Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC yN5m958kL3L84fDMXKg9Bbz S0066-782X2025000400401 00401 10.36660/abc.20240725 Artigo de Revisão Análise da Repolarização Ventricular em Pacientes Hipertensos: Influência do Fenômeno de Redução da Pressão Arterial durante a Noite 0000-0001-9947-6946 Goulart Marco Aurélio Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Obtenção de financiamento Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Moreira Dalmo Antonio Ribeiro Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-1051-9434 Cesena Fernando Yue Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-5193-1441 Souza Jonathan Batista Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística 1 0000-0001-6634-4138 Laurinavicius Antonio Gabriele Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0003-3220-019X Consolim-Colombo Fernanda Marciano Concepção e desenho da pesquisa Análise estatística Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 0000-0001-5460-5476 Sousa Márcio Gonçalves de Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brasil Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Marco Aurélio Goulart • Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – Av. Dante Pazzanese, 500. CEP 04012-909, São Paulo, SP – Brasil. E-mail: marcogoulart71@outlook.com

Paulo B. Veiga Jardim

Não há conflito com o presente artigo.

 16 05 2025 04 2025 122 4 e20240725 01 11 2024 24 12 2024 05 02 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo

Alterações na repolarização ventricular estão associadas a arritmias ventriculares e maior mortalidade. A associação entre o padrão pressórico não dipper e as alterações na repolarização ventricular continua sendo controversa. O objetivo principal é comparar as medições da repolarização ventricular (intervalo QT, QTc, Tp-Tf, Tp-Tf/QT e QTd) em hipertensos dippers e não dippers. Os objetivos secundários são comparar as medições entre pacientes hipertensos controlados e não controlados, assim como entre hipertensos resistentes e não resistentes. Este estudo observacional e transversal envolveu pacientes monitorados em um Serviço de hipertensão. O nível de significância adotado para a análise estatística foi 5%. Foi admitido um total de 130 participantes. A média de idade foi de 67,4 anos, com 72% apresentando alguma forma de lesão de órgãos-alvo. As medições de repolarização não apresentaram diferenças entre dippers e não dippers. No entanto, dentro do grupo de hipertensão resistente em comparação com o grupo não resistente, foram observadas diferenças no intervalo QT em V5 (433,3 ms vs. 420,9 ms, p = 0,046), Tp-Tf em V2 (85,4 ms vs. 78,7 ms, p = 0,049) e em V5 (84,6 ms vs. 74,6 ms, p = 0,006), Tp-Tf/QT em V5 (0,19 vs. 0,18, p = 0,019), índice de Sokolow-Lyon (18,8 mm vs. 15,7 mm, p = 0,011) e índice de Cornell (14,2 mm vs. 11,2 mm, p = 0,002), com valores ajustados pela idade. Nessa população hipertensa de alto risco cardiovascular, não foi encontrada diferença nas medições de repolarização entre dippers e não dippers. Entretanto, este é o primeiro estudo a demonstrar o aumento das medições de repolarização ventricular em pacientes com hipertensão resistente.

Análise da Repolarização Ventricular em Pacientes Hipertensos: Influência do Fenômeno de Redução da Pressão Arterial durante a Noite Análise da repolarização ventricular em pacientes hipertensos: influência do fenômeno de redução da pressão arterial durante a noite.

Hipertensão Fatores de Risco de Doenças Cardíacas Eletrofisiologia Cardíaca Introdução

As alterações na repolarização ventricular desempenham um papel importante na formação de arritmias ventriculares e estão associadas a maior mortalidade. Os intervalos QT e QTc, especialmente medidos em DII e V5, representam um resultado da repolarização ventricular.1-3

A dispersão do QT (QTd), que é a diferença entre o intervalo QT mais longo e o mais curto entre as 12 derivações, visa estimar a diferença de tempo da repolarização ventricular nas diversas regiões do coração.4,5 O intervalo Tp-Tf (Tpico a Tfinal) representa a repolarização transmural, envolvendo o epicárdio, o endocárdio e o mesocárdio.6-9

Em pacientes com hipertensão arterial (HA), as alterações na repolarização ventricular decorrem da remodelação elétrica causada pela hipertrofia dos cardiomiócitos, depósito de colágeno e isquemia miocárdica devido ao desequilíbrio entre oferta e demanda.10,11 No entanto, em pacientes com padrão pressórico não dipper, a associação com as alterações na repolarização ventricular continua sendo controversa.12-14

Este estudo tem como objetivo comparar cinco medidas distintas de repolarização ventricular (intervalo QT, QTc, Tp-Tf, Tp-Tf/QT e QTd) ao comparar grupos de pacientes hipertensos dippers e não dippers. Os objetivos secundários incluem comparar as medições de repolarização ventricular ao dividir os entre pacientes hipertensos controlados e não controlados, assim como entre pacientes hipertensos resistentes e não resistentes.

 Métodos Desenho e população do estudo

Este é um estudo observacional e transversal envolvendo pacientes hipertensos monitorados no Departamento de Hipertensão de um hospital terciário, que foram submetidos ao monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA). Pacientes dippers e não dippers foram selecionados por meio desse exame.

Com base em um desvio padrão de 11,2 ms para a variável Tp-Tf identificada no estudo de Demir e Uyan,12 estimou-se um número de 130 pacientes para detectar diferenças de até 8 ms entre os grupos, com 90% de poder e um nível de significância de 5%.

Os critérios de exclusão incluíram pacientes que realizaram MAPA com menos de 70% de medições válidas, HA estágio 3 (definida por pressão arterial sistólica (PAS) ≥180 mmHg ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥110 mmHg), cardiomiopatias (hipertrófica, isquêmica, congênita ou valvular com disfunção moderada ou importante), disfunção ventricular esquerda abaixo de 50%, doença arterial coronária obstrutiva diagnosticada, portadores de marca-passo, pacientes em hemodiálise, doença hepática grave, gravidez, HA secundária, neoplasia ativa em tratamento, IMC > 34,9, fibrilação atrial ou flutter, uso de amiodarona, propafenona, sotalol, verapamil ou diltiazem, eletrocardiograma não interpretável por outras razões e indivíduos já participantes de outras pesquisas.

 Coleta de dados

O exame de MAPA foi realizado utilizando o dispositivo DYNA-MAPA NG, com medições a cada 20 minutos durante o dia e a cada 30 minutos durante a noite. O período de sono foi baseado no relatório de eventos preenchido pelo paciente.

Pacientes com uma redução inferior a 10% na PAS e/ou PAD durante o sono em comparação com o período de vigília foram classificados como não dippers. A HA não controlada foi definida como PAS ≥130 mmHg e/ou PAD ≥80 mmHg com base no MAPA.

Os pacientes foram considerados portadores de hipertensão resistente se: 1) o MAPA revelou PAS ≥130 mmHg e/ou PAD ≥80 mmHg, apesar da terapia otimizada com um bloqueador dos canais de cálcio (BCC), diurético tiazídico e um bloqueador dos receptores da angiotensina (BRA) ou inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA); ou 2) o MAPA revelou PAS <130 mmHg e PAD <80 mmHg com o uso de doses otimizadas de BCC, diurético tiazídico e um BRA ou IECA, combinados com uma quarta classe de agentes anti-hipertensivos.

O eletrocardiograma de 12 derivações foi realizado utilizando o dispositivo Eletro System PRE0900001, padronizado com uma velocidade do papel de 25 mm/s e amplitude de 10 mm/mV. As medições foram realizadas pelo pesquisador com assistência semiautomática do software Eletro System V6.4.0.11.

Os intervalos QT e QTc foram medidos em todas as 12 derivações, mas apenas V5 foi usado como representação. O intervalo Tp-Tf foi medido em seis derivações no plano horizontal. As medições foram realizadas usando o método da tangente, em que uma linha tangente foi traçada na inclinação mais acentuada do último segmento da onda T até cruzar com a linha de base.

A correção do intervalo QT para frequência cardíaca foi realizada pela fórmula de Bazzett, aplicando-se o intervalo TR entre o complexo medido e o anterior. O índice de Sokolow-Lyon foi medido pela adição da amplitude da onda S em V1 à maior amplitude da onda R encontrada em V5 ou V6. O critério de Cornell foi estabelecido pela adição da amplitude da onda R na derivação aVL à amplitude da onda S na derivação V3.

O questionário da Escala de Sonolência de Epworth (ESE) e as medições da circunferência do pescoço foram coletados pelo investigador.

 Análise estatística

Variáveis contínuas foram expressas como médias ± desvios padrão (DP) ou medianas e faixas interquartil, conforme apropriado. As variáveis categóricas foram apresentadas como frequências absolutas e relativas. As comparações entre os grupos foram realizadas utilizando o teste t de Student não pareado (para variáveis contínuas com distribuição normal), o teste U de Mann-Whitney (para variáveis contínuas com distribuição não normal) ou o teste de Fisher (para variáveis categóricas). A normalidade da distribuição dos dados foi avaliada pelo teste de Anderson-Darling, juntamente com a inspeção visual de histogramas e gráficos quantil-quantil (gráficos Q-Q).

A associação do status de dipper ou não dipper às variáveis eletrocardiográficas foi avaliada por meio de modelos de regressão linear ajustados para a idade. Nesses modelos, a variável dependente foi a característica eletrocardiográfica (por exemplo, frequência cardíaca), a variável independente foi o fenótipo não dipper/dipper, e a idade foi considerada uma covariável. As estimativas, os intervalos de confiança de 95% e os p-valores, são apresentados correspondendo às diferenças ajustadas por idade nas variáveis dependentes entre os grupos não dipper e dipper. O mesmo procedimento foi realizado para estimar as diferenças ajustadas por idade nas medições eletrocardiográficas entre participantes com hipertensão controlada versus não controlada, assim como entre indivíduos com ou sem hipertensão resistente.

O nível de significância adotado para a análise estatística foi 5%. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o software R (versão 4.1.2) e o software jamovi (versão 2.3.26.0). Esta pesquisa seguiu os princípios da Declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg, em conformidade com as Normas de Pesquisa envolvendo Seres Humanos do Conselho Nacional de Saúde do Brasil (Res. CNS 196/96). Foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o parecer número 6.213.951, e todos os pacientes ou seus representantes legais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

 Resultados

Um total de 130 participantes foi admitido no estudo, com um tempo mediano de 3,8 semanas entre os exames de EKG e MAPA. A Tabela 1 mostra a proporção de pacientes classificados como dippers e não dippers com base nos resultados do MAPA.

– Valores de pressão arterial obtidos pelo MAPA comparando os grupos de dippers e não dippers
Variáveis* Dipper, N = 41 Não dipper, N = 89 p-valor
PAS 24h (mmHg) 124,3 (12,2) 122,8 (13,7) 0,534†
PAD 24h (mmHg) 75,6 (10,3) 73,6 (9,7) 0,291†
PAS acordado (mmHg) 128,6 (12,4) 123,7 (13,4) 0,042†
PAD acordado (mmHg) 79,2 (10,4) 75,1 (10,1) 0,035†
PAS dormindo (mmHg) 111,7 (11,5) 120,4 (16,2) <0,001†
PAD dormindo (mmHg) 64,2 (9,8) 69,5 (9,9) 0,005†
Redução anormal de PAS (%) 12 (11, 14) 4 (-1, 7) <0,001§
Redução anormal de PAD (%) 19 (15, 22) 7 (-1, 10) <0,001§
HA não controlada (%) 19 (49%) 31 (35%) 0,151‡

* valores expressos como média ± desvio padrão, mediana (25º percentil, 75º percentil) ou n (%). † p-valor calculado pelo teste t de Student. ‡ p-valor calculado pelo teste de Fisher. § p-valor calculado pelo teste U de Mann-Whitney. HA: hipertensão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

A Tabela 2 mostra uma tendência de maior idade no grupo dos não dippers, embora sem significância estatística. Outras características também não apresentaram diferenças estatisticamente significativas.

– Características demográficas, antropométricas e clínicas em pacientes hipertensos, divididos nos grupos dippers e não dippers
Variáveis* Dipper, N = 41 Não dipper, N = 89 p-valor
Idade (anos) 66 (59, 73) 71 (64, 74) 0,095§
Sexo feminino (%) 27 (66%) 62 (70%) 0,688‡
Raça (n/%) 0,418‡
Brancos 23 (56%) 60 (67%)
Pardos 6 (15%) 12 (13%)
Negros 12 (29%) 17 (19%)
IMC 30,0 (5,0) 29,3 (4,9) 0,476†
Duração da HA (anos) 26,0 (16,5, 38,5) 28,0 (22,0, 39,2) 0,348§
ES Epworth (pts) 7 (4, 15) 5 (2, 12) 0,289§
Circunferência do pescoço (cm) 36 (35, 39) 37 (35, 40) 0,419§
Homens 40,7 41,4
Mulheres 34,8 35,8

* valores expressos como média ± desvio padrão, mediana (25º percentil, 75º percentil) ou n (%). † p-valor calculado pelo teste t de Student. ‡ p-valor calculado pelo teste de Fisher. § p-valor calculado pelo teste U de Mann-Whitney. HA: hipertensão arterial; IMC: índice de massa corporal; ES: escala de sono.

A Tabela 3 demonstra um perfil de alto risco cardiovascular, com dislipidemia e pré-diabetes/diabetes presentes na maioria dos pacientes, assim como pelo menos uma lesão em órgão-alvo causada pela HA, sem diferença significativa entre os grupos.

– Distribuição de comorbidades em pacientes hipertensos, divididos nos grupos dippers e não dippers
Variáveis* Dipper, N = 41 Não dipper, N = 89 p-valor†
Diabetes/ Pré-diabetes 34 (83%) 80 (90%) 0,265
Acidente vascular 5 (12%) 14 (16%) 0,790
Dislipidemia 38 (93%) 86 (97%) 0,379
Fumante/ Ex-fumante 18 (44%) 28 (31%) 0,174
Doença renal crônica 11 (27%) 28 (31%) 0,683
Lesão de Órgão-Alvo 26 (63%) 67 (75%) 0,210
HVE 19 (46%) 41 (46%) >0,999
Microalbuminúria 12 (29%) 30 (34%) 0,689
Retinopatia hipertensiva 13/32 (41%) 38/81 (47%) 0,675

* valores expressos como n (%). † p-valor calculado pelo teste Fisher. HVE: hipertrofia do ventrículo esquerdo.

O número médio de classes de medicamentos anti-hipertensivos utilizados foi três, sem diferença entre os grupos, exceto por uma maior prevalência do uso de simpatolíticos centrais (representados pela metildopa) no grupo dos dippers (Tabela 4).

– Distribuição de medicamentos dividida nos grupos dippers e não dippers
Variáveis* Dipper, N = 41 Não dipper, N = 89 p-valor
Nº de anti-hipertensivos 4 (3, 5) 3 (3, 4) 0,427†
IECA/BRA 39 (95%) 84 (94%) >0,999‡
BCC 34 (83%) 68 (76%) 0,494‡
Diuréticos tiazídicos 33 (80%) 65 (73%) 0,391‡
Diuréticos de alça 1 (2,4%) 7 (7,9%) 0,434‡
Antagonista da aldosterona 16 (39%) 25 (28%) 0,229‡
Clonidina 2 (4,9%) 7 (7,9%) 0,719‡
Hidralazina 3 (7,3%) 5 (5,6%) 0,707‡
Nitrato 2 (4,9%) 2 (2,2%) 0,590‡
Doxazosina 1 (2,4%) 2 (2,2%) >0,999‡
Betabloqueadores 20 (49%) 46 (52%) 0,851‡
Metildopa 6 (15%) 1 (1,1%) 0,004‡

* valores expressos como mediana (25º percentil, 75º percentil) ou n (%). † p-valor calculado pelo teste U de Mann-Whitney. ‡ p-valor calculado pelo teste de Fisher. IECA: enzima conversora da angiotensina inibidores; BRA: bloqueadores de receptor de angiotensina; BCC: bloqueadores de canal de cálcio.

Não houve diferenças nas medições ecocardiográficas entre os grupos. No entanto, vale ressaltar que o valor mediano do índice de volume atrial esquerdo (IVAE ml/m2) estava acima do valor de referência de 34 ml/m2 em ambos os grupos (Tabela 5).

– Medições ecocardiográficas em pacientes hipertensos, divididos nos grupos dippers e não dippers
Variáveis* Dipper, N = 41 Não dipper, N = 89 p-valor
Diâmetro do AE (mm) 39,2 (4,5) 39,2 (5,0) 0,951†
IVAE (ml/m2) 35 (30, 38) 35 (32, 40) 0,370‡
LVEDD (mm) 48 (45, 53) 47 (43, 51) 0,235‡
LVESD (mm) 31 (28, 33) 31 (28, 33) 0,691‡
Diâmetro do SIV (mm) 10 (9, 11) 10 (9, 10) 0,134‡
Diâmetro do PP (mm) 9 (9, 10) 9 (9, 10) 0,548‡
Massa do VE (g) 170 (134, 194) 150 (128, 186) 0,171‡
Índice de massa do VE (g/m2) 90,7 (22,9) 89,5 (20,2) 0,775†
ERP 0,38 (0,35, 0,42) 0,38 (0,35, 0,42) 0,765‡
Disfunção diastólica 0,206§
Não há 21 (55%) 34 (40%)
Tipo 1 16 (42%) 42 (50%)
Tipo 2 1 (2,6%) 8 (9,5%)

* valores expressos como média ± desvio padrão, mediana (25º percentil, 75º percentil) ou n (%). † p-valor calculado pelo teste t de Student. ‡ p-valor calculado pelo teste U de Mann-Whitney. § p-valor calculado pelo teste de Fisher. SIV: septo interventricular; AE: diâmetro atrial esquerdo; IVAE: índice do volume atrial esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; LVEDD: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda; LVESD: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; IVE: índice de massa do ventrículo esquerdo; PP: parede posterior; ERP: espessura relativa de parede.

Apenas os níveis de Pro-BNP e de ureia sérica estavam significativamente mais elevados no grupo não dipper, enquanto o colesterol total estava mais alto no grupo dipper (Tabela 6).

– Resultados laboratoriais divididos nos grupos dippers e não dippers
Variáveis* Dipper, N = 41 Não dipper, N = 89 p-valor
RLN 1,73 (1,49, 2,46) 1,88 (1,36, 2,44) 0,575†
RPL / 1000 61,2 (49,7, 73,8) 60,3 (44,4, 80,7) 0,645†
IIS / 1000 473 (378, 572) 444 (314, 639) 0,861†
HbA1c (%) 6,0 (5,8, 6,5) 6,3 (5,8, 7,1) 0,196†
Ureia (mg/dL) 37 (29, 45) 41 (32, 53) 0,032†
Creatinina (mg/dL) 0,97 (0,82, 1,13) 0,96 (0,80, 1,20) 0,867†
CLCR (mL/min/1,73 m2) 74 (60, 88) 72 (55, 87) 0,462†
Colesterol total (mg/dL) 162 (137, 195) 145 (126, 173) 0,036†
Ácido úrico (mg/dL) 5,9 (4,6, 6,6) 5,1 (4,4, 6,1) 0,206†
Na (mEq/L) 141 (140, 143) 140 (139, 142) 0,225†
K (mEq/L) 4,37 (0,50) 4,35 (0,46) 0,851‡
ACR (mg/g) 13,4 (8,2, 44,9) 11,8 (5,9, 34,5) 0,600†
TSH (µUI/mL) 1,87 (1,25, 2,80) 2,08 (1,52, 3,08) 0,208†
Pro-BNP (pg/mL) 55 (28, 87) 80 (45, 163) 0,037†

* valores expressos como média ± desvio padrão, mediana (25º percentil, 75º percentil). † p-valor calculado pelo teste U de Mann-Whitney. ‡ p-valor calculado pelo teste t de Student. ACR: razão albumina/creatinina; CLCR: depuração de creatinina; Hb: hemoglobina; HT: hematócrito; RLN: razão neutrófilos/linfócitos; RPL: razão plaquetas/linfócitos; IIS: índice de imunoinflamação sistêmica.

A Tabela 7 apresenta as medições eletrocardiográficas, comparando os grupos dos dippers e não dippers, ajustando para o efeito da idade. No geral, as variáveis eram semelhantes entre os grupos.

– Medições eletrocardiográficas nos grupos dos dippers e não dippers, e a diferença estimada ajustada pela idade entre os grupos
Variáveis* Descritivas Inferenciais
Dipper, N = 41 Não dipper, N = 89 Diferença ajustada IC 95% p-valor†
FC (bpm) 63,54 (12,88) 64,01 (11,44) 1,1 -3,4, 5,6 0,637
QT-V5 (ms) 422,40 (41,25) 428,76 (49,09) 2,2 -15, 20 0,805
QTc-V5 (ms) 428,29 (40,36) 440,30 (44,99) 14 -3,0, 30 0,108
QTd (ms) 50,29 (32,24) 52,88 (26,49) 0,39 -10, 11 0,941
Tp-Tf V1 (ms) 80,55 (18,20) 76,51 (27,18) -5,0 -14, 4,4 0,294
Tp-Tf V2 (ms) 79,67 (14,06) 82,90 (25,28) 2,2 -6,3, 11 0,603
Tp-Tf V3 (ms) 78,05 (15,23) 83,13 (25,40) 4,2 -4,4, 13 0,337
Tp-Tf V4 (ms) 79,62 (19,01) 81,32 (28,82) 1,2 -8,9, 11 0,819
Tp-Tf V5 (ms) 76,70 (18,05) 80,47 (23,92) 3,0 -5,5, 12 0,484
Tp-Tf V6 (ms) 76,26 (16,43) 79,08 (24,57) 1,8 -6,9, 10 0,683
Tp-Tf/QT - V1 0,19 (0,04) 0,18 (0,05) -0,01 -0,03, 0,01 0,443
Tp-Tf/QT - V2 0,19 (0,03) 0,20 (0,05) 0,01 -0,01, 0,02 0,442
Tp-Tf/QT - V3 0,19 (0,04) 0,20 (0,05) 0,01 -0,01, 0,03 0,363
Tp-Tf/QT - V4 0,19 (0,05) 0,19 (0,05) 0,00 -0,02, 0,02 0,900
Tp-Tf/QT - V5 0,18 (0,04) 0,19 (0,04) 0,01 -0,01, 0,02 0,445
Tp-Tf/QT - V6 0,18 (0,03) 0,18 (0,04) 0,00 -0,01, 0,02 0,630
Sokolov (mm) 18,50 (6,36) 16,61 (6,61) -1,7 -4,2, 0,83 0,189
Cornell (mm) 12,05 (6,94) 12,92 (5,85) 0,41 -1,9, 2,8 0,733
Deflexão intrinsecoide (mm) 47,56 (7,77) 47,32 (9,91) -0,61 -4,1, 2,9 0,732

* valores expressos como média ± desvio padrão. † P-valor ajustado pela idade calculado por regressão linear. IC: intervalo de confiança; FC: frequência cardíaca.

Os grupos foram então divididos de acordo com o perfil de hipertensão controlada e não controlada (Tabela 8), e como era esperado, os valores de PA sistólica (PAS) e diastólica (PAD) de 24 horas foram mais elevados no grupo de hipertensão não controlada em comparação com o grupo de hipertensão controlada (135,4 versus 115,1 mmHg, p<0,001 e 82,1 versus 69,1 mmHg, p<0,001), respectivamente.

– Medições eletrocardiográficas nos grupos de hipertensão controlada e não controlada, e a diferença estimada ajustada pela idade entre os grupos
Variáveis* HA não controlada N=51 HA controlada N=79 Diferença ajustada IC 95% p-valor†
Nº de Anti-hipertensivos 4,29 (1,83) 3,15 (1,26) -1,1 -1,7 (-0,57) <0,001
FC (bpm) 64,71 (11,10) 63,32 (12,38) -1,1 -5,3, 3,2 0,617
QT-V5 (ms) 429,64 (50,91) 424,99 (44,13) -7,2 -24, 9,2 0,387
QTc-V5 (ms) 440,44 (41,00) 434,14 (45,58) -5,7 -21, 10 0,480
QTd 52,71 (31,24) 51,65 (26,48) -2,4 -12, 7,6 0,640
Tp-Tf V1 (ms) 79,94 (30,65) 76,42 (19,64) -3,9 -13, 5,1 0,392
Tp-Tf V2 (ms) 84,18 (29,43) 80,42 (16,40) -4,3 -12, 3,7 0,288
Tp-Tf V3 (ms) 85,82 (29,74) 78,74 (16,38) -7,7 -16, 0,44 0,064
Tp-Tf V4 (ms) 82,37 (34,79) 79,79 (18,83) -2,9 -12, 6,6 0,541
Tp-Tf V5 (ms) 79,04 (25,83) 79,47 (19,86) -0,06 -8,1, 8,0 0,987
Tp-Tf V6 (ms) 78,61 (28,70) 77,95 (17,05) -1,3 -9,3, 6,8 0,759
Tp-Tf/QT - V1 0,19 (0,06) 0,19 (0,04) 0,00 -0,02, 0,01 0,716
Tp-Tf/QT - V2 0,20 (0,05) 0,20 (0,04) -0,01 -0,02, 0,01 0,440
Tp-Tf/QT - V3 0,20 (0,05) 0,19 (0,04) -0,01 -0,03, 0,00 0,066
Tp-Tf/QT - V4 0,19 (0,06) 0,19 (0,04) -0,01 -0,02, 0,01 0,521
Tp-Tf/QT - V5 0,18 (0,04) 0,19 (0,04) 0,00 -0,01, 0,02 0,555
Tp-Tf/QT - V6 0,18 (0,05) 0,18 (0,04) 0,00 -0,01, 0,02 0,774
Sokolov (mm) 19,92 (7,46) 15,41 (5,24) -4,4 -6,6, -2,2 <0,001
Cornell (mm) 12,55 (7,16) 12,72 (5,53) -0,07 -2,3, 2,1 0,953
Deflexão intrinsecoide (mm) 49,18 (8,22) 46,23 (9,75) -3,2 -6,5, 0,10 0,057

* valores expressos como média ± desvio padrão. † P-valor ajustado pela idade calculado por regressão linear. FC: frequência cardíaca; HA: hipertensão arterial; IC: intervalo de confiança.

Os pacientes também foram divididos nos grupos com hipertensão resistente e não resistente (Tabela 9).

– Medições eletrocardiográficas nos grupos de hipertensão resistente e não resistente, e a diferença estimada ajustada pela idade entre os grupos
Variáveis* Resistente N=62 Não resistente N=68 Diferença ajustada IC 95% p-valor†
PAS total (mmHg) 128,7 (14,0) 118,3 (10,3) 11,1 6,8, 15,3 <0,001
PAD total (mmHg) 77,0 (10,3) 71,7 (8,8) 4,7 1,4, 8,0 0,006
Nº de Anti-hipertensivos 4,76 (1,28) 2,54 (1,04) 2,2 1,8, 2,6 <0,001
FC (bpm) 63,97 (12,74) 63,76 (11,11) -0,28 -4,5, 3,9 0,896
QT-V5 (ms) 433,30 (50,53) 420,96 (42,58) 16 0,33, 32 0,046
QTc-V5 (ms) 443,91 (49,32) 430,00 (37,35) 13 -2,1, 29 0,091
QTd 52,94 (28,20) 51,26 (28,63) 3,6 -6,2, 13 0,469
Tp-Tf V1 (ms) 81,09 (28,55) 74,89 (20,15) 7,3 -1,5, 16 0,105
Tp-Tf V2 (ms) 85,42 (26,95) 78,78 (16,99) 7,8 0,02, 16 0,049
Tp-Tf V3 (ms) 84,65 (28,04) 78,73 (16,40) 6,9 -1,1, 15 0,090
Tp-Tf V4 (ms) 84,98 (33,37) 77,15 (16,88) 8,5 -0,68, 18 0,069
Tp-Tf V5 (ms) 84,46 (26,16) 74,68 (16,98) 11 3,1, 18 0,006
Tp-Tf V6 (ms) 81,48 (27,41) 75,20 (16,01) 7,4 -0,49, 15 0,066
Tp-Tf/QT - V1 0,19 (0,05) 0,18 (0,04) 0,01 -0,01, 0,03 0,188
Tp-Tf/QT - V2 0,20 (0,05) 0,19 (0,04) 0,02 0,00 (0,03) 0,050
Tp-Tf/QT - V3 0,20 (0,05) 0,19 (0,04) 0,01 0,00 (0,03) 0,069
Tp-Tf/QT - V4 0,20 (0,06) 0,18 (0,04) 0,01 0,00 (0,03) 0,090
Tp-Tf/QT - V5 0,19 (0,05) 0,18 (0,04) 0,02 0,00 (0,03) 0,019
Tp-Tf/QT - V6 0,19 (0,05) 0,18 (0,03) 0,01 -0,01, 0,02 0,200
Sokolov (mm) 18,84 (6,81) 15,72 (6,01) 3,0 0,70 (5,2) 0,011
Cornell (mm) 14,20 (7,18) 11,26 (4,80) 3,4 1,3 (5,5) 0,002
Deflexão intrinsecoide (mm) 47,63 (9,54) 47,18 (9,06) 0,76 -2,5, 4,0 0,647

* valores expressos como média ± desvio padrão. † P-valor ajustado pela idade calculado por regressão linear. FC: frequência cardíaca; IC: intervalo de confiança; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

Para avaliar a reprodutibilidade intraobservador das medições, os intervalos QT e Tp-Tf foram selecionados para serem retestados em 10% da amostra total; ou seja, 13 ECGs foram selecionados aleatoriamente e reanalisados pelo pesquisador após todas as medições do estudo serem concluídas.

Para o intervalo QT, o erro absoluto médio foi de 0,88 ms (DP ± 7,33 ms), representando um erro relativo de 1,46%, IC 95% de -15,2 a +13,5 ms. Para a medição do intervalo Tp-Tf, o erro absoluto foi de 0,29 ms (DP ± 5,99 ms), representando um erro relativo de 5,91%, IC 95% de -12,0 a +11,4 ms.

 Discussão

Em nosso estudo, o perfil dos pacientes consistiu em indivíduos hipertensos com alto risco cardiovascular. Em comparação com o estudo de Demir e Uyan,12 que serviu como base para o cálculo da amostra deste estudo, foram excluídos pacientes com diabetes mellitus, doença renal crônica e apneia obstrutiva do sono. Nesse estudo, apenas 63% dos pacientes estavam utilizando terapia combinada, em comparação com 94% em nosso estudo.

Esses mesmos critérios de exclusão foram aplicados por Karaagac et al.13 Além disso, o perfil de alto risco cardiovascular e a idade mais avançada em nosso estudo, em comparação com outros estudos, podem explicar a alta prevalência de não dippers (68%) na população estudada.

Não encontramos diferenças significativas entre as medições eletrocardiográficas da repolarização ventricular e da hipertrofia ventricular esquerda (HVE) ao comparar os grupos dippers e não dippers.

Demir e Uyan12 estudaram 80 pacientes hipertensos (30 não dippers), com uma idade média de 51,5 ± 8 anos para os dippers e 50,6 ± 5,4 anos para os não dippers. Os intervalos Tp-Tf, a razão Tp-Tf/QT e o QTd foram significativamente mais elevados nos não dippers. Eles também demonstraram uma associação com o aumento dos índices de massa ventricular esquerda medidos por ecocardiografia.

No entanto, ao contrário de nosso estudo, Demir e Uyan12 excluíram pacientes com ondas U e mediram o ponto final da onda T quando a porção descendente tocava a linha isoelétrica, sem traçar uma tangente. Eles também não especificaram quais derivações representavam seus resultados.

Karaagac et al.13 avaliaram 70 pacientes hipertensos com síndrome metabólica, com uma idade média de 55 ± 11 anos (35 não dippers). Na derivação DII, eles encontraram um aumento significativo nos intervalos Tp-Tf (91 vs. 74 ms; p <0,001), Tp-Tf/QT (0,24 vs. 0,20 ms, p <0,001) e Tp-Tf/QTc (0,22 vs. 0,18 ms, p <0,001) nos não dippers. No entanto, essa associação não foi observada para os intervalos QT e QTc ou para as medições ecocardiográficas.

Um estudo maior de Yan et al.14 selecionou 171 pacientes - 102 idosos (>60 anos) e 69 mais jovens ou de meia-idade (<60 anos) com HA tratada. Apenas nos pacientes <60 anos houve um aumento no QTc nos não dippers (438 ms vs. 416 ms, p <0,05), sem diferença no Tp-Tf. No grupo >60 anos, não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos de dipper, não dipper e dipper reverso.

Em um estudo notável, Passino et al.15 selecionaram 48 pacientes hipertensos primários não tratados, dos quais 20 foram classificados como não dippers, com uma idade média de aproximadamente 46 anos e uma duração média de diagnóstico de 1,2 anos. Este estudo avaliou parâmetros eletrocardiográficos ao longo de 24 horas, encontrando intervalos QT e QTc significativamente mais elevados nos não dippers durante o sono, enquanto nenhuma diferença significativa foi observada no período diurno.

Esses achados demonstram a falta de consenso na literatura e a ausência de padronização na medição do ponto final da onda T entre os estudos. Também é razoável considerar que as alterações na repolarização ventricular devido à redução anormal da pressão noturna possam ser mais evidentes durante o sono do que durante a vigília.

Além disso, as diferenças nas medidas de repolarização ventricular entre os grupos dipper e não dipper em nosso estudo podem ter sido atenuadas pela idade avançada dos pacientes e pelo maior perfil de comorbidades, conforme demonstrado por Yan et al.14

Em nosso estudo, embora tenhamos encontrado um aumento estatisticamente significativo nos níveis de pro-BNP no perfil não dipper, esses valores não puderam ser associados à insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, pois a FEVE <50% foi um critério de exclusão para o estudo. Os níveis de pro-BNP poderiam estar associados a uma maior prevalência de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. Entretanto, no ecocardiograma em repouso, esse resultado também não refletiu diferenças ecocardiográficas significativas ao comparar os grupos dipper e não dipper.

Isso se alinha a outros achados na literatura, apesar do debate contínuo. Por exemplo, Cuspidi et al.16 estudaram 111 pacientes hipertensos com diagnóstico recente, dos quais 33 eram não dippers, e não encontraram diferenças significativas em HVE e espessura de carótida entre os grupos.

Roman et al.17 avaliaram 183 pacientes hipertensos (79 não dippers) e observaram uma prevalência maior de placas na carótida nos não dippers (41% vs. 27%). No entanto, essa significância foi perdida quando ajustada para a idade, sem diferenças significativas na estrutura ventricular esquerda e na função sistólica entre os grupos.

Ferrara et al.18 estudaram 179 pacientes hipertensos (123 hipertensos de longa data e 56 recém-diagnosticados) e não encontraram diferença nas medições ecocardiográficas de disfunção diastólica, massa ventricular esquerda ou diâmetro atrial esquerdo entre os grupos dipper e não dipper.

Uma metanálise de 19 estudos também não encontrou uma correlação significativa entre a redução da pressão arterial noturna e a HVE.19

Em contraste, em um estudo chinês de centro único, um grupo de 183 pacientes hipertensos, independentemente do tratamento, com uma idade média de 46,5 anos e duração da hipertensão de 5 anos, incluiu 117 não dippers. Esse estudo demonstrou um aumento significativo na remodelação ventricular em pacientes não dippers. Esses resultados foram demonstrados por um aumento no índice de massa ventricular esquerda (iVE) (101,3 g/m2 no grupo não-dipper, comparado a 92,3 g/m2 no grupo dipper, p=0,029), associado a taxas mais altas de índice de massa ventricular esquerda, resultando em geometria ventricular esquerda anormal em 73,5% do grupo não dipper, comparado a 51,5% do grupo dipper (p=0,001).20

Resultados ainda mais divergentes foram obtidos por Rodrigues et al.21 em um estudo de ressonância magnética que avaliou 99 pacientes hipertensos, incluindo 35 não dippers. Nesse estudo, o grupo não dipper não foi associado a um aumento na massa ventricular quando comparado ao grupo dipper. No entanto, aqueles classificados como dippers extremos (queda da PAS noturna >20%) apresentaram um aumento significativo na massa ventricular indexada e hipertrofia ventricular concêntrica.

Embora os primeiros estudos publicados entre 1988 e 1997 tenham demonstrado uma associação entre a queda da PA noturna e danos aos órgãos, como doença da artéria carótida, HVE e até acidente vascular cerebral,22-26 estudos maiores e mais contemporâneos não conseguiram reproduzir esses resultados. Isso levantou questionamentos sobre se o padrão não dipper, como marcador de prognóstico desfavorável para eventos cardiovasculares, está relacionado à hipertensão noturna ou a outros efeitos, como disfunção autonômica, maior prevalência de DRC, diabetes mellitus, síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono e hipertensão secundária.

A maior prevalência do uso de metildopa no grupo de pacientes dipper pode ser explicada pelo seu efeito farmacológico como bloqueador alfa-adrenérgico, considerando que a estimulação adrenérgica é um mecanismo muito importante para a queda anormal da pressão arterial durante a noite, especialmente em pacientes com SAHOS. O uso de bloqueadores alfa-adrenérgicos tem sido associado à melhora da pressão arterial noturna em comparação com diuréticos tiazídicos.27

A análise secundária em nosso estudo mostrou que, ao classificar os pacientes com base na resistência da hipertensão, o grupo resistente apresentou aumentos significativos nos intervalos QT, Tp-Tf e Tp-Tf/QT, além de valores mais altos nos índices de Sokolow-Lyon e Cornell (Figura Central). Esses resultados não parecem estar associados a diferenças na PA sistólica (PAS) e diastólica (PAD), já que achados semelhantes não foram observados entre os grupos com HA controlada e não controlada.

Este é o primeiro estudo publicado que demonstra uma associação entre HA resistente e alterações na repolarização ventricular, um achado clinicamente relevante. Salles et al. (2009), em um estudo de coorte prospectivo com 538 pacientes com HA resistente, encontraram que o QTc prolongado estava associado a um aumento do risco de mortalidade cardiovascular e global durante um seguimento mediano de 4,8 anos.28

As limitações do nosso estudo incluem:

A natureza unicêntrica;

A análise eletrocardiográfica ser realizada apenas durante o período de vigília;

A proporção de pacientes dipper e não dipper, o que pode contribuir para a redução do poder dos resultados;

A falta de um MAPA de 24 horas ou em dias alternados para uma melhor classificação dos grupos;29,30

Em nosso estudo, o critério fundamental para inclusão foi a realização recente de um exame de monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), o que pode introduzir viés de seleção, considerando que os critérios utilizados para indicar o MAPA na prática clínica incluem pacientes com suspeita de efeito do jaleco branca, hipertensão mascarada, hipertensão resistente, pacientes com sintomas sugestivos de hipotensão, entre outros;

A medição da repolarização ventricular realizada exclusivamente pelo método da tangente, ao contrário de outros estudos que utilizaram o método da cauda, embora a literatura atual sugira o método da tangente como o mais apropriado.

Por fim, esperamos que os dados encontrados neste estudo possam auxiliar e contribuir para a literatura, para que possamos entender a real associação entre a queda da pressão arterial noturna e as medições de repolarização ventricular.

 Conclusão

Este foi o primeiro estudo realizado com o objetivo de analisar a repolarização ventricular em pacientes hipertensos dippers e não dippers com este perfil etário e comorbidades, indicando um perfil de alto risco cardiovascular, com alta prevalência de não dippers.

Nessa população, não encontramos diferenças significativas nas características clínicas, demográficas e nos parâmetros ecocardiográficos ao comparar pacientes dippers e não dippers.

Em relação aos parâmetros eletrocardiográficos de repolarização ventricular e hipertrofia ventricular esquerda, ao medir o intervalo QT, intervalo QTc, Tp-Tf e Tp-Tf/QT pelo método da tangente, não encontramos diferenças entre dippers e não dippers.

Entretanto, em pacientes com hipertensão resistente, foi observado um aumento significativo nas medições de repolarização ventricular. Para esse grupo de pacientes, a implementação de eletrocardiogramas na rotina de pacientes ambulatoriais poderia ser uma ferramenta útil para a estratificação do risco de desfechos cardiovasculares.

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Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Marco Aurélio Goulart pela Universidade de São Paulo e Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia sob o número de protocolo 6.497.401. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20240725i Review Article Analysis of Ventricular Repolarization in Hypertensive Patients: Influence of Nocturnal Blood Pressure Dipping 0000-0001-9947-6946 Goulart Marco Aurélio Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Obtaining financing Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content 1 Moreira Dalmo Antonio Ribeiro Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-1051-9434 Cesena Fernando Yue Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-5193-1441 Souza Jonathan Batista Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0001-6634-4138 Laurinavicius Antonio Gabriele Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0003-3220-019X Consolim-Colombo Fernanda Marciano Conception and design of the research Statistical analysis Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content 2 0000-0001-5460-5476 Sousa Márcio Gonçalves de Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for content 1 Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brazil Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Marco Aurélio Goulart • Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – Av. Dante Pazzanese, 500. Postal Code 04012-909, São Paulo, SP – Brazil. E-mail: marcogoulart71@outlook.com

Paulo B. Veiga Jardim

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract

Changes in ventricular repolarization are associated with ventricular arrhythmias and higher mortality. The association between a non-dipper blood pressure pattern and changes in ventricular repolarization remains controversial. This study sought to compare ventricular repolarization measurements (QT interval, QTc, Tp-Te, Tp-Te/QT, and QTd) in hypertensive dippers and non-dippers. Secondary objectives are to compare measurements between controlled and uncontrolled hypertensive patients, as well as resistant and non-resistant hypertensive patients. This observational, cross-sectional study involved patients monitored in a Hypertension Service. The level of significance adopted in the statistical analysis was 5%. A total of 130 participants were admitted. The mean age was 67.4 years, with 72% presenting some form of target organ damage. Repolarization measurements did not differ between dippers and non-dippers. However, within the resistant hypertension group, when compared to the non-resistant, differences were observed in the QT interval in V5 (433.3 ms vs. 420.9 ms, p = 0.046), Tp-Te in both V2 (85.4 ms vs. 78.7 ms, p = 0.049) and V5 (84.6 ms vs. 74.6 ms, p = 0.006), Tp-Te/QT in V5 (0.19 vs. 0.18, p = 0.019), Sokolow-Lyon index (18.8 mm vs. 15.7 mm, p = 0.011), and Cornell index (14.2 mm vs. 11.2 mm, p = 0.002), aged-adjusted values. In this high cardiovascular risk hypertensive population, no difference in repolarization measures was found between dippers and non-dippers. However, this is the first study to demonstrate increased ventricular repolarization measures in patients with resistant hypertension.

Analysis of Ventricular Repolarization in Hypertensive Patients: Influence of Nocturnal Blood Pressure Dipping Analysis of ventricular repolarization in hypertensive patients: influence of nocturnal blood pressure dipping.

Hypertension Heart Disease Risk Factors Cardiac Electrophysiology Introduction

Changes in the ventricular repolarization period play an important role in the formation of ventricular arrhythmias and are associated with higher mortality. QT and QTc intervals, especially measured in DII and V5, represent a result of ventricular repolarization.1-3

QT dispersion (QTd), which is the difference between the longest and shortest QT interval among the 12 leads, aims to estimate the time difference of ventricular repolarization across various regions of the heart.4,5 The Tp-Te interval (Tpeak to Tend) represents transmural repolarization involving the epicardium, endocardium, and mesocardium.6-9

In patients with arterial hypertension (AH), changes in ventricular repolarization arise from electrical remodeling caused by cardiomyocyte hypertrophy, collagen deposition, and myocardial ischemia due to an imbalance between supply and demand.10,11 However, in blood pressure non-dipper patients, the association with ventricular repolarization changes continues to be controversial.12-14

This study aims to compare five distinct measures of ventricular repolarization (QT interval, QTc, Tp-Te, Tp-Te/QT, and QTd) by comparing groups of hypertensive dipper and non-dipper patients. Secondary objectives include comparing ventricular repolarization measures when dividing patients into controlled and uncontrolled hypertensive patients, as well as resistant and non-resistant hypertensive patients.

 Methods Study design and population

This is an observational, cross-sectional study involving hypertensive patients monitored in the Hypertension Department of a tertiary hospital, who underwent ambulatory blood pressure monitoring (ABPM). Through this examination, dipper and non-dipper patients were selected.

Based on a standard deviation of 11.2 ms for the Tp-Te variable identified in the study by Demir and Uyan,12 an N of 130 patients was estimated to detect differences of up to 8 ms between groups, with a 90% power and a 5% significance level.

Exclusion criteria included patients who had ABPM with <70% of valid measurements, stage 3 AH defined by systolic blood pressure (SBP) ≥ 180 or diastolic blood pressure (DBP) ≥ 110 mmHg), cardiomyopathies (hypertrophic, ischemic, congenital, or valvular with moderate or important dysfunction), left ventricular dysfunction below 50%, diagnosed obstructive coronary artery disease, pacemaker carriers, patients on hemodialysis, severe liver disease, pregnancy, secondary AH, active neoplasia under treatment, BMI > 34.9, atrial fibrillation or flutter, use of amiodarone, propafenone, sotalol, verapamil or diltiazem, non-interpretable electrocardiogram for other reasons, and individuals already participating in other research.

 Data collection

The ABPM exam was conducted using the DYNA-MAPA NG device, with measurements taken every 20 minutes during the day and every 30 minutes at night. The sleep period was based on the event report filled out by the patient.

Patients with a reduction of less than 10% in SBP and/or DBP during sleep compared to wake were classified as non-dippers. Uncontrolled AH was defined as SBP ≥ 130 and/or DBP ≥ 80 mmHg based on ABPM.

Patients were considered to have resistant hypertension if: 1)vABPM revealed systolic SBP ≥ 130 mmHg and/or DBP ≥ 80 mmHg despite optimized therapy with a calcium channel blocker (CCB), thiazide diuretic, and either an angiotensin receptor blocker (ARB) or angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI); or 2) ABPM revealed SBP <130 mmHg and DBP < 80 mmHg while using optimized doses of CCB, thiazide diuretic, and either an ARB or ACEI, combined with a fourth class of antihypertensive agents.

The 12-lead electrocardiogram was performed using the Eletro System PRE0900001 device, standardized with a paper speed of 25 mm/s and amplitude of 10 mm/mV. The measurements were conducted by the researcher using semi-automatic assistance from the Eletro System V6.4.0.11 software.

The QT and QTc intervals were measured in all 12 leads, but only V5 was used for representation. The Tp-Te interval was measured across six leads in the horizontal plane. Measurements were performed using the tangent method, where a tangent line was drawn on the steepest slope of the last segment of the T wave until it intersected with the baseline.

QT interval correction for heart rate was performed using Bazzett’s formula, applying the RR interval between the measured complex and the previous one. The Sokolow-Lyon index was measured by adding the S wave amplitude in V1 to the highest R wave amplitude found in V5 or V6. Cornell’s criterion was established by adding the R wave amplitude in lead aVL to the S wave amplitude in lead V3.

The Epworth Sleepiness Scale (ESS) questionnaire and neck circumference measurements were collected by the researcher.

 Statistical analysis

Continuous variables were presented as means ± standard deviations or medians and interquartile ranges, as appropriate. Categorical variables were presented as absolute and relative frequencies. Group comparisons were performed using the unpaired Student’s t-test (continuous variables with normal distribution), the Mann-Whitney U test (continuous variables with non-normal distribution), or the Fisher’s test (categorical variables). Normality of data distribution was assessed by the Anderson-Darling test along with visual inspection of histograms and quantile-quantile-plots.

The association of a non-dipper or dipper status with electrocardiographic variables was evaluated using linear regression models adjusted for age. In these models, the dependent variable was the electrocardiographic feature (e.g., heart rate), the independent variable was the non-dipper/dipper phenotype, and age was a covariate. Estimates, along with 95% confidence intervals and p-values, were reported corresponding to the age-adjusted differences in the dependent variables between the non-dipper and dipper groups. The same procedure was performed to estimate age-adjusted differences in electrocardiographic measurements between participants with controlled versus uncontrolled hypertension, as well as between individuals with or without resistant hypertension.

The level of significance adopted in the statistical analysis was 5%. Statistical analyses were performed using the R software (version 4.1.2) and the jamovi software (version 2.3.26.0). This study followed the principles of the Declaration of Helsinki and Nuremberg Code, in compliance with Brazil’s National Health Council Research Standards involving Human Subjects (Res. CNS 196/96). It was approved by the Research Ethics Committee under opinion number 6.213.951, and all patients or their legal representatives signed the free and informed consent form.

 Results

A total of 130 participants were admitted to the study, with a median time of 3.8 weeks between the EKG and ABPM exams. Table 1 shows the proportion of patients classified as dippers and non-dippers based on ABPM results.

– Blood pressure values obtained by ABPM comparing groups of dippers and non-dippers
Variables* Dipper, N = 41 Non-dipper, N = 89 p-value
24h SBP (mmHg) 124.3 (12.2) 122.8 (13.7) 0.534†
24h DBP (mmHg) 75.6 (10.3) 73.6 (9.7) 0.291†
Wake SBP (mmHg) 128.6 (12.4) 123.7 (13.4) 0.042†
Wake DBP (mmHg) 79.2 (10.4) 75.1 (10.1) 0.035†
Sleep SBP (mmHg) 111.7 (11.5) 120.4 (16.2) <0.001†
Sleep DBP (mmHg) 64.2 (9.8) 69.5 (9.9) 0.005†
SBP Dipping (%) 12 (11, 14) 4 (-1, 7) <0.001§
DBP Dipping (%) 19 (15, 22) 7 (-1, 10) <0.001§
Uncontrolled AH (%) 19 (49%) 31 (35%) 0.151‡

* values expressed as mean ± standard deviation, median (25th percentile, 75th percentile) or n (%). † p-value calculated by the Student’s t test. ‡ p-value calculated by the Fisher’s test. § p-value calculated by the Mann-Whitney U test. AH: arterial hypertension; DBP: diastolic blood pressure; SBP: systolic blood pressure.

Table 2 shows a tendency for higher age in the non-dipper group, although without statistical significance. Other characteristics also did not present statistically significant differences.

– Demographic, anthropometric, and clinical characteristics in hypertensive patients, divided into dipper and non-dipper groups
Variables* Dipper, N = 41 Non-dipper, N = 89 p-value
Age (years) 66 (59. 73) 71 (64. 74) 0.095§
Female Gender (%) 27 (66%) 62 (70%) 0.688‡
Race (n/%) 0.418‡
White 23 (56%) 60 (67%)
Brown 6 (15%) 12 (13%)
Black 12 (29%) 17 (19%)
BMI 30.0 (5.0) 29.3 (4.9) 0.476†
Duration of AH (years) 26.0 (16.5, 38.5) 28.0 (22.0, 39.2) 0.348§
Epworth ES (pts) 7 (4, 15) 5 (2, 12) 0.289§
Neck Circumference (cm) 36 (35, 39) 37 (35, 40) 0.419§
Man 40.7 41.4
Woman 34.8 35.8

* values expressed as mean± standard deviation, median (25th percentile, 75th percentile), or n (%). † p-value calculated by the Student’s t test. ‡ p-value calculated by the Fisher’s test. § p-value calculated by the Mann-Whitney U test. AH: arterial hypertension; BMI: body mass index; ES: sleepiness scale.

Table 3 demonstrates a high cardiovascular risk profile, with dyslipidemia and prediabetes/diabetes present in the majority of patients, as well as at least one target organ lesion caused by AH, with no significant difference between groups.

– Distribution of comorbidities in hypertensive patients, divided into dipper and non-dipper groups
Variables* Dipper, N = 41 Non-dipper, N = 89 p-value
Diabetes/Prediabetes 34 (83%) 80 (90%) 0.265
Stroke 5 (12%) 14 (16%) 0.790
Dyslipidemia 38 (93%) 86 (97%) 0.379
Current/Former Smoker 18 (44%) 28 (31%) 0.174
Chronic Kidney Disease 11 (27%) 28 (31%) 0.683
Target Organ Damage 26 (63%) 67 (75%) 0.210
LVH 19 (46%) 41 (46%) >0.999
Microalbuminuria 12 (29%) 30 (34%) 0.689
Hypertensive Retinopathy 13/32 (41%) 38/81 (47%) 0.675

* values expressed as n (%). † p-value calculated by the Fisher’s test. LVH: left ventricular hypertrophy.

The average number of antihypertensive drug classes used was three, with no difference between groups, except for a higher prevalence of central sympatholytic use (represented by methyldopa) in the dipper group (Table 4).

– Distribuição de medicamentos dividida nos grupos dippers e não dippers
Variables* Dipper, N = 41 Non-dipper, N = 89 p-value
Nº of Antihypertensives 4 (3, 5) 3 (3, 4) 0.427†
ACEI/ARB 39 (95%) 84 (94%) >0.999‡
CCB 34 (83%) 68 (76%) 0.494‡
Thiazide Diuretic 33 (80%) 65 (73%) 0.391‡
Loop Diuretic 1 (2.4%) 7 (7.9%) 0.434‡
Aldosterone Antagonist 16 (39%) 25 (28%) 0.229‡
Clonidine 2 (4.9%) 7 (7.9%) 0.719‡
Hydralazine 3 (7.3%) 5 (5.6%) 0.707‡
Nitrate 2 (4.9%) 2 (2.2%) 0.590‡
Doxazosin 1 (2.4%) 2 (2.2%) >0.999‡
Beta-Blocker 20 (49%) 46 (52%) 0.851‡
Methyldopa 6 (15%) 1 (1.1%) 0.004‡

* values expressed as median (25th percentile, 75th percentile) or n (%). † p-value calculated by the Mann-Whitney U test. ‡ p-value calculated by the Fisher’s test. ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker; CCB: calcium channel blocker.

There were no differences in echocardiographic measures between the groups. However, it is important to note that the median value of left atrial volume index (LAVi ml/m2) was above the reference value of 34 ml/m2 in both groups (Table 5).

– Echocardiographic measurements in hypertensive patients, divided into dipper and non-dipper groups
Variables* Dipper, N = 41 Non-dipper, N = 89 p-value
LA Diameter (mm) 39.2 (4.5) 39.2 (5.0) 0.951†
LAVi (ml/m2) 35 (30, 38) 35 (32, 40) 0.370‡
LVEDD (mm) 48 (45, 53) 47 (43, 51) 0.235‡
LVESD (mm) 31 (28, 33) 31 (28, 33) 0.691‡
IVS Diameter (mm) 10 (9, 11) 10 (9, 10) 0.134‡
PW Diameter (mm) 9 (9, 10) 9 (9, 10) 0.548‡
LV Mass (g) 170 (134, 194) 150 (128, 186) 0.171‡
LV Mass Index (g/m2) 90.7 (22.9) 89.5 (20.2) 0.775†
RWT 0.38 (0.35, 0.42) 0.38 (0.35, 0.42) 0.765‡
Diastolic dysfunction 0.206§
None 21 (55%) 34 (40%)
Type 1 16 (42%) 42 (50%)
Type 2 1 (2,6%) 8 (9,5%)

* values expressed as mean ± standard deviation, median (25th percentile, 75th percentile), or n (%). † p-value calculated by the Student’s t test. ‡ p-value calculated by the Mann-Whitney U test. § p-value calculated by the Fisher’s test. IVS: interventricular septum; LA: left atrium diameter; LAVi: left atrial volume index; LV: left ventricle; LVEDD: left ventricular end-diastolic diameter; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVESD: left ventricular end-systolic diameter; LVi: left ventricle mass index; PW: posterior wall; RWT: relative wall thickness.

Only Pro-BNP and serum urea levels were significantly higher in the non-dipper group, while total cholesterol was higher in the dipper group (Table 6).

– Laboratory results divided by dipper and non-dipper groups
Variables* Dipper, N = 41 Non-dipper, N = 89 p-value
NLR 1.73 (1.49, 2.46) 1.88 (1.36, 2.44) 0.575†
PLR / 1000 61.2 (49.7, 73.8) 60.3 (44.4, 80.7) 0.645†
SII / 1000 473 (378, 572) 444 (314, 639) 0.861†
HbA1c (%) 6.0 (5.8, 6.5) 6.3 (5.8, 7.1) 0.196†
Urea (mg/dL) 37 (29, 45) 41 (32, 53) 0.032†
Creatinine (mg/dL) 0.97 (0.82, 1.13) 0.96 (0.80, 1.20) 0.867†
CrCl (mL/min/1,73 m2) 74 (60, 88) 72 (55, 87) 0.462†
Total Cholesterol (mg/dL) 162 (137, 195) 145 (126, 173) 0.036†
Uric Acid (mg/dL) 5.9 (4.6, 6.6) 5.1 (4.4, 6.1) 0.206†
Na (mEq/L) 141 (140, 143) 140 (139, 142) 0.225†
K (mEq/L) 4.37 (0.50) 4.35 (0.46) 0.851‡
ACR (mg/g) 13.4 (8.2, 44.9) 11.8 (5.9, 34.5) 0.600†
TSH (µUI/mL) 1.87 (1.25, 2.80) 2.08 (1.52, 3.08) 0.208†
Pro-BNP (pg/mL) 55 (28, 87) 80 (45, 163) 0.037†

* values expressed as mean ± standard deviation or median (25th percentile, 75th percentile). † p-value calculated by the Mann-Whitney U test. ‡ p-value calculated by the Student’s t test. ACR: albumin/creatinine ratio; CrCl: creatinine clearance; Hb: hemoglobin; HT: hematocrit; NLR: neutrophil/lymphocyte ratio; PLR: platelet/lymphocyte ratio; SII: systemic immunoinflammation index.

Table 7 presents electrocardiographic measurements, comparing the dipper and non-dipper groups while adjusting for the effect of age. Overall, the variables were similar between groups.

– Electrocardiographic measurements in the dipper and non-dipper groups, and the estimated age-adjusted difference between the groups
Variables* Descriptive Inferential
Dipper, N = 41 Non-dipper, N = 89 Adjusted difference 95% CI p-value†
HR (bpm) 63.54 (12.88) 64.01 (11.44) 1.1 -3.4, 5.6 0.637
QT-V5 (ms) 422.40 (41.25) 428.76 (49.09) 2.2 -15, 20 0.805
QTc-V5 (ms) 428.29 (40.36) 440.30 (44.99) 14 -3.0, 30 0.108
QTd (ms) 50.29 (32.24) 52.88 (26.49) 0.39 -10, 11 0.941
Tp-Te V1 (ms) 80.55 (18.20) 76.51 (27.18) -5.0 -14, 4.4 0.294
Tp-Te V2 (ms) 79.67 (14.06) 82.90 (25.28) 2.2 -6.3, 11 0.603
Tp-Te V3 (ms) 78.05 (15.23) 83.13 (25.40) 4.2 -4.4, 13 0.337
Tp-Te V4 (ms) 79.62 (19.01) 81.32 (28.82) 1.2 -8.9, 11 0.819
Tp-Te V5 (ms) 76.70 (18.05) 80.47 (23.92) 3.0 -5.5, 12 0.484
Tp-Te V6 (ms) 76.26 (16.43) 79.08 (24.57) 1.8 -6.9, 10 0.683
Tp-Te/QT - V1 0.19 (0.04) 0.18 (0.05) -0.01 -0.03, 0.01 0.443
Tp-Te/QT - V2 0.19 (0.03) 0.20 (0.05) 0.01 -0.01, 0.02 0.442
Tp-Te/QT - V3 0.19 (0.04) 0.20 (0.05) 0.01 -0.01, 0.03 0.363
Tp-Te/QT - V4 0.19 (0.05) 0.19 (0.05) 0.00 -0.02, 0.02 0.900
Tp-Te/QT - V5 0.18 (0.04) 0.19 (0.04) 0.01 -0.01, 0.02 0.445
Tp-Te/QT - V6 0.18 (0.03) 0.18 (0.04) 0.00 -0.01, 0.02 0.630
Sokolov (mm) 18.50 (6.36) 16.61 (6.61) -1.7 -4.2, 0.83 0.189
Cornell (mm) 12.05 (6.94) 12.92 (5.85) 0.41 -1.9, 2.8 0.733
Intrinsicoid Deflection (mm) 47.56 (7.77) 47.32 (9.91) -0.61 -4.1, 2.9 0.732

* values expressed as mean ± standard deviation. † Age-adjusted p-value calculated by linear regression. CI: confidence interval; HR: Heart rate.

The groups were then divided according to the profile of controlled and uncontrolled hypertension (Table 8), and as expected, the 24-hour SBP and DBP values were higher in the uncontrolled hypertension group, when compared to the controlled hypertension group (135.4 versus 115.1 mmHg, p<0.001 and 82.1 versus 69.1 mmHg, p<0.001), respectively.

– Electrocardiographic measurements in the groups with controlled and uncontrolled hypertension, and the estimated age-adjusted difference between the groups
Variables* Uncontrolled AH N=51 Controlled AH N=79 Adjusted difference 95% CI p-value†
No. of Antihypertensives 4.29 (1.83) 3.15 (1.26) -1.1 -1.7, -0.57 <0.001
HR (bpm) 64.71 (11.10) 63.32 (12.38) -1.1 -5.3, 3.2 0.617
QT-V5 (ms) 429.64 (50.91) 424.99 (44.13) -7.2 -24, 9.2 0.387
QTc-V5 (ms) 440.44 (41.00) 434.14 (45.58) -5.7 -21, 10 0.480
QTd 52.71 (31.24) 51.65 (26.48) -2.4 -12, 7.6 0.640
Tp-Te V1 (ms) 79.94 (30.65) 76.42 (19.64) -3.9 -13, 5.1 0.392
Tp-Te V2 (ms) 84.18 (29.43) 80.42 (16.40) -4.3 -12, 3.7 0.288
Tp-Te V3 (ms) 85.82 (29.74) 78.74 (16.38) -7.7 -16, 0.44 0.064
Tp-Te V4 (ms) 82.37 (34.79) 79.79 (18.83) -2.9 -12, 6.6 0.541
Tp-Te V5 (ms) 79.04 (25.83) 79.47 (19.86) -0.06 -8.1, 8.0 0.987
Tp-Te V6 (ms) 78.61 (28.70) 77.95 (17.05) -1.3 -9.3, 6.8 0.759
Tp-Te/QT - V1 0.19 (0.06) 0.19 (0.04) 0.00 -0.02, 0.01 0.716
Tp-Te/QT - V2 0.20 (0.05) 0.20 (0.04) -0.01 -0.02, 0.01 0.440
Tp-Te/QT - V3 0.20 (0.05) 0.19 (0.04) -0.01 -0.03, 0.00 0.066
Tp-Te/QT - V4 0.19 (0.06) 0.19 (0.04) -0.01 -0.02, 0.01 0.521
Tp-Te/QT - V5 0.18 (0.04) 0.19 (0.04) 0.00 -0.01, 0.02 0.555
Tp-Te/QT - V6 0.18 (0.05) 0.18 (0.04) 0.00 -0.01, 0.02 0.774
Sokolov (mm) 19.92 (7.46) 15.41 (5.24) -4.4 -6.6, -2.2 <0.001
Cornell (mm) 12.55 (7.16) 12.72 (5.53) -0.07 -2.3, 2.1 0.953
Intrinsicoid Deflection (mm) 49.18 (8.22) 46.23 (9.75) -3.2 -6.5, 0.10 0.057

* values expressed as mean ± standard deviation. † Age-adjusted p-value calculated by linear regression. HR: heart rate. AH: arterial hypertension; CI: confidence interval.

The patients were also divided into resistant and non-resistant hypertension groups (Table 9).

– Electrocardiographic measurements in the groups with or without resistant hypertension, and the estimated age-adjusted difference between the groups
Variables* Resistant N=62 Non-resistant N=68 Adjusted difference 95% CI p-value†
Total SBP (mmHg) 128.7 (14.0) 118.3 (10,3) 11.1 6.8, 15.3 <0.001
Total DBP (mmHg) 77.0 (10.3) 71.7 (8.8) 4.7 1.4, 8.0 0.006
Nº of Antihypertensives 4.76 (1.28) 2.54 (1.04) 2.2 1.8, 2.6 <0.001
HR (bpm) 63.97 (12.74) 63.76 (11.11) -0.28 -4.5, 3.9 0.896
QT-V5 (ms) 433.30 (50.53) 420.96 (42.58) 16 0.33, 32 0.046
QTc-V5 (ms) 443.91 (49.32) 430.00 (37.35) 13 -2.1, 29 0.091
QTd 52.94 (28.20) 51.26 (28.63) 3.6 -6.2, 13 0.469
Tp-Te V1 (ms) 81.09 (28.55) 74.89 (20.15) 7.3 -1.5, 16 0.105
Tp-Te V2 (ms) 85.42 (26.95) 78.78 (16.99) 7.8 0.02, 16 0.049
Tp-Te V3 (ms) 84.65 (28.04) 78.73 (16.40) 6.9 -1.1, 15 0.090
Tp-Te V4 (ms) 84.98 (33.37) 77.15 (16.88) 8.5 -0.68, 18 0.069
Tp-Te V5 (ms) 84.46 (26.16) 74.68 (16.98) 11 3.1, 18 0.006
Tp-Te V6 (ms) 81.48 (27.41) 75.20 (16.01) 7.4 -0.49, 15 0.066
Tp-Te/QT - V1 0.19 (0.05) 0.18 (0.04) 0.01 -0.01, 0.03 0.188
Tp-Te/QT - V2 0.20 (0.05) 0.19 (0.04) 0.02 0.00, 0.03 0.050
Tp-Te/QT - V3 0.20 (0.05) 0.19 (0.04) 0.01 0.00, 0.03 0.069
Tp-Te/QT - V4 0.20 (0.06) 0.18 (0.04) 0.01 0.00, 0.03 0.090
Tp-Te/QT - V5 0.19 (0.05) 0.18 (0.04) 0.02 0.00, 0.03 0.019
Tp-Te/QT - V6 0.19 (0.05) 0.18 (0.03) 0.01 -0.01, 0.02 0.200
Sokolov (mm) 18.84 (6.81) 15.72 (6.01) 3.0 0.70, 5.2 0.011
Cornell (mm) 14.20 (7.18) 11.26 (4.80) 3.4 1.3, 5.5 0.002
Intrinsicoid Deflection (mm) 47.63 (9.54) 47.18 (9.06) 0.76 -2.5, 4.0 0.647

* values expressed as mean ± standard deviation; † Age-adjusted p-value calculated by linear regression; HR: heart rate. CI: confidence interval; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure.

To assess the intraobserver reproducibility of the measurements, the QT and Tp-Te intervals were selected to be retested on 10% of the total sample; that is, 13 ECGs were randomly selected and reanalyzed by the researcher after all study measurements were completed.

For the QT interval, the mean absolute error was 0.88 ms (SD ± 7.33 ms), representing a relative error of 1.46%, 95% CI -15.2 to +13.5 ms. For the Tp-Te interval measurement, the absolute error was 0.29 ms (SD ± 5.99 ms), representing a relative error of 5.91%, 95% CI -12.0 to +11.4 ms.

 Discussion

In our study, the patient profile consisted of hypertensive individuals with high cardiovascular risk. Compared to the study by Demir and Uyan,12 which served as the sample calculation basis for this study, patients with diabetes mellitus, chronic kidney disease (CKD), and obstructive sleep apnea were excluded. In that study, only 63% of patients were using combination therapy, as compared to 94% in our study.

These same exclusion criteria were applied by Karaagac et al.13. Additionally, the high cardiovascular risk profile and older age in our study, when compared to other studies, may explain the high prevalence of non-dippers (68%) in the studied population.

We found no significant differences between electrocardiographic measurements of ventricular repolarization and left ventricular hypertrophy (LVH) when comparing dipper and non-dipper groups.

Demir and Uyan12 studied 80 hypertensive patients (30 non-dippers), with an average age of 51.5 ± 8 in dippers and 50.6 ± 5.4 in non-dippers. Tp-Te intervals, Tp-Te/QT ratio, and QTd were significantly higher in non-dippers. They also showed an association with increased left ventricular mass indexes measured by echocardiography.

However, unlike our study, Demir and Uyan12 excluded patients with U waves and measured the endpoint of the T wave when the descending portion touched the isoelectric line without drawing a tangent. They also did not specify which leads represented their results.

Karaagac et al.13 evaluated 70 hypertensive patients with metabolic syndrome, with an average age of 55 ± 11 years (35 non-dippers). In lead DII, they found a significant increase in Tp-Te intervals (91 vs. 74 ms; p < 0.001), Tp-Te/QT (0.24 vs. 0.20 ms, p < 0.001), and Tp-Te/QTc (0.22 vs. 0.18 ms, p < 0.001) in non-dippers. However, this association was not observed for QT and QTc intervals or echocardiographic measurements13.

A larger study by Yan et al.14 selected 171 patients —102 elderly (>60 years) and 69 younger or middle-aged (<60 years) with treated AH. Only in patients <60 years was there an increase in QTc in non-dippers (438 ms vs. 416, p < 0.05), with no difference in Tp-Te. In the >60 group, no significant differences were found when comparing dipper, non-dipper, and reverse dipper groups14.

In a notable study, Passino et al.15 selected 48 untreated primary hypertensive patients, 20 of whom were classified as non-dippers, with a mean age of approximately 46 years and an average diagnosis duration of 1.2 years. This study evaluated electrocardiographic parameters over 24 hours, finding significantly higher QT and QTc intervals in non-dippers during sleep, while no significant difference was observed during the daytime period.

These findings highlight a lack of consensus in the literature and a lack of standardization in measuring the endpoint of the T wave across studies. It is also reasonable to consider that ventricular repolarization changes due to abnormal nocturnal dipping might be more evident during sleep rather than wakefulness.

Moreover, the differences in ventricular repolarization measures between dipper and non-dipper groups in our study may have been mitigated by the patients’ advanced age and higher comorbidity profile, as demonstrated by Yan et al.14

In our study, although we found a statistically significant increase in pro-BNP levels in the non-dipper profile, these values could not be associated with heart failure with reduced ejection fraction, as LVEF < 50% was an exclusion criterion for the study. Pro-BNP levels could be associated with a higher prevalence of heart failure with preserved ejection fraction. However, in the resting echocardiogram, this result also failed to reflect significant echocardiographic differences when comparing dipper and non-dipper groups.

This aligns with other literature findings, despite ongoing debate. For example, Cuspidi et al.16 studied 111 hypertensive patients with a recent diagnosis, with 33 non-dippers, and found no significant differences in LVH and carotid thickness between groups.

Roman et al.17 evaluated 183 hypertensive patients (79 non-dippers) and observed a higher prevalence of carotid plaques in non-dippers (41% vs. 27%). However, this significance was lost when adjusted for age, with no significant differences in left ventricular structure and systolic function between groups.

Ferrara et al.18 studied 179 hypertensive patients (123 long-standing hypertensives and 56 newly diagnosed) and found no difference in echocardiographic measures of diastolic dysfunction, left ventricular mass, or left atrial diameter between dippers and non-dippers.

A meta-analysis of 19 studies also found no significant correlation between nocturnal blood pressure dipping and LVH.19

By contrast, in a Chinese single-center study, a group of 183 hypertensive patients, whether on treatment or not, with an average age of 46.5 years and a hypertension duration of 5 years, included 117 non-dippers. This study demonstrated a significant increase in ventricular remodeling in non-dipper patients. These results were shown by an increase in LVi (101.3g/m2 in the non-dipper group, compared to 92.3g/m2 in the dipper group, p=0.029), associated with higher LV mass index rates, resulting in abnormal left ventricular geometry in 73.5% of the non-dipper group compared to 51.5% of the dipper group (p=0.001).20

Even more divergent results were obtained by Rodrigues et al.21 in a magnetic resonance study that evaluated 99 hypertensive patients, including 35 non-dippers. In this study, the non-dipper group was not associated with an increase in ventricular mass when compared to the dipper group; however, those classified as extreme dippers (nighttime SBP drop >20%) showed a significant increase in indexed ventricular mass and concentric ventricular hypertrophy21.

Although early studies published between 1988 and 1997 demonstrated an association between nocturnal BP decline and organ damage, such as carotid artery disease, LVH, and even stroke,22-26 larger and more contemporary studies have failed to reproduce these results. This has raised questions as to whether the non-dipper pattern as a marker of poor prognosis for cardiovascular events is related to nighttime hypertension or to other effects, including autonomic dysfunction, higher prevalence of CKD, diabetes mellitus, obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, and secondary hypertension.

The higher prevalence of methyldopa use in the dipper patient group can be explained by its pharmacological effect as an alpha-adrenergic blocker, considering that adrenergic stimulation is a very important mechanism for the abnormal nighttime decline in blood pressure, especially in patients with SAHOS. The use of alpha-adrenergic blockers has been associated with improved nighttime blood pressure, when compared to thiazide diuretics.27

The secondary analysis in our study showed that, when classifying patients based on AH resistance, the resistant group had significant increases in QT, Tp-Te, and Tp-Te/QT intervals, as well as higher Sokolow-Lyon and Cornell index values (Central illustration). These results do not appear to be associated with differences in SBP and DBP, as similar findings were not observed between controlled and uncontrolled AH groups.

This is the first published study demonstrating an association between resistant AH and ventricular repolarization changes, a clinically relevant finding. Salles et al. (2009) in a prospective cohort study with 538 patients with resistant AH, found that prolonged QTc was associated with increased risk of cardiovascular and all-cause mortality over a median follow-up of 4.8 years.28

The limitations of our study include:

The unicentric nature;

The electrocardiographic analysis being performed only during the wakefulness period;

The proportion of dipper and non-dipper patients, which may contribute to reducing the power of the results.

The lack of 24-hour or alternate-day ABPM for better classification of the groups.29,30

In our study, the fundamental criterion for inclusion was the recent performance of an ABPM examination, which may introduce selection bias, considering that the criteria used for indicating ABPM in routine practice include patients suspected of white coat effect, masked hypertension, resistant hypertension, patients with symptoms suggestive of hypotension, among others.

The measurement of ventricular repolarization performed solely by the tangent method, unlike other studies that used the tail method, although current literature suggests the tangent method as the most appropriate.

Finally, we hope that the data found in this study can assist and contribute to the literature so that we can understand the real association between nighttime blood pressure decrease and measures of ventricular repolarization.

 Conclusion

This was the first study conducted with the aim of analyzing ventricular repolarization in hypertensive dipper and non-dipper patients with this age profile and comorbidities, indicating a high cardiovascular risk profile, with a high prevalence of non-dippers.

In this population, we found no significant differences in clinical characteristics, demographics, and echocardiographic parameters when comparing dipper and non-dipper patients.

Regarding the electrocardiographic parameters of ventricular repolarization and left ventricular hypertrophy, when measuring the QT interval, QTc interval, Tp-Te, and Tp-Te/QT using the tangent method, no difference was found between dippers and non-dippers.

However, in patients with resistant hypertension, a significant increase was observed in the measures of ventricular repolarization. For this group of patients, the implementation of electrocardiograms in outpatient routine could be a useful tool in stratifying the risk of cardiovascular outcomes.

This article is part of the thesis of master submitted by Marco Aurélio Goulart, from Universidade de São Paulo e Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

This study was approved by the Ethics Committee of the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia under the protocol number 6.497.401. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

There were no external funding sources for this study.