Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC dTGR3gPz6rZDtqXx9wtm3zk S0066-782X2025000300206 10.36660/abc.20250193 00206 Minieditorial Passando da Era de "Verificar o Pulso" para "Verificar o ECG" na Prevenção de Eventos Tromboembólicos na Fibrilação Atrial 0000-0002-7881-0447 Wu Tan Chen 1 2 Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Tan Chen Wu • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44. CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: tan_chen@bol.com.br, tanchen.cardio@gmail.com 20 06 2025 2025 122 03 e20250193 13 03 2025 26 03 2025 26 03 2025 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Fibrilação Atrial Insuficiência Renal Crônica Triagem Diálise Equipamentos e Provisões

Fibrilação atrial (FA) e doença renal crônica (DRC) compartilham fatores de risco comuns e frequentemente coexistem: 20% dos pacientes com DRC têm FA sintomática, enquanto cerca de 50% dos pacientes com FA terão algum grau de comprometimento renal. Pacientes com ambas as condições têm um risco cinco vezes maior de acidente vascular cerebral, risco três vezes maior de insuficiência cardíaca congestiva, maior morbidade cardiovascular e mortalidade por todas as causas em comparação com pacientes que têm apenas FA ou DRC. As taxas de incidência de FA em um grande banco de dados nacional de Taiwan foram de 5,0, 7,3 e 12,1 eventos por 1000 pacientes-ano na população geral, na coorte de DRC e na coorte de doença renal em estágio terminal, respectivamente. O risco de acidente vascular cerebral ou embolia sistêmica aumentou em 7% para cada declínio de 10 mL/min na eGFR.1 A detecção precoce de FA pode reduzir o risco de acidente vascular cerebral e outras complicações relacionadas à FA usando terapia anticoagulante oral ou procedimento de fechamento do apêndice atrial esquerdo.2,3

Na primeira pesquisa baseada em médicos conduzida em conjunto pela European Heart Rhythm Association (EHRA) e pela European Renal Association (ERA)/European Dialysis and Transplantation Association (EDTA) em 2020 para obter insights sobre o tratamento da FA em pacientes com DRC, quando questionados sobre o rastreamento de FA entre pacientes com DRC, no geral, 132/295 entrevistados (44,7%) fariam rotineiramente o rastreio da FA em todos os pacientes com DRC em sua primeira apresentação, 68/295 (23,1%) fariam o rastreio para FA apenas em pacientes com DRC selecionados e 95/295 entrevistados (32,2%) não fariam a triagem para FA entre pacientes com DRC. Em comparação com os entrevistados da ERA/EDTA, os entrevistados da EHRA fariam mais frequentemente o rastreio de FA apenas em pacientes com DRC selecionados (28,5% vs. 16,8%, p = 0,017 na primeira apresentação e 36,7% vs. 25,0%, p = 0,031 durante o acompanhamento). Portanto, há uma busca de FA entre pacientes com DRC, mais provavelmente em pacientes com sintomas ou histórico de arritmia. Mais entrevistados da ERA/EDTA fariam o rastreio de FA entre pacientes em diálise ou aqueles com transplante renal funcional em comparação com os entrevistados da EHRA. As técnicas de rastreamento mais comuns foram um único registro de eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações (240/288 entrevistados, 83,3%) ou monitoramento com Holter ≥24 h (181/288, 62,8%). Os entrevistados da ERA/EDTA ainda escolheram com mais frequência a palpação do pulso (67,4%), enquanto os entrevistados da EHRA optaram com mais frequência por uma estratégia de monitoramento do ritmo cardíaco usando um dispositivo portátil, telemetria, monitoramento Holter, um monitor cardíaco implantável ou leituras de memória de dispositivo eletrônico cardíaco implantável.4

Pacientes com DRC em hemodiálise (HD) representam a "tempestade perfeita" para arritmogênese com uma miríade de fatores contribuintes, incluindo doença cardíaca estrutural subjacente, inflamação, desequilíbrio autonômico, distúrbios eletrolíticos, estresse hemodinâmico e flutuações no equilíbrio hídrico. Tecnologias novas, portáteis e fáceis de usar podem ser uma ferramenta conveniente para triagem de FA, especialmente em populações de alto risco. Nesta edição, Carvalho et al.5 avaliaram 388 pacientes (mulheres, 40,7%; idade média de 56,8 anos, DP ± 14,7; tempo de hemodiálise de 27 meses, 10-57) durante uma sessão de HD usando um gadget portátil com uma gravação de derivação única (MyDiagnostick®) para pesquisar FA. Cada participante foi rastreado apenas em uma única sessão. A triagem foi positiva em 16 (4,1%) pacientes. A FA foi confirmada por ECG em 7 (1,8%). Sexo masculino (p=0,019), idade avançada (p=0,007), ECG basal alterado (p<0,001), aumento do potássio sérico (p=0,021), redução da pressão arterial sistólica no início da diálise (p=0,007) e angina estável (0,011) foram associados ao rastreamento positivo. O dispositivo apresentou especificidade de 91,74% (IC95% 86,65% a 96,91%) e sensibilidade de 100% (IC95% 100% a 100%), com valor preditivo negativo de 100% (IC95% 100% a 100%) para rastreamento de FA. Os autores concluíram que o uso deste dispositivo se mostrou prático, com alta sensibilidade e excelente valor preditivo negativo. A FA subclínica tem alta prevalência, quase 3 vezes maior que a da população geral, e pode estar subestimada nesta população.5

Como limitação do estudo, a prevalência real pode ser subestimada devido à triagem durante uma única sessão de hemodiálise, que ocorre em apenas dois momentos, pois a FA pode se apresentar de forma paroxística, diferentemente da vigilância com tecnologia de monitoramento contínuo. Usando monitoramento de gravador de loop implantável, Koplan et al. detectaram nova FA em aproximadamente um terço dos pacientes com DRC em hemodiálise (18 de 59 indivíduos) em 6 meses. Comparando esses achados com dados anteriores que avaliaram a incidência de FA em uma população geral com função renal amplamente normal em faixas etárias semelhantes (o estudo de Rotterdam), a incidência de FA nesta coorte de pacientes com DRC em diálise foi mais de 10 vezes maior. Entre os pacientes com FA > 6 minutos, 19 de 23 (83%) tinham uma pontuação CHA2DS2-VASc ≥ 2 ou com riscos substancialmente aumentados de acidente vascular cerebral.6,7

Da mesma forma, o estudo francês de 71 pacientes com DRC submetidos à HD, dos quais 12 (17%) tinham sido previamente diagnosticados com FA ou flutter. Ao usar ILR, a prevalência geral de FA foi de 37%, e FA de novo foi detectada em 20% durante um acompanhamento médio de 21 meses.8 Da mesma forma, um estudo australiano de 50 pacientes com KF em HD encontrou FA paroxística de início recente em 28% dos pacientes durante um acompanhamento médio de 18 meses.9

Na era da medicina preventiva, os testes no ponto de atendimento, utilizando tecnologias e ferramentas acessíveis, para rastrear e prevenir complicações previsíveis, recebem interesse significativo para várias aplicações e são certamente bem-vindos.10,11 Com a tecnologia vestível se tornando cada vez mais disponível, o potencial para reduzir o acidente vascular cerebral e a mortalidade nessa população vulnerável pode nos permitir fazer a transição de "verifique sempre seu pulso" para "verifique sempre seu ECG" em um futuro muito próximo.

Utilização de Dispositivo Portátil para Rastreio de Fibrilação Atrial Subclínica em Pacientes com Doença Renal Crônica Dialítica

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Atrial fibrillation (AF) and chronic kidney disease (CKD) share common risk factors and often co-exist: 20% of patients with CKD have symptomatic AF, whereas around 50% of patients with AF will have some degree of renal impairment. Patients with both conditions have a five-fold increased risk of stroke, three-fold increased risk of congestive heart failure, higher cardiovascular morbidity, and all-cause mortality compared with patients who only have either AF or CKD. The incidence rates of AF in a large nationwide database from Taiwan were 5.0, 7.3, and 12.1 events per 1000 patient-years in the general population, the CKD cohort, and the end-stage kidney disease cohort, respectively. The risk of stroke or systemic embolismincreased by 7% for every 10 mL/min decline in eGFR.1 Early detection of AF may reduce the risk of stroke and other AF-related complications using oral anticoagulant therapy or left atrial appendage closure procedure.2.3

In the first physician-based survey jointly conducted by European Heart Rhythm Association (EHRA) and European Renal Association (ERA)/European Dialysis and Transplantation Association (EDTA) in 2020 to gain insight into the management of AF in patients with CKD, when asked about screening for AF among CKD patient, overall, 132/295 respondents (44.7%) would routinely screen for the presence of AF in all CKD patients at their first presentation, 68/295 (23.1%) would screen for AF only in selected CKD patients, and 95/295 respondents (32.2%) would not screen for AF among CKD patients. Compared with ERA/EDTA respondents, EHRA respondents would more frequently screen for AF only in selected CKD patients (28.5% vs. 16.8%, p = 0.017 at their first presentation and 36.7% vs. 25.0%, p = 0.031 during follow-up). Therefore, there is a low utilization of screening for AF among CKD patients, most likely in patients with symptoms or a history of arrhythmia. More ERA/EDTA respondents would screen for AF among patients on dialysis or those with a functioning kidney transplant compared with EHRA respondents. The most common screening techniques were a single 12-lead electrocardiogram (ECG) recording (240/288 respondents, 83.3%) or ≥24-h Holter monitoring (181/288, 62.8%). The ERA/EDTA respondents still more frequently chose pulse palpation (67.4%), whereas the EHRA respondents more frequently opted for a cardiac rhythm monitoring strategy using a handheld device, telemetry, Holter monitoring, an implantable cardiac monitor, or cardiac implantable electronic device memory readings.4

Patients with CKD on hemodialysis (HD) represent the "perfect storm" for arrhythmogenesis with a myriad of contributing factors, including underlying structural heart disease, inflammation, autonomic imbalance, electrolyte disorders, hemodynamic stress, and fluid balance fluctuations. Novel, portable, and easy-to-use technologies can be a convenient tool for AF screening, especially in high-risk populations. In this issue, Carvalho et al.5 evaluated 388 patients (female, 40.7%; mean age 56.8 years old, SD ± 14.7; hemodialysis time 27 months, 10-57) during a HD session using a portable gadget with a single-lead recording (MyDiagnostick®) to search AF. Each participant was only tracked in a single session. Screening was positive in 16 (4.1%) patients. AF was confirmed by ECG in 7 (1.8%). Male sex (p=0.019), older age (p=0.007), altered baseline ECG (p<0.001), increased serum potassium (p=0.021), reduced systolic blood pressure at the start of dialysis (p=0.007) and stable angina (0.011) were associated with positive screening. The device presented a specificity of 91.74% (95% CI 86.65% to 96.91%) and sensitivity of 100% (95% CI 100% to 100%), with a negative predictive value of 100% (95% CI 100% to 100%) for AF screening. The authors concluded that the use of this device proved to be practical, with high sensitivity and excellent negative predictive value. Subclinical AF has a high prevalence, almost 3-fold higher than that of the general population, and may be underestimated in this population.5

As a limitation of the study, the actual prevalence may be underestimated due to screening during a single hemodialysis session, which occurs in just two moments, as AF can present in a paroxysmal form, unlike surveillance with continuous monitoring technology. Using implantable loop recorder monitoring, Koplan et al. detected new AF in approximately one-third of patients with CKD on hemodialysis (18 of 59 subjects) in 6 months. Comparing these findings with previous data evaluating the incidence of AF in a general population with largely normal kidney function at similar age ranges (the Rotterdam study), the incidence of AF in this cohort of patients with CKD on dialysis was more than 10-fold higher. Among patients with AF >6 minutes, 19 of 23 (83%) had a CHA2DS2-VASc score ≥2 or with substantially increased risks of stroke.6,7

Likewise, the French study of 71 patients with CKD undergoing HD, of whom 12 (17%) had previously been diagnosed with AF or flutter. When using ILR, the overall AF prevalence was 37%, and de novo AF was detected in 20% during a mean follow-up of 21 months.8 Similarly, an Australian study of 50 patients with KF on HD found new-onset paroxysmal AF in 28% of patients over a mean follow-up of 18 months.9

In the era of preventive medicine, point-of-care testing, utilizing accessible technologies and tools, to screen and prevent predictable complications, receives significant interest for various applications and is certainly welcome.10,11 With wearable technology becoming increasingly available, the potential to reduce stroke and mortality in this vulnerable population may enable us to transition from "check your pulse always" to "check your ECG always" in the very near future.

Subclinical Atrial Fibrillation Screening in Dialytic Chronic Kidney Disease Patients Using Portable Device