Análises ajustadas mostram que mulheres tem maior mortalidade do que os homens após cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), além de receber uma técnica cirúrgica de menor qualidade.^1,2 Estratégias atuais focam na otimização pré-operatória e na padronização dos cuidados intra e pós-operatórios, assim como de incluir mais mulheres nas pesquisas. Atualmente, mulheres são sub-representadas, chegando até 16% da amostra em alguns trials.³ Isto reforça o chamado por mais equidade e uma maior inclusão de mulheres nos projetos de pesquisa ou do contrário a realização de estudos específicos em mulheres.

Acredito que demoramos para refletir sobre esta realidade já que o sexo feminino é considerado preditor de mortalidade na CRM desde a publicação do CASS em 1981⁴ e se manteve constante, inclusive no nosso cenário como parte do InsCor.⁵ Isto foi novamente reconhecido neste importante artigo de Goncharov et al.⁶ Identificando o sexo feminino como preditor de mortalidade em um estudo unicêntrico e retrospectivo com 9.845 pacientes onde menos de 20% foram mulheres. No entanto ao contrário de outros estudos, a diferença de mortalidade entre mulheres e homens foi perdida após o pareamento.⁶

O propensity score ajusta uma análise com base nas variáveis observadas, enquanto estudos randomizados balanceiam tanto sobre variáveis conhecidas como desconhecidas. O viés surge quando diferenças nos resultados possam ser consequência de características secundárias dos pacientes e isto pode ser notório em uma amostra de quase 3 décadas.⁶ Dentro disto, talvez a variável que mais pode ter influenciado estes resultados foi a inclusão de cirurgias combinadas com CRM e não somente CRM isolada. Mulheres pelo geral são operadas apresentando mais comorbidades e chegam num estádio mais avançado para cirurgia.

Este é um achado global e que pode estar relacionado ao avanço silencioso da cardiopatia nas mulheres ou até ter um componente comportamental e cultural, o que justifica o pareamento dos grupos. Mas, independentemente de Goncharov ter mostrado que após o pareamento em um banco de dados unicêntrico retrospectivo não houve diferença na mortalidade entre mulheres e homens, ele conclui que o sexo feminino é sim um preditor independente de mortalidade após CRM.⁶ Um preditor que carrega a influência de outras variáveis conhecidas e desconhecidas da nossa prática diária e que devemos elucidar com urgência.^1,7,8

Assim, por exemplo, dados mostram que nas CRM, mesmo mulheres apresentando menor tempo de cirurgia, de circulação extracorpórea, de anoxia, assim como um menor uso de enxertos arteriais e menos anastomoses distais, elas evoluem com mais complicações pós-operatórias imediatas. Isto nos faz refletir que não devemos somente padronizar cuidados iguais, mas que deveríamos avançar para cuidados cirúrgicos personalizados e otimizados em mulheres, tanto nos critérios diagnósticos, quanto no preparo, e o melhor momento para a intervenção, assim como nas melhores estratégias cirúrgicas para cada paciente.⁹

Personalizar é importante, existem fatores de risco que realmente são irreversíveis nas mulheres, como são uma menor constituição física, assim como um menor diâmetro e maior tortuosidade das coronárias, além de uma maior prevalência de fragilidade. As variações hormonais tornam mais grave a doença aterosclerótica no sexo feminino. Evidências recentes mostram que o tamanho físico menor nas mulheres leva a uma maior hemodiluição e taxas de hematócrito mais baixas durante a circulação extracorpórea que justifica, a necessidade de níveis mais liberais de transfusão em relação aos homens.^9,10

Uma das áreas que mais tem nos preocupado está relacionada ao momento da indicação cirúrgica e ao preparo das pacientes mulheres, pois as recomendações vêm de diretrizes com número inexpressivo de mulheres.¹¹ Portanto, nós estamos liberando pacientes mulheres para cirurgia com os critérios de pacientes homens, isto significa, com os mesmos níveis de hemoglobina sérica, hemoglobina glicosilada, função renal, albumina, etc. o que poderia explicar a diferença nos resultados. Isto amplia nosso horizonte, não só pela busca de como indicar melhor se não de como preparar, tratar e cuidar melhor das mulheres.¹²

Goncharov et al. estão de parabéns por conseguir trazer mais discussão sobre os resultados da CRM em mulheres, o que reforça o "Call to action" por mais evidências científicas incluindo mulheres para poder ser utilizadas efetivamente em mulheres.⁶ Promover um melhor atendimento para as mulheres se torna uma necessidade social que traz benefícios não somente por ser a população que mais cresce no mundo, se não por promover o princípio da inclusão e nos adequar às necessidades específicas que vão ao encontro com as políticas atuais. A frase "Nada sobre nós sem nós é para nos" baseia-se no princípio de participação, é usado para comunicar a ideia de que nenhuma política deve ser decidida sem a participação plena e direta dos membros do(s) grupo(s) afetado(s) por ela (Figura 1).^13,14