Uma mulher de 62 anos, assintomática e sem histórico médico significativo, foi encaminhada para um ecocardiograma transtorácico (ETT) de rotina. O ETT não apresentou achados anormais, mas mostrou, em vista subcostal, três imagens redondas adjacentes à parede lateral do átrio direito. O Doppler colorido mostrou que estas estavam aparentemente vascularizadas (Figura 1, painéis A e B, vídeos suplementares 1 e 2). Um ecocardiograma transesofágico mostrou uma artéria coronária direita (ACD) gigante, aparentemente originária do óstio da ACD, com fluxo turbulento em seu interior (Figura 1, painel C, vídeo suplementar 3). Não foi possível observar shunts ou fístulas nesta modalidade de imagem. Diante da suspeita de fístula para a ACD, foi realizada angiotomografia coronária, que demonstrou ACD ectásica, de origem normal, diâmetro de 10,5 mm e trajetória tortuosa, com fistulação para o seio coronário em seu segmento final (Figura 1 painéis D a F). O cateterismo cardíaco direito demonstrou shunt esquerda-direita não significativo (relação Qp: Qs de 1,60). A ressonância magnética cardíaca não apresentou evidências de defeitos de perfusão durante a hiperemia, excluindo assim o "fenômeno do roubo" coronário. Após discussão em equipe multidisciplinar, como o paciente era assintomático e a fístula não apresentava significância hemodinâmica, nenhum tratamento invasivo foi realizado neste momento.

As fístulas arteriovenosas coronárias são raras, com incidência de 0,002%.^1,2 A maioria delas é congênita² e assintomática na apresentação.³ O roubo coronário pode levar a várias complicações, incluindo isquemia.^1,3 A abordagem do tratamento permanece controversa. A presença de sintomas, shunt esquerda-direita significativo e fístula grande são as indicações mais frequentes para abordagem percutânea ou cirúrgica.^4,5