Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC ZRyvk3w5S8jHsR8rmDxrtWk S0066-782X2025000500310 00310 10.36660/abc.20240555 Artigo Original Insuficiência Cardíaca Aguda em Pacientes com Cardiomiopatia Chagásica: Resultados do I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca (BREATHE) 0000-0003-1940-4470 Silva Pedro Gabriel Melo de Barros e Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Obtenção de financiamento Redação do manuscrito 1 2 3 0000-0003-1883-6546 Albuquerque Denilson Campos Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Obtenção de financiamento Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 4 5 Lopes Renato Delascio Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 6 7 Nogueira Paulo Roberto Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 8 0000-0002-0393-2546 Freitas Aguinaldo F Jr Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 9 Nascimento Carlos Vieira Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 10 0000-0002-8838-199X Mady Charles Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 11 Santos Elizabete Silva dos Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 12 Hernandes Mauro Esteves Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 13 0000-0003-3322-0459 Rivera Maria Alayde Mendonça Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 14 Souza João David de Neto Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 15 Rabelo Alvaro Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 16 Canesin Manoel Fernandes Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 17 Reis Helder Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 18 Armstrong Anderson da Costa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 19 Hoffmann Conrado Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 20 Santos Renato Hideo Nakagawa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Jesuino Isabella de Andrade Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-6557-393X Rohde Luis Eduardo Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 21 22 Moura Lidia Zytinsky Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 23 Marcondes-Braga Fabiana Goulart Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 4 11 0000-0002-7452-3870 Mesquita Evandro Tinoco Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 4 24 0000-0003-3739-7702 Figueiredo José Albuquerque de Neto Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 25 0000-0003-2501-302X Mourilhe-Rocha Ricardo Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 26 27 0000-0002-5702-210X Beck-da-Silva Luís Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 21 22 0000-0001-9413-3792 Oliveira Mucio Tavares Junior Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 4 11 0000-0001-6553-8387 Simões Marcus Vinicius Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 28 Hospital do Coração São Paulo SP Brasil Hospital do Coração (Hcor), São Paulo, SP – Brasil Centro Universitário São Camilo São Paulo SP Brasil Centro Universitário São Camilo, São Paulo, SP – Brasil Brazilian Clinical Research Institute São Paulo SP Brasil Brazilian Clinical Research Institute, São Paulo, SP – Brasil Departamento de Insuficiência Cardíaca Rio de Janeiro RJ Brasil Departamento de Insuficiência Cardíaca–DEIC-SBC, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Hospital Copa D’Or Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Copa D’Or, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Duke Clinical Research Institute Duke University School of Medicine Durham NC EUA Duke Clinical Research Institute, Duke University School of Medicine, Durham, NC – EUA Centro de Pesquisa Clínica Médica e Cardiologia UNIFESP São Paulo SP Brasil Centro de Pesquisa da Clínica Médica e Cardiologia da UNIFESP, São Paulo, SP – Brasil Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto São José do Rio Preto SP Brasil Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP – Brasil Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina Universidade Federal de Goiás Goiânia GO Brasil Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO – Brasil Instituto de Cardiologia do Distrito Federal Brasília DF Brasil Instituto de Cardiologia do Distrito Federal, Brasília, DF – Brasil Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brasil Santa Casa de Votuporanga Votuporanga SP Brasil Santa Casa de Votuporanga, Votuporanga, SP – Brasil Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes Universidade Federal de Alagoas Maceió AL Brasil Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes–Universidade Federal de Alagoas, Maceió, AL – Brasil Hospital de Messejana Fortaleza CE Brasil Hospital de Messejana, Fortaleza, CE – Brasil Fundação Bahiana de Cardiologia Salvador BA Brasil Fundação Bahiana de Cardiologia, Salvador, BA – Brasil Hospital Universitário do Norte do Paraná Londrina PR Brasil Hospital Universitário do Norte do Paraná (UEL), Londrina, PR – Brasil Hospital de Clínicas Gaspar Viana Belém PA Brasil Hospital de Clínicas Gaspar Viana, Belém, PA – Brasil Hospital de Ensino Universidade Federal do Vale do São Francisco Petrolina PE Brasil Hospital de Ensino da Universidade Federal do Vale do São Francisco, Petrolina, PE – Brasil Hospital Regional Hans Dieter Schmidt Joinville SC Brasil Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Joinville, SC – Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Hospital Moinhos de Vento Porto Alegre RS Brasil Hospital Moinhos de Vento - HMV, Porto Alegre, RS – Brasil Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Curitiba PR Brasil Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Curitiba, PR – Brasil Universidade Federal Fluminense Niterói RJ Brasil Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ – Brasil Centro de Pesquisa Clínica Hospital Universitário Universidade Federal do Maranhão São Luís MA Brasil Centro de Pesquisa Clínica do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (CEPEC-HUUF), São Luís, MA – Brasil Hospital Universitário Pedro Ernesto Rio de Janeiro RJ Brasil Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Complexo Hospitalar Américas- Vitoria e Samaritano Barra Rio de Janeiro RJ Brasil Complexo Hospitalar Américas- Vitoria e Samaritano Barra, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP São Paulo SP Brasil Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, São Paulo, SP – Brasil Marcus Vinicius Simões • Divisão de Cardiologia – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - Avenida Bandeirantes, 3900. CEP 14048-900, Ribeirão Preto, SP - Brasil E-mail msimoes@fmrp.usp.br

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

PGMBS recebeu honorários e auxílios de pesquisa recebidos das empresas Pfizer, Roche Diagnostics e Bayer. RDL recebeu auxílio de pesquisa das empresas Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Medtronic, Pfizer; honorários por consultoria das empresas Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi-Sankyo, GlaxoSmithKline, Medtronic, Merck, Pfizer, Portola. LER recebeu honorários para palestras e consultorias das empresas AstraZeneca, Bayer, Merck Serono, Novartis. Todos os outros autores relataram não possuir conflitos de interesse.

 06 06 2025 05 2025 122 5 e20240555 22 08 2024 24 01 2025 05 02 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamentos

Apesar de as características clínicas da Cardiomiopatia Chagásica Crônica (CCC) estarem bem estabelecidas, os dados clínicos sobre os pacientes são escassos.

 Objetivos

Esta análise relata os resultados do I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca (BREATHE) avaliando as características basais e desfechos clínicos de pacientes com insuficiência cardíaca aguda secundária à CCC.

 Métodos

O BREATHE incluiu 3013 pacientes adultos internados com insuficiência cardíaca aguda. Nós analisamos comparativamente 261 (8,7%) pacientes com CCC e 2752 (91,3%) pacientes com outras etiologias. Dados clínicos e demográficos, informações da estrutura e da função cardíaca no ecocardiograma e desfechos durante a internação hospitalar e após a alta foram avaliados em ambos os grupos. Testes univariados e multivariados foram realizados, e um p-valor < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados

Pacientes com CCC apresentaram pressão arterial sistólica (108,3 ± 26,1 vs. 128,3 ± 30,3 mmHg, p<0,001) e fração de ejeção ventricular esquerda [25,4 (19 – 36)% vs. 37 (27 – 54) %, p<0,001) mais baixas, com taxas mais altas de distensão da veia jugular (54,8% vs. 38,9%, p<0,001), hepatomegalia (47,9% vs. 25,6%, p<0,001), e de perfil “frio e úmido” (27,2% vs. 10,6%, p<0,001). Pacientes com CCC apresentaram taxas mais altas do desfecho composto de morte ou transplante cardíaco (17,4% vs. 11,1%, p=0,004), e incidência cumulativa mais alta de morte após três meses (16,5% vs. 10,8%, p=0,017), seis meses (25,3% vs. 17,2%, p=0,006), e 12 meses (39,4% vs. 26,6%, p<0,001). Além disso, CCC associou-se independentemente com risco de mortalidade em 12 meses, com um odds ratio de 2,02 (IC95%: 1,47-2,77).

 Conclusão

Em comparação a outras etiologias, os pacientes com CCC internados por insuficiência cardíaca aguda apresentaram um perfil de maior risco que foi associado com um pior desfecho durante a internação hospitalar e após a alta.

Insuficiência Cardíaca Aguda Em Pacientes Com Cardiomiopatia Chagásica: Resultados do I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca (BREATHE)

Insuficiência Cardíaca Doença de Chagas Cardiomiopatia Chagásica Cardiomiopatia Dilatada Introdução

A Doença de Chagas (DC), causada pelo parasita protozoário Trypanosona cruzi, é considerada um importante problema de saúde pública na área endêmica da América Latina que engloba 21 países, com evidência atual de transmissão por vetores em muitas regiões.1 Embora seja uma doença negligenciada, a DC representa uma das causas mais importantes de Insuficiência Cardíaca (IC) e morte súbita. A Organização Mundial da Saúde estima que de seis a sete milhões de pessoas em todo o mundo, principalmente na América Latina, estejam infectadas pelo Trypanosoma cruzi, e até um terço das pessoas com infecção crônica desenvolvam doença cardíaca secundária.2

O reconhecimento recente de que novos casos de DC aguda estão relacionados à infestação oral em muitas áreas da região amazônica indica uma perpetuação da transmissão de DC.3 Ainda, devido à globalização e às correntes migratórias, a DC também é uma condição emergente em países não endêmicos, tais como Estados Unidos da América, Canadá, França, Espanha, Suíça, Itália, Japão e outros países na Ásia e na Oceania.4,5

O envolvimento cardíaco é a manifestação mais frequente e mais grave da DC na fase crônica, e a Cardiomiopatia Chagásica Crônica (CCC) está associada a mudanças estruturais e funcionais específicas que podem diferenciá-la de outras causas de cardiomiopatia dilatada.6 Pacientes com CCC apresentam insuficiência ventricular predominantemente direita e precoce, denervação autonômica intensa, fibrose miocárdica regional no ventrículo esquerdo com desenvolvimento de aneurismas, principalmente no ápice, com risco aumentado de trombos intramurais e eventos cardioembólicos. A CCC também está associada à arritmia ventricular grave e à doença do sistema de condução, com risco aumento de morte cardíaca súbita.7

Estudos unicêntricos do tipo coorte com pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC) relataram piores desfechos em pacientes com CCC em comparação a outras etiologias.8,9 Análise de ensaios multicêntricos recentes que incluíram pacientes com IC e CCC também demonstrou mortalidade cumulativa mais alta em comparação a outras etiologias.10 Entretanto, estudos abordando características clínicas e dados prognósticos dos pacientes com CCC internados por IC descompensada são escassos e, em nosso conhecimento, não existe nenhum estudo multicêntrico prospectivo com uma coorte representativa.11-14

Assim, a presente análise tem como objetivo caracterizar as manifestações clínicas e laboratoriais e os desfechos em um ano de seguimento de pacientes internados por IC Aguda (ICA) descompensada incluídos no I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca (BREATHE, do inglês Brazilian Heart Failure Registry), comparando pacientes com CCC com pacientes com outras etiologias de IC.

 Métodos Delineamento e participantes do estudo

O racional e o delineamento do BREATHE foram publicados previamente.15,16 Em resumo, o BREATHE foi um estudo multicêntrico, prospectivo, observacional que incluiu pacientes com ICA admitidos em hospitais públicos e privados das cinco regiões geográficas do Brasil. O registro foi delineado para identificar as características clínicas e lacunas no tratamento entre os pacientes com ICA no Brasil.15,16 A primeira fase do estudo (de fevereiro de 2011 a dezembro de 2012) incluiu 1263 pacientes e a segunda fase (de junho de 2016 a julho de 2018), a extensão BREATHE, incluiu 1898 pacientes.16

Foram incluídos no estudo pacientes com idade igual ou acima de 18 anos, internados com um diagnóstico definitivo primário de ICA de acordo com os critérios de Boston (escore ≥ 8) e que assinaram um termo de consentimento livre e informado.15,16 Os pacientes que foram submetidos a procedimentos de revascularização do miocárdio (angioplastia coronária ou cirurgia) no mês anterior e pacientes com sinais de IC secundária foram excluídos.

A etiologia foi definida pelo investigador local, porém se recomendou que o diagnóstico de DC fosse confirmado por dois testes sorológicos diferentes. As comorbidades também foram identificadas pelo médico durante a prática clínica. Os pacientes com CCC foram comparados a pacientes com outras etiologias em termos de características basais, dados durante a internação hospitalar, e desfechos clínicos ao longo dos 12 meses de acompanhamento.

 Variáveis incluídas na análise atual

Os dados foram coletados na admissão, na alta e durante um ano após a alta hospitalar. Na admissão, foram coletadas informações demográficas, além de dados relevantes da história clínica (incluindo etiologia da IC e causa da descompensação), características clínicas na admissão (incluindo perfil hemodinâmico), medicamentos concomitantes, dados ecocardiográficos e laboratoriais. Os exames de ecocardiografia e laboratoriais foram conduzidos de acordo com protocolos locais. Na alta hospitalar, informações sobre indicadores de qualidade do cuidado, procedimentos cardiológicos hospitalares, e uso de medicamentos foram coletados. Visitas de acompanhamento clínico foram realizadas nos dias 90, 180, e 365 para coleta de dados sobre eventos cardiovasculares maiores, procedimentos cardíacos (como transplante cardíaco), uso de medicamentos, e testes laboratoriais relatados pelos pesquisadores. As visitas eram realizadas ou pessoalmente durante o acompanhamento de rotina ou por telefone. As informações detalhadas coletadas em cada estudo foram relatadas anteriormente.15,16

Na presente análise, todas as informações entre a admissão até 365 dias do BREATHE foram avaliadas comparando-se os pacientes com e sem CCC.

 Análise estatística

As variáveis contínuas foram apresentadas em média ± desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil conforme apropriado. A análise das variáveis contínuas com distribuição normal foi realizada usando histogramas. As comparações entre os grupos foram realizadas usando o teste t de Student não pareado para variáveis com distribuição normal e o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney para variáveis com distribuição assimétrica. As variáveis categóricas foram descritas como frequência relativa e absoluta, e os grupos comparados pelo teste exato Fisher. Para eventos clínicos, morte por todas as causas, e hospitalização por IC descompensada, foi estimada a incidência cumulativa, e os grupos comparados usando o modelo de risco proporcional específico para a causa. A identificação de preditores independentes para morte por qualquer causa dentro de 12 meses após a alta foi realizada usando modelos de regressão logística. Inicialmente, a análise univariada foi realizada para as variáveis basais: etiologia (DC ou outras causas), idade, sexo, assistência à saúde, infarto do miocárdio prévio, hipertensão arterial, Acidente Vascular Cerebral (AVC)/ ataque isquêmico transitório, fibrilação atrial, depressão, doença renal crônica, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo ou não, e uso combinado de betabloqueadores, Inibidores de Enzimas Conversoras de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores de Receptor de Angiotensina (BRA) e espironolactona na alta hospitalar. Variáveis com p-valores < 0,15 foram incluídas na análise multivariada. Realizamos ainda uma análise de sensibilidade incluindo dados ecocardiográficas em um modelo multivariado para mortalidade por todas as causas.

Todas as análises foram realizadas usando o programa R 4.1.1 (R Core Team, 2023); um valor p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados Características clínicas e demográficas basais

Um total de 3013 pacientes foram incluídos no BREATHE (ambas as fases): 261 pacientes com CCC (8,7%) e 2752 pacientes (91,3%) com outras causas para insuficiência cardíaca. A maioria dos pacientes sem CCC apresentaram doença cardíaca isquêmica (32,4%), hipertensão (21,2%), doença valvar cardíaca (15,4%) e cardiomiopatia dilatada idiopática (15,0%).

Os pacientes com CCC eram mais jovens, com uma proporção mais alta de negros, e taxa mais baixa de fatores de risco para doença aterosclerótica, tais como hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia e tabagismo (Tabela 1). A frequência de outras comorbidades tais como depressão e doença pulmonar obstrutiva foi mais alta no grupo sem DC. Contudo, a taxa de AVC prévio era mais alta nos pacientes com CCC. Uma proporção mais alta de classe funcional III ou IV (NYHA) foi observada nos pacientes com CCC, mas sem diferença significativa na prevalência de doença renal crônica. Em relação aos medicamentos usados antes da admissão, os pacientes com CCC apresentaram taxas mais baixas de uso aspirina, estatinas, porém taxas mais altas de betabloqueadores, diuréticos de alça, espironolactona e amiodarona (Tabela S1).

– Características clínicas e demográficas da população do estudo
Características Cardiomiopatia Chagásica n=261 (8,7%) Outras etiologias n=2752 (91,3%) p
Demográficas
Idade (anos), média ± DP 60,6 ± 13,9 65,7 ± 15,7 <0,001
Sexo feminino, n (%) 101 (38,7) 1082 (39,3) 0,897
Nível de escolaridade 0,001
Analfabeto/Ensino fundamental incompleto, n (%) 152 (58,5%) 1343 (48,8%)
Ensino fundamental/Ensino médio incompleto, n (%) 60 (23,1%) 614 (22,3%)
Ensino médio, n (%) 40 (15,4%) 535 (19,4%)
Ensino superior, n (%) 8 (3,1%) 260 (9,4%)
Categoria do serviço 0,003
Serviço de saúde público, n (%) 213 (81,6%) 1991 (72,3%)
Serviço privado, n (%) 9 (3,4%) 201 (7,3%)
Seguro de saúde, n (%) 39 (14,9%) 560 (20,3%)
Raça <0,001
Branca, n (%) 114 (43,7) 1637 (59,5)
Negra, n (%) 145 (55,5) 1070 (38,8)
Outro, n (%) 2 (0,8) 45 (1,7)
Dados clínicos
Etiologia da insuficiência cardíaca Doença cardíaca isquêmica, n (%) - 892 (32,4)
Hipertensão, n (%) - 583 (21,2)
Idiopática n (%) - 414 (15,0)
Doença valvar, n (%) - 425 (15,4)
Outro, n (%) - 438 (15,9)
Comorbidades Hipertensão n (%) 111 (42,5) 2142 (77,8) <0,001
Diabetes, n (%) 40 (15,3) 1094 (39,8) <0,001
Hipercolesterolemia n (%) 47 (18,0) 1134 (41,2) <0,001
AVC prévio, AIT n (%) 44 (16,9) 338 (12,3) 0,04
Doença renal crônica, n (%) 48 (18,4) 596 (21,7) 0,236
Fibrilação atrial 77 (29,5) 803 (29,2) 0,943
DPOC, n (%) 23 (8,8) 461 (16,8) 0,001
Depressão, n (%) 18 (6,9) 378 (14,0) 0,001
Sedentário, n (%) 105 (77) 902 (81) 0,319
Tabagismo, n (%) 13 (5) 272 (9,9) 0,001
Alcoolismo (%) 42 (16,1) 489 (17,8) 0,552
Classe funcional NYHA <0,001
I, n (%) 2 (0,9) 28 (1,2)
II, n (%) 7 (3,1) 198 (8,7)
III, n (%) 86 (37,7) 1024 (44,9)
IV, n (%) 133 (58,3) 1029 (45,2)
História de arritmia <0,001
Taquicardia ventricular sustentada, n (%) 8 (21,6%) 11 (2,9%)
Taquicardia ventricular não sustentada, n (%) 2 (5,4%) 3 (0,8%)
Fibrilação ventricular, n (%) 0 (0%) 6 (1,6%)
Fibrilação atrial, n (%) 18 (48,6%) 338 (89,2%)
Bloqueio atrioventricular completo, n (%) 9 (24,3%) 21 (5,5%)

AVC: acidente vascular cerebral; AIT: acidente isquêmico transitório; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; NYHA-New York Heart Association.

 Apresentação clínica na admissão hospitalar

Em relação à apresentação clínica na admissão hospitalar por ICA, os pacientes com CCC, em comparação a pacientes com outras etiologias, apresentaram uma prevalência mais alta de sinais e sintomas de congestão sistêmica, como distensão da veia jugular e hepatomegalia, mas sem diferença estatisticamente significativa em termos de sinais de congestão pulmonar, como ruídos pulmonares. Os valores de pressão arterial e frequência cardíaca também foram significativamente mais baixos nos pacientes com CCC (Tabela 2).

– Características clínicas e laboratoriais na admissão hospitalar
Características Cardiomiopatia chagásica n=261 Outras etiologias n = 2752 p
Avaliação clínica
Dispneia, n (%) 253 (96,9%) 2615 (95,2%) 0,224
Distensão da veia Jugular, n (%) 143 (54,8) 1071 (38,9%) <0,001
Hepatomegalia, n (%) 125 (47,9) 704 (25,6%) <0,001
Ruídos pulmonares, n (%) 164 (62,8) 1865 (67,8) 0,112
Edema de tornozelo, n (%) 198 (75,9) 1974 (71,7) 0,172
PAS, média ± DP (mmHg) 108,3 ± 26,1 128,3 ± 30,3 <0,001
PAD, média ± DP (mmHg) 68,7 ± 16,3 77,5 ± 18,0 <0,001
FC, média ± DP (bpm) 77,3 ± 22,1 88,5 ± 23,2 <0,001
Peso corporal, média ± DP (Kg) 66,8 ± 14,6 74,4 ± 18,2 <0,001
Perfil clínico hemodinâmico
A – Úmido e seco 25 (9,6%) 363 (13,2%) <0,001
B – Quente e úmido 156 (59,8%) 2004 (72,8%)
C – Frio e úmido 71 (27,2%) 293 10,6%)
L – Frio e seco 9 (3,4%) 92 (3,3%)
Gatilho para descompensação
Infecção, n (%) 32 (12,3%) 609 (22,2%) <0,001
Doença valvar, n (%) 4 (1,5%) 305 (11,1%) <0,001
Não adesão, n (%) 66 (25,4%) 770 (28,0%) 0,385
Ingestão excessiva de sódio, n (%) 33 (12,7%) 222 (8,1%) 0,014
Arritmia, n (%) 38 (14,6%) 383 (13,9%) 0,779
Embolia pulmonar, n (%) 1 (0,4%) 15 (0,5%) 1,000
Parada cardíaca, n (%) 2 (0,8%) 3 (0,1%) 0,062
Outros, n (%) 107 (41,2%) 748 (27,2%) < 0,001
Análise bioquímica
Creatinina (mg/dL), mediana [quartis] 1,4 [1,1 – 1,8] 1,2 [1,0 – 1,7] 0,001
Taxa de filtração glomerular estimada (MDRD), mediana [quartis] 51,9 [37,1 - 62,9] 53,9 [36,9 - 72,9] 0,04
Ureia (mg/dL), mediana [quartis] 60,5 [43,0 - 91,0] 56,0 [41 - 86] 0,035
Sódio (mg/dL), mediana [quartis] 136,0 [134,0 – 139,0] 138,0 [135,0 – 141,0] <0,001
Potássio (mg/dL), mediana [quartis] 4,4 [3,9 – 4,9] 4,4 [4,0 – 4,8] 0,894
Glicose (mg/dL); mediana [quartis] 103 [85 - 126] 119 [96 - 159] <0,001
Hb (g/dL), mediana [quartis] 13,1 [11,4 - 14,1] 12,5 [11,0 – 13,9] 0,027
Bilirrubina (mg/dL), mediana [quartis] 2,7 [1,6 - 4] 1,1 [0,7 – 1,8] 0,001
NT-ProBNP (pg/ml); mediana [quartis] 12022 [3012 - 287850] 5380,5 [2538,8 - 13080,8] 0,067
BNP (pg/ml); mediana [quartis] 1591 [681 - 3838.2] 851 [434,5 - 1520,5] 0,062
Ecocardiograma (primeiras 24 h) 78/261 (29.9%) 1142/2752 (41,5%) <0,001
DDVE (mm), mediana [quartis] 65 [57 – 72,8] 59 [51 - 66] <0,001
DSVE (mm), mediana [quartis] 58 [45 – 65,8] 48 [34 - 57] <0,001
FEVE (%), mediana [quartis] 25,4 [19,0 – 36,0] 37 [27,0 – 54,0] <0,001
DAE (mm), mediana [quartis] 48 [43 - 53] 46 [42 - 52] 0,075
Regurgitação valvar mitral grave, n (%) 21/78 (26,9%) 138/1128 (12,2%) 0,001
Regurgitação tricúspide grave, n (%) 20/78 (25,6%) 114/1128 (10,1) <0,001
ECG
Ritmo sinusal, n (%) 35 (34%) 803 (57,4%) <0,001
Fibrilação atrial, n (%) 33 (32%) 466 (33,3%) 0,829
Bloqueio de Ramo Esquerdo, n (%) 12 (11,7%) 267 (19,1%) 0,066
Marcapasso, n (%) 36 (35%) 105 (7,5%) <0,001

PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; FC: frequência cardíaca; Hb: hemoglobina; DDVE-diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; DSVE: Diâmetro Sistólico final do Ventrículo Esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DAE: diâmetro atrial esquerdo; ECG: eletrocardiograma.

O perfil “C” clínico/hemodinâmico não invasivo de Stevenson (úmido e seco) foi mais prevalente na CCC (27,2%) em comparação a outras etiologias (10,6%). Por outro lado, o perfil “B” (quente e úmido) foi mais prevalente nos pacientes com outras etiologias (72,8%) que nos pacientes com CCC (59,8%). A não adesão foi a causa mais comum de descompensação em ambos os grupos, mas a ocorrência de infecção foi mais comumente relacionada a etiologias diferentes de CCC (Tabela 2).

Nos exames de sangue realizados a critério do médico, os pacientes com CCC apresentaram níveis mais altos de creatinina e ureia, com uma redução mais pronunciada na taxa de filtração glomerular estimada. Além disso, os pacientes com CCC apresentaram níveis mais baixos de sódio, níveis mais altos de bilirrubina e de hemoglobina em comparação a outras causas (Tabela 2).

A avaliação da função cardíaca e do remodelamento por ecocardiografia transtorácica foi realizada dentro das primeiras 24 horas após a admissão em 29,9% dos pacientes com CCC e 41,5% dos pacientes sem CCC, e revelou que os pacientes com CCC apresentaram Fração de Ejeção Ventricular Esquerda (FEVE) mais baixa, maior dimensão sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo, maior diâmetro atrial esquerdo, e maior prevalência de regurgitação mitral e tricúspide grave, em comparação aos pacientes com outras etiologias (Tabela 2). Tanto a regurgitação mitral como a regurgitação tricúspide grave estiveram presentes em mais de um quarto dos pacientes.

 Medicamentos e procedimentos durante a internação hospitalar

Em relação aos medicamentos usados durante a internação hospitalar, uma proporção maior de pacientes com CCC receberam betabloqueadores, diuréticos de alça, espironolactona e digoxina (Tabela 2). Contudo, os vasodilatadores foram menos prescritos nos pacientes com CCC (4,6% vs. 9,9%). Agentes inotrópicos, principalmente dobutamina, foram prescritos com maior frequência nos pacientes com CCC (23,8%) em comparação aos pacientes sem CCC (6,8%), p<0,0001.

 Indicadores de qualidade de terapias baseadas em evidência

Entre os pacientes com fração de ejeção ≤ 40%, na alta, o uso de betabloqueadores foi menor nos pacientes com CCC em comparação aos pacientes com outras etiologias (Tabela S2). Não houve diferença significativa nos outros medicamentos na alta, com exceção da amiodarona e digoxina, que foram prescritos com uma maior frequência nos pacientes com CCC (Tabela S2).

Recomendações não farmacológicas, incluindo aconselhamento dietético, orientação quanto ao uso correto de medicamentos, prática de atividade física e combate ao tabagismo foram similares entre os pacientes com e sem CCC (Tabela S2). Explicações sobre piora dos sintomas foram menos comuns nos pacientes com CCC (61,9% vs. 69,8%)

 Desfecho clínico

Não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade intra-hospitalar (13,6% vs. 10,7%; p=0,17) (Figura 1) entre os pacientes com e sem CCC, mas houve uma taxa mais alta de transplante cardíaco nos pacientes com CCC em comparação aos pacientes sem CCC (4,7% vs. 0,6%; p < 0,001). As taxas de terapia de ressincronização cardíaca com marca-passo/uso de cardioversor desfibrilador implantável também foram mais altas no grupo com CCC enquanto cirurgias valvulares foram menos frequentes nessa população (Tabela 3).

– Mortalidade hospitalar e incidência cumulativa de morte após a alta, em ambos os grupos.

– Desfechos e procedimentos/intervenções durante a internação
Cardiomiopatia Chagásica (n=261) Outras etiologias (n=2752) Valor p
Mortalidade nas primeiras 24 horas, n (%) 0/261 (0%) 37/2752 (1,3%) 0,071
Mortalidade hospitalar, n (%) 35/258 (13,6%) 289/2704 (10,7%) 0,174
Tempo de internação (dias), mediana [quartis] 12 [6 - 30,8] 12 [6 - 25] 0,902
Procedimentos/intervenções (total) 40/258 (15,5%) 232/2667 (8,7%) 0,001
CABG, n (%) 1/258 (0,4%) 19/2667 (0,7%) 1
Cirurgia valvar, n (%) 1/258 (0,4%) 96/2667 (3,6%) 0,003
ICP, n (%) 4/258 (1,6%) 57/2667 (2,1%) 0,653
CDI/TRC, n (%) 11/258 (4,3%) 22/2667 (0,8%) <0,001
Implante de marcapasso, n (%) 14/258 (5,4%) 37/2667 (1,4%) <0,001
Transplante cardíaco, n (%) 12/258 (4,7%) 15/2667 (0,6%) <0,001

CABG: bypass da artéria coronária; ICP: intervenção coronária percutânea; CDI: cardioversor desfibrilador implantável; TRC: terapia de ressincronização cardíaca

Após a alta, os pacientes com CCC apresentaram incidência cumulativa significativamente mais alta de morte ou transplante cardíaco (17,4% vs. 11,1%, p=0,004), e incidência cumulativa mais alta de morte após três meses (16,5% vs. 10,8%, p=0,017), seis meses (25,3% vs. 17,2%, p=0,006), e 12 meses (39,4% vs. 26,6%, p<0,001(Figura 1). Em uma análise multivariada, CCC foi independentemente associada com risco de mortalidade em 12 meses [odds ratio = 2,02 (IC95%: 1,47; 2,77)] (Tabela 4).

– Análise univariada e multivariada para mortalidade por todas as causas após a alta hospitalar
Univariada Multivariada
Variável Odds Ratio [95% IC] Valor p Odds Ratio [95% IC] Valor p
Cardiomiopatia chagásica 1,791 [1,322; 2,414] <0,001 2,025 [1,475; 2,771] <0,001
Idade (aumento de cinco anos) 1,064 [1,033; 1,098] <0,001 1,086 [1,050; 1,125] <0,001
Sexo feminino 0,894 [0,742; 1,077] 0,240
Internação em hospital privado 0,581 [0,470; 0,715] <0,001 0,483 [0,385; 0,603] <0,001
Infarto do miocárdio prévio 1,150 [0,938; 1,407] 0,177
Hipertensão arterial 0,984 [0,801; 1,214] 0,881
AVC/AIT prévio 1,246 [0,955; 1,617] 0,101 1,074 [0,816; 1,404] 0,607
Fibrilação atrial 1,172 [0,963; 1,423] 0,111 1,169 [0,954; 1,432] 0,130
Depressão 0,904 [0,692; 1,170] 0,448
Insuficiência renal crônica 1,462 [1,181; 1,808] <0,001 1,393 [1,114; 1,739] 0,003
Diabetes mellitus 1,174 [0,975; 1,412] 0,090 1,127 [0,927; 1,370] 0,228
DPOC 1,340 [1,055; 1,694] 0,015 1,188 [0,929; 1,515] 0,167
Tabagismo 1,103 [0,911; 1,334] 0,315
Terapia tripla na alta (IECA/BRA, betabloqueador, ARM) 0,811 [0,670; 0,980] 0,031 0,855 [0,701; 1,041] 0,120

Variáveis com valor p < 0,15 na análise multivariada foram elegíveis para a análise multivariada. AIT: ataque isquêmico transitório; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador de receptor de angiotensina; ARM: antagonista de receptor de mineralocorticoides

Apesar do risco mais alta de readmissão hospitalar por todas as causas, não encontramos diferença entre os grupos quanto à incidência cumulativa de reinternação por IC descompensada em três, seis, ou 12 meses, considerando morte como um risco competitivo (Figura 2). Dados ecocardiográficos disponíveis não foram incluídos como uma variável independente no modelo multivariado (Tabela S3).

– Incidência cumulativa de evento composto incluiu morte por todas as causas, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, parada cardíaca (Painel A), reinternação (Painel B), e reinternação por descompensação da insuficiência cardíaca após a alta em 3, 6 e 12 meses de seguimento em ambos os grupos (considerando morte por todas as causas como um risco competitivo).

A Figura Central resume os principais achados descritos acima.

 Discussão

Os principais resultados de nossa análise mostram que os pacientes com CCC, hospitalizados com ICA, em comparação a outras etiologias, apresentam achados mais evidentes de congestão sistêmica, com disfunção hepática e renal mais grave, e perfil hemodinâmico normalmente frio e úmido. Ainda, esses pacientes apresentam uma necessidade maior de inotrópicos durante a internação, e alterações cardíacas funcionais e estruturais mais graves na avaliação ecocardiográfica. Além dessas características, também foram observados desfechos piores durante a internação e após a alta entre os pacientes com CCC.

A população do nosso estudo reflete diferenças de pacientes com CCC, incluindo uma proporção mais alta de indivíduos da raça negra. No entanto, essa variável foi autorrelatada, e a porcentagem de raça mista foi mais baixa que a relatada em artigos anteriores.17 Além da raça, o BREATHE também mostrou que pacientes com CCC eram mais jovens, e apresentaram uma prevalência mais baixa de fatores de risco como hipertensão, tabagismo, diabetes e hipercolesterolemia, frequentemente relacionados a doença cardíaca isquêmica, altamente prevalente em pacientes sem CCC. Apesar deste perfil clínico de risco mais baixo de eventos cardiovasculares, os pacientes com CCC apresentaram uma prevalência mais alta de histórico de AVC. Esse achado reforça que a CCC é um dos principais fatores de risco para AVC cardioembólico em pacientes com IC, com uma importante relação com aneurisma apical, disfunção ventricular esquerda e anormalidades no ECG.18-20 Estratégias para diminuir o risco de AVC em pacientes com CCC devem ser exploradas em ensaios clínicos.18-21

Outro achado dessa análise que poderia ser útil para a prática clínica está relacionado à apresentação clínica na admissão hospitalar. Os pacientes com CCC, em comparação aos pacientes sem CCC, apresentaram taxas mais altas de distensão da veia jugular e hepatomegalia, porém taxas similares de ruídos pulmonares e dispneia, representando intensidade mais alta de congestão sistêmica que congestão pulmonar. Essas anormalidades encontradas ao exame físico relacionam-se provavelmente com disfunção ventricular direita mais grave.22,23 Esse aspecto está de acordo com estudos anteriores relatando que a disfunção ventricular direita é um achado precoce no curso clínico da CCC, e que está frequentemente mais evidente que a disfunção ventricular esquerda.22,23 Ainda, é possível que uma pressão venosa sistêmica mais alta em pacientes com CCC seja o mecanismo associado aos níveis mais altos de creatinina, indicando uma síndrome cardiorrenal secundária à congestão renal mais grave.24 Também observamos níveis mais altos de bilirrubina e uma taxa mais alta de hepatomegalia no exame físico, provavelmente refletindo lesão hepática mais grave secundária a uma congestão sistêmica mais pronunciada. Portanto, esses resultados indicam taxas mais altas de disfunções em órgãos alvo, associadas a uma congestão visceral mais grave em pacientes com CCC, anormalidades classicamente associadas a piores desfechos em pacientes com ICA.24,25

Pacientes com CCC apresentaram um perfil de risco mais alto durante a admissão, incluindo uma proporção mais alta de perfil hemodinâmico “C”, em consequência de um maior uso de inotrópicos e níveis mais baixos de pressão arterial. Esse perfil hemodinâmico também explica em parte a ocorrência mais frequente de disfunção de órgãos (renal, hepática) em pacientes com CCC. Outros marcadores de risco incluíram níveis reduzidos de sódio sérico, refletindo provavelmente hipervolemia grave e um mecanismo dilucional. As taxas mais altas de utilização de diuréticos de alça, espironolactona, digoxina, e betabloqueadores nesse grupo também indicam presença de doença mais avançada que outras etiologias. Um em quatro pacientes com CCC apresentou regurgitação tricúspide, o que pode ser um alvo potencial para nova abordagens transcateter que poderiam ser testadas em pacientes com DC, especialmente devido à alta frequência de congestão sistêmica. Todas essas características clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas refletem em piores desfechos clínicos durante a internação hospitalar e após a alta. A ausência de diferença estatística em relação à reinternação pode refletir riscos competitivos relacionados a um maior risco de morte após a alta em pacientes com CCC. Estudos que avaliem o desempenho dos modelos para a predição prognóstica de pacientes com IC26 também devem considerar a etiologia, principalmente em países com uma prevalência mais alta de CCC.

Limitações do estudo

O tempo de acompanhamento de um ano após a internação limita a avaliação de complicações posteriores, principalmente mortalidade por todas as causas. Não pudemos realizar a análise de sobrevida do tempo até o evento, uma vez que não coletamos a data específica do evento. Além disso, mesmo considerando o ajuste estatístico das variáveis na análise multivariada, algumas variáveis relacionadas ao desfecho clínico podem não estarem incluídas no modelo devido à ausência de coleta sistemática de dados, como dados do ecocardiograma, que possuíam informações limitadas. No entanto, a análise atual reflete a avaliação de variáveis comumente disponíveis na prática clínica, e indica uma importante implicação prognóstica da etiologia da CCC tanto durante a internação como após a alta. Finalmente, tivemos poucos pacientes originários do norte do Brasil e todos os locais possuíam uma infraestrutura mínima para pesquisa clínica. Assim, esses achados poderiam ser diferentes em algumas regiões com recursos mais limitados.

 Conclusão

Pacientes com cardiomiopatia chagásica internados por ICA, em comparação a outras etiologias, apresentaram-se com diferentes características clínicas e um perfil de risco mais alto, que foi associado a um pior desfecho durante a internação e após a alta. Abordagens específicas são necessárias para melhorar os desfechos de pacientes com cardiomiopatia chagásica internados por ICA.

*Material suplementar Para informação adicional, por favor, clique aqui. http://abccardiol.org/supplementary-material/2025/12205/2024-0555_Supp.pdf

Agradecimentos

A todos os pesquisadores, coordenadores locais, participantes do estudo, e fontes de financiamento.

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Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital do Coração sob o número de protocolo CAAE:53595816.8.0000.0060. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

O presente estudo foi financiado pelo Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

 10.36660/abc.20240555i Original Article Acute Heart Failure in Patients with Chagas Cardiomyopathy: Results of the I Brazilian Heart Failure Registry (BREATHE) 0000-0003-1940-4470 Silva Pedro Gabriel Melo de Barros e Conception and design of the research Data collection Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Obtaining financing Writing of the manuscript 1 2 3 0000-0003-1883-6546 Albuquerque Denilson Campos Conception and design of the research Data collection Analysis and interpretation of the data Obtaining financing Critical revision of the manuscript for content 4 5 Lopes Renato Delascio Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 2 6 7 Nogueira Paulo Roberto Conception and design of the research Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 8 0000-0002-0393-2546 Freitas Aguinaldo F Jr Conception and design of the research Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 9 Nascimento Carlos Vieira Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 10 0000-0002-8838-199X Mady Charles Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 11 Santos Elizabete Silva dos Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 12 Hernandes Mauro Esteves Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 13 0000-0003-3322-0459 Rivera Maria Alayde Mendonça Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 14 Souza João David de Neto Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 15 Rabelo Alvaro Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 16 Canesin Manoel Fernandes Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 17 Reis Helder Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 18 Armstrong Anderson da Costa Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 19 Hoffmann Conrado Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 20 Santos Renato Hideo Nakagawa Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 1 Jesuino Isabella de Andrade Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-6557-393X Rohde Luis Eduardo Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 21 22 Moura Lidia Zytinsky Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 23 Marcondes-Braga Fabiana Goulart Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 4 11 0000-0002-7452-3870 Mesquita Evandro Tinoco Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 4 24 0000-0003-3739-7702 Figueiredo José Albuquerque de Neto Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 25 0000-0003-2501-302X Mourilhe-Rocha Ricardo Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 26 27 0000-0002-5702-210X Beck-da-Silva Luís Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 21 22 0000-0001-9413-3792 Oliveira Mucio Tavares Junior Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 4 11 0000-0001-6553-8387 Simões Marcus Vinicius Conception and design of the research Data collection Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 28 Brasil Hospital do Coração (Hcor), São Paulo, SP – Brasil Brasil Centro Universitário São Camilo, São Paulo, SP – Brasil Brasil Brazilian Clinical Research Institute, São Paulo, SP – Brasil Brasil Departamento de Insuficiência Cardíaca–DEIC-SBC, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Brasil Hospital Copa D’Or, Rio de Janeiro, RJ – Brasil EUA Duke Clinical Research Institute, Duke University School of Medicine, Durham, NC – EUA Brasil Centro de Pesquisa da Clínica Médica e Cardiologia da UNIFESP, São Paulo, SP – Brasil Brasil Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP – Brasil Brasil Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO – Brasil Brasil Instituto de Cardiologia do Distrito Federal, Brasília, DF – Brasil Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brasil Brasil Santa Casa de Votuporanga, Votuporanga, SP – Brasil Brasil Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes–Universidade Federal de Alagoas, Maceió, AL – Brasil Brasil Hospital de Messejana, Fortaleza, CE – Brasil Brasil Fundação Bahiana de Cardiologia, Salvador, BA – Brasil Brasil Hospital Universitário do Norte do Paraná (UEL), Londrina, PR – Brasil Brasil Hospital de Clínicas Gaspar Viana, Belém, PA – Brasil Brasil Hospital de Ensino da Universidade Federal do Vale do São Francisco, Petrolina, PE – Brasil Brasil Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Joinville, SC – Brasil Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Brasil Hospital Moinhos de Vento - HMV, Porto Alegre, RS – Brasil Brasil Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Curitiba, PR – Brasil Brasil Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ – Brasil Brasil Centro de Pesquisa Clínica do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (CEPEC-HUUF), São Luís, MA – Brasil Brasil Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Brasil Complexo Hospitalar Américas- Vitoria e Samaritano Barra, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Brasi Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, São Paulo, SP – Brasi Marcus Vinicius Simões Divisão de Cardiologia – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - Avenida Bandeirantes, 3900. Postal Code 14048-900, Ribeirão Preto, SP - Brazil E-mail msimoes@fmrp.usp.br

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

PGMBS reports fees and research grants from Pfizer, Roche Diagnostics and Bayer. RDL reports research support from Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Medtronic, Pfizer; Consulting fees from Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi-Sankyo, GlaxoSmithKline, Medtronic, Merck, Pfizer, Portola. LER reports lecture and consulting fees from AstraZeneca, Bayer, Merck Serono, Novartis All other authors report no conflicts of interest.

 Abstract Background

Although the clinical features of chronic Chagas’ cardiomyopathy (CCC) have been well established, clinical data about the patients are scarce.

 Objectives

The current analysis reports the results of the I Brazilian Heart Failure Registry (BREATHE) assessing baseline characteristics and clinical outcomes of patients with acute heart failure due to CCC.

 Methods

BREATHE enrolled a total of 3,013 adult patients hospitalized with acute heart failure. We analyzed comparatively 261 (8.7%) patients with chronic CCC and 2,752 (91.3%) patients with other etiologies. Clinical and demographic information, cardiac structure/function data on echocardiogram and outcomes during the hospital stay and after discharge were assessed in both groups. Uni and multivariate tests were performed and a p-value <0.05 was considered statistically significant.

 Results

Patients with CCC presented lower systolic blood pressure (108.3 ± 26.1 vs 128.3 ± 30.3 mmHg, p<0.001) and left ventricle ejection fraction (25.4 [19 - 36]% vs 37 [27 - 54] %, p<0.001) with higher rates of jugular vein distension (54.8% vs 38.9%, p<0.001), hepatomegaly (47.9% vs 25.6%, p<0.001), and “cold and wet” clinical hemodynamic profile (27.2% vs 10.6%, p<0.001). Patients with CCC presented higher rate of the composite death or heart transplantation (17.4% vs. 11.1%, p=0.004), and higher cumulative incidence of death after 3 months (16.5% vs 10.8%, p=0.017), 6 months (25.3% vs 17.2%, p=0.006), and 12 months (39.4% vs 26.6%, p<0.001). Besides, CCC was independently associated with 12-month mortality risk with odds ratio = 2.02 (95% IC: 1.47-2.77).

 Conclusion

Patients with CCC, hospitalized due to acute heart failure, in comparison to other etiologies, presented a higher risk profile that was associated with a poorer outcome during hospital stay and after discharge.

Acute Heart Failure in Patients with Chagas Cardiomyopathy: Results of the I Brazilian Heart Failure Registry (BREATHE)

Heart Failure Chagas Disease Chagas Cardiomyopathy Dilated Cardiomyopathy Introduction

Chagas’ disease (CD), caused by the protozoan parasite Trypanosona cruzi, is considered a major public health problem in the endemic Latin America area encompassing 21 countries, with current evidence of persistent vector-borne transmission in many regions.1Despite being a neglected disease, it represents one of the most important causes of heart failure (HF) and sudden death. The World Health Organization estimates that six to seven million people worldwide, mostly in Latin America, are infected with Trypanosoma cruzi and up to a third with chronic infection develop secondary cardiac disease.2

The recent recognition that new cases of acute CD are related to oral infestation in many areas of the Amazonian region indicates a perpetuation of CD transmission.3 Moreover, due to globalization and migratory flows, CD is also an emergent disease in nonendemic countries, such as the United States of America, Canada, Spain, France, Switzerland, Italy, Japan, and other countries in Asia and Oceania.4,5

Cardiac involvement is the most frequent and severe manifestation of CD in the chronic phase, and Chronic Chagas’ Cardiomyopathy (CCC) is associated with specific structural and functional cardiac changes that may differentiate it from other causes of dilated cardiomyopathy.6 In particular, CCC patients present early and predominantly right ventricular failure, intense autonomic denervation, regional left ventricular myocardial fibrosis with development of aneurisms, mainly in the apex, with increased risk of intramural thrombi and cardioembolic events. CCC is also associated to severe ventricular arrhythmia and conduction system disease, with increased risk of sudden cardiac death.7

Single-center cohort studies with heart failure (HF) outpatients reported worse outcomes in CCC patients as compared to other etiologies.8,9 Analysis of recent multicenter trials that enrolled patients with HF and CCC also showed higher cumulative mortality in comparison to other etiologies.10 However, studies addressing the clinical characteristics and prognostic data of CCC patients hospitalized due to HF decompensation are scarce and, to the best of our knowledge, there is no prospective multicentric study with a representative cohort.11-14

Thus, the current analysis aimed to characterize clinical and laboratorial manifestations and outcomes at one year follow-up of patients hospitalized with acute decompensated HF (AHF) enrolled in the Brazilian Heart Failure Registry (BREATHE), comparing patients with CCC with patients with other etiologies of HF.

 Methods Study design and participants

The rationale and design for the BREATHE has been published previously.15,16In brief, BREATHE was an observational, prospective, multicenter study that included patients with AHF admitted in public and private hospitals from the five geographical regions of Brazil. The registry was designed to identify clinical characteristics and treatment gaps among patients with AHF in Brazil.15,16 Information was collected at hospital discharge and at 90, 180, and 365 days.15,16 The first phase of the study (February 2011 to December 2012) included 1263 patients and the second phase of the study (June 2016 to July 2018), BREATHE Extension, enrolled 1898 patients.16

Patients with age ≥18 years old, hospitalized with a primary definite diagnosis of AHF according to the Boston criteria (≥ 8 point-score) and that signed a free and informed consent form were included.15,16 Patients who underwent myocardial revascularization procedures (coronary angioplasty or surgery) in the last month and patients with signs of HF secondary to sepsis were excluded.

The etiology was defined by the site investigator, but it was recommended that the diagnosis of CD should be confirmed by two different serological tests. Comorbidities were also identified by the physician during clinical practice. Patients with CCC were compared to other etiologies in terms of baseline characteristics, in-hospital data and clinical outcomes during 12 months of follow-up.

 Variables included in the current analysis

Data were collected at admission, at discharge and during one year after discharge. At admission, information regarding demographics, relevant medical history (including etiology of HF and cause of decompensation), clinical characteristics at admission (including hemodynamic profile), concomitant medications, echocardiographic and laboratory data were collected. Echocardiographic and laboratory tests were performed according to local protocols. At hospital discharge, information regarding quality-of-care indicators, in-hospital cardiology procedures, and medication use were collected. Clinical follow-up visits were conducted at 90, 180, and 365 days to collect data on major cardiovascular events, cardiac procedures (e.g. heart transplantation), medication use, and laboratory tests reported by the investigators. Follow-up visits could take place in person during routine care or by telephone. The detailed information collected during each study was previously reported.15,16

In the current analysis, all information collected from admission to 365 days from BREATHE was assessed by comparing patients with and without CCC.

 Statistical analysis

Continuous variables are presented as mean ± standard deviation or median and interquartile range as appropriate. The analysis of normally distributed continuous variables was performed using histograms. Comparison between groups was performed using unpaired Student’s t-test for variables with normal distribution and the Wilcoxon-Mann-Whitney test for asymmetric distribution variables. Categorical variables were described as absolute and relative frequencies, groups were compared by Fisher’s exact test. For clinical events, death from all causes, and hospitalization due to HF decompensation, the cumulative incidence was estimated, and the groups were compared using the cause-specific proportional odds model. The identification of independent predictors for death from any cause within 12 months after discharge was performed using logistic regression models. Initially, univariate analysis was performed for baseline variables: etiology (CD or other causes), age, sex, heath care, previous myocardial infarction, arterial hypertension, previous stroke/transient ischemic attack, atrial fibrillation, depression, chronic kidney disease, diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, smoking status, and combined use of beta-blockers, angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) or angiotensin receptor blockers (ARB) and spironolactone at hospital discharge. Variables with p-value < 0.15 were included in a multivariate analysis. We performed also a sensitivity analysis including echocardiographic data in a multivariate model for all-cause mortality.

All analyses were performed using the statistical program R 4.1.1 (R Core Team, 2023); a p-value <0.05 was considered statistically significant.

 Results Baseline clinical and demographic characteristics

A total of 3,013 patients were included in the BREATHE (both phases): 261 patients with CCC (8.7%) and 2.752 patients (91.3%) with other etiologies for heart failure. Most of the non-CCC patients presented ischemic heart disease (32.4%), hypertension (21.2%), valvular heart disease (15.4%) and idiopathic dilated cardiomyopathy (15.0%).

Patients with CCC were younger, with higher proportion of blacks, and lower rate of risk factors for atherosclerotic disease, as hypertension, diabetes, hypercholesterolemia, and tobacco use (Table 1). The frequency of other comorbidities, as depression and chronic obstructive pulmonary disease was higher in the group without CD. However, the rate of previous stroke was higher in CCC patients. A higher proportion of NYHA functional class III or IV was observed in CCC patients but no significant difference in chronic renal disease prevalence. Regarding medications in use before admission, CCC patients exhibited lower rate of aspirin, statins, but higher rates of betablockers, loop diuretics, spironolactone and amiodarone use (Table S1).

– Demographic and clinical characteristics of the study population
Characteristics Chagas’ Cardiomyopathy n=261 (8.7%) Other etiologies n=2752 (91.3%) p
Demographic
Age (years), mean ± SD 60.6 ± 13.9 65.7 ± 15.7 <0.001
Female gender, n (%) 101 (38.7) 1082 (39.3) 0.897
Education level 0.001
Not literate/Some elementary school, n (%) 152 (58.5%) 1343 (48.8%)
Elementary school/Some high school, n (%) 60 (23.1%) 614 (22.3%)
Completed high school, n (%) 40 (15.4%) 535 (19.4%)
Complete College or higher degree, n (%) 8 (3.1%) 260 (9.4%)
Service category 0.003
Public Healthcare, n (%) 213 (81.6%) 1991 (72.3%)
Private, n (%) 9 (3.4%) 201 (7.3%)
Health insurance, n (%) 39 (14.9%) 560 (20.3%)
Race <0.001
White, n (%) 114 (43.7) 1637 (59.5)
Black, n (%) 145 (55.5) 1070 (38.8)
Other, n (%) 2 (0.8) 45 (1.7)
Clinical
Heart failure etiology Ischemic heart disease, n (%) - 892 (32.4)
Hypertension, n (%) - 583 (21.2)
Idiopatic n (%) - 414 (15.0)
Valve disease, n (%) - 425 (15.4)
Other, n (%) - 438 (15.9)
Comorbidities Hypertension n (%) 111 (42.5) 2142 (77.8) <0.001
Diabetes, n (%) 40 (15.3) 1094 (39.8) <0.001
Hypercholesterolemia n (%) 47 (18.0) 1134 (41.2) <0.001
Previous Stroke, TIA n (%) 44 (16.9) 338 (12.3) 0.04
Chronic renal disease, n (%) 48 (18.4) 596 (21.7) 0.236
Atrial fibrillation 77 (29.5) 803 (29.2) 0.943
COPD, n (%) 23 (8.8) 461 (16.8) 0.001
Depression, n (%) 18 (6.9) 378 (14.0) 0.001
Sedentary, n (%) 105 (77) 902 (81) 0.319
Smoking, n (%) 13 (5) 272 (9.9) 0.001
Alcoholism (%) 42 (16.1) 489 (17.8) 0.552
NYHA Functional class <0.001
I, n (%) 2 (0.9) 28 (1.2)
II, n (%) 7 (3.1) 198 (8.7)
III, n (%) 86 (37.7) 1024 (44.9)
IV, n (%) 133 (58.3) 1029 (45.2)
History of arrhythmia <0.001
Sustained ventricular tachycardia, n (%) 8 (21.6%) 11 (2.9%)
Non sustained ventricular tachycardia, n (%) 2 (5.4%) 3 (0.8%)
Ventricular fibrillation, n (%) 0 (0%) 6 (1.6%)
Atrial fibrillation, n (%) 18 (48.6%) 338 (89.2%)
Complete atrioventricular block, n (%) 9 (24.3%) 21 (5.5%)

COPD: chronic obstructive pulmonary disease; NYHA: New York Heart Association.

 Clinical presentation at hospital admission

Regarding the clinical presentation at hospital admission for AHF, CCC patients in comparison to other etiologies presented a higher prevalence of signs and symptoms of systemic congestion, like jugular vein distension and hepatomegaly, but without a statistically significant difference in terms of signs of pulmonary congestion, as pulmonary rales. Blood pressure and heart rate values were also significantly lower in CCC patients (Table 2).

– Clinical and laboratorial characteristics at hospital admission
Characteristic Chagas’ cardiomyopathy n=261 Other etiologies n = 2752 p
Clinical evaluation
Dyspnea, n (%) 253 (96.9%) 2615 (95.2%) 0.224
Jugular vein distension, n (%) 143 (54.8) 1071 (38.9%) <0.001
Hepatomegaly, n (%) 125 (47.9) 704 (25.6%) <0.001
Pulmonary rales, n (%) 164 (62.8) 1865 (67.8) 0.112
Ankle edema, n (%) 198 (75.9) 1974 (71.7) 0.172
SBP, mean ± SD (mmHg) 108.3 ± 26.1 128.3 ± 30.3 <0.001
DBP, mean ± SD (mmHg) 68.7 ± 16.3 77.5 ± 18.0 <0.001
HR, mean ± SD (bpm) 77.3 ± 22.1 88.5 ± 23.2 <0.001
Body weight, mean ± SD (Kg) 66.8 ± 14.6 74.4 ± 18.2 <0.001
Clinical hemodynamic profile
A – Warm-and-dry 25 (9.6%) 363 (13.2%) <0.001
B – Warm -and-wet 156 (59.8%) 2004 (72.8%)
C – Cold-and-wet 71 (27.2%) 293 10.6%)
L – Cold-and-dry 9 (3.4%) 92 (3.3%)
Trigger for decompensation
Infection, n (%) 32 (12.3%) 609 (22.2%) <0.001
Valve disease, n (%) 4 (1.5%) 305 (11.1%) <0.001
Non-adherence, n (%) 66 (25.4%) 770 (28.0%) 0.385
Excessive sodium intake, n (%) 33 (12.7%) 222 (8.1%) 0.014
Arrhythmia, n (%) 38 (14.6%) 383 (13.9%) 0.779
Pulmonary embolism, n (%) 1 (0.4%) 15 (0.5%) 1.000
Cardiac arrest, n (%) 2 (0.8%) 3 (0.1%) 0.062
Others, n (%) 107 (41.2%) 748 (27.2%) < 0.001
Blood Biochemical analysis
Creatinine (mg/dL), median [quartiles] 1.4 [1.1 – 1.8] 1.2 [1.0 – 1.7] 0.001
Estimated Glomerular filtration rate (MDRD) , median [quartiles] 51.9 [37.1 - 62.9] 53.9 [36.9 - 72.9] 0.04
Urea (mg/dL), median [quartiles] 60.5 [43.0 - 91.0] 56.0 [41 - 86] 0.035
Sodium (mg/dL), median [quartiles] 136.0 [134.0 – 139.0] 138.0 [135.0 – 141.0] <0.001
Potassium (mg/dL), median [quartiles] 4.4 [3.9 – 4.9] 4.4 [4.0 – 4.8] 0.894
Glucose (mg/dL); median [quartiles] 103 [85 - 126] 119 [96 - 159] <0.001
Hb (g/dL), median [quartiles] 13.1 [11.4 - 14,1] 12.5 [11.0 – 13.9] 0.027
Bilirubin (mg/dL), median [quartiles] 2.7 [1.6 - 4] 1.1 [0.7 – 1.8] 0.001
NT-ProBNP (pg/ml); median [quartiles] 12022 [3012 - 287850] 5380.5 [2538.8 - 13080.8] 0.067
BNP (pg/ml); median [quartiles] 1591 [681 - 3838.2] 851 [434.5 - 1520.5] 0.062
Echocardiogram (first 24 h) 78/261 (29.9%) 1142/2752 (41.5%) <0.001
LVDD (mm), median [quartiles] 65 [57 – 72.8] 59 [51 - 66] <0.001
LVSD (mm), median [quartiles] 58 [45 – 65.8] 48 [34 - 57] <0.001
LVEF (%), median [quartiles] 25.4 [19.0 – 36.0] 37 [27.0 – 54.0] <0.001
LAD (mm), median [quartiles] 48 [43 - 53] 46 [42 - 52] 0.075
Severe mitral valve regurgitation, n (%) 21/78 (26.9%) 138/1128 (12.2%) 0.001
Severe tricuspid regurgitation, n (%) 20/78 (25.6%) 114/1128 (10.1) <0.001
ECG
Sinus rhythm, n (%) 35 (34%) 803 (57.4%) <0.001
Atrial fibrillation, n (%) 33 (32%) 466 (33.3%) 0.829
Left bundle branch block, n (%) 12 (11.7%) 267 (19.1%) 0.066
Pacemaker, n (%) 36 (35%) 105 (7.5%) <0.001

SBP: systolic blood pressure; DBP: dyastolic blood pressure; HR: heart rate; Hb: hemoglobin; LVDD: left ventricle diastolic diameter; LVSD: left ventricle systolic diameter; LVEF: left ventricle ejection fraction; LAD: left atrium diameter; ECG: electrocardiogram.

The non-invasive Stevenson clinical/hemodynamic “C” profile (cold and wet) was more prevalent in CCC (27.2%) than in other etiologies (10.6%). Conversely, the “B” profile (warm and wet) was more prevalent in patients with other etiologies (72.8%) than in CCC patients (59.8%). Non-adherence was the most common cause of decompensation in both groups, but infection was more commonly related to non-CCC etiologies (Table 2).

In the blood tests performed according to physician’s discretion, patients with CCC presented higher levels of creatinine and urea, with more pronounced reduction in estimated glomerular filtration rate. In addition, CCC patients presented lower serum sodium levels, higher bilirubin levels and higher hemoglobin compared to other etiologies (Table 2).

Evaluation of cardiac function and remodeling by transthoracic echocardiogram was performed within the first 24 hours after admission in 29.9% of CCC and 41.5% of non-CCC patients, showed that CCC patients presented lower left ventricle ejection fraction (LVEF), larger left ventricular systolic and diastolic dimensions, larger left atrium diameter, and higher prevalence of severe mitral and tricuspid regurgitation, as compared to patients with other etiologies (Table 2). Severe tricuspid and mitral regurgitation were present each one in more than one quarter of the patients.

 Medications and procedures during hospitalization

Regarding the medications used during hospitalization, higher proportion of CCC patients received betablockers, loop diuretics, spironolactone, and digoxin (Table S2). However, vasodilators were less prescribed in CCC patients (4.6% vs. 9.9%). Inotropic agents, mainly dobutamine, were more frequently prescribed in CCC patients (23.8%) in comparison to non-CCC patients (6.8%), p < 0.0001.

 Quality indicators of evidence-based therapies

Among patients with ejection fraction ≤ 40%, at discharge, the use of beta-blockers was lower in CCC patients compared to other etiologies (Table S2). There was no significant difference in other medications at discharge, except for amiodarone and digoxin that were more frequently prescribed in CCC patients (Table S2).

Nonpharmacologic recommendations including dietary counseling, instructions about correct drug usage, physical activity and smoke cessation were similar in patients with CCC and other etiologies (Table S2). Explanations about worsening symptoms were less common in patients with CCC (61.9% vs 69.8%)

 Clinical outcome

There was no significant difference concerning in-hospital mortality (13.6% vs. 10.7%; p=0.17) (Figure 1) but there was a higher rate of heart transplantation in CCC in comparison with non-CCC patients (4.7% vs. 0.6%; p < 0.001). The rates of pacemaker cardiac resynchronization therapy/implantable cardioverter device use were also higher in CCC while valve surgery rates were lower in this population (Table 3).

– In-hospital mortality and cumulative incidence of mortality after discharge, in both groups.

– Outcomes and procedures/interventions during hospitalization
Chagas’ Cardiomyopathy (n=261) Other Etiologies (n=2752) p value
First 24h mortality, n (%) 0/261 (0%) 37/2752 (1.3%) 0.071
In-hospital mortality, n (%) 35/258 (13.6%) 289/2704 (10.7%) 0.174
Hospital stay (days), median [quartiles] 12 [6 - 30.8] 12 [6 - 25] 0.902
Procedures/interventions (total) 40/258 (15.5%) 232/2667 (8.7%) 0.001
CABG, n (%) 1/258 (0.4%) 19/2667 (0.7%) 1
Valve surgery, n (%) 1/258 (0.4%) 96/2667 (3.6%) 0.003
PCI, n (%) 4/258 (1.6%) 57/2667 (2.1%) 0.653
ICD/CRT implantation, n (%) 11/258 (4.3%) 22/2667 (0.8%) <0.001
Pacemaker implantation, n (%) 14/258 (5.4%) 37/2667 (1.4%) <0.001
Heart Transplantation, n (%) 12/258 (4.7%) 15/2667 (0.6%) <0.001

CABG: coronary artery bypass graft surgery; PCI: percutaneous coronary intervention; ICD: implantable cardioverter device; CRT: cardiac resynchronization therapy.

After discharge, CCC patients presented significantly higher cumulative incidence of the composite death or heart transplantation (17.4% vs. 11.1%, p=0.004), and higher cumulative incidence of death after three months (16.5% vs. 10.8%, p=0.017), 6 months (25.3% vs. 17.2%, p=0.006), and 12 months (39.4% vs. 26.6%, p<0.001) (Figure 1). In a multivariate analysis, CCC was independently associated with 12-month mortality risk (Odds ratio = 2.02 [95% CI: 1.47;2.77]) (Table 4).

– Univariate and multivariate analysis for all-cause mortality after discharge
Variable Univariate Multivariate
Odds Ratio [95% IC] p value Odds Ratio [95% IC] p value
Chagas’ cardiomyopathy 1.791 [1.322; 2.414] <0.001 2.025 [1.475; 2.771] <0.001
Age (5 years increase) 1.064 [1.033; 1.098] <0.001 1.086 [1.050; 1.125] <0.001
Female gender 0.894 [0.742; 1.077] 0.240
Private institution hospitalization 0.581 [0.470; 0.715] <0.001 0.483 [0.385; 0.603] <0.001
Previous myocardial infarction 1.150 [0.938; 1.407] 0.177
Arterial hypertension 0.984 [0.801; 1.214] 0.881
Previous stroke/TIA 1.246 [0.955; 1.617] 0.101 1.074 [0.816; 1.404] 0.607
Atrial fibrillation 1.172 [0.963; 1.423] 0.111 1.169 [0.954; 1.432] 0.130
Depression 0.904 [0.692; 1.170] 0.448
Chronic renal failure 1.462 [1.181; 1.808] <0.001 1.393 [1.114; 1.739] 0.003
Diabetes Mellitus 1.174 [0.975; 1.412] 0.090 1.127 [0.927; 1.370] 0.228
COPD 1.340 [1.055; 1.694] 0.015 1.188 [0.929; 1.515] 0.167
Tobacco use 1.103 [0.911; 1.334] 0.315
Triple therapy at discharge (ACEi/ARB, betablocker, MRA) 0.811 [0.670; 0.980] 0.031 0.855 [0.701; 1.041] 0.120

Variables showing p value < 0.15 in the univariate analysis were candidates for the multivariate analysis. TIA: transient ischemic attack; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; ACEi: angiotensin converter enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker; MRA: mineralocorticoid receptor antagonist.

Despite a higher risk of all-cause readmission, we found no difference among groups in the cumulative incidence of re-hospitalization for decompensated HF at three, six or 12 months considering death as a competing risk (Figure 2). Echocardiographic data available was not included as an independent variable in the multivariate model (Table S3).

– Cumulative incidence of composite event included all-cause death, myocardial infarction, stroke, cardiac arrest (Panel A), re-hospitalization (Panel B), and re-hospitalization for heart failure decompensation after discharge at three, six and 12 months of follow-up in both groups (considering death from all causes as a competitive risk).

The Central Illustration summarizes the main findings described above.

 Discussion

The main results of our analysis show that CCC patients hospitalized with AHF, in comparison to other HF etiologies, present more prominent findings of systemic congestion, with more severe renal and hepatic dysfunction, and usually with cold-and-wet hemodynamic profile. Also, these patients have a higher need for inotropes during hospitalization, and more severe structural and functional cardiac changes in echocardiographic assessment. In addition to these characteristics, it was also identified poorer outcomes during hospitalization and after hospital discharge among patients with CCC.

Our study population reflects differences of patients with CCC including a higher proportion of black race. Nevertheless, this variable was self-reported, and the percentage of mixed race was lower than previous reports.17Beyond race, the BREATHE also showed that patients with CCC were younger, and had a lower prevalence of cardiovascular risk factors as hypertension, smoking, diabetes and hypercholesterolemia, commonly related to ischemic heart disease, more prevalent in non-CCC patients. Despite this clinical profile of lower risk for cardiovascular events, CCC patients had a higher prevalence of history of stroke. This finding reinforces CCC as a main risk factor for cardioembolic stroke in patients with HF, with an important relation to apical aneurysm, left ventricular disfunction and ECG abnormalities.18-20 Strategies to reduce the risk of stroke in patients with CCC should be explored in clinical trials.18-21

Another finding from this analysis that would be useful for clinical practice is related to clinical presentation at the hospital admission. CCC patients as compared to non-CCC patients presented higher rates of jugular vein distension and hepatomegaly, but similar rates of pulmonary rales and dyspnea, representing higher intensity of systemic over lung congestion. These physical examination abnormalities are probably related to more severe right ventricle dysfunction.22,23 This aspect agrees with previous studies reporting that right ventricular dysfunction is an early finding in the clinical course of CCC and is frequently more evident than left ventricular dysfunction.22,23 In addition, it is also conceivable that higher systemic venous pressures in CCC patients is the probable mechanism associated to the higher levels of creatinine, denoting a cardiorenal syndrome secondary to more severe renal congestion.24 We also observed increased bilirubin levels and a higher rate of hepatomegaly in the physical examination, probably reflecting more severe hepatic lesion secondary to pronounced systemic congestion. Thus, these results indicate higher rates of target-organ dysfunctions associated with more severe visceral congestion in CCC patients, abnormalities classically associated with worse outcomes in AHF patients.24,25

Patients with CCC had a higher risk profile during admission including a higher proportion of “C” hemodynamic profile, as consequence of higher rate of inotropic use and lower blood pressure. This hemodynamic profile is also one explanation for more frequent organ dysfunction (renal, hepatic) among patients with CCC. Other risk markers included reduced levels of serum sodium, probably reflecting severe hypervolemia and a dilutional mechanism. Higher rates of loop diuretic, spironolactone, digoxin and betablocker in this group also indicates more advanced disease than other etiologies. One in four patients with CCC had severe tricuspid regurgitation which may be a potential target for new transcatheter approaches that could also be tested in patients with CD, especially due to the high frequency of systemic congestion. All these clinical, laboratory and echocardiographic characteristics reflect in worse clinical outcomes during hospital stay and after discharge. The absence of statistical difference regarding re-hospitalization may reflect competing risks related to a higher risk of death after discharge in CCC patients. Studies assessing the performance of models for prognosis prediction of patients with HF26 should also consider etiology, especially in countries with higher prevalence of CCC.

Study limitations

The follow-up time of one year after hospitalization limits the evaluation of later complications, especially all-cause mortality. We could not perform survival analysis of time to event since the specific date of the event was not collected. In addition, even considering the statistical adjustment of variables in multivariate analysis, some variables related to the clinical outcome may not be included in the model due to absence of systematic data collection as echocardiogram data which had limited information. Nevertheless, the current analysis reflects the evaluation of variables commonly available in clinical practice and indicates an important prognosis implication of CCC etiology both during hospitalization and after discharge. Finally, we had few patients in the north of Brazil and all the sites had minimal infrastructure for clinical research. Thus, these findings could be different in some regions with more limited resources.

 Conclusion

Patients with Chagas cardiomyopathy hospitalized due to AHF, in comparison to other etiologies, presented with different clinical characteristics and a higher risk profile that was associated with a poorer outcome during hospital stay and after discharge. Specific approaches are warranted to improve outcomes among patients with Chagas cardiomyopathy hospitalized due to AHF.

*Supplemental Materials For additional information, please click here. http://abccardiol.org/supplementary-material/2025/12205/2024-0555_Supp.pdf

Acknowledgements

To all investigators, local coordinators, study participants and funding sources.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital do Coração under the protocol number CAAE: 53595816.8.0000.0060. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

This study was partially funded by Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).