to the total score: >5 points (high probability), 2-5 points (intermediate probability), and 1 point (low probability) (Figure 2).

– H2FPEF score for HFpEF diagnosis and estimation of diagnostic probability. Source: Adapted from Reddy et al.4

To calculate the HFA-PEFF score, echocardiographic variables from the morphological and functional domains were used, along with natriuretic peptide levels (NT-proBNP or BNP). These were stratified as major criteria (2 points) and minor criteria (1 point). Patients were classified according to the total score: >4 points (high probability), 2-4 points (intermediate probability), and 1 point (low probability) (Figure 3).

– HFA-PEFF score for HFpEF diagnosis and estimation of disease probability. Source: Adapted from Pieske B, et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC).7

Primary outcome and follow-up

The primary outcome was defined as a composite of all-cause mortality and HF-related hospitalizations. Patients were prospectively followed for a minimum of 2 years and a maximum of 3 years through: i) active review of medical records, including outpatient visits and hospital admissions, and ii) periodic phone calls with participants to identify outcomes of interest. Individual outcome assessments were conducted every 6 months, and results were recorded in a standardized form and entered into REDCap software.13

 Statistical analysis

A sample size calculation was performed to detect a significant effect of peak oxygen consumption (peak VO2), categorized as above or below the median, using a Cox regression model. Equal-sized groups were considered, with the following estimates: a primary outcome rate of 8.83% in patients with VO2 >17.1 mL/kg/min and 31.17% in those with VO2 <17.1 mL/kg/min, with a hazard ratio (HR) of 3.53 over a 2-year follow-up.14 Calculation were performed using the “ssizeCT.default” function from the “powerSurvEpi” package in R software, version 3.5.0, assuming 80% statistical power and a 5% significance level. The estimated required sample size was 126 patients.

Statistical analyses were performed using SPSS software, version 29.0 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL, USA). The normality of variables was assessed using the Shapiro-Wilk test. Continuous variables with normal distribution were compared using the independent samples t-test, while non-normally distributed variables were analyzed using the Mann-Whitney test. Categorical variables were analyzed using the chi-square test.

Results were expressed as mean±standard deviation or median with interquartile ranges for continuous variables, and as absolute and relative frequencies for categorical variables. Cox proportional hazards regression was used to assess the independent and adjusted impact of variables on prognosis in a multivariable model. Receiver operating characteristic (ROC) curve analysis was used to compare the discriminatory ability of the scores in predicting outcomes. Survival analysis was performed using multivariable Cox regression and illustrated with Kaplan-Meier curves. Diagnostic agreement between the scores was assessed using the Kappa statistic. p-values <0.05 were considered statistically significant.

 Results

The final sample included 103 patients, with a mean age of 69.1 years (±8.3), and the majority were female (61.2%). Among the participants, 57 (55.3%) had a previous hospitalization for HF, and 82 (79.6%) were in New York Heart Association (NYHA) functional class I or II, while 21 (20.4%) were in class III. The mean follow-up time was 888 days (±291). The Central Illustration summarizes the main findings of the study.

After completing the protocol assessments, the H2FPEF and HFA-PEFF scores were calculated, and patients were classified into intermediate or high diagnostic probability groups for HFpEF. According to the H2FPEF score, 56 patients (54.3%) were classified as high probability and 47 (45.7%) as intermediate probability. According to the HFA-PEFF score, 61 patients (59.2%) had high probability, 41 (39.8%) intermediate probability, and 1 (1.0%) low probability. Considering the combination of both scores, 32 patients (31.1%) had high probability according to both, 53 (51.5%) had discordant results, and 18 (17.5%) were classified as intermediate probability by both scores. Agreement analysis between the scores showed a Kappa value of -0.036 (p=0.718).

The general characteristics of the sample, stratified according to H2FPEF and HFA-PEFF scores (intermediate or high probability), are presented in Tables 1 and 2. Values are expressed as means, medians, or relative frequencies, as appropriate.

– Clinical and anthropometric characteristics according to H2FPEF and HFA-PEFF scores
Variable H2FPEF intermediate (n=47) H2FPEF high (n=56) p-value HFA-PEFF intermediate (n=41) HFA-PEFF high (n=61) p-value
Age (years) 68.6 (8.4) 69.4 (8.3) 0.632 69.0 (7.4) 69.4 (8.6) 0.804
Female sex, n (%) 33 (70%) 30 (54%) 0.106 27 (66%) 36 (59%) 0.537
Prior HF hospitalizations, n (%) 14 (30%) 43 (77%) <0.001 26 (63%) 30 (49%) 0.223
Comorbidities, n (%)
Obesity 36 (77%) 42 (75%) 1.000 33 (80%) 44 (72%) 0.360
Hypertension 47 (100%) 53 (95%) 0.248 39 (95%) 60 (98%) 0.563
Diabetes mellitus 30 (64%) 28 (50%) 0.170 23 (56%) 35 (57%) 1.000
Atrial fibrillation or flutter 3 (6%) 46 (82%) <0.001 19 (46%) 29 (47%) 1.000
Coronary artery disease 19 (40%) 18 (32%) 0.415 12 (29%) 25 (41%) 0.295
Chronic kidney disease 20 (43%) 22 (39%) 0.841 18 (44%) 24 (39%) 0.685
Lifestyle habits, n (%)
Physical activity 15 (32%) 12 (21%) 0.265 7 (17%) 19 (31%) 0.164
Smoking 26 (55%) 34 (61%) 0.689 23 (56%) 36 (59%) 0.839
MLHFQ score 33.2 (22.8) 33.4 (20.2) 0.969 35.9 (21.2) 31.5 (21.5) 0.325
Medications in use, n (%)
Beta-blockers 43 (91%) 46 (82%) 0.249 35 (85%) 53 (87%) 1.000
ACE inibitors/ARB 36 (77%) 47 (84%) 0.454 33 (80%) 49 (80%) 1.000
Spironolactone 8 (17%) 8 (14%) 0.788 6 (15%) 9 (15%) 1.000
Loop diuretic 22 (47%) 39 (70%) 0.027 23 (56%) 37 (61%) 0.685
Laboratory tests
Creatinine clearance (mL/min) 62.7 (19.4) 58.1 (17.8) 0.220 59.0 (20.9) 60.6 (16.9) 0.668
Hemoglobin (g/dL) 12.9 (1.4) 13.1 (1.6) 0.550 12.8 (1.5) 13.2 (1.5) 0.296
Natriuretic peptides
NT-proBNP, median (pg/mL) (n=55) 225.7 (152.0-326.6) 695.1 (329.4-1.725.0) <0.001 158.6 (121.2-308.3) 447.6 (246.4-1.318.2) 0.011
BNP, median (pg/mL) (n=28) 86.9 (31.5-123.9) 147.4 (118.1-273.2) 0.002 70.2 (23.5-144.0) 126.8 (89.2-190.4) 0.035
Anthropometric measurements
BMI (kg/m2) 34.0 (5.7) 33.3 (5.3) 0.529 34.4 (6.0) 33.1 (5.1) 0.249
Lean mass (%) 58.2 (8.5) 62.2 (12.1) 0.054 58.9 (10.6) 61.3 (10.9) 0.277

For continuous variables, Student’s t-test or the Mann-Whitney test was used, depending on data distribution. For categorical variables, the chi-square test was applied. Dispersion measures are shown in parentheses as SD or IQR, as appropriate. ARB: angiotensin receptor blocker; SD: standard deviation; AF: atrial fibrillation; ACE: angiotensin-converting enzyme; IQR: interquartile range; BMI: body mass index; MLHFQ: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire.

Source: Prepared by the authors.

– Echocardiographic and cardiopulmonary exercise testing results according to H2FPEF and HFA-PEFF scores
Variable H2FPEF intermediate (n=47) H2FPEF high (n=56) p-value HFA-PEFF intermediate (n=41) HFA-PEFF high (n=61) p-value
Echocardiography
LV mass (g/m2) 92.4 (24.0) 98.2 (22.1) 0.207 90.8 (21.6) 98.9 (23.7) 0.082
Septal wall thickness (mm) 10.5 (1.5) 10.9 (1.5) 0.174 10.7 (1.5) 10.7 (1.6) 0.804
Posterior wall thickness (mm) 10.0 (1.4) 10.3 (1.6) 0.311 10.0 (1.5) 10.3 (1.5) 0.365
RWT 0.43 (0.07) 0.43 (0.07) 0.761 0.44 (0.08) 0.43 (0.06) 0.624
Ejection fraction (%) 61.5 (4.4) 58.4 (4.3) 0.001 58.9 (5.2) 60.5 (4.0) 0.090
Indexed LA volume (mL/m2) 41.8 (9.8) 53.8 (16.0) <0,001 45.3 (12.8) 50.8 (15.4) 0.061
Indexed RA volume (mL/m2) 31.1 (15.2) 44.4 (20.9) <0,001 34.5 (14.7) 41.5 (22.4) 0.082
RV basal diameter (mm) 36.5 (3.8) 39.4 (5.3) 0.002 38.8 (4.6) 37.4 (5.0) 0.157
TAPSE (mm) 20.2 (3.9) 17.3 (4.0) <0,001 17.9 (4.2) 19.1 (4.1) 0.147
FAC (%) 44.4 (5.6) 42.2 (5.8) 0.069 43.1 (6.6) 43.3 (5.2) 0.879
PASP (mmHg) 28.6 (5.1) 37.3 (10.7) <0,001 32.9 (8.6) 35.2 (10.8) 0.310
Central venous pressure (mmHg) 4.5 (2.3) 6.9 (4.3) <0,001 5.8 (3.4) 5.8 (4.0) 0.974
Septal e’ wave (cm/s) 5.7 (1.4) 6.9 (2.0) 0.001 6.6 (2.3) 6.2 (1.5) 0.310
Lateral e’ wave (cm/s) 7.1 (1.8) 9.3 (2.9) <0.001 9.0 (2.7) 7.8 (2.5) 0.020
E/e’ ratio 13.1 (4.7) 13.2 (6.2) 0.926 12.5 (5.6) 13.6 (5.4) 0.323
Cardiopulmonary exercise testing
Peak HR (% of predicted) 81.5 (12.3) 85.7 (17.1) 0.159 87.0 (13.6) 81.3 (15.7) 0.071
Peak VO2 (mL/kg/min) 15.1 (2.5) 14.7 (3.2) 0.465 14.4 (2.9) 15.1 (2.9) 0.245
Peak VO2 (% of predicted) 80.5 (14.8) 74.0 (15.2) 0.033 75.4 (12.9) 78.2 (16.8) 0.380
VE/VCO2 slope 33.2 (7.7) 38.5 (8.8) 0.002 35.7 (9.0) 36.3 (8.6) 0.723
Peak VE/VCO2 32.5 (6.5) 36.9 (5.5) 0.001 34.9 (7.0) 34.6 (6.0) 0.827
PetCO2 (mmHg) 32.4 (4.4) 30.8 (4.2) 0.085 32.5 (4.2) 30.9 (4.4) 0.088

Student’s t-test was used for continuous variables. Values are presented as mean (SD). RA: right atrium; LA: left atrium; SD: standard deviation; RWT: relative wall thickness; FAC: fractional area change; HR: heart rate; LV: left ventricular; PASP: pulmonary artery systolic pressure; TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion; RV: right ventricle; VO2: oxygen consumption.

Source: Prepared by the authors.

H2FPEF and HFA-PEFF diagnostic scores

The results are presented in Table 3. In 20 patients (19.4%), PASP could not be technically estimated. In another 20 patients (19.4%), natriuretic peptide levels were not collected due to changes in the institutional protocol, which were only resolved shortly before the start of the pandemic, making timely sample collection unfeasible.

– Clinical and echocardiographic variables included in the H2FPEF and HFA-PEFF scores
Variables Intermediate score High score p-value
H2FPEF score (n=103) 47 (46%) 56 (54%)
Total score 4.3 (0.9) 7.3 (1.1) <0.001
Obesity 35 (74%) 42 (75%) 1
Use of ≥2 antihypertensives 44 (94%) 49 (87%) 0.339
AF 3 (6%) 46 (82%) <0.001
Age >60 years 38 (81%) 49 (87%) 0.419
E/e’ ratio >9 40 (85%) 40 (71%) 0.153
PSAP >35 mmHg 3 (6%) 32 (57%) <0.001
PASP unavailable 16 (34%) 4 (7%) 0.001
HFA-PEFF score (n=102) 41 (40%) 61 (59%)
Total score 3.6 (0.7) 5.7 (0.5) <0.001
Functional domain*
Septal e’ <7 cm/s 27 (66%) 44 (72%) 0.518
Lateral e’ <10 cm/s 29 (71%) 49 (80%) 0.342
Average E/e’ >15 9 (22%) 19 (31%) 0.369
Average E/e’ 9-14 20 (49%) 32 (52%) 0.840
TR velocity >2.8 m/s 13 (32%) 23 (38%) 0.673
TR velocity unavailable 5 (12%) 15 (25%) 0.137
Morphological domain
LA volume >34 mL/m2 34 (83%) 58 (95%) 0.085
LA volume 29-34 mL/m2 3 (7%) 3 (5%) 0.682
LV mass >149/122 g/m2 (M/F) + RWT >0.42 1 (2%) 5 (8%) 0.397
LV mass >115/95 g/m2 (M/F) 10 (24%) 22 (36%) 0.278
RWT >0.42 19 (46%) 34 (56%) 0.420
Wall thickness >12 mm 8 (19%) 17 (28%) 0.360
Natriuretic peptides
NT-proBNP >220 / BNP >80 (without AF) 0 (0%) 33 (54%) <0.001
NT-proBNP 125–220 / BNP 35–80 (without AF) 2 (5.0%) 9 (15%) 0.192
NT-proBNP >660 / BNP >240 (with AF) 2 (5.0%) 13 (21%) 0.024
NT-proBNP 365–660 / BNP 105–240 (with AF) 1 (2%) 6 (10%) 0.237
Did not meet criteria 16 (39%) 0 (0%) <0.001
Peptide not collected 20 (49%) 0 (0%) <0.001

*The global longitudinal strain (GLS) variable was not included in this study. The chi-square test was used for categorical variables. LA: left atrium; BNP: B-type natriuretic peptide; RWT: relative wall thickness; AF: atrial fibrillation; M/F: male/female; LV: left ventricular mass; PASP: pulmonary artery systolic pressure; TR: tricuspid regurgitation.

Source: Prepared by the authors.

Primary outcomes

Of the 103 patients, 27 (26.2%) experienced primary outcomes, totaling 32 events — 11 deaths and 21 HF-related hospitalizations. Among the deaths, four were due to cancer-related complications, three to respiratory sepsis, three to cardiovascular causes, and one to COVID-19. The mean time to the first event was 563 days (±356). The results are presented in Table 4.

– Primary outcomes and prognostic scores according to H2FPEF and HFA-PEFF scores
Variable Total HFpEF (n=103) H2FPEF intermediate (n=47) H2FPEF high (n=56) p-value HFA-PEFF intermediate (n=41) HFA-PEFF high (n=61) p-value
Patients with primary outcomes, n (%) 27 (26%) 7 (15%) 20 (36%) 0.024 8 (19%) 19 (31%) 0.254
H2FPEF score 6.5 (1.6) 4.4 (0.8) 7.3 (1.1) 6.6 (1.7) 6.5 (1.6)
HFA-PEFF score 5.2 (1.0) 5.4 (1.0) 5.1 (1.1) 3.8 (0.5) 5.8 (0.4)
Primary outcome events, n 32 10 22 9 23
Death, n (%) 11 (11%) 5 (11%) 6 (11%) 0.990 3 (7.3%) 8 (13%) 0.518
HF hospitalizations, n (%) 21 (20%) 5 (11%) 16 (29%) 0.029 6 (15%) 15 (25%) 0.318
MAGGIC score (mean±SD) 17.3 (4.7) 16.9 (4.5) 17.7 (5.0) 0.420 17.3 (4.6) 17.5 (4.7) 0.800

Percentages in parentheses refer to the total number of patients (n) in each column. SD: standard deviation; HF: heart failure; HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction; MAGGIC: Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure.

Source: Prepared by the authors.

Patients with a high H2FPEF score had a higher frequency of primary outcomes compared to those with an intermediate score (35.7% vs 14.9%; p<0.024) as well as a greater occurrence of HF-related hospitalizations (29.0% vs 11.0%; p<0.029). In contrast, for the HFA-PEFF score, there was no statistically significant difference between the intermediate and high probability groups.

When both criteria were combined, patients with high scores on both the H2FPEF and HFA-PEFF scales had a higher frequency of outcomes compared to those with discordant scores or intermediate scores on both (43.8% vs 20.7% vs 11.1%; p<0.007). The results are presented in Table 5.

– Primary outcomes according to combined H2FPEF and HFA-PEFF scores
Variables Total HFpEF (n=103) Both intermediate (n=18) Discordant scores (n=53) Both high (n=32) p-value
Patients with primary outcome, n (%) 27 (26%) 2 (11%) 11 (20,7%) 14 (44%) <0.007
H2FPEF score 6,5 (1,6) 4,5 (0,7) 6,0 (1,84) 7.3 (1,1)
HFA-PEFF score 5,2 (1,0) 4,0 (0,0) 4,7 (1,3) 5.7 (0,4)
Total primary outcome events, n 32 3 13 16
Death, n (%) 11 (11%) 2 (11%) 4 (7,5%) 5 (16%) 0.491
HF hospitalizations, n (%) 21 (20%) 1 (6%) 9 (17,0%) 11 (34%) 0.012

Percentages in parentheses refer to the total number of patients (n) in each column. HF: heart failure; HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction.

Source: Prepared by the authors.

Outcome predictors

In the Cox regression analysis, the univariate model showed that a high H2FPEF score was not a statistically significant predictor of events (HR: 2.316; 95% CI: 0.973-5.513; p=0.058), nor was a high HFA-PEFF score (HR: 1.570; 95% CI: 0.683-3.611; p=0.288). The simultaneous presence of high scores on both the H2FPEF and HFA-PEFF scales was also not significantly associated with outcome prediction (HR: 3.850; 95% CI: 0.868-17.071; p=0.076).

In the ROC curve analysis, the H2FPEF score showed better predictive ability for outcomes (AUC: 0.637; 95% CI: 0.518-0.756; p=0.035) compared to the HFA-PEFF score (AUC: 0.572; 95% CI: 0.448-0.696; p=0.270). When both scores were combined, there was an improvement in discriminatory power for predicting outcomes (AUC: 0.662; 95% CI: 0.543-0.782; p=0.013). Results are shown in Figure 4.

– ROC curves of the H2FPEF, HFA-PEFF, and for outcome prediction. Source: Prepared by the authors.

In the survival analysis using the Kaplan-Meier method, a high H2FPEF score showed a trend toward statistical significance in predicting outcomes (log-rank p=0.05), while the HFA-PEFF score was not significant (log-rank p=0.284). The simultaneous presence of high scores on both criteria was significantly associated with the occurrence of outcomes (log-rank p=0.034), compared to the combined group of patients with discordant scores or intermediate scores on both scales. Figure 5 shows the Kaplan-Meier survival curves according to each score evaluated.

– Kaplan-Meier survival curves according to the HFA-PEFF score (A), H2FPEF score (B), and combined scores (C). Source: Prepared by the authors.

Discussion

This study aimed to evaluate the prognostic impact of the H2FPEF and HFA-PEFF clinical scores in a well-characterized sample of patients with HFpEF in Brazil. Both scores were developed to support the noninvasive diagnosis of HFpEF by stratifying patients into low, intermediate, and high diagnostic probability groups (Figure 6). The results showed that the H2FPEF score had better performance than the HFA-PEFF score in predicting cardiovascular outcomes in a prospective cohort of patients with HFpEF. Moreover, the combination of both scores was associated with an increased risk of cardiovascular events. Given the high prevalence of HFpEF in Brazil, these findings have clinical relevance as they allow for the noninvasive identification of patients at higher risk of serious cardiovascular events.

- Current probabilistic diagnostic model for HFpEF. Source: Marcondes-Braga FG et al. Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline – 2021.8

The H2FPEF score was developed based on a cohort of patients with an invasive diagnosis of HFpEF confirmed by exercise right heart catheterization and later validated in a second cohort that included both patients with and without HFpEF.4 The clinical variables included in the score—obesity, atrial fibrillation, use of two or more antihypertensive medications, age over 60 years, E/e’ ratio >9, and PASP >35 mmHg — were shown to be predictors of cardiovascular outcomes in a multivariable model. High H2FPEF scores (>5) were associated with a diagnostic probability of HFpEF greater than 90%. The HFA-PEFF score, in turn, was developed through a consensus by the European Society of Cardiology and is based on a four-step sequential diagnostic approach: i) initial pre-test assessment; ii) probabilistic evaluation based on echocardiographic findings and natriuretic peptide levels; iii) specialized confirmatory testing; and iv) etiological assessment.7 In the second step of the algorithm, the cutoff values for echocardiographic variables (morphological and functional domains) and NT-proBNP/BNP levels were defined based on their sensitivity and specificity for diagnosing HFpEF, as supported by clinical evidence. These variables were classified as major (2 points) or minor (1 point) criteria. HFA-PEFF scores greater than 4 were defined by the consensus as indicative of high diagnostic probability of HFpEF. Unlike the H2FPEF score, the HFA-PEFF criteria were not initially validated in a cohort of patients with and without HFpEF.7,15,16

Reflecting the clinical profile commonly seen in patients with HFpEF, our sample was composed of older individuals, mostly women, with obesity, hypertension, diabetes, chronic kidney disease, and coronary artery disease. The prevalence of atrial fibrillation and other cardiac abnormalities—such as left ventricular hypertrophy, diastolic dysfunction, left atrial enlargement, pulmonary hypertension, and right ventricular dysfunction — was consistent with findings from a recent clinical review on patients with HFpEF.3

In the present study, at the beginning of the enrollment phase (March 2019), the H2FPEF score was used to noninvasively estimate the diagnostic probability of HFpEF. Only patients with a high score or an intermediate score combined with evidence of elevated filling pressures were included. The sample consisted of a substantial proportion of patients with a high diagnostic probability: 54% based on the H2FPEF score and 59% based on the HFA-PEFF score. These rates are higher than those reported in recent prognostic studies that also evaluated the application of these scores. In the study by Przewlocka-Kosmala et al.,5 30% of patients had an H2FPEF score >5 and 41% had an HFA-PEFF score >4. In the study by Egashira et al.,6 38% of patients had an HFA-PEFF score >4.

Among the intermediate and high score groups based on the HFA-PEFF criteria, the only statistically significant difference was observed in natriuretic peptide levels. The same pattern was seen in the stratification using the H2FPEF score, even though this parameter is not included in its calculation. According to a recent study by Reddy et al.,17 the differences in diagnostic accuracy between the H2FPEF and HFA-PEFF scores may be related to the primary components of each model. The H2FPEF score includes clinical variables such as obesity, hypertension, and AF, which increase the pre-test probability of HFpEF. In contrast, the HFA-PEFF score relies on echocardiographic findings and natriuretic peptide levels — parameters that are less sensitive for diagnosis, although still informative regarding disease presence. In patients with atrial fibrillation, the HFA-PEFF score applies higher cutoff values for natriuretic peptides to confirm the diagnosis of HFpEF.17

In the present study, a higher rate of primary outcomes was observed among patients with a high diagnostic probability compared to those with intermediate probability, with statistical significance reached only for the H2FPEF score and for the combined scores. Patient stratification into intermediate and high probability groups using the HFA-PEFF score was limited to step 2 of the algorithm proposed by the consensus, as no echocardiographic assessments during exercise (step 3) were performed. As demonstrated by Przewlocka-Kosmala et al.,5 incorporating stress echocardiography may enhance the predictive value of the HFA-PEFF score.

In the present sample, combining high-probability scores improved the identification of cardiovascular outcomes. However, as shown in other studies,5-7,18-20 there was significant disagreement in diagnostic probability estimates when both scores were used together. Divergent classifications were observed in 51% of patients, with agreement found in only 31% of those with high scores and 17% of those with intermediate scores. This variability limits the clinical applicability of the combined approach in routine care.

Our study has some limitations. The most relevant was the onset of the COVID-19 pandemic during the enrollment period, which had to be interrupted in March 2020 and was resumed only in April 2021 under more restrictive conditions due to isolation and prevention measures. This interruption made it impossible to reach the planned sample size (n=126), even with an 18-month extension of the inclusion period. Nevertheless, all enrolled patients (n=103) completed the minimum 2-year and maximum 3-year follow-up as established in the protocol. Only one death was related to COVID-19, so the generalizability of the results was not compromised. It is possible that some additional outcomes were not recorded due to incomplete follow-up in a small portion of the sample (n=5). Second, during the study, there was an institutional change in the type of natriuretic peptide used (from NT-proBNP to BNP). Until sample collection was standardized—shortly before the pandemic began—this change resulted in missing data for 20 patients. Since BNP/NT-proBNP levels are included in the calculation of the HFA-PEFF score, this limitation may have affected the accuracy of risk stratification between the intermediate and high probability groups. Third, in 20 patients (19.4%), PASP could not be estimated by echocardiography — a variable used in the H2FPEF score. Although this percentage is lower than those reported in other studies (30-40%),18,21,22 the unavailability of such data may have introduced some inaccuracy in the classification between intermediate and high risk in this score. Even so, our sample showed similar proportions of patients with high diagnostic probability according to both scores (54% for H2FPEF and 59% for HFA-PEFF), which allowed for consistent group comparisons. Fourth, the absence of stress echocardiography may have limited the predictive ability of the HFA-PEFF score, as no significant differences were observed between the intermediate and high-risk groups using step 2 of the diagnostic algorithm. However, this modality was not available at our hospital, is costly, and is limited to a few specialized centers, which also restricts its use in clinical practice. Finally, this was a single-center study, which may limit the generalizability of the findings to other populations. Nevertheless, the cohort analyzed is representative of patients with HFpEF, as described in a recent clinical review.3

Among the main strengths of the present study, the first is its prospective cohort design, with the inclusion of patients based on specific and updated clinical criteria for the diagnosis of HFpEF, accurately reflecting the population affected by the disease. Second, the study applied a noninvasive clinical protocol focused on HFpEF, which included a brief clinical evaluation, anthropometric and bioimpedance measurements, natriuretic peptide testing, echocardiography, and exercise testing. This protocol supports comparisons with other populations and enhances the generalizability of the findings. Third, the results obtained hold clinical relevance for national health care practice because of the scarcity of contemporary prognostic studies involving patients with HFpEF in Brazil.

 Conclusions

In a prospective cohort of patients with HFpEF in Brazil, the H2FPEF score showed superior performance compared to the HFA-PEFF score in predicting cardiovascular outcomes. The combination of both scores, when indicating high probability, provided greater prognostic value for cardiovascular events. Given the high prevalence of HFpEF in the country, these findings are clinically relevant as they enable the noninvasive identification of patients at higher risk of serious cardiovascular outcomes.

This article is part of the thesis of doctoral submitted by Fernando Colares Barros, from Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre under the protocol number 2019/0102. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

The data are available upon direct request to the author, respecting patient privacy and confidentiality, with names or information that could identify them being concealed.

This study was partially funded by Fundo de Incentivo à Pesquisa (FIPE) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).