Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Q7BLL9CrjWrTNMjcwd8CkCd S0066-782X2025000300201 00201 abc.20250150 10.36660/abc.20250150 Minieditorial Níveis Ideais de Pressão Arterial: Adeus Curva J, Bem-vindo "Quando Mais Baixo Melhor" 0000-0002-3711-1754 Sommer Bittencourt Marcio 1 Universidade de Pittsburgh Departamento de Medicina Divisão de Cardiologia Pittsburgh PA EUA Divisão de Cardiologia, Departamento de Medicina, Universidade de Pittsburgh, Pittsburgh, PA – EUA Marcio Sommer Bittencourt • University of Pittsburgh – Department of Medicine – Pittsburgh 15261 – EUA E-mail: bittencourtms@upmc.edu 09 05 2025 2025 122 03 e20250150 24 02 2025 28 02 2025 28 02 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Palavras-chave Pressão Arterial Hipertensão Doenças Cardiovasculares

Embora a hipertensão seja um dos fatores de risco mais bem reconhecidos para doenças cardiovasculares, não há níveis claros e universais de pressão arterial definidos como ideais. Dados originais do estudo de Framingham na década de 1970 sugeriram que não havia limite de normalidade para pressão arterial alta, indicando que "quanto menor, melhor", particularmente para pressão arterial sistólica. No entanto, a reanálise subsequente dos mesmos dados sugere uma associação de curva J entre pressão arterial diastólica e resultados.1 Curiosamente, o padrão da curva J foi restrito à pressão arterial diastólica, uma vez que as associações da pressão arterial sistólica com a mortalidade e os resultados cardiovasculares sempre foram lineares, sem um limite claro, pelo menos para níveis tão baixos quanto 90-1102 mmHg. Com base em tais dados epidemiológicos, bem como no conhecimento clínico de que níveis mais baixos de pressão arterial podem causar sintomas, as diretrizes de hipertensão recomendaram uma definição parcimoniosa de meta de pressão arterial adaptada ao risco individual do paciente. Na década de 1970, a primeira versão do tratamento do Joint National Committee foi consistentemente indicada apenas com pressões arteriais diastólicas acima de 105 mmHg,3 mas desde então, as metas têm sido progressivamente menores.

Essa curva J foi reavaliada em vários estudos desde então. Uma subanálise interessante do estudo SPRINT demonstrou que, embora a pressão arterial diastólica mais baixa esteja associada a um risco aumentado de eventos cardiovasculares, uma redução ainda mais agressiva da pressão arterial sistólica para a meta do estudo ainda leva a uma redução em eventos cardiovasculares, mesmo em indivíduos com níveis mais baixos de pressão arterial diastólica.4 Outro grande estudo epidemiológico demonstrou que, embora a pressão arterial diastólica baixa esteja associada ao aumento de eventos, o efeito não persiste quando ajustado para idade, sexo, fatores de risco e níveis de pressão arterial sistólica.5 Este estudo também demonstrou que o risco aumentado associado à pressão arterial diastólica baixa foi explicado principalmente por sua associação com idade avançada e pressão arterial sistólica mais alta. Coletivamente, as evidências indicam que a PA diastólica baixa não causa resultados piores; sua associação com eventos cardiovasculares representa apenas causalidade reversa e efeitos de confusão.6

Com base no conhecimento de que não há aumento de risco com níveis mais baixos de pressão arterial, vários ensaios randomizados recentes avaliaram a eficácia de metas de pressão arterial mais intensas, geralmente definidas como abaixo de 130/80 mmHg. Este tópico é o foco de uma revisão sistemática no volume atual dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia por Brandão et al.7 Os nove estudos incluídos na revisão demonstram consistentemente uma redução de 13 a 17% no risco relativo de eventos cardiovasculares com uma meta de pressão arterial mais rigorosa quando comparada à meta usual de 140/90 mmHg.

Em consonância com a evidência de que metas de pressão arterial mais baixas reduzem eventos e a evidência consistente documentando ausência de qualquer aumento de risco associada a níveis de pressão arterial diastólica mais baixos, este manuscrito também fornece recomendações sociais formais para usar <130/80 mmHg como a meta para o nível de pressão arterial na população adulta em geral, incluindo indivíduos mais velhos. Reconhecer a segurança e o valor de metas de pressão arterial mais baixas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia alinha as recomendações da nossa sociedade com a literatura contemporânea de outras regiões, como as publicadas recentemente pela Sociedade Europeia de Cardiologia em suas diretrizes de hipertensão.8 Embora uma abordagem personalizada deva sempre incluir um equilíbrio individualizado de riscos e benefícios do tratamento, o tratamento intenso com o objetivo de níveis mais baixos de pressão arterial deve sempre ser considerado com uma meta de 130/80 mmHg ou menos, com a noção de que a pressão arterial diastólica baixa não deve impedir que se busque esses níveis, a menos que seja limitado pelos sintomas.

Revisão Sistemática sobre a Eficácia de Metas Intensivas do Tratamento Anti-Hipertensivo: Recomendação da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)

 Referências Anderson TW Re-Examination of Some of the Framingham Blood-Pressure Data Lancet 1978 2 8100 1139 1141 10.1016/s0140-6736(78)92288-2 1 Anderson TW. Re-Examination of Some of the Framingham Blood-Pressure Data. Lancet. 1978;2(8100):1139-41. doi: 10.1016/s0140-6736(78)92288-2. Whelton SP McEvoy JW Shaw L Psaty BM Lima JAC Budoff M Association of Normal Systolic Blood Pressure Level with Cardiovascular Disease in the Absence of Risk Factors JAMA Cardiol 2020 5 9 1011 1018 10.1001/jamacardio.2020.1731 2 Whelton SP, McEvoy JW, Shaw L, Psaty BM, Lima JAC, Budoff M, et al. Association of Normal Systolic Blood Pressure Level with Cardiovascular Disease in the Absence of Risk Factors. JAMA Cardiol. 2020;5(9):1011-8. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1731. Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. A cooperative study JAMA 1977 237 3 255 261 10.1001/jama.1977.03270300059008 3 Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. A cooperative study. JAMA. 1977;237(3):255-61. doi: 10.1001/jama.1977.03270300059008. Beddhu S Chertow GM Cheung AK Cushman WC Rahman M Greene T Influence of Baseline Diastolic Blood Pressure on Effects of Intensive Compared with Standard Blood Pressure Control Circulation 2018 137 2 134 143 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030848 4 Beddhu S, Chertow GM, Cheung AK, Cushman WC, Rahman M, Greene T, et al. Influence of Baseline Diastolic Blood Pressure on Effects of Intensive Compared with Standard Blood Pressure Control. Circulation. 2018;137(2):134-43. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030848. Flint AC Conell C Ren X Banki NM Chan SL Rao VA Effect of Systolic and Diastolic Blood Pressure on Cardiovascular Outcomes N Engl J Med 2019 381 3 243 251 10.1056/NEJMoa1803180 5 Flint AC, Conell C, Ren X, Banki NM, Chan SL, Rao VA, et al. Effect of Systolic and Diastolic Blood Pressure on Cardiovascular Outcomes. N Engl J Med. 2019;381(3):243-51. doi: 10.1056/NEJMoa1803180. Gaffney B Jacobsen AP Pallippattu AW Leahy N McEvoy JW The Diastolic Blood Pressure J-Curve in Hypertension Management: Links and Risk for Cardiovascular Disease Integr Blood Press Control 2021 14 179 187 10.2147/IBPC.S286957 6 Gaffney B, Jacobsen AP, Pallippattu AW, Leahy N, McEvoy JW. The Diastolic Blood Pressure J-Curve in Hypertension Management: Links and Risk for Cardiovascular Disease. Integr Blood Press Control. 2021;14:179-87. doi: 10.2147/IBPC.S286957. Araújo Brandão Andréa Isaac Saad Rodrigues Cibele Aparecido Bortolotto Luiz Castro Luna Leonardo Monteiro Barros Bruno Fritsch Toros Neves Mario Revisão Sistemática sobre a Eficácia de Metas Intensivas do Tratamento Anti-Hipertensivo: Recomendação da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) Arq Bras Cardiol 2025 122 3 e20240761 https://doi.org/10.36660/abc.20240761. 7 Andréa Araújo Brandão,1 Cibele Isaac Saad Rodrigues,2 Luiz Aparecido Bortolotto,3 Leonardo Castro Luna,4 Bruno Monteiro Barros,4 Mario Fritsch Toros Neves, et al. Revisão Sistemática sobre a Eficácia de Metas Intensivas do Tratamento Anti-Hipertensivo: Recomendação da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Arq Bras Cardiol. 2025; 122(3):e20240761. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20240761. McEvoy JW McCarthy CP Bruno RM Brouwers S Canavan MD Ceconi C 2024 ESC Guidelines for the Management of Elevated Blood Pressure and Hypertension Eur Heart J 2024 45 38 3912 4018 10.1093/eurheartj/ehae178 8 McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al. 2024 ESC Guidelines for the Management of Elevated Blood Pressure and Hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018. doi: 10.1093/eurheartj/ehae178. 10.36660/abc.20250150i Short Editorial Ideal Blood Pressure Levels: So Long the J-Curve, Lower is Better 0000-0002-3711-1754 Sommer Bittencourt Marcio 1 Pittsburgh PA USA Divisão de Cardiologia, Departamento de Medicina, Universidade de Pittsburgh, Pittsburgh, PA – USA Marcio Sommer Bittencourt • University of Pittsburgh – Department of Medicine – Pittsburgh 15261 – USA E-mail: bittencourtms@upmc.edu Keywords Arterial Pressure Hypertension Cardiovascular Diseases

While hypertension is one of the most well-recognized risk factors for cardiovascular disease, there are no clear universally accepted ideal blood pressure levels. Original data from the Framingham heart study in the 1970s suggested no normality threshold for high blood pressure, indicating that "the lower, the better", particularly for systolic blood pressure. However, subsequent reanalysis of the same data suggests a J-curve association between diastolic blood pressure and outcomes.1 Interestingly, the J-curve pattern was restricted to the diastolic blood pressure as the associations of systolic blood pressure with mortality and cardiovascular outcomes have always been linear with no clear threshold at least to levels as low as 90-1102 mmHg. Based on such epidemiological data as well as clinical knowledge that lower blood pressure levels may cause symptoms, hypertension guidelines have recommended a parsimonious definition of blood pressure target tailored to the individual patient risk. In the 1970s, the first version of the Joint National Committee treatment was only consistently indicated with diastolic blood pressures above 105 mmHg,3 but since then, targets have been progressively lower.

This J-curve has been reassessed in multiple studies since then. An interesting sub-analysis of the SPRINT trial demonstrated that although lower diastolic blood pressure is associated with an increased risk of cardiovascular events, further aggressive reduction of systolic blood pressure to the study target still leads to a reduction in cardiovascular events, even in individuals with lower diastolic blood pressure levels.4 Another large epidemiologic study demonstrated that while low diastolic blood pressure is associated with increased events, the effect is no longer present once adjusted for age, sex, risk factors, and systolic blood pressure levels.5 This study also demonstrated that the increased risk associated with low diastolic blood pressure was mostly explained by its association with older age and higher systolic blood pressure. Collectively, the evidence indicates that low diastolic BP does not cause worse outcomes; its association with cardiovascular events only represents reverse causation and confounding effects.6

Building on the knowledge that there is no increase in risk with lower blood pressure levels, several recent randomized trials have evaluated the efficacy of more intense blood pressure targets, usually defined as below 130 / 80 mmHg. This topic is the focus of a systematic review in the current volume of Arquivos Brasileiros de Cardiologia by Brandão et al.7 The nine studies included in the review consistently demonstrate a 13 – 17% relative risk reduction in cardiovascular events with a more stringent blood pressure target when compared to the usual target of 140/90 mmHg.

In line with the evidence that lower blood pressure targets reduce events and the consistent evidence documenting no increased risk of lower diastolic blood pressure levels, this manuscript also provides formal societal recommendations to use <130/80 mmHg as the target for blood pressure level in the general adult population, including older individuals. Recognizing the safety and value of lower blood pressure targets by the Sociedade Brasileira de Cardiologia brings our society's recommendations in line with contemporary literature of other cultures, such as recently published by the European Society of Cardiology in their hypertension guidelines.8 Although a personalized approach should always include an individualized balance of risk and benefits of treatment, intense treatment with a goal of lower blood pressure levels should always be considered with a goal of 130 / 80 mmHg or lower with the notion that low diastolic blood pressure should not preclude aiming at those levels unless limited by symptoms.

Systematic Review of the Effectiveness of Intensive Antihypertensive Treatment Goals: Brazilian Society of Cardiology (SBC) Recommendation