Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC LdDGcj9TpvxpHvCcDnLYw8g S0066-782X2025000500306 00306 10.36660/abc.20240399 Artigo Original Valor Prognóstico da Taquicardia Ventricular não Sustentada na Miocardiopatia Hipertrófica em Coorte Brasileira: Comparação com Literatura Mundial 0000-0001-5431-218X Silva Diego Araújo Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito 1 Arteaga-Fernandez Edmundo Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 0000-0002-9236-3815 Hotta Viviane Tiemi Obtenção de dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 0000-0002-8838-199X Mady Charles Concepção e desenho da pesquisa Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 3 Ianni Barbara Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 0000-0003-2437-2485 Ramires Felix Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 Nastari Luciano Obtenção de dados 2 0000-0002-9323-8805 Fernandes Fábio Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 0000-0002-8042-3841 Cardoso Juliano Novaes Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 2 4 Faculdade Santa Marcelina Curso de Medicina São Paulo SP Brasil Faculdade Santa Marcelina Curso de Medicina, São Paulo, SP – Brasil Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Hospital Santa Marcelina São Paulo SP Brasil Hospital Santa Marcelina, São Paulo, SP – Brasil : Juliano Novaes Cardoso • Universidade de São Paulo Instituto do Coração – Miocardiopatia – Av. Dr. Eneas Carvalho Aguiar, 44. CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: jnovaesc@gmail.com

Mauricio Scanavacca

Não há conflito com o presente artigo

 26 05 2025 04 2025 122 5 e20240399 29 06 2024 14 01 2025 05 02 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

Na miocardiopatia hipertrófica (MCH), é conhecida a associação entre a taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) e o risco de morte súbita.

 Objetivos

Avaliar a incidência de TVNS pelo Holter 24 h em pacientes com MCH em coorte brasileira e correlacionar com suas características e evolução.

 Métodos

No presente estudo retrospectivo de pacientes com MCH, avaliamos pelo Holter 24 h a presença de TVNS longas e rápidas (≥ 10 batimentos e frequência ≥ 130 bpm) ou a presença de pelo menos 3 episódios de TVNS com ≥ 3 batimentos e frequência ≥ 120 bpm. As variáveis contínuas foram apresentadas em médias aritméticas e desvio padrão e as variáveis categóricas em frequências absolutas e relativas. Foi considerado significativo p < 0,05.

 Resultados

Incluímos 763 pacientes, 53,5% do sexo masculino. A idade média foi de 52,6 anos ± 16,7. A presença de TVNS foi evidenciada em 10% (76 pacientes). Destes, apenas 11 (1,4%) apresentaram TVNS ≥ 10 batimentos e frequência ≥ 130 bpm. Não houve diferença na relação da TVNS com sexo, septo > 30 mm, idade ≥ 40 anos, dose de betabloqueador e presença de fibrilação atrial. No grupo com TVNS a mortalidade por todas as causas ao longo de 15 anos foi observada em 26,3% versus 15,9% no grupo sem TVNS (p = 0,021).

 Conclusões

A presença de TVNS no Holter 24 h ocorreu em 10 % dos pacientes. As TVNS longas e rápidas foram raras. A presença de TVNS foi associada à maior mortalidade geral ao longo do seguimento.

Valor Prognóstico da Taquicardia Ventricular não Sustentada na Miocardiopatia Hipertrófica em Coorte Brasileira: Comparação com Literatura Mundial

Valor prognóstico da taquicardia ventricular não sustentada na miocardiopatia hipertrófica em coorte brasileira. FC: frequência cardíaca; MCH: miocardiopatia hipertrófica; TVNS: taquicardia ventricular não sustentada.

 Cardiomiopatia Hipertrófica Fatores de Risco Taquicardia Ventricular Introdução

A miocardiopatia hipertrófica (MCH) é uma doença que cursa com hipertrofia do ventrículo esquerdo, com expressão morfológica restrita ao coração. Sua presença envolve grande variabilidade de fenótipos clínicos, visto que grande parte dos pacientes são frequentemente assintomáticos ou oligossintomáticos. No entanto, a doença pode cursar com morte súbita, isquemia miocárdica, limitação funcional, disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, fibrilação atrial com risco aumentado de eventos trombóticos e arritmias ventriculares.1-8 É a causa mais comum de morte súbita em indivíduos jovens e em atletas, e a maioria dos episódios está relacionado à arritmia ventricular. Dentre os fatores de risco para morte súbita, temos a presença de taquicardia ventricular não sustentada (TVNS), idade mais jovem, história familiar de morte súbita precoce, síncope, espessura septal, gradiente via saída do ventrículo esquerdo, tamanho átrio esquerdo e quantidade de fibrose. A TVNS foi associada em alguns estudos com o maior grau de comprometimento do ventrículo esquerdo, maior índice de massa, além de ser mais frequente em casos que apresentam maior espessura parietal.2,5,7-15

Recomenda-se a monitorização com Holter na avaliação inicial e como parte do acompanhamento periódico a cada 1 ou 2 anos. Isso ajuda na avaliação do risco de morte súbita cardíaca e na orientação do manejo de arritmias. Alguns critérios podem tornar a TVNS mais relevante, dentre eles as que são mais frequentes, as mais rápidas ou ainda as mais longas.4-8 A incidência de TVNS tem sido relatada em 20% a 54% de pacientes.5-10,13-20

Devido à importância e aos riscos das arritmias na MCH, o presente estudo tem como objetivo avaliar a incidência de TVNS ao Holter de 24h em pacientes com MCH em coorte brasileira, comparando com dados da literatura mundial, e correlacionar com suas características e mortalidade por todas as causas.

 Métodos

O estudo avaliou uma coorte retrospectiva de pacientes com o diagnóstico de MCH no ambulatório de um hospital terciário. O diagnóstico ecocardiográfico foi definido pela espessura miocárdica diastólica ≥ 15 mm em qualquer localização do ventrículo esquerdo, ou ≥ 13 mm em indivíduos com história familiar de parentes de primeiro grau com diagnóstico confirmado de MCH. Foram considerados os seguintes critérios de exclusão: pacientes menores de 16 anos, com estenose aórtica, presença de outras causas que justificassem a hipertrofia do miocárdio e que não possuíam Holter da instituição, ou que não apresentavam o exame do Holter completo disponível no prontuário eletrônico para análise. A definição do tamanho da amostra foi realizada por conveniência.

Foram analisados dados demográficos, clínicos e laboratoriais, além do eletrocardiograma de repouso, do ecocardiograma e do Holter 24 h. No ecocardiograma, as medidas das cavidades e dimensões cardíacas foram realizadas pelo modo bidimensional no corte paraesternal longitudinal. O seguimento clínico foi realizado pelos médicos assistentes de acordo com a rotina do serviço.

Na avaliação do Holter 24 h, consideramos as TVNS longas e rápidas (≥ 10 batimentos com frequência ≥ 130 bpm) ou a presença de ≥ 3 episódios de TVNS, com no mínimo 3 batimentos e frequência ≥ 120 bpm. Foi avaliado o uso de betabloqueador e a dose utilizada. Consideramos dose alta a utilização de atenolol ≥ 50 mg/dia; propranolol ≥ 40 mg/dia; metoprolol ≥ 50mg/dia; carvedilol ≥ 12,5 mg/dia.

Análise estatística

Para processamento estatístico dos dados foram utilizados os programas SPSS V26 (2019), Minitab 21.2 (2022) e Office Excel 2010. As variáveis contínuas foram apresentadas em médias aritméticas e desvio padrão e as variáveis categóricas em frequências absolutas e relativas. Utilizamos o teste t de Student não pareado para as variáveis contínuas e o teste qui-quadrado para as variáveis categóricas. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para testar a normalidade das variáveis contínuas. As curvas de sobrevida foram analisadas com o método de Kaplan-Meier, utilizando o teste de log-rank. O nível de significância adotado na análise estatística foi de 5%. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição.

 Resultados

Foram analisados em banco de dados 2572 pacientes com hipertrofia miocárdica, sendo confirmada a MCH em 1663, dos quais 1593 apresentavam idade igual ou superior a 16 anos. Desse grupo, 763 apresentavam o exame de Holter disponível no prontuário na sua forma completa e realizado pela instituição, possibilitando assim, uma análise mais apurada dos dados. No grupo avaliado, 63 pacientes (8,3%) eram portadores de marcapasso e 52 pacientes (6,8%) eram portadores de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI). As características dos pacientes incluídos estão descritas na Tabela 1.

– Características clínicas (763 pacientes)
Variável 763 pacientes % ou média (DP)
Sexo masculino (%) 408 (53,5%)
Idade, média (DP) 52,6 (16,7)
PAS mmHg, média (DP) 113,2 (34,7)
PAD mmHg, média (DP) 70,5 (21,3)
FC (bpm), média (DP) 64,8 (20,3)
FEVE, média (DP) 66% (7,2)
Fibrilação atrial (%) 46 (6,0%)
Glicose, média (DP) 107,5 (31,1)
Hemoglobina, média (DP) 14,1 (2,0)
Ureia, média (DP) 41,5 (22,8)
Creatinina, média (DP) 1,1 (0,6)
Potássio, média (DP) 4,4 (0,5)
LDL, média (DP) 108,3 (35,7)
HDL, média (DP) 47,0 (14,0)
BNP, média (DP) 464,9 (767,2)

Os valores são expressos por média ± DP ou frequência e porcentagem. DP: desvio padrão; FC: frequência cardíaca; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica.

O Holter 24 h (Tabela 2) revelou frequência cardíaca média de 70,3 ± 11 bpm. Dentre os pacientes avaliados, 50,5% apresentaram frequência cardíaca média no Holter < 70 bpm (385 pacientes) e 13,4% < 60 bpm (102 pacientes). A presença de TVNS foi evidenciada em 76 pacientes (10%). Em apenas 11 pacientes (1,4%) o Holter revelou TVNS com 10 ou mais batimentos e frequência ≥ 130 bpm. Somente 4 pacientes (0,5%) apresentaram TVNS com frequência cardíaca ≥ 200 bpm; entretanto, foram episódios curtos, com no máximo 4 batimentos.

– Resultados do Holter 24 h (n = 763)
Parâmetros Média (DP)
FC mínima (bpm), média (DP) 49,3 (7,7)
FC média (bpm), média (DP) 70,3 (11,0)
FC máxima (bpm), média (DP) 117,9 (24,6)
ESV (total), média (DP) 761,4 (3853,5)
Número de batimentos em 24 horas, média (DP) 94222,4 (16590,6)
TV sustentada (%) 1 (0,1%)
TVNS (%) 76 (10,0%)

ESV: extrassístoles ventriculares; FC: frequência cardíaca; TV: taquicardia ventricular; TVNS: taquicardia ventricular não sustentada.

O ecocardiograma revelou que a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) média foi de 66% ± 7,2%. A forma obstrutiva para via de saída do ventrículo esquerdo foi evidenciada em 219 pacientes (28,7%), enquanto 43 (5,6%) apresentaram espessura septal acima de 30 mm. A avaliação da prescrição completa foi possível em 439 pacientes, sendo que 351 pacientes (80%) utilizaram o betabloqueador. Destes que utilizaram betabloqueador, 212 pacientes (60,4%) utilizaram doses altas. As outras medicações utilizadas foram verapamil em 42 pacientes (9,6%), amiodarona em 95 pacientes (21,6%) e inibidor da enzima conversora da angiotensina ou bloqueador do receptor da angiotensina em 244 pacientes (55,6%).

Não houve correlação entre a presença de TVNS com sexo, tamanho de septo > 30 mm, idade ≥ 40 anos, dose alta ou não de betabloqueador e a presença de fibrilação atrial (Tabela 3). Na Figura Central demonstramos um resumo com a incidência de TVNS em nossa coorte e a relação com os fatores qualitativos. No grupo com TVNS, a mortalidade por todas as causas ao longo de 15 anos foi observada em 26,3% (20 pacientes) versus 15,9% (109 pacientes) no grupo sem TVNS (p = 0,021). Na Figura 1 demonstramos a curva de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier.

– Relação entre TVNS e fatores qualitativos
Com TVNS Sem TVNS Total Valor p
N % N % N %
Septo acima de 30 mm Não 69 90,8% 651 94,8% 720 94,4% 0,154
Sim 7 9,2% 36 5,2% 43 5,6%
BB dose alta Não 25 55,6% 202 51,3% 227 51,7% 0,586
Sim 20 44,4% 192 48,7% 212 48,3%
FA Não 70 92,1% 647 94,2% 717 94,0% 0,471
Sim 6 7,9% 40 5,8% 46 6,0%
Idade < 40 anos 15 19,7% 173 25,2% 188 24,6% 0,296
≥ 40 anos 61 80,3% 514 74,8% 575 75,4%
Óbito Não 56 73,7% 578 84,1% 634 83,1% 0,021
Sim 20 26,3% 109 15,9% 129 16,9%
Sexo Feminino 39 51,3% 316 46,0% 355 46,5% 0,378
Masculino 37 48,7% 371 54,0% 408 53,5%

BB: betabloqueador; FA: fibrilação atrial; TVNS: taquicardia ventricular não sustentada.

– Curva de sobrevida para TVNS. DIQ: desvio interquartil; TVNS: taquicardia ventricular não sustentada.

A avaliação do ritmo cardíaco, pelo eletrocardiograma de repouso e pelo Holter 24 h revelou ritmo de fibrilação atrial em 46 pacientes (6,0%), sendo que os pacientes com átrio esquerdo com tamanho > 40 mm tiveram prevalência maior de fibrilação atrial (64,8% dos pacientes em ritmo sinusal versus 91,1% dos pacientes em ritmo de fibrilação atrial com tamanho de átrio esquerdo > 40 mm, p < 0,001).

 Discussão

Este estudo revelou a presença de TVNS em 10% dos casos (76 pacientes), sendo a mortalidade geral, ao longo de 15 anos, maior no grupo com TVNS (26,3% versus 15,9%, p = 0,021). Não houve diferença estatisticamente significativa na relação da TVNS com sexo, tamanho de septo > 30 mm, idade ≥ 40 anos, dose alta ou não de betabloqueador e presença de fibrilação atrial. A presença de TVNS longas e rápidas teve uma incidência muito baixa, sendo evidenciada em apenas 1,4% dos pacientes (11 pacientes), conforme demonstramos na Figura Central.

Na avaliação do paciente com MCH, a presença de taquicardia ventricular está associada à morte súbita. O Holter é o exame recomendado para avaliar a presença de arritmias e ajudar na estratificação do paciente. A presença de taquicardia ventricular sustentada já é indicativa para o implante de CDI.1,2,7 Nosso estudo revelou que a incidência de taquicardia ventricular sustentada observada no Holter 24 h foi muito rara, sendo identificada em apenas 1 paciente. Provavelmente, por ser um exame com duração de apenas 24 horas, nem sempre conseguimos identificar este tipo de arritmia. Já a presença de TVNS é um achado um pouco mais frequente conforme dados já publicados.6-10

A TVNS faz parte dos fatores de risco maiores para morte súbita cardíaca, ao lado da história familiar de morte súbita, síncope inexplicada, espessura septal acima de 30 mm, FEVE < 50%, aneurisma apical e fibrose acima de 15%. Estudos revelam que a incidência de TVNS pode variar e tem sido relatada em 20% a 54% dos pacientes com MCH. Nosso estudo revelou uma incidência menor dessa arritmia, com 10% apresentando TVNS. Uma das hipóteses para essa diferença está na caracterização do tipo de TVNS significativa. Devemos dar maior peso às arritmias mais longas, frequentes e rápidas, critérios que utilizamos em nosso estudo. Entretanto, alguns estudos incluem as TVNS menos significativas.6-10,13,20

Em um estudo sobre a TVNS na MCH, Monserrat et al.6 avaliaram 531 pacientes. O Holter 24 h revelou 19,6% com TVNS. A TNVS foi relacionada com aumento da morte súbita em pacientes com menos de 30 anos. A razão de chances de morte súbita em pacientes com ≤ 30 anos de idade com TVNS foi de 4,35 (intervalo de confiança 95%: 1,54 a 12,28; p = 0,006) em comparação com 2,16 (intervalo de confiança 95%: 0,82 a 5,69; p = 0,1) em pacientes com mais de 30 anos. Em nosso estudo a incidência de TVNS foi bem menor; entretanto, isto está relacionado com a caracterização da TVNS. Nós utilizamos apenas as TVNS mais significativas, enquanto o estudo de Monserrat et al.6 considerou qualquer tipo de TVNS. Essa diferença nos critérios utilizados para definirmos TVNS significativa pode ser um dos motivos para a diferença na incidência que encontramos.

Wang et al.9 avaliaram 160 pacientes que implantaram CDI, sendo que 94 realizaram Holter de 24 a 48 horas antes do implante. O resultado desse estudo revelou que 54% do total (86 pacientes) apresentaram TVNS, seja pela avaliação do Holter pré-implante ou pela monitorização do CDI após o implante. Um fato que deve ser levado em consideração é que no trabalho de Wang et al.,9 o tempo de monitorização foi maior, incluindo dados da monitorização com dispositivo invasivo. Além disso, eles selecionaram apenas pacientes de maior risco para arritmia. Nosso estudo é de uma população geral com MCH e utilizamos o Holter 24 h, o que pode justificar a diferença na incidência de TVNS. Esse é um outro motivo que justifica a menor incidência de TVNS que encontramos em nosso estudo. Avaliar a incidência de TVNS em pacientes de alto risco para arritmia e que já necessitam de CDI aumenta muito a chance de encontramos tal arritmia. Além disso, realizar uma monitorização contínua com dispositivo implantável também irá aumentar a chance em detectar arritmias, pois o tempo de monitorização é muito maior, comparado com o de um Holter 24 h.

Na diretriz europeia,7 a TVNS é pontuada no escore de risco para morte súbita, quando apresenta ≥ 3 batimentos ventriculares consecutivos e ≥ 120 bpm com duração < 30 s. Na diretriz brasileira de dispositivos,5 a TVNS é pontuada quando ocorre a presença de 3 ou mais episódios, com no mínimo 3 batimentos ventriculares repetitivos ou pelo menos 1 episódio com ≥ 10 batimentos e frequência ≥ 130 bpm. Já na diretriz americana,2 a TVNS entra como um critério independente, mas com grau de recomendação IIb e sugere dar maior peso às TVNS mais frequentes (≥ 3), longas (≥ 10 batimentos) ou rápidas (≥ 200 bpm). A diretriz brasileira1 sugere valorizar os episódios de TVNS frequentes (≥ 3), mais longos (≥ 10 batimentos) e mais rápidos (≥ 200 batimentos por minuto). Portanto, é importante identificar a presença das TVNS mais significativas e correlacionar com o risco. Em nosso estudo, apenas 11 pacientes (1,4%) apresentaram TVNS com 10 ou mais batimentos e frequência ≥ 130 bpm. Quando avaliamos as taquicardias com frequência muito alta, encontramos somente 4 pacientes (0,52%) com frequência ≥ 200 bpm, entretanto, com no máximo 4 batimentos. Na diretriz americana,4 um dos critérios de risco para morte súbita é a presença de TVNS com frequência ≥ 200 bpm. Como podemos observar em nossa coorte, a incidência de TVNS tão rápidas foi baixa. Portanto, é um critério que em nossa clínica diária iremos observar muito pouco.

Episódios de taquicardia ventricular sustentada estão mais claramente associados à morte súbita; entretanto, os dados são menos robustos em demonstrar que a presença isolada de TVNS seja um fator de risco independente. Por outro lado, o risco aumenta na presença de modificadores de risco, especialmente fibrose do ventrículo esquerdo.8-10,21 Em nosso estudo, a presença de TVNS foi um marcador de pior prognóstico na avaliação da mortalidade geral. Entretanto, não avaliamos a presença de fibrose e também não avaliamos especificamente a mortalidade cardiovascular. Em estudo realizado por Monserrat et al.,6 além da mortalidade cardiovascular, eles também avaliaram a mortalidade por todas as causas. Esse estudo revelou que nos pacientes com menos de 30 anos, a sobrevida foi menor no grupo TVNS (sobrevida cumulativa em 5 anos 61,3% [intervalo de confiança 95%: 41,1 a 81,5] com TVNS versus 93,5% [intervalo de confiança 95%: 89,4 a 97,6] sem TVNS; p = 0,0001). Eles concluíram que a TVNS foi associada a um aumento substancial na mortalidade por todas as causas e no risco de morte súbita em pacientes jovens com MCH. Este risco foi independente da frequência, duração e frequência cardíaca dos episódios de TVNS. Nosso estudo contemplou apenas a mortalidade geral, não mostrou diferença com a idade e revelou mortalidade geral maior nos pacientes com TVNS. Esses achados ajudam a sedimentar que a detecção de TVNS significativas em pacientes com MCH auxilia na estratificação do risco de eventos arrítmicos graves, embora a decisão sobre o implante de um CDI deva considerar múltiplos fatores.

Os betabloqueadores são considerados como terapia de primeira linha para controle de sintomas, tais como dispneia e dor torácica. Os bloqueadores de canal de cálcio não dihidropiridínicos, como verapamil e diltiazem, são alternativas de segunda linha para pacientes que não toleram ou têm contraindicação ao uso de betabloqueadores.1,2,7 Entretanto, não há dados randomizados e controlados para apoiar o uso de medicamentos antiarrítmicos para a prevenção de morte súbita na MCH. Em nosso estudo o uso do betabloqueador foi frequente, com 80% dos pacientes utilizando a medicação, sendo que 60,4% dos pacientes utilizaram doses altas. Bloqueador do canal de cálcio (verapamil) foi utilizado em 9,6% dos pacientes (42 pacientes). Em nosso estudo, a dose de betabloqueador não teve relação com a presença de TVNS.

A FEVE na MCH é usualmente normal ou aumentada e a espessura septal acima de 30 mm pode estar relacionada com a gravidade da doença.2,5,11,21-24 Nossa população apresentou uma FEVE média de 66% ± 7,2%. Além disso, apenas 5,6% dos pacientes apresentaram espessura septal acima de 30 mm, e estes pacientes não apresentaram maior número de TVNS.

Nosso estudo revelou uma incidência de TVNS mais baixa quando comparado aos dados da literatura.5-11,13,20-23,25 Isto pode estar relacionado ao tipo de população estudada e também aos critérios de inclusão para considerar uma TVNS significativa. Novos estudos prospectivos devem ser realizados para correlacionar a evolução cardiovascular e a presença de arritmia ventricular complexa em conjunto com outros fatores de risco.

Limitações

Este foi um estudo unicêntrico, retrospectivo e realizado em hospital terciário. Em se tratando de amostragem de conveniência e sem estimativa de tamanho amostral, qualquer inferência estatística é exploratória. Por se tratar de um estudo retrospectivo, fomos limitados pelas informações avaliadas. Não avaliamos as comorbidades. Em muitos pacientes não tivemos acesso à prescrição completa, por isso a avaliação dos medicamentos utilizados foi em apenas uma parte dos pacientes incluídos. Outra limitação é que não tivemos acesso à causa da morte de cada paciente e por isso avaliamos a mortalidade por todas as causas.

 Conclusão

O presente estudo revelou a presença de TVNS em 10% dos casos, sendo a mortalidade geral ao longo de 15 anos maior no grupo com esta arritmia. Não houve diferença estatisticamente significativa na relação da TVNS com o sexo, tamanho de septo > 30mm, idade ≥ 40 anos, dose de betabloqueador e presença de fibrilação atrial. A presença de TVNS longas e rápidas teve uma incidência muito baixa (1,4% dos casos).

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Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da CAPPesq sob o número de protocolo 6.816.322. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20240399i Original Article Prognostic Value of Nonsustained Ventricular Tachycardia in Hypertrophic Cardiomyopathy in a Brazilian Cohort: Comparison with World Literature 0000-0001-5431-218X Silva Diego Araújo Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript 1 Arteaga-Fernandez Edmundo Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 2 0000-0002-9236-3815 Hotta Viviane Tiemi Acquisition of data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 2 0000-0002-8838-199X Mady Charles Conception and design of the research Critical revision of the manuscript for content 3 Ianni Barbara Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 2 0000-0003-2437-2485 Ramires Felix Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 2 Nastari Luciano Acquisition of data 2 0000-0002-9323-8805 Fernandes Fábio Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 2 0000-0002-8042-3841 Cardoso Juliano Novaes Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 2 4 Brazil Faculdade Santa Marcelina Curso de Medicina, São Paulo, SP – Brazil Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Brazil Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Brazil Hospital Santa Marcelina, São Paulo, SP – Brazil Juliano Novaes Cardoso • Universidade de São Paulo Instituto do Coração – Miocardiopatia – Av. Dr. Eneas Carvalho Aguiar, 44. Postal Code 05403-000, São Paulo, SP – Brazil E-mail: jnovaesc@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Mauricio Scanavacca

 Abstract Background

In hypertrophic cardiomyopathy (HCM), there is a well-known association between nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) and the risk of sudden death.

 Objectives

To assess the incidence of NSVT using 24-hour Holter monitoring in patients with HCM in a Brazilian cohort and correlate it with its characteristics and progression.

 Methods

This retrospective study of patients with HCM used 24-hour Holter monitoring to assess the presence of long-lasting, fast NSVT (≥ 10 beats and heart rate ≥ 130 bpm) or the presence of at least 3 episodes of NSVT with ≥ 3 beats and heart rate ≥ 120 bpm. Continuous variables were shown as arithmetic means and standard deviations, and categorical variables were shown as absolute and relative frequencies. P < 0.05 was considered significant.

 Results

We included 763 patients, 53.5% of whom were male. Their mean age was 52.6 years ± 16.7. NSVT was found in 10% (76 patients). Only 11 (1.4%) of them had NSVT with ≥ 10 beats and heart rate ≥ 130 bpm. There was no difference in the relationship between NSVT and sex, septum > 30 mm, age ≥ 40 years, betablocker dose, and presence of atrial fibrillation. In the group with NSVT, 15-year all-cause mortality was observed in 26.3%, compared to 15.9% in the group without NSVT (p = 0.021).

 Conclusions

The presence of NSVT on 24-hour Holter monitoring occurred in 10% of patients. Long-lasting, fast NSVT was rare. The presence of NSVT was associated with higher overall mortality during follow-up.

Prognostic Value of Nonsustained Ventricular Tachycardia in Hypertrophic Cardiomyopathy in a Brazilian Cohort: Comparison with World Literature

Prognostic value of nonsustained ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomyopathy in a Brazilian cohort. HCM: hypertrophic cardiomyopathy; HR: heart rate; NSVT: nonsustained ventricular tachycardia.

 Hypertrophic Cardiomyopathy Risk Factors Ventricular Tachycardia Introduction

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a disease that presents with left ventricular hypertrophy, with morphological expression restricted to the heart. The presence of HCM involves a wide variety of clinical phenotypes, given that most patients are often asymptomatic or oligosymptomatic. Nonetheless, the disease can cause sudden death, myocardial ischemia, functional limitation, left ventricular systolic dysfunction, atrial fibrillation with increased risk of thrombotic events, and ventricular arrhythmias.1-8 It is the most common cause of sudden death in young individuals and athletes, and the majority of episodes are related to ventricular arrhythmia. Risk factors for sudden death include the presence of nonsustained ventricular tachycardia (NSVT), younger age, family history of early sudden death, syncope, septal thickness, left ventricular outflow tract gradient, left atrial size, and quantity of fibrosis. Some studies have associated NSVT with a greater degree of left ventricular involvement and higher mass index, and it is more frequent in cases that have greater wall thickness.2,5,7-15

Holter monitoring is recommended for initial assessment and as part of periodic follow-up every 1 or 2 years. This helps assess the risk of sudden cardiac death and guide the management of arrhythmias. Some criteria may make NSVT more relevant, including more frequent, faster, or longer episodes.4-8 The incidence of NSVT has been reported in 20% to 54% of patients.5-10,13-20

Due to the importance and risks of arrhythmias in HCM, the objective of this study was to assess the incidence of NSVT using 24-hour Holter monitoring in patients with HCM in a Brazilian cohort, in comparison with data from the world literature, and to correlate it with its characteristics and all-cause mortality.

 Methods

This study assessed a retrospective cohort of patients diagnosed with HCM in the outpatient clinic of a tertiary hospital. Echocardiographic diagnosis was defined as diastolic myocardial thickness ≥ 15 mm in any location of the left ventricle, or ≥ 13 mm in individuals with a family history of first-degree relatives with confirmed diagnosis of HCM. The following exclusion criteria were applied: patients under 16 years of age, aortic stenosis, presence of other causes that could justify myocardial hypertrophy, patients who did not have Holter monitoring data from the institution, or patients who did not have complete Holter test available for analysis in the electronic medical records. The sample size was defined by convenience.

Demographic, clinical, and laboratory data were analyzed, in addition to resting electrocardiogram, echocardiogram, and 24-hour Holter. In the echocardiogram, measurements of the cardiac chambers and dimensions were performed in 2-dimensional mode in the longitudinal parasternal view. Clinical follow-up was performed by the attending physicians according to the service routine.

In the 24-hour Holter assessment, we considered long-lasting, fast NSVT episodes (≥ 10 beats with heart rate ≥ 130 bpm) or the presence of ≥ 3 episodes of NSVT, with at least 3 beats and heart rate ≥ 120 bpm. Betablocker use and dosage were evaluated. We considered the use of atenolol ≥ 50 mg/day, propranolol ≥ 40 mg/day, metoprolol ≥ 50 mg/day, or carvedilol ≥ 12.5 mg/day as a high dose.

Statistical analysis

SPSS V26 (2019), Minitab 21.2 (2022), and Office Excel 2010 were used for statistical data processing. Continuous variables were shown as arithmetic means and standard deviations, and categorical variables were shown as absolute and relative frequencies. We used the unpaired Student’s t test for continuous variables and the chi-square test for categorical variables. The Shapiro-Wilk test was used to test the normality of continuous variables. Survival curves were analyzed with the Kaplan-Meier method, using the log-rank test. The significance level adopted in the statistical analysis was 5%. The study received approval from the institutional ethics committee.

 Results

This study analyzed 2572 patients with myocardial hypertrophy in a database. HCM was confirmed in 1663 patients, and 1593 of them were 16 years of age or older. In this group, 763 had a complete Holter exam available in their medical records that was performed by the institution, thus enabling a more accurate analysis of the data. In the group assessed, 63 patients (8.3%) had a pacemaker, and 52 patients (6.8%) had an implantable cardioverter-defibrillator (ICD). The characteristics of the patients included are described in Table 1.

– Clinical characteristics (763 patients)
Variable 763 patients % or mean (SD)
Male sex (%) 408 (53.5%)
Age, mean (SD) 52.6 (16.7)
SBP (mmHg), mean (SD) 113.2 (34.7)
DBP (mmHg), mean (SD) 70.5 (21.3)
HR (bpm), mean (SD) 64.8 (20.3)
LVEF, mean (SD) 66% (7.2)
Atrial fibrillation (%) 46 (6.0%)
Glucose, mean (SD) 107.5 (31.1)
Hemoglobin, mean (SD) 14.1 (2.0)
Urea, mean (SD) 41.5 (22.8)
Creatinine, mean (SD) 1.1 (0.6)
Potassium, mean (SD) 4.4 (0.5)
LDL, mean (SD) 108.3 (35.7)
HDL, mean (SD) 47.0 (14.0)
BNP, mean (SD) 464.9 (767.2)

Values are expressed as mean ± SD or frequency and percentage. DBP: diastolic blood pressure; HR: heart rate; LVEF: left ventricular ejection fraction; SBP: systolic blood pressure; SD: standard deviation.

The 24-hour Holter monitoring (Table 2) revealed a mean heart rate of 70.3 ± 11 bpm. Among the patients assessed, 50.5% had mean heart rate < 70 bpm (385 patients), and 13.4% had mean heart rate < 60 bpm (102 patients) on the Holter. The presence of NSVT was found in 76 patients (10%). In only 11 patients (1.4%), Holter revealed NSVT with 10 or more beats and heart rate ≥ 130 bpm. Only 4 patients (0.5%) had NSVT with heart rate ≥ 200 bpm; however, these were short episodes, with a maximum of 4 beats.

– Results of 24-hour Holter (n = 763)
Parameters Mean (SD)
Minimum HR (bpm), mean (SD) 49.3 (7.7)
Mean HR (bpm), mean (SD) 70.3 (11.0)
Maximum HR (bpm), mean (SD) 117.9 (24.6)
VES (total), mean (SD) 761.4 (3853.5)
Number of heartbeats in 24 hours, mean (SD) 94,222.4 (16,590.6)
Sustained VT (%) 1 (0.1%)
NSVT (%) 76 (10.0%)

HR: heart rate; NSVT: nonsustained ventricular tachycardia; VES: ventricular extrasystoles; VT: ventricular tachycardia.

Echocardiography revealed that mean left ventricular ejection fraction was 66% ± 7.2%. Left ventricular outflow tract obstruction was found in 219 patients (28.7%), while 43 (5.6%) had septal thickness greater than 30 mm. It was possible to assess the complete prescription in 439 patients, and 351 patients (80%) were using betablockers. Of those who were using betablockers, 212 patients (60.4%) were receiving high doses. The other medications used were verapamil in 42 patients (9.6%), amiodarone in 95 patients (21.6%), and angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker in 244 patients (55.6%).

There was no correlation between the presence of NSVT and sex, septal size > 30 mm, age ≥ 40 years, high or low betablocker dose, or presence of atrial fibrillation (Table 3). The Central Illustration displays a summary of the incidence of NSVT in our cohort and its relation with qualitative factors. In the group with NSVT, 15-year all-cause mortality was 26.3% (20 patients), compared to 15.9% (109 patients) in the group without NSVT (p = 0.021). Figure 1 displays the survival curve according to the Kaplan-Meier method.

– Relation between NSVT and qualitative factors
With NSVT Without NSVT Total p value
N % N % N %
Septum greater than 30 mm No 69 90.8% 651 94.8% 720 94.4% 0.154
Yes 7 9.2% 36 5.2% 43 5.6%
High BB dose No 25 55.6% 202 51.3% 227 51.7% 0.586
Yes 20 44.4% 192 48.7% 212 48.3%
AF No 70 92.1% 647 94.2% 717 94.0% 0.471
Yes 6 7.9% 40 5.8% 46 6.0%
Age < 40 years 15 19.7% 173 25.2% 188 24.6% 0.296
≥ 40 years 61 80.3% 514 74.8% 575 75.4%
Death No 56 73.7% 578 84.1% 634 83.1% 0.021
Yes 20 26.3% 109 15.9% 129 16.9%
Sex Female 39 51.3% 316 46.0% 355 46.5% 0.378
Male 37 48.7% 371 54.0% 408 53.5%

AF: atrial fibrillation; BB: betablocker; NSVT: nonsustained ventricular tachycardia.

– Survival curve for NSVT. IQD: interquartile deviation; NSVT: nonsustained ventricular tachycardia.

Assessment of cardiac rhythm on resting electrocardiogram and 24-hour Holter monitoring revealed atrial fibrillation rhythm in 46 patients (6.0%). Patients with left atrium size > 40 mm had a higher prevalence of atrial fibrillation (64.8% of patients in sinus rhythm versus 91.1% of patients in atrial fibrillation with left atrium size > 40 mm, p < 0.001).

 Discussion

This study revealed the presence of NSVT in 10% of cases (76 patients), and 15-year overall mortality was higher in the group with NSVT (26.3% versus 15.9%, p = 0.021). There was no statistically significant difference in the relationship between NSVT and sex, septal size > 30 mm, age ≥ 40 years, high or low betablocker dose, or presence of atrial fibrillation. The incidence of long-lasting, fast NSVT was very low, being found in only 1.4% of patients (11 patients), as shown in the Central Illustration.

In the assessment of patients with HCM, the presence of ventricular tachycardia has been associated with sudden death. Holter monitoring is the recommended test to assess the presence of arrhythmias and assist in patient stratification. The presence of sustained ventricular tachycardia is already an indication for ICD implantation.1,2,7 Our study revealed that the incidence of sustained ventricular tachycardia observed on 24-hour Holter monitoring was very rare, identified in only 1 patient. It is likely that, because the test lasted only 24 hours, we were not always able to identify this type of arrhythmia. The presence of NSVT is a slightly more frequent finding, according to previously published data.6-10

NSVT is one of the major risk factors for sudden cardiac death, in addition to family history of sudden death, unexplained syncope, septal thickness greater than 30 mm, left ventricular ejection fraction < 50%, apical aneurysm, and fibrosis above 15%. Studies have demonstrated that the incidence of NSVT can vary. It has been reported in 20% to 54% of patients with HCM. Our study revealed a lower incidence of this arrhythmia, with 10% presenting NSVT. One of the hypotheses for this difference lies in the characterization of the type of significant NSVT. We should give greater weight to longer, more frequent, and faster arrhythmias, and these criteria were applied in our study. However, some studies include less significant episodes of NSVT.6-10,13,20

In a study about NSVT in HCM, Monserrat et al.6 assessed 531 patients, and 24-hour Holter monitoring revealed 19.6% with NSVT. NSVT was associated with an increase in sudden death in patients younger than 30 years. The odds ratio for sudden death in patients ≤ 30 years of age with NSVT was 4.35 (95% confidence interval: 1.54 to 12.28; p = 0.006), compared with 2.16 (95% confidence interval: 0.82 to 5.69; p = 0.1) in patients older than 30 years. In our study, the incidence of NSVT was much lower; however, this is related to the characterization of NSVT. We used only more significant NSVT episodes, while the study by Monserrat et al.6 considered any type of NSVT. This difference in the criteria used to define significant NSVT may be one of the reasons for the difference in incidence that we found.

Wang et al.9 assessed 160 patients who had an ICD implanted, and 94 of them underwent Holter monitoring 24 to 48 hours before implantation. The results of this study revealed that 54% of the total (86 patients) had NSVT, either on the pre-implantation Holter assessment or on ICD monitoring after implantation. One fact that should be taken into consideration is that, in the study by Wang et al.,9 the monitoring time was longer, including data from monitoring with an invasive device. Moreover, they selected only patients at higher risk for arrhythmia. Our study included a general population with HCM, and we used 24-hour Holter monitoring, which may justify the difference in the incidence of NSVT. This is another reason that explains the lower incidence of NSVT found in our study. Assessing the incidence of NSVT in patients at high risk for arrhythmia who already require an ICD greatly increases the chances of finding this arrhythmia. Furthermore, performing continuous monitoring with an implantable device will also increase the chances of detecting arrhythmias, as the monitoring time is much longer compared to a 24-hour Holter.

In the European guidelines,7 NSVT is calculated in the risk score for sudden death when it presents ≥ 3 consecutive ventricular beats and ≥ 120 bpm with duration < 30 seconds. In the Brazilian device guideline,5 NSVT is scored when there are 3 or more episodes, with at least 3 repetitive ventricular beats or at least 1 episode with ≥ 10 beats and heart rate ≥ 130 bpm. In the United States guideline,2 NSVT is included as an independent criterion, but with recommendation grade IIb, and the guideline suggests giving greater weight to more frequent (≥ 3), longer (≥ 10 beats), or faster (≥ 200 bpm) NSVT episodes. The Brazilian guideline1 suggests emphasizing frequent (≥ 3), longer (≥ 10 beats), and faster (≥ 200 beats per minute) NSVT episodes. Therefore, it is important to identify the presence of more significant NSVT episodes and correlate it with risk. In our study, only 11 patients (1.4%) presented NSVT with 10 or more beats and heart rate ≥ 130 bpm. When we assessed tachycardias with very high heart rate, we found only 4 patients (0.52%) with heart rate ≥ 200 bpm, however, with a maximum of 4 beats. In the United States guideline,4 one of the risk criteria for sudden death is the presence of NSVT with heart rate ≥ 200 bpm. As observed in our cohort, the incidence of such fast NSVT episodes was low. Therefore, it is a criterion that we very rarely observe in our daily clinical practice.

Episodes of sustained ventricular tachycardia are more clearly associated with sudden death; however, the data are less robust in demonstrating that the isolated presence of NSVT is an independent risk factor. On the other hand, the risk increases in the presence of risk modifiers, especially left ventricular fibrosis.8-10,21 In our study, the presence of NSVT was a marker of worse prognosis in the assessment of overall mortality. Nonetheless, we did not assess the presence of fibrosis, and we did not specifically assess cardiovascular mortality. In a study conducted by Monserrat et al.,6 in addition to cardiovascular mortality, they also assessed all-cause mortality. This study revealed that, in patients younger than 30 years, survival was lower in the NSVT group (5-year cumulative survival 61.3% [95% confidence interval: 41.1 to 81.5] with NSVT versus 93.5% [95% confidence interval: 89.4 to 97.6] without NSVT; p = 0.0001). They concluded that NSVT was associated with a substantial increase in all-cause mortality and in the risk of sudden death in young patients with HCM. This risk was independent of the frequency, duration, and heart rate of NSVT episodes. Our study included only overall mortality, showed no difference in relation to age, and revealed higher overall mortality in patients with NSVT. These findings help to establish that the detection of significant NSVT episodes in patients with HCM assists in the risk stratification of severe arrhythmic events, although the decision to implant an ICD should take multiple factors into account.

Betablockers are considered first-line therapy for controlling symptoms, such as dyspnea and chest pain. Non-dihydropyridine calcium channel blockers, such as verapamil and diltiazem, are second-line alternatives for patients who are intolerant or have contraindications to betablockers.1,2,7 However, there are no randomized controlled data to support the use of antiarrhythmic drugs for the prevention of sudden death in HCM. In our study, betablocker use was frequent; 80% of patients were using these medications, and 60.4% of patients were receiving high doses. A calcium channel blocker (verapamil) was used in 9.6% of patients (42 patients). In our study, the betablocker dose was not associated with the presence of NSVT.

Left ventricular ejection fraction in HCM is usually normal or increased, and septal thickness greater than 30 mm may be related to disease severity.2,5,11,21-24 Our population had a mean left ventricular ejection fraction of 66% ± 7.2%. Moreover, only 5.6% of patients had septal thickness greater than 30 mm, and these patients did not have a greater number of NSVT episodes.

Our study revealed a lower incidence of NSVT when compared to data in the literature.5-11,13,20-23,25 This may be related to the type of population studied and to the inclusion criteria for considering NSVT significant. Further prospective studies should be conducted to correlate cardiovascular progression and the presence of complex ventricular arrhythmias in conjunction with other risk factors.

Limitations

This was a single-center, retrospective study conducted at a tertiary hospital. As it was a convenience sample with no sample size estimate, any statistical inference is exploratory. Given that this was a retrospective study, we were limited by the information assessed. We did not assess comorbidities. In many patients, we did not have access to the complete prescription; therefore, medication use was only assessed in a portion of the patients included. Another limitation is that we did not have access to the cause of death for each patient; therefore, we assessed all-cause mortality.

 Conclusion

This study revealed the presence of NSVT in 10% of cases, and 15-year overall mortality over was higher in the group with this arrhythmia. There was no statistically significant difference in the relationship between NSVT and sex, septal size > 30 mm, age ≥ 40 years, betablocker dose, or presence of atrial fibrillation. The incidence of long-lasting, fast NSVT episodes was very low (1.4% of cases).

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This study was approved by the Ethics Committee of the CAPPesq under the protocol number 6.816.322. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

There were no external funding sources for this study.