Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC zSpRnctZzjm5dG6ZsYrYt6J S0066-782X2025000600309 00309 10.36660/abc.20240626 Artigo Original Registro Multicêntrico Brasileiro de Ablação Septal Alcoólica em Pacientes com Miocardiopatia Hipertrófica Obstrutiva Sintomática – Registro BRASA 0009-0006-6997-3865 Jallad Pedro Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados e Obtenção de financiamento Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Soliani Marilia Concepção e desenho da pesquisa 2 Marins Pedro Henrique Almeida Concepção e desenho da pesquisa 2 0000-0002-9323-8805 Fernandes Fábio Redação do manuscrito 1 Arteaga-Fernandez Edmundo Redação do manuscrito 1 Madrini Vagner Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 Lemos Pedro Neto Redação do manuscrito 3 0000-0002-8838-199X Mady Charles Redação do manuscrito 4 0000-0003-2437-2485 Ramires Felix Análise estatística Redação do manuscrito 1 Abizaid Alexandre A. Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 0000-0002-6260-9626 Brito Fábio Sândoli de Jr Análise estatística Redação do manuscrito 1 5 0000-0003-1273-1823 Ribeiro Henrique Barbosa Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, (HCFMUSP), São Paulo, SP – Brasil Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo SP Brasil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP – Brasil Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Hospital Sírio-Libanês São Paulo SP Brasil Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP – Brasil : Henrique Barbosa Ribeiro • Universidade de São Paulo Instituto do Coração – Av. Dr. Eneas Carvalho Aguiar, 44, CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: hbribeiro@gmail.com, henrique.ribeiro@hc.fm.usp.br

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Não há conflito com o presente artigo

 27 06 2025 05 2025 122 6 e20240626 14 10 2024 20 02 2025 19 03 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

A ablação septal alcoólica (ASA) é uma alternativa à miectomia cirúrgica para pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO) sintomática e obstrução significativa da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE). Embora amplamente estudada em outros países, ainda há poucos dados sobre os resultados da ASA no Brasil.

 Objetivo

Avaliar a segurança e a eficácia da ASA em pacientes sintomáticos com CMHO, tratados com terapia medicamentosa otimizada, utilizando técnicas atuais em diferentes centros brasileiros.

 Métodos

Foram incluídos pacientes com CMHO e angina (classificação da Canadian Cardiovascular Society [CCS]) ou dispneia (classificação da New York Heart Association [NYHA]) em classe funcional acima de II, sem resposta ao tratamento medicamentoso otimizado. O desfecho primário de eficácia foi definido como a redução superior a 50% no gradiente máximo da VSVE em repouso, com valor final <50 mmHg. Os pacientes foram classificados como responsivos ou não responsivos. Um valor de p<0.05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados

Um total de 41 pacientes (idade mediana de 66,4 anos; 73% mulheres) foi submetido à ASA. No início, 93,2% estavam em classe funcional III/IV da NYHA ou CCS. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) média era de 66,4%, e o gradiente médio da VSVE era de 88,4 mmHg. Após 12 meses, 92,8% apresentaram melhora para classe funcional I/II da NYHA ou CCS (p<0,01). O gradiente médio da VSVE caiu de 88,4 mmHg para 27,0 mmHg (p=0,003), e a espessura do septo interventricular (SIV) diminuiu de 19,3 mm para 14,7 mm (p=0,048). Pacientes responsivos apresentaram gradientes basais menores (73,4 vs 112,6 mmHg, p=0,04) e menos hospitalizações (21,1% vs 82,4%, p=0,04). Bloqueio atrioventricular completo ocorreu em 16,7% dos casos, e 4,8% necessitaram de marcapasso. Não houve óbitos durante o seguimento mediano de 394 dias. Na última avaliação presencial, 78,4% estavam em classe funcional I/II.

 Conclusões

A ASA é uma opção segura e eficaz para alívio dos sintomas em pacientes selecionados com CMHO. O procedimento reduz o gradiente da VSVE e a espessura septal. Pacientes com gradientes basais mais elevados apresentaram menor taxa de resposta.

Registro Multicêntrico Brasileiro de Ablação Septal Alcoólica em Pacientes com Miocardiopatia Hipertrófica Obstrutiva Sintomática – Registro BRASA

Intervenção Coronária Percutânea Ablação por Cateter Cardiomiopatia Hipertrófica Introdução

Em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO), a obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) tem papel central na origem dos sintomas, como angina, síncope e dispneia. O tratamento farmacológico é amplamente utilizado e inclui betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e, mais recentemente, mavacamten.1-3 No entanto, cerca de 10% dos pacientes não respondem à terapia medicamentosa.4 Para esses casos, foram desenvolvidas terapias de redução septal (p.ex., a miectomia cirúrgica e a ablação septal alcoólica [ASA]) com o objetivo de aliviar os sintomas e melhorar os desfechos clínicos.5,6

A miectomia cirúrgica ainda é considerada o tratamento padrão-ouro para a cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, especialmente em pacientes mais jovens com gradientes basais elevados, hipertrofia septal acentuada ou outras indicações cirúrgicas associadas.7 No entanto, os avanços na técnica de ASA (p.ex., o uso de ecocardiografia com contraste e técnicas mais precisas de infusão de álcool) melhoraram os resultados do procedimento. Em pacientes selecionados, a ASA demonstrou taxas de mortalidade a longo prazo semelhantes (em torno de 1%) e menor incidência de complicações periprocedimento.5,6 A miectomia costuma ser preferida em pacientes jovens, com baixo risco cirúrgico e espessura septal superior a 25 mm. Já a ASA é frequentemente indicada para pacientes mais idosos, de alto risco, com anatomia adequada, por ser um procedimento menos invasivo.5

As diretrizes atuais reconhecem tanto a miectomia cirúrgica quanto a ASA como opções terapêuticas válidas, mas a avaliação cuidadosa por uma equipe especializada é essencial. Essa análise deve levar em conta o estado geral do paciente, os riscos específicos de cada procedimento e a presença de alterações na valva mitral ou outras particularidades anatômicas.5 Apesar da experiência acumulada mundialmente, ainda faltam dados atualizados sobre o uso da ASA no tratamento da CMHO no Brasil.

O objetivo deste estudo é avaliar a segurança e a eficácia da ASA em uma série de pacientes sintomáticos com CMHO, em uso de terapia medicamentosa otimizada, utilizando técnicas atuais em diferentes centros brasileiros.

 Métodos População do estudo

Foram incluídos, de forma retrospectiva, os pacientes submetidos à ASA entre janeiro de 2014 e dezembro de 2023, registrados em um banco de dados específico. Os procedimentos foram realizados em quatro centros terciários de referência no Brasil: Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP), Hospital Sírio-Libanês, Hospital São Camilo e Hospital Samaritano Paulista. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local de cada centro participante.

Foram considerados elegíveis os pacientes com 18 anos ou mais e diagnóstico de CMHO confirmado por ecocardiografia bidimensional e/ou ressonância magnética cardíaca (RMC). O diagnóstico exigia espessura do septo interventricular (SIV) ≥15 mm ou ≥13 mm em pacientes com parente de primeiro grau adulto com diagnóstico de CMHO, na ausência de outras doenças cardíacas ou sistêmicas associadas à hipertrofia ventricular esquerda secundária.

A obstrução foi definida como gradiente de pressão na VSVE ≥50 mmHg, em repouso ou após provocação. Os pacientes elegíveis também deveriam estar sintomáticos e refratários à terapia medicamentosa otimizada, incluindo pelo menos um agente cronotrópico negativo na dose máxima tolerada, e apresentar dispneia em classe funcional >II da NYHA ou angina em classe >II da CCS.6 Durante o período do estudo, o mavacamten ainda não estava disponível para os pacientes dessa coorte.

Além disso, os pacientes deveriam ser considerados aptos para terapia de redução septal com base em indicação clínica e anatomia coronariana favorável. Isso incluía a presença de um ramo septal acessível — geralmente originado da artéria descendente anterior (ADA) — e ausência de alterações significativas na valva mitral ou de outras condições que exigissem cirurgia cardíaca.7,8

Os critérios de exclusão incluíram ausência de dados de seguimento após a internação inicial (como falta de acompanhamento clínico ou ecocardiográfico) e anatomia coronariana desfavorável para a ASA, como ausência de ramo septal adequado, espessura septal >30 mm ou necessidade de procedimentos cirúrgicos concomitantes.

 Procedimento de ASA

Todos os procedimentos seguiram a técnica padrão de ASA, realizados com auxílio de ecocardiografia com contraste, conforme previamente descrito.9 Os pacientes receberam sedação ou anestesia geral, com orientação por ecocardiografia transesofágica ou transtorácica com contraste. Após obtenção dos acessos arterial e venoso, iniciou-se anticoagulação sistêmica com heparina não fracionada na dose de 100 UI/kg.

Foi introduzido um eletrodo de marcapasso temporário (5F ou 6F) no ventrículo direito. Um cateter pigtail (5F ou 6F) foi posicionado no ventrículo esquerdo por um acesso secundário, e um introdutor guia esquerdo de 6F (Judkins Left [JL] ou Extra-Backup [EBU]) foi inserido, por acesso primário, na aorta ascendente. O gradiente de pressão na VSVE foi monitorado continuamente durante todo o procedimento.

Foi realizada angiografia inicial para identificar a origem do ramo septal perfurante. Em seguida, um fio-guia de 0,014” foi avançado até o ramo septal-alvo. Um balão over-the-wire (1,5-2,5 mm × 8-12 mm) foi então insuflado dentro do ramo selecionado. A perfusão miocárdica da área-alvo foi avaliada por ecocardiografia com contraste. Em 58,5% dos casos, utilizou-se SonoVue (Bracco); nos demais, foi injetada uma mistura de soro fisiológico com contraste através do eixo do cateter-balão, com ecocardiografia em tempo real.

Se o balão estivesse adequadamente posicionado, de 1 a 3 ml de etanol eram injetados lentamente à taxa de 1 ml por minuto. Dez minutos após a injeção, o balão era desinsuflado, e nova angiografia coronária era realizada para avaliar o resultado. O procedimento era considerado bem-sucedido quando havia redução de pelo menos 50% no gradiente de pressão da VSVE em relação ao valor basal. Caso o resultado fosse insatisfatório, o procedimento poderia ser repetido em outro ramo septal.

Todos os pacientes foram monitorados em unidade de terapia intensiva ou unidade coronariana por um período de 24 a 48 horas após o procedimento. Os níveis plasmáticos de creatinofosfoquinase (CPK) total e de creatinofosfoquinase fração MB (CK-MB) foram dosados antes do procedimento e a cada 6 horas nas 36 horas seguintes.

As avaliações ecocardiográficas foram realizadas antes da ASA e repetidas 1 mês e 1 ano após o procedimento. Todas as medições seguiram as recomendações propostas pela American Society of Echocardiography.10-12

 Definições e desfechos do estudo

O desfecho primário de eficácia foi definido como uma redução >50% no gradiente máximo da VSVE em repouso, com gradiente final <50 mmHg. Esse critério foi utilizado para determinar o sucesso do procedimento e foi avaliado aos 1 e 12 meses após a ASA. Com base nesse parâmetro, os pacientes foram classificados como responsivos ou não responsivos.

A melhora dos sintomas cardíacos foi avaliada pela redução de, no mínimo, uma classe funcional nas classificações da NYHA ou da CCS após o procedimento.

O desfecho primário de segurança foi a ocorrência de complicações, incluindo bloqueio atrioventricular completo, fibrilação ventricular, implante de marcapasso definitivo ou desfibrilador cardioversor, tamponamento cardíaco, cirurgia cardíaca de emergência ou morte cardiovascular.

 Análise estatística

As análises estatísticas foram realizadas utilizando o GraphPad versão 10.2.2 e o Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, Redmond, Washington). As variáveis categóricas são apresentadas em frequências absolutas e relativas.

A normalidade foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Os dados com distribuição normal são apresentados como média±desvio padrão, enquanto os dados sem distribuição normal são expressos como mediana e intervalo interquartil (IIQ).

Para comparar variáveis contínuas entre dois grupos independentes, utilizou-se o teste t de Student não pareado nos casos de distribuição normal e o teste de Mann-Whitney para distribuições não normais. Para comparações envolvendo mais de dois momentos no tempo, foi utilizada a análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas quando os dados apresentavam distribuição normal.

Variáveis categóricas em amostras independentes foram comparadas por meio do teste do qui-quadrado. Para dados categóricos dependentes, utilizou-se o teste Q de Cochran.

As curvas de sobrevida de Kaplan-Meier foram analisadas com o teste de log-rank. Em todas as análises, valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

 Resultados Características basais e procedimentos de ASA

Um total de 46 pacientes foi incluído no registro. No entanto, cinco foram excluídos por ausência de dados de seguimento — dois sem informações clínicas e três sem dados ecocardiográficos (Figura 1). A média de idade foi de 66 anos, e a maioria dos pacientes era do sexo feminino (73%). A principal indicação para a ASA foi dispneia aos esforços. A maioria dos pacientes encontrava-se em classe funcional III/IV da NYHA (78,1%) ou da CCS (51,1%). Além disso, 24,3% tinham história de síncope não relacionada a arritmias. No total, 93,2% apresentavam sintomas avançados.

– Fluxograma da população estudada.

As comorbidades mais frequentes foram hipertensão arterial, diabetes mellitus, fibrilação atrial e doença arterial coronariana. Alguns pacientes haviam sido submetidos previamente à angioplastia coronária ou apresentavam distúrbios de condução, como bloqueio de ramo esquerdo. Um número reduzido utilizava cardioversores desfibriladores implantáveis (CDI). Todos os pacientes faziam uso de betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio na linha de base, sendo os betabloqueadores mais utilizados. Uma proporção menor necessitava de amiodarona ou anticoagulantes orais. A RMC foi utilizada para avaliar a fibrose miocárdica. A área média de fibrose foi de 11,7%, sem diferenças significativas entre os grupos (Tabela 1).

– Características clínicas e ecocardiográficas/RMC na linha de base
Variável Total (n=41) Responsivos (n=30) Não responsivos (n=11) Valor p
Idade (anos) 66,4±5,9 64,7±6,8 65,4±7,2 0,64
Sexo feminino, n (%) 30 (73,1) 24 (80,0) 6 (54,5) 0,81
Hipertensão arterial, n (%) 27 (65,8) 21 (70,0) 6 (54,5) 0,74
Doença arterial coronariana, n (%) 7 (17,0) 3 (10,0) 4 (36,3) 0,67
ICP prévia, n (%) 3 (7,2) 2 (6,6) 1 (9,0) 0,36
Diabetes melito, n (%) 9 (21,0) 7 (23,3) 2 (18,1) 0,68
Dispneia classe NYHA III/IV, n (%) 32 (78,0) 25 (83,3) 7 (63,6) 0,68
Angina classe CCS III/IV, n (%) 21 (51,2) 15 (50,0) 6 (54,5) 0,75
Fibrilação atrial, n (%) 4 (9,7) 3 (10,0) 1 (9,0) 0,75
Bloqueio de ramo, n (%) 6 (14,6) 4 (13,3) 2 (18,1) 0,45
Gradiente da VSVE em repouso (mmHg) 88,4±23,0 73,4±23,4 112,6±40,2 0,04
FEVE (%) 66,4±11,1 65,3±9,1 68,2±10,4 0,92
Espessura do SIV (mm) 19,3±3,2 15,3±2,2 16,5±3,9 0,56
Betabloqueador, n (%) 35 (85,3) 25 (83,3) 10 (90,9) 0,33
Bloqueador de canal de cálcio, n (%) 10 (24,3) 8 (26,6) 2 (18,1) 0,41
Amiodarona, n (%) 6 (14,6) 4 (13,3) 2 (18,1) 0,55
Anticoagulante oral, n (%) 3 (7,3) 3 (13,3) 1 (9,0) 0,62
Fibrose por RMC (área total, %) 11,7±4,2 10,4±3,7 12,1±2,2 0,48
Fibrose por RMC (gramas) 13,9±3,8 13,4±4,1 15,8±4,1 0,37

Os dados são expressos como média (DP) ou como número absoluto e percentual, conforme apropriado. CCS: Canadian Cardiovascular Society; CDI: cardioversor desfibrilador implantável; DP: desvio padrão; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ICP: intervenção coronária percutânea; NYHA: New York Heart Association; RMC: ressonância magnética cardíaca; SIV: septo interventricular; VSVE: via de saída do ventrículo esquerdo.

A ecocardiografia Doppler basal confirmou a presença de CMHO grave, caracterizada por gradiente elevado de pressão na VSVE e aumento da espessura do SIV. A maioria dos pacientes (92,6%) apresentava fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) preservada, e o átrio esquerdo encontrava-se moderadamente dilatado (Tabela 1). A mediana de tempo de internação foi de 6 dias, variando de 3 a 15 dias. Os exames laboratoriais mostraram valores estáveis de hemoglobina, hematócrito e creatinina durante todo o período de internação. Refratariedade ao tratamento farmacológico foi observada em 18,2% dos pacientes. Esses indivíduos estavam em uso combinado de betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio, mas continuavam a apresentar gradientes elevados na VSVE, mesmo com manejo medicamentoso otimizado (Tabela 1).

O procedimento de ASA foi realizado com um volume mediano de etanol de 1,9 cc por paciente. A maioria dos pacientes (n=36) foi submetida à ASA de um único ramo septal, enquanto cinco necessitaram do tratamento de dois segmentos septais no mesmo procedimento. Os níveis pós-procedimento de pico de CK-MB e troponina estavam elevados, mas permaneceram dentro da faixa esperada (Tabela 2). A artéria radial foi utilizada como via de acesso preferencial em 73,1% dos casos, e a maior parte dos procedimentos foi realizada com cateter 6F (Tabela 2).

– Características do procedimento de ablação septal alcoólica
Características do procedimento Total (n=41) Responsivos (n=30) Não responsivos (n=11) Valor p
Número médio de ramos septais tratados por paciente 1,12±0,07 1,13±0,09 1,09±0,04 0,83
Um ramo septal tratado, n (%) 36 (87,8) 26 (86,6) 10 (90,9)
Dois ramos septais tratados, n (%) 5 (12,2) 4 (13,4) 1 (9,1)
Volume de etanol por paciente (ml), mediana [IIQ] 1,9 [1,6-2,4] 1,8 [1,6-2,3] 2,0 [1,8-2,4] 0,54
Pico de CK-MB (ng/ml), mediana [IIQ] 157 [126-254] 152 [113-286] 169 [129-304] 0,42
Pico de troponina (ng/l), mediana [IIQ] 10,860 [9,576-12,239] 10,539 [9,284-12,482] 11,285 [9,896-12,129] 0,39
Acesso arterial primário, n (%) 0,71
Radial 30 (73,1) 23 (76,6) 7 (63,6)
Femoral 11 (26,8) 7 (23,4) 4 (36,4)
Diâmetro do cateter, n (%) 0,63
6F 38 (92,7) 28 (93,3) 10 (90,9)
5F 3 (7,3) 2 (6,7) 1 (9,1)

Os dados são apresentados como número absoluto e percentual, média (DP) ou mediana [IIQ], conforme apropriado. CK-MB: creatinofosfoquinase fração MB; DP: desvio padrão; IIQ: intervalo interquartil.

 Desfechos de eficácia

Após o procedimento de ASA, observou-se uma redução significativa no número de pacientes classificados como classe funcional III/IV da NYHA. Em 1 mês, 26,8% ainda se encontravam nessas classes avançadas, proporção que caiu para 17,0% aos 12 meses. Foi observada melhora semelhante na classificação da CCS, com 12,1% e 9,7% dos pacientes permanecendo em classe III/IV aos 1 e 12 meses, respectivamente (Figura 2). As avaliações ecocardiográficas mostraram redução expressiva no gradiente de pressão da VSVE, que passou de 88,4 mmHg para 27,0 mmHg. A espessura do SIV também apresentou queda, de 19,3 mm para 14,7 mm aos 12 meses após o procedimento (Figura 3).

– Seguimento clínico. CCS: Cardiovascular Canadian Society; NYHA: New York Heart Association; Pré: antes do procedimento.

– Alterações ecocardiográficas ao longo do tempo. CCS: Cardiovascular Canadian Society; NYHA: New York Heart Association; SAM: movimento sistólico anterior; SIV: septo interventricular.

O movimento sistólico anterior (SAM) da valva mitral, que reflete o efeito Venturi causado pela obstrução da VSVE, também apresentou redução significativa — de 51,2% antes do procedimento para 19,5% aos 12 meses. Vale destacar que a incidência de SAM continuou a diminuir entre o primeiro e o décimo segundo mês após a ASA, caindo de 34,1% para 19,5% (Figura 3).

Com base na redução de pelo menos 50% no gradiente de pressão da VSVE e em um valor absoluto final <50 mmHg, os pacientes foram classificados em dois grupos: responsivos (30 pacientes, 73,0%) e não responsivos (11 pacientes, 27,0%). Pacientes responsivos apresentaram gradiente basal da VSVE menor em comparação aos não responsivos (73,4±23,4 mmHg vs 112,6±40,2 mmHg) (Tabela 1 e Figura 4). No entanto, não houve diferença significativa na espessura basal do SIV entre os grupos, conforme medição ecocardiográfica (15,3±2,2 mm vs 16,5±3,9 mm) (Tabela 1 e Figura 4). A análise da curva ROC (receiver operating characteristic) identificou um gradiente basal de 105 mmHg como ponto de corte ideal para prever a resposta à ASA (Figura 4). Durante o seguimento mediano de 394 dias, a análise de Kaplan-Meier mostrou que pacientes não responsivos apresentaram taxas significativamente maiores de hospitalização em comparação aos responsivos (Figura 5).

– Comparação entre pacientes responsivos e não responsivos (parâmetros ecocardiográficos na linha de base).

– Comparação entre hospitalização de responsivos e não responsivos após procedimento ablação septal alcoólica (ASA).v

Dois pacientes não responsivos foram submetidos à miectomia cirúrgica após a ASA. Ambos apresentavam gradientes residuais na VSVE >50 mmHg. Após a cirurgia, o gradiente não foi mais identificado nas avaliações ecocardiográficas, e nenhum evento adverso foi registrado durante o procedimento ou no seguimento.

 Desfechos de segurança

Bloqueio atrioventricular completo ocorreu no período periprocedimento em sete pacientes (17%). Dentre esses, dois (4,8%) retornaram ao ritmo sinusal em até 24 horas, e três (7,3%) em até 48 horas. O implante de marcapasso definitivo foi necessário em dois pacientes (4,8%). Durante o estudo, foi adotado um período de observação de cinco dias antes da decisão pelo implante do marca-passo. Fibrilação ventricular ocorreu durante o procedimento em quatro pacientes (9,7%), mas foi revertida com sucesso em todos os casos, com boa recuperação pós-operatória. Não houve casos de tamponamento cardíaco, cirurgia cardíaca de emergência ou óbitos durante a internação. Também não foram registrados óbitos durante o seguimento mediano de 394 dias (Tabela 3).

– Desfechos de segurança do procedimento de ablação septal alcoólica
Desfechos de segurança Total (n=41) Responsivos (n=30) Não responsivos (n=11)
Bloqueio atrioventricular completo, n (%) 7 (17) 5 (16,6) 2 (18,1)
Implante de novo marcapasso, n (%) 2 (4,8) 1 (3,3) 1 (9)
Fibrilação ventricular, n (%) 4 (9,7) 3 (10) 1 (9)
Tamponamento cardíaco — — —
Cirurgia cardíaca de urgência — — —
Mortalidade — — —

Os dados são apresentados como número absoluto e percentual.

 Discussão

Os principais achados deste estudo foram: i) houve melhora clínica significativa após o procedimento de ASA, com menos de 20% dos pacientes permanecendo em classe funcional III/IV da CCS ou da NYHA aos 12 meses; ii) a avaliação ecocardiográfica demonstrou redução evidente do gradiente de pressão da VSVE, acompanhada de diminuição da espessura do SIV e redução marcada do SAM da valva mitral; iii) 73% dos pacientes apresentaram resposta positiva à ASA, o que se associou a menor número de hospitalizações no seguimento, sendo o gradiente intraventricular basal <105 mmHg o melhor preditor de resposta; iv) a ASA mostrou-se um procedimento seguro nesta coorte, com baixa taxa de complicações e ausência de mortalidade.

A CMHO é uma condição heterogênea e com alta prevalência em nossa população. Embora a maioria dos pacientes permaneça estável com tratamento medicamentoso, cerca de 10% eventualmente requerem terapias de redução septal, como miectomia cirúrgica ou ASA. Nas últimas décadas, a técnica de ASA evoluiu e incorporou melhorias, como o uso da ecocardiografia com contraste e volumes menores de injeção de álcool. No entanto, ainda há escassez de dados avaliando pacientes consecutivos tratados com ASA em nossa região.11-13 Nossa coorte, embora limitada a 41 pacientes, incluiu indivíduos com CMHO em estágio avançado, caracterizada por elevada carga de sintomas — 78% estavam em classe funcional III/IV da NYHA e 51% em classe III/IV da CCS — e extensão média de fibrose de 11,7%. O tamanho reduzido da amostra provavelmente reflete uma baixa taxa de encaminhamento para terapias de redução septal, seja por miectomia cirúrgica ou ASA, em pacientes com CMHO.

Durante a ASA, a redução aguda do gradiente da VSVE provavelmente ocorre devido ao atordoamento ou infarto septal2-5 e a alterações na dinâmica de ejeção do ventrículo esquerdo.14 Esses fatores podem contribuir para o alívio dos sintomas no curto prazo. Conforme descrito na literatura, o afinamento progressivo do septo e o remodelamento do ventrículo esquerdo são os principais responsáveis pela redução sustentada do gradiente observada aos 12 meses.14 Essa melhora contínua é reforçada pela redução persistente dos sintomas e pela queda progressiva do gradiente da VSVE ao longo do tempo.15

Não foi encontrada associação significativa entre a espessura do septo e o sucesso do procedimento. Esse achado contrasta com estudos anteriores que sugerem que espessura do SIV >30 mm pode reduzir a eficácia da ASA, tornando a miectomia a abordagem preferencial nesses casos. No entanto, os resultados cirúrgicos em pacientes com septos muito espessados também costumam ser subótimos.13,16 Vale destacar que nosso estudo não incluiu pacientes com espessura de SIV >30 mm. Isso pode refletir um viés de seleção, já que esses pacientes provavelmente foram encaminhados diretamente para tratamento cirúrgico.

O procedimento de ASA foi bem-sucedido — definido como redução superior a 50% no gradiente da VSVE e valor absoluto final <50 mmHg — em 73% dos pacientes da nossa coorte (n=30), resultado compatível com estudos anteriores.17-19 Conforme também relatado na literatura,2,20 os pacientes que responderam à ASA apresentaram melhora clínica, com cerca de 50% alcançando classe funcional I da NYHA.21,22 A maioria dos pacientes responsivos apresentava gradientes basais de VSVE <100 mmHg antes do procedimento.

Dados recentes de uma coorte com 1.346 pacientes submetidos à ASA, acompanhados por uma média de 5,8±4,7 anos, mostraram que indivíduos com gradiente basal de VSVE ≥100 mmHg apresentaram maiores gradientes residuais e maior probabilidade de necessitar de nova ASA ou miectomia complementar, em comparação com aqueles com gradientes <100 mmHg.14 No nosso estudo, foi observada uma correlação negativa entre o gradiente basal da VSVE e os desfechos da ASA. Identificamos um possível ponto de corte de 105 mmHg como preditor de sucesso do procedimento. Esse achado reforça a importância da avaliação do gradiente basal da VSVE na seleção de candidatos à ASA, embora ainda seja necessária confirmação em estudos com maior número de pacientes.

No presente estudo, a ASA foi realizada com técnicas contemporâneas por equipes experientes em centros terciários.11,16,23,24 O uso da ecocardiografia transtorácica associada à injeção de contraste aumentou a precisão do procedimento. Além disso, a utilização de balões intracoronarianos para a injeção seletiva de álcool no ramo septal-alvo contribuiu para maior segurança. Esses avanços técnicos colaboraram para a baixa taxa de complicações observada em nossa coorte. O implante de marca-passo definitivo foi necessário em apenas 4,8% dos pacientes, representando uma redução significativa em comparação com taxas relatadas em estudos anteriores. Marca-passos temporários foram utilizados em 17% dos casos, o que reforça a importância do monitoramento intensivo nas primeiras 48 horas para avaliar a necessidade de implante definitivo. A recuperação do ritmo sinusal nesse período de observação pode depender de diversos fatores, como a extensão do dano miocárdico, as características do paciente e a técnica utilizada.24

Este estudo apresenta algumas limitações. Primeiramente, trata-se de uma análise retrospectiva com uma amostra pequena de 41 pacientes submetidos a um único procedimento, o que pode ter introduzido viés de seleção. Em segundo lugar, a ausência de testes de esforço após o procedimento representa uma limitação na avaliação da melhora dos sintomas. Não foi utilizado um questionário padronizado; os dados sobre sintomas basearam-se nas classificações da NYHA e da CCS, a partir dos relatos subjetivos dos pacientes durante consultas clínicas de rotina. Além disso, a síncope como indicação primária para realização da ASA não foi registrada em nosso banco de dados, impossibilitando a avaliação de sua prevalência nesta coorte. Por fim, houve perda de dados clínicos e ecocardiográficos após 12 meses, o que limitou a análise dos desfechos em longo prazo.

 Conclusão

Quando realizada com indicações adequadas e técnicas avançadas (p.ex., a ecocardiografia com contraste), a ASA é um procedimento seguro e eficaz, com baixa taxa de complicações. Proporciona melhora significativa nos parâmetros ecocardiográficos, incluindo a redução do gradiente da VSVE e da espessura do SIV, resultando em alívio dos sintomas. Este estudo identificou um gradiente basal da VSVE <105 mmHg como possível preditor de desfechos favoráveis com a ASA. Esses achados reforçam a importância da seleção criteriosa dos pacientes e da utilização de técnicas contemporâneas para otimizar os resultados clínicos.

Perspectivas clínicas

O registro BRASA destaca o papel crescente da ASA como tratamento seguro e eficaz para pacientes com CMHO sintomática que não respondem à terapia medicamentosa. O estudo demonstra que a ASA promove alívio dos sintomas e melhora dos parâmetros ecocardiográficos, incluindo a redução do gradiente da VSVE e da espessura do SIV, reforçando seu potencial para melhorar a qualidade de vida em pacientes selecionados.

Um gradiente basal da VSVE <105 mmHg foi identificado como possível preditor de desfechos favoráveis, reforçando sua utilidade na seleção de pacientes. O estudo também destaca o valor das técnicas contemporâneas de ASA — como a ecocardiografia com contraste e a infusão precisa do álcool — que contribuem para maior segurança e eficácia do procedimento. As baixas taxas de complicações, especialmente a menor necessidade de implante de marcapasso, ressaltam a importância da padronização técnica e da experiência das equipes envolvidas. Novos estudos são necessários para confirmar esses achados, definir melhor o papel da ASA em comparação a terapias emergentes, como o mavacamten, e esclarecer sua posição na linha de cuidado da CMHO.

 Referências 1. Maron BJ, Desai MY, Nishimura RA, Spirito P, Rakowski H, Towbin JA, et al. Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022;79(4):390-414. doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.021. Maron BJ Desai MY Nishimura RA Spirito P Rakowski H Towbin JA et al Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review J Am Coll Cardiol 2022 79 4 390 414 10.1016/j.jacc.2021.11.021 2. Fernandes F, Simões MV, Correia EB, Marcondes-Braga FG, Coelho-Filho OR, Mesquita CT, et al. Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy - 2024. Arq Bras Cardiol. 2024;121(7):e202400415. doi: 10.36660/abc.20240415. Fernandes F Simões MV Correia EB Marcondes-Braga FG Coelho-Filho OR Mesquita CT et al Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy - 2024 Arq Bras Cardiol 2024 121 7 e202400415 10.36660/abc.20240415 3. Braunwald E, Saberi S, Abraham TP, Elliott PM, Olivotto I. Mavacamten: A First-in-Class Myosin Inhibitor for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. Eur Heart J. 2023;44(44):4622-33. doi: 10.1093/eurheartj/ehad637. Braunwald E Saberi S Abraham TP Elliott PM Olivotto I Mavacamten: A First-in-Class Myosin Inhibitor for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy Eur Heart J 2023 44 44 4622 4633 10.1093/eurheartj/ehad637 4. Rader F, Oreziak A, Choudhury L, Saberi S, Fermin D, Wheeler MT, et al. Mavacamten Treatment for Symptomatic Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: Interim Results from the MAVA-LTE Study, EXPLORER-LTE Cohort. JACC Heart Fail. 2024;12(1):164-77. doi: 10.1016/j.jchf.2023.09.028. Rader F Oreziak A Choudhury L Saberi S Fermin D Wheeler MT et al Mavacamten Treatment for Symptomatic Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: Interim Results from the MAVA-LTE Study, EXPLORER-LTE Cohort JACC Heart Fail 2024 12 1 164 177 10.1016/j.jchf.2023.09.028 5. Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, Arbustini E, Barriales-Villa R, Basso C, et al. 2023 ESC Guidelines for the Management of Cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023;44(37):3503-626. doi: 10.1093/eurheartj/ehad194. Arbelo E Protonotarios A Gimeno JR Arbustini E Barriales-Villa R Basso C et al 2023 ESC Guidelines for the Management of Cardiomyopathies Eur Heart J 2023 44 37 3503 3626 10.1093/eurheartj/ehad194 6. Achim A, Serban AM, Mot SDC, Leibundgut G, Marc M, Sigwart U. Alcohol Septal Ablation in Hypertrophic Cardiomyopathy: For Which Patients? ESC Heart Fail. 2023;10(3):1570-9. doi: 10.1002/ehf2.14272. Achim A Serban AM Mot SDC Leibundgut G Marc M Sigwart U Alcohol Septal Ablation in Hypertrophic Cardiomyopathy: For Which Patients? ESC Heart Fail 2023 10 3 1570 1579 10.1002/ehf2.14272 7. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, Borggrefe M, Cecchi F, Charron P, et al. 2014 ESC Guidelines on Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35(39):2733-79. doi: 10.1093/eurheartj/ehu284. Elliott PM Anastasakis A Borger MA Borggrefe M Cecchi F Charron P et al 2014 ESC Guidelines on Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2014 35 39 2733 2779 10.1093/eurheartj/ehu284 8. Ommen SR, Mital S, Burke MA, Day SM, Deswal A, Elliott P, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2020;76(25):159-240. doi: 10.1016/j.jacc.2020.08.045. Ommen SR Mital S Burke MA Day SM Deswal A Elliott P et al 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2020 76 25 159 240 10.1016/j.jacc.2020.08.045 9. Bali A, Naik R. The Impact of a Vegan Diet on Many Aspects of Health: The Overlooked Side of Veganism. Cureus. 2023;15(2):e35148. doi: 10.7759/cureus.35148. Bali A Naik R The Impact of a Vegan Diet on Many Aspects of Health: The Overlooked Side of Veganism Cureus 2023 15 2 e35148 10.7759/cureus.35148 10. Mitchell C, Rahko PS, Blauwet LA, Canaday B, Finstuen JA, Foster MC, et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2019;32(1):1-64. doi: 10.1016/j.echo.2018.06.004. Mitchell C Rahko PS Blauwet LA Canaday B Finstuen JA Foster MC et al Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2019 32 1 1 64 10.1016/j.echo.2018.06.004 11. Veselka J. Looking Back at 30 Years of Alcohol Septal Ablation and Looking Forward to the Future. Can J Cardiol. 2024;40(5):824-32. doi: 10.1016/j.cjca.2023.09.025. Veselka J Looking Back at 30 Years of Alcohol Septal Ablation and Looking Forward to the Future Can J Cardiol 2024 40 5 824 832 doi: 10.1016/j.cjca.2023.09.025 12. Ullah W, Warner E, Khandait H, Sachdeva S, Abdalla AS, Shafique M, et al. Septal Myectomy or Alcohol Ablation for Hypertrophic Cardiomyopathy: A Nationwide Inpatient Sample (NIS) Database Analysis. Cardiovasc Revasc Med. 2023;50:54-8. doi: 10.1016/j.carrev.2023.01.013. Ullah W Warner E Khandait H Sachdeva S Abdalla AS Shafique M et al Septal Myectomy or Alcohol Ablation for Hypertrophic Cardiomyopathy: A Nationwide Inpatient Sample (NIS) Database Analysis Cardiovasc Revasc Med 2023 50 54 58 doi: 10.1016/j.carrev.2023.01.013 13. Alabdaljabar MS, Cendrowski EE, Nishimura RA, Miranda WR, Geske JB, Rihal CS, et al. Hemodynamic Predictors of Outcome Following Alcohol Septal Ablation for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Interv. 2023;16(8):e013068. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.123.013068. Alabdaljabar MS Cendrowski EE Nishimura RA Miranda WR Geske JB Rihal CS et al Hemodynamic Predictors of Outcome Following Alcohol Septal Ablation for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy Circ Cardiovasc Interv 2023 16 8 e013068 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.123.013068 14. Veselka J, Liebregts M, Cooper R, Faber L, Januska J, Tesarkova KH, et al. Outcomes of Alcohol Septal Ablation in Patients with Severe Left Ventricular Outflow Tract Obstruction: A Propensity Score Matching Analysis. Can J Cardiol. 2023;39(11):1622-9. doi: 10.1016/j.cjca.2023.06.417. Veselka J Liebregts M Cooper R Faber L Januska J Tesarkova KH et al Outcomes of Alcohol Septal Ablation in Patients with Severe Left Ventricular Outflow Tract Obstruction: A Propensity Score Matching Analysis Can J Cardiol 2023 39 11 1622 1629 doi 10.1016/j.cjca.2023.06.417 15. Veselka J. It Has Been 30 Years Since the First Alcohol Septal Ablation for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy Was Performed. Swiss Med Wkly. 2024;154:3891. doi: 10.57187/s.3891. Veselka J It Has Been 30 Years Since the First Alcohol Septal Ablation for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy Was Performed Swiss Med Wkly 2024 154 3891 10.57187/s.3891 16. Sawayama Y, Kubo S, Ohya M, Ono S, Tanaka H, Maruo T, et al. Long-Term Clinical Outcome after Alcohol Septal Ablation and Its Periprocedural Predictive Factors in Japan - A Retrospective Observational Study. Circ J. 2023;88(1):127-32. doi: 10.1253/circj.CJ-23-0529. Sawayama Y Kubo S Ohya M Ono S Tanaka H Maruo T et al Long-Term Clinical Outcome after Alcohol Septal Ablation and Its Periprocedural Predictive Factors in Japan - A Retrospective Observational Study Circ J 2023 88 1 127 132 doi: 10.1253/circj.CJ-23-0529 17. Veselka J, Lawrenz T, Stellbrink C, Zemanek D, Branny M, Januska J, et al. Early Outcomes of Alcohol Septal Ablation for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: A European Multicenter and Multinational Study. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;84(1):101-7. doi: 10.1002/ccd.25236. Veselka J Lawrenz T Stellbrink C Zemanek D Branny M Januska J et al Early Outcomes of Alcohol Septal Ablation for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: A European Multicenter and Multinational Study Catheter Cardiovasc Interv 2014 84 1 101 107 10.1002/ccd.25236 18. Veselka J, Faber L, Liebregts M, Cooper R, Januska J, Kashtanov M, et al. Short- and Long-Term Outcomes of Alcohol Septal Ablation for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy in Patients with Mild Left Ventricular Hypertrophy: A Propensity Score Matching Analysis. Eur Heart J. 2019;40(21):1681-7. doi: 10.1093/eurheartj/ehz110. Veselka J Faber L Liebregts M Cooper R Januska J Kashtanov M et al Short- and Long-Term Outcomes of Alcohol Septal Ablation for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy in Patients with Mild Left Ventricular Hypertrophy: A Propensity Score Matching Analysis Eur Heart J 2019 40 21 1681 1687 10.1093/eurheartj/ehz110 19. Cui H, Schaff HV, Geske JB, Lahr BD, Dearani JA, Nishimura RA, et al. Early Septal Reduction Therapy for Patients with Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022;164(5):1502-9.e5. doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.10.062. Cui H Schaff HV Geske JB Lahr BD Dearani JA Nishimura RA et al Early Septal Reduction Therapy for Patients with Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy J Thorac Cardiovasc Surg 2022 164 5 1502 9.e5 10.1016/j.jtcvs.2020.10.062 20. Ommen SR, Mital S, Burke MA, Day SM, Deswal A, Elliott P, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2020;76(25):3022-55. doi: 10.1016/j.jacc.2020.08.044. Ommen SR Mital S Burke MA Day SM Deswal A Elliott P et al 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2020 76 25 3022 3055 10.1016/j.jacc.2020.08.044 21. Ommen SR. Composite Endpoints in Hypertrophic Cardiomyopathy: Practice, Education, Research. JACC Heart Fail. 2023;11(1):42-3. doi: 10.1016/j.jchf.2022.10.010. Ommen SR Composite Endpoints in Hypertrophic Cardiomyopathy: Practice, Education, Research JACC Heart Fail 2023 11 1 42 43 doi 10.1016/j.jchf.2022.10.010 22. Fanta LE, Ewer SM, Gimelli G, Reilly NM. Alcohol Septal Ablation for Left Ventricular Outflow Tract Obstruction in Cardiac Amyloidosis: New Indication for an Established Therapy. Catheter Cardiovasc Interv. 2022;100(5):910-4. doi: 10.1002/ccd.30411. Fanta LE Ewer SM Gimelli G Reilly NM Alcohol Septal Ablation for Left Ventricular Outflow Tract Obstruction in Cardiac Amyloidosis: New Indication for an Established Therapy Catheter Cardiovasc Interv 2022 100 5 910 914 doi: 10.1002/ccd.30411 23. Sawaya FJ, Louvard Y, Spaziano M, Morice MC, Hage F, El-Khoury C, et al. Short and Long-Term Outcomes of Alcohol Septal Ablation with the Trans-Radial versus the Trans-Femoral Approach: A Single Center-Experience. Int J Cardiol. 2016;220:7-13. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.06.127. Sawaya FJ Louvard Y Spaziano M Morice MC Hage F El-Khoury C et al Short and Long-Term Outcomes of Alcohol Septal Ablation with the Trans-Radial versus the Trans-Femoral Approach: A Single Center-Experience Int J Cardiol 2016 220 7 13 10.1016/j.ijcard.2016.06.127 24. Grazina A, Cardoso I, Fiarresga A, Rosa SA, Brás PG, Ferreira V, et al. Permanent Pacemaker Implantation after Alcoholic Septal Ablation Induced Complete Heart Block: Long-Term Impact. Rev Port Cardiol. 2024;43(1):13-9. doi: 10.1016/j.repc.2023.04.010. Grazina A Cardoso I Fiarresga A Rosa SA Brás PG Ferreira V et al Permanent Pacemaker Implantation after Alcoholic Septal Ablation Induced Complete Heart Block: Long-Term Impact Rev Port Cardiol 2024 43 1 13 19 10.1016/j.repc.2023.04.010

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20240626i Original Article Brazilian Multicenter Registry of Alcohol Septal Ablation for Patients with Symptomatic Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy – BRASA Registry 0009-0006-6997-3865 Jallad Pedro Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Obtaining financing Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 Soliani Marilia Conception and design of the research 2 Marins Pedro Henrique Almeida Conception and design of the research 2 0000-0002-9323-8805 Fernandes Fábio Writing of the manuscript 1 Arteaga-Fernandez Edmundo Writing of the manuscript 1 Madrini Vagner Critical revision of the manuscript for content 2 Lemos Pedro Neto Writing of the manuscript 3 0000-0002-8838-199X Mady Charles Writing of the manuscript 4 0000-0003-2437-2485 Ramires Felix Statistical analysis Writing of the manuscript 1 Abizaid Alexandre A. Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 2 0000-0002-6260-9626 Brito Fábio Sândoli de Jr Statistical analysis 1 5 0000-0003-1273-1823 Ribeiro Henrique Barbosa Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Critical revision of the manuscript for content 1 Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Brazil Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP – Brazil Brazil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP – Brazil Brazil Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Brazil Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP – Brazil Henrique Barbosa Ribeiro • Universidade de São Paulo Instituto do Coração – Av. Dr. Eneas Carvalho Aguiar, 44, Postal Code 05403-000, São Paulo, SP – Brazil E-mail: hbribeiro@gmail.com, henrique.ribeiro@hc.fm.usp.br

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 Abstract Background

Alcohol septal ablation (ASA) is an alternative to surgical myectomy for patients with symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) and significant left ventricular (LV) outflow tract (LVOT) obstruction. Although widely studied worldwide, data on ASA outcomes in Brazil are still limited.

 Objective

To assess the safety and effectiveness of ASA in symptomatic HOCM patients receiving optimal medical therapy using current techniques across multiple centers in Brazil.

 Methods

Patients with HOCM and angina (classified by the Canadian Cardiovascular Society [CCS]) or dyspnea (classified by the New York Heart Association [NYHA]) class >II who did not respond to optimal medical treatment were included. The primary efficacy endpoint was defined as a reduction of more than 50% in the maximum resting LVOT gradient, with a final gradient <50 mmHg. Patients were classified as responders or nonresponders. A p-value <0.05 was considered statistically significant.

 Results

A total of 41 patients (median age 66.4 years; 73% female) underwent ASA. At baseline, 93.2% were in NYHA class III/IV or CCS class III/IV. The mean LV ejection fraction (LVEF) was 66.4%, and the mean LVOT gradient was 88.4 mmHg. After 12 months, 92.8% had improved to NYHA class I/II or CCS class I/II (p<0.01). The mean LVOT gradient dropped from 88.4 mmHg to 27.0 mmHg (p=0.003), and interventricular septum (IVS) thickness decreased from 19.3 mm to 14.7 mm (p=0.048). Responders had lower baseline gradients (73.4 vs 112.6 mmHg, p=0.04) and fewer hospitalizations (21.1% vs 82.4%, p=0.04). Complete atrioventricular block occurred in 16.7% of patients, and 4.8% required pacemakers. No deaths were reported during a median follow-up of 394 days. At the last in-person evaluation, 78.4% were in functional class I/II.

 Conclusions

ASA is a safe, effective option for relieving symptoms in selected HOCM patients. It reduces LVOT gradient and septal thickness. Patients with higher baseline gradients were less likely to respond to the procedure.

Brazilian Multicenter Registry of Alcohol Septal Ablation for Patients with Symptomatic Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy – BRASA Registry

Intervenção Coronária Percutânea Catheter Ablation Hypertrophic Cardiomyopathy Introduction

In patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM), dynamic obstruction of the left ventricular (LV) outflow tract (LVOT) plays a major role in causing symptoms such as angina, syncope, and dyspnea. Pharmacological treatment is commonly used and includes beta-blockers, calcium channel blockers, and, more recently, mavacamten.1-3 However, about 10% of patients do not respond to medical therapy.4 For these individuals, septal reduction therapies (eg, surgical myectomy and alcohol septal ablation [ASA]) have been developed to relieve symptoms and improve clinical outcomes.5,6

Surgical myectomy is still considered the gold-standard treatment for hypertrophic obstructive cardiomyopathy, especially in younger patients with high baseline gradients, marked septal hypertrophy, or additional surgical needs.7 However, advances in ASA (eg, contrast-enhanced echocardiography and more precise alcohol delivery) have improved its outcomes. In selected patients, ASA has shown similar long-term mortality rates (around 1%) and fewer periprocedural complications.5,6 Myectomy is generally preferred for younger, low-risk patients with septal thickness greater than 25 mm. In contrast, ASA is often recommended for older, high-risk patients with suitable anatomy because it is less invasive.5

Current guidelines recognize both surgical myectomy and ASA as valid treatment options, but careful evaluation by a heart team is essential. This assessment should take into account the patient’s overall condition, the specific risks of each procedure, and the presence of mitral valve abnormalities or other anatomical considerations.5 Despite global experience, there is a lack of up-to-date data on the use of ASA for treating HOCM in Brazil.

The aim of this study is to evaluate the safety and effectiveness of ASA in a series of symptomatic HOCM patients on optimal medical therapy using current techniques across multiple Brazilian centers.

 Methods Study population

Patients who underwent ASA between January 2014 and December 2023 were retrospectively recorded in a dedicated database. Procedures were performed at four tertiary referral centers in Brazil: Instituto do Coração Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP), Hospital Sírio-Libanês, Hospital São Camilo, and Hospital Samaritano Paulista. The study was approved by the local ethics committee at each participating center.

Patients were eligible if they were 18 years or older and had a diagnosis of HOCM confirmed by 2-dimensional echocardiography and/or cardiac magnetic resonance imaging (CMR). Diagnosis required an interventricular septum (IVS) thickness ≥15 mm, or ≥13 mm in patients with a first-degree adult relative diagnosed with HOCM in the absence of other cardiac or systemic diseases associated with secondary LV hypertrophy.

Obstruction was defined as a LVOT pressure gradient of ≥50 mmHg either at rest or after provocation. Eligible patients also had to be symptomatic and refractory to optimized medical therapy, including at least one negative chronotropic agent at the maximum tolerated dose, and present with New York Heart Association (NYHA) class ≥ II dyspnea or Canadian Cardiac Society (CCS) class ≥ II angina.6 During the study period, mavacamten was not yet available to patients in this cohort.

In addition, patients had to be considered suitable for septal reduction therapy based on clinical indication and favorable coronary anatomy. This included having an accessible septal branch — typically originating from the left anterior descending (LAD) artery — and no significant intrinsic abnormalities of the mitral valve or other conditions that would require cardiac surgery.7,8

Exclusion criteria included the absence of follow-up data beyond the index hospitalization (eg, missing clinical or echocardiographic follow-up) and unfavorable coronary anatomy for ASA, including the absence of a suitable septal branch, septal thickness >30 mm, or the need for concomitant surgical procedures.

 ASA procedure

All procedures followed the standard ASA technique, performed under contrast-enhanced echocardiography as previously described.9 Patients received either sedation or general anesthesia, with either contrast-enhanced transesophageal or transthoracic echocardiography guidance. After arterial and venous access were obtained, systemic anticoagulation was initiated with unfractionated heparin at 100 IU/kg.

A temporary pacemaker lead (5F or 6F) was placed in the right ventricle. A 5F or 6F pigtail catheter was positioned in the left ventricle via secondary access, and a 6F left guiding catheter (Judkins Left [JL] or Extra-Backup [EBU]) was introduced through primary access into the ascending aorta. The LVOT pressure gradient was continuously monitored throughout the procedure.

Initial angiography was performed to identify the origin of the septal perforator branch. A 0.014” guidewire was then advanced into the target septal branch. Afterward, an over-the-wire balloon (1.5-2.5 mm × 8-12 mm) was inflated within the selected branch. Contrast-enhanced echocardiography was used to assess myocardial perfusion of the target area. In 58.5% of cases, SonoVue (Bracco) was used; in the remaining cases, regular saline mixed with contrast was injected through the balloon catheter shaft during real-time echocardiographic recording.

If the balloon was correctly positioned, 1 to 3 mL of ethanol was slowly injected at a rate of 1 mL per minute. Ten minutes after the injection, the balloon was deflated, and coronary angiography was repeated to assess the result. A successful procedure was defined as a reduction of at least 50% in the LVOT pressure gradient compared to baseline. If the outcome was unsatisfactory, the procedure could be repeated in a different septal branch.

All patients were monitored in an intensive care or coronary care unit for 24 to 48 hours after the procedure. Plasma creatine phosphokinase (CPK) and creatine kinase-MB (CK-MB) levels were measured before the procedure and every 6 hours for 36 hours afterward.

Echocardiographic evaluations were performed before ASA, and again at 1 month and 1 year after the procedure. All measurements followed the recommendations proposed by the American Society of Echocardiography.10-12

 Definitions and study endpoints

The primary efficacy endpoint was defined as a reduction of >50% in the resting maximum LVOT gradient, with a final gradient <50 mmHg. This was used to determine procedural success and was assessed at 1 and 12 months after ASA. Based on this criterion, patients were classified as responders or nonresponders.

Improvement in cardiac symptoms was evaluated by a reduction of at least one functional class in either the NYHA or CCS classification following the procedure.

The primary safety endpoint was the occurrence of complications, including complete atrioventricular block, ventricular fibrillation, implantation of a permanent pacemaker or cardioverter defibrillator, cardiac tamponade, emergency cardiac surgery, or cardiovascular death.

 Statistical analysis

Statistical analyses were performed using GraphPad version 10.2.2 and Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, Redmond, Washington). Categorical variables are presented as absolute and relative frequencies.

Normality was assessed using the Shapiro-Wilk test. Data with normal distribution are reported as mean±standard deviation, while non-normally distributed data are expressed as median and interquartile range (IQR).

To compare continuous variables between two independent groups, the unpaired Student’s t-test was used for normally distributed data, and the Mann-Whitney U test was applied for non-normally distributed data. For comparisons involving more than two time points, repeated-measures analysis of variance (ANOVA) was used when data were normally distributed.

Categorical variables in independent samples were compared using the Chi-square test. For dependent categorical data, Cochran’s Q test was applied.

Kaplan-Meier survival curves were analyzed using the log-rank test. In all analyses, a p-value <0.05 was considered statistically significant.

 Results Baseline characteristics and ASA procedures

A total of 46 patients were included in the registry. However, five were excluded due to missing follow-up data — two lacked clinical information, and three had no echocardiographic data (Figure 1). The mean age was 66 years, and most patients were female (73%). The main indication for ASA was exertional dyspnea. Most patients were classified as NYHA class III/IV (78.1%) or CCS class III/IV (51.1%). Additionally, 24.3% had a history of syncope not related to arrhythmias. In total, 93.2% of patients presented with advanced symptoms.

– Flowchart of the studied population.

Common comorbidities included hypertension, diabetes mellitus, atrial fibrillation, and coronary artery disease. Some patients had undergone prior coronary angioplasty or presented with conduction abnormalities, such as left bundle branch block. A small number had implantable cardioverter-defibrillators (ICDs). All patients were on beta-blockers or calcium channel blockers at baseline, with beta-blockers being more frequently used. A smaller proportion required amiodarone or oral anticoagulants. CMR was used to assess myocardial fibrosis. The average fibrosis area was 11.7%, with no significant differences between groups (Table 1).

– Baseline clinical and echocardiographic/CMR characteristics
Variable Baseline (n=41) Responders (n=30) Nonresponders (n=11) p-value
Age (years) 66.4±5.9 64.7±6.8 65.4±7.2 0.64
Female sex, n (%) 30 (73.1) 24 (80.0) 6 (54.5) 0.81
Hypertension, n (%) 27 (65.8) 21 (70.0) 6 (54.5) 0.74
Coronary artery disease, n (%) 7 (17.0) 3 (10.0) 4 (36.3) 0.67
Previous PCI, n (%) 3 (7.2) 2 (6.6) 1 (9.0) 0.36
Diabetes mellitus, n (%) 9 (21.0) 7 (23.3) 2 (18.1) 0.68
NYHA dyspnea class III/IV, n (%) 32 (78.0) 25 (83.3) 7 (63.6) 0.68
CCS angina III/IV, n (%) 21 (51.2) 15 (50.0) 6 (54.5) 0.75
Atrial fibrillation, n (%) 4 (9.7) 3 (10.0) 1 (9.0) 0.75
Bundle branch block, n (%) 6 (14.6) 4 (13.3) 2 (18.1) 0.45
LVOT gradient at rest (mmHg) 88.4±23.0 73.4±23.4 112.6±40.2 0.04
LVEF (%) 66.4±11.1 65.3±9.1 68.2±10.4 0.92
IVS thickness (mm) 19.3±3.2 15.3±2.2 16.5±3.9 0.56
Beta‐blocker, n (%) 35 (85.3) 25 (83.3) 10 (90.9) 0.33
Calcium‐channel blocker, n (%) 10 (24.3) 8 (26.6) 2 (18.1) 0.41
Amiodarone, n (%) 6 (14.6) 4 (13.3) 2 (18.1) 0.55
Oral anticoagulant, n (%) 3 (7.3) 3 (13.3) 1 (9.0) 0.62
Fibrosis by CMR (total area, %) 11.7±4.2 10.4±3.7 12.1±2.2 0.48
Fibrosis by CMR (grams) 13.9±3.8 13.4±4.1 15.8±4.1 0.37

Data are expressed as mean (SD) or as absolute number and percentage as appropriate. CCS: Canadian Cardiovascular Society; CMR: cardiac magnetic resonance imaging; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; IVS: interventricular septum; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVOT: left ventricular outflow tract; NYHA: New York Heart Association; PCI: percutaneous coronary intervention; SD: standard deviation.

Baseline Doppler echocardiography confirmed the presence of severe HOCM, characterized by a high LVOT pressure gradient and increased IVS thickness. Most patients (92.6%) had preserved LV ejection fraction (LVEF), and the left atrium was moderately enlarged (Table 1). The median length of hospital stay was 6 days, with a range of 3 to 15 days. Laboratory tests showed stable values for hemoglobin, hematocrit, and creatinine throughout hospitalization. Refractoriness to pharmacological treatment was observed in 18.2% of patients. Such individuals were on combined therapy with beta-blockers and calcium channel blockers but continued to show elevated LVOT gradients despite optimal medical management (Table 1).

The ASA procedure was performed using a median ethanol volume of 1.9 cc per patient. Most patients (n=36) underwent ASA of a single septal branch, while five required the treatment of two septal segments during the same procedure. Post-procedural levels of peak CK-MB and troponin were elevated but remained within the expected range (Table 2). The radial artery was used as the preferred access site in 73.1% of cases, and most procedures were performed with a 6F catheter (Table 2).

– Alcohol septal ablation procedural characteristics
Procedural characteristics Baseline (n=41) Responders (n=30) Nonresponders (n=11) p-value
Mean number of septal branches treated per patient 1.12±0.07 1.13±0.09 1.09±0.04 0.83
One septal branch treated, n (%) 36 (87.8) 26 (86.6) 10 (90.9)
Two septal branches treated, n (%) 5 (12.2) 4 (13.4) 1 (9.1)
Ethanol volume per patient (mL), median [IQR] 1.9 [1.6-2.4] 1.8 [1.6-2.3] 2.0 [1.8-2.4] 0.54
Peak CK-MB (ng/mL), median [IQR] 157 [126-254] 152 [113-286] 169 [129-304] 0.42
Peak troponin (ng/L), median [IQR] 10.860 [9.576-12.239] 10.539 [9.284-12.482] 11.285 [9.896-12.129] 0.39
Primary arterial access, n (%) 0.71
Radial 30 (73.1) 23 (76.6) 7 (63.6)
Femoral 11 (26.8) 7 (23.4) 4 (36.4)
Catheter diameter, n (%) 0.63
6F 38 (92.7) 28 (93.3) 10 (90.9)
5F 3 (7.3) 2 (6.7) 1 (9.1)

Data are expressed as absolute number and percentage, mean (SD) or median [IQR], as appropriate. CK-MB: creatine kinase-MB; IQR: interquartile range; SD: standard deviation.

 Efficacy outcomes

Following the ASA procedure, there was a significant reduction in the number of patients classified as NYHA class III/IV. At 1 month, 26.8% remained in these advanced classes, and this dropped further to 17.0% at 12 months. A similar improvement was seen in CCS classification, with 12.1% and 9.7% of patients remaining in class III/IV at 1 month and 12 months, respectively (Figure 2). Echocardiographic assessments showed a substantial reduction in the LVOT pressure gradient, decreasing from 88.4 mmHg to 27.0 mmHg. IVS thickness also decreased, from 19.3 mm to 14.7 mm at 12 months after the procedure (Figure 3).

– Clinical follow-up. CCS: Cardiovascular Canadian Society; NYHA: New York Heart Association; Pre: prior to the procedure.

– Echocardiographic changes over time. CCS: Cardiovascular Canadian Society; NYHA: New York Heart Association; SAM: systolic anterior motion; IVS: interventricular septum.

Systolic anterior motion (SAM) of the mitral valve, which reflects the Venturi effect caused by LVOT obstruction, also showed a significant reduction—from 51.2% before the procedure to 19.5% at 12 months. Notably, the incidence of SAM continued to decline between the 1st and 12th month after ASA, dropping from 34.1% to 19.5% (Figure 3).

Based on a reduction of at least 50% in the LVOT pressure gradient and a final absolute value <50 mmHg, patients were classified into two groups: responders (30 patients, 73.0%) and nonresponders (11 patients, 27.0%). The responder group had a lower baseline LVOT pressure gradient compared to the non-responder group (73.4±23.4 mmHg vs 112.6±40.2 mmHg) (Table 1 and Figure 4). However, there was no significant difference in baseline IVS thickness between the two groups, as measured by echocardiography (15.3±2.2 mm vs 16.5±3.9 mm) (Table 1 and Figure 4). A receiver operating characteristic (ROC) curve analysis identified a baseline LVOT gradient of 105 mmHg as the optimal cutoff to predict response to ASA (Figure 4). During a median follow-up of 394 days, Kaplan-Meier analysis showed that nonresponders had significantly higher rates of hospitalization compared to responders (Figure 5).

– Comparison between responders vs nonresponders (baseline echocardiographic parameters). ASA: alcohol septal ablation; IVS: interventricular septum.

– Comparison between responders vs nonresponders hospitalization after alcohol septal ablation (ASA) procedure.

Two patients from the nonresponder group underwent surgical myectomy after ASA. Both had residual LVOT gradients >50 mmHg. Following surgery, the gradient was no longer present on echocardiographic evaluation, and no complications were reported during the procedure or follow-up.

 Safety outcomes

Complete atrioventricular block occurred peri-procedurally in seven patients (17%). Among these, two patients (4.8%) returned to sinus rhythm within 24 hours, and three patients (7.3%) did so within 48 hours. Permanent pacemaker implantation was required in two patients (4.8%). During the study period, a five-day observation window was maintained before deciding on pacemaker implantation. Ventricular fibrillation occurred during the procedure in four patients (9.7%) but was successfully reversed in all cases, with favorable postoperative recovery. There were no cases of cardiac tamponade, emergent cardiac surgery, or in-hospital mortality. No deaths were reported during the median mid-term follow-up of 394 days (Table 3).

– Safety outcomes of the alcohol septal ablation procedure
Safety outcomes Overall (n=41) Responders (n=30) Nonresponders (n=11)
Complete atrioventricular block, n (%) 7 (17) 5 (16.6) 2 (18.1)
New pacemaker implantation, n (%) 2 (4.8) 1 (3.3) 1 (9)
Ventricular fibrillation, n (%) 4 (9.7) 3 (10) 1 (9)
Cardiac tamponade — — —
Urgent heart surgery — — —
Mortality — — —

Data are expressed as absolute number and percentage

 Discussion

The main findings of this study are as follows: i) there was significant clinical improvement after the ASA procedure, with fewer than 20% of patients remaining in CCS class III/IV or NYHA class III/IV at 12 months; ii) echocardiographic evaluation showed a clear reduction in the LVOT pressure gradient, along with a decrease in IVS thickness and a marked reduction in SAM of the mitral valve; iii) 73% of patients showed a positive response to ASA, which was associated with fewer hospitalizations during follow-up, with a baseline intraventricular gradient <105 mmHg being the best predictor of response; iv) ASA proved to be a safe procedure in this cohort, with a low complication rate and no reported mortality.

HOCM is a heterogeneous condition with high prevalence in our population. Although most patients remain stable with medical therapy, around 10% may eventually require septal reduction procedures such as surgical myectomy or ASA. Over the past decades, the ASA technique has evolved and incorporated improvements such as contrast-enhanced echocardiography and lower volumes of alcohol injection. However, there is still a lack of data evaluating consecutive patients treated with ASA in our region.11-13 Our cohort, though limited to 41 patients, included individuals with advanced HOCM, characterized by a high symptom burden — 78% were in NYHA class III/IV and 51% in CCS class III/IV — and a mean fibrosis extent of 11.7%. The small sample size likely reflects a low referral rate for septal reduction therapies, whether surgical myectomy or ASA, in patients with HOCM.

During ASA, the acute reduction in the LVOT gradient is likely due to septal stunning or infarction2-5 and changes in LV ejection dynamics.14 These factors may contribute to short-term symptom relief. As reported in literature, progressive septal thinning and left ventricular remodeling are the main drivers of the longer-term reduction in gradient observed at 12 months.14 This sustained improvement is further supported by the continued reduction in symptoms and the decline in LVOT gradient over time.15

No significant association was found between septal thickness and procedural success. This contrasts with previous studies suggesting that IVS thickness >30 mm may reduce the effectiveness of ASA, making myectomy the preferred approach in such cases. However, surgical outcomes in patients with very thick septa are also often suboptimal.13,16 Notably, our study did not include any patients with IVS thickness >30 mm. This may reflect a selection bias since such patients were likely referred directly for surgical intervention.

A successful ASA procedure — defined as a reduction of more than 50% in the LVOT gradient and a final absolute value <50 mmHg — was achieved in 73% of our patients (n=30), consistent with findings from previous studies.17-19 As also reported in literature,2,20 patients who responded to ASA showed clinical improvement, with about 50% reaching NYHA class I.21,22 Most of these responders had baseline LVOT gradients <100 mmHg prior to the procedure.

Recent data from a cohort of 1,346 patients who underwent ASA followed for an average of 5.8±4.7 years showed that individuals with a baseline LVOT gradient ≥100 mmHg had higher residual gradients and were more likely to require repeat ASA or additional myectomy, compared to those with baseline gradients <100 mmHg.14 In our study, a negative correlation was observed between baseline LVOT gradient and ASA outcomes. We identified a potential cutoff of 105 mmHg as a predictor of procedural success. This finding highlights the importance of assessing baseline LVOT gradient when selecting candidates for ASA, although confirmation in larger studies is still needed.

In the present study, ASA was performed using contemporary techniques by experienced teams at tertiary centers.11,16,23,24 The use of transthoracic echocardiography combined with contrast injections improved the accuracy of the procedure. Additionally, the use of intracoronary balloons for selective alcohol injection into the target septal branch increased procedural safety. These technical advancements contributed to the low complication rate observed in our cohort. Permanent pacemaker implantation was required in only 4.8% of patients, representing a significant reduction compared to rates reported in earlier studies. Temporary pacemakers were used in 17% of cases, emphasizing the need for close monitoring during the first 48 hours to assess whether permanent implantation is necessary. Recovery of sinus rhythm during this observation period may depend on several factors, including the extent of myocardial damage, patient characteristics, and procedural technique.24

This study has some limitations. First, it was a retrospective analysis with a small sample size of 41 patients who underwent a single procedure. As a result, selection bias may be present. Second, the absence of post-procedure stress testing introduces a potential limitation in the assessment of symptom improvement. No standardized questionnaire was used; instead, symptom data were based on NYHA and CCS classifications, relying on patients’ subjective reports during routine clinical visits. Additionally, syncope as a primary indication for ASA was not recorded in our database, so its prevalence in this cohort could not be assessed. Finally, there was a loss of clinical and echocardiographic follow-up data after 12 months, which limited the evaluation of long-term outcomes.

 Conclusion

When performed with proper indications and advanced techniques (eg, contrast-enhanced echocardiography) ASA is a safe, effective procedure with a low complication rate. It results in significant improvements in echocardiographic parameters, including reductions in LVOT gradient and IVS thickness, leading to symptom relief. This study identified a baseline LVOT gradient <105 mmHg as a potential predictor of favorable ASA outcomes. These findings underscore the critical importance of meticulous patient selection and the use of contemporary ASA techniques to optimize clinical results.

Clinical perspectives

The BRASA registry highlights the growing role of ASA as a safe, effective treatment for patients with symptomatic HOCM who do not respond to medical therapy. The study shows ASA leads to symptom relief and echocardiographic improvements, including reductions in LVOT gradient and IVS thickness, reinforcing its potential to improve quality of life in selected patients.

A baseline LVOT gradient <105 mmHg was identified as a possible predictor of favorable outcomes, supporting its use in guiding patient selection. The study also emphasizes the value of contemporary ASA techniques—such as contrast-enhanced echocardiography and precise alcohol delivery—which contribute to improved safety and efficacy. Low complication rates, particularly reduced pacemaker implantation, underscore the importance of standardized techniques and experienced operators. Further research is needed to confirm these findings, better define the role of ASA compared to emerging therapies such as mavacamten, and clarify its position in the HOCM treatment pathway.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

There were no external funding sources for this study.