Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 8MHrGFRTgR4db74hDXzbmwS S0066-782X2025000400301 00301 10.36660/abc.20240607 abc.20240607 Artigo Original Parâmetro que Prevê Fibrilação Atrial Pós-Operatória em Pacientes com Cirurgia de Revascularização Miocárdica: Índice de Triglicerídeos-Colesterol-Peso Corporal 0000-0002-7594-0203 Koyuncu İlhan Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0001-9823-1613 Koyun Emin Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 Bakircay University Cigli Training and Research Hospital Department of Cardiology İzmir Turquia Department of Cardiology, Bakircay University, Cigli Training and Research Hospital, İzmir - Turquia Sivas Numune Hospital Department of Cardiology Sivas Turquia Department of Cardiology, Sivas Numune Hospital, Sivas - Turquia İlhan Koyuncu • Bakircay University, Cigli Training and Research Hospital - Yeni Mahalle, 8780/1. Sk. No:18, 35620 Çiğli, İzmir – Turquia E-mail: dr_ilhann@hotmail.com

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Alexandre Colafranceschi

 31 03 2025 2025 122 4 e20240607 16 09 2024 10 11 2024 05 02 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento:

A fibrilação atrial pós-operatória (FAPO) é uma complicação comum após cirurgia cardíaca, particularmente cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas, a FAPO continua sendo uma causa significativa de morbidade e mortalidade.

 Objetivos:

Este estudo investiga o potencial do Índice de Triglicerídeos-Colesterol-Peso Corporal (ITCC) como um preditor de FAPO, com foco no impacto do estado nutricional nos resultados cirúrgicos.

 Métodos:

Este estudo retrospectivo incluiu 321 pacientes submetidos à CRM entre janeiro de 2010 e janeiro de 2024. O ITCC foi calculado usando amostras de sangue pré-operatórias e comparado entre aqueles que desenvolveram FAPO e aqueles que não desenvolveram. Análises estatísticas, incluindo regressão de Cox e análise ROC, foram realizadas para avaliar o valor preditivo do ITCC para FAPO. P<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados:

Pacientes que desenvolveram FAPO apresentaram ITCC significativamente menor (1790,8 ± 689, 3413,3 ± 1232, p < 0,001, respectivamente) níveis em comparação com aqueles sem FAPO. Além disso, a idade (p < 0,001), a frequência de hipertensão (p = 0,009), PCR (p = 0,03) e valores de leucócitos (p = 0,02) também foram significativamente maiores em pacientes que desenvolveram FAPO. O ITCC foi identificado como um preditor independente de FAPO (OR: 0,998, IC de 95%: 0,997-0,999, p < 0,001), com um valor de corte de 1932,4 prevendo FAPO com sensibilidade de 75% e especificidade de 78%.

 Conclusão:

O ITCC é um indicador confiável para prever FAPO em pacientes com CRM. A identificação pré-operatória de pacientes com baixo ITCC pode levar a intervenções direcionadas, reduzindo complicações pós-operatórias e melhorando os resultados. Otimizar o estado nutricional antes da cirurgia pode mitigar o risco de FAPO.

: Parâmetro que Prevê Fibrilação Atrial Pós-Operatória em Pacientes com Cirurgia de Revascularização Miocárdica: Índice de Triglicerídeos-Colesterol-Peso Corporal

Palavras-chave: Fibrilação Atrial Pós-Operatória Índice de Triglicerídeos-Colesterol-Peso Corporal Revascularização do Miocárdio Coronário Nutrição Introdução

A fibrilação atrial (FA) é uma das complicações comuns após cirurgia cardíaca e continua sendo o tipo mais prevalente de arritmia após a cirurgia. A fibrilação atrial pós-operatória (FAPO) é definida como FA que se desenvolve dentro de 1 a 5 dias após cirurgia cardíaca em pacientes sem diagnóstico prévio de FA. Felizmente, a FAPO frequentemente se converte em ritmo sinusal (RS) espontaneamente dentro das primeiras 24 horas.1 Estudos descobriram que a FAPO se desenvolve em 25% a 50% dos pacientes, dependendo do tipo de procedimento cirúrgico.2

O efeito do estado nutricional nos resultados da cirurgia cardiovascular é reconhecido há muito tempo. A nutrição inadequada aumenta o risco de complicações pós-operatórias ao melhorar processos como inflamação e estresse oxidativo. Particularmente em grandes intervenções cirúrgicas como a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), um bom estado nutricional no período pré-operatório pode acelerar a recuperação pós-operatória e reduzir a mortalidade.3 Indicadores nutricionais simples e acessíveis, como triglicerídeos, colesterol total e índice de peso corporal (ITCC), são ferramentas importantes para avaliar o estado nutricional no período pré-operatório. Baixos níveis de ITCC são considerados um sinal de desnutrição e têm se mostrado eficazes na previsão de eventos cardiovasculares em pacientes com doença arterial coronariana.4 Portanto, otimizar o suporte nutricional antes de grandes cirurgias como CRM é crucial para reduzir complicações pós-operatórias. A nutrição inadequada não só aumenta o risco de complicações pós-operatórias, mas também afeta negativamente a qualidade de vida geral e a sobrevida em longo prazo. Indicadores como o ITCC são ferramentas valiosas para prever esses riscos e aplicar intervenções nutricionais preventivas. Nesse contexto, avaliar com precisão o estado nutricional dos pacientes antes da cirurgia é uma etapa crítica para prevenir complicações

Apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas e tratamentos perioperatórios, a incidência de FAPO não diminuiu ao longo do tempo. A FAPO continua a contribuir para o aumento da morbidade e mortalidade pós-operatória.5 Além disso, continua sendo um fator significativo nos custos de saúde.6 Notavelmente, a FA é observada com mais frequência em pacientes com FAPO em comparação com aqueles em RS pós-operatório.7

Vários estudos demonstraram que a FAPO está associada a um aumento da incidência de complicações a curto prazo, particularmente após CRM.8 Além disso, estudos de longo prazo demonstraram que a FAPO está associada a um aumento do risco de morte e complicações tromboembólicas.9

Nos últimos anos, a pesquisa tem se concentrado em marcadores bioquímicos e metabólicos que podem prever FAPO, especialmente porque estratégias preventivas podem mitigar riscos associados. Um desses marcadores é o ITCC, calculado como:

ITCC = Triglicerídeos (mg/dL) × Colesterol total(mg/dL) × Peso corporal(kg) 1.000

Estudos anteriores mostraram que o ITCC é um marcador crítico em pacientes com insuficiência cardíaca,10 doença arterial coronariana,4 doença crítica,11 bem como na população em geral e pacientes com AVC.12,13 No entanto, a relação entre ITCC e FA, particularmente FAPO, permanece inexplorada. O estado nutricional inadequado não só aumenta o risco de complicações pós-operatórias, mas também afeta negativamente a qualidade de vida geral e a sobrevida em longo prazo. Indicadores como o ITCC são ferramentas valiosas para prever esses riscos e aplicar intervenções nutricionais preventivas. Portanto, avaliar com precisão o estado nutricional dos pacientes antes da cirurgia é uma etapa crítica na prevenção de complicações.

 Objetivo do estudo

Este estudo tem como objetivo investigar a relação entre ITCC e FAPO calculando ITCC a partir de amostras de sangue coletadas antes da CRM. Se uma associação significativa for encontrada, pode ser possível identificar pacientes de alto risco no pré-operatório e monitorá-los de perto após a cirurgia. Isso pode levar à redução da morbidade e mortalidade em pacientes propensos a desenvolver FAPO, oferecendo um novo caminho para cuidados preventivos com base em fatores de risco nutricionais e metabólicos.

 Métodos População de pacientes e definição de ITCC

Nosso estudo foi desenhado retrospectivamente. Entre janeiro de 2010 e janeiro de 2024, 321 pacientes consecutivos que passaram por CRM em nosso centro foram incluídos no estudo. O desenho do estudo e o fluxograma são mostrados na Ilustração Central. Os prontuários dos pacientes foram avaliados retrospectivamente. Os eletrocardiogramas (ECG) dos pacientes incluídos no estudo, feitos antes da CRM, estavam em RS. Os pacientes foram divididos em dois grupos: aqueles que desenvolveram FA pós-operatória e aqueles que não desenvolveram. Características demográficas, ITCC e parâmetros sanguíneos de ambos os grupos foram comparados. O ITCC foi calculado com esta fórmula: ‘Triglicerídeos x Colesterol total x Peso corporal/1.000’. O comitê de ética local aprovou o presente estudo. Nosso estudo foi realizado em conformidade com as diretrizes éticas da Declaração de Helsinque.

Critérios para inclusão no estudo: foram definidos como não ter diagnóstico prévio de FA, ter sido submetido a cirurgia de revascularização do miocárdio e ter um ECG sinusal documentado antes da cirurgia.

Critérios de exclusão: pacientes com distúrbios eletrolíticos, pacientes com doenças valvares cardíacas graves e insuficiência renal crônica, pacientes com marcapassos, pacientes em uso de medicamentos antiarrítmicos, pacientes com distúrbios metabólicos e pacientes sem ECG de RS pré-operatório.

A definição de FAPO foi feita da seguinte forma: em 5 dias após a cirurgia cardíaca, a arritmia com duração superior a 10 minutos resolveu-se espontaneamente ou foi tratada com cardioversão elétrica/médica.14 Os pacientes foram monitorados de perto para arritmia durante toda a sua estadia no hospital. Um ECG também foi feito quando ocorreram sintomas cardíacos, como palpitações. Os ECGs dos pacientes foram registrados em 12 derivações nas configurações de 10 mm/mVe 25 mm/s.

 Análise estatística

Histograma, gráfico q-q e teste de Shapiro-Wilk foram usados para avaliar se os dados violavam as suposições de normalidade. Um teste-T de duas amostras foi realizado para comparar variáveis contínuas entre os grupos. A análise qui-quadrado foi usada para avaliar a relação entre variáveis categóricas. Os dados contínuos foram apresentados como média ± desvio padrão (DP) com base na distribuição dos dados. As variáveis categóricas foram expressas como o número (n) com uma porcentagem (%). A análise de regressão de Cox foi usada para determinar os fatores de risco que afetam o estado de FAPO. As variáveis que foram consideradas estatisticamente significativas como resultado da análise de regressão de Cox foram avaliadas com análise de regressão de Cox univariada e multivariada. A análise ROC (Receiver Operating Characteristic) foi realizada para avaliar o índice ITCC e a idade na predição de FAPO. A área sob a curva e o valor de corte foram calculados para cada valor de parâmetro. A sensibilidade e a especificidade foram calculadas para determinar o poder diagnóstico dos escores. Foi aceito que os valores-p deveriam ser < 0,05 para que os parâmetros fossem estatisticamente significativos. A análise dos dados foi realizada no software estatístico SPSS 22.

 Resultados

Entre os 321 pacientes incluídos no estudo, o número de pacientes que desenvolveram FAPO após CRM foi de 62. Quando as características clínicas e demográficas basais de ambos os grupos foram comparadas, a idade dos pacientes no grupo FAPO era maior do que no outro grupo. O número de hipertensão também foi maior no grupo FAPO do que no outro grupo. O valor de proteína C-reativa (PCR) também foi maior no grupo FAPO em comparação com o outro grupo. O valor de GB também foi maior no grupo FAPO. Além disso, o ITCC foi menor no grupo FAPO do que no outro grupo. Não houve diferença significativa entre os grupos, exceto em idade, hipertensão, PCR, GB e ITCC (Tabela 1).

Comparação das características clínicas, demográficas e laboratoriais basais entre os grupos
Grupo FAPO (-)(n = 259) Grupo FAPO (+)(n = 62) Valor p
Idade, anos 61,96 ± 9,3 67,09 ± 6,5 <0,001
Gênero feminino, n (%) 65 (25,1) 16 (25,8) 0,08
Altura (cm) 170±7,1 169,3±7,3 0,72
Peso corporal (kg) 75,2±11,1 77,6±10,6 0,45
IMC (kg/m2) 26,80 ± 3,25 27,41 ± 3,36 0,67
Hipertensão, n (%) 190 (73,3) 55 (88) 0,009
Diabetes Mellitus, n (%) 120 (46,3) 26 (41,9) 0,35
Hiperlipidemia, n (%) 230 (88,8) 55 (88,7) 0,81
Tabagismo, n (%) 121 (46,7) 22 (35,4) 0,08
PA sistólica (mmHg) 136,6 ± 12,8 139,1 ± 16,5 0,10
PA diastólica (mmHg) 78,1 ± 8,3 79,3 ± 7,5 0,25
Creatinina (mg/dl) 0,9 ± 0,1 0,8 ± 0,15 0,17
Na (mmol/L) 138,7 ± 3,1 137,1 ± 2,2 0,90
K (mmol/L) 4,2 ± 0,2 4,3 ± 0,4 0,30
AST (U/L) 34 ±5,8 36±7,3 0,50
ALT (U/L) 31 ±6,6 36±9,2 0,51
Colesterol total 234,3 ± 14,5 221,5 ± 15,1 0,60
LDL-C 146,5 ± 9,2 159,1 ± 9,6 0,12
PCR 62,6 ± 34,3 74 ± 38 0,03
Leucócitos (103/µL) 10,08 ± 3,5 11,7 ±4,7 0,02
Neutrófilo (103/uL) 8,6±0,9 8,9 ±1,3 0,45
Hemoglobina (g/dL) 10,5 ± 1,2 11 ± 1,3 0,60
Plaquetas (103/uL) 311,4 ± 37 369,1 ± 38 0,25
FEVE (%) 53,4 ± 7,6 51,5 ± 8,1 0,18
Diâmetro do átrio esquerdo (mm) 44,2 ± 4,1 47,2 ± 5,2 0,09
LVSWT (mm) 10,3 ± 1,3 9,9 ± 2,1 0,51
Peso bruto (mm) 9,2 ± 1,5 9,6 ± 1,8 0,89
DVEDF (mm) 48,9 ± 4,1 51,1 ± 3,9 0,13
DSVVE (mm) 33,9 ± 3,4 33,4 ± 3,5 0,57
ITCC 3413,3±1232 1790,8 ± 689 <0,001

FAPO: fibrilação atrial pós-operatória, IMC: índice de massa corporal, Na: sódio, K: potássio, AST: aspartato aminotransferase, ALT: alanina aminotransferase, LDL-C: colesterol de lipoproteína de baixa densidade, PCR: proteína C-reativa, GB: glóbulo branco, FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo, LVSWT: espessura da parede septal do ventrículo esquerdo, PWT: espessura da parede posterior, LVEDD: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo, LVESD: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo, ITCC: triglicerídeos, colesterol total e índice de peso corporal.

Análise de regressão de Cox univariada e multivariada foi realizada para identificar variáveis independentes que predizem FAPO. De acordo com análises de regressão de Cox múltiplas, idade e ITCC foram determinados como fortes preditores independentes de FAPO após a CRM (Tabela 2).

Análise de regressão de Cox univariada e multivariada para prever FAPO
Univariada Multivariada
Odds Ratio (IC 95%) Valor p Odds Ratio (IC 95%) Valor p
Idade 1.060 (1.029 – 1.091) <0,001 1.046 (1.014-1.080) 0,005
ITCC 0,997 (0,996 – 0,999) <0,001 0,998 (0,997-0,999) <0,001
Hipertensão 2.599 (1.241 – 5.445) 0,011
PCR 1.007 (1.001 – 1.014) 0,024
GB 1.091 (1.031 – 1.154) 0,003

FAPO: fibrilação atrial pós-operatória; ITCC: triglicerídeos, colesterol total e índice de peso corporal; PCR: proteína C-reativa; GB: glóbulos brancos.

Na análise ROC, ITCC < 1932,4 foi considerado um preditor de FAPO com sensibilidade de 75% e especificidade de 78% (Figura 1).

Curva ROC do Índice de Triglicerídeos-Colesterol-Peso Corporal (ITCC). Discussão

Este estudo abrangente investiga a relação entre CRM e FAPO. O achado mais significativo do nosso estudo é que o ITCC foi identificado como um preditor independente de FAPO.

Historicamente, a FA não era considerada uma complicação importante após cirurgia cardíaca. No entanto, estudos subsequentes demonstraram que a FAPO impacta significativamente tanto a mortalidade quanto a morbidade.15 Por exemplo, um estudo conduzido com pacientes com CRM revelou que aqueles que desenvolveram FAPO experimentaram durações mais longas em ventilação mecânica, bem como estadias prolongadas na unidade de terapia intensiva e no hospital.16 Além disso, a FAPO foi associada a um risco aumentado de mortalidade e acidente vascular cerebral em longo prazo.17

Em nosso estudo, se observou que pacientes com baixos níveis de ITCC apresentaram maior risco de FAPO no período pós-operatório. Na literatura, o impacto do estado nutricional nos resultados cirúrgicos tem sido frequentemente enfatizado, e tem sido demonstrado que a desnutrição retarda o processo de recuperação e aumenta o risco de complicações.18 Dado o papel da inflamação no desenvolvimento da FA, acredita-se que o mau estado nutricional pode exacerbar esse processo. Foi demonstrado que a desnutrição aumenta eventos cardiovasculares e complicações após cirurgia cardiovascular.19 O ITCC não apenas prevê complicações como FAPO, mas também serve como um indicador sensível do estado nutricional. Essa descoberta sugere que pacientes com mau estado nutricional podem exigir suporte nutricional mais intensivo durante o período pré-operatório. Além disso, nosso estudo confirma que, em comparação com outros indicadores nutricionais, o ITCC reflete mais especificamente a desnutrição e o risco de complicações. Uma melhor compreensão da relação entre o estado nutricional e a FAPO pode contribuir para o desenvolvimento de abordagens nutricionais personalizadas nesses pacientes, reduzindo potencialmente as complicações pós-operatórias e melhorando os resultados gerais de saúde. Melhorar o estado nutricional também pode aliviar a carga sobre os sistemas de saúde, reduzindo as complicações pós-operatórias a longo prazo.

Dado o potencial da FAPO levar a complicações pós-operatórias sérias, identificar pacientes com alto risco de FA tornou-se uma meta crítica. Esse entendimento levou os pesquisadores a conduzirem estudos mais abrangentes sobre os fatores de risco associados à FAPO. É bem sabido que o mau estado nutricional desencadeia inflamação, o que pode abrir caminho para complicações como FA após a cirurgia. Índices nutricionais como o ITCC são considerados ferramentas importantes na previsão dessas complicações, e intervenções nutricionais preventivas podem ser aplicadas, particularmente em pacientes de alto risco.

Vários estudos destacaram fatores que podem contribuir para o desenvolvimento de FAPO. A hipoxemia foi identificada como um fator de risco significativo para FAPO,20 enquanto outras pesquisas demonstraram uma correlação entre várias técnicas cirúrgicas e a incidência de FAPO.21 Fatores de risco como idade avançada, aumento do diâmetro do átrio esquerdo, fração de ejeção (FE) reduzida, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), hipertensão, infarto do miocárdio e diabetes foram todos associados ao desenvolvimento de FAPO, conforme apoiado por uma meta-análise envolvendo 36.834 pacientes.22

O valor do ITCC como um preditor significativo de resultados em várias doenças, particularmente condições cardiovasculares, tem sido cada vez mais reconhecido. Pesquisas têm mostrado que baixos níveis de ITCC estão fortemente associados à mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular em pacientes com doença arterial coronariana.4 Além disso, o ITCC é recomendado para avaliar o estado nutricional de pacientes cardiovasculares, pois provou ser um forte preditor de mau prognóstico e mortalidade em pacientes cardiovasculares e na população em geral.4 Em nosso estudo, o ITCC foi considerado um preditor significativo de FA pós-operatória em pacientes submetidos à CRM.

Os marcadores inflamatórios também desempenham um papel significativo no desenvolvimento da FA. Muitos estudos mostraram que pacientes com FA tendem a ter níveis mais altos de marcadores inflamatórios em comparação com aqueles em RS.23 Além disso, os níveis de PCR demonstraram prever o desenvolvimento de FA de início recente.24 Em nosso estudo, contagens elevadas de glóbulos brancos (GB) e níveis de PCR no grupo que desenvolveu FAPO sugerem que um mecanismo inflamatório pode estar contribuindo para o início da FA.

A idade tem sido consistentemente identificada como um fator de risco independente para o desenvolvimento de FA. Um estudo estimou que a prevalência de FA em pacientes idosos na União Europeia mais que dobraria após os 50 anos.25 Nossas descobertas se alinham com essas observações, pois identificamos a idade avançada como um dos fatores de risco mais significativos para o desenvolvimento de FAPO.

Limitações

A limitação mais importante do estudo é que ele é retrospectivo. A falta de conhecimento suficiente sobre as técnicas cirúrgicas aplicadas também é uma limitação importante. Também não temos dados sobre os medicamentos anestésicos administrados aos pacientes antes da cirurgia. Os agentes anestésicos administrados também podem ter alterado esse parâmetro. Estudos multicêntricos, prospectivos, randomizados e controlados são necessários para entender melhor se esse parâmetro é preditivo de FAPO.

 Conclusões

O ITCC pode prever o desenvolvimento de FAPO em pacientes submetidos à CRM. Com a ajuda deste parâmetro, os pacientes que precisam receber tratamento profilático antes da CRM podem ser determinados, reduzindo assim a mortalidade e a morbidade.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Bakircay University sob o número de protocolo 1918. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.

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No:18, 35620 Çiğli, İzmir – Türkiye E-mail: dr_ilhann@hotmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Alexandre Colafranceschi

 Abstract Background:

Postoperative atrial fibrillation (POAF) is a common complication after cardiac surgery, particularly coronary artery bypass grafting (CABG). Despite advances in surgical techniques, POAF remains a significant cause of morbidity and mortality.

 Objectives:

This study investigates the potential of the Triglyceride-Cholesterol-Body weight Index (TCBI) as a predictor of POAF, focusing on the impact of nutritional status on surgical outcomes.

 Methods:

This retrospective study included 321 patients who underwent CABG surgery between January 2010 and January 2024. TCBI was calculated using preoperative blood samples and compared between those who developed POAF and those who did not. Statistical analyses, including Cox regression and ROC analysis, were performed to assess the predictive value of TCBI for POAF. P<0.05 was considered statistically significant.

 Results:

Patients who developed POAF had significantly lower TCBI (1790.8 ± 689, 3413.3±1232, p<0.001, respectively) levels compared to those without POAF. Also, age (p<0.001), the frequency of hypertension (p=0.009), CRP (p=0.03), and WBC (p=0.02) values were also significantly higher in patients who developed POAF.TCBI was identified as an independent predictor of POAF (OR: 0.998, 95% CI: 0.997-0.999, p<0.001), with a cut-off value of 1932.4 predicting POAF with 75% sensitivity and 78% specificity.

 Conclusion:

The TCBI is a reliable indicator for predicting POAF in CABG patients. Preoperative identification of patients with low TCBI could lead to targeted interventions, reducing postoperative complications and improving outcomes. Optimizing nutritional status before surgery may mitigate the risk of POAF.

: Parameter Predicting Postoperative Atrial Fibrillation in Coronary Artery Bypass Grafting Patients: Triglyceride-Cholesterol-Body Weight Index

Keywords: Postoperative Atrial Fibrillation Triglyceride-Cholesterol-Body Weight Index Coronary Artery Bypass Grafting Nutrition Introduction

Atrial fibrillation (AF) is one of the common complications following cardiac surgery and remains the most prevalent type of arrhythmia after surgery. Postoperative atrial fibrillation (POAF) is defined as AF that develops within 1 to 5 days after cardiac surgery in patients without a prior diagnosis of AF. Fortunately, POAF often converts to sinus rhythm (SR) spontaneously within the first 24 hours.1 Studies have found that POAF develops in 25% to 50% of patients depending on the type of surgical procedure.2

The effect of nutritional status on cardiovascular surgery outcomes has long been recognized. Inadequate nutrition increases the risk of postoperative complications by improving processes such as inflammation and oxidative stress. Particularly in major surgical interventions like coronary artery bypass graft (CABG), good nutritional status in the preoperative period can accelerate postoperative recovery and reduce mortality.3 Simple and accessible nutritional indicators such as triglyceride-cholesterol-body weight Index (TCBI) are important tools for evaluating nutritional status in the preoperative period. Low TCBI levels are considered a sign of malnutrition and have been shown to be effective in predicting cardiovascular events in coronary artery disease patients.4 Therefore, optimizing nutritional support before major surgeries like CABG is crucial for reducing postoperative complications. Inadequate nutrition not only increases the risk of postoperative complications but also negatively affects overall quality of life and long-term survival. Indicators such as TCBI are valuable tools for predicting these risks and applying preventive nutritional interventions. In this context, accurately assessing patients' nutritional status before surgery is a critical step to prevent complications.

Despite advancements in surgical techniques and perioperative treatments, the incidence of POAF has not decreased over time. POAF continues to contribute to increased postoperative morbidity and mortality.5 Moreover, it remains a significant factor in healthcare costs.6 Notably, AF is observed more frequently in patients with POAF compared to those in postoperative SR.7

Several studies have demonstrated that POAF is associated with an increased incidence of short-term complications, particularly after coronary artery bypass graft (CABG) surgery.8 Furthermore, long-term studies have shown that POAF is linked with an increased risk of death and thromboembolic complications.9

In recent years, research has focused on biochemical and metabolic markers that may predict POAF, especially as preventive strategies could mitigate associated risks. One such marker is the TCBI, calculated as:

TCBI = Triglyceride(mg/dL) × Total cholesterol(mg/dL) × Body weight(kg) 1 , 000

Previous studies have shown that TCBI is a critical marker in patients with heart failure,10 coronary artery disease,4 critical illness,11 as well as in the general population and stroke patients.12,13 However, the relationship between TCBI and AF, particularly POAF, remains unexplored. Inadequate nutritional status not only increases the risk of postoperative complications but also negatively affects overall quality of life and long-term survival. Indicators such as TCBI are valuable tools for predicting these risks and applying preventive nutritional interventions. Therefore, accurately assessing patients' nutritional status before surgery is a critical step in preventing complications.

 Objective of the study

This study aims to investigate the relationship between TCBI and POAF by calculating TCBI from blood samples taken before CABG surgery. If a significant association is found, it may be possible to identify high-risk patients preoperatively and monitor them closely post-surgery. This could lead to reduced morbidity and mortality in patients prone to developing POAF, offering a new avenue for preventive care based on nutritional and metabolic risk factors.

 Methods Patient population and defining of TCBI

Our study was designed retrospectively. Between January 2010 and January 2024, 321 consecutive patients who underwent CABG surgery in our center were included in the study. The study design and flowchart are shown in the Central Illustration. The patient's files were evaluated retrospectively. The electrocardiograms (ECG) of the patients included in the study taken before CABG surgery were in SR. The patients were divided into two groups: those who developed postoperative AF and those who did not. Demographic characteristics, TCBI, and blood parameters of both groups were compared. The TCBI was calculated with this formula: ‘Triglycerides x Total cholesterol x Body weight/1,000'. The local ethics committee approved the present study. Our study was carried out in compliance with the ethical guidelines of the Declaration of Helsinki.

Criteria for inclusion in the study: these were defined as having no previous diagnosis of AF, undergoing CABG surgery, and having a documented sinus ECG before surgery.

Exclusion criteria: patients with electrolyte disorders, patients with severe heart valve diseases and chronic renal failure, patients with pacemakers, patients using antiarrhythmic drugs, patients with metabolic disorders, and patients without a preoperative SR ECG.

The definition of POAF was made as follows: in 5 days after cardiac surgery, arrhythmia lasting more than 10 minutes resolved spontaneously or was treated with electrical/medical cardioversion.14 Patients were closely monitored for arrhythmia throughout their hospital stay. An ECG was also taken when cardiac symptoms such as palpitations occurred. ECGs of the patients were recorded in 12 leads at 10 mm/mV and 25 mm/s settings.

 Statistical analysis

Histogram, q-q graph, and Shapiro-Wilk test were used to evaluate whether the data violated normality assumptions. A two-sample T-test was performed to compare continuous variables between groups. Chi-square analysis was used to evaluate the relationship between categorical variables. The continuous data were presented as mean ± standard deviation (SD) based on the data distribution. The categorical variables were expressed as the number (n) with a percentage (%). Cox regression analysis was used to determine the risk factors affecting POAF status. Variables that were found to be statistically significant as a result of Cox regression analysis were evaluated with univariate and multivariate Cox regression analysis. ROC (Receiver operating characteristic) analysis was performed to evaluate TCBI index and age in predicting POAF. The area under the curve and the cut-off value were calculated for each parameter value. Sensitivity and specificity were calculated to determine the diagnostic power of the scores. It was accepted that p-values should be <0.05 for the parameters to be statistically significant. Analysis of the data was performed in SPSS 22 statistical software.

 Results

Among the 321 patients included in the study, the number of patients who developed POAF after CABG was found to be 62. When the baseline clinical and demographic characteristics of both groups were compared, the age of the patients in the POAF group was higher than the other group. The number of hypertension was also higher in the POAF group than in the other group. CRP value was also found to be higher in the POAF group compared to the other group. WBC value was also found to be higher in the POAF group. Additionally, the TCBI was found to be lower in the POAF group than in the other group. There was no significant difference between the groups except in age, hypertension, CRP, WBC, and TCBI (Table 1).

Comparison of baseline clinical, demographic, and laboratory characteristics between groups
POAF (-) group(n = 259) POAF (+) group(n = 62) p Value
Age, years 61.96 ± 9.3 67.09 ± 6.5 <0.001
Female gender, n (%) 65 (25.1) 16 (25.8) 0.08
Length (cm) 170±7.1 169.3±7.3 0.72
Body weight (kg) 75.2±11.1 77.6±10.6 0.45
BMI (kg/m2) 26.80 ± 3.25 27.41 ± 3.36 0.67
Hypertension, n (%) 190 (73.3) 55 (88) 0.009
Diabetes Mellitus, n (%) 120 (46.3) 26 (41.9) 0.35
Hyperlipidemia, n (%) 230 (88.8) 55 (88.7) 0.81
Smoking, n (%) 121 (46.7) 22 (35.4) 0.08
Systolic BP (mmHg) 136.6 ± 12.8 139.1 ± 16.5 0.10
Diastolic BP (mmHg) 78.1 ± 8.3 79.3 ± 7.5 0.25
Creatinin (mg/dl) 0.9 ± 0.1 0.8 ± 0.15 0.17
Na (mmol/L) 138.7 ± 3.1 137.1 ± 2.2 0.90
K (mmol/L) 4.2 ± 0.2 4.3 ± 0.4 0.30
AST (U/L) 34 ±5.8 36±7.3 0.50
ALT (U/L) 31 ±6.6 36±9.2 0.51
Total cholesterol 234.3 ± 14.5 221.5 ± 15.1 0.60
LDL-C 146.5 ± 9.2 159.1 ± 9.6 0.12
CRP 62.6 ± 34.3 74 ± 38 0.03
WBC (103/uL) 10.08 ± 3.5 11.7 ±4.7 0.02
Neutrophil (103/uL) 8.6± 0.9 8.9 ±1.3 0.45
Hemoglobin (g/dL) 10.5 ± 1.2 11 ± 1.3 0.60
Platelet (103/uL) 311.4 ± 37 369.1 ± 38 0.25
LVEF (%) 53.4 ± 7.6 51.5 ± 8.1 0.18
Left atrium diameter (mm) 44.2 ± 4.1 47.2 ± 5.2 0.09
LVSWT (mm) 10.3 ± 1.3 9.9 ± 2.1 0.51
PWT (mm) 9.2 ± 1.5 9.6 ± 1.8 0.89
LVEDD (mm) 48.9 ± 4.1 51.1 ± 3.9 0.13
LVESD (mm) 33.9 ± 3.4 33.4 ± 3.5 0.57
TCBI 3413.3±1232 1790.8 ± 689 <0.001

POAF: postoperative atrial fibrillation; BMI: body mass index; Na: sodium; K: potassium; AST: aspartate aminotransferase; ALT: alanine aminotransferase; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; CRP: C-reactive protein; WBC: White blood cell; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVSWT: left ventricular septal wall thickness; PWT: posterior wall thickness LVEDD: left ventricular end-diastolic diameter; LVESD: left ventricular end-systolic diameter; TCBI: triglyceride, total cholesterol, and body weight index.

Univariate and multivariate Cox regression analysis was performed to identify independent variables predicting POAF. According to multiple Cox regression analyses, age and TCBI were determined as strong independent predictors of POAF after CABG surgery (Table 2).

The univariate and multivariate Cox regression analysis for predicting POAF
Univariate Multivariate
Odds Ratio (%95 CI) p-value Odds Ratio (%95 CI) p-value
Age 1.060 (1.029 – 1.091) <0.001 1.046 (1.014-1.080) 0.005
TCBI 0.997 (0.996 – 0.999) <0.001 0.998 (0.997-0.999) <0.001
Hypertension 2.599 (1.241 – 5.445) 0.011
CRP 1.007 (1.001 – 1.014) 0.024
WBC 1.091 (1.031 – 1.154) 0.003

POAF: postoperative atrial fibrillation; TCBI: triglyceride, total cholesterol, and body weight index; CRP: C-reactive protein; WBC: white blood cell.

In ROC analysis, TCBI < 1932.4 was found to predict POAF with 75% sensitivity and 78% specificity (Figure 1).

ROC curve of Triglyceride-Cholesterol-Body Weight Index (TCBI). Discussion

This comprehensive study investigates the relationship between CABG surgery and POAF. The most significant finding of our study is that the TCBI was identified as an independent predictor of POAF.

Historically, AF was not considered a major complication following cardiac surgery. However, subsequent studies have demonstrated that POAF significantly impacts both mortality and morbidity.15 For instance, a study conducted with CABG patients revealed that those who developed POAF experienced longer durations on mechanical ventilation, as well as prolonged stays in the intensive care unit and hospital.16 Additionally, POAF has been associated with an increased long-term risk of mortality and stroke.17

In our study, it was observed that patients with low TCBI levels had a higher risk of POAF in the postoperative period. In the literature, the impact of nutritional status on surgical outcomes has been frequently emphasized, and it has been shown that malnutrition slows down the recovery process and increases the risk of complications.18 Given the role of inflammation in the development of AF, it is thought that poor nutritional status may exacerbate this process. Malnutrition has been shown to increase cardiovascular events and complications after cardiovascular surgery.19 TCBI not only predicts complications like POAF but also serves as a sensitive indicator of nutritional status. This finding suggests that patients with poor nutritional status may require more intensive nutritional support during the preoperative period. Furthermore, our study confirms that compared to other nutritional indicators, TCBI more specifically reflects malnutrition and the risk of complications. A better understanding of the relationship between nutritional status and POAF could contribute to the development of personalized nutritional approaches in these patients, potentially reducing postoperative complications and improving overall health outcomes. Improving nutritional status could also alleviate the burden on healthcare systems by reducing postoperative complications in the long term.

Given the potential for POAF to lead to serious postoperative complications, identifying patients at high risk for AF has become a critical goal. This understanding has driven researchers to conduct more comprehensive studies on the risk factors associated with POAF. It is well known that poor nutritional status triggers inflammation, which may pave the way for complications such as AF after surgery. Nutritional indices such as TCBI are considered important tools in predicting these complications, and preventive nutritional interventions may be applied, particularly in high-risk patients.

Several studies have highlighted factors that may contribute to the development of POAF. Hypoxemia has been identified as a significant risk factor for POAF,20 while other research has demonstrated a correlation between various surgical techniques and the incidence of POAF.21 Risk factors such as advanced age, increased left atrial (LA) diameter, reduced ejection fraction (EF), chronic obstructive pulmonary disease (COPD), hypertension, myocardial infarction, and diabetes have all been associated with POAF development, as supported by a meta-analysis involving 36,834 patients.22

The value of TCBI as a significant predictor of outcomes in various diseases, particularly cardiovascular conditions, has been increasingly recognized. Research has shown that low TCBI levels are strongly associated with all-cause mortality and cardiovascular mortality in patients with coronary artery disease.4 Furthermore, TCBI is recommended for assessing the nutritional status of cardiovascular patients, as it has proven to be a strong predictor of poor prognosis and mortality in both cardiovascular patients and the general population.4 In our study, TCBI was found to be a significant predictor of postoperative AF in patients undergoing CABG surgery.

Inflammatory markers also play a significant role in the development of AF. Many studies have shown that patients with AF tend to have higher levels of inflammatory markers compared to those in SR.23 Additionally, C-reactive protein (CRP) levels have been shown to predict the development of new-onset AF.24 In our study, elevated white blood cell (WBC) counts and CRP levels in the group that developed POAF suggest that an inflammatory mechanism may be contributing to the onset of AF.

Age has consistently been identified as an independent risk factor for the development of AF. One study estimated that the prevalence of AF in elderly patients in the European Union would more than double after the age of 50.25 Our findings align with these observations, as we identified advanced age as one of the most significant risk factors for the development of POAF.

Limitations

The most important limitation of the study is that it is retrospective. Lack of sufficient knowledge about the surgical techniques applied is also an important limitation. We also do not have data on the anesthetic drugs given to patients before surgery. The anesthetic agents given may also have changed this parameter. Multicenter, prospective, randomized controlled studies are needed to understand better whether this parameter is predictive of POAF.

 Conclusions

TCBI can predict the development of POAF in patients undergoing CABG. With the help of this parameter, patients who need to receive prophylactic treatment before CABG can be determined, thus reducing mortality and morbidity.

There were no external funding sources for this study.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This study was approved by the Ethics Committee of the Bakircay University under the protocol number 1918. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.