Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 4gTVCCLKVSjrrmFZkzvvdPv S0066-782X2025000300309 00309 10.36660/abc.20240546 Artigo Original Associação entre Fatores de Risco Cardiovascular e Placas nas Artérias Carótidas em um Estudo Populacional – Estudo SHIP-Brasil Zimmermann Fernanda Burger Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Obtenção de financiamento Redação do manuscrito 1 0000-0002-9444-9209 Zimmermann Sérgio Luiz Concepção e desenho da pesquisa Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Zimmermann Marcelo Burger Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Redação do manuscrito 1 Beraldi Enrico Klug Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Redação do manuscrito 1 Rocha Mateus Campanelli Franco da Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Redação do manuscrito 1 0009-0000-0676-013X Zabot Bruno Pereira de Oliveira Concepção e desenho da pesquisa Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 Starke Siegmar Concepção e desenho da pesquisa Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Helena Ernani Tiaraju de Santa Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados e Análise estatística Obtenção de financiamento Redação do manuscrito 1 Markus Marcello Ricardo Paulista Concepção e desenho da pesquisa Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 3 4 5 Fundação Universidade Regional de Blumenau Blumenau SC Brasil Fundação Universidade Regional de Blumenau (FURB), Blumenau, SC – Brasil Hospital Santa Isabel Blumenau Blumenau SC Brasil Hospital Santa Isabel Blumenau, Blumenau, SC – Brasil University Medicine Greifswald Department and Polyclinic of Internal Medicine B Greifswald Mecklenburg-Vorpommern Alemanha University Medicine Greifswald Department and Polyclinic of Internal Medicine B, Greifswald, Mecklenburg-Vorpommern – Alemanha German Centre for Cardiovascular Research Greifswald Alemanha German Centre for Cardiovascular Research, Greifswald – Alemanha German Center for Diabetes Research Greifswald Alemanha German Center for Diabetes Research, Greifswald – Alemanha : Sérgio Luiz Zimmermann • Rua Floriano Peixoto, 245, sala 59. CEP 89010-500, Blumenau, SC – Brasil. E-mail: slzimmermann@cardioblu.com.br

Nuno Bettencourt

Não há conflito com o presente artigo.

 02 05 2025 04 2025 122 3 e20240546 15 08 2024 04 12 2024 15 01 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

A doença aterosclerótica é uma causa relevante de morbidade e mortalidade na população geral, e importante para detectar fatores que possam influenciar sua prevenção.

 Objetivos

Avaliar a associação de fatores de risco cardiovascular com placas na artéria carótida em participantes do Estudo de Saúde na Pomerânia (The Study of Health in Pomerania, SHIP).

 Métodos

Um total de 1953 participantes foram avaliados quanto à presença de fatores de risco cardiovasculares (hipertensão, dislipidemia, diabetes tipo 2, obesidade, tabagismo e inatividade física) e variáveis sociodemográficas (sexo, idade, cultura alemã, cor/raça autodeclarada, e consumo de álcool), circunferência da cintura, relação cintura/quadril, relação cintura-altura. A presença de placas na artéria carótida foi analisada por ultrassonografia. A associação entre as variáveis do estudo e a presença de placas foi avaliada pelo teste do qui-quadrado. Um valor de p<0,05 foi considerado significativo.

 Resultados

As placas estiveram presentes em 56,5% dos pacientes hipertensos (p<0,001), 49,8% dos pacientes dislipidêmicos (p<0,001), 62% dos pacientes diabéticos (p<0,001), 52% dos fumantes e 29% dos pacientes que nunca fumaram (p<0,001), 39,5% dos indivíduos sedentários e 33,1% dos não sedentários (p=0,014), 43,7% das pessoas obesas e 26,1% dos eutróficos (p<0,001).

 Conclusão

Placas nas artérias carótidas foram prevalentes em indivíduos do sexo masculino, com idade entre 60 e 79 anos, da raça branca, hipertensos, dislipidêmicos, diabéticos, tabagistas, sedentários e obesos, de cultura alemã, analfabetos, da classe econômica A1/A2 e com baixo consumo de álcool.

: Associação entre Fatores de Risco Cardiovascular e Placas nas Artérias Carótidas em um Estudo Populacional – Estudo SHIP-Brasil

Aterosclerose Espessura Intima-Media Carotídea Fatores de Risco de Doenças Cardíacas Ultrassonografia das Artérias Carótidas Introdução

As doenças cardiovasculares ateroscleróticas estão associadas a altas taxas de morbidade e mortalidade em todo o mundo.1,2 A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica causada por um desequilíbrio no metabolismo lipídico, principalmente devido à elevada concentração de lipoproteína de baixa densidade (LDL colesterol) no sangue, gerando placas ateromatosas nos vasos.3,4 Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da doença são hipertensão, dislipidemia, diabetes, tabagismo, obesidade, estilo de vida sedentário e histórico familiar, além da influência de fatores como idade e sexo.5,6

As primeiras manifestações clínicas das doenças cardiovasculares ateroscleróticas incluem angina estável, angina instável e sinais de doença cardíaca isquêmica.7 Elas também podem ser silenciosas e se manifestar como um evento potencialmente fatal como o infarto agudo do miocárdio. Diante disso, a estratificação de risco é extremamente importante para identificar indivíduos assintomáticos com uma maior predisposição para desenvolverem doença cardiovascular.8

Além dos vários escores de estratificação de risco existentes, é possível identificar a presença de placas ateroscleróticas nas artérias carótidas. Trata-se de um marcador subclínico de doença aterosclerótica que pode ser avaliado pelo exame de ultrassonografia.9 As Diretrizes Brasileiras de Dislipidemia classificaram a aterosclerose subclínica, detectada pela presença de placas nas artérias carótidas, como um indicador de alto risco para o desenvolvimento de doença cardiovascular em indivíduos submetidos à prevenção primária.10,11 A investigação desses marcadores é de grande importância.

Nesse contexto, nosso estudo teve como objetivo avaliar a associação de fatores de risco cardiovascular com placas nas artérias carótidas. Isso é importante, uma vez que a identificação dos grupos de pacientes com maior risco de desenvolverem doença aterosclerótica carotídea pode levar a melhores programas de rastreamento em sistemas de saúde.

 Métodos

Este é um estudo epidemiológico, transversal, de base populacional de participantes no momento basal do Estudo de Saúde na Pomerânia (The Study of Health in Pomerania, SHIP).

O SHIP-Brazil é um estudo do tipo coorte conduzido por pesquisadores do Programa de Graduação em Saúde Pública da Fundação Universidade Regional de Blumenau (FURB) em parceria com o Instituto de Medicina de Comunidade da Faculdade de Medicina de Greifswald, Universidade de Greifswald Alemanha. Os objetivos, delineamento, métodos e resultados preliminares do estudo foram descritos previamente.12

Em resumo, obteve-se uma amostra aleatória simples, com pessoas com idade entre 20 e 79 anos de ambos os sexos (12 estratos de amostragem, dois estratos por sexo e seis estratos por grupo etário de dez anos), com um total de 3678 participantes. O cálculo amostral considerou uma prevalência de eventos de 50%, precisão de 5% e intervalo de confiança de 95%. Os critérios de inclusão foram pessoas que residiam em Pomerode, Santa Catarina, por pelo menos seis meses. Os critérios de exclusão foram pacientes com alguma condição física e/ou mental que os impediram de responder os questionários ou ser submetidos a exames. Ao final da coleta de dados, no estudo, ocorreram cerca de 30% de perdas e/ou recusas, e a amostra final foi composta de 2488 pessoas.

A coleta de dados foi realizada entre 2014 e 2016. Os participantes receberam visita no domicílio, onde os questionários foram administrados. Ao final da visita, os participantes receberam as orientações necessárias para realizarem exames no hospital universitário de Blumenau. Todos os procedimentos de coleta de dados estão descritos nos Procedimentos Operacionais Padrão (http://www.furb.br/vspomerode).

Os exames de ultrassonografia das artérias carótidas foram realizados por um examinador treinado, usando o equipamento VividTM I (General Electric), equipado com um transdutor e um sistema de registro de imagem. Os participantes permaneceram na posição supina com a cabeça ligeiramente inclinada para o lado contralateral da artéria carótida. Cada segmento – artéria carótida comum distal, bifurcação da carótida e as porções proximais da artéria carótida interna e da artéria carótida externa à direita e à esquerda – foi examinado separadamente e em sequência. Primeiramente, a imagem em modo B foi estudada tanto longitudinalmente e em uma imagem transversal em relação às placas ateroscleróticas. Aqui, os vasos foram examinados com diferentes ângulos de sons. Isso significa que, do ângulo localizado na posição mais anterior até o ângulo localizado na posição mais posterior, todos os vasos devem ser examinados para detectar até as menores placas excêntricas. A presença de placa foi considerada quando houvesse (1) uma protrusão focal do complexo médio-intimal em direção ao lúmen do vaso, que emergisse acima da espessura da camada da íntima-media circundante; ou (2) um aumento focal na ecogenicidade em uma seção longitudinal determinada por uma aspereza da superfície luminal, mesmo sem projeção ou com uma mínima projeção para o lúmen do vaso. As placas foram avaliadas visualmente e quantificadas com base na localização.

As seguintes variáveis sociodemográficas foram escolhidas: sexo (masculino/feminino), grupo etário: 20 a 39, 40 a 59 e 60 a 79, estado civil – casado e solteiro(a)/separado(a)/viúvo(a), raça/cor autodeclarada e educação (analfabeto, ensino fundamental, ensino médio, faculdade). Os indivíduos que relataram falar alemão regularmente em casa e frequentar associações culturais alemãs foram considerados de cultura alemã.13 A classe econômica de consumo foi obtida de acordo com o “Critério Brasil”,14 e a soma dos escores foi convertida em categorias que foram agrupadas em A1/A2, B1/B2, C1/C2, ou D/E.

Quanto às variáveis de estilo de vida, os participantes foram classificados em fumantes, ex-fumantes e não fumantes. O consumo de bebida alcoólica (baixo, moderado, alto e grave) foi estimado usando o questionário AUDIT-C adaptado e validado em português.15 O International Physical Activity Questionnaire (IPAQ-versão curta)15,16 foi usado para estimar a atividade física, e os que relataram praticar atividade física moderada ou vigorosa por 150 minutos ou mais por semana foram considerados suficientemente ativos.

As variáveis antropométricas incluíram índice de massa corporal (IMC), razão cintura-quadril (RCQ), razão cintura-altura (RCA) e circunferência da cintura (CC). A massa corporal foi medida usando uma balança eletrônica (WELMY® Adult W300) com capacidade de 300 Kg e precisão de 50g. A altura foi medida usando um estadiômetro com uma haste fixa à balança. O IMC foi obtido dividindo-se a massa corporal (em quilogramas) pela altura ao quadrado (m2). Os participantes foram classificados como eutróficos (IMC < 25 kg/m2), com sobrepeso (25,0 a 29,9 Kg/m2) e obesos (≥ 30 Kg/m2). Os idosos foram considerados com sobrepeso se apresentassem IMC ≥ 27 Kg/m2). As circunferências foram medidas usando uma fita inelástica Cescorf® (em centímetros). A RCQ foi calculada, e os valores menores que 0,85 para mulheres e menores que 0,90 para homens foram considerados inadequados.

A presença de hipertensão arterial, Diabetes Mellitus e dislipidemia foi autorrelatada pelos participantes com base em um diagnóstico clínico prévio.

Análise estatística

Os dados foram analisados usando estatística descritiva – média e desvio padrão (DP) e/ou frequências (absolutas e relativas) e apresentados em tabelas. As variáveis foram testadas quanto à distribuição (assimetria e curtose usando o teste de D’Agostino). A associação entre as variáveis do estudo e o escore da placa (nenhum, um ou dois, e três ou mais)17 foi examinada usando o programa Stata 11,2 (Stata Corporation, College Station, TX, EUA). Um valor de p <0,05 foi considerado significativo.

O SHIP-Brazil segue a resolução 466/2012 e a resolução 510/2016 do Conselho Nacional da Saúde, bem como a Declaração de Helsinki. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento, e o estudo foi submetido e aprovado ao comitê de ética da FURB (2.969.842).

 Resultados

A população do estudo foi composta de 2488 participantes. Desses, 235 (9,4%) não compareceram ao centro de exames e 300 (12,1%) não aceitaram a serem submetidos ao exame de ultrassonografia das carótidas. Nós analisamos 1953 participantes.

A Tabela 1 apresenta as características dos participantes. A idade média foi 50,85 anos (DP=14.64) e a mediana foi 51,4 anos. Observou-se uma prevalência mais alta de participantes do sexo feminino, estado civil casado, raça branca e cultura alemã. Quanto à escolaridade, a maioria dos participantes haviam completado entre um e quatro anos de ensino fundamental. A classe B1/B2 foi a predominante. Em relação ao estilo de vida, observou-se um baixo consumo de álcool na população do estudo, bem como uma alta porcentagem de pessoas que nunca haviam fumado, e uma baixa porcentagem de pessoas sedentárias. Em relação aos dados antropométricos, houve uma alta prevalência de obesidade, CC de alto risco, RCQ de alto risco, e RCQ de alto risco. Foi possível observar ainda uma porcentagem baixa de participantes com doenças crônicas: hipertensão, diabetes e dislipidemia em comparação aos participantes sem doenças crônicas. Neste estudo, a presença de placas nas artérias carótidas foi observada em 36% dos participantes: 64,0% não apresentaram placas, 23,3% apresentaram uma ou duas placas e 12,8% apresentaram três ou mais placas nas artérias carótidas.

– Características dos participantes do “The Study of Health in Pomerania (SHIP) – Brazil” 2014-2018
Variáveis Características da população (n = 1953)
Frequência Porcentagem
1 – Sexo Masculino 820 42,0%
Feminino 1133 58,0%
2 – Idade 20-39 498 25,5%
40-59 885 45,3%
60-79 570 29,2%
3 – Estado civil Casado 1482 77,2%
Solteiro/Separado/Viúvo 438 22,8%
4 – Raça/Cor Branca 1779 92,8%
Não-branca 138 7,2%
5 – Cultura alemã Não 572 29,8%
Sim 1345 70,2%
6 – Educação Ensino superior 263 13,9%
Ensino médio 493 26,0%
Ensino fundamental (5º - 8º ano) 374 19,8%
Ensino fundamental (1º - 4º ano) 739 39,0%
Analfabeto 24 1,3%
7 – Classe socioeconômica A1/A2 244 12,5%
B1/B2 1148 58,8%
C1/C2 547 28,0%
D/E 13 0,7%
8 – Consumo de álcool Baixo 1346 70,8%
Moderado 322 16,9%
Alto 150 7,9%
Grave 83 4,4%
9 – Tabagismo Nunca fumou 1271 66,7%
Tabagista 434 22,8%
Ex-tabagista 202 10,6%
10 – Atividade física Ativo 1239 68,3%
Sedentário 575 31,7%
11 – Obesidade Baixo peso 15 0,8%
Eutrófico 445 24,2%
Sobrepeso 668 36,3%
Obeso 712 38,7%
12 – Circunferência da cintura Risco baixo 632 34,6%
Risco alto 1194 65,4%
13 – Relação cintura-altura Risco baixo 558 30,5%
Risco alto 1269 69,5%
14 – Relação cintura-altura Risco baixo 551 30,1%
Risco alto 1277 69,9%
15 – Hipertensão No 1100 63,2%
Yes 640 36,8%
16 – Diabetes No 1719 91,0%
Yes 171 9,0%
17 – Dislipidemia No 1297 68,2%
Yes 604 31,8%
18 – Placas na artéria carótida 0 1249 64,0%
1-2 455 23,3%
≥3 249 12,8%
Fonte: The Study of Health in Pomerania (SHIP) – Brazil

As Tabelas 2 e 3 apresentam a associação entre as variáveis apresentadas e a presença de placas ateroscleróticas na artéria carótida. Observou-se uma porcentagem mais alta de participantes sem placas com as seguintes características: sexo feminino, idade entre 20 e 39 anos, solteira/separada/viúva, raça não branca, cultura não alemã, educação superior completa, classe econômica B1/B2, consumo moderado de álcool, nunca fumaram, e praticava atividade física. Quanto aos dados antropométricos, a porcentagem mais alta de pessoas sem placas encontrava-se no grupo eutrófico, com medidas de CC, RCQ e RCA de baixo risco. Quanto às doenças crônicas, havia uma porcentagem mais alta de indivíduos sem placas naqueles não hipertensos, não dislipidêmicos e não diabéticos.

– Associação entre variáveis sociodemográficas e de estilo de vida e risco cardiovascular com a presença de placas na artéria carótida em participantes do estudo “The Study of Health in Pomerania (SHIP) – Brazil” 2014-2018
Características Escore de placas Valor p
0 n = 1249 1 ou 2 n = 455 ≥3 n = 249
1 – Estado civil Casado 948 (64%) 350 (23,6%) 184 (12,4%) 0,690
Solteiro / Divorciado / Viúvo 290 (66,2%) 97 (22,2%) 51 (11,6%)
2 – Cultura alemã Não 458 (80,1%) 84 (14,7%) 30 (5,2%) <0,001
Sim 778 (57,8%) 362 (26,9%) 205 (15,2%)
3 – Educação Ensino superior 231 (87,8%) 25 (9,5%) 7 (2,7%) <0,001
Ensino médio 407 (82,6%) 70 (14,2%) 16 (13,7%)
Ensino fundamental (5º - 8º ano) 261 (69,8%) 77 (20,6%) 36 (9,6%)
Ensino fundamental (1º - 4º ano) 310 (42,0%) 252 (34,1%) 177 (24,0%)
Analfabeto 10 (41,7%) 11 (45,8%) 3 (12,5%)
4 – Classe socioeconômica A1/A2 137 (56,2%) 66 (27,0%) 41 (16,8%) <0,001
B1/B2 784 (68,3%) 251 (21,9%) 113 (9,8%)
C1/C2 320 (58,5%) 136 (24,9%) 91 (16,6%)
D/E 8 (61,5%) 1 (7,7%) 4 (30,8%)
5 – Consumo de álcool Baixo 828 (61,5%) 337 (25,0%) 181 (13,5%) 0,001
Moderado 239 (74,2%) 57 (17,7%) 26 (8,1%)
Alto 107 (71,3%) 28 (18,7%) 15 (10,0%)
Grave 55 (66,3%) 18 (21,7%) 10 (12,0%)
6 – Tabagismo Nunca fumou 903 (71,0%) 263 (20,7%) 105 (8,3%) <0,001
Tabagista 235 (54,2%) 118 (27,2%) 81 (18,7%)
Ex-tabagista 97 (48,0%) 59 (29,2%) 46 (22,8%)
7 – Atividade física Ativo 829 (66,9%) 263 (21,1%) 147 (11,9%) 0,014
Sedentário 348 (60.5%) 156 (27.1%) 71 (12.4%)
Fonte: The Study of Health in Pomerania (SHIP) – Brazil

– Associação de variáveis clínicas e antropométricas e risco cardiovascular com a presença de placas na artéria carótida com a presença de placas na artéria carótida nos participantes do estudo “The Study of Health in Pomerania (SHIP) – Brazil” 2014-2018
Características Escore de placas Valor p
0 n = 1249 1 ou 2 n = 455 ≥3 n = 249
1 – Sexo Masculino 481 (58,7%) 199 (24,3%) 140 (17%) <0,001
Feminino 768 (67,8%) 256 (22,6%) 109 (9,6%)
2 – Grupo etário 20-39 483 (97%) 14 (2,8%) 1 (0,2%) <0,001
40-59 623 (70,4%) 206 (23,3%) 56 (6,3%)
60-79 143 (25,1%) 235 (41,2%) 192 (33,7%)
3 – Raça / Cor Branca 1126 (63,3%) 426 (24%) 227 (12,8%) <0,001
Não branca 111 (80,4%) 21 (15,2%) 6 (4,4%)
4 – Obesidade Baixo peso 11 (73,3%) 0 (0%) 4 (26,7%) <0,001
Eutrófico 329 (73,9%) 68 (15,3%) 48 (10,8%)
Sobrepeso 442 (66,2%) 151 (22,6%) 75 (11,2%)
Obeso 401 (56,3%) 209 (29,4%) 102 (14,3%)
5 – Circunferência abdominal Risco baixo 465 (73,6%) 99 (15,7%) 68 (10,8%) <0,001
Risco alto 713 (59,7%) 326 (27,3%) 155 (13,0%)
6 – Relação cintura-altura Risco baixo 424 (76,0%) 79 (14,2%) 55 (9,9%) <0,001
Risco alto 754 (59,4%) 347 (27,3%) 168 (13,2%)
7 – Relação cintura-quadril Risco baixo 467 (84,8%) 57 (10,3%) 27 (4,9%) <0,001
Risco alto 712 (55,8%) 369 (28,9%) 196 (15,4%)
8 – Hipertensão Não 845 (76,8%) 188 (17,1%) 67 (6,1%) <0,001
Sim 279 (43,6%) 216 (33,8%) 145 (22,7%)
9 – Diabetes Não 1160 (67,5%) 381 (22,2%) 178 (10,4%) <0,001
Sim 65 (38,0%) 56 (32,8%) 50 (29,2%)
10 – Dislipidemia Não 923 (71,2%) 256 (19,7%) 118 (9,1%) <0,001
Sim 303 (50,2%) 185 (30,6%) 116 (19,2%)
Fonte: The Study of Health in Pomerania (SHIP) – Brazil

Uma porcentagem mais alta de participantes com uma ou duas placas ateroscleróticas foi encontrada com as seguintes características: sexo masculino, idade entre 60 e 79 anos, casado, branco, cultura alemã, analfabeto, classe econômica A1/A2, baixo consumo de álcool, fumantes, insuficientemente ativos, hipertenso, diabético e dislipidêmico. Quanto aos dados antropométricos, houve uma porcentagem mais alta de obesidade, medida de CC de alto risco, medida de RCA de alto risco e RCQ de baixo risco.

Observou-se uma porcentagem mais alta de participantes com três ou mais placas entre os indivíduos do sexo masculino, idade entre 60 e 79 anos, raça branca, cultura alemã, analfabetos, classe econômica A1/A2, baixo consumo de álcool, tabagistas, sedentários, obesos, hipertensos, diabéticos e dislipidêmicos.

 Discussão

A presença de aterosclerose carotídea trem sido descrita em uma parcela considerável de populações na América Latina há décadas. Um estudo mexicano publicado em 1999 relatou uma prevalência de lesão aterosclerótica carotídea em 64,8% da população estudada.18 Um estudo brasileiro19 publicado em 2021 demonstrou uma frequência de presença de placas em 35,8% da população.

Em relação ao gênero, encontramos que a prevalência de pessoas com placas na artéria carótida foi mais alta entre homens. Isso foi observado em participantes com uma ou duas placas e naqueles com três ou mais placas. Essa informação está de acordo com achados de estudos prévios8,20,21 que demonstram que homens estão em um risco maior de eventos cardiovasculares. Por outro lado, em mulheres após a menopausa, esse risco é igualado pela ausência de efeito protetor proporcionado pelo estrógeno.22-24

Além disso, observou-se que à medida que o grupo etário aumentava, ocorria um aumento na prevalência dos participantes com placas na artéria carótida. Vale mencionar que a porcentagem dos participantes com placas na artéria carótida no grupo 40-59 anos foi significativamente maior que a porcentagem encontrada no grupo 20-39 anos. Ainda, a porcentagem dos participantes com placas na artéria carótida no grupo 60-79 anos aumentou de 29,6% para 74,9% em comparação ao grupo etário anterior. Essa característica foi descrita em outros estudos, que observou um aumento substancial nas placas nos participantes com idade de 50 anos ou mais.20,21,25,26

A hipertensão é um importante fator de risco para o desenvolvimento de placas ateroscleróticas, como demonstrado em vários estudos.8,21,22,25-30 Da mesma forma, o diabetes é caracterizado em várias fontes de literatura como uma importante comorbidade associada à formação de placa.20,21,25,26

Em nosso estudo, encontrou-se uma forte correlação entre dislipidemia e a presença de placas. No grupo dislipidêmico, placas ateroscleróticas estiveram presentes em mais da metade dos participantes. Essa correlação também foi observada em vários estudos em que essa variável foi analisada.21,25,26

Em relação ao estilo de vida, as pessoas sedentárias apresentaram uma prevalência significativamente mais alta de placas na artéria carótida que em pessoas fisicamente ativas (p=0,014), e essa associação também foi observada em outros estudos.21,22,25,26 Em relação ao tabagismo, encontrou-se uma porcentagem mais alta de placas em tabagistas atuais, mas também foi observada uma alta prevalência de placas em ex-tabagistas. Estudos sugerem que a taxa de alteração aterosclerótica pode ser reduzida por interrupção do tabagismo, mas um efeito residual parece estar presente por pelo menos 10 anos.31,32 A cronologia desses fatos pode não ser explicada pelo processo de inflamação crônica associado com tabagismo, o que pode danificar células endoteliais das artérias carótidas e favorecer o acúmulo de fatores trombogênicos.33

Quanto ao consumo de álcool, houve uma alta prevalência de placas em pessoas com baixo consumo de álcool. Outro estudo baseado no SHIP utilizou a espessura da camada íntima-média carotídea como um método de avaliar aterosclerose subclínica, e encontrou uma associação inversamente proporcional entre consumo de álcool e um aumento na espessura da camada íntima-média, outro marcador subclínico de aterosclerose. Essa associação foi observada em homens com uma ingestão diária de até 80 g de álcool.34

Nossos resultados demonstram uma associação entre obesidade e presença de placas. Uma relação similar também foi observada entre medidas de alto risco da CC, RCA, e RCQ e a presença de placas. Essa observação foi encontrada em vários estudos publicados.21,25,26

Em relação à escolaridade, níveis mais baixos foram associados com prevalência mais alta de placas. Essa relação pode ser explicada pelo baixo nível educacional dessa população em relação à prevenção de doenças. Quanto à classe socioeconômica, a porcentagem mais alta de participantes com uma ou duas placas encontrava-se na classe A1/A2 (27,1%), e a prevalência mais alta de três ou mais placas encontrava-se na classe D/E (30,8%). Outros estudos associaram o baixo nível educacional e socioeconômico dos participantes com a presença de aterosclerose subclínica.26 Estudos futuros poderão demonstrar se indivíduos de classes sociais mais altas possam ter maior acesso a exames complementares, enquanto em classes sociais mais baixas, o diagnóstico seria feito quando a doença já estivesse avançada.

Quanto à etnia, houve uma prevalência mais baixa de placas carótidas em pessoas da raça branca. Segundo as diretrizes de prevenção da American Heart Association, o risco estimado de desenvolver doença cardiovascular aterosclerótica em 10 anos é mais alto em pessoas afro-americanas.34Nós observamos uma prevalência mais alta de placas em participantes de cultura alemã (usado aqui como substituto de ascendência alemã). Um estudo avaliando descendentes de alemães na região do Vale do Itajaí mostrou que descendentes da primeira geração de alemães não apresentaram diferenças significativas em termos de fatores de risco cardiovascular em comparação a imigrantes alemães, exceto pelo colesterol HDL, que foi mais alto na população alemã, embora essa fração não tenha sido analisada em nossa população.35

Não existem dados na literatura que indicam diferenças significativas no número de placas ateroscleróticas. De fato, não observamos diferenças significativas entre os grupos com 1-2 placas e grupos com três ou mais placas na artéria carótida que pudessem influenciar decisões clínicas.

O estudo de fatores de risco e de características prevalentes na associação com doença aterosclerótica pode levar a medidas de prevenção e de controle para combater seus efeitos deletérios. Mas, é importante mencionar que esse estudo pode ter algumas limitações. Por ser um estudo transversal, ele não define uma relação de causa e efeito entre as variáveis, somente levantando hipóteses que requerem análises novas e mais profundas em estudos longitudinais para confirmá-las. Vale ainda ressaltar o fato de algumas informações clínicas terem sido autorrelatadas pela população em análise, e o alto número de perdas e recusas, que podem gerar vieses. Esse fator pode ser mais bem analisado no futuro por revisões de prontuários médicos e por outros testes confirmatórios.

 Conclusões

Houve uma associação entre a presença de fatores de risco cardiovasculares e a presença de placas na artéria carótida nos participantes. As placas foram mais prevalentes nos indivíduos hipertensos, dislipidêmicos, diabéticos, tabagistas, sedentários e obesos. Quanto às características da população, as placas eram mais prevalentes em homens, com idade entre 60 e 79 anos, de cultura alemã, analfabeto, da classe socioeconômica A1/A2 e com baixo consumo de álcool. As placas ateroscleróticas eram mais prevalentes entre os participantes com valores de alto risco para CC, RCQ e RCA.

Esses achados destacam a importância de se identificar grupos de risco que se beneficiariam mais consistentemente de protocolos de rastreamento com bom custo-benefício, sem serem expostos desnecessariamente a procedimentos invasivos que pudessem levar a danos físicos e psicológicos. Assim, estudos longitudinais e delineamentos experimentais são necessários para melhorar a avaliação de causalidade e progressão de risco.

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Este artigo é parte de tese de graduação de Fernanda Burger Zimmermann pela Universidade Regional de Blumenau.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Fundação Universidade Regional de Blumenau sob o número de protocolo 2.969.842. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20240546i Original Article Association between Cardiovascular Risk Factors and Carotid Plaques in a Population-Based Study - The SHIP-Brazil Study Zimmermann Fernanda Burger Conception and design of the research Acquisition of data Obtaining financing Writing of the manuscript 1 0000-0002-9444-9209 Zimmermann Sérgio Luiz Conception and design of the research Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 Zimmermann Marcelo Burger Conception and design of the research Acquisition of data Writing of the manuscript 1 Beraldi Enrico Klug Conception and design of the research; Acquisition of data Writing of the manuscript 1 Rocha Mateus Campanelli Franco da Conception and design of the research Acquisition of data Writing of the manuscript 1 0009-0000-0676-013X Zabot Bruno Pereira de Oliveira Conception and design of the research Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 2 Starke Siegmar Conception and design of the research Critical revision of the manuscript for content 1 Helena Ernani Tiaraju de Santa Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Obtaining financing Writing of the manuscript 1 Markus Marcello Ricardo Paulista Conception and design of the research Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 3 4 5 Brazil Fundação Universidade Regional de Blumenau (FURB), Blumenau, SC – Brazil Brazil Hospital Santa Isabel Blumenau, Blumenau, SC – Brazil Germany University Medicine Greifswald Department and Polyclinic of Internal Medicine B, Greifswald, Mecklenburg-Vorpommern – Germany Germany German Centre for Cardiovascular Research, Greifswald – Germany Germany German Center for Diabetes Research, Greifswald – Germany Sérgio Luiz Zimmermann • Rua Floriano Peixoto, 245, sala 59. Postal Code 89010-500, Blumenau, SC - Brazil. E-mail: slzimmermann@cardioblu.com.br

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Atherosclerotic disease is a relevant cause of morbidity and mortality in the general population, and it is important to detect factors that can influence its prevention.

 Objective

To evaluate the association of cardiovascular risk factors with carotid plaques in participants of the Study of Health in Pomerania (SHIP) – Brazil.

 Methods

A total of 1,953 participants were assessed for the presence of cardiovascular risk factors (hypertension, dyslipidemia, type 2 diabetes, obesity, smoking and physical inactivity) and sociodemographic variables (gender, age group, Germanic culture, color/race self-declared, and alcohol consumption), waist circumference measurement, waist-to-hip ratio and waist-to-height ratio. The presence of carotid plaques was analyzed by ultrasound. The association between the study variables and carotid plaques was assessed using the Chi-square test. A p-value < 0.05 was considered significant.

 Results

Plaques were present in 56.5% of hypertensive patients (p<0.001), 49.8% of dyslipidemic patients (p<0.001), 62% of diabetic patients (p<0.001), 52% of smokers, 29% of those who had never smoked (p<0.001), 39.5% of sedentary people and 33.1% of non-sedentary people (p=0.014), 43.7% of obese people and 26.1% of eutrophic people (p<0.001).

 Conclusion

Carotid plaques were prevalent in men, aged between 60 and 79, white, hypertensive, dyslipidemic, diabetic, smokers, sedentary and obese, illiterate, in economic class A1/A2, and of Germanic culture, and low alcohol consumption.

: Association between Cardiovascular Risk Factors and Carotid Plaques in a Population-Based Study - The SHIP-Brazil Study

Atherosclerosis Carotid Intima-Media Thickness Heart Disease Risk Factors Carotid Arteries Ultrasonography Introduction

Atherosclerotic cardiovascular diseases are associated with high rates of morbidity and mortality worldwide.1,2 Atherosclerosis is a chronic inflammatory disease caused by an imbalance in lipid metabolism, mainly due to the high concentration of LDL cholesterol in the blood, generating atheromatous plaques in the vessels.3,4The main risk factors for developing this disease are hypertension, dyslipidemia, diabetes, smoking, obesity, sedentary lifestyle and family history; in addition to the influence of factors such as age and gender.5,6

Atherosclerotic cardiovascular diseases can have as their first clinical manifestation: stable angina, unstable angina or signs of ischemic heart disease.7They can also be silent and manifest as a potentially fatal event such as acute myocardial infarction. In view of this, risk stratification is extremely important to identify asymptomatic individuals with a greater predisposition to develop cardiovascular disease.8

In addition to numerous risk stratification scores, it is possible to identify the presence of atherosclerotic plaques in the carotid arteries. This is a subclinical marker for atherosclerotic disease that can be assessed using ultrasound.9The Brazilian Dyslipidemia Guidelines have classified the finding of subclinical atherosclerosis through the presence of carotid plaques, as a high-risk indicator for the development of cardiovascular disease in individuals undergoing primary prevention.10,11The investigation of this marker is of great importance.

In this context, our study sought to evaluate the association of cardiovascular risk factors with carotid plaques. This is important because the identification of groups of patients at higher risk for carotid atherosclerosis may lead to better screening programs in health systems.

 Methods

This is a population-based, cross-sectional epidemiological study of participants in the baseline of the “The Study of Health in Pomerode - SHIP Brazil” study.

SHIP-Brazil is a cohort study conducted by researchers from the Graduate Program in Public Health at the Regional University of Blumenau (FURB) in partnership with the Institute of Community Medicine of the Greifswald Medical School, University of Greifswald, Germany. The objectives, design, methods and preliminary results were described previously.12

In short, a simple random sample was drawn, with people aged between 20 and 79 of both sexes (12 sampling strata, two strata by sex and six strata by 10-year age group), totaling 3678 participants. The sample calculation considered a prevalence of events of 50%, a precision of 5% and a 95% confidence interval. Inclusion criteria were people who had lived in Pomerode, Brazil, for at least six months. Exclusion criteria: patients with a physical and/or mental disorder that prevented them from answering the questionnaires or undergoing tests. At the end of data collection, the study had around 30% losses and/or refusals, and the final sample totaled 2488 people.

Data collection took place between 2014 and 2018. Participants were visited at home, where the questionnaires were administered. At the end of the visit, the participants were given the necessary instructions for taking the exams at the Examination Center located at the Blumenau University Hospital (CE-HUB). All data collection procedures are described in the Standard Operating Procedures (http://www.furb.br/vspomerode).

Ultrasound examinations of the carotid arteries were carried out by a trained examiner, using VividTM I (General Electric), equipped with a linear ultrasonic transducer and an image recording system. The participants remained in the supine position with their heads slightly inclined to the side contralateral to the carotid artery being studied. Each individual segment – distal common carotid artery, carotid bifurcation and the proximal portions of the internal carotid artery and external carotid artery, on the right and left – was examined separately and in succession. Firstly the B-mode image was studied both longitudinally and in a cross-sectional image with regard to atherosclerotic plaques. Here, vessels were also examined from different sound angles. This means that from the angle in the most anterior position to the one located in the most posterior position, all vessels should be examined to detect even the smallest eccentric plaques. Plaque was considered to be present when there was (1) a focal protrusion of the intima-media complex into the vessel lumen, which rose above the thickness of the surrounding intima-media layer (IMT), or (2) a focal increase in echogenicity in a longitudinal section determined by a roughness of the luminal surface, even without projection or with a minimal projection into the vessel lumen. Plaques were assessed by visual judgment and quantified based on their location.

The following sociodemographic variables were selected: gender (male/female), age group: 20 to 39, 40 to 59 and 60 to 79, marital status (married and single/separated/widowed), self-declared race/color and education (illiterate, elementary, high school, college). Those who reported speaking German regularly at home and attending German cultural associations were of Germanic culture (GC).13 The economic class of consumption was obtained according to “Critério Brasil”,14 and the sum of the scores was converted into categories that were grouped into A1/A2, B1/B2, C1/C2, or D/E.

As for lifestyle variables, participants were classified as current smokers, ex-smokers and non-smokers. Alcohol consumption (low, moderate, high and severe) was estimated using the AUDIT-C questionnaire adapted and validated in Portuguese.15 The International Physical Activity Questionnaire (IPAQ-short form)15,16 was used to estimate physical activity, and those who reported practicing moderate or vigorous physical activity for 150 minutes or more per week were considered sufficiently active.

Anthropometric variables included body mass index (BMI), waist-to-hip ratio (WHR), waist-to-height ratio (WtHR) and waist circumference (WC). Body mass was measured on a WELMY® Adult W300 electronic scale with a capacity of 300kg and 50g divisions. Height was measured using a stadiometer with a rod attached to the scale. BMI was obtained by dividing body mass (in kilograms) by the square of height (in meters). Adult participants were classified as eutrophic (BMI < 25 kg/m2), overweight (BMI 25.0 to 29.9 Kg/m2) and obese (BMI ≥ 30 Kg/m2). Among the elderly, they were considered overweight if BMI ≥ 27 kg/m2). Circumferences were measured using a Cescorf® inelastic tape measure (in centimeters). The WHR was calculated, and values less than 0.85 for women and less than 0.90 for men were considered adequate.

The presence of systemic arterial hypertension, diabetes mellitus (DM) and dyslipidemia was self-reported by the participants based on a previous medical diagnosis.

Statistical analysis

The data were examined using descriptive statistics (mean and standard deviation [SD] and/or frequencies [absolute and relative]) and presented in tabular form. The variables were tested for their distribution (skewness and kurtosis using the D’Agostino test). The association between the study variables and the plaque score (none, one or two and three or more)17 was examined using the Chi-square test (categorical variables). Data were analyzed using Stata 11.2 (Stata Corporation, College Station, TX, USA). A p- value of <0.05 was accepted as significant.

SHIP-Brazil complies with Resolution 466/2012 and Resolution 510/2016 of the National Health Council, as well as the Declaration of Helsinki. All participants signed the respective Informed Consent, and the study was submitted to and approved by the Research Ethics Committee of the FURB (2.969.842).

 Results

The study population consisted of 2488 participants. Of these, 235 (9.4%) did not go to the Examination Center and 300 (12.1%) refused to perform the carotid ultrasound. We analyzed 1953 participants.

Table 1 shows the characteristics of the participants. The mean age was 50.85 years (SD=14.64) and median was 51.4 years old. There was a higher prevalence of female participants, married, white and Germanic. Regarding the level of education, most participants have completed between one and four years of primary education. Economic class B1/B2 predominated. As for lifestyle, low alcohol consumption was observed in the study population, as well as a high percentage of people who had never smoked, and a low percentage of sedentary people. With regard to anthropometric data, there was a high prevalence of obesity, high-risk WC, high-risk WHR and high-risk WtHR. It was also possible to observe a lower percentage of participants with chronic diseases: hypertension, diabetes and dyslipidemia, when compared to participants without chronic diseases. In this study, the presence of carotid plaques was observed in 36% of participants: 64.0% had no plaques, 23.3% had one or two plaques and 12.8% had three or more carotid plaques.

– Characteristics of the SHIP- Brazil study participants 2014-2018
Variables Population characteristics (n = 1953)
Frequency Percentage
1 – Sex Male 820 42.0%
Female 1133 58.0%
2 – Age group 20-39 498 25.5%
40-59 885 45.3%
60-79 570 29.2%
3 – Marital status Married 1482 77.2%
Single/Separated/Widowed 438 22.8%
4 – Race/Color White 1779 92.8%
Non-white 138 7.2%
5 – Germanic culture No 572 29.8%
Yes 1345 70.2%
6 – Education Higher Education 263 13.9%
High School 493 26.0%
Elementary School (5-8 grade) 374 19.8%
Elementary School (1-4 grade) 739 39.0%
Illiterate 24 1.3%
7 – Economic Class A1/A2 244 12.5%
B1/B2 1148 58.8%
C1/C2 547 28.0%
D/E 13 0.7%
8 – Alcohol consumption Low 1346 70.8%
Moderate 322 16.9%
High 150 7.9%
Severe 83 4.4%
9 – Smoking Never smoked 1271 66.7%
Smoker 434 22.8%
Former smoker 202 10.6%
10 – Physical Activity Active 1239 68.3%
Sedentary 575 31.7%
11 – Obesity Low weight 15 0.8%
Eutrophic 445 24.2%
Overweight 668 36.3%
Obese 712 38.7%
12 – Waist Circunference Low risk 632 34.6%
High risk 1194 65.4%
13 – Waist-to-height ratio Low risk 558 30.5%
High risk 1269 69.5%
14 – Waist-to-hip ratio Low risk 551 30.1%
High risk 1277 69.9%
15 – Hypertension No 1100 63.2%
Yes 640 36.8%
16 – Diabetes No 1719 91.0%
Yes 171 9.0%
17 – Dyslipidemia No 1297 68.2%
Yes 604 31.8%
18 – Carotid plaques 0 1249 64.0%
1-2 455 23.3%
≥3 249 12.8%
Source: The Study of Health in Pomerania (SHIP) – Brazil

Tables 2 and 3 show the association between the variables presented and the presence of atherosclerotic plaques in the carotid artery. There was a higher percentage of participants without carotid plaques with the following characteristics: female gender, age range between 20 and 39 years, single/separated/widowed, non-white, non-Germanic culture, complete higher education, economic class B1/B2, who drink moderate amounts of alcohol, who have never smoked, and who practiced physical activity. As for the anthropometric data, the highest percentage of people without plaques was in the eutrophic group, with low-risk WC measurement, low-risk WHR and low-risk WtHR measurements. Regarding chronic diseases, there was a higher percentage of individuals without plaques in non- hypertensive, non-dyslipidemic and non-diabetic ones.

– Association between sociodemographic and lifestyle variables and cardiovascular risk with the presence of carotid plaques in participants in the SHIP-Brazil study 2014-2018
Characteristics Plaque score p-value
0 n = 1249 1 ou 2 n = 455 ≥3 n = 249
1 – Marital status Married 948 (64%) 350 (23.6%) 184 (12.4%) 0.690
Single / Divorced / Widowed 290 (66.2%) 97 (22.2%) 51 (11.6%)
2 – Germanic culture No 458 (80.1%) 84 (14.7%) 30 (5.2%) <0.001
Yes 778 (57.8%) 362 (26.9%) 205 (15.2%)
3 – Education Higher Education 231 (87.8%) 25 (9.5%) 7 (2.7%) <0.001
High School 407 (82.6%) 70 (14.2%) 16 (13.7%)
Elementary School (5 - 8 grade) 261 (69.8%) 77 (20.6%) 36 (9.6%)
Elementary School (1 - 4 grade) 310 (42.0%) 252 (34.1%) 177 (24.0%)
Illiterate 10 (41.7%) 11 (45.8%) 3 (12.5%)
4 – Economic Class A1/A2 137 (56.2%) 66 (27.0%) 41 (16.8%) <0.001
B1/B2 784 (68.3%) 251 (21.9%) 113 (9.8%)
C1/C2 320 (58.5%) 136 (24.9%) 91 (16.6%)
D/E 8 (61.5%) 1 (7.7%) 4 (30.8%)
5 – Alcohol consumption Low 828 (61.5%) 337 (25.0%) 181 (13.5%) 0.001
Moderate 239 (74.2%) 57 (17.7%) 26 (8.1%)
High 107 (71.3%) 28 (18.7%) 15 (10.0%)
Severe 55 (66.3%) 18 (21.7%) 10 (12.0%)
6 – Smoking Never smoked 903 (71.0%) 263 (20.7%) 105 (8.3%) <0.001
Smoker 235 (54.2%) 118 (27.2%) 81 (18.7%)
Former smoker 97 (48.0%) 59 (29.2%) 46 (22.8%)
7 – Physical Activity Active 829 (66.9%) 263 (21.1%) 147 (11.9%) 0.014
Sedentary 348 (60.5%) 156 (27.1%) 71 (12.4%)
Source: The Study of Health in Pomerania (SHIP) – Brazil

– Association between clinical and anthropometric variables and cardiovascular risk with the presence of carotid plaques in participants in the SHIP-Brazil study 2014-2018
Characteristics Plaques score Valor p
0 n = 1249 1 ou 2 n = 455 ≥3 n = 249
1 – Sex Male 481 (58.7%) 199 (24.3%) 140 (17%) <0.001
Female 768 (67.8%) 256 (22.6%) 109 (9.6%)
2 – Age group 20-39 483 (97%) 14 (2.8%) 1 (0.2%) <0.001
40-59 623 (70.4%) 206 (23.3%) 56 (6.3%)
60-79 143 (25.1%) 235 (41.2%) 192 (33.7%)
3 – Race / Color White 1126 (63.3%) 426 (24%) 227 (12.8%) <0.001
Non-white 111 (80.4%) 21 (15.2%) 6 (4.4%)
4 – Obesity Underweight 11 (73.3%) 0 (0%) 4 (26.7%) <0.001
Eutrophic 329 (73.9%) 68 (15.3%) 48 (10.8%)
Overweight 442 (66.2%) 151 (22.6%) 75 (11.2%)
Obese 401 (56.3%) 209 (29.4%) 102 (14.3%)
5 – Abdominal circumference Low risk 465 (73.6%) 99 (15.7%) 68 (10.8%) <0.001
High risk 713 (59.7%) 326 (27.3%) 155 (13.0%)
6 – Waist-to-height ratio Low risk 424 (76.0%) 79 (14.2%) 55 (9.9%) <0.001
High risk 754 (59.4%) 347 (27.3%) 168 (13.2%)
7 – Waist-to-hip ratio Low risk 467 (84.8%) 57 (10.3%) 27 (4.9%) <0.001
High risk 712 (55.8%) 369 (28.9%) 196 (15.4%)
8 – Hypertension No 845 (76.8%) 188 (17.1%) 67 (6.1%) <0.001
Yes 279 (43.6%) 216 (33.8%) 145 (22.7%)
9 – Diabetes No 1160 (67.5%) 381 (22.2%) 178 (10.4%) <0.001
Yes 65 (38.0%) 56 (32.8%) 50 (29.2%)
10 – Dyslipidemia No 923 (71.2%) 256 (19.7%) 118 (9.1%) <0.001
Yes 303 (50.2%) 185 (30.6%) 116 (19.2%)
Source: The Study of Health in Pomerania (SHIP) – Brazil

A higher percentage of participants with one or two atherosclerotic plaques were found with the following characteristics: male, aged between 60 and 79, married, white, Germanic culture, illiterate, economic class A1/A2, low alcohol consumption, smokers, insufficiently active, hypertensive, diabetic and dyslipidemic. As for anthropometric data, there was a higher percentage of obesity, high-risk WC and high-risk WtHR measurements, and low-risk WHR.

There was a higher percentage of participants with three or more plaques among men; age group from 60 to 79 years old; married; whites; Germanic culture; education with 1-4 complete years of primary education; economy class A1/A2; low alcohol consumption; smokers, sedentary, hypertensive, diabetic and dyslipidemic. Regarding anthropometric data, underweight, waist circumference with high-risk measurements, waist-height ratio with high-risk measurements and waist-hip ratio with high-risk measures.

With regard to the presence or absence of plaques, there was a higher prevalence of plaques in men, aged 60-79, married people, white people, Germanic culture, illiterate people, economic class A1/A2, participants with low alcohol consumption, smokers, sedentary participants, obese, hypertensive, diabetic and dyslipidemic participants.

 Discussion

Carotid atherosclerosis has been described in a considerable portion of populations in Latin America for decades. A Mexican study published in 1999 reported a prevalence of atherosclerotic carotid lesion in 64.8% of the studied population.18 A Brazilian study19 published in 2021 demonstrated presence of plaques in 35.8% of the population.

About gender, we found that the prevalence of people with carotid plaques was higher among men. This was observed both in participants with one or two plaques and in those with three or more plaques. This information is in line with the findings of previous studies8,20,21that demonstrated that men are at greater risk of cardiovascular events. On the other hand, in women after the menopause, this risk is equalized by the lack of the protective effect that estrogen provides.22-24

It was also observed that as the age group increased, there was an increase in the prevalence of participants with carotid plaques. Noteworthy, the percentage of participants with carotid plaques in the 40-59 age group was significantly higher than the percentage found in the 20-39 age group. Also, the percentage of participants with carotid plaques in the 60-79 age group rose from 29.6% to 74.9% when compared to the previous age group. This characteristic was found in other studies, which observed a substantial increase in plaques in participants aged 50 and over.20,21,25,26

The presence of hypertension is an important risk factor for the development of atherosclerotic plaques, as has been shown in various studies.8,21,22,25-30 In the same way, diabetes is characterized in various literature sources as an important comorbidity associated with plaque formation.20,21,25,26

In our study, the presence of dyslipidemia was also found to be highly correlated with the presence of plaques. In the dyslipidemic group, atherosclerotic plaques were present in more than half of the participants. This correlation was also observed in several studies in which this variable was analyzed.21,25,26

With regard to lifestyle, sedentary people had a higher prevalence of carotid plaques than physically active people. This finding was statistically significant (p=0.014), and this association has also been observed in other studies.21,22,25,26With regard to smoking, a higher percentage of plaques was found in current smokers, but there was also a high prevalence of plaques in former smokers. Studies suggest that the rate of atherosclerotic change can be reduced by smoking cessation, but a residual effect seems to be present for at least 10 years.31,32The chronology of these facts could not be observed in our study, as it was a cross-sectional study. This factor can be explained by the chronic inflammation process associated with smoking, which can damage the endothelial cells of the carotid arteries and favor the accumulation of thrombogenic factors.33

As for alcohol use, there was a higher prevalence of plaques in people with low alcohol consumption. Another study based on the SHIP used the carotid intima-media layer as a method of assessing subclinical atherosclerosis and found an inversely proportional association between alcohol consumption and an increase in the thickness of the carotid intima-media layer, another subclinical marker of atherosclerosis. This association was observed in men with a daily intake of up to 80g of alcohol.34

Our results demonstrate an association between obesity and the presence of plaques. A similar relationship was also observed between high-risk measures of waist circumference, waist-to-height ratio and waist- to-hip ratio and the presence of plaques. This association has been found in several other previously published studies.21,25,26

With regard to schooling, lower levels were associated with higher prevalence of plaques. This relationship can be explained by the low level of education of this population in relation to disease prevention. For economic class, the highest percentage of participants with 1 or 2 plaques was in the A1/A2 economic class population (27.1%), and the highest prevalence of 3 or more plaques was in the D/E class population (30.8%). Studies such as those carried out previously have associated the participant’s low level of education and social class with the presence of subclinical atherosclerosis in the participants.26Other studies can demonstrate whether individuals from higher social classes may have better conditions to access complementary exams, while lower social classes would only reach the diagnosis when the disease is more advanced.

As for ethnicity, there was a higher prevalence of carotid plaques in white people. According to the American Heart Association’s prevention guideline, the estimated risk of developing atherosclerotic cardiovascular disease within 10 years is higher in people of African- American descent.34We observed a higher prevalence of plaques in participants of Germanic culture (assumed here as proxy of German descendent). A study evaluating Germanic descendants in Vale do Itajaí region showed that first-generation Germanic descendants had no significant differences in terms of cardiovascular risk factors when compared to German immigrants, except for HDL cholesterol, which was higher in the Germanic population, but this lipid fraction was not analyzed in our population.35

There are no data in the literature that indicate significant differences in the number of atherosclerotic plaques. Similarly, we did not observe any significant differences between the groups with 1 to 2 plaques and those with 3 or more carotid plaques that could influence changes in clinical practice with regard to this information.

The importance of studying risk factors and prevalent characteristics in association with atherosclerotic disease can lead to prevention and control measures to combat its harmful effects. But it is important to mention that this study has certain limitations. As it is a sectional study, it does not define a cause-and-effect relationship between the variables, only raising hypotheses that require new and more in-depth analyses in longitudinal studies to confirm them. Also noteworthy is the fact that some clinical information is self-reported by the population under analysis, and the high number of losses and refusals, which may generate bias. This factor can be better assessed in the future through records in medical records and by carrying out additional confirmatory tests.

 Conclusions

The conclusion of our study, as seen in the central figure, was that there was an association between the presence of cardiovascular risk factors and the presence of carotid plaques in the participants. Plaques were more prevalent in hypertensive, dyslipidemic, diabetic, smoking, sedentary and obese individuals. As for the characteristics of the population, plaques were more prevalent in: men, aged between 60 and 79, white, Germanic culture, illiterate, economic class A1/A2, and low alcohol consumption. Atherosclerotic plaques were more prevalent in participants who had high-risk measurements of waist circumference, waist-to-hip ratio and waist-to-height ratio.

These findings highlight the importance of identifying risk groups that would benefit more consistently from cost-effective screening protocols. These protocols should identify patients who would benefit from morbidity and mortality, without being exposed to unnecessary invasive procedures that can lead to physical and psychological harm.

Thus, longitudinal studies and experimental designs are needed to improve the assessment of causality and risk progression.

This article is part of the thesis of master submitted by Fernanda Burger Zimmermann, from Universidade Regional de Blumenau.

This study was approved by the Ethics Committee of the Fundação Universidade Regional de Blumenau under the protocol number 2.969.842. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

There were no external funding sources for this study.