Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 4wbrbr3GRFqT7RCTS4xqD7v S0066-782X2025000600304 00304 10.36660/abc.20240705 Artigo Original Análise de Sobrevida e Fatores Associados a Mortalidade em Portadores de Insuficiência Cardíaca na Coorte ELSA-Brasil 0000-0001-7846-4989 Lédo Ana Paula de Oliveira Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados e Análise estatística Obtenção de dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Redação do manuscrito 1 Matos Sheila Maria Alvim Obtenção de dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Obtenção de financiamento Redação do manuscrito 2 Almeida Maria da Conceição Obtenção de dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Obtenção de financiamento 3 0000-0002-3755-3659 Fernandes Luciana Pereira Obtenção de dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 4 0000-0002-2161-3696 Aras Roque Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados e Análise estatística Obtenção de dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Redação do manuscrito 1 Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde Faculdade de Medicina da Bahia Universidade Federal da Bahia Salvador BA Brasil Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde, Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA – Brasil Instituto de Saúde Coletiva Universidade Federal da Bahia Salvador BA Brasil Instituto de Saúde Coletiva (ISC), Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA – Brasil Instituto Gonçalo Moniz Fundação Oswaldo Cruz Salvador BA Brasil Instituto Gonçalo Moniz - Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Salvador, BA – Brasil Universidade Federal da Bahia Salvador BA Brasil Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA – Brasil Ana Paula de Oliveira Lédo • Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde, Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia - Rua Augusto Viana, s/n. CEP 40110-060 Canela, Salvador, BA - Brasil E-mail: anapaulaledo3@gmail.com

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Não há conflito com o presente artigo

 06 06 2025 05 2025 122 6 e20240705 24 10 2024 21 02 2025 19 03 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

A insuficiência cardíaca (IC) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade no mundo. Poucos estudos avaliaram a sobrevida e fatores prognósticos de pacientes com esta condição frente aos avanços terapêuticos das últimas décadas.

 Objetivos

Descrever a sobrevida, possíveis fatores associados a mortalidade e características clínicas dos participantes com IC do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil).

 Métodos

A coorte acompanhou 15.105 participantes, entre 2008 e 2023. Foram avaliadas variáveis sociodemográficas, exames laboratoriais, eletrocardiograma, ecocardiograma bidimensional, hábitos de vida, comorbidades e tratamento medicamentoso. A probabilidade de sobrevida foi estimada através das curvas de Kaplan-Meier e testes de log-rank. Modelagem de regressão de Cox, permitiu calcular as Hazard Ratios (HR), brutas e ajustadas, com seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Utilizou-se o critério de significância p<0,05.

 Resultados

Durante a etapa de inclusão, foram selecionados 251 participantes com diagnóstico de IC (2008-2010). No período aproximado de 12,3 anos de acompanhamento, 48(19%) faleceram. A sobrevida global dos participantes com IC nos 2, 6, 10 e 12,3 anos de seguimento, foi de 96%, 89%, 82% e 80% respectivamente. O risco de mortalidade foi 4,5 vezes maior (HR:4,46; IC95%: 3,3–5,9) em comparação com o grupo não acometido, (p<0,01) e mesmo após a aplicação de modelo ajustado, o risco de mortalidade permaneceu duas vezes mais elevado, (HR:1,77; IC95%:1,3–2,4). As variáveis associadas a pior prognóstico foram: sexo masculino, idade avançada, disfunção sistólica (FEVE<45%), hipertensão arterial, diabetes mellitus e doença renal crônica.

 Conclusão

Encontramos elevada mortalidade em participantes com IC na coorte ELSA-Brasil.

Análise de Sobrevida e Fatores Associados a Mortalidade em Portadores de Insuficiência Cardíaca na Coorte ELSA-Brasil

Análise de Sobrevida e Fatores Associados a Mortalidade em Portadores de Insuficiência Cardíaca na Coorte ELSA-Brasil.

 Insuficiência Cardíaca Prognóstico Sobrevida Mortalidade Conselho Nacional de Pesquisa 01 06 0010.00RS Conselho Nacional de Pesquisa 01 06 0212.00BA Conselho Nacional de Pesquisa 01 06 0300.00ES Conselho Nacional de Pesquisa 01 06 0278.00MG Conselho Nacional de Pesquisa 01 06 0115.00SP Conselho Nacional de Pesquisa 01 06 0071.00RJ Fontes de financiamento: O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde do Brasil, Ministério de Ciência e Tecnologia do Brasil e CNPq (Conselho Nacional de Pesquisa), processos nº 01 06 0010.00RS, 01 06 0212.00BA, 01 06 0300.00ES, 01 06 0278.00MG, 01 06 0115.00SP, 01 06 0071.00RJ. Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) acomete mais de 23 milhões de pessoas em todo mundo, com elevada morbidade e mortalidade1e representa a consequência final de diversas condições cardíacas. As principais causas são cardiopatia isquêmica, hipertensão arterial, miocardiopatias, doenças valvares e particularmente na América do Sul a cardiopatia chagásica.1-3 Entre os fatores de risco relacionados destacam-se doença arterial coronariana, hipertensão arterial (HAS), diabetes mellitus (DM), idade avançada (≥65 anos), obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e disfunção renal.4

Os desfechos dos pacientes com IC se baseiam em dados de países da América do Norte e da Europa. O estudo INTER-CHF,5 mostrou correlação entre aspectos culturais, sociais e econômicos e as diferenças na mortalidade por IC entre diferentes regiões do mundo, enquanto o estudo Rotterdam6revelou variações significativas na sobrevida após cinco anos do diagnóstico.

Estudos sobre prognóstico da IC exploram mais frequentemente taxas de sobrevivência reduzidas para internamentos agudos, como o modelo de risco ADHERE,7 tornando essas estimativas diferentes de portadores de IC crônica.8,9 Além disso, apesar do aumento na prevalência e da correlação com taxas de mortalidade mais elevadas, a sobrevida após diagnóstico da IC tem melhorado nos últimos anos. Essa evolução tem sido atribuída ao diagnóstico complementar e laboratorial precoce, manejo clínico e à implementação de novas terapias farmacológicas.10

No Brasil, estima-se que mais de 3 milhões de pessoas tenham IC.11 Essa condição tem sido apontada como uma das principais causas de internações e de mortalidade intra-hospitalar,4,12 gerando um impacto financeiro substancial nos serviços de saúde.13

Os objetivos deste estudo são avaliar a sobrevida, mortalidade e possíveis fatores associados ao pior prognóstico em portadores de IC crônica de participantes da coorte ELSA-Brasil.

 Métodos

Trata-se de um estudo observacional e prospectivo que utilizou dados da coorte ELSA-Brasil, uma coorte multicêntrica composta por 15.105 servidores públicos brasileiros, ativos e aposentados, com idade entre 35 a 74 anos, de seis instituições de ensino superior e pesquisa do país, (Universidades federais da Bahia, do Espírito Santo, de Minas Gerais e do Rio Grande do Sul, Universidade de São Paulo e a Fundação Oswaldo Cruz), que tem por objetivo avaliar a ocorrência e evolução das doenças crônicas não transmissíveis e os principais fatores de risco.14,15 A população desse estudo foi composta por 251 participantes que relataram diagnóstico médico de IC na linha de base (2008-2010), por meio do questionário História Médica Pregressa (HMP). O protocolo de pesquisa recebeu a aprovação dos Comitês de Ética e Pesquisa de cada instituição, bem como da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Registro do CEP: 027-06/CEP-ISC). Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido informado.16

As entrevistas e exames foram conduzidos presencialmente por pessoal treinado e capacitado, seguindo um criterioso controle de qualidade.17 Os questionários estruturados abordaram variáveis sociodemográficas, hábitos de vida, comorbidades prévias e uso de medicamentos. Os exames englobaram análises laboratoriais (sangue e urina),18 medidas antropométricas,19eletrocardiograma (ECG)20 e exames de imagem como o ecocardiograma (ECO),21 seguindo uma técnica padronizada publicada previamente. Exames de imagem cardiovascular como o ECO foram avaliados por um comitê externo de observadores cegos para identificação dos participantes, utilizando o mesmo modelo de aparelho (Aplio XG; Toshiba Corporation, Tóquio, Japão) nos seis centros do ELSA-Brasil. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi calculada pelo método de Teicholz.

As variáveis foram categorizadas conforme o nível de atividade física, consumo de álcool, tabagismo, índice de massa corporal (IMC), escolaridade e níveis séricos de triglicérides. Quanto à atividade física, os participantes foram classificados em três categorias: atividade intensa (≥150 minutos de atividades vigorosas por semana), moderada (≥150 minutos de atividade moderada por semana) e pouco ativa (de 10 minutos a <150 minutos de caminhada ou atividade moderada por semana).22 O consumo de álcool foi categorizado como consumo excessivo (>210 g de álcool por semana para homens e >140 g de álcool por semana para mulheres) ou não excessivo (<210 g de álcool por semana para homens e <140 g de álcool por semana para mulheres). Quanto aos triglicerídeos, as categorias foram <150 mg/dL ou ≥150 mg/dL. As categorias do IMC foram: obeso (≥30 kg/m2), sobrepeso (≥25 e <30 kg/m2) e eutrófico (<25 kg/m2).15 A escolaridade foi dividida em duas categorias: até o ensino médio completo e ensino superior. Também foram examinados os medicamentos utilizados e a adesão aos mesmos, empregando a escala de adesão à medicação Morisky.23

A avaliação do estado de saúde dos participantes foi conduzida por meio de um questionário de autoavaliação de saúde. E para análise do risco cardiovascular, foi utilizado o Escore de Risco Global (10 anos), categorizado de acordo com as diretrizes da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)24 de 2013.

A população de 251 participantes com IC na linha de base da coorte foi acompanhada por um período aproximado de 12,3 anos. As informações sobre ocorrência do óbito e a data do mesmo foram obtidas através dos departamentos de recursos humanos das instituições que sediam o estudo e no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM-Ministério da Saúde), além das chamadas telefônicas anuais realizadas pelo estudo para verificar o estado geral e a saúde dos participantes.25

Análise estatística

Foram realizadas análises descritivas do perfil dos participantes com IC na linha de base. As variáveis categóricas foram apresentadas em frequências absolutas (n) e relativas (%). Para a variável contínua como a idade, foi calculada a mediana e seu correspondente intervalo interquartil, (Q1: 25º percentil-Q3: 75º percentil), devido à não normalidade dos dados, testados através do teste de Shapiro-Wilk.

Para estimar a sobrevida ao longo de 12,3 anos, e seu respectivo intervalo de confiança de 95%, foi aplicada a tábua de vida e o método de Kaplan-Meier com os seguintes critérios: a) evento inicial: IC na primeira visita à coorte; b) evento final: desfecho óbito, independente da causa; c) tempo de sobrevida: tempo observado entre os eventos (inicial e final), correspondente a (01 de agosto de 2008 a 04 de janeiro de 2021); d) censuras: casos de perda de acompanhamento durante o seguimento do estudo e casos vivos ao final do período definido, juntamente com os fatores de risco associados.

Em seguida, foram estimadas funções de sobrevida de participantes com IC segundo as variáveis do estudo e seus respectivos IC95%. O teste de log-rank foi usado para determinar as diferenças nas distribuições das curvas de sobrevida, considerando-se significativo o valor de p<0,05. Posteriormente, foram realizadas modelos de regressão de Cox, que de forma multivariada incorporaram as variáveis: sexo, idade, HAS, infarto agudo do miocárdio (IAM), disfunção sistólica do ventrículo esquerdo com fração de ejeção inferior a 45% (FEVE<45%), colesterol HDL (mg/dL), hemoglobina glicada (%) e creatinina no sangue (mg/dL). Foram obtidos os valores das Hazard Ratio (HR) brutas e ajustadas, com seus respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%. As variáveis selecionadas no estudo que foram incluídas conjuntamente na análise multivariada, não violaram o pressuposto dos riscos proporcionais, avaliado por meio do teste de suposição de riscos proporcionais, considerando-se p<0,05 estatisticamente significante. Todas as análises foram realizadas no Software STATA versão 16.

 Resultados

No período de 2008 a 2010, foram avaliados 251 participantes, cujas características sociodemográficas estão apresentadas na Tabela 1. Dentre os indivíduos com IC na visita 01 ao ELSA-Brasil, 127 (51%) eram do sexo masculino (p=0,11) e a mediana de idade foi de 59 anos (intervalo interquartil: 53-65 anos).

– Características sociodemográficas dos participantes com IC, (n=251), na visita 1
Características Insuficiência Cardíaca (n=251)*
n† (%)
Sexo
Feminino 124 (49,4)
Masculino 127 (50,6)
Idade (anos), mediana e IIQ ‡
59 (53–65)
Faixa etária (anos)
35-44 17 (6,8)
45-54 61 (24,3)
55-64 105 (41,8)
65-74 68 (27,0)
Raça/cor da pele
Branca 96 (39,0)
Parda 75 (30,5)
Preta 64 (26,0)
Indígena 3 (1,2)
Amarela 8 (3,2)
Escolaridade
Superior completo 81 (32,3)
Até o ensino médio completo 170 (67,7)

ELSA-Brasil, (2008/2010); * Participantes com IC na visita 1. A soma dos valores absolutos pode diferir devido a dados faltantes; † Valores apresentados como frequência absoluta (n) e frequência relativa (%); ‡ Valores expressos em mediana e IIQ: intervalo interquartil: (Q1: 25º percentil - Q3: 75º percentil).

A Tabela 2 apresenta as características clínicas dos participantes. Cerca de 172 (68%) foram diagnosticados com IC antes dos 55 anos, sendo a HAS a comorbidade mais prevalente, afetando 192 (77%). Embora muitos avaliarem sua saúde como “boa”, o Escore de Risco Global indicou um risco cardiovascular “limítrofe”.

– Características clínicas dos participantes com IC, (n=251), na visita 1
Características Insuficiência Cardíaca (n=251)*
n† (%)
Idade no diagnóstico de IC (anos)
< 55 172 (68,5)
≥ 55 79 (31,5)
Atividade física
Intensa 18 (3,2)
Moderada 41 (16,6)
Pouco ativa 198 (80,2)
Hábito de fumar
Nuca 111 (44,2)
Ex-fumante 113 (45,0)
Fumante 27 (10,8)
Etilismo
Sim 16 (6,5)
IMC (kg/m 2 )
Eutrofismo 44 (17,5)
Sobrepeso 107 (42,6)
Obesidade 100 (39,8)
Obesidade Abdominal
Sim 145 (58,0)
Sintoma de Fadiga
Sim 100 (40,2)
Angina
Sim 70 (28,1)
IAM
Sim 53 (21,3)
HAS
Sim 192 (76,8)
DM
Sim 102 (40,6)
Doença de Chagas
Sim 9 (3,6)
Doença Coronariana
Sim 72 (29,8)
DPOC
Sim 14 (5,6)
Estado de Saúde (auto avaliação)
Muito bom 15 (6,0)
Bom 107 (42,8)
Regular 102 (40,8)
Ruim 21 (8,4)
Muito ruim 5 (2,0)
Escore Risco Global (em 10 anos)
Baixo risco (<5%) 50 (20,6)
Limítrofe (5-<20% 116 (47,7)
Alto risco (≥20%) 77 (31,7)

ELSA-Brasil, (2008/2010); * Participantes com IC na visita 1. A soma dos valores absolutos pode diferir devido a dados faltantes; †Valores apresentados como frequência absoluta (n) e frequência relativa (%). IMC: índice de massa corporal; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IAM: infarto agudo do miocárdio; HAS: hipertensão arterial; DM: diabetes mellitus.

A Tabela 3 ilustra as características dos exames dos participantes com IC. No ECO, 15 (6%) mostraram disfunção sistólica (FEVE < 45%), enquanto 7 (3%) foram diagnosticados com IAM no ECG.

– Características de exames laboratoriais e de imagem de participantes com IC, (n=251), na visita 1
Características Insuficiência Cardíaca (n=251)*
n† (%)
Exames laboratoriais
Glicemia em jejum (mg/dL)
(≥126 mg/dL) 61 (24,3)
Hemoglobina glicada (%)
(≥6,5) 48 (19,1)
Triglicérides alto
Sim 83 (33,2)
Colesterol Total (mg/dL)
(>200 mg/dL) 99 (39,8)
Colesterol LDL ‡ (mg/dL)
(≥160 mg/dL) 23 (9,2)
Colesterol HDL § (mg/dL)
(< 40 mg/dL) 44 (17,8)
Creatinina (mg/dL)
(≥ 1,3 mg/dL) 23 (9,2)
Alterações no Ecocardiograma
Disfunção sistólica (FEVE<45%)
Sim 15 (6,0)
Dilatação do VE>6,5cm
Sim 5 (2,0)
IAM prévio
Sim 5 (2,0)
Valvulopatia moderada/grave
Sim 7 (2,8)
Alterações no Eletrocardiograma
Arritmias/Fibrilação atrial
Sim 3 (6,2)
IAM
Sim 7 (2,9)

ELSA-Brasil, (2008/2010); * Participantes com IC na linha de base. A soma dos valores absolutos pode diferir devido a dados faltantes; † Valores apresentados como frequência absoluta (n) e frequência relativa; ‡ LDL: lipoproteína de baixa densidade; §/HDL: lipoproteína de alta densidade; IAM: infarto agudo do miocárdio.

Dentre os participantes com IC, 33% usavam inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), 37% betabloqueadores, 19% bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) e 10% bloqueadores dos receptores da aldosterona (MRAs). A adesão ao tratamento medicamentoso foi de 90%.

Análise de sobrevida

Durante 12,3 anos de acompanhamento, foram registrados 48 óbitos (19%) e 203 censuras entre participantes com IC da coorte ELSA-Brasil. O grupo censurado incluiu 146 participantes vivos e 57 perdidos ao longo do período. Entre os óbitos, 31 (64%) eram do sexo masculino, a maioria tinha entre 55 e 64 anos, 16 (33%) se declararam brancos e 33 (69%) possuíam escolaridade até o ensino médio. Os resultados da análise de sobrevida estão na Tabela 4.

– Tábua de vida para tempo em anos até a ocorrência de óbitos em participantes com IC, (n=251)
Tempo (em anos) Total Óbitos Censura Função de Sobrevida Intervalo de Confiança de 95%
≤ 2 251 10 0 0,9602 0,9272 0,9784
>2 a ≤6 241 16 3 0,8964 0,8516 0,9283
>6 a ≤10 222 19 54 0,8197 0,7661 0,8621
>10 a 12,3 149 3 146 0,8032 0,7471 0,8481

Fonte: ELSA-Brasil, (01 de agosto de 2008 a 04 de janeiro de 2021).

No período de 12,3 anos de acompanhamento, a sobrevida global dos participantes com IC foi de 80% (IC95%: 75-85), com taxa de mortalidade de 20%. De forma distinta, o grupo controle (sem IC) teve sobrevida de 95% (IC95%: 94-95) e 5% de mortalidade.

Como se pode observar na Figura 1, constatou-se que os tempos de sobrevida foram mais curtos entre os participantes com IC.

– Curva de Kaplan-Meier exibindo a sobrevida ao longo de 12,3 anos para participantes com IC na linha de base, (n=251), ELSA-Brasil, (01 de agosto de 2008 a 04 de janeiro de 2021). Valor de p<0,01.

A Tabela 5 apresenta a probabilidade de sobrevida em 12,3 anos para participantes com IC. A sobrevida foi de 86% (IC95%: 79-91) para mulheres e 73% (IC95%: 63-80) para homens. Entre os mais jovens (<55 anos), a sobrevida alcançou 92% (IC95%: 82-97), enquanto para os mais velhos (≥65 anos) foi de 71% (IC95%: 58-80).

– Probabilidade condicional de sobrevida em 12,3 anos, segundo características sociodemográficas e clínicas de participantes com IC, (n=251), na visita 1
Variáveis Probabilidade de Sobrevida (%) (IC95%)* p-valor†
Sexo 0,03
Feminino 86,3 (79,0–91,3)
Masculino 72,9 (63,2–80,4)
Idade no diagnóstico de IC (anos) 0,13
< 55 83,0 (76,1–88,0)
≥ 55 73,1 (61,0–82,0)
Disfunção sistólica (FEVE<45%) 0,00
Não 82,1 (76,4–86,5)
Sim 44,4 (18,5–67,7)
Dilatação ventricular esquerda (>6,5cm) 0,13
Não 80,1 (74,3–84,8)
Sim 60,0 (12,6–88,2)
Raça/cor da pele 0,82
Branca 82,4 (72,3–89,1)
Parda 76,0 (63,4–84,8)
Preta 82,0 (70,6–89,4)
Faixa etária (anos) 0,02
45-54 92,2 (82,3–96,7)
55-64 77,4 (67,0–84,8)
65-74 70,7 (58,0–80,2)
Hábito de Fumar 0,11
Nunca 85,7 (78,1–91,0)
Ex-fumante 75,2 (64,7–82,9)
Fumante 70,4 (49,3–84,0)
Atividade física 0,77
Intensa 88,8 (43,3–98,3)
Moderada 84,9 (69,4–92,9)
Pouco ativo 80,0 (73,4–85,1)
IMC (kg/m 2 ) 0,43
Eutrófico 71,7 (55,0–83,0)
Sobrepeso 81,5 (72,3–82,0)
Obesidade 82,1 (73,4–88,2)
HAS 0,04
Não 88,1 (74,1–94,7)
Sim 77,5 (70,7–82,9)
IAM prévio 0,01
Não 80,9 (75,2–85,4)
Sim 40,0 (5,2–75,9)
Doença Coronariana 0,21
Não 81,6 (74,8–86,7)
Sim 72,6 (59,6–82,1)
Hemoglobina glicada (%) 0,00
(< 6,5) 82,2 (75,9–87,0)
(≥ 6,5) 68,9 (53,8–79,9)
Creatinina 0,00
(< 1,3 mg/dL) 83,2 (77,3–87,6)
(≥ 1,3 mg/dL) 45,8 (25,6–63,9)
Hipertrigliceridemia 0,83
Não 78,5 (70,9–84,3)
Sim 82,4 (72,8–88,8)
Colesterol HDL (mg/dL) 0,01
(≥ 40 mg/dL) 83,5 (77,5–87,9)
(< 40 mg/dL) 64,0 (46,9–76,9)
Colesterol LDL (mg/dL) 0,39
(<160 mg/dL) 79,0 (72,8–83,9)
(≥160 mg/dL) 87,3 (65,5–95,7)

ELSA-Brasil, (01 de agosto de 2008 a 04 de janeiro de 2021); * IC95%: intervalo de 95% de confiança; † p-valor: correspondente ao teste de log-rank; significância estatística, p<0,05. IMC: índice de massa corporal ; HAS: hipertensão arteria; IAM: infarto agudo do miocárdio; HDL: lipoproteína de alta intensidade; LDL: lipoprotéina de baixa intensidade.

A Tabela 6 apresenta a probabilidade de sobrevida de participantes com IC e disfunção sistólica (FEVE<45%) com base no uso de medicamentos. Ao longo de 12,3 anos, aqueles que utilizaram IECA, estatinas, antiagregantes plaquetários, metformina e gliclazida apresentaram maior sobrevida, embora sem significância estatística.

– Probabilidade de sobrevida em 12,3 anos, segundo uso contínuo de medicação por participantes com IC e disfunção sistólica (FEVE<45%), (n=15), na visita 1
Uso de medicação Probabilidade de Sobrevida (%) (IC95%)* p-valor†
IECA 0,85
Não 42 (11-71)
Sim 50 (11-80)
BRA 0,72
Não 50 (21-74)
Sim 33 (01-77)
Betabloqueadores 0,34
Não 75 (13-96)
Sim 34 (09-62)
Diuréticos 0,37
Não 67 (05-94)
Sim 37 (11-65)
MRAs 0,83
Não 50 (11-80)
Sim 42 (11-71)
Controle do DM 0,76
Não 44 (15-70)
Sim 50 (06-84)
Estatinas 0,14
Não 22 (01-59)
Sim 67 (19-90)
Antiagregantes plaquetários 0,66
Não 37 (10-66)
Sim 60 (12-88)

ELSA-Brasil, (01 de agosto de 2008 a 04 de janeiro de 2021); * IC95%: intervalo de 95% de confiança; † p-valor: correspondente ao teste de log-rank; com significância estatística, p<0,05. IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueadores dos receptores de angiotensina II; MRAs: bloqueadores dos receptores da aldosterona; DM: diabetes mellittus.

 Mortalidade

A Tabela 7 apresenta as hazard ratios (HR) brutas e ajustadas, estimadas com base nos modelos de riscos proporcionais de Cox.

– Risco de mortalidade em 12,3 anos, de participantes com IC, (n=251), na visita 1
Variável Mortalidade
HR bruta IC95% p-valor * HR ajustada† IC95%
Insuficiência Cardíaca 0,00
Não 1 1
Sim 4,46 (3,33-5,97) 1,77 (1,29-2,45)

ELSA-Brasil, (01 de agosto de 2008 a 04 de janeiro de 2021); *Significância estatística: p-valor<0,05; † HR ajustada: (sexo, idade, FEVE<45%, HAS; IAM; colesterol HDL; hemoglobina glicada e creatinina).

Na Tabela 8, são identificados os fatores prognósticos que influenciaram o risco de mortalidade em 12,3 anos para participantes com IC na coorte ELSA-Brasil. Sexo masculino, (FEVE<45%), HAS e níveis elevados de hemoglobina glicada e creatinina, aumentaram substancialmente o risco. Da mesma forma, a cada ano adicional de idade elevou o risco de morte em até 7%. Esses resultados foram consistentes nos modelos bruto e ajustado (p<0,05).

– Risco de mortalidade e fatores prognósticos no período de 12,3 anos de participantes com IC, (n=251), na visita 1
Variáveis Mortalidade
HR bruta IC95% p† HR ajustada* IC95%
Sexo 0,03
Feminino 1 1
Masculino 1,89 (1,05—3,39) 1,62 (1,39—1,89)
Idade (anos) 0,00
1,04(1,01—1,08) 1,07(1,06—1,08)
Disfunção sistólica (FEVE < 45%) 0,00
Não 1 1
Sim 3,73(1,75—7,96) 2,29 (1,23—4,25)
IAM prévio 0,04
Não 1 1
Sim 4,42 (1,38—14,24) 1,50 (0,73—3,10)
HAS 0,03
Não 1 1
Sim 2,35 (1,01—5,52) 1,45 (1,24—1,70)
Colesterol HDL (mg/dL) 0,02
(≥ 40 mg/dL) 1 1
(< 40 mg/dL) 2,12 (1,17—3,84) 1,04 (0,85—1,27)
Hemoglobina glicada (%) 0,02
(< 6,5) 1 1
(≥ 6,5) 2,19 (1,20—4,01) 2,38 (1,99—2,85)
Creatinina 0,00
(< 1,3 mg/dL) 1 1
(≥ 1,3 mg/dL) 5,00 (2,65—9,44) 2,11 (1,64—2,71)

ELSA-Brasil, (01 de agosto de 2008 a 04 de janeiro de 2021); *HR ajustada: (sexo; idade; FEVE<45%; HAS; IAM prévio; colesterol HDL; hemoglobina glicada; creatinina); †p: significância estatística: p-valor<0,05. IAM: infarto agudo do miocárdio; HAS: hipertensão arterial.

 Discussão

Observamos redução da sobrevida, elevado risco de mortalidade, além da identificação de fatores prognósticos específicos em portadores de IC na coorte ELSA-Brasil. Os resultados mostram uma queda progressiva na sobrevida dos participantes com IC ao longo das avaliações de seguimento (de 2 a 12,3 anos), com diminuição de 96% para 80%. Isso representa um impacto quatro vezes maior na mortalidade em comparação com indivíduos sem o diagnóstico de IC, e mesmo após a aplicação de um modelo ajustado, a mortalidade permanece duas vezes mais alta.

A maioria dos trabalhos de sobrevida e desfechos em pacientes com IC são derivados de dados de pacientes agudos internados e selecionados por evolução clínica desfavorável.7 Isso torna as estimativas de sobrevida destes casos não diretamente aplicáveis a portadores de IC estável “crônica”, ou seja, ambulatoriais, que mantiveram períodos prolongados de controle e tratamento dos sintomas cardiovasculares. Desta forma, estudos anteriores, que não foram influenciados pelas novas terapias farmacológicas, indicaram que a sobrevida em 1 ano na IC “aguda” variava entre 55% e 65%,6,26,27 em comparação com taxas de 80% a 90% na IC “crônica”,8,9 como encontrados em nossa população.

Na coorte ELSA-Brasil, o sexo feminino e a idade mais baixa (<55 anos) foram apontados como fatores de proteção e associados a uma probabilidade maior de sobrevida nos participantes com IC. Dados que divergem de outros estudos que não identificaram diferenças no prognóstico de sobrevida entre os sexos.6,28 Já em relação a idade, foi visto que pessoas com 60 anos ou mais são frequentemente incluídas em pesquisas sobre IC,6,9,29 e comumente associadas a uma probabilidade de sobrevida menor. Os resultados do estudo THIN30 no Reino Unido, demonstram uma taxa de sobrevida em cinco anos de 81% para participantes com IC na faixa etária de 45 a 54 anos, em contraste com uma taxa de sobrevida de 50% para aqueles com idade mais avançada, entre 75 a 84 anos, coincidentes com nossos resultados.

Quanto as características demográficas e clínicas, a maioria dos participantes com IC na linha de base da coorte, apresentou baixo grau de escolaridade, sedentarismo, sobrepeso, obesidade abdominal, ex-tabagismo e elevada prevalência de fatores de risco cardiovasculares como HAS (77%), DM (41%), cardiopatia isquêmica (30%) e história prévia de IAM (21%). Embora estas manifestações clínicas estejam alinhadas com outras pesquisas,4,8,9 nesta população portadora de IC, houve uma predominância de maior risco de mortalidade apenas para as variáveis: sexo masculino, presença de disfunção sistólica (FEVE<45%), HAS, níveis elevados de hemoglobina glicada e de creatinina no sangue.

Não encontramos relação entre mortalidade e cor da pele preta, apesar de outras séries apontarem para maior prevalência e pior prognóstico.5,27,29,31 Além disso, embora a maioria dos nossos participantes ter sido diagnosticada com IC antes dos 55 anos de idade, não encontramos evidências de uma associação significativa para uma maior sobrevida.8,30,32

Por outro lado, concordantes com os resultados relatados por Park et al.,33 observamos que a taxa de filtração glomerular reduzida é um forte preditor de mortalidade, além de HAS e hemoglobina glicada.33

Em nosso estudo, a sobrevida global durante aproximadamente 12,3 anos de acompanhamento, dos participantes com IC que apresentaram disfunção sistólica com (FEVE<45%), foi de 44%. A taxa de mortalidade ultrapassou os 50%, correspondendo a um risco quatro vezes maior em comparação ao grupo sem alterações. Esses dados se assemelham ao estudo ECHOES,34 que revelou probabilidade de sobrevida de 53% ao longo de cinco anos para portadores de IC com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo.

Em relação ao uso de medicação, a literatura sustenta que os antagonistas neuro-hormonais (IECA, MRAs e betabloqueadores) melhoram a sobrevida de pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida (ICFEr).9 Além disso, pesquisas indicam que o uso de ARNI (sacubitril/valsartana)35 tem sido recomendado nas diretrizes de prática clínica para reduzir a morbimortalidade nestes pacientes com ICFEr. Entretanto, em nosso estudo, observamos ao longo dos 12,3 anos de seguimento, uma tendência para uma maior sobrevida entre os participantes com IC e FEVE<45% que estavam em uso contínuo de IECA, estatinas, antiagregantes plaquetários, metformina e gliclazida, embora sem significância estatística.

A principal limitação deste estudo é que a seleção dos participantes da coorte ELSA-Brasil, composta por servidores de instituições públicas, representa um segmento específico da população brasileira. Isso reflete particularidades e características regionais de um país continental, o que pode dificultar a extrapolação de alguns dados encontrados para a população em geral. Além disso, a avaliação da sobrevida não foi estritamente doença-específica, uma vez que não foi possível identificar todas as causas descritas na declaração de óbito dos participantes. O diagnóstico de IC foi informado pelos participantes, sem confirmação clínica, o que pode ter ocasionado algumas variações nos dados. Novos estudos de coorte na população brasileira são necessários para investigar se essas alterações podem agregar informações prognósticas adicionais, como observado no estudo DIGITALIS.36

 Conclusão

Nossos resultados demostraram que a IC foi importante fator de redução da sobrevida global na coorte ELSA-Brasil. Sexo feminino e idade inferior a 55 anos foram associados a melhor sobrevida. A mortalidade permaneceu elevada entre portadores de IC do sexo masculino, com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, hipertensão arterial, DM e doença renal crônica.

 Agradecimentos

Aos participantes da coorte que concordaram em colaborar com este estudo e a toda equipe de pesquisa do ELSA-Brasil por suas contribuições.

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Este artigo é parte de tese de doutorado de Ana Paula de Oliveira Lédo pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde, Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Bahia, Brasil.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa de cada instituição, bem como da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa sob o número de protocolo 027-06/CEP-ISC. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde do Brasil, Ministério de Ciência e Tecnologia do Brasil e CNPq (Conselho Nacional de Pesquisa), processos nº 01 06 0010.00RS, 01 06 0212.00BA, 01 06 0300.00ES, 01 06 0278.00MG, 01 06 0115.00SP, 01 06 0071.00RJ.

 10.36660/abc.20240705i Original Article Survival Analysis and Factors Associated with Mortality in Heart Failure Patients in the ELSA-Brasil Cohort 0000-0001-7846-4989 Lédo Ana Paula de Oliveira Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis Acquisition of data and Critical revision of the manuscript for content Writing of the manuscript 1 Matos Sheila Maria Alvim Acquisition of data and Critical revision of the manuscript for content Obtaining financing Writing of the manuscript 2 Almeida Maria da Conceição Acquisition of data and Critical revision of the manuscript for content Obtaining financing 3 0000-0002-3755-3659 Fernandes Luciana Pereira Acquisition of data and Critical revision of the manuscript for content 4 0000-0002-2161-3696 Aras Roque Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis Acquisition of data and Critical revision of the manuscript for content Writing of the manuscript 1 Brazil Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde, Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA – Brazil Brazil Instituto de Saúde Coletiva (ISC), Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA – Brazil Brazil Instituto Gonçalo Moniz - Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Salvador, BA – Brazil Brazil Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA – Brazil Ana Paula de Oliveira Lédo • Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde, Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia - Rua Augusto Viana, s/n. Postal Code 40110-060 Canela, Salvador, BA - Brazil E-mail: anapaulaledo3@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 Abstract Background

Heart failure (HF) is one of the leading causes of morbidity and mortality worldwide. Few studies have evaluated the survival and prognostic factors of patients with this condition in light of the therapeutic advances of recent decades.

 Objectives

To describe the survival, possible factors associated with mortality, and clinical characteristics of participants with HF in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil).

 Methods

The cohort followed 15105 participants from 2008 to 2023. Sociodemographic variables, laboratory tests, electrocardiogram, two-dimensional echocardiogram, lifestyle habits, comorbidities, and medication use were evaluated. Survival probability was estimated using Kaplan-Meier curves and log-rank tests. Cox regression modeling was used to calculate the crude and adjusted Hazard Ratios (HR) with their respective 95% confidence intervals. The significance criterion was p<0.05.

 Results

During the inclusion phase, 251 participants with an HF diagnosis were selected (2008-2010). Over approximately 12.3 years of follow-up, 48 (19%) died. The overall survival of participants with HF at 2, 6, 10, and 12.3 years of follow-up was 96%, 89%, 82%, and 80%, respectively. The mortality risk was 4.5 times higher (HR: 4.46; 95% CI: 3.3–5.9) compared to the unaffected group (p<0.01), and even after applying an adjusted model, the mortality risk remained twice as high (HR: 1.77; 95% CI: 1.3–2.4). Variables associated with a worse prognosis included male sex, advanced age, systolic dysfunction (LVEF<45%), hypertension, diabetes mellitus, and chronic kidney disease.

 Conclusion

We found high mortality among participants with HF in the ELSA-Brasil cohort.

: Survival Analysis and Factors Associated with Mortality in Heart Failure Patients in the ELSA-Brasil Cohort

Survival Analysis and Factors Associated with Mortality in Patients with Heart Failure in the ELSA-Brasil Cohort.

 Heart Failure Prognosis Survival Mortality Introduction

Heart failure (HF) affects more than 23 million people worldwide, with high morbidity and mortality1 rates, and represents the final consequence of various cardiac conditions. The main causes include ischemic heart disease, hypertension, cardiomyopathies, valvular diseases, and particularly in South America, Chagas heart disease.1-3 Notable risk factors include coronary artery disease (CAD), hypertension (HTN), diabetes mellitus (DM), advanced age (≥65 years), obesity, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and renal dysfunction.4

Patient outcomes in HF are primarily based on data from North America and Europe. The INTER-CHF5 study showed a correlation between cultural, social, and economic factors and differences in HF mortality across different regions of the world, while the Rotterdam6 study revealed significant variations in five-year survival after diagnosis. Prognostic studies in HF more frequently explore reduced survival rates for acute admissions, such as the ADHERE7 risk model, making these estimates different from those of chronic HF patients.8,9 Additionally, despite the increased prevalence and correlation with higher mortality rates, survival after HF diagnosis has improved in recent years. This improvement has been attributed to early complementary and laboratory diagnosis, clinical management, and the implementation of new pharmacological therapies.10

In Brazil, it is estimated that more than 3 million people have HF.11 This condition has been identified as one of the main causes of hospital admissions and in-hospital mortality,4,12 generating a substantial financial impact on health services.13

The objectives of this study are to evaluate survival, mortality, and possible factors associated with worse prognosis in chronic HF patients participating in the ELSA-Brasil cohort.

 Methods

This is a prospective observational study that utilized data from the ELSA-Brasil cohort, a multicenter cohort composed of 15105 Brazilian civil servants, both active and retired, aged between 35 and 74 years, from six higher education and research institutions in the country (Federal Universities of Bahia, Espírito Santo, Minas Gerais, and Rio Grande do Sul, University of São Paulo, and the Oswaldo Cruz Foundation), aimed at assessing the occurrence and evolution of non-communicable chronic diseases and the main risk factors.14,15 The population of this study consisted of 251 participants who reported a medical diagnosis of HF at baseline (2008-2010) through the Pre-existing Medical History questionnaire (PMH). The research protocol was approved by the Ethics and Research Committees of each institution, as well as the National Commission of Ethics in Research (Ethics Committee Registration: 027-06/CEP-ISC). All participants signed an informed consent form.16

Interviews and examinations were conducted in person by trained and qualified personnel, following strict quality control.17 Structured questionnaires addressed sociodemographic variables, lifestyle habits, previous comorbidities, and medication use. The examinations included laboratory analyses (blood and urine),18 anthropometric measurements,19 electrocardiograms (ECG),20 and imaging tests such as echocardiograms (ECHO),21 following a previously published standardized technique. Cardiovascular imaging tests like the ECHO were evaluated by an external committee of blinded observers for participant identification using the same model of equipment (Aplio XG; Toshiba Corporation, Tokyo, Japan) across the six ELSA-Brasil centers. The left ventricular ejection fraction (LVEF) was calculated using the Teicholz method.

The variables were categorized according to physical activity level, alcohol consumption, smoking, body mass index (BMI), education level, and serum triglyceride levels. For physical activity, participants were classified into three categories: vigorous activity (≥150 minutes of vigorous activity per week), moderate activity (≥150 minutes of moderate activity per week), and insufficiently active (10 minutes to <150 minutes of walking or moderate activity per week).22 Alcohol consumption was categorized as excessive (>210 g of alcohol per week for men and >140 g for women) or non-excessive (<210 g for men and <140 g for women). For triglycerides, categories were <150 mg/dL or ≥150 mg/dL. BMI categories included obese (≥30 kg/m2), overweight (≥25 and <30 kg/m2), and normal weight (<25 kg/m2).15 Education was divided into two categories: up to complete high school and higher education. Medications used and adherence to them were also examined using the Morisky Medication Adherence Scale.23

Participants’ health status was assessed through a self-rated health questionnaire. For cardiovascular risk analysis, the Global Risk Score (10 years) was used, categorized according to the 2013 guidelines of the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA).24

The population of 251 participants with HF at baseline was followed for approximately 12.3 years. Information on mortality occurrence and the date was obtained through the human resources departments of the institutions hosting the study and the Mortality Information System (SIM-Ministry of Health), in addition to annual phone calls made by the study to check on participants’ general status and health.25

Statistical analysis

Descriptive analyses of the baseline profile of participants with HF were performed. Categorical variables were presented as absolute (n) and relative (%) frequencies. For the continuous variable age, the median and its corresponding interquartile range (Q1: 25th percentile – Q3: 75th percentile) were calculated due to the non-normal distribution of the data, as assessed by the Shapiro-Wilk test.

To estimate survival over 12.3 years and its respective 95% confidence interval, the life table and the Kaplan-Meier method were applied with the following criteria: a) initial event: HF at the first visit to the cohort; b) final event: outcome death, regardless of cause; c) survival time: time observed between events (initial and final), corresponding to (August 1, 2008, to January 4, 2021); d) censored cases: loss to follow-up during the study and alive cases at the end of the defined period, along with associated risk factors.

Subsequently, survival functions for participants with HF were estimated according to the study variables and their respective 95% confidence intervals. The log-rank test was used to determine the differences in the distributions of survival curves, considering a significant value of p<0.05. Cox regression models were then performed, which multivariate incorporated the variables: sex, age, hypertension (HTN), acute myocardial infarction (AMI), left ventricular systolic dysfunction with an ejection fraction of less than 45% (LVEF<45%), HDL cholesterol (mg/dL), hemoglobin A1c (%), and serum creatinine (mg/dL). The crude and adjusted Hazard Ratios (HR) were obtained, along with their respective 95% confidence intervals. The selected variables included in the multivariate analysis did not violate the proportional hazards assumption, assessed using the proportional hazards assumption test, with p<0.05 considered statistically significant. All analyses were performed using STATA software version 16.

 Results

In the period from 2008 to 2010, 251 participants were evaluated, and their sociodemographic characteristics are presented in Table 1. Among individuals with HF at the first visit to ELSA-Brasil, 127 (51%) were male (p=0.11), and the median age was 59 years (interquartile range: 53-65 years).

– Sociodemographic characteristics of participants with Heart failure (HF) at visit 1 (n=251)
Characteristics Heart Failure (n=251)*
n† (%)
Sex
Female 124 (49.4)
Male 127 (50.6)
Age (years), median, and IQR ‡
59 (53-65)
Age group (years)
35-44 17 (6.8)
45-54 61 (24.3)
55-64 105 (41.8)
65-74 68 (27.0)
Race/skin color
White 96 (39.0)
Brown 75 (30.5)
Black 64 (26.0)
Indigenous 3 (1.2)
Yellow 8 (3.2)
Education
Completed higher education 81 (32.3)
Up to completed high school 170 (67.7)

ELSA-Brasil, (2008/2010); * Participants with HF at visit 1. The sum of absolute values may differ due to missing data; † Values presented as absolute frequency (n) and relative frequency (%); ‡ Values expressed as median and IQR: interquartile range: (Q1: 25th percentile - Q3: 75th percentile).

Table 2 presents the clinical characteristics of the participants. About 172 (68%) were diagnosed with HF before the age of 55, with hypertension being the most prevalent comorbidity, affecting 192 (77%). Although many assessed their health as “good,” the Global Risk Score indicated a “borderline” cardiovascular risk.

– Clinical characteristics of participants with Heart failure (n=251) at visit 1
Characteristics Heart Failure (n=251)*
n† (%)
Age at diagnosis of HF (years)
< 55 172 (68.5)
≥ 55 79 (31.5)
Physical activity
Intense 18 (3.2)
Moderate 41 (16.6)
None or light 198 (80.2)
Smoking habit
Never 111 (44.2)
Formenr 113 (45.0)
Current 27 (10.8)
Alcohol consumption
Yes 16 (6.5)
BMI (kg/m 2 )
Eutrophy 44 (17.5)
Overweight 107 (42.6)
Obesity 100 (39.8)
Abdominal Obesity
Yes 145 (58.0)
Fatigue Symptom
Yes 100 (40.2)
Angina
Yes 70 (28.1)
AMI
Yes 53 (21.3)
Hypertension
Yes 192 (76.8)
Diabetes
Yes 102 (40.6)
Chagas disease
Yes 9 (3,6)
Coronary artery disease
Yes 72 (29.8)
COPD
Yes 14 (5.6)
Health Status (self-assessment)
Very good 15 (6.0)
Good 107 (42.8)
Average 102 (40.8)
Bad 21 (8.4)
Very bad 5 (2.0)
Global Risk Score (over 10 years)
Low risk (<5%) 50 (20.6)
Moderate risk (5-<20%) 116 (47.7)
High risk (≥20%) 77 (31.7)

ELSA-Brasil, (2008/2010); *Participants with HF at visit 1. The sum of absolute values may differ due to missing data; † Values are presented as absolute frequency (n) and relative frequency (%). BMI: body mass index; AMI: acute myocardial infarction; COPD: chronic obstructive pulmonary disease

Table 3 illustrates the examination characteristics of the participants with HF. In the echocardiogram, 15 (6%) showed systolic dysfunction (LVEF < 45%), while 7 (3%) were diagnosed with myocardial infarction on the electrocardiogram.

– Characteristics of laboratory and imaging tests of participants with Heart failure (n=251) at visit 1
Characteristics Heart Failure (n=251)*
n† (%)
Laboratory tests
Fasting blood glucose (mg/dL)
(≥126 mg/dL) 61 (24.3)
Glycated hemoglobin (%)
(≥6.5) 48 (19.1)
High triglycerides
Yes 83 (33.2)
Total cholesterol (mg/dL)
(>200 mg/dL) 99 (39.8)
LDL cholesterol‡(mg/dL)
(≥160 mg/dL) 23 (9.2)
HDL cholesterol§(mg/dL)
(< 40 mg/dL) 44 (17.8)
Creatinine (mg/dL)
(≥ 1.3 mg/dL) 23 (9.2)
Changes in Echocardiogram
Systolic dysfunction (LVEF < 45%)
Yes 15 (6.0)
Left ventricular dilation > 6.5 cm
Yes 5 (2.0)
Prior AMI
Yes 5 (2.0)
Moderate/Severe Valvular Disease
Yes 7 (2.8)
Changes in Electrocardiogram
Arrhythmias/Atrial Fibrillation
Yes 3 (6.2)
AMI
Yes 7 (2.9)

ELSA-Brasil, (2008/2010); *Participants with HF at baseline. The sum of absolute values may differ due to missing data; † Values presented as absolute frequency (n) and relative frequency; ‡LDL: low-density lipoprotein; §HDL: high-density lipoprotein. AMI: acute myocardial infarction

Among participants with HF, 33% were using angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors), 37% were on beta-blockers, 19% were taking angiotensin II receptor blockers (ARBs), and 10% were using mineralocorticoid receptor antagonists (MRAs). Medication adherence was 90%.

Survival analysis

During 12.3 years of follow-up, 48 deaths (19%) and 203 censored cases were recorded among participants with HF in the ELSA-Brasil cohort. The censored group included 146 living participants, and 57 lost to follow-up during the period. Among the deceased, 31 (64%) were male, most were between 55 and 64 years old, 16 (33%) identified as white, and 33 (69%) had an education level up to high school. The results of the survival analysis are presented in Table 4.

– Life table for the time in years until the occurrence of deaths in participants with Heart failure (n=251)
Time in Years Total Deaths Censoring Survival Function 95% Confidence Interval
≤ 2 251 10 0 0.9602 0.9272 0.9784
>2 a ≤6 241 16 3 0.8964 0.8516 0.9283
>6 a ≤10 222 19 54 0.8197 0.7661 0.8621
>10 a 12.3 149 3 146 0.8032 0.7471 0.8481

ELSA-Brasil, (August 1, 2008, to January 4, 2021).

During the 12.3 years of follow-up, the overall survival rate of participants with HF was 80% (95% CI: 75-85), with a mortality rate of 20%. In contrast, the control group (without HF) had a survival rate of 95% (95% CI: 94-95) and a mortality rate of 5%. As shown in Figure 1, survival times were shorter among participants with HF.

– Survival at 12.3 years. Kaplan-Meier curve displaying survival over 12.3 years for participants with heart failure at baseline (n=251), ELSA-Brasil, (August 1, 2008, to January 4, 2021); p-value <0.01.

Table 5 shows the 12.3-year survival probability for participants with HF. The survival rate was 86% (95% CI: 79-91) for women and 73% (95% CI: 63-80) for men. Among younger participants (<55 years), the survival rate reached 92% (95% CI: 82-97), while for older participants (≥65 years), it was 71% (95% CI: 58-80).

– Conditional survival probability over 12.3 years based on sociodemographic and clinical characteristics of participants with heart failure (n=251) at visit 1
Variables Survival Probability (%) (95% CI)* p-value†
Sex 0.03
Female 86.3 (79,0—91.3)
Male 72.9 (63.2—80.4)
Age at diagnosis of HF (years) 0.13
< 55 83.0 (76.1—88.0)
≥ 55 73.1 (61.0—82.0)
Systolic dysfunction (LVEF < 45%) 0.00
Yes 82.1 (76.4—86.5)
No 44.4 (18.5—67.7)
Left ventricular dilation (>6.5 cm) 0.13
Yes 80.1 (74,3—84.8)
No 60.0 (12,6—88.2)
Race/skin color 0.82
White 82.4 (72.3–89.1)
Brown 76.0 (63.4–84.8)
Black 82.0 (70.6–89.4)
Age group (years) 0.02
45-54 92.2 (82.3–96.7)
55-64 77.4 (67.0–84.8)
65-74 70.7 (58.0–0.2)
Smoking habit 0.11
Never 85.7 (78.1–91,0)
Former 75.2 (64.7–82.9)
Current 70.4 (49.3–84.0)
Physical activity 0.77
Intense 88.8 (43,3–98.3)
Moderate 84.9 (69,4–92.9)
None or light 80.0 (73,4–85.1)
BMI (kg/m 2 ) 0.43
Eutrophy 71,7 (55.0–83.0)
Overweight 81,5 (72.3–82.0)
Obesity 82,1 (73.4–88.2)
Hypertension 0.04
No 88,1 (74.1–94.7)
Yes 77,5 (70.7–82.9)
Prior AMI 0.01
No 80,9 (75.2–85.4)
Yes 40,0 (5,2–75,9)
Coronary artery disease 0,21
No 81.6 (74.8–86.7)
Yes 72.6 (59.6–82.1)
Glycated hemoglobin(%) 0.00
(< 6.5) 82.2 (75.9–87.0)
(≥ 6.5) 68.9 (53.8–79.9)
Creatinine 0.00
(< 1.3 mg/dL) 83.2 (77.3–87.6)
(≥ 1.3 mg/dL) 45.8 (25.6–63.9)
High triglycerides 0.83
No 78.5 (70.9–84.3)
Yes 82.4 (72.8–88.8)
HDL cholesterol (mg/dL) 0.01
(≥ 40 mg/dL) 83.5 (77.5–87.9)
(≥160 mg/dL) 64.0 (46.9–76.9)
LDL cholesterol (mg/dL) 0.39
(<160 mg/dL) 79.0 (72.8–83.9)
(≥160 mg/dL) 87.3 (65.5–95.7)

ELSA-Brasil, (August 1, 2008, to January 4, 2021); *95%CI:95% confidence interval; †p-value: corresponding to the log-rank test; statistical significance, p<0.05. BMI: body mass index; AMI: acute myocardial infarction; HDL: high-density lipoprotein; LDL: low-density lipoprotein.

Table 6 presents the survival probability of participants with HF and systolic dysfunction (LVEF<45%) based on the use of home medications. Over the 12.3 years, those who used ACE inhibitors, statins, antiplatelet agents, metformin, and gliclazide showed higher survival, although without statistical significance.

– Probability of survival over 12.3 years according to continuous medication use by participants with heart failure and systolic dysfunction (LVEF < 45%), (n=15) at visit 1
Medication use Survival Probability (%) (95% CI)* p-value†
ACE inhibitor 0.85
No 42 (11–71)
Yes 50 (11–80)
ARB 0.72
No 50 (21–74)
Yes 33 (01–77)
Beta-blockers 0.34
No 75 (13–96)
Yes 34 (09–62)
Diuretics 0.37
No 67 (05–94)
Yes 37 (11–65)
MRAs 0.83
No 50 (11–80)
Yes 42 (11–71)
Control of DM 0.76
No 44 (15–70)
Yes 50 (06–84)
Statins 0.14
No 22 (01–59)
Yes 67 (19–90)
Antiplatelet agents 0.66
No 37 (10–66)
Yes 60 (12–88)

ELSA-Brasil, (August 1, 2008, to January 4, 2021); *CI95%: 95% confidence interval; †p-value: corresponding to the log-rank test; with statistical significance, p<0.05.

 Mortality

Table 7 presents the crude and adjusted hazard ratios (HR) estimated based on the Cox proportional hazards models.

– Mortality risk over 12.3 years for participants with heart failure (n=251) at visit 1
Variable Mortality
crude HR 95% CI p-value* adjusted HR† 95% CI
Heart Failure 0.00
No 1 1
Yes 4.46 (3.33-5.97) 1.77 (1.29-2.45)

ELSA-Brasil, (August 1, 2008, to January 4, 2021); *Statistical significance: p-value <0.05; †adjusted HR for variables: (sex, age, LVEF <45%, hypertension, AMI, HDL cholesterol, glycated hemoglobin, and creatinine).

Table 8 identifies the prognostic factors that influenced the risk of mortality over 12.3 years for participants with HF in the ELSA-Brasil cohort. Male sex, LVEF<45%, hypertension, and elevated levels of glycated hemoglobin and creatinine significantly increased the risk. Similarly, each additional year of age raised the risk of death by up to 7%. These results were consistent in both crude and adjusted models (p<0.05).

– Mortality risk and prognostic factors over 12.3 years for participants with heart failure (n=251) at visit 1
Variable Mortality
crude HR 95% CI p† adjusted HR† 95%CI
Sex 0.03
Female 1 1
Male 1.89 (1.05—3.39) 1.62 (1.39—1.89)
Age (years) 0.00
1.04(1.01—1.08) 1.07(1.06—1.08)
Systolic dysfunction (LVEF < 45%) 0.00
No 1 1
Yes 3.73(1.75—7.96) 2.29 (1.23—4.25)
Prior AMI 0.04
No 1 1
Yes 4.42 (1.38—14.24) 1.50 (0.73—3.10)
Hypertension 0.03
No 1 1
Yes 2.35 (1.01—5.52) 1.45 (1.24—1.70)
HDL cholesterol(mg/dL) 0.02
(≥ 40 mg/dL) 1 1
(< 40 mg/dL) 2.12 (1.17—3.84) 1.04 (0.85—1.27)
Glycated hemoglobin(%) 0.02
(< 6.5) 1 1
(≥ 6.5) 2.19 (1.20—4.01) 2.38 (1.99—2.85)
Creatinine 0.00
(< 1.3 mg/dL) 1 1
(≥ 1.3 mg/dL) 5.00 (2.65—9.44) 2.11 (1.64—2.71)

ELSA-Brasil, (August 1, 2008, to January 4, 2021); *p: statistical significance: p-value <0.05; †HR adjusted for variables: (sex, age, LVEF <45%, hypertension, prior AMI, HDL cholesterol, glycated hemoglobin, creatinine). AMI: acute myocardial infarction

 Discussion

We observed a reduction in survival, a high risk of mortality, and the identification of specific prognostic factors in patients with HF in the ELSA-Brasil cohort. The results show a progressive decline in the survival of participants with HF throughout the follow-up assessments (from 2 to 12.3 years), decreasing from 96% to 80%. This represents a fourfold greater impact on mortality compared to individuals without a diagnosis of HF, and even after applying an adjusted model, mortality remains twice as high.

Most studies on survival and outcomes in HF patients are derived from data on acutely hospitalized patients selected for unfavorable clinical evolution.7 This makes survival estimates for these cases not directly applicable to stable “chronic” HF patients, meaning those who have maintained prolonged periods of control and treatment for cardiovascular symptoms. Thus, previous studies not influenced by new pharmacological therapies indicated that one-year survival in “acute” HF ranged from 55% to 65%,6,26,27 compared to survival rates of 80% to 90% in “chronic” HF,8,9 as found in our population.

In the ELSA-Brasil cohort, female sex and younger age (<55 years) were identified as protective factors associated with a higher probability of survival among participants with HF. This contrasts with other studies that did not find differences in survival prognosis between sexes.6,28 Regarding age, it has been noted that individuals aged 60 and older are frequently included in HF research and are commonly associated with a lower probability of survival.6,9,29 Results from the THIN30 study in the UK demonstrate a five-year survival rate of 81% for participants with HF aged 45 to 54 years, in contrast to a 50% survival rate for those in older age brackets, between 75 and 84 years, which aligns with our findings.

As for the demographic and clinical characteristics, the majority of participants with HF at baseline in the cohort had low educational attainment, sedentary lifestyles, overweight, abdominal obesity, former smoking, and a high prevalence of cardiovascular risk factors such as hypertension (77%), diabetes mellitus (41%), ischemic heart disease (30%), and a history of acute myocardial infarction (21%).

Although these clinical manifestations align with other research,4,8,9 in this HF population, a higher risk of mortality was predominantly associated only with the following variables: male sex, presence of systolic dysfunction (LVEF < 45%), hypertension, elevated glycated hemoglobin levels, and elevated blood creatinine levels.

We did not find a relationship between mortality and black skin color, despite other series indicating a higher prevalence and worse prognosis.5,27,30,31 Furthermore, although most of our participants were diagnosed with HF before the age of 55, we found no significant evidence of an association for greater survival.8,30,32

On the other hand, consistent with the results reported by Park et al.,33 we observed that reduced glomerular filtration rate is a strong predictor of mortality, along with hypertension and glycated hemoglobina.33

In our study, the overall survival during approximately 12.3 years of follow-up for participants with HF who exhibited systolic dysfunction (LVEF<45%) was 44%. The mortality rate exceeded 50%, corresponding to a fourfold higher risk compared to the group without changes. These data resemble those of the ECHOES34 study, which revealed a five-year survival probability of 53% for HF patients with left ventricular systolic dysfunction.

Regarding medication use, the literature supports that neurohormonal antagonists (ACE inhibitors, MRAs, and beta-blockers) improve survival in patients with HF and reduced ejection fraction (HFrEF).9 Additionally, research indicates that the use of ARNI (sacubitril/valsartan)35 has been recommended in clinical practice guidelines to reduce morbidity and mortality in these patients with HFrEF. However, in our study, we observed a trend toward greater survival among participants with HF and LVEF<45% who were on continuous use of ACE inhibitors, statins, antiplatelet agents, metformin, and gliclazide over the 12.3 years of follow-up, although without statistical significance.

The main limitation of this study is that the selection of participants from the ELSA-Brasil cohort, composed of civil servants from public institutions, represents a specific segment of the Brazilian population. This reflects regional particularities and characteristics of a continental country, which may hinder the extrapolation of some findings to the general population. Furthermore, the survival assessment was not strictly disease-specific, as it was not possible to identify all the causes listed on the death certificates of the participants. The participants reported the diagnosis of HF without clinical confirmation, which may have caused some variations in the data. New cohort studies in the Brazilian population are needed to investigate whether these changes may provide additional prognostic information, as observed in the DIGITALIS36 study.

 Conclusion

Our results demonstrated that HF was a significant factor in the reduction of overall survival in the ELSA-Brasil cohort. Female sex and age under 55 years were associated with better survival. Mortality remained high among male participants with HF, those with left ventricular systolic dysfunction, hypertension, diabetes mellitus, and chronic kidney disease.

 Acknowledgments

We thank the participants of the cohort who agreed to collaborate in this study and the entire research team of ELSA-Brasil for their contributions.

This article is part of the thesis of master submitted by Ana Paula de Oliveira Lédo, from Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde, Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Bahia, Brazil.

This study was approved by the he Research Ethics Committee of each institution, as well as by the National Research Ethics Commission (CONEP), under the protocol number 027-06/CEP-ISC. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

This study was partially funded by Ministério da Saúde do Brasil, Ministério de Ciência e Tecnologia do Brasil e CNPq (Conselho Nacional de Pesquisa), processos nº 01 06 0010.00RS, 01 06 0212.00BA, 01 06 0300.00ES, 01 06 0278.00MG, 01 06 0115.00SP, 01 06 0071.00RJ.