Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC RLB4375ScLYMBzr9x3cLgYd S0066-782X2025000400306 00306 10.36660/abc.20240640 ARTIGO ORIGINAL Particularidades Clínicas e Ecocardiográficas da Cardiomiopatia Hipertrófica em uma População Brasileira e seu Impacto Prognóstico 0000-0002-6000-1297 Luzuriaga Georgina Del Cisne Jadán Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados Obtenção de dados Análise estatística Redação do manuscrito 1 Arteaga-Fernandez Edmundo Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-9236-3815 Hotta Viviane Tiemi Obtenção de dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Ianni Barbara Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Nastari Luciano Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0003-2437-2485 Ramires Felix Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0001-6477-8741 Fonseca Guilherme Wesley Peixoto da Análise estatística 2 0000-0002-8838-199X Mady Charles Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 3 0000-0002-9323-8805 Fernandes Fábio Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-8042-3841 Cardoso Juliano Novaes Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados Obtenção de dados Análise estatística Obtenção de financiamento Redação do manuscrito 1 4 5 Instituto do Coração Hospital das Clínicas Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Escola de Educação Física e Desporto Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Escola de Educação Física e Desporto da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina São Paulo SP Brasil Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina – Unidade Clínica de Miocardiopatias e Doenças da Aorta, São Paulo, SP – Brasil Faculdade Santa Marcelina São Paulo SP Brasil Faculdade Santa Marcelina – Cardiologia, São Paulo, SP – Brasil Hospital Santa Marcelina São Paulo SP Brasil Hospital Santa Marcelina, São Paulo, SP – Brasil : Juliano Novaes Cardoso • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Eneas Carvalho, 44. CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: jnovaesc@gmail.com

Natália Olivetti

Não há conflito com o presente artigo.

 12 05 2025 04 2025 122 4 e20240640 27 09 2024 17 12 2024 05 02 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) apresenta alterações ecocardiográficas importantes para diagnóstico e prognóstico. Os dados da literatura nacional são escassos.

 Objetivo

Avaliar, em uma coorte brasileira de pacientes com CMH, as características clínicas, ecocardiográficas e a evolução da doença.

 Métodos

Coorte retrospectiva de pacientes com CMH e idade ≥ 18 anos. Foram excluídos pacientes com estenose aórtica moderada ou importante e aqueles submetidos à redução septal. O nível de significância adotado na análise estatística foi de 5%.

 Resultados

Foram incluídos 1244 pacientes, entre os anos de 2010 e 2022, com tempo médio de seguimento de 7,7 anos ± 4,5, sendo 53,6% homens. A idade média foi de 54,6 anos ± 16,5, e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) média foi de 65,8% ± 7,6. A FEVE ≤ 50% foi observada em 5,8% dos pacientes, a forma assimétrica em 88,7% e a hipertrofia septal em 85,4%. Movimento sistólico anterior da valva mitral foi encontrado em 30,1% dos pacientes, obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo em 30,7% e septo ≥ 28 mm em 7,2%. Apenas 1 paciente apresentou aneurisma ventricular. Fibrilação/flutter atrial ocorreu em 9,6% dos pacientes. A mortalidade geral ocorreu em 232 pacientes (1,3%/ano). Pacientes com peptídeo natriurético tipo B (BNP) > 200 pg/ml, átrio esquerdo ≥ 45 mm e FEVE ≤ 50% apresentaram maior mortalidade (p < 0,001). Além disso, idade e fibrilação/flutter atrial também foram relacionadas com mortalidade.

 Conclusões

A maioria dos pacientes apresentava FEVE > 50%, hipertrofia assimétrica e predomínio septal. BNP, diâmetro do AE, FEVE ≤ 50%, idade e fibrilação/flutter atrial foram associados com pior prognóstico.

 Cardiomiopatia Hipertrófica Mortalidade Ecocardiografia Volume Sistólico Introdução

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença hereditária, caracterizada fenotipicamente por hipertrofia miocárdica que não pode ser explicada por condições sistêmicas, como hipertensão arterial sistêmica ou alterações metabólicas e sindrômicas.1,2 No adulto, o diagnóstico é definido pela espessura miocárdica diastólica ≥ 15 mm em qualquer localização do ventrículo esquerdo (VE), ou ≥ 13 mm em indivíduos com história familiar de parentes de primeiro grau com diagnóstico confirmado de CMH.2-8

O ecocardiograma transtorácico (ETT) é um exame acessível e fundamental para o diagnóstico inicial da CMH, a estratificação de risco e para o acompanhamento clínico.8 O método possibilita a avaliação morfológica e funcional cardíaca, além de identificar, quantificar e localizar a hipertrofia ventricular. Também permite a avaliação da presença de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (OVSVE), de movimento sistólico anterior da valva mitral (SAM), de aneurisma apical ou de massas intracavitárias.2,8

A CMH apresenta duas formas clínicas: obstrutiva e não obstrutiva, de acordo com a presença de OVSVE, definida pela medida do gradiente ≥ 30 mmHg em repouso e ≥ 50 mmHg após manobras provocativas, como a manobra de Valsalva.8 Várias características avaliadas ao ETT estão relacionadas com o prognóstico, como as dimensões do átrio esquerdo (AE), a espessura miocárdica máxima septal, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e a presença de aneurisma apical do VE. A doença pode, em alguns casos, causar sintomas como dispneia, dor torácica, síncope e palpitações. Em pacientes considerados de alto risco para morte súbita, a CMH pode estar associada a uma maior mortalidade.2,8,9-18

O nosso estudo visa agregar conhecimento relacionado aos pacientes com CMH de nosso país, podendo entender melhor suas peculiaridades. Devido à importância do ETT na avaliação inicial, na estratificação de risco e no acompanhamento dos pacientes com CMH, o presente estudo teve como objetivo analisar as características clínicas, ecocardiográficas e a evolução em uma coorte brasileira de pacientes com CMH. Mesmo tratando-se de doença genética de padrão hereditário, é fundamental o conhecimento de particularidades relacionadas a variações demográficas, socioeconômicas e ambientais na expressão clínica da CMH.

 Material e métodos

O estudo avaliou uma coorte retrospectiva de pacientes com diagnóstico de CMH acompanhados em um hospital terciário da cidade de São Paulo, Brasil, no período de 2010 a 2022 a partir de dados de prontuário eletrônico. Pacientes menores de 18 anos, com estenose aórtica, submetidos a terapia de redução septal, cirurgia de válvulas cardíacas, transplante cardíaco ou com outras cardiomiopatias foram excluídos.

Foram analisados dados demográficos, clínicos e laboratoriais, além do ritmo no eletrocardiograma de repouso, ETT, Holter de 24 horas e a mortalidade por todas as causas.

Ecocardiograma e medida da FEVE

As medidas das cavidades e dimensões cardíacas como diâmetro do AE, diâmetros e espessura miocárdica das paredes do VE foram realizadas pelo modo bidimensional no corte paraesternal longitudinal. Para as medidas do septo ventricular, foram excluídas estruturas do ventrículo direito como trabeculações, banda moderadora e crista supraventricular, além dos músculos papilares. A CMH do tipo assimétrico foi considerada quando a diferença entre um ou mais segmentos com hipertrofia miocárdica do VE foi > 2 mm avaliada ao ETT. A OVSVE foi definida na presença de gradiente na via de saída do VE ≥ 30 mmHg em repouso e ≥ 50 mmHg após manobra de Valsalva.1,7 Os exames foram realizados por médicos experientes em hospital de referência cardiológica em equipamentos de diferentes marcas ao longo de 12 anos de seguimento. Os exames foram realizados em aparelhos das marcas GE Healthcare Systems (Vivid I, Vivid E9, Vivid E95, iQ) e Phillips Healthcare (ie 33, Epic, CX e CVX).

 Análise estatística

Para processamento estatístico dos dados, foram utilizados os programas SPSS V26 (2019), Minitab 21.2 (2022) e Office Excel 2010. Utilizamos o teste T de Student não pareado para as variáveis contínuas e o teste qui-quadrado para as variáveis categóricas. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para testar a normalidade das variáveis contínuas. As curvas de sobrevida foram analisadas com o método de Kaplan-Meier, e as diferenças na taxa de óbitos ao longo do tempo foram avaliadas usando o teste de log-rank. Modelos de regressão logística foram construídos para avaliar os fatores associados à mortalidade. Os valores de odds ratio (OR) e intervalo de confiança (IC) de 95% foram registrados. Associações significativas na análise univariada foram incluídas no modelo da análise multivariada. As variáveis contínuas foram apresentadas por média ± desvio padrão e as variáveis categóricas por frequência e porcentagem. O nível de significância adotado na análise estatística foi de 5%. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição.

 Resultados

Foram incluídos 1244 pacientes no período de 2010 a 2022, com tempo médio de seguimento de 7,7 ± 4,5 anos. A idade média foi de 54,6 ± 16,5 anos, e 53,6% eram do sexo masculino. A fibrilação ou flutter atrial estavam presente em 9,6% dos pacientes. As características clínicas e laboratoriais estão descritas na Tabela 1.

– Características clínicas e laboratoriais gerais da população total do estudo
Todos n = 1244
Idade, anos (DP) 54,6 (16,5)
Sexo
Masculino (%) 667 (53,6%)
Feminino (%) 577 (46,4%)
Raça
Branca (%) 1.102 (88,6)
Preta (%) 67 (5,4)
Parda (%) 61 (4,9)
Amarela (%) 14 (1,1)
Sinais vitais
FC (bpm) 64,9 ± 19,3
PAS (mmHg) 114,8 ± 33,7
PAD (mmHg) 71,5 ± 20,7
Laboratório
BNP, pg/mL* 347,7 ± 492,7
Hemoglobina, g/dL 14,3 ± 1,7
Glicose, mg/dL 104,2 ± 29,3
LDL, mg/dL 116,2 ± 37,9
Ureia, mg/dL 36,9 ± 13,3
Creatinina, mg/L 1,0 ± 0,3
Potássio, mEq/L 4,4 ± 0,4
Sódio, mEq/L 139,9 ± 2,8
ECG †
Sinusal (%) 712 (85,6)
FA/flutter atrial (%) 80 (9,6)
Outros (%) 40 (4,8)

* 853 pacientes. † 832 pacientes. Os valores são expressos por média ± DP ou frequência e porcentagem. BNP: peptídeo natriurético tipo B; DP: desvio padrão; ECG: eletrocardiograma; FA: fibrilação atrial; FC: frequência cardíaca; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica.

A avaliação do ETT revelou média do diâmetro do AE de 43,7 ± 7,3 mm e FEVE média de 65,8% ± 7,6, sem diferença estatística entre os sexos (p = 0,498). A FEVE > 50% foi observada em 1172 pacientes (94,2%), enquanto a FEVE igual ou menor que 50% foi observada em apenas 72 pacientes (5,8%). A forma assimétrica ocorreu em 1104 pacientes (88,7%), enquanto 1062 pacientes (85,4%) apresentavam hipertrofia de predomínio septal e 34 pacientes (2,7%) de predomínio apical. A espessura miocárdica do septo ventricular ≥ 28 mm foi evidenciada em 89 pacientes (7,2%), e em apenas 1 paciente foi identificado aneurisma ventricular apical. A presença de SAM foi encontrada em 374 pacientes (30,1%) e a OVSVE foi observada em 382 pacientes (30,7%).

Houve diferença entre os sexos na comparação da avaliação ecocardiográfica nos seguintes parâmetros: diâmetro do AE, septo interventricular, parede posterior e volume ventricular esquerdo (Tabela 2). Na avaliação quanto às faixas etárias, os pacientes com idade > 70 anos apresentaram com maior frequência BNP acima de 200 pg/mL, fibrilação ou flutter atrial e tamanho do AE ≥ 45 mm (Tabela 3). Durante o acompanhamento, com período médio de 7,7 anos (mínimo de 1 ano e máximo de 16 anos), a taxa de mortalidade foi de 18,6% (idade média de 62,0 ± 17,0 anos, sendo 53,9% do sexo feminino). A taxa de mortalidade anual foi de 1,3% entre os pacientes estudados. A curva de sobrevida revelou maior mortalidade para os pacientes com BNP > 200 pg/mL (Figura 1), diâmetro do AE ≥ 45mm (Figura 2) e FEVE ≤ 50%, com o teste de log-rank, p < 0,001. A análise univariada revelou que o sexo masculino foi associado com risco de óbito (OR 1,58, IC 95%: 1,18 a 2,10, p < 0,001). Também realizamos a análise multivariada, que evidenciou que as seguintes variáveis foram relacionadas à maior mortalidade: aumento da idade, aumento do diâmetro do AE, redução da FEVE e presença de fibrilação ou flutter atrial (Tabela 4).

– Características ecocardiográficas da população total do estudo e por sexo
Todos (n=1244) Homens (n=667) Mulheres (n=577) p valor
FEVE % 65,8 ± 7,6 65,7 ± 7,7 66,1 ± 6,3 0,498
AE (mm) 43,7 ± 7,3 44,3 ± 7,9 43,0 ± 7,3 0,003
SIV (mm) 18,9 ± 5,7 19,3 ± 6,0 18,8 ± 5,6 0,002
PPVE (mm) 11,4 ± 2,7 11,6 ± 2,8 11,0 ± 2,8 0,012
DDVE (mm) 45,1 ± 6,0 46,3 ± 6,3 43,9 ± 5,5 <0,001
DSVE (mm) 28,7 ± 5,3 29,4 ± 5,7 27,8 ± 4,5 <0,001
VDVE (ml) 96,3 ± 40,0 103,3 ± 48,4 89,2 ± 26,4 <0,001
VSVE, (ml) 33,5 ± 17,8 35,8 ± 19,7 30,5 ± 12,4 <0,001
IMVE (g/m2) 161,6 ± 64,1 164,4 ± 68,8 160,9 ± 60,6 0,100
Índice de espessura (mm) 0,7 ± 0,2 0,7 ± 0,2 0,7 ± 0,2 0,109
Segundo a simetria
Assimétrica (%) 1104 (88,7) 593 (88,9) 511 (88,6) 0,848
Simétrica (%) 140 (11,3) 74 (11,1) 66 (11,4)
SAM (%) 374 (30,1) 198 (15,9) 176 (14,1) 0,754
OVSVE
Presente 382 174 208 <0,001
Ausente 862 493 369

Os valores são expressos por média ± desvio padrão ou frequência e porcentagem. AE: átrio esquerdo; DDVE: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IMVE: índice de massa do ventrículo esquerdo; OVSVE: obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo; PPVE: parede posterior do ventrículo esquerdo; SAM: movimento anterior sistólico da valva mitral; SIV: septo interventricular; VDVE: volume diastólico do ventrículo esquerdo; VSVE: volume sistólico do ventrículo esquerdo.

– Características por faixas etárias
Todos Idade 18 a 45 anos Idade 46 a 70 anos Idade ≥ 71 anos p valor
BNP n=853 (%) n=247*(%) n=464†(%) n=143‡(%)
≤ 200 pg/mL 422 (49,5) 122 (49,4) 253 (54,6) 47 (32,9) <0,001
201 to 500 pg/mL 271 (31,8) 69 (27,9) 146 (31,4) 57 (39,9)
≥ 501 pg/mL 160 (18,8) 56 (22,7) 65 (14,0) 39 (27,3)
ECG, ritmo n=832(%) n=228 (%) n=455 (%) n=149 (%)
Sinusal 713 (85,7) 218 (95,6) 378 (83,1) 117 (78,5) <0,001
FA/flutter atrial 80 (9,6) 3 (1,3) 55 (12,1) 22 (14,8)
Outros 39 (4,7) 7 (3,1) 22 (4,8) 10 (6,7)
Ecocardiograma n=1244(%) n=372 (%) n=658 (%) n=214 (%)
AE ≥ 45 mm 527 (42,4) 113 (30,4) 307 (46,7) 107 (50,0) <0,001
SIV ≥ 28 mm 89 (7,2) 54 (14,5) 32 (4,9) 3 (1,4) <0,001
FEVE < 50% 44 (3,5) 17 (4,6) 23 (3,5) 4 (0,6) 0,217
OVSVE 382 (30,7) 99 (26,6) 201 (30,5) 82 (12,5) 0,013
SAM 374 (30,1) 121 (32,5) 192 (29,2) 61 (9,3) 0,457

BNP médio: * 405,0 ± 608 pg/mL, † 268,7 ± 299 pg/mL, ‡ 503,2 ± 689 pg/mL. Os valores são expressos por frequência e porcentagem. AE: átrio esquerdo; BNP: peptídeo natriurético tipo B; ECG: eletrocardiograma; FA: fibrilação atrial; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; OVSVE: obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo; SAM: movimento anterior sistólico da valva mitral; SIV: septo interventricular.

– Cardiomiopatia hipertrófica de acordo com os valores de BNP. Teste de log-rank, p < 0,001. BNP: peptídeo natriurético tipo B.

– Cardiomiopatia hipertrófica e átrio esquerdo ≥ 45 mm. Teste de log-rank p < 0,001.

– Análises univariada e multivariada de mortalidade
Univariada Multivariada
Variáveis OR (IC 95%) p valor OR (IC 95%) p valor
Sexo masculino 1,58 (1,18-2,10) <0,001 1,20 (0,80-1,81) 0,375
Idade 1,04 (1,03-1,05) <0,001 1,04 (1,03-1,06) <0,001
FA/flutter atrial 0,58 (0,35-0,97) 0,038 2,14 (1,08-4,26) 0,029
FEVE 0,96 (0,94-0,97) <0,001 0,97 (0,95-0,99) 0,005
AE 1,07 (1,05-1,09) <0,001 1,05 (1,02-1,08) <0,001

AE: átrio esquerdo; FA: fibrilação atrial; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC: intervalo de confiança; OR: odds ratio. Os modelos pertencem à regressão logística.

Na avaliação baseada nos diferentes estratos de FEVE, o presente estudo revelou que no grupo com FEVE preservada (≥ 50%) foram incluídos 1196 pacientes, e a mortalidade ocorreu em 17,8%. No grupo de FEVE levemente reduzida (40% a 49%), foram incluídos 30 pacientes e a mortalidade foi de 30%. No grupo com FEVE reduzida (< 40%), foram incluídos 18 pacientes, com mortalidade de 55,5%. Houve diferença significativa na mortalidade (p = 0,001) de acordo com estratificação da FEVE, conforme demonstramos na Figura 3. Na Figura Central descrevemos os principais achados e a relação com prognóstico.

– Curvas de Kaplan-Meier para óbitos de acordo com FEVE. Teste de log-rank, p = 0,001. FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

: Particularidades Clínicas e Ecocardiográficas da Cardiomiopatia Hipertrófica em uma População Brasileira e seu Impacto Prognóstico AE: átrio esquerdo; BNP: peptídeo natriurético tipo B; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo

Discussão

Nosso estudo revelou que a maioria dos pacientes avaliados eram homens, com FEVE > 50%, com hipertrofia do tipo assimétrica e de predomínio septal. A taxa de mortalidade geral anual foi de 1,3%. O aumento do BNP, da idade, do tamanho do AE, a FEVE ≤ 50%, e a presença de fibrilação ou flutter atrial foram associados com pior prognóstico.

O paciente com CMH apresenta alterações estruturais e funcionais que podem ocasionar insuficiência cardíaca, dor torácica, arritmias, síncope e até morte súbita. Nesse contexto, o ETT é um exame fundamental para o diagnóstico, avaliação e acompanhamento desses pacientes. Além disso, permite identificar variáveis que podem estar relacionadas com o aumento da mortalidade.2,8,19,20

O sexo masculino (53,7%) apresentou um percentual discretamente maior do que o feminino, quando comparado a estudos prévios realizados em populações da América do Norte e da Europa, que evidenciaram uma população masculina podendo atingir de 62% a 71%. Provavelmente, por não termos muitos critérios de exclusão significativos, a frequência entre os sexos foi muito semelhante, refletindo nossa realidade no atendimento diário.7,9-12

A FEVE é frequentemente normal ou aumentada na CMH.7 Além disso, o tamanho do septo ≥ 28 mm, a presença de aneurisma apical e FEVE ≤ 50% são características que estão relacionados com risco de morte súbita.8 Em nossa população, 94% dos pacientes apresentaram FEVE superior a 50%. Esses achados estão em concordância com a literatura, que indica que menos de 10% dos pacientes apresentam FEVE ≤ 50%.8 Nosso estudo revelou que 7,2% dos pacientes apresentavam espessura septal ≥ 28 mm, grupo que merece atenção especial. Com relação ao aneurisma do VE, a literatura descreve que é um achado raro, entre 2% e 5% e pode estar relacionado a um maior risco de arritmias.8 Em nosso estudo, o aneurisma ventricular foi raríssimo, evidenciado em apenas 1 paciente. Provavelmente, foi subestimado pela limitação da avaliação pelo ecocardiograma não contrastado, principalmente nos casos de pequenos aneurismas. Além disso, a utilização da ressonância magnética melhorou a acurácia diagnóstica dessa alteração.21-31

Dados de literatura em populações mundiais revelam que cerca de 2/3 dos pacientes com CMH apresentam a forma obstrutiva. Neste estudo, apenas cerca de um terço da coorte avaliada apresentou a forma obstrutiva. Porém, por tratar-se de estudo de banco de dados e pelo fato do gradiente da via de saída do VE apresentar um componente dinâmico importante, a não realização ou realização de forma não eficaz da manobra de Valsalva durante a realização do ETT poderiam explicar estes achados.2-8

O BNP elevado aumenta o risco de eventos cardiovasculares em indivíduos com CMH.8,13,14 Neste contexto, Geske et al., em estudo com pacientes com CMH, demonstraram que o BNP foi um preditor independente de morbidade e mortalidade. Essas evidências são compatíveis com nossos resultados, que revelaram que o BNP > 200 pg/mL esteve relacionado à mortalidade.

A fibrilação ou flutter atrial podem ocorrer nos pacientes com CMH e estão associados ao agravamento do quadro funcional, a eventos tromboembólicos e ao aumento da mortalidade.16-22 O surgimento desta arritmia na CMH é multifatorial, porém está relacionada ao aumento do AE, achado comum nos pacientes com CMH. Nosso estudo revelou que 42,4% de todos os pacientes apresentavam um aumento do AE, sendo que nos pacientes mais idosos essa frequência é ainda maior, chegando a 50% nos pacientes com mais de 70 anos. Um estudo estadunidense publicado em 2014 identificou que a prevalência de fibrilação atrial em pacientes com CMH foi de 18%.23 Nosso trabalho identificou um número menor (9,6%) de pacientes com fibrilação ou flutter atrial. Uma das explicações para essa diferença foi a utilização do ECG da primeira avaliação clínica. Entretanto, sabemos que muitos pacientes podem evoluir com fibrilação atrial ao longo do acompanhamento.

Estudos prévios evidenciam que as mulheres com CMH são mais propensas a apresentar sintomas de insuficiência cardíaca, particularmente dispneia de esforço, fadiga, palpitações, dor no peito e classe funcional III a IV da New York Heart Association, em comparação aos homens. Além disso apresentam maior risco de eventos relacionados a doença, quando comparadas aos homens.26,27 Nosso estudo não avaliou a diferença nos sintomas ou desfecho clínico relacionados ao sexo. Avaliamos apenas os critérios do ecocardiograma, que revelou que as mulheres apresentavam tamanhos significativamente menores do septo, do diâmetro do AE, da parede posterior e dos diâmetros do VE.25-28Esses resultados que encontramos podem sugerir uma divergência com a literatura. Entretanto, necessitamos aprofundar melhor em estudos futuros, para verificar se essas alterações ecocardiográficas têm correlação com sintomas e desfechos.

Estudos revelam que 46% dos pacientes podem apresentar uma evolução benigna, com uma expectativa de vida normal e sem limitações. Os eventos adversos que encontramos em uma parcela dos pacientes incluem morte súbita, dor torácica, insuficiência cardíaca e fibrilação atrial.8 Intervenções cardiovasculares, como o implante de cardioversor desfibrilador implantável, reduziram as taxas de mortalidade cardiovascular para < 1,0%/ano.32 Nosso estudo apresentou mortalidade geral de 1,3%/ano. Essa diferença pode ser explicada, pois utilizamos para análise a mortalidade por todas as causas e não apenas a mortalidade cardiovascular. Além disso, por ser um centro de referência, os pacientes geralmente apresentam maior complexidade.8,9

Em um estudo, Chen et al.33 avaliaram 3605 pacientes chineses, em um período de acompanhamento médio de 4,6 anos e encontraram uma taxa de mortalidade por todas as causas de 6,3%. Em outro estudo chinês, Kwak et al.34 demonstraram que no grupo mais idoso, com idade média de 68 anos, a mortalidade por todas as causas em 5 anos foi de 12%. Nosso tempo médio de acompanhamento foi de 7,7 anos, com mortalidade de 18,5%. Além de serem populações distintas, uma das justificativas pela diferença provavelmente é devido ao acompanhamento mais longo. Estudo realizado na China, por Ma et al.,35 ao avaliar 2268 pacientes, revelou que a idade, a FEVE e o NT-proBNP foram preditores independentes de mortalidade por todas as causas. Nosso estudo também relacionou esses fatores como significativos para o prognóstico.

Os portadores de CMH apresentam maior morbimortalidade, principalmente quando encontramos fatores de risco associados. Entender as características da doença em nossa população permite uma compreensão mais precisa da enfermidade, com base nos dados nacionais. Novos estudos nacionais devem ser realizados para avaliar de forma prospectiva as características e evolução cardiovascular.

Limitações do estudo

Trata-se de estudo retrospectivo baseado em dados de prontuário, o que limita a coleta de alguns dados clínicos e ecocardiográficos. A realização da investigação em um centro único, apesar de representar um hospital de referência, está sujeita ao viés de seleção dos participantes, que muito provavelmente reflete pacientes com o espectro clínico mais grave desta doença. As medidas das cavidades avaliadas pelo ecocardiograma não foram indexadas. A dosagem do BNP não estava disponível para análise em todos os casos. Outra limitação é que não tivemos acesso à causa da morte de cada paciente e por isso avaliamos a mortalidade por todas as causas.

 Conclusões

O estudo revelou que a maioria dos pacientes apresentava FEVE preservada, com hipertrofia assimétrica e de predomínio septal. A mortalidade geral, por todas as causas, foi de 1,3%/ano. O aumento do BNP, da idade, do tamanho do AE, a FEVE ≤ 50% e a presença de fibrilação ou flutter atrial foram associados com pior prognóstico.

 Referências 1. Ommen SR, Ho CY, Asif IM, Balaji S, Burke MA, Day SM, et al. 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024;149(23):e1239-e1311. doi: 10.1161/CIR.0000000000001250 Ommen SR Ho CY Asif IM Balaji S Burke MA Day SM et al 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines Circulation 2024 149 23 e1239 e1311 10.1161/CIR.0000000000001250 2. Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, Arbustini E, Barriales-Villa R, Basso C, et al. 2023 ESC Guidelines for the Management of Cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023;44(37):3503-626. doi: 10.1093/eurheartj/ehad194. Arbelo E Protonotarios A Gimeno JR Arbustini E Barriales-Villa R Basso C et al 2023 ESC Guidelines for the Management of Cardiomyopathies Eur Heart J 2023 44 37 3503 3626 10.1093/eurheartj/ehad194 3. Kwon S, Kim HK, Kim B, Lee HJ, Han KD, Hwang IC, et al. Comparison of Mortality and Cause of Death between Adults with and without Hypertrophic Cardiomyopathy. Sci Rep. 2022;12(1):6386. doi: 10.1038/s41598-022-10389-4. Kwon S Kim HK Kim B Lee HJ Han KD Hwang IC et al Comparison of Mortality and Cause of Death between Adults with and without Hypertrophic Cardiomyopathy Sci Rep 2022 12 1 6386 10.1038/s41598-022-10389-4 4. Lorenzini M, Anastasiou Z, O'Mahony C, Guttman OP, Gimeno JR, Monserrat L, et al. Mortality Among Referral Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy vs the General European Population. JAMA Cardiol. 2020;5(1):73-80. doi: 10.1001/jamacardio.2019.4534. Lorenzini M Anastasiou Z O'Mahony C Guttman OP Gimeno JR Monserrat L et al Mortality Among Referral Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy vs the General European Population JAMA Cardiol 2020 5 1 73 80 10.1001/jamacardio.2019.4534 5. Jacobsen MB, Petersen JK, Modin D, Butt JH, Thune JJ, Bundgaard H, et al. Long Term Mortality in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy - A Danish Nationwide Study. Am Heart J Plus. 2022;25:100244. doi: 10.1016/j.ahjo.2022.100244. Jacobsen MB Petersen JK Modin D Butt JH Thune JJ Bundgaard H et al Long Term Mortality in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy - A Danish Nationwide Study Am Heart J Plus 2022 25 100244 10.1016/j.ahjo.2022.100244 6. Wang Y, Gao W, Han X, Jiang J, Sandler B, Li X, et al. Cardiovascular Outcomes by Time-Varying New York Heart Association Class Among Patients with Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Retrospective Cohort Study. J Med Econ. 2023;26(1):1495-506. doi: 10.1080/13696998.2023.2277076. Wang Y Gao W Han X Jiang J Sandler B Li X et al Cardiovascular Outcomes by Time-Varying New York Heart Association Class Among Patients with Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Retrospective Cohort Study J Med Econ 2023 26 1 1495 1506 10.1080/13696998.2023.2277076 7. Lu DY, Pozios I, Haileselassie B, Ventoulis I, Liu H, Sorensen LL, et al. Clinical Outcomes in Patients with Nonobstructive, Labile, and Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Heart Assoc. 2018;7(5):e006657. doi: 10.1161/JAHA.117.006657. Lu DY Pozios I Haileselassie B Ventoulis I Liu H Sorensen LL et al Clinical Outcomes in Patients with Nonobstructive, Labile, and Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy J Am Heart Assoc 2018 7 5 e006657 10.1161/JAHA.117.006657 8. Fernandes F, Simões MV, Correia EB, Marcondes-Braga FG, Coelho-Filho OR, Mesquita CT, et al. Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy - 2024. Arq Bras Cardiol. 2024;121(7):e202400415. doi: 10.36660/abc.20240415. Fernandes F Simões MV Correia EB Marcondes-Braga FG Coelho-Filho OR Mesquita CT et al Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy - 2024 Arq Bras Cardiol 2024 121 7 e202400415 10.36660/abc.20240415 9. Maron BJ, Rowin EJ, Udelson JE, Maron MS. Clinical Spectrum and Management of Heart Failure in Hypertrophic Cardiomyopathy. JACC Heart Fail. 2018;6(5):353-63. doi: 10.1016/j.jchf.2017.09.011. Maron BJ Rowin EJ Udelson JE Maron MS Clinical Spectrum and Management of Heart Failure in Hypertrophic Cardiomyopathy JACC Heart Fail 2018 6 5 353 363 10.1016/j.jchf.2017.09.011 10. Habib M, Adler A, Fardfini K, Hoss S, Hanneman K, Rowin EJ, et al. Progression of Myocardial Fibrosis in Hypertrophic Cardiomyopathy: A Cardiac Magnetic Resonance Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2021;14(5):947-58. doi: 10.1016/j.jcmg.2020.09.037. Habib M Adler A Fardfini K Hoss S Hanneman K Rowin EJ et al Progression of Myocardial Fibrosis in Hypertrophic Cardiomyopathy: A Cardiac Magnetic Resonance Study JACC Cardiovasc Imaging 2021 14 5 947 958 10.1016/j.jcmg.2020.09.037 11. Melacini P, Basso C, Angelini A, Calore C, Bobbo F, Tokajuk B, et al. Clinicopathological Profiles of Progressive Heart Failure in Hypertrophic Cardiomyopathy. Eur Heart J. 2010;31(17):2111-23. doi: 10.1093/eurheartj/ehq136. Melacini P Basso C Angelini A Calore C Bobbo F Tokajuk B et al Clinicopathological Profiles of Progressive Heart Failure in Hypertrophic Cardiomyopathy Eur Heart J 2010 31 17 2111 2123 10.1093/eurheartj/ehq136 12. Neubauer S, Kolm P, Ho CY, Kwong RY, Desai MY, Dolman SF, et al. Distinct Subgroups in Hypertrophic Cardiomyopathy in the NHLBI HCM Registry. J Am Coll Cardiol. 2019;74(19):2333-45. doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.1057. Neubauer S Kolm P Ho CY Kwong RY Desai MY Dolman SF et al Distinct Subgroups in Hypertrophic Cardiomyopathy in the NHLBI HCM Registry J Am Coll Cardiol 2019 74 19 2333 2345 10.1016/j.jacc.2019.08.1057 13. Matthia EL, Setteducato ML, Elzeneini M, Vernace N, Salerno M, Kramer CM, et al. Circulating Biomarkers in Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Heart Assoc. 2022;11(23):e027618. doi: 10.1161/JAHA.122.027618. Matthia EL Setteducato ML Elzeneini M Vernace N Salerno M Kramer CM et al Circulating Biomarkers in Hypertrophic Cardiomyopathy J Am Heart Assoc 2022 11 23 e027618 10.1161/JAHA.122.027618 14. Minami Y, Haruki S, Kanbayashi K, Maeda R, Itani R, Hagiwara N. B-Type Natriuretic Peptide and Risk of Sudden Death in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2018;15(10):1484-90. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.04.030. Minami Y Haruki S Kanbayashi K Maeda R Itani R Hagiwara N B-Type Natriuretic Peptide and Risk of Sudden Death in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy Heart Rhythm 2018 15 10 1484 1490 10.1016/j.hrthm.2018.04.030 15. Geske JB, McKie PM, Ommen SR, Sorajja P. B-Type Natriuretic Peptide and Survival in Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2013;61(24):2456-60. doi: 10.1016/j.jacc.2013.04.004. Geske JB McKie PM Ommen SR Sorajja P B-Type Natriuretic Peptide and Survival in Hypertrophic Cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 2013 61 24 2456 2460 10.1016/j.jacc.2013.04.004 16. Rowin EJ, Link MS, Maron MS, Maron BJ. Evolving Contemporary Management of Atrial Fibrillation in Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation. 2023;148(22):1797-811. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.065037. Rowin EJ Link MS Maron MS Maron BJ Evolving Contemporary Management of Atrial Fibrillation in Hypertrophic Cardiomyopathy Circulation 2023 148 22 1797 1811 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.065037 17. Mistrulli R, Ferrera A, Muthukkattil ML, Battistoni A, Gallo G, Barbato E, et al. Atrial Fibrillation in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy and Cardiac Amyloidosis: From Clinical Management to Catheter Ablation Indication. J Clin Med. 2024;13(2):501. doi: 10.3390/jcm13020501. Mistrulli R Ferrera A Muthukkattil ML Battistoni A Gallo G Barbato E et al Atrial Fibrillation in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy and Cardiac Amyloidosis: From Clinical Management to Catheter Ablation Indication J Clin Med 2024 13 2 501 10.3390/jcm13020501 18. Guttmann OP, Rahman MS, O'Mahony C, Anastasakis A, Elliott PM. Atrial Fibrillation and Thromboembolism in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy: Systematic Review. Heart. 2014;100(6):465-72. doi: 10.1136/heartjnl-2013-304276. Guttmann OP Rahman MS O'Mahony C Anastasakis A Elliott PM Atrial Fibrillation and Thromboembolism in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy: Systematic Review Heart 2014 100 6 465 472 10.1136/heartjnl-2013-304276 19. Garg L, Gupta M, Sabzwari SRA, Agrawal S, Agarwal M, Nazir T, et al. Atrial Fibrillation in Hypertrophic Cardiomyopathy: Prevalence, Clinical Impact, and Management. Heart Fail Rev. 2019;24(2):189-97. doi: 10.1007/s10741-018-9752-6. Garg L Gupta M Sabzwari SRA Agrawal S Agarwal M Nazir T et al Atrial Fibrillation in Hypertrophic Cardiomyopathy: Prevalence, Clinical Impact, and Management Heart Fail Rev 2019 24 2 189 197 10.1007/s10741-018-9752-6 20. Klopotowski M, Kwapiszewska A, Kukula K, Jamiolkowski J, Dabrowski M, Derejko P, et al. Clinical and Echocardiographic Parameters as Risk Factors for Atrial Fibrillation in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy. Clin Cardiol. 2018;41(10):1336-40. doi: 10.1002/clc.23050. Klopotowski M Kwapiszewska A Kukula K Jamiolkowski J Dabrowski M Derejko P et al Clinical and Echocardiographic Parameters as Risk Factors for Atrial Fibrillation in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy Clin Cardiol 2018 41 10 1336 1340 10.1002/clc.23050 21. Olivotto I, Cecchi F, Casey SA, Dolara A, Traverse JH, Maron BJ. Impact of Atrial Fibrillation on the Clinical Course of Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation. 2001;104(21):2517-24. doi: 10.1161/hc4601.097997. Olivotto I Cecchi F Casey SA Dolara A Traverse JH Maron BJ Impact of Atrial Fibrillation on the Clinical Course of Hypertrophic Cardiomyopathy Circulation 2001 104 21 2517 2524 10.1161/hc4601.097997 22. Kubo T, Baba Y, Ochi Y, Hirota T, Yamasaki N, Kawai K, et al. Clinical Significance of New-Onset Atrial Fibrillation in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy. ESC Heart Fail. 2021;8(6):5022-30. doi: 10.1002/ehf2.13563. Kubo T Baba Y Ochi Y Hirota T Yamasaki N Kawai K et al Clinical Significance of New-Onset Atrial Fibrillation in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy ESC Heart Fail 2021 8 6 5022 5030 10.1002/ehf2.13563 23. Siontis KC, Geske JB, Ong K, Nishimura RA, Ommen SR, Gersh BJ. Atrial Fibrillation in Hypertrophic Cardiomyopathy: Prevalence, Clinical Correlations, and Mortality in a Large High-Risk Population. J Am Heart Assoc. 2014;3(3):e001002. doi: 10.1161/JAHA.114.001002. Siontis KC Geske JB Ong K Nishimura RA Ommen SR Gersh BJ Atrial Fibrillation in Hypertrophic Cardiomyopathy: Prevalence, Clinical Correlations, and Mortality in a Large High-Risk Population J Am Heart Assoc 2014 3 3 e001002 10.1161/JAHA.114.001002 24. Chumakova OS, Baklanova TN, Milovanova NV, Zateyshchikov DA. Hypertrophic Cardiomyopathy in Underrepresented Populations: Clinical and Genetic Landscape Based on a Russian Single-Center Cohort Study. Genes. 2023;14(11):2042. doi: 10.3390/genes14112042. Chumakova OS Baklanova TN Milovanova NV Zateyshchikov DA Hypertrophic Cardiomyopathy in Underrepresented Populations: Clinical and Genetic Landscape Based on a Russian Single-Center Cohort Study Genes 2023 14 11 2042 10.3390/genes14112042 25. Butters A, Lakdawala NK, Ingles J. Sex Differences in Hypertrophic Cardiomyopathy: Interaction with Genetics and Environment. Curr Heart Fail Rep. 2021;18(5):264-73. doi: 10.1007/s11897-021-00526-x. Butters A Lakdawala NK Ingles J Sex Differences in Hypertrophic Cardiomyopathy: Interaction with Genetics and Environment Curr Heart Fail Rep 2021 18 5 264 273 doi: 10.1007/s11897-021-00526-x 26. Zhao H, Tan Z, Liu M, Yu P, Ma J, Li X, et al. Is There a Sex Difference in the Prognosis of Hypertrophic Cardiomyopathy? A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2023;12(11):e026270. doi: 10.1161/JAHA.122.026270. Zhao H Tan Z Liu M Yu P Ma J Li X et al Is There a Sex Difference in the Prognosis of Hypertrophic Cardiomyopathy? A Systematic Review and Meta-Analysis J Am Heart Assoc 2023 12 11 e026270 10.1161/JAHA.122.026270 27. Rowin EJ, Maron MS, Wells S, Patel PP, Koethe BC, Maron BJ. Impact of Sex on Clinical Course and Survival in the Contemporary Treatment Era for Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Heart Assoc. 2019;8(21):e012041. doi: 10.1161/JAHA.119.012041. Rowin EJ Maron MS Wells S Patel PP Koethe BC Maron BJ Impact of Sex on Clinical Course and Survival in the Contemporary Treatment Era for Hypertrophic Cardiomyopathy J Am Heart Assoc 2019 8 21 e012041 10.1161/JAHA.119.012041 28. Geske JB, Ong KC, Siontis KC, Hebl VB, Ackerman MJ, Hodge DO, et al. Women with Hypertrophic Cardiomyopathy Have Worse Survival. Eur Heart J. 2017;38(46):3434-40. doi: 10.1093/eurheartj/ehx527. Geske JB Ong KC Siontis KC Hebl VB Ackerman MJ Hodge DO et al Women with Hypertrophic Cardiomyopathy Have Worse Survival Eur Heart J 2017 38 46 3434 3440 10.1093/eurheartj/ehx527 29. Maron MS, Rowin E, Spirito P, Maron BJ. Differing Strategies for Sudden Death Prevention in Hypertrophic Cardiomyopathy. Heart. 2023;109(8):589-94. doi: 10.1136/heartjnl-2020-316693. Maron MS Rowin E Spirito P Maron BJ Differing Strategies for Sudden Death Prevention in Hypertrophic Cardiomyopathy Heart 2023 109 8 589 594 10.1136/heartjnl-2020-316693 30. Arteaga E, Araújo AQ, Bernstein M, Ramires FJ, Ianni BM, Fernandes F, et al. Prognostic Value of the Collagen Volume Fraction in Hypertrophic Cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2009;92(3):210-4. doi: 10.1590/s0066-782x2009000300010. Arteaga E Araújo AQ Bernstein M Ramires FJ Ianni BM Fernandes F et al Prognostic Value of the Collagen Volume Fraction in Hypertrophic Cardiomyopathy Arq Bras Cardiol 2009 92 3 210 214 10.1590/s0066-782x2009000300010 31. Lee DZJ, Montazeri M, Bataiosu R, Hoss S, Adler A, Nguyen ET, et al. Clinical Characteristics and Prognostic Importance of Left Ventricular Apical Aneurysms in Hypertrophic Cardiomyopathy. JACC Cardiovasc Imaging. 2022;15(10):1696-711. doi: 10.1016/j.jcmg.2022.03.029. Lee DZJ Montazeri M Bataiosu R Hoss S Adler A Nguyen ET et al Clinical Characteristics and Prognostic Importance of Left Ventricular Apical Aneurysms in Hypertrophic Cardiomyopathy JACC Cardiovasc Imaging 2022 15 10 1696 1711 10.1016/j.jcmg.2022.03.029 32. Maron BJ, Desai MY, Nishimura RA, Spirito P, Rakowski H, Towbin JA, et al. Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022;79(4):390-414. doi: 10.1016/j.jacc.2021.11.021. Maron BJ Desai MY Nishimura RA Spirito P Rakowski H Towbin JA et al Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review J Am Coll Cardiol 2022 79 4 390 414 10.1016/j.jacc.2021.11.021 33. Chen QF, Zou J, Katsouras CS, You S, Zhou J, Ge HB, et al. Clinical Characteristics and Outcomes in Patients with Apical and Nonapical Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Heart Assoc. 2024;13(19):e036663. doi: 10.1161/JAHA.124.036663. Chen QF Zou J Katsouras CS You S Zhou J Ge HB et al Clinical Characteristics and Outcomes in Patients with Apical and Nonapical Hypertrophic Cardiomyopathy J Am Heart Assoc 2024 13 19 e036663 10.1161/JAHA.124.036663 34. Kwak S, Kim J, Park CS, Lee HJ, Park JB, Lee SP, et al. Distinct Phenotypic Groups and Related Clinical Outcomes in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Heart Assoc. 2024;13(20):e036245. doi: 10.1161/JAHA.124.036245. Kwak S Kim J Park CS Lee HJ Park JB Lee SP et al Distinct Phenotypic Groups and Related Clinical Outcomes in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy J Am Heart Assoc 2024 13 20 e036245 10.1161/JAHA.124.036245 35. Ma H, Zhou Y, He Y, Yu C, Liao Q, Xi H, et al. Prognosis for Patients with Apical Hypertrophic Cardiomyopathy: A Multicenter Cohort Study Based on Propensity Score Matching. Kardiol Pol. 2023;81(12):1247-56. doi: 10.33963/v.kp.98355. Ma H Zhou Y He Y Yu C Liao Q Xi H et al Prognosis for Patients with Apical Hypertrophic Cardiomyopathy: A Multicenter Cohort Study Based on Propensity Score Matching Kardiol Pol 2023 81 12 1247 1256 10.33963/v.kp.98355

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do CAPPesq sob o número de protocolo 5.123.838. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20240640i Original Article Clinical and Echocardiographic Particularities of Hypertrophic Cardiomyopathy in a Brazilian Population and its Prognostic Impact 0000-0002-6000-1297 Luzuriaga Georgina Del Cisne Jadán Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data Acquisition of data Statistical analysis Writing of the manuscript 1 Arteaga-Fernandez Edmundo Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-9236-3815 Hotta Viviane Tiemi Acquisition of data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 Ianni Barbara Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 1 Nastari Luciano Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0003-2437-2485 Ramires Felix Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0001-6477-8741 Fonseca Guilherme Wesley Peixoto da Statistical analysis 2 0000-0002-8838-199X Mady Charles Critical revision of the manuscript for content 3 0000-0002-9323-8805 Fernandes Fábio Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-8042-3841 Cardoso Juliano Novaes Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data Acquisition of data Statistical analysis Obtaining financing Writing of the manuscript 1 4 5 Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Brazil Escola de Educação Física e Desporto da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Brazil Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina – Unidade Clínica de Miocardiopatias e Doenças da Aorta, São Paulo, SP – Brazil Brazil Faculdade Santa Marcelina – Cardiologia, São Paulo, SP – Brazil Brazil Hospital Santa Marcelina, São Paulo, SP – Brazil : Juliano Novaes Cardoso • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Eneas Carvalho, 44. Postal Code 05403-000, São Paulo, SP – Brazil E-mail: jnovaesc@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Natália Olivetti

 Abstract Background

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) presents echocardiographic abnormalities that are important for diagnosis and prognosis. Data are scarce in the Brazilian literature.

 Objective

To assess clinical and echocardiographic characteristics and disease progression in a Brazilian cohort of patients with HCM.

 Methods

This retrospective cohort included patients with HCM aged ≥ 18 years. Patients with moderate or severe aortic stenosis and those undergoing septal reduction were excluded. The significance level adopted in the statistical analysis was 5%.

 Results

The study included 1244 patients, between 2010 and 2022, with a mean follow-up time of 7.7 ± 4.5 years; 53.6% of patients were men. Mean age was 54.6 ± 16.5 years, and mean left ventricular ejection fraction (LVEF) was 65.8% ± 7.6. We observed LVEF ≤ 50% in 5.8% of patients, asymmetric form in 88.7%, and septal hypertrophy in 85.4%. We found systolic anterior motion of the mitral valve in 30.1% of patients, left ventricular outflow tract obstruction in 30.7%, and septum ≥ 28 mm in 7.2%. Only 1 patient had ventricular aneurysm. Atrial fibrillation/flutter occurred in 9.6% of patients. Overall mortality occurred in 232 patients (1.3%/year). Patients with B-type natriuretic peptide (BNP) > 200 pg/ml, left atrium ≥ 45 mm, and LVEF ≤ 50% had higher mortality (p < 0.001). Age and atrial fibrillation/flutter were also associated with mortality.

 Conclusions

The majority of patients had LVEF > 50%, asymmetric hypertrophy, and septal predominance. BNP, LA diameter, LVEF ≤ 50%, age, and atrial fibrillation/flutter were associated with worse prognosis.

 Hypertrophic Cardiomyopathy Mortality Echocardiography Stroke Volume Introduction

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a hereditary disease, phenotypically characterized by myocardial hypertrophy that cannot be explained by systemic conditions, such as systemic arterial hypertension or metabolic or syndromic abnormalities.1,2 In adults, diagnosis is defined by diastolic myocardial thickness ≥ 15 mm in any location of the left ventricle (LV), or ≥ 13 mm in individuals with a family history of first-degree relatives with a confirmed diagnosis of HCM.2-8

Transthoracic echocardiography (TTE) is an accessible and essential exam for initial diagnosis, risk stratification, and clinical follow-up in HCM.8 The method makes morphological and functional assessment of the heart possible, in addition to identifying, quantifying, and localizing ventricular hypertrophy. It also allows for assessment of the presence of left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO), systolic anterior motion of the mitral valve (SAM), apical aneurysm, or intracavitary masses.2,8

HCM has two clinical forms, obstructive and non-obstructive, according to the presence of LVOTO, defined by gradient measurement ≥ 30 mmHg at rest or ≥ 50 mmHg after provocative maneuvers, such as the Valsalva maneuver.8 Multiple characteristics assessed on TTE are related to prognosis, for example, left atrial (LA) dimensions, maximum septal thickness, left ventricular ejection fraction (LVEF), and the presence of LV apical aneurysm. The disease can, in some cases, cause symptoms such as dyspnea, chest pain, syncope, and palpitations. In patients considered high risk for sudden death, HCM may be associated with higher mortality.2,8,9-18

Our study aimed to add knowledge related to patients with HCM in Brazil, allowing us to better understand their peculiarities. Due to the importance of TTE in the initial assessment, risk stratification, and follow-up of patients with HCM, this study aimed to analyze the clinical and echocardiographic characteristics and progression in a Brazilian cohort of patients with HCM. Even though it is a genetic disease with a hereditary pattern, knowledge of particularities related to demographic, socioeconomic, and environmental variations in the clinical expression of HCM is fundamental.]

 Material and methods

This study evaluated a retrospective cohort of patients diagnosed with HCM followed at a tertiary hospital in the city of São Paulo, Brazil, during the period from 2010 to 2022, using electronic medical record data. The study excluded patients under 18 years of age; patients with aortic stenosis; patients undergoing septal reduction therapy, heart valve surgery, or heart transplantation; and those with other cardiomyopathies.

We analyzed demographic, clinical, and laboratory data, as well as rhythm on resting electrocardiogram, TTE, 24-hour Holter, and all-cause mortality.

Echocardiography and LVEF measurement

The measurements of cardiac cavities and dimensions, including LA diameter, LV wall diameters, and myocardial thickness, were performed in 2-dimensional mode in the longitudinal parasternal view. Regarding measurements of the ventricular septum, we excluded right ventricular structures such as trabeculations, moderator band, and supraventricular crest, as well as papillary muscles. HCM was considered to be asymmetric when the difference between 1 or more segments with LV myocardial hypertrophy was > 2 mm assessed on TTE. LVOTO was defined as the presence of LV outflow tract gradient ≥ 30 mmHg at rest and ≥ 50 mmHg after Valsalva maneuver.1,7 Exams were performed by experienced physicians at a cardiology referral hospital using equipment from different brands over a 12-year follow-up period. The examinations were performed using equipment from GE Healthcare Systems (Vivid I, Vivid E9, Vivid E95, iQ) and Phillips Healthcare (ie 33, Epic, CX, and CVX).

 Statistical analysis

For statistical processing of the data, SPSS V26 (2019), Minitab 21.2 (2022), and Office Excel 2010 were used. We used unpaired Student’s t test for continuous variables and the chi-square test for categorical variables. The Shapiro-Wilk test was used to test the normality of continuous variables. Survival curves were analyzed using the Kaplan-Meier method, and differences in death rates over time were assessed using the log-rank test. Logistic regression models were constructed to assess factors associated with mortality. Odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (CI) were recorded. Significant associations in the univariate analysis were included in the multivariate analysis model. Continuous variables were presented as mean ± standard deviation, and categorical variables were shown as frequency and percentage. The significance level adopted in the statistical analysis was 5%. This study received approval from the institution’s ethics committee.

 Results

The study included 1244 patients in the period from 2010 to 2022, with a mean follow-up time of 7.7 ± 4.5 years. The mean age was 54.6 ± 16.5 years, and 53.6% were male. Atrial fibrillation or flutter was present in 9.6% of patients. Table 1 describes the clinical and laboratory characteristics.

– General clinical and laboratory characteristics of the total study population
All patients n = 1244
Age, years (SD) 54.6 (16.5)
Sex
Male (%) 667 (53.6%)
Female (%) 577 (46.4%)
Race
White (%) 1.102 (88.6)
Black (%) 67 (5.4)
Mixed (%) 61 (4.9)
Asian (%) 14 (1.1)
Vital signs
HR (bpm) 64.9 ± 19.3
SBP (mmHg) 114.8 ± 33.7
DBP (mmHg) 71.5 ± 20.7
Laboratory exams
BNP, pg/mL* 347.7 ± 492.7
Hemoglobin, g/dL 14.3 ± 1.7
Glucose, mg/dL 104.2 ± 29.3
LDL, mg/dL 116.2 ± 37.9
Urea, mg/dL 36.9 ± 13.3
Creatinine, mg/L 1.0 ± 0.3
Potassium, mEq/L 4.4 ± 0.4
Sodium, mEq/L 139.9 ± 2.8
ECG †
Sinus rhythm (%) 712 (85.6)
AF/flutter (%) 80 (9.6)
Others (%) 40 (4.8)

* 853 patients. † 832 patients. Values are expressed as mean ± SD or frequency and percentage. AF: atrial fibrillation; BNP: B-type natriuretic peptide; DBP: diastolic blood pressure; ECG: electrocardiogram; HR: heart rate; LDL: low-density lipoprotein; SBP: systolic blood pressure; SD: standard deviation.

TTE assessment revealed mean LA diameter of 43.7 ± 7.3 mm and mean LVEF of 65.8% ± 7.6, with no statistical difference between sexes (p = 0.498). LVEF > 50% was observed in 1172 patients (94.2%), whereas LVEF equal to or less than 50% was observed in only 72 patients (5.8%). The asymmetric form occurred in 1104 patients (88.7%); 1062 patients (85.4%) had predominantly septal hypertrophy, and 34 patients (2.7%) had predominantly apical hypertrophy. Ventricular septal thickness ≥ 28 mm was observed in 89 patients (7.2%), and apical ventricular aneurysm was identified in only 1 patient. SAM was found in 374 patients (30.1%), and LVOTO was observed in 382 patients (30.7%).

There was a difference between sexes when comparing echocardiographic assessment of the following parameters: LA diameter, interventricular septum, posterior wall, and left ventricular volume (Table 2). In the evaluation of age groups, patients aged > 70 years had a higher frequency of BNP above 200 pg/mL, atrial fibrillation or flutter, and LA size ≥ 45 mm (Table 3).

– Echocardiographic characteristics of the total study population and by sex
All patients (n = 1244) Men (n = 667) Women (n = 577) p value
LVEF 65.8 ± 7.6 65.7 ± 7.7 66.1 ± 6.3 0.498
LA (mm) 43.7 ± 7.3 44.3 ± 7.9 43.0 ± 7.3 0.003
IVS (mm) 18.9 ± 5.7 19.3 ± 6.0 18.8 ± 5.6 0.002
LVPW (mm) 11.4 ± 2.7 11.6 ± 2.8 11.0 ± 2.8 0.012
LVDD (mm) 45.1 ± 6.0 46.3 ± 6.3 43.9 ± 5.5 <0.001
LVSD (mm) 28.7 ± 5.3 29.4 ± 5.7 27.8 ± 4.5 <0.001
LVDV (ml) 96.3 ± 40.0 103.3 ± 48.4 89.2 ± 26.4 <0.001
LVSV, (ml) 33.5 ± 17.8 35.8 ± 19.7 30.5 ± 12.4 <0.001
LVMI (g/m2) 161.6 ± 64.1 164.4 ± 68.8 160.9 ± 60.6 0.100
Thickness index (mm) 0.7 ± 0.2 0.7 ± 0.2 0.7 ± 0.2 0.109
According to symmetry
Asymmetric (%) 1104 (88.7) 593 (88.9) 511 (88.6) 0.848
Symmetric (%) 140 (11.3) 74 (11.1) 66 (11.4)
SAM (%) 374 (30.1) 198 (15.9) 176 (14.1) 0.754
LVOTO
Present 382 174 208 <0.001
Absent 862 493 369

Values are expressed as mean ± SD or frequency and percentage. IVS: interventricular septum; LA: left atrium; LVDD: left ventricular diastolic diameter; LVDV: left ventricular diastolic volume; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVMI: left ventricular mass index; LVOTO: left ventricular outflow tract obstruction; LVPW: left ventricular posterior wall; LVSD: left ventricular systolic diameter; LVSV: left ventricular systolic volume; SAM: systolic anterior motion of the mitral valve.

– Characteristics by age group
All patients 18 to 45 years old 46 to 70 years old ≥ 71 years p value
BNP n=853 (%) n=247*(%) n=464†(%) n=143‡(%)
≤ 200 pg/mL 422 (49.5) 122 (49.4) 253 (54.6) 47 (32.9) <0.001
201 to 500 pg/mL 271 (31.8) 69 (27.9) 146 (31.4) 57 (39.9)
≥ 501 pg/mL 160 (18.8) 56 (22.7) 65 (14.0) 39 (27.3)
ECG rhythm n=832(%) n=228 (%) n=455 (%) n=149 (%)
Sinus 713 (85.7) 218 (95.6) 378 (83.1) 117 (78.5) <0.001
AF/flutter 80 (9.6) 3 (1.3) 55 (12.1) 22 (14.8)
Others 39 (4.7) 7 (3.1) 22 (4.8) 10 (6.7)
Echocardiogram n=1244(%) n=372 (%) n=658 (%) n=214 (%)
LA ≥ 45 mm 527 (42.4) 113 (30.4) 307 (46.7) 107 (50.0) <0.001
IVS ≥ 28 mm 89 (7.2) 54 (14.5) 32 (4.9) 3 (1.4) <0.001
LVEF < 50% 44 (3.5) 17 (4.6) 23 (3.5) 4 (0.6) 0.217
LVOTO 382 (30.7) 99 (26.6) 201 (30.5) 82 (12.5) 0.013
SAM 374 (30.1) 121 (32.5) 192 (29.2) 61 (9.3) 0.457

Mean BNP: * 405.0 ± 608 pg/mL, † 268.7 ± 299 pg/mL, ‡ 503.2 ± 689 pg/mL. Values are expressed as frequency and percentage. AF: atrial fibrillation; BNP: B-type natriuretic peptide; ECG: electrocardiogram; IVS: interventricular septum; LA: left atrium; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVOTO: left ventricular outflow tract obstruction; SAM: systolic anterior motion of the mitral valve.

During follow-up, with a mean period of 7.7 years (minimum of 1 year and maximum of 16 years), the mortality rate was 18.6% (mean age of 62.0 ± 17.0 years, 53.9% female). The annual mortality rate was 1.3% among the patients studied. The survival curve revealed higher mortality for patients with BNP > 200 pg/mL (Figure 1), LA diameter ≥ 45 mm (Figure 2), and LVEF ≤ 50%, with log-rank test showing p < 0.001. Univariate analysis revealed that male sex was associated with risk of death (OR 1.58, 95% CI: 1.18 to 2.10, p < 0.001). We also performed multivariate analysis, which showed that the following variables were related to higher mortality: advanced age, increased LA diameter, reduced LVEF, and presence of atrial fibrillation or flutter (Table 4).

– Hypertrophic cardiomyopathy according to BNP values. Log-rank test, p < 0.001. BNP: B-type natriuretic peptide.

– Hypertrophic cardiomyopathy and left atrium ≥ 45mm. Log-rank test, p < 0.001.

– Univariate and multivariate analyses of mortality
Univariate Multivariate
Variables OR (95% CI) p value OR (95% CI) p value
Male sex 1.58 (1.18-2.10) <0.001 1.20 (0.80-1.81) 0.375
Age 1.04 (1.03-1.05) <0.001 1.04 (1.03-1.06) <0.001
AF/flutter 0.58 (0.35-0.97) 0.038 2.14 (1.08-4.26) 0.029
LVEF 0.96 (0.94-0.97) <0.001 0.97 (0.95-0.99) 0.005
LA 1.07 (1.05-1.09) <0.001 1.05 (1.02-1.08) <0.001

AF: atrial fibrillation; CI: confidence interval; LA: left atrium; LVEF: left ventricular ejection fraction; OR: odds ratio. The models belong to logistic regression.

In the assessment based on different LVEF strata, the group with preserved LVEF (≥ 50%) included 1196 patients, and mortality occurred in 17.8%. The group with slightly reduced LVEF (40% to 49%) included 30 patients, and mortality was 30%. The group with reduced LVEF (< 40%) included 18 patients, with mortality of 55.5%. There was a significant difference in mortality (p = 0.001) according to LVEF stratification, as shown in Figure 3. The Central Illustration describes the main findings and their relationship with prognosis.

– Kaplan-Meier curves for mortality according to LVEF. Log-rank test, p = 0.001. LVEF: left ventricular ejection fraction.

: Clinical and Echocardiographic Particularities of Hypertrophic Cardiomyopathy in a Brazilian Population and its Prognostic Impact BNP: B-type natriuretic peptide; LA: left atrial; LVEF: left ventricular ejection fraction.

Discussion

In our study, the majority of patients evaluated were men, with LVEF > 50%, asymmetric hypertrophy, and septal predominance. The overall annual mortality rate was 1.3%. Increased BNP, advanced age, LA enlargement, LVEF ≤ 50%, and the presence of atrial fibrillation or flutter were associated with a worse prognosis.

Patients with HCM present structural and functional alterations that can lead to heart failure, chest pain, arrhythmias, syncope, and even sudden death. In this context, TTE is a fundamental exam for the diagnosis, assessment, and follow-up of these patients. Moreover, it allows the identification of variables that may be related to increased mortality.2,8,19,20

The male sex (53.7%) showed a slightly higher percentage than the female sex, when compared to previous studies conducted in populations from North America and Europe, which showed that the male population could reach 62% to 71%. Probably, because we did not have many significant exclusion criteria, the frequency between the sexes was very similar, reflecting our reality in daily care.7,9-12

In HCM, LVEF is often normal or increased.7 Furthermore, septal size ≥ 28 mm, the presence of apical aneurysm, and LVEF ≤ 50% are characteristics that are related to the risk of sudden death.8 In our study population, 94% of patients had LVEF greater than 50%. These findings are in agreement with the literature, which indicates that less than 10% of patients have LVEF ≤ 50%.8 Our study revealed that 7.2% of patients had septal thickness ≥ 28 mm, and this group deserves special attention. With respect to left ventricular aneurysm, the literature describes it as a rare finding, between 2% and 5%, and it may be related to a higher risk of arrhythmias.8 In our study, ventricular aneurysm was very rare, found in only 1 patient. It was probably underestimated due to the limited assessment by non-contrast echocardiography, especially in cases of small aneurysms. Moreover, the use of magnetic resonance imaging has been shown to improve the diagnostic accuracy for this alteration.21-31

Data from the literature on global populations reveal that approximately 2/3 of patients with HCM have the obstructive form. In our study, approximately 1/3 of the cohort evaluated had the obstructive form. However, given that this was a database study and that LV outflow tract gradient is an important dynamic component, failure to perform the Valsalva maneuver or ineffective performance of the maneuver during TTE could explain these findings.2-8

High BNP increases the risk of cardiovascular events in patients with HCM.8,13,14 In this context, Geske et al., in a study of patients with HCM, demonstrated that BNP was an independent predictor of morbidity and mortality. This evidence is consistent with our results, which revealed that BNP > 200 pg/mL was related to mortality.

Atrial fibrillation or flutter may occur in patients with HCM and are associated with worsening of functional status, thromboembolic events, and increased mortality.16-22 The onset of this arrhythmia in HCM is multifactorial, but it is related to LA enlargement, which a common finding in patients with HCM. Our study revealed that 42.4% of all patients had LA enlargement, and this frequency was even higher in older patients, reaching 50% in patients over 70 years of age. A study from the United States published in 2014 found that the prevalence of atrial fibrillation in patients with HCM was 18%.23 Our study identified a smaller number (9.6%) of patients with atrial fibrillation or flutter. One of the explanations for this difference was the use of electrocardiogram in the first clinical assessment. Nonetheless, we are aware that many patients may develop atrial fibrillation during follow-up.

Previous studies have shown that women with HCM are more likely to have symptoms of heart failure, particularly dyspnea on exertion, fatigue, palpitations, chest pain, and New York Heart Association functional class III to IV, when compared to men. Moreover, they have a higher risk of disease-related events when compared to men.26,27 Our study did not evaluate difference in symptoms or clinical outcomes related to sex. We only evaluated echocardiogram criteria, which revealed that women had significantly smaller septum, LA diameter, posterior wall, and LV diameters.25-28Our findings may suggest a divergence with the literature. However, more in-depth investigation is needed in future studies in order to verify whether these echocardiographic changes are correlated with symptoms and outcomes.

Studies have shown show that 46% of patients may have a benign course, with normal life expectancy and no limitations. The adverse events that are found in a portion of patients include sudden death, chest pain, heart failure, and atrial fibrillation.8 Cardiovascular interventions, such as implantable cardioverter-defibrillator implantation, have reduced cardiovascular mortality rates to less than 1.0%/year.32 Our study showed an overall mortality rate of 1.3%/year. This difference can be explained by the fact that we used all-cause mortality for analysis, rather than only cardiovascular mortality. Moreover, as the study was conducted at a referral center, patients generally present greater complexity.8,9

In one study, Chen et al.33 evaluated 3605 Chinese patients over a mean follow-up period of 4.6 years, and they found an all-cause mortality rate of 6.3%. In another study from China, Kwak et al.34 demonstrated that, in the oldest group, with a mean age of 68 years, all-cause mortality at 5 years was 12%. Our mean follow-up time was 7.7 years, with mortality of 18.5%. In addition to the fact that they are distinct populations, one of the justifications for this difference is likely due to our longer follow-up period. A study conducted in China by Ma et al.,35 assessing 2268 patients, revealed that age, LVEF, and NT-proBNP were independent predictors of all-cause mortality. Our study also reported that these factors were significant for prognosis.

Patients with HCM have higher morbidity and mortality, especially when we find associated risk factors. Understanding the characteristics of the disease in our population allows for more accurate comprehension, based on national data. New national studies should be conducted to prospectively evaluate cardiovascular characteristics and progression.

Study limitations

This was a retrospective study based on medical records, which limits the collection of some clinical and echocardiographic data. Due to the fact that the investigation was conducted at a single center, even though it is a referral hospital, it is subject to participant selection bias, which most likely reflects patients on the most severe clinical spectrum of this disease. The cavity measurements assessed by echocardiography were not indexed. BNP levels were not available for analysis in all cases. Another limitation is that we did not have access to the cause of death for each patient and, therefore, assessed all-cause mortality.

 Conclusions

This study revealed that the majority of patients had preserved LVEF, with asymmetric hypertrophy and septal predominance. Overall all-cause mortality was 1.3%/year. Increased BNP, advanced age, LA enlargement, LVEF ≤ 50%, and the presence of atrial fibrillation or flutter were associated with worse prognosis.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This study was approved by the Ethics Committee of the CAPPesq under the protocol number 5.123.838. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

There were no external funding sources for this study.