Não há conflito com o presente artigo.
Ricardo Stein
Não há conflito com o presente artigo.
Ricardo Stein
A reabilitação cardiovascular (RCV) é vital para a prevenção de doenças cardiovasculares (DCV).
Até 2022, eram apenas 59 programas de RCV formais, sendo a maioria destes concentrados na região Sul e Sudeste do país.
A RCV continua a ser estruturada da mesma forma que tem sido nos últimos anos, demonstrando incompatibilidade com o momento atual,
A TRC é um programa que compreende um ou mais componentes da RCV tradicional, comumente ofertados em programas de RCV domiciliar, ou fora do ambiente hospitalar/centro especializado;
Tem por objetivo o manejo da DCV e a melhora de diferentes aspectos físicos, emocionais, psicológicos e sociais dos pacientes, em especial aqueles localizados em áreas com baixos níveis de acesso, seja pelo local de moradia ou dificuldade de acesso aos cuidados avançados.
Dentre as diferentes formas de aplicação da TRC, as principais são aplicativos baseados em dispositivos móveis,
O modelo da TRC, inclui os seguintes componentes:
Plano de tratamento individualizado: por meio de um programa abrangente que inclui exercício físico personalizado, aconselhamento de atividade física, orientação educacional sobre modificação dos fatores de riscos (cessação do tabagismo, gestão do diabetes, gestão da hipertensão e dislipidemia), e orientações nutricionais e psicológicas.
Utilização de algum sistema de telemonitoramento: permite a avaliação dos sinais vitais antes, durante ou após as sessões de exercício, podendo variar de acordo com os recursos e necessidades. Exemplos de dispositivos utilizados: monitoramento de eletrocardiograma (ECG) sem fio, monitores de frequência cardíaca (FC), monitores de pressão arterial (PA), monitores de saturação de oxigênio, pedômetros, e acelerômetros que utilizam dados geoespaciais e podem ser carregados via Bluetooth e smarthphone.
A entrega de um programa de TRC pode ocorrer das seguintes formas:
Virtual síncrono: interação audiovisual em tempo real entre paciente e equipe de RCV. Esse modelo pode beneficiar pacientes mais fragilizados que tenham menor capacidade funcional e necessitam de mais orientação e cuidado durante a prática de exercícios, além de favorecer as comunicações interpessoais e afetivas. Um ponto negativo é que as intervenções carecem de disponibilidade de tempo compatíveis entre equipe e paciente, além do número ideal de pacientes em um ambiente virtual simultaneamente ser desconhecido.
Remoto assíncrono: Não há interação em tempo real entre paciente e equipe de RCV. O paciente recebe orientações de exercícios e pode relatar suas atividades físicas e outros dados de saúde por meio de tecnologia remota. Os benefícios desse modelo é a não restrição da quantidade de pessoas que podem ser contempladas pelas orientações de exercícios ou educacionais, por meio de videoaulas para executarem de acordo com a disponibilidade pessoal.
Híbrida: alguns componentes da RCV são entregues presencialmente com o paciente e equipe no mesmo local e outras sessões são combinadas síncronas ou assíncronas remotas, apara atender melhor às necessidades do paciente.
A forma como a troca de dados ocorre na TRC classificada como síncrona beneficia o paciente na motivação e segurança da intervenção proposta, pois permite verificar as condições gerais dos participantes, ajustar a intensidade do exercício e fornecer instruções e feedback imediato.
As investigações e análises da TRC têm sido objeto de crescente interesse em diversas nações, sobretudo após a pandemia de COVID-19, que acarretou uma significativa transformação no panorama da RCV.
Os programas de telessaúde em RCV existem desde o início da década de 1980, ofertados em áreas rurais, onde as barreiras geográficas dificultavam a participação em um programa tradicional de RCV.
Em 2014, um estudo pioneiro em TRC avaliou o impacto de um modelo de cuidados domiciliares baseado em smartphones e comparou com um programa de RCV tradicional em pacientes após infarto do miocárdio. Os principais resultados foram maior adesão e taxa de conclusão ao programa baseado em smartphones comparado ao tradicional (94% vs. 68% e 80% vs. 47%, respectivamente). Para os desfechos clínicos e qualidade de vida, ambos os grupos obtiveram melhorias significativas no teste de caminhada de 6 minutos e na ingestão alimentar. Reduções significativas no peso e circunferência abdominal e melhores resultados no estado emocional e na qualidade de vida relacionada à saúde foram superiores no modelo domiciliar baseado em smartphones, além de uma leve redução na pressão diastólica final de 6 semanas também ter sido observado neste grupo. Este estudo acompanhou os pacientes por um período de 6 meses e observou que as melhorias observadas ao final do programa (6 semanas), especialmente o teste de caminhada e as melhorias psicossociais, foram mantidas a longo prazo.
Em 2018, a Associação Holandesa de Cardiologia publicou um adendo à diretriz multidisciplinar de reabilitação cardíaca específica sobre este “novo” modelo de TRC, sendo um dos primeiros no mundo a estabelecer condutas profissionais na área.
Grandes estudos de revisão sistemática e meta-análises foram realizados em países da Ásia Oriental, publicados nos últimos dois anos, com fortes evidências sobre eficácia e segurança,
A TRC ganhou mais evidência no período da pandemia de COVID-19, momento em que os maiores centros de reabilitação cardíaca tradicional fecharam (momentaneamente ou a longo prazo)
Uma síntese dos resumos das publicações pode ser visualizada no suplemento,
Na atualidade, desconhecemos quais programas de RCV do Brasil, em especial na rede pública, têm abordado a telerreabilitação como forma de atendimento para aqueles pacientes que são impedidos de participar de programas de RCV em decorrência de barreiras geográficas e de acesso.
Embora evidências demonstrem os benefícios clínicos e econômicos da TRC,
A implementação bem-sucedida de programas de TRC requer uma aliança entre os principais centros de pesquisa e os grandes centros de RCV em nível nacional. A colaboração entre essas instituições pode possibilitar a realização conjunta de estudos para testar protocolos eficazes, garantindo a efetividade desse método inovador.
Um recente estudo destaca os desafios relacionados ao uso da tecnologia, especialmente entre os usuários mais idosos, como uma dificuldade de implementação da TRC, sugerindo a necessidade de revisar os dispositivos digitais disponíveis para pacientes idosos com doença coronariana. Os autores também destacam a necessidade de promover a TRC por meio de políticas e gestão de saúde, a fim de reduzir as desigualdades, assim como projetar intervenções que promovam a adesão a longo prazo e impacte em mudança no estilo de vida a longo prazo.
Nesse contexto, investimentos substanciais em infraestrutura tecnológica são essenciais, tanto por parte de instituições públicas quanto privadas para que a adoção de programas de TRC ocorram no Brasil, via Sistema Único de Saúde e redes privadas.
As parcerias entre Universidades e centros de RCV podem ser um caminho inicial para implementar, validar e expandir esse modelo de entrega de RC para a realidade do Brasil. Embora a dificuldade em educação digital mencionada seja conhecida, acredita-se que as maiores barreiras para a implementação da TRC no Brasil seja a preparação e capacitação das equipes de profissionais que irão lidar com a tecnologia. É essencial que esses profissionais estejam devidamente treinados e capacitados para instruir e orientar os pacientes, de forma que compreendam como utilizar a tecnologia para realizar seus tratamentos por meio da telemedicina. No Brasil, observa-se um crescimento contínuo no número de pessoas que utilizam celulares e acessam a internet. Em 2023, 213 milhões de pessoas possuíam assinatura de celular móvel e 84% da população utilizavam a internet.
A triagem dos pacientes elegíveis à TRC deve, idealmente, ser realizada por um médico cardiologista ou, na ausência deste, pelo médico responsável pelo programa. É recomendado, mas não impeditivo, que pacientes realizem o teste ergométrico (TE) e/ou teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) antes de iniciarem seu programa de exercícios para identificação da zona alvo de treinamento, assim como é recomendado em programas de RCV tradicionais.
O profissional responsável pela prescrição e acompanhamento das sessões de exercício, seja o profissional de educação física ou fisioterapeuta, deve realizar uma anamnese detalhada, além de testes de avaliação da capacidade funcional e antropometria, para complementar as informações sobre estado geral do paciente, prévio aos exercícios. Reavaliações após a intervenção são recomendadas, principalmente para propiciar ao paciente informações sobre o seu progresso no programa. Desta forma, acredita-se que a motivação e as chances de mudança no estilo de vida do paciente, possam ser favorecidas.
Pacientes que apresentarem arritmia ventricular e/ou isquemia miocárdica sintomática importante durante o teste de esforço são considerados de maior risco ao treinamento físico supervisionado remotamente. Nesses casos, os riscos e benefícios devem ser avaliados individualmente.
Ainda quanto à elegibilidade e segurança do paciente, atenção especial deve ser dada aos pacientes com insuficiência cardíaca grave, fragilidade, deficiência ortopédica ou cognitiva, que vivem sozinhos ou que se sentem desconfortáveis com o uso da tecnologia.
Um protocolo de contingência em caso de evento adverso grave, como parada cardiorrespiratória, ou mesmo eventos adversos moderados a leves, deve estar descrito no programa de TRC e deve ser repassado ao paciente, familiares e cuidadores. Recomenda-se incluir os seguintes procedimentos:
Contatos de emergência: fornecer aos pacientes os números de contato do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e do Corpo de Bombeiros. Esses números devem estar acessíveis e visíveis, facilitando o acionamento em emergências.
Orientação para comunicação eficiente: instruir os pacientes sobre a forma adequada de comunicação com os atendentes de emergência: Quem ligar, deverá informar aos atendentes que o caso envolve portadores de cardiopatia, especificando o tipo de cardiopatia diagnosticada; Quem ligar, deverá informar aos atendentes que o caso envolve alguém que realiza exercícios supervisionados como parte de um programa de reabilitação; Os sintomas apresentados, como dor no peito, falta de ar, tontura, entre outros, devem ser descritos com precisão. O endereço e o local de acesso em que o paciente receberá o atendimento deverá ser informado.
Capacitação dos cuidadores: disponibilizar aos cuidadores uma videoaula abrangente sobre reanimação cardiopulmonar (RCP), com o objetivo de prepará-los para eventuais situações de parada cardiorrespiratória. Alternativamente, quando possível, essas orientações podem ser fornecidas por meio de palestra presencial, em modelo híbrido.
Este plano visa garantir que os pacientes e cuidadores estejam adequadamente preparados para responder de forma eficaz em situações emergenciais, promovendo maior segurança durante a prática de telerreabilitação.
O conteúdo de um programa de exercícios supervisionados remotamente deve ser personalizado, com base nos objetivos, preferências e habilidades funcionais individuais de cada paciente, de maneira similar a um programa de RCV tradicional. A experiência e vivência prévias do paciente na modalidade escolhida podem aumentar a adesão, motivação e a segurança. Os modelos de RCV híbrida, que combinam sessões de exercícios em centros especializados com TRC, têm sido alvo de pesquisas e tem ganhado popularidade com evidências em desenvolvimento.
O treinamento físico deve ser prescrito de acordo com o modelo FITT (frequência, intensidade, tempo/duração e tipo de exercício).
Para a prescrição da intensidade, recomenda-se orientação individualizada, combinando diferentes variáveis obtidas pelo TCPE ou TE com score individual de percepção subjetiva do esforço (Borg) ou teste de fala. A recomendação básica é considerar um domínio de intensidade moderado ou moderado a alto, quando possível (pacientes de baixo risco), ajustado às características individuais do paciente.
Destaca-se que, diante dos diferentes protocolos dos estudos realizados até o momento, não se conhece a intensidade ótima para a TRC. Observa-se que as recomendações seguem um padrão semelhante às descritas em programas de RCV baseada em centros tradicionais, o que viabiliza estudos adicionais e padronização de protocolos, para que possamos dispor de informações mais robustas. Surge a hipótese de que a adesão ao programa de exercícios físicos e a sua manutenção a longo prazo sejam mais impactantes em desfechos de saúde do que a intensidade dos exercícios realizados.
As sessões de exercício físico remotas devem ser prescritas e supervisionadas por profissionais de educação física e fisioterapeutas habilitados e capacitados, preferencialmente com experiência em programas de RCV em centros especializados. Recomenda-se que pacientes de fase II, antes de iniciarem um programa remoto, tenham a vivência mínima de 4 sessões presenciais em centro especializado. Essa abordagem híbrida tem como objetivo proporcionar uma prática de percepção aos esforços, orientar e corrigir movimentos, e direcionar a prática remota das sessões. Nesse momento, é aconselhável que o paciente receba orientações de uso da escala de percepção subjetiva do esforço,
Ainda na fase II, as sessões de exercício online devem ocorrer em tempo real, com comunicação bilateral entre o profissional de saúde e o paciente. Recomenda-se que o paciente faça uso de algum monitor de sinais vitais, como frequencímetro ou oxímetro, que esteja na presença de um acompanhante e que tenha ao seu alcance contatos de emergência para casos de ocorrência de eventos adversos. Minimizar os riscos e priorizar a segurança são recomendações emergenciais.
Na fase III, as sessões podem ser assíncronas, por meio de videoaulas ou de orientação individualizada utilizando aplicativos específicos para a prescrição de exercícios.
Atualmente, existem aplicativos para prescrição de exercícios em academia de musculação ou com o peso corporal, que podem ser executados em casa ou academias de forma assíncrona. Esses novos aplicativos são simples de utilizar e permitem a visualização de vídeos explicativos, com informações sobre execução, número de séries, repetições e cargas. Esta tecnologia proporciona a entrega de programas de exercícios físicos personalizados ou em grupo, e ganhou destaque durante a pandemia de COVID-19, sendo cada vez mais utilizada em diferentes populações.
Considerando o Brasil um país de dimensões continentais, a telerreabilitação cardíaca surge como uma solução relativamente simples e eficaz para proporcionar uma maior oferta de RCV, principalmente em áreas carentes de serviços disponíveis para a população. As plataformas digitais possibilitam treinamento universal para diversos serviços, com possibilidades de criação de centros coordenadores e consultores especializados. A telerreabilitação deve idealmente fazer parte de todos os serviços estruturados de RCV no Brasil.
Este artigo é parte de tese de doutorado de Ariella Sebastião Mangia pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano, Atividade física e saúde – UDESC/Cefid.
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Para informação adicional, por favor,
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Ricardo Stein
Cardiovascular rehabilitation (CVR) is vital for the prevention of cardiovascular diseases (CVD).
By 2022, there were only 59 formal CVR programs, most of which were concentrated in the South and Southeast regions of Brazil.
The CVR has been structured without change over the last few years, and this has shown to be inconsistent with the current times,
CTR is a program that comprises one or more components of traditional CVR, commonly offered in CVR programs at home or outside a hospital/specialized center environment;
Its objective is to manage CVD and improve different physical, emotional, psychological, and social aspects of patients, especially those located in areas with low levels of access, whether due to their place of residence or difficulty in accessing advanced care.
Among the different forms of application of CTR, the main ones are based on mobile devices, wearables, and social media management platforms,
The CTR model includes the following components:
Individualized treatment plan: through a comprehensive program covering personalized physical exercise, physical activity counseling, guidance on modifying risk factors (smoking cessation, diabetes management, and hypertension and dyslipidemia management), and nutritional and psychological counseling.
Use of a telemonitoring system: allows the assessment of vital signs before, during, or after exercise sessions, and may vary according to resources and needs. Examples of devices used are wireless electrocardiogram (ECG) monitoring, heart rate (HR) monitors, blood pressure (BP) monitors, oxygen saturation monitors, pedometers, and accelerometers that use geospatial data and can be downloaded via Bluetooth and a smartphone.
The delivery of a CTR program can occur in the following ways:
Synchronous Virtual: real-time audiovisual interaction between the patient and the CVR team. This model can be beneficial to more fragile patients with reduced functional capacity, who require more guidance and care during exercise. This model also fosters interpersonal and emotional communication. A negative point is that interventions lack compatible time availability between the team and the patient, in addition to the ideal number of patients simultaneously in a virtual environment being unknown.
Asynchronous Remote: There is no real-time interaction between the patient and the CVR team. The patient receives exercise guidance and can report their physical activities and other health data through remote technology. The benefits of this model are that there is no restriction on the number of people who can receive exercise or educational guidance through video classes, who then can perform the exercise according to their personal availability.
Hybrid: Some components of CVR are delivered in person with the patient and team in the same location, and other sessions are combined synchronously or asynchronously remotely to meet the patient’s needs best.
The way in which data exchange occurs in synchronous CTR benefits the patient in terms of motivation and safety of the proposed intervention. In this model, the team can check the general conditions of the participants, adjust the intensity of the exercise, and provide instructions and immediate feedback.
CTR investigations and analyses have been the subject of growing interest in several nations, especially after the COVID-19 pandemic, which brought about a significant transformation in the CVR landscape.
CVR telehealth programs have existed since the early 1980s, offered in rural areas where geographic barriers made participation in a traditional CVR program difficult.
In 2014, a pioneering CTR study evaluated the impact of a smartphone-based home care model and compared it with a traditional CVR program in patients after myocardial infarction. The main results were higher adherence and completion rates for the smartphone-based program compared to the traditional one (94% vs 68% and 80% vs 47%, respectively). As for clinical outcomes and quality of life, both groups achieved significant improvements in the 6-minute walk test and food intake. The smartphone-based home group showed significant reductions in weight and waist circumference, and better improved emotional state and health-related quality of life outcomes. It also showed a slight reduction in 6-week end-diastolic blood pressure. This study followed patients for 6 months and observed that the improvements seen at the end of the program (6 weeks), especially the walking test and psychosocial improvements, were maintained in the long term.
In 2018, the Dutch Association of Cardiology published an addendum to the multidisciplinary cardiac rehabilitation guideline specifically covering this “new” CTR model, being one of the first in the world to establish professional guidelines in the area.
Large systematic review studies and meta-analyses have been conducted in East Asian countries, published in the last two years, with strong evidence on efficacy and safety,
CTR gained more prominence during the COVID-19 pandemic when the largest traditional cardiac rehabilitation centers closed (temporarily or long-term),
A summary of the publications’ abstracts can be seen in the supplement,
Currently, we do not know which CVR programs in Brazil, especially in the public network, have addressed telerehabilitation as a form of care for those patients who are prevented from participating in CVR programs due to geographical and access barriers.
Although evidence demonstrates the clinical and economic benefits of CTR,
Successful implementation of CTR programs requires an alliance between leading research centers and major CVR centers at the national level. Collaboration between these institutions can enable joint studies to test effective protocols, ensuring the effectiveness of this innovative method.
A recent study highlights the challenges associated with the use of technology, especially among elderly users, as a barrier to implementing CTR, suggesting the need to review the digital devices available for older patients with coronary heart disease. The authors also highlight the need to promote CTR through healthcare policies and health management to reduce inequalities, as well as to design interventions that promote long-term adherence and impact long-term lifestyle change.
In this context, substantial investments in technological infrastructure are key, both by public and private institutions, so that CTR programs are implemented in Brazil through the country’s Unified Health System and private networks.
Partnerships between Universities and CVR centers can be a way to implement, validate, and expand the CR delivery model according to the reality of Brazil. In addition to the issue of digital education, it is believed that the greatest barriers to the implementation of CTR in Brazil are the qualification and training of the professionals who will deal with the technology. These professionals must be properly trained and qualified to instruct and guide patients so that they understand how to use technology to carry out their treatments through telemedicine. In Brazil, the number of people using smartphones and accessing the Internet is growing. In 2023, 213 million people had a mobile phone subscription and 84% of the population used the Internet.
Screening of patients eligible for CTR should ideally be performed by a cardiologist or, when a cardiologist is not available, by the physician responsible for the program.
It is recommended, while not prohibitive, that patients perform an exercise stress test (EST) and/or a cardiopulmonary exercise test (CPET) before starting their exercise program to identify the target training zone, just as recommended in traditional CVR programs.
The professional responsible for prescribing and monitoring exercise sessions, whether a physical education professional or physiotherapist, must carry out a detailed anamnesis, in addition to tests to assess functional capacity and anthropometry, to complement the information on the patient’s general condition before the exercises. Reassessments after the intervention are recommended, mainly to provide the patient with information about their progress in the program. Therefore, it is believed that the patient’s motivation and the chances of changing their lifestyle can be improved.
Patients with ventricular arrhythmia and/or significant symptomatic myocardial ischemia during the stress test are considered to be at greater risk for physical training monitored remotely. In these cases, the risks and benefits must be assessed individually.
Regarding patient eligibility and safety, special attention should be given to patients with severe heart failure, frailty, orthopedic or cognitive impairment, who live alone, or who feel uncomfortable using technology.
A contingency protocol in case of serious adverse events, such as cardiorespiratory arrest, or even moderate to mild adverse events, must be described in the CTR program and must informed to the patient, family members, and caregivers. The following procedures should be included in the program:
Emergency contacts: provide patients with the contact numbers for the Mobile Emergency Care Service (SAMU, in Brazil) and the Fire Department. These numbers must be accessible and visible, making it easier for anyone to call the service in case of an emergency.
Guidance for effective communication: instruct patients about the appropriate way to communicate with emergency responders The person calling must inform the responder that the case involves a person with a heart disease, specifying the type of heart disease diagnosed; The person calling must also inform the responder that the case involves a person who is practicing supervised exercise as part of a rehabilitation program; The symptoms should be accurately described, such as chest pain, shortness of breath, and dizziness, among others. The address and the location where the patient will receive care must also be informed.
Caregiver training: provide caregivers with a comprehensive video lesson on cardiopulmonary resuscitation (CPR) to prepare them for potential cardiorespiratory arrest situations. Alternatively, when possible, this guidance can be provided through a face-to-face lecture, in a hybrid model.
This plan aims to ensure that patients and caregivers are adequately prepared to respond effectively in emergencies, promoting a safer environment during telerehabilitation practice.
The content of a remotely supervised exercise program should be personalized based on each patient’s individual goals, preferences, and functional abilities, similar to a traditional CVR program. The patient’s previous experience and knowledge of the chosen modality can increase adherence, motivation, and safety. Hybrid CVR models, which combine exercise sessions in specialized centers with CTR, have been the subject of research and are gaining popularity with evolving evidence.
Physical training should be prescribed according to the FITT model (frequency, intensity, time/duration, and type of exercise).
For intensity prescription, individualized guidance is recommended, combining different variables obtained during the CPET or the EST with an individual score of subjective perception of effort (Borg) or talk test. The basic recommendation is to consider a moderate or moderate to high-intensity domain, when possible (low-risk patients), adjusted to the individual characteristics of each person.
It is worth noting that, given the different protocols of the studies carried out to date, the optimal intensity for CTR is not known. The recommendations follow a pattern similar to those described in CVR programs carried out in traditional centers. This enables additional studies and protocol standardization so that we can have more robust information. Adherence to the physical exercise program and its long-term maintenance are thought to have a greater impact on health outcomes than the intensity of the exercises performed.
Remote physical exercise sessions must be prescribed and supervised by qualified and trained physical education professionals and physiotherapists, preferably with experience in CVR programs in specialized centers. Before starting a remote program, phase II patients should have a minimum experience of 4 face-to-face sessions in a specialized center. This hybrid approach aims to provide patients with a perception of the efforts, guide and correct movements, and direct the practice of remote sessions. At this time, the patient should receive guidance on using the subjective perception of effort scale,
Still, during phase II, online exercise sessions must take place in real-time, with bilateral communication between the healthcare professional and the patient. The patient should use a vital signs monitor, such as a heart rate monitor or an oximeter, be accompanied by another person, and have emergency contacts within reach in case of adverse events. Minimizing risks and prioritizing safety are emergency recommendations.
In phase III, sessions can be asynchronous through video classes or individualized guidance via specific exercise applications.
Currently, exercise prescription apps are available for use in weight training gyms or with body weight. The exercises can be performed at home or in gyms asynchronously. These new applications are simple to use and display explanatory videos with information about how to perform the exercise, the number of sets, repetitions, and loads. This technology provides the delivery of personalized or group exercise programs, and gained prominence during the COVID-19 pandemic, being increasingly used among different populations.
Considering that Brazil is a country of continental dimensions, cardiac telerehabilitation appears as a relatively simple and effective solution to enable a greater offer of CVR, especially in areas lacking this kind of healthcare service. Digital platforms enable universal training for different services, with the possibility of creating coordinating centers and specialized consultants. Telerehabilitation should ideally be part of every structured Cardiovascular Rehabilitation service in Brazil.
This article is part of the thesis of master submitted by Ariella Sebastião Mangia, from Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano, Atividade física e saúde – UDESC/Cefid.
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
For additional information, please
There were no external funding sources for this study.