Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC DrdVLvTmq4J7VvzCyDwFWxp S0066-782X2025000500309 00309 10.36660/abc.20240533 Artigo Original Função Endotelial por Dilatação Mediada por Fluxo (FMD) na Artéria Braquial em Hipertensos 0009-0003-3870-6746 Tessier Elaine Alves Santos Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Obtenção de financiamento Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0003-1115-688X Daltro Carla Análise e interpretação dos dados Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Netto Eduardo Martins Análise e interpretação dos dados Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Doria Glauco Moniz de Aragão Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Peredo Andrea Jimena Gutierrez Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-8552-0552 Bulhões Fabio Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-2161-3696 Aras Roque Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Obtenção de financiamento Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Harris Ryan A. Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 Universidade Federal da Bahia Salvador BA Brasil Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA – Brasil Augusta University Laboratory of Integraative and Vascular Exercise Physiology Augusta Georgia EUA Augusta University - Laboratory of Integraative and Vascular Exercise Physiology – LIVEP, Augusta, Georgia – EUA : Elaine Tessier • Universidade Federal da Bahia - Rua Dr Augusto Viana, s/n, Hospital Universitário Professor Edgard Santos. CEP 40110-060, Salvador, BA – Brasil E-mail: lanealsan@gmail.com

Paulo B. Veiga Jardim

Não há conflito com o presente artigo

 02 06 2025 04 2025 122 5 e20240533 21 09 2024 12 12 2024 15 01 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

Valores elevados de pressão arterial (PA) têm sido tradicionalmente associados ao risco de doença isquêmica do coração, acidente vascular cerebral, doença renal crônica e mortalidade precoce. A dilatação mediada por fluxo (FMD) da artéria braquial após a desinsuflação do manguito tornou-se o parâmetro padrão para quantificar a função endotelial, sendo um desfecho substituto útil em função de sua não invasividade, estreita correlação com a função endotelial coronariana e associação com a incidência de eventos coronarianos em longo prazo.

 Objetivos

Testar hipóteses de correlação entre a FMD e diversos parâmetros sanguíneos e comparar os parâmetros entre grupos com a FMD alterada e não alterada e entre hipertensos dos grupos hipertensão arterial resistente (HAR e não HAR).

 Métodos

Setenta e dois voluntários de um ambulatório de referência em Hipertensão Arterial foram incluídos neste estudo transversal prospectivo, no qual foram comparadas diversas variáveis mensuradas nos pacientes, entre os grupos FMD alterada (n = 38) e não alterada (n = 34), e também entre os grupos HAR (n = 49) e não HAR (n = 23). Investigamos também quais variáveis explicariam a FMD. As análises estatísticas foram conduzidas por meio de métodos paramétricos quando os pressupostos foram atendidos e não paramétricos quando estes não foram atendidos. O nível de significância adotado nas análises estatísticas foi de 5%.

 Resultados

Os resultados mostraram uma correlação positiva significativa entre FMD e LDL (p = 0,204, p = 0,042) e entre FMD e triglicerídeos (p = 0,247, p = 0,037). Hemoglobina glicada foi maior no grupo HAR (p = 0,020), potássio foi maior no grupo não HAR (p = 0,029) e proteína C reativa foi maior no grupo HAR (p = 0,04). Não houve diferenças estatísticas significativas para as demais comparações.

 Conclusões

O LDL e os triglicerídeos são preditores da FMD e os grupos HAR e não HAR diferem quanto à quantidade de potássio, proteína C e hemoglobina glicada. Os grupos de FMD alterada e não alterada diferem somente em relação aos triglicerídeos.

Função Endotelial por Dilatação Mediada por Fluxo (FMD) na Artéria Braquial em Hipertensos

Artéria Braquial Endotélio Vascular Hipertensão Introdução

Valores elevados de pressão arterial (PA) têm sido tradicionalmente associados ao risco de doença isquêmica do coração, acidente vascular cerebral, doença renal crônica e mortalidade precoce.1 A hipertensão arterial resistente (HAR) é caracterizada por PA de consultório, mantendo-se ≥ 140/90 mmHg mesmo com o uso de três ou mais medicamentos anti-hipertensivos com ações sinérgicas, em doses máximas preconizadas ou toleradas. Preferencialmente, pelo menos um desses medicamentos deve ser um diurético tiazídico. Quando o controle da PA é alcançado com o uso de quatro ou mais fármacos anti-hipertensivos, o paciente é considerado hipertenso resistente, porém controlado (PA < 140/90 mmHg).1-4 No Brasil, o estudo multicêntrico ReHOT (tratamento ideal para a hipertensão resistente) encontrou prevalência de 11,7% para a comorbidade em questão.5

A principal função do sistema arterial é “distribuir eficientemente o sangue aos órgãos periféricos e manter a homeostase vascular”.3,6 A disfunção endotelial é a primeira alteração funcional detectável no processo aterosclerótico.7 Isso se deve à diminuição da biodisponibilidade do óxido nítrico encontrada não apenas em pacientes que apresentam doença aterosclerótica clinicamente evidente, mas também em pacientes com fatores de risco.8 Trata-se de uma manifestação precoce tanto da doença aterosclerótica quanto do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e sua atenuação pode ocorrer logo após o início de terapias com efeitos antiateroscleróticos.2,4

Em 1992, Celermajer et al.9desenvolveram um método não invasivo, conhecido como dilatação mediada por fluxo (FMD), com o intuito de avaliar alterações precoces na função vascular em artérias sistêmicas. A FMD da artéria braquial após a desinsuflação do manguito tornou-se o parâmetro padrão para quantificar a função endotelial, sendo um desfecho substituto útil em função de sua não invasividade, estreita correlação com a função endotelial coronariana e associação com a incidência de eventos coronarianos em longo prazo.7 Há inúmeros potenciais fatores que podem confundir a mensuração da FMD.10Ademais, não há um consenso sobre aspectos como local e tempo de compressão do manguito, o que gera alterações no resultado quantitativo do exame.11

O objetivo do presente estudo é testar hipóteses de correlação entre a FMD e os diversos parâmetros sanguíneos e comparar os parâmetros entre grupos com FMD alterada e não alterada e entre hipertensos dos grupos HAR e não HAR.

 Métodos Coleta de dados

Setenta e dois voluntários de um ambulatório de referência em Hipertensão Arterial foram incluídos neste estudo transversal prospectivo. Os pacientes foram informados previamente sobre o preparo para a realização do exame.

As características clínicas e demográficas dos pacientes foram coletadas em prontuário eletrônico. O comitê de ética local aprovou o estudo (CAE no. 81701717.6.0000.0049 e Parecer nº. 2.635.984) e o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes antes da realização dos exames.

 Exame de dilatação mediada por fluxo da artéria braquial direita

Durante o exame, a vasodilatação na artéria braquial é avaliada e ocorre em resposta ao aumento significativo do fluxo sanguíneo, induzido por um período de oclusão circulatória. A hiperemia reativa é induzida pela liberação rápida de um manguito de pressão pneumático colocado ao redor do antebraço e insuflado até a pressão suprassistólica por cinco minutos. Esse procedimento é capaz de aumentar a tensão de cisalhamento exercida ao longo do vaso, de forma paralela e laminar, ativando mecanorreceptores nas células endoteliais e promovendo a liberação de óxido nítrico (NO).12-14

A pressão exercida no braço provoca isquemia vascular e consequente dilatação dos vasos.15 Atingidos os cinco minutos estabelecidos, a válvula de controle de deflação é aberta lentamente. Ao chegar a zero no aparelho, o diâmetro posterior (D2) é mensurado. Em seguida, aguarda-se um período de mais 60 segundos para aplicação da fórmula (D2 – D1)/D1 × 100, onde valores iguais ou inferiores a 10% estabelecem alterações, conforme estudo de Regattieri et al.16 Esse cálculo fornece os valores para o cálculo da FMD, objeto do estudo.

Todos os exames foram realizados pelo mesmo médico voluntário, especialista com 20 anos de atuação na área de ecoangiologia, e, naquela ocasião, oferecemos aos pacientes a oportunidade de também realizar o Doppler carotídeo e vertebral (c/v), obedecendo à metodologia descrita na Diretriz Brasileira de Dislipidemia 2017.17 Esse exame é sempre realizado antes da mensuração da FMD. Os marcadores laboratoriais utilizados para o estudo foram: Colesterol total, HDL - colesterol, LDL - colesterol, hemoglobina glicada (HbAc1), ácido úrico e proteína C reativa (PCR), coletados em prontuário eletrônico.18

 Análise estatística

Os dados foram compilados e analisados utilizando o software SPSS® (versão 25.0, Chicago, IL Statistical Package for the Social Sciences). Além disso, utilizou-se um nível de significância alfa de 5% em todos os testes. As variáveis categóricas foram expressas em frequência e porcentagem, enquanto as variáveis contínuas foram expressas com média e desvio padrão. Para testar associações entre fatores categóricos, utilizou-se o teste qui-quadrado. Ao comparar o padrão de correlação entre variáveis quantitativas e ordinais, utilizou-se a análise de correlação de Spearman, que captura melhor os padrões de correlação positivos ou negativos sem a necessidade de linearidade perfeita. Ao comparar variáveis contínuas entre os grupos HAS (resistente e não resistente) e DMF (alterada e não alterada), utilizou-se o teste t para amostras independentes. Em todos os testes, a normalidade foi aferida pelo teste de Shapiro Wilk e a homogeneidade das variâncias, pelo teste de Levene. Os dados não se afastaram da normalidade, apresentando variâncias homogêneas em todas as comparações. Foram realizadas ainda análises de regressão linear entre LDL e FMD e entre Triglicerídeos e FMD, com os pressupostos de homocedasticidade e normalidade dos resíduos testados.

 Resultados

Para uma representação objetiva, a figura central ilustra os dados de maneira elucidativa e prática.

Inicialmente, foram comparadas diversas variáveis entre os grupos com FMD alterada e não alterada (Tabela 1). Pode-se notar diferenças significativas em relação aos triglicerídeos (p = 0,023), cujos níveis foram maiores no grupo com FMD não alterada (Figura 1).

– Perfil sociodemográfico e clínico dos hipertensos submetidos à Dilatação de Fluxo Mediado (FMD) na artéria braquial direita
Variável FMD alterada (n = 38) FMD não alterada (n = 34) p
Idade (anos) 59,13 (10,8) 58,24 (13,02) 0,750
IMC (kg/m2) 30,9 (5,56) 30,67 (5,03) 0,855
PAS antes da FMD (mmHg) 143,39 (20,78) 144,32 (23,32) 0,859
PAD antes da FMD (mmHg) 85 (14,34) 84,29 (12,4) 0,824
Glicemia em jejum (mg/dL) 109,24 (31,53) 114,24 (43,81) 0,581
HbA1c (mg/dL) 6,31 (1,01) 6,39 (1,05) 0,728
Colesterol total (mg/dL) 188,37 (64,28) 185 (51,73) 0,809
Triglicerídeos (mg/dL) 110,51 (65,48) 161 (113,62) 0,023
HDL – colesterol (mg/dL) 49,01 (12,42) 47,03 (8,84) 0,445
LDL – colesterol (mg/dL) 116,43 (60,25) 127,63 (71,13) 0,475
Sódio (mg/dL) 139,74 (4,23) 140,78 (3,41) 0,265
Potássio (mg/dL) 4,34 (0,5) 4,29 (0,52) 0,667
Ácido úrico (mg/dL) 5,69 (1,49) 5,71 (1,76) 0,949
Proteína C reativa (mg/dL) 4,87 (4,06) 4,1 (3,43) 0,400
Frequência de consumo de bebida alcoólica 0,55 (1,06) 0,53 (1,26) 0,932
Frequência de prática de atividade física 1,53 (2,19) 2,06 (2,82) 0,371
Fonte: autoria própria. Nas células média e desvio padrão, o p estatístico foi obtido via teste t para amostras independentes. FMD: dilatação mediada por fluxo; IMC: índice de massa corporal; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

– Teste t comparando quantidade de triglicerídeos entre os grupos com FMD alterada e não alterada. FMD: dilatação mediada por fluxo.

Na comparação entre os grupos de pressão sanguínea, foi encontrado um valor de mediana maior para o grupo não HAR (43,9) em comparação com o grupo HAR (33), p = 0,039. Além disso, foram testadas as correlações entre FMD e todas as variáveis quantitativas do estudo (Tabela 2).

– Correlação de Spearman entre FMD e as demais variáveis quantitativas
Variáveis N Spearman (Rho) p
Idade 72 -0,004 0,972
IMC 72 0,023 0,844
PAS antes da FMD 72 -0,005 0,969
PAD antes da FMD 72 -0,062 0,602
glicemia de jejum 71 0,015 0,901
HbAc1 71 0,024 0,845
Colesterol total 72 0,122 0,306
HDL – colesterol 71 0,034 0,776
LDL – colesterol 71 0,204 0,042
Triglicérides 71 0,247 0,037
Sódio 70 -0,005 0,965
Potássio 70 0,022 0,859
Ácido úrico 69 -0,028 0,820
Proteína C-reativa 70 -0,111 0,360
Consumo de bebida alcoólica 72 -0,100 0,402
Prática de atividade física 72 0,106 0,374

Ao se analisar a estatística descritiva da nossa amostra, pode-se notar que o valor máximo obtido no grupo com FMD alterada foi de 11,32, com média de 5,25, desvio padrão de 3,43 e o valor mínimo foi zero. A FMD inalterada apresenta variação muito maior, com média de 18,2 e desvio padrão de 7,43, com valor mínimo de 10,14 e valor máximo de 44,72 (conforme Tabela 3). Ao considerar simplesmente o valor máximo do grupo da FMD como ponto de corte, esse valor seria de 11,32. No entanto, recomendam-se estudos elaborados especificamente para a questão do ponto de corte a fim de esclarecer melhor o problema.

– Valores máximos e mínimos da FMD da artéria braquial direita em pacientes hipertensos resistentes
FMD alterada N Mínimo Máximo Média Desvio Padrão
Sim 38 0 11,32 5,25 3,43
Não 34 10,14 44,72 18,2 7,43

FMD: dilatação mediada por fluxo

Observou-se uma correlação significativa positiva entre FMD e LDL e entre FMD e triglicerídeos. Foram realizadas análises de regressão para as duas relações significativas acima (Figuras 1 e 2).

Quanto maiores os valores do LDL, maiores os valores da FMD. O LDL prevê e explica corretamente 0,8% da variação da FMD (Figura 2).

– Regressão linear entre FMD e LDL. FMD: dilatação mediada por fluxo; HAR: hipertensão arterial resistente.

A Tabela 4 mostra uma associação entre os fatores categóricos e os grupos HAR e não HAR.

– Pacientes hipertensos resistentes e não resistentes e variáveis categóricas
Categoria HAR Não HAR p
FDM alterada Sim 29 9
Não 20 14 0,112
Tabagismo Sim 2 1
Não 47 22 0,958
Consumo de bebida alcoólica Sim 2 0
Não 35 20 0,299
Prática de atividade física Sim 21 9
Não 28 14 0,765
IMC Eutrófico 6 5
Sobrepeso 16 8
Obeso 27 10 0,508
Disglicêmico Sim 29 14
Não 20 9 0,892
Vasodilatador Sim 17 1
Não 32 22 0,006
Ateromatose Sim 36 16
Não 13 7 0,73
Não 13 12 0,033
Estatina Sim 38 16
Não 11 7 0,466

Associações inferidas via teste de qui-quadrado. FMD: dilatação mediada por fluxo; IMC: índice de massa corporal.

O uso de vasodilatadores está mais associado a pacientes com HAR (0,006). A comparação das médias de LDL entre os grupos que usam e não usam estatina não mostrou diferenças significativas (p = 0,336). A Tabela 5 apresenta comparações de diversos parâmetros entre os grupos HAR e não HAR.

– Hipertensos resistentes e não resistentes x variáveis quantitativas
Variável HAR não HAR p
Idade 59,41 (11,4) 57,22 (12,7) 0,467
Consumo de bebida alcoólica 0,67 (1,3) 0,26 (0,75) 0,157
IMC (kg/m2) 31,16 (5,78) 30 (4,01) 0,387
PAS antes da FMD (mmHg) 146,71 (21,3) 137,7 (22,2) 0,103
PAD antes da FMD (mmHg) 85,33 (14,4) 83,26 (11) 0,545
HbAc1 (mg/dL) 6,52 (1,0) 5,99 (0,9) 0,020
Glicose sanguínea em jejum (mg/dL) 117,37 (43,7) 99,66 (15,2) 0,064
Colesterol total (mg/dL) 186,55 (63,2) 187,26 (47,4) 0,962
HDL - colesterol (mg/dL) 47,49 (11,8) 49,26 (8,6) 0,522
LDL - colesterol (mg/dL) 124,47 (73,5) 116,22 (45,2) 0,623
Triglicerídeos (mg/dL) 144,33 (109,7) 114,57 (45,9) 0,217
Ácido úrico (mg/dL) 5,54 (1,3) 6,04 (2,1) 0,229
Sódio (mg/dL) 140,04 (2,9) 140,62 (5,5) 0,572
Potássio (mg/dL) 4,23 (0,5%) 4,52 (0,4) 0,029
Proteína C reativa (mg/dL) 5,05 (3,9) 3,37 (3,2) 0,040
Consumo de bebida alcoólica 0,67 (1,3) 0,26 (0,7) 0,157
Prática de atividade física 1,69 (2,4) 1,96 (2,7) 0,681

Células média e desvio padrão. Comparações via teste t para amostras independentes. IMC: índice de massa corporal; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; HAR: hipertensão arterial resistente.

Foram encontradas diferenças significativas em relação à hemoglobina glicada (HbAc1) (Figura 4), ao potássio (Figura 5) e à proteína C reativa (p = 0,02; 0,029 e 0,04, respectivamente) (Figura 6). Pacientes com HAR apresentam valores mais elevados de HbAc1 e Proteína C, enquanto o grupo não HAR apresenta valores mais elevados de potássio.

– Comparação de hemoglobina glicada para HAR e Não-HAR. HAR: hipertensão arterial resistente.

– Comparação em relação ao potássio entre os grupos HAR e não HAR. HAR: hipertensão arterial resistente.

– Comparação em relação à proteína C reativa entre os grupos HAR e não HAR. Foram encontradas diferenças significativas (p = 0,04), e proteína C reativa tem valor médio maior no grupo HAR. HAR: hipertensão arterial resistente; PCR: proteína C reativa. Fonte: autoria própria.

Foram encontradas diferenças significativas (p = 0,0201) e a média de hemoglobina glicada é maior no grupo HAR.

Foram encontradas diferenças significativas (p = 0,029) e o potássio tem média maior no grupo HAR.

Foram encontradas diferenças significativas (p = 0,04) e a proteína C reativa tem média maior no grupo HAR.

 Discussão

A disfunção endotelial é uma alteração funcional detectável no processo aterosclerótico e decorre da diminuição da biodisponibilidade do óxido nítrico. Compreender os fatores que causam a disfunção endotelial constitui um desafio constante na pesquisa em saúde, pois a disfunção endotelial pode ser encontrada não apenas em pacientes com doença aterosclerótica clinicamente evidente, mas também em pacientes com fatores de risco. Já a hipertensão arterial é uma doença que atinge indivíduos de diferentes faixas etárias, hábitos de vida e condições de saúde.

O grande desafio dos estudos correlacionais nessas duas áreas é tentar encontrar correlações ou associações significativas entre variáveis contínuas e fatores categóricos que de alguma forma expliquem o risco de desenvolvimento dessas patologias. Existem dois obstáculos sérios aqui: o primeiro é que, na maioria dos casos, não existe um desenho experimental controlado para confirmar as associações. O segundo problema é que a intensidade do tamanho do efeito da associação entre fatores de risco e disfunção endotelial é geralmente baixa, o que dificulta a captura com amostras não muito grandes.

No presente estudo, procuramos correlacionar a FMD e a hipertensão (resistente e não resistente) com vários fatores categóricos e contínuos. Obtivemos muitas associações estatisticamente não significativas (onde seria de se esperar que fossem significativas) e algumas significativas, as quais não eram esperadas, com correlação de sinal oposto, conforme esperado. Explicaremos cada uma delas detalhadamente nos parágrafos seguintes.

Vamos começar pela comparação entre as médias de triglicerídeos entre os grupos com DMF alterada e inalterada, que revelou um padrão curioso que seria o oposto do esperado. A média de triglicerídeos foi maior em pacientes sem DMF alterada em comparação com pacientes com DMF alterada, representando um p de significância de 0,015 (Figura 3). Kaplangoray et al.19demonstraram que a baixa dilatação está associada a níveis mais elevados de lipídios na corrente sanguínea, assim como nos estudos realizados por Holewijn et al.20 e Fernandes.21

– Regressão linear entre FMD e triglicerídeos. FMD: dilatação mediada por fluxo; HAR: hipertensão arterial resistente.

Sempre que realizamos múltiplos testes estatísticos e encontramos resultados que contradizem um referencial teórico já bem estabelecido na linha de pesquisa, como é o presente caso, é fundamental estar atento aos tamanhos dos efeitos encontrados e ao número de testes estatísticos realizados, empregar alguns critérios de correção que minimizem a chance de erro tipo 1 na interpretação dos valores estatísticos de p e considerar o tamanho da amostra em relação a outros estudos que obtiveram efeitos opostos.22-24Considerando esses fatores, notamos que, embora existam diferenças significativas, o tamanho do efeito, representado pela estatística t, é muito pequeno, da ordem de 2,31, e o valor de p não é sequer inferior a 0,01, o que não pode ser considerado muito efetivo para descartar a hipótese nula.

Em relação à HAR (resistentes e não resistentes) e às variáveis quantitativas, temos dois resultados significativos nas comparações entre HAR e HbAc1 e entre não HAR e potássio. Quanto ao resultado referente à hemoglobina glicada, aqui novamente temos um resultado que contradiz o que era esperado em teoria. A hemoglobina glicada é maior no grupo HAR do que no grupo não HAR, havendo uma diferença muito pequena entre as médias e o valor de p de 0,021, com base em dados de 69 pacientes. Esse resultado contradiz o esperado na literatura. Shimizu et al.,25em um estudo conduzido no Japão, encontraram uma relação negativa significativa entre os níveis de HbAc1 e a PA. Ghost et al.26descobriram que uma quantidade menor de hemoglobina glicada leva a níveis mais elevados de PA. Portanto, adotamos aqui o rigor do critério de Bonferroni para qualificar a correlação oposta encontrada como não significativa (apenas valores de p inferiores a 0,0031 seriam significativos).

Com relação ao potássio, encontramos resultado significativo, de acordo com as expectativas teóricas, ou seja, quanto maior o nível de potássio, menor a PA, conforme encontrado por Fonseca et al.27 Segundo Santos e Vasconcelos,28 uma dieta rica em potássio é altamente recomendada para pacientes hipertensos, uma vez que esse nutriente está associado à redução de doenças cardiovasculares e dos níveis pressóricos. Porém, adotando o mesmo rigor de antes, notamos que o tamanho do efeito é pequeno (diferença muito sutil entre as médias, de 0,29). Dado o número de testes estatísticos realizados e o tamanho da amostra de apenas 68 indivíduos para essa comparação, é razoável interpretar este resultado com cautela, embora ele esteja em consonância com o que é previsto pela literatura científica.

No que diz respeito à associação entre medicamentos e HAR e não HAR, encontramos alguns achados significativos condizentes com o esperado na literatura. O primeiro deles é a associação entre pacientes hipertensos resistentes e a variável dos vasodilatadores (17 para 1), em que, por definição, indivíduos com HAR estão mais associados ao uso de vasodilatadores, uma vez que estes são muito úteis no tratamento de várias condições médicas, incluindo hipertensão.29

Um desses vasodilatadores, a clonidina, também está mais associado a indivíduos que apresentam hipertensão alterada, o que também é esperado. Como um agonista de função central que diminui o tônus simpático, a clonidina pode ser muito benéfica no tratamento de crises de hipertensão, inclusive em situações pós-operatórias.30 Descobrimos também que a espirolactona está mais associada a indivíduos com hipertensão alterada, o que era esperado. Foi demonstrado experimentalmente que a espirolactona reduz consideravelmente as pressões arteriais sistólica e diastólica em pacientes hipertensos.31

Um dos desafios para compreender quais fatores afetam a FMD é um ponto de corte definitivo, com suporte teórico científico e estatístico, que defina um valor a partir do qual se possa classificar com segurança se um determinado grupo de pacientes apresenta FMD alterada. Tal classificação ainda não existe na literatura.

Poucos estudos apresentam a tecnologia necessária para determinação da FMD da artéria braquial. Portanto, a dilatação representada pela FMD, embora pareça de fácil implementação, tem demonstrado lacunas quanto aos seus resultados reais, inclusive alterações posturais sutis, inclinação do transdutor, medidas em sístole ou diástole, variação no local de medida, qualidade da imagem obtida e, por fim, o diâmetro da artéria braquial. Artérias com diâmetro inferior a 3,0 mm são mais propensas a erros, pois uma variação de 5% estaria próxima do limite de detecção. Além disso, o horário de realização do exame, o uso de cafeína, o jejum inadequado, o ambiente de prova barulhento ou desconfortável por parte do paciente e a expertise do examinador podem alterar o exame.

No presente estudo, os valores da FMD da artéria braquial direita não eram muito semelhantes à realidade endovascular do perfil da amostra. Um ponto a ser considerado foi o jejum de quatro horas, além da relevância acerca do entendimento de que o rigor da técnica, associado às tecnologias que captam o diâmetro real do vaso, é fundamental para o aprimoramento e o ajuste da metodologia utilizada. Essas medidas podem aprimorar estudos futuros e, assim, consolidar a técnica como ferramenta prática na prevenção de riscos cardiovasculares.

 Conclusões

A função endotelial prejudicada em pacientes hipertensos funciona como um preditor para algumas variáveis clínicas dos pacientes e está correlacionada, embora em intensidade baixa, com o LDL e os triglicerídeos. Os grupos com FMD alterada e não alterada diferem somente em relação aos triglicerídeos. Já os grupos de hipertensos (HAR e não HAR) se diferenciam em relação ao potássio, à proteína C reativa e à hemoglobina glicada. O estudo tem a limitação de não ser um ensaio experimental e também de não possuir uma amostra elevada. Efeitos de intensidade baixa são melhor capturados por tamanhos amostrais elevados. No presente estudo, tivemos menos de 40 pacientes em cada grupo, ainda assim, conseguimos capturar alguns efeitos.Esses achados sugerem que estudos futuros com maior amostragem podem revelar mais correlações interessantes, preditas em teoria.

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Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Elaine Alves Santos Tessier pelo Programa de Pós-graduação em medicina e saúde da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Prof. Edgard Santos - UFBA sob o número de protocolo 2.635.984. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

O presente estudo foi financiado pelo CNPq.

 10.36660/abc.20240533i Original Article Endothelial Function by Flow-Mediated Dilation (FMD) in the Brachial Artery in Hypertensive Patients 0009-0003-3870-6746 Tessier Elaine Alves Santos Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Obtaining financing Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0003-1115-688X Daltro Carla Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Critical revision of the manuscript for content 1 Netto Eduardo Martins Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Critical revision of the manuscript for content 1 Doria Glauco Moniz de Aragão Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 1 Peredo Andrea Jimena Gutierrez Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-8552-0552 Bulhões Fabio Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-2161-3696 Aras Roque Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Obtaining financing Critical revision of the manuscript for content 1 Harris Ryan A. Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 2 Brazil Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA – Brazil USA Augusta University - Laboratory of Integraative and Vascular Exercise Physiology – LIVEP, Augusta, Georgia – USA Elaine Tessier • Universidade Federal da Bahia - Rua Dr Augusto Viana, s/n, Hospital Universitário Professor Edgard Santos. Postal Code 40110-060, Salvador, BA – Brazil E-mail: lanealsan@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Paulo B. Veiga Jardim

 Abstract Background

High blood pressure (BP) values have traditionally been associated with the risk of ischemic heart disease, stroke, chronic kidney disease, and early mortality. The brachial artery FMD after cuff deflation has become the standard parameter for quantifying endothelial function, being a useful surrogate outcome due to its non-invasiveness, close correlation with coronary endothelial function, and association with the incidence of long-term coronary events.

 Objectives

To test hypotheses of correlation between the FMD and several blood parameters and to compare parameters between altered and non-altered FMD groups, and between hypertensive patients in the resistant hypertension groups (RHTN and non-RHTN).

 Methods

Seventy-two volunteers from a referral hypertension outpatient clinic participated in this prospective cross-sectional study, in which several patient variables were compared between the altered FMD (n = 38) and non-altered FMD (n = 34) groups, and also between the RHTN (n = 49) and non-RHTN (n = 23) groups. The variables that would explain the FMD were also investigated in this study. Statistical analyses were performed using parametric methods when the assumptions were met, and non-parametric methods otherwise. The significance level adopted in the statistical analysis was 5%.

 Results

The results showed a significant positive correlation between the FMD and LDL (p = 0.204, p = 0.042) and between FMD and triglycerides (p = 0.247, p = 0.037). Glycated hemoglobin was higher in the RHTN group (p = 0.020), potassium was higher in the non-RHTN group (p = 0.029), and C-reactive protein was higher in the RHTN group (p = 0.04). For the other comparisons, no statistically significant differences were found.

 Conclusion

LDL and triglycerides are FMD predictors, and the RHTN and non-RHTN groups differ in terms of the amount of potassium, protein C, and glycated hemoglobin. The altered and non-altered FMD groups differ only in terms of triglycerides.

Endothelial Function by Flow-Mediated Dilation (FMD) in the Brachial Artery in Hypertensive Patients

Brachial Artery Vascular Endothelium Hypertension Introduction

High blood pressure (BP) values have traditionally been associated with the risk of ischemic heart disease, stroke, chronic kidney disease, and early mortality.1 Resistant hypertension (RHTN) is defined as office BP, remaining ≥ 140/90 mmHg despite treatment with three or more antihypertensive drugs that have synergistic actions at the maximum recommended or tolerated doses. At least one of these drugs should preferably be a thiazide diuretic. When BP control is achieved with four or more antihypertensive drugs, the patient is classified as resistant but controlled hypertensive (BP < 140/90 mmHg).1-4 In Brazil, the multicenter ReHOT (Resistant Hypertension Optimal Treatment) study found a prevalence of 11.7% for this comorbidity.5

The primary function of the arterial system is to “efficiently distribute blood to peripheral organs and maintain vascular homeostasis”.3,6 Endothelial dysfunction is the first functional alteration detectable in the atherosclerotic process.7 This is due to a decreased bioavailability of nitric oxide found not only in patients with clinically evident atherosclerotic disease, but also in patients with risk factors.8 It is an early manifestation of both atherosclerotic disease and type 2 diabetes mellitus (DM2), and its attenuation may occur soon after the initiation of therapies with antiatherosclerotic effects.2,4

In 1992, Celejamer et al.9 developed the flow-mediated dilation (FMD), a noninvasive method to assess early changes in vascular function in systemic arteries. The brachial artery FMD after cuff deflation has become the standard parameter for quantifying endothelial function, being a useful surrogate outcome due to its non-invasiveness, close correlation with coronary endothelial function, and association with the incidence of long-term coronary events.7 Numerous factors can potentially confound the measurement of FMD.10Besides, there is no consensus on aspects such as the location and time of cuff compression, which alters the quantitative result of the examination.11

The objective of this study was to test hypotheses of correlation between the FMD and several blood parameters and to compare parameters between groups with altered and non-altered FMD, and between hypertensive patients in the resistant hypertension groups (RHTN and non-RHTN).

 Methods Data collection

Seventy-two volunteers from an Arterial Hypertension referral outpatient clinic were included in this prospective cross-sectional study. The patients were informed about the preparation for the examination in advance.

The clinical and demographic characteristics of the patients were collected from electronic medical records. The local ethics committee approved the study (CAE # 81701717.6.0000.0049 and Opinion # 2.635.984), and written informed consent was obtained from all patients before the examinations.

 Right brachial artery flow-mediated dilation (FMD) examination

During the examination, vasodilation in the brachial artery is assessed and occurs in response to the significantly increased blood flow, as induced by a period of circulatory occlusion. Reactive hyperemia is induced by the rapid release of a pneumatic pressure cuff placed around the forearm and inflated to suprasystolic pressure for five minutes. This procedure increases shear stress along the vessel in a parallel and laminar manner, activating mechanoreceptors in endothelial cells and promoting NO release.12,14

The pressure exerted on the arm causes vascular ischemia and subsequent dilation of the vessels.15 After five minutes, the deflation control valve is slowly opened. Once it reaches zero on the device, the posterior diameter (D2) is measured. Another 60 seconds are then allowed before applying the formula (D2 – D1)/D1 × 100, where values of 10% or less indicate alterations, as established by Regattieri et al.16 This calculation provides the values for determining FMD, which is the focus of this study.

All exams were conducted by the same volunteer physician, a specialist in ultrasound for 20 years. During the procedure, patients were also offered the opportunity to undergo carotid and vertebral Doppler (c/v), following the methodology outlined in the 2017 Brazilian Guideline for Dyslipidemia.17 These exams were always performed before measuring the FMD. The laboratory markers used for the study were: total cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, glycated hemoglobin (HbAc1), uric acid, and C-reactive protein (CRP), as collected from electronic medical records.18

 Statistical analysis

Data were compiled and analyzed using SPSS® software (version 25.0, Chicago, IL Statistical Package for the Social Sciences). In all tests, an alpha significance level of 5% was applied. Categorical variables were expressed as frequency and percentage, and continuous variables were expressed as mean and standard deviation. The chi-square test was used to test associations between categorical factors. When comparing the correlation pattern between quantitative and ordinal variables, the Spearman’s correlation analysis was used, as it better captures positive or negative correlation patterns without the need for perfect linearity. When comparing continuous variables between the RHTN (resistant and non-resistant) and FMD (altered and unaltered) groups, the t-test for independent samples was used. In all tests, normality was tested by the Shapiro Wilk test and homogeneity of variances was tested by the Levene test. Data did not deviate from normality and showed homogeneous variances in all comparisons. Linear regression analyses were also performed between LDL and FMD, and between triglycerides and FMD, with the assumptions of homoscedasticity and normality of the residues tested.

 Results

For objective representation, the Central Illustration illustrates the data in a clear and practical manner.

Initially, several variables between the altered and unaltered FMD groups were compared (Table 1). Significant differences can be noted for triglycerides (p = 0.023), which was higher in the unaltered FMD group (Figure 1).

– Sociodemographic and clinical profile of hypertensive patients undergoing Flow Mediated Dilation (FMD) in the right brachial artery
Variables Altered FMD (n = 38) Unaltered FMD (n = 34) p
Age (years) 59.13 (10.8) 58.24 (13.02) 0.750
BMI (kg/m2) 30.9 (5.56) 30.67 (5.03) 0.855
SBP before FMD (mmHg) 143.39 (20.78) 144.32 (23.32) 0.859
DBP before FMD (mmHg) 85 (14.34) 84.29 (12.4) 0.824
Fasting blood glucose (mg/dL) 109.24 (31.53) 114.24 (43.81) 0.581
HbA1c (mg/dL) 6.31 (1.01) 6.39 (1.05) 0.728
Total cholesterol (mg/dL) 188.37 (64.28) 185 (51.73) 0.809
Triglycerides (mg/dL) 110.51 (65.48) 161 (113.62) 0.023
HDL – cholesterol (mg/dL) 49.01 (12.42) 47.03 (8.84) 0.445
LDL – cholesterol (mg/dL) 116.43 (60.25) 127.63 (71.13) 0.475
Sodium (mg/dL) 139.74 (4.23) 140.78 (3.41) 0.265
Potassium (mg/dL) 4.34 (0.5) 4.29 (0.52) 0.667
Uric acid (mg/dL) 5.69 (1.49) 5.71 (1.76) 0.949
C-reactive protein (mg/dL) 4.87 (4.06) 4.1 (3.43) 0.400
Frequency of alcohol consumption 0.55 (1.06) 0.53 (1.26) 0.932
Exercise frequency 1.53 (2.19) 2.06 (2.82) 0.371

Source: author’s own work. In the mean and standard deviation cells, statistical p was obtained via t-test for independent samples. FMD: flow-mediated dilation; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure.

– T-test comparing the amount of triglycerides between the altered and non-altered FMD groups.

When comparing the blood pressure groups, a higher median value was found for the non-RHTN group (43.9) compared to the RHTN group (33), p = 0.039. In addition, the correlations between FMD and all quantitative variables of the study were tested (Table 2).

– Spearman correlation between FMD and the other quantitative variables
Variables N Spearman (Rho) p
Age 72 -0.004 0.972
BMI 72 0.023 0.844
SBP before FMD 72 -0.005 0.969
DBP before FMD 72 -0.062 0.602
Fasting blood glucose 71 0.015 0.901
HbAc1 71 0.024 0.845
Total cholesterol 72 0.122 0.306
HDL - Cholesterol 71 0.034 0.776
LDL - Cholesterol 71 0.204 0.042
Triglycerides 71 0.247 0.037
Sodium 70 -0.005 0.965
Potassium 70 0.022 0.859
Uric acid 69 -0.028 0.820
C-reactive protein 70 -0.111 0.360
Alcohol consumption 72 -0.100 0.402
Exercise 72 0.106 0.374

FMD: flow-mediated dilation; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure.

When analyzing the descriptive statistics of our sample, the maximum value obtained in the altered FMD group was 11.32, with a mean of 5.25, standard deviation of 3.43 and the minimum value was zero. Unaltered FMD presents a much greater variation (mean of 18.2 and standard deviation of 7.43), with a minimum value of 10.14 and a maximum value of 44.72 (Table 3). When taking the maximum FMD group value as a cutoff point, this value would be 11.32. However, studies designed specifically for this issue of the cutoff point are recommended to further clarify this issue.

– Maximum and minimum FMD values of the right brachial artery in hypertensive patients
Altered FMD N Minimum Maximum Mean Standard deviation
Yes 38 0 11.32 5.25 3.43
No 34 10.14 44.72 18.2 7.43

FMD: flow-mediated dilation.

A significant positive correlation between FMD and LDL and between FMD and triglycerides was found. Regression analyses were conducted for the two significant relationships above (Figures 1 and 2).

The higher the LDL values, the higher the FMD values. LDL correctly predicts and explains 0.8% of the variation in FMD (Figure 2).

– Linear regression between FMD and LDL. FMD: flow-mediated dilation; RHTN: resistant hypertension.

Table 4 shows the association between the categorical factors and the RHTN and non-RHTN groups.

– Resistant and non-resistant hypertensive patients and categorical variables
Category RHTN non-RHTN p
Altered FMD Yes 29 9
No 20 14 0.112
Smoking Yes 2 1
No 47 22 0.958
Alcohol consumption Yes 2 0
No 35 20 0.299
Exercise Yes 21 9
No 28 14 0.765
BMI Eutrophic 6 5
Overweight 16 8
Obese 27 10 0.508
Dysglycemic Yes 29 14
No 20 9 0.892
Vasodilator Yes 17 1
No 32 22 0.006
Atheromatosis Yes 36 16
No 13 7 0.73
No 13 12 0.033
Statin Yes 38 16
No 11 7 0.466

Associations inferred via chi-square test. FMD: flow-mediated dilation; BMI: body mass index; RHTN: resistant hypertension.

The use of vasodilators is more associated with RHTN patients (0.006). The comparison of the LDL means between the groups that use and do not use statins showed no significant differences (p = 0.336). Table 5 presents comparisons of several parameters between the RHTN and non-RHTN groups.

– Resistant and non-resistant hypertensives x quantitative variables
Variable RHTN non-RHTN p
Age 59.41 (11.4) 57.22 (12.7) 0.467
Alcohol consumption 0.67 (1.3) 0.26 (0.75) 0.157
BMI (kg/m2) 31.16 (5.78) 30 (4.01) 0.387
SBP before FMD (mmHg) 146.71 (21.3) 137.7 (22.2) 0.103
DBP before FMD (mmHg) 85.33 (14.4) 83.26 (11) 0.545
HbAc1 (mg/dL) 6.52 (1.0) 5.99 (0.9) 0.020
Fasting blood glucose (mg/dL) 117.37 (43.7) 99.66 (15.2) 0.064
Total cholesterol (mg/dL) 186.55 (63.2) 187.26 (47.4) 0.962
HDL - cholesterol (mg/dL) 47.49 (11.8) 49.26 (8.6) 0.522
LDL - cholesterol (mg/dL) 124.47 (73.5) 116.22 (45.2) 0.623
Triglycerides (mg/dL) 144.33 (109.7) 114.57 (45.9) 0.217
Uric acid (mg/dL) 5.54 (1.3) 6.04 (2.1) 0.229
Sodium (mg/dL) 140.04 (2.9) 140.62 (5.5) 0.572
Potassium (mg/dL) 4.23 (0.5%) 4.52 (0.4) 0.029
C-reactive protein (mg/dL) 5.05 (3.9) 3.37 (3.2) 0.040
Alcohol consumption 0.67 (1.3) 0.26 (0.7) 0.157
Exercise 1.69 (2.4) 1.96 (2.7) 0.681

Mean and standard deviation cells. Comparisons via t-test for independent samples. BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; RHTN: resistant hypertension.

Significant differences were found for glycated hemoglobin (HbAc1) (Figure 4), potassium (Figure 5), and C-reactive protein (p = 0.02; 0.029 and 0.04, respectively) (Figure 6). Patients with RHTN have higher HbAc1 and Protein C values, while the non-RHTN group has higher potassium values.

– Comparison of glycated hemoglobin for RHTN and non-RHTN. RHTN: resistant hypertension.

– Comparison for potassium between RHTN and non-RHTN groups. RHTN: resistant hypertension.

– Comparison for C-reactive protein between RHTN and non-RHTN groups. Significant differences were found (p = 0.04), and C-reactive protein has a higher mean value in the RHTN group. RHTN: resistant hypertension; CRP: C-reactive protein. Source: Authors.

Significant differences were found (p = 0.0201), and the glycated hemoglobin mean value is higher in the RHTN group.

Significant differences were found (p = 0.029), and potassium has a higher mean value in the RHTN group.

Significant differences were found (p = 0.04), and C-reactive protein has a higher mean value in the RHTN group.

 Discussion

Endothelial dysfunction is a functional alteration observed in the atherosclerotic process, resulting from reduced bioavailability of nitric oxide. Identifying the factors that contribute to endothelial dysfunction remains a challenge in health research. This condition is not only found in patients with clinically evident atherosclerotic disease but also in those with risk factors. High blood pressure affects individuals of various ages, lifestyles, and health conditions.

A key challenge in correlational studies between these two areas is identifying significant associations between continuous variables and categorical factors that help explain the risk of developing these conditions. Two major obstacles arise: first, the absence of a controlled experimental design in most cases, making it difficult to confirm associations; second, the typically low effect size of the association between risk factors and endothelial dysfunction, which complicates detection in small samples.

This study aimed to correlate FMD and hypertension (both resistant and non-resistant) with various categorical and continuous factors. Many expected associations were statistically non-significant (where one would expect them to be significant), while some unexpected correlations were significant, occasionally with an opposite sign. Each will be explained in detail in the following paragraphs.

The mean triglyceride levels were compared between altered and unaltered FMD groups, revealing a surprising pattern opposite to expectations. Mean triglycerides were higher in patients without altered FMD compared to those with altered FMD, representing a significance p of 0.015 (Figure 3). Kaplangoray et al.19 demonstrated that low dilation is associated with higher levels of lipids in the bloodstream, just as did the studies by Holewijn et al.20 and Fernandes.21

– Linear regression between FMD and triglycerides. FMD: flow-mediated dilation; RHTN: resistant hypertension.

When multiple statistical tests yield results that contradict well-established theoretical frameworks in the line of research, as is the case here, it is crucial to consider effect sizes and the number of statistical tests performed adopt correction criteria that minimize the risk of type 1 errors in interpreting p-values, and consider the sample size in relation to studies with opposite findings.22-24Considering these factors, despite the observed significant differences, the effect size—represented by the t statistic—was quite small (approximately 2.31), and the p-value was not even below 0.01. This weakens its reliability for rejecting the null hypothesis.

Regarding resistant and non-resistant RHTN and quantitative variables, two significant results were found in the comparisons between RHTN and HbAc1 (Figure 4) and between non-RHTN and potassium (Figure 5). As for the result of glycated hemoglobin, again the result contradicts what was theoretically expected. Glycated hemoglobin is higher in the RHTN group than in the non-RHTN group, with a very small difference between the mean values and the p-value of 0.021, based on data from 69 patients. This result contradicts the literature. Shimizu et al.25in a study performed in Japan, found a significant negative relationship between HbAc1 levels and blood pressure, and Ghost et al.26found that a lower amount of glycated hemoglobin leads to higher blood pressure levels. Therefore, Bonferroni’s rigorous criterion was used to qualify such opposite correlation found as non-significant (only p-values lower than 0.0031 would be significant).

For potassium, a significant result was found, in accordance with theoretical expectations, that is, the higher the potassium level, the lower the blood pressure, as found by Fonseca et al.27 According to Santos & Vasconcelos,28 a diet rich in potassium is highly recommended for hypertensive patients, since this nutrient is associated with a reduction in cardiovascular diseases and blood pressure levels. Applying the same level of scrutiny, the effect size remained small, with only a subtle difference between means (0.29). Given the number of statistical tests performed and the limited sample size of just 68 individuals for this comparison, these results should be interpreted with caution, even though they align with scientific literature predictions.

Regarding the association between medications and RHTN and non-RHTN, significant associations consistent with the literature were found. The first is the association between resistant hypertensive patients and the vasodilator variable (17 to 1), where, by definition, people with RHTN are more associated with the use of vasodilators, as they are very useful in the treatment of several medical conditions, including hypertension.29

One of such vasodilators, clonidine, was more frequently associated with altered hypertension, as expected. As a central agonist that reduces sympathetic tone, clonidine can be highly effective in managing hypertensive crises, including postoperative situations.30 Spironolactone was also more frequently associated with altered hypertension individuals, which was anticipated. Experimental evidence has demonstrated that spironolactone significantly reduces both systolic and diastolic blood pressure in hypertensive patients.31

One of the challenges in understanding which factors affect FMD is a definitive cutoff point, with theoretical scientific and statistical support, which defines a value from which it is possible to safely classify whether a given group of patients has altered FMD. This classification does not yet exist in the literature.

Few studies present this technology for determining brachial artery FMD. Therefore, the dilation represented by FMD, although seemingly easy to implement, has shown gaps in its real-world results. Such gaps include subtle postural changes, transducer tilt, measurements in systole or diastole, variations in the measurement site, quality of the image, and the diameter of the brachial artery. Arteries with less than 3.0 mm are more prone to errors, since a variation of 5% would be close to the detection limit. In addition, several external factors can influence the results of the exam, including exam duration, caffeine intake, inadequate fasting, environmental noise, patient discomfort, and the examiner’s expertise.

In this study, the FMD values of the right brachial artery presented values that were not very similar to the endovascular reality of the sample profile. A key consideration was the four-hour fasting period. Additionally, ensuring rigorous technique and employing technologies that accurately measure vessel diameter are essential for refining and standardizing the methodology. These improvements could enhance future studies and establish the technique as a practical tool for cardiovascular risk prevention.

 Conclusion

Impaired endothelial function in hypertensive patients serves as a predictor for certain clinical variables and shows a weak correlation with LDL and triglycerides. The altered and non-altered FMD groups differ only in terms of triglycerides. The hypertensive groups (RHTN and non-RHTN) differ in terms of potassium, C-reactive protein, and glycated hemoglobin. The study has the limitation of not being an experimental study and also of lacking a large sample. Low-intensity effects are more reliably detected in large sample sizes. This study included fewer than 40 patients per group, yet, some effects were still observed. These findings suggest that future studies with larger samples may uncover stronger correlations, as theoretically predicted.

This article is part of the thesis of master submitted by Elaine Alves Santos Tessier, from Programa de Pós-graduação em medicina e saúde da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital Universitário Prof. Edgard Santos - UFBA under the protocol number 2.635.984. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

This study was funded by CNPq.