Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC ytT5F8W8qkbh4cXTLRvYgkw S0066-782X2025000300307 00307 10.36660/abc.20240537 Artigo Original Adesão à Vacina Contra Influenza em Idosos com Comorbidades Cardiovasculares Aguilar Rodrigo S. Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Redação do manuscrito 1 2 Giraldes Ana Paula Rosim Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Redação do manuscrito 2 3 0000-0003-1524-721X Delia Maria Paula Barbieri Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Redação do manuscrito 2 4 Roscani Meliza Goi Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Redação do manuscrito 1 4 0000-0003-3126-2946 Pott Henrique Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados e Análise estatística Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Redação do manuscrito 1 3 4 Programa de Pós-Graduação em Biotecnologia Universidade Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil Programa de Pós-Graduação em Biotecnologia - Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos, SP – Brasil Hospital Universitário Universidade Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil Hospital Universitário da Universidade Federal de São Carlos (HU-UFSCar), São Carlos, SP – Brasil Programa de Pós-Graduação em Gerontologia Universidade Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil Programa de Pós-Graduação em Gerontologia - Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos, SP – Brasil Departamento de Medicina Universidade Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil Departamento de Medicina - Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, SP – Brasil Henrique Pott • Departamento de Medicina - Universidade Federal de São Carlos - Rod. Washington Luis, km 235. CEP 13656-905, São Carlos, SP - Brasil Email: henriquepott@ufscar.br

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Marcio Bittencourt

 04 04 2025 03 2025 122 3 e20240537 13 08 2024 08 11 2024 15 01 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

A vacina de influenza diminui a ocorrência de doenças e mortes em idosos, principalmente naqueles com comorbidades cardiovasculares.

 Objetivo

Investigar a adesão à vacina contra Influenza em pacientes brasileiros idosos que vivem na comunidade e possuem comorbidades cardiovasculares.

 Métodos

Este estudo transversal analisou dados da segunda onda do ELSI-Brasil (2019-2021), que compreendeu a participação de 9.949 idosos. Os participantes com doenças cardiovasculares relataram se haviam recebido a vacina contra Influenza no ano anterior. Foram identificados fatores relacionados à vacinação com análises de subgrupos para cada comorbidade cardiovascular. Realizou-se uma análise exploratória para identificar os principais fatores que levaram à não vacinação. A significância estatística foi definida como bicaudal p < 0,05.

 Resultados

Este estudo contou com a participação de 5.296 indivíduos. Dentre eles, 76,6% relataram ter recebido a vacina contra Influenza no ano anterior à coleta de dados. Os indivíduos vacinados eram, em geral, do sexo feminino, de idade mais avançada, viúvas, não fumantes, com hábitos de vida mais saudáveis e acesso a planos de saúde privados, apesar de apresentarem maior fragilidade e comorbidades cardiovasculares. Entre os subgrupos analisados, a idade teve um impacto significativo na probabilidade de vacinação. Entre os participantes hipertensos, o acesso a planos de saúde privados e uma boa condição de saúde aumentaram as chances de vacinação, enquanto o tabagismo e o consumo de álcool as reduziram. Os motivos mais frequentes para a recusa de vacinação contra Influenza foram o medo de reações adversas (18,2%), senso de baixo risco de infecção (14,9%), indisponibilidade da vacina (13,9%) e incerteza quanto à eficácia (12%).

 Conclusão

No Brasil, cerca de 24% de idosos com doenças cardiovasculares continuam não vacinados contra Influenza, representando sérios riscos à saúde. O fomento de estratégias que abordem crenças pessoais, ampliem o acesso à vacina e aumentem o engajamento dos profissionais de saúde é fundamental. As intervenções individualizadas devem considerar as características demográficas e de saúde da população a fim de superar esses obstáculos de forma eficaz.

: Adesão à Vacina Contra Influenza em Idosos com Comorbidades Cardiovasculares Adesão à vacina contra Influenza em idosos com comorbidades cardiovasculares.

Influenza Humana Vacinas Idoso Doenças Cardiovasculares. SCTIE 404965/2012-1 SCTIE 28/2017 SAPS 20836 SAPS 22566 SAPS 23700 SAPS 25560 SAPS 25552 SAPS 27510 Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Introdução

A Influenza (gripe) é um vírus altamente contagioso e se espalha rapidamente por todo o mundo, afetando pessoas de qualquer idade.1 Entretanto, idosos, gestantes, crianças com menos de cinco anos e indivíduos com doenças crônicas estão mais suscetíveis a complicações e até mesmo ao óbito em decorrência do vírus.2 Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 5-15% dos adultos contraem Influenza anualmente, o que resulta em 3-5 milhões de casos graves e 250.000 a 500.000 mortes.3 Estudos recentes demostraram que a Influenza tem um impacto significativo nos serviços de saúde, representando um aumento notável nas consultas clínicas e hospitalares.4,5 Dados dos Estados Unidos destacam que uma grande parte das hospitalizações (54-70%) e óbitos (71-85%) relacionadas à gripe ocorrem em indivíduos com 65 anos ou mais.3 Além de representar riscos graves à saúde, a Influenza também gera uma sobrecarga financeira considerável, decorrente de gastos como consultas médicas, internações, medicamentos, entre outros custos relacionados.4-6

Diversos estudos demonstraram os efeitos positivos da vacina contra Influenza, mostrando benefícios significativos para a saúde e redução de custos.7 Esses achados são particularmente importantes para populações vulneráveis, como idosos, que apresentam um maior risco de doenças graves e complicações.1 Além disso, a incidência de doenças cardiovasculares aumenta com o avanço da idade, afetando tanto homens quanto mulheres.8 Segundo a literatura, a Influenza pode agravar consideravelmente as doenças cardiovasculares ao elevar a produção de citocinas pró-inflamatórias, podendo resultar na ruptura de placas ateroscleróticas e em eventos isquêmicos agudos posteriores.9 Entretanto, estudos recentes destacaram a importância da vacina contra Influenza na prevenção da piora clínica, diminuição da mortalidade geral e redução de mortes associadas a complicações cardiovasculares.10

Apesar desses riscos, muitos adultos em grupos de alto risco, especialmente aqueles com doenças cardiovasculares, optam por não se vacinar contra Influenza.11,12 Essas decisões são influenciadas por fatores como a autopercepção da condição de saúde, preocupações com os efeitos adversos da vacina, incertezas quando à eficácia e praticidade de receber a vacinação fora de hospitais ou clínicas.11-13Ademais, carecem dados sobre a cobertura vacinal entre idosos com doenças cardiovasculares e os fatores que influenciam suas escolhas em contextos comunitários.

No Brasil, o Ministério da Saúde disponibiliza a vacina contra Influenza de forma gratuita para idosos, com uma meta de cobertura vacinal de 90%.14,15 Contudo, essa meta não foi alcançada de forma consistente, o que indica áreas que precisam melhorar.14 A fim de entender melhor a adesão à vacina contra Influenza, utilizamos dados do estudo ELSI-Brasil para investigar os fatores determinantes que influenciam essa vacinação. O objetivo desse estudo é investigar a adesão à vacina contra Influenza em pacientes idosos brasileiros que vivem na comunidade e possuem comorbidades cardiovasculares, bem como explorar os motivos por trás da hesitação em se vacinar. Este estudo é de extrema importância, já que proporciona insights para otimizar as estratégias de saúde pública voltadas a idosos em grupos de alto risco, considerando os contextos de pesquisa atuais.

 Métodos Fonte de dados: Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil)

O ELSI-Brasil trata-se de uma pesquisa conduzida para analisar a dinâmica do envelhecimento da população brasileira e os fatores que a influenciam. Ele representa indivíduos com 50 anos ou mais de 70 municípios de todas as cinco regiões do Brasil.16 O estudo teve como objetivo determinar como os serviços sociais e de saúde podem beneficiar a população idosa. A primeira onda da pesquisa foi realizada entre 2015 e 2016 com 9.412 participantes, e a segunda onda se deu entre 2019 e 2021, contando com 9.949 participantes. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto René Rachou, Fundação Oswaldo Cruz (CAAE: 34649814.3.0000.5091) e todos os participantes assinaram o termo de consentimento. Para mais informações e acesso aos dados, acesse a URL fornecida: http://elsi.cpqrr.fiocruz.br

 Desenho do estudo e participantes

Este estudo transversal utilizou os dados da segunda onda do ELSI-Brasil (2019-2021). O estudo incluiu indivíduos com 50 anos ou mais, diagnosticados com doenças cardiovasculares, que informaram se receberam a vacina contra Influenza no ano anterior. As doenças cardiovasculares consideradas para a análise foram hipertensão, pressão alta, angina estável crônica, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca. Os participantes responderam sobre seu histórico vacinal, em particular se haviam recebido a vacina contra Influenza no ano anterior. Foram excluídos os participantes com dados incompletos relativos a doenças cardiovasculares ou ao histórico vacinal contra Influenza no ano anterior. Indivíduos cujos dados ausentes ultrapassaram 20% das variáveis utilizadas para o desenvolvimento do índice de fragilidade também foram excluídos. O processo de seleção da população do estudo encontra-se ilustrado no Material Complementar (Figura 1).

– Principais motivos para não administrar a vacina contra Influenza (N = 1.241).

Variáveis sociodemográficas e clínicas

As seguintes variáveis sociodemográficas e clínicas foram retiradas dos arquivos de dados públicos da segunda onda do ELSI-Brasil: idade, sexo, etnia/cor, estado civil, área de residência (urbana ou rural), status de tabagismo, consumo de álcool, participação em atividades físicas (tanto intensidade quanto frequência), autopercepção da saúde, doenças cardiovasculares específicas e o tipo de serviço de saúde (público ou privado).

 Comorbidades cardiovasculares

Utilizamos dados do questionário de autorrelato, coletados por meio de entrevistas individuais, para identificar indivíduos com doenças cardiovasculares. As perguntas específicas e os filtros aplicados para cada condição são os seguintes:

Hipertensão ou pressão alta: Uma resposta positiva à pergunta: “n28 - Você já foi diagnosticado com hipertensão arterial (pressão alta) por algum médico?” Excluíram-se casos cujas respostas à pergunta sobre hipertensão ou pressão alta foram “Sim, apenas durante a gravidez”.

Angina estável crônica: Uma resposta positiva à pergunta: “n48 - Você já foi diagnosticado com angina pectoris por algum médico?”

Infarto do miocárdio: Uma resposta positiva à pergunta: “n46 - Você já foi diagnosticado com infarto do miocárdio (ataque cardíaco) por algum médico?”

Insuficiência cardíaca: Uma resposta positiva à pergunta: “n50 - Você já foi diagnosticado com insuficiência cardíaca por algum médico?”

Todas essas condições foram agrupadas em uma classificação binária, “Comorbidades cardiovasculares” (sim/não). Como parte da análise exploratória, realizamos análises individuais para cada condição.

 Avaliação da cobertura vacinal contra influenza

Identificamos o status de vacinação contra Influenza dos participantes ao coletar as respostas à pergunta “n67 - Você recebeu a vacina contra gripe nos ÚLTIMOS 12 MESES?” Com base nas respostas afirmativas ou negativas, os participantes foram classificados, respectivamente, como “Vacinados” ou “Não vacinados”. Casos com dados ausentes foram excluídos das análises.

Para aqueles classificados como “Não vacinados”, também investigamos os principais motivos para a recusa da vacina contra a gripe, utilizando a pergunta “n68 - Qual foi o principal motivo para a recusa da vacina contra gripe?” As possíveis respostas para a pergunta eram: (1) Raramente contrai gripe; (2) Não sabia que era necessário tomar a vacina contra gripe; (3) Não sabia onde poderia tomar a vacina; (4) Tem receio das reações adversas; (5) Tem medo de injeção; (6) Não tinha acompanhante para ir ao serviço de saúde; (7) Enfrentava dificuldades financeiras; (8) Teve dificuldades quanto ao transporte; (9) O serviço de saúde era muito longe; (10) A vacina contra gripe não estava disponível no serviço de saúde escolhido; (11) Contraindicação médica; (12) Não acredita que a vacina contra gripe ofereça proteção contra a doença; (13) Outro motivo; (99) Não sabia ou não respondeu. Com o intuito de investigar os motivos por trás da hesitação vacinal, adotamos a definição do Grupo de Trabalho SAGE,15que descreve essa hesitação como o adiamento ou a recusa da vacina, mesmo quando os serviços estão disponíveis. As respostas foram divididas entre três tópicos principais: (1) fatores contextuais, (2) influências pessoais e (3) influências relacionadas especificamente à vacina contra Influenza.

 Avaliação de fragilidade

A fragilidade, que indica a vulnerabilidade dos participantes a desfechos negativos de saúde, foi avaliada por meio de um índice de fragilidade fundamentado na abordagem de déficits de saúde acumulados.17 Acreditamos que a fragilidade pode explicar o viés favorável à adesão à vacina da gripe,18,19 evidenciando a importância de ajustar nossos modelos de regressão para considerar o nível de fragilidade da população do estudo.

Recentemente, estabelecemos procedimentos padrão para a elaboração de um índice de fragilidade com base nos dados da segunda onda do ELSI-Brasil. Em suma, calculamos os escores de déficit de cada indivíduo com base no número total de déficits de saúde, incluindo doenças associadas à idade, incapacidades e funcionalidade. (Vide Material Complementar, Tabela 1). Esse escore foi, então, convertido em um Índice de Fragilidade (IF) dentro de uma escala de 0 a 1 (IF = escore de déficit/n, onde “n” é o número de componentes derivados de doenças relacionadas à idade, incapacidades e funcionalidade). Para fins práticos, o escore do IF foi categorizado entre três classes: não frágil (IF < 0,1), pré-frágil (IF > 0,1 e < 0,21) e frágil (IF > 0,21).20

–Características sociodemográficas, clínicas e de vacinação da amostra do estudo
Variável Nível Total Não vacinados Vacinados p
N = 5.296 N = 1.241 N = 4.055
Idade, mediana [IIQ] Anos 67 [60, 75] 61 [56, 71] 68 [62, 76] < 0,001
Sexo, % Feminino 3.059 (57,8) 686 (55,3) 2.373 (58,5) 0,047
Masculino 2.237 (42,2) 555 (44,7) 1.682 (41,5)
Etnia, % Branco 2.361 (44,6) 502 (40,5) 1.859 (45,8) 0.001
Preto 619 (11,7) 174 (14,0) 445 (11,0)
Pardo 2.270 (42,9) 558 (45,0) 1.712 (42,2)
Amarelo/Indígena 28 (0,5) 3 (0,2) 25 (0,6)
Não responderam 18 (0,3) 4 (0,3) 14 (0,3)
Estado civil, % Solteiro 2.506 (47,3) 572 (46,1) 1.934 (47,7) 0,339
Casado/Vive com o parceiro 2.790 (52,7) 669 (53,9) 2.121 (52,3)
Área de residência, % Rural 855 (16,1) 195 (15,7) 660 (16,3) 0,669
Urbana 4.441 (83,9) 1.046 (84,3) 3.395 (83,7)
Consumo de álcool, % Nunca 4.318 (81,7) 969 (78,2) 3.349 (82,8) < 0,001
Menos de uma vez ao mês 407 (7,7) 93 (7,5) 314 (7,8)
Uma vez ao mês ou mais 559 (10,6) 177 (14,3) 382 (9,4)
Status de tabagismo, % Não tabagista 3.518 (66,4) 768 (61,9) 2.750 (67,8) < 0,001
Tabagista 564 (10,6) 188 (15,1) 376 (9,3)
Ex-tabagista 1.199 (22,6) 282 (22,7) 917 (22,6)
Não responderam 15 (0,3) 3 (0,2) 12 (0,3)
Pratica atividade física mais de uma vez por semana, % Intensidade baixa 2.284 (43,1) 529 (42,6) 1.755 (43,3) < 0,001
Intensidade moderada 991 (18,7) 244 (19,7) 747 (18,4)
Intensidade alta 459 (8,7) 144 (11,6) 315 (7,8)
Frequência de prática de atividades físicas intensas, como correr, nadar, andar de bicicleta, fazer aeróbica ou jogar tênis, % Mais de uma vez por semana 459 (8,7) 144 (11,6) 315 (7,8) < 0,001
Uma vez por semana 137 (2,6) 44 (3,5) 93 (2,3)
Uma a três vezes por mês 68 (1,3) 14 (1,1) 54 (1,3)
Raramente ou nunca 4.524 (85,4) 1.008 (81,2) 3.516 (86,7)
Não responderam 108 (2,0) 31 (2,5) 77 (1,9)
Serviço de saúde, % Público 4.262 (80,5) 1.052 (84,8) 3.210 (79,2) < 0,001
Privado 1.029 (19,4) 189 (15,2) 840 (20,7)
Não responderam 5 (0,1) 0 (0,0) 5 (0,1)
Status de autopercepção de saúde, % Muito ruim 304 (5,7) 76 (6,1) 228 (5,6) 0,036
Ruim 816 (15,4) 202 (16,3) 614 (15,1)
Regular 2.225 (42,0) 530 (42,7) 1.695 (41,8)
Boa 1.645 (31,1) 350 (28,2) 1.295 (31,9)
Muito boa 222 (4,2) 53 (4,3) 169 (4,2)
Excelente 83 (1,6) 30 (2,4) 53 (1,3)
Não responderam 1 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,0)
Comorbidades cardiovasculares,% Hipertensão 5.103 (96,4) 1.190 (95,9) 3.913 (96,5) 0,444
Angina estável crônica 188 (3,5) 39 (3,1) 149 (3,7) 0,044
Infarto do miocárdio 420 (7,9) 91 (7,3) 329 (8,1) 0,030
Insuficiência cardíaca 425 (8,0) 95 (7,7) 330 (8,1) 0,416
Avaliação de fragilidade Índice de fragilidade, mediana [IIQ] 0,20 [0,12, 0,32] 0,20 [0,12, 0,30] 0,21 [0,13, 0,32] 0,025
Nível de fragilidade, %
Não-frágil 925 (17,5) 238 (19,2) 687 (16,9) 0,136
Pré-frágil 1.737 (32,8) 410 (33,0) 1.327 (32,7)
Frágil 2.634 (49,7) 593 (47,8) 2.041 (50,3)

Análise estatística

O estudo comparou os respondentes “Vacinados” e “Não vacinados”. De acordo com o teste de normalidade de Shapiro-Wilk, as variáveis contínuas foram apresentadas como mediana (intervalo interquartil), e as variáveis categóricas, como frequência absoluta (frequência relativa). Inicialmente, foram realizadas análises não ajustadas, examinando de forma individual as variáveis sociodemográficas e clínicas. O teste do qui-quadrado foi utilizado para as variáveis categóricas, e o teste de Mann-Whitney, para variáveis contínuas.

Modelos de regressão logística multivariada foram aplicados para explorar os fatores associados à adesão à vacina contra Influenza nos 12 meses anteriores à coleta de dados. As variáveis que compõem o modelo foram selecionadas por meio do método stepwise, levando em consideração sua significância na análise univariada entre os grupos. Antes da modelagem, excluímos todos os casos de “Não respondido”, pois sua baixa frequência poderia comprometer a confiabilidade dos resultados. As análises de subgrupos foram conduzidas separadamente para cada comorbidade cardiovascular. Além disso, uma análise exploratória investigou os principais motivos para a recusa de vacinação contra gripe entre os indivíduos classificados como “Não vacinados”.

A significância estatística foi definida como bicaudal p < 0,05. Todas as análises foram realizadas no R, versão 4.4.0 (2024-04-24 ucrt) – “Puppy Cup”, utilizando o RStudio IDE (RStudio 2024.04.0+735 “Chocolate Cosmos” Release).

 Resultados Cobertura vacinal

Após a filtragem dos dados da segunda onda do ELSI-Brasil (N = 9.949) para excluir variáveis com mais de 20% de dados ausentes entre aquelas utilizadas na elaboração do índice de fragilidade (n = 48), aplicamos um segundo filtro para selecionar todos os participantes com 50 anos ou mais, diagnosticados com doenças cardiovasculares, que informaram se receberam a vacina contra Influenza no ano anterior (N = 5.296). Dentre esses, 4.055 (76,6%) relataram ter recebido a vacina contra Influenza no ano anterior à coleta de dados da segunda onda do ELSI-Brasil.

 Características demográficas

A Tabela 1 ilustra as diferenças significativas entre as coortes com base no status de vacinação contra a influenza. O grupo de idosos vacinados eram, em sua maioria, do sexo feminino, de idade mais avançada, viúvas, divorciadas ou separadas. Geralmente, essas pessoas tinham hábitos de vida mais saudáveis, como menor consumo de álcool e ausência de tabagismo. Por outro lado, idosos não vacinados demonstraram maior participação em atividades físicas intensas com uma frequência maior que uma vez por semana. Além disso, os idosos vacinados relataram receber atendimento de profissionais de saúde serviços privados e apresentaram uma autopercepção de saúde mais elevado. Apesar desses hábitos saudáveis, também apresentaram taxas mais altas de comorbidades cardiovasculares (exceto hipertensão) e um índice de fragilidade mais elevado.

 Fatores que influenciam a adesão à vacinação

A Tabela 2 apresenta os resultados da análise de regressão logística multivariada, categorizados de acordo com as comorbidades cardiovasculares. A adesão à vacina contra Influenza nos 12 meses anteriores à coleta de dados foi associada de forma significativa a diversos fatores. Observou-se uma maior probabilidade de adesão à vacina entre indivíduos de idade mais avançada, que estavam casados ou vivendo com um parceiro, fazendo uso de serviços de saúde privados e com uma autopercepção de saúde boa a excelente. Em contrapartida, fatores como ser da etnia negra, ter um consumo elevado de álcool, o status de tabagismo e a prática frequente de atividades físicas intensas foram associados a uma menor probabilidade de vacinação. Embora a análise de subgrupos por comorbidades cardiovasculares tenha mostrado resultados variados, a idade permaneceu significativamente associada a uma maior probabilidade de vacinação. Além da idade, vários fatores foram associados de forma significativa à adesão à vacinação em cada subgrupo. Em especial no subgrupo de hipertensos, o fato de depender de um serviço de saúde privado e ter uma autopercepção de saúde boa ou excelente esteve associado de forma positiva a maiores chances de vacinação. Por outro lado, fatores como ser da etnia negra, ter um histórico de consumo de álcool uma vez por mês ou mais, tabagismo ativo e a prática de atividades físicas intensas mais de uma vez por semana foram associados a uma menor probabilidade de vacinação. Essas associações não foram observadas nos subgrupos de angina estável crônica e infarto do miocárdio, enquanto apenas uma associação negativa com o tabagismo foi observada no subgrupo de insuficiência cardíaca.

– Resultados da regressão logística multivariada estratificados por subgrupos específicos de comorbidades cardiovasculares
Variável Total (N = 5.112)* Comorbidades Cardiovasculares*
Hipertensão (N = 4.927) Angina estável crônica1 (N = 179) Infarto do miocárdio2 (N = 389) Insuficiência cardíaca3 (N = 409)
Idade, anos 1,05 (1,05 - 1,06) 1,06 (1,05 - 1,06) 1,06 (1,01 – 1,11) 1,01 (0,99 – 1,04) 1,04 (1,01 – 1,07)
Sexo
Feminino Referência Referência Referência Referência Referência
Masculino 0,93 (0,80 – 1,08) 0,92 (0,80 – 1,07) 1,09 (0,45 – 2,66) 0,72 (0,41 – 1,27) 1,46 (0,83 – 2,56)
Etnia
Branco Referência Referência Referência Referência Referência
Preto 0,76 (0,61 – 0,93) 0,74 (0,60 – 0,92) 1,19 (0,31 – 4,57) 1,07 (0,49 – 2,35) 0,85 (0,38 – 1,92)
Pardo 0,92 (0,80 – 1,07) 0,91 (0,78 – 1,06) 1,58 (0,66 – 3,77) 0,89 (0,51 – 1,54) 1,07 (0,63 – 1,84)
Amarelo/Indígena 2,53 (0,75 – 8,51) 2,24 (0,66 – 7,60) - - -
Estado civil
Solteiro Referência Referência Referência Referência Referência
Casado/Vive com o parceiro 1,17 (1,01 – 1,35) 1,16 (0,99 – 1,34) 1,34 (0,55 – 3,24) 1,44 (0,82 – 2,53) 1,38 (0,79 – 2,38)
Área de residência
Rural Referência Referência Referência Referência Referência
Urbana 0,93 (0,77 – 1,12) 0,94 (0,77 – 1,14) 3,45 (0,96 – 12,42) 0,36 (0,12 – 1,09) 0,90 (0,41 – 1,96)
Consumo de álcool
Nunca Referência Referência Referência Referência Referência
Menos de uma vez ao mês 1,15 (0,89 – 1,49) 1,13 (0,87 – 1,46) 0,23 (0,04 – 1,20) 1,62 (0,48 – 5,41) 0,62 (0,23 – 1,68)
Uma vez ao mês ou mais 0,78 (0,63 – 0,97) 0,79 (0,64 – 0,99) 0,57 (0,15 – 2,20) 0,78 (0,32 – 1,92) 0,77 (0,31 – 1,93)
Status de tabagismo
Não tabagista Referência Referência Referência Referência Referência
Tabagista 0,68 (0,55 – 0,83) 0,70 (0,57 – 0,87) 0,46 (0,13 – 1,58) 0,69 (0,34 – 1,40) 0,42 (0,20 – 0,88)
Ex-tabagista 0,91 (0,77 – 1,08) 0,90 (0,76 – 1,07) 1,00 (0,40 – 2,50) 0,94 (0,53 – 1,67) 1,34 (0,76 – 2,39)
Frequência de prática de atividade física intensa
Raramente ou nunca Referência Referência Referência Referência Referência
Uma a três vezes por mês 1,09 (0,59 – 2,02) 1,17 (0,62 – 2,20) - - 1,23 (0,13 – 11,40)
Uma vez por semana 0,72 (0,49 – 1,06) 0,71 (0,48 – 1,04) - 0,94 (0,09 – 9,93) 1,39 (0,16 – 12,20)
Mais de uma vez por semana 0,72 (0,58 – 0,90) 0,74 (0,59 – 0,93) 0,82 (0,23 – 2,90) 0,34 (0,13 – 0,92) 0,68 (0,30 – 1,54)
Serviço de saúde
Público Referência Referência Referência Referência Referência
Privado 1,29 (1,08 – 1,56) 1,30 (1,08 – 1,58) 0,89 (0,34 – 2,31) 1,67 (0,85 – 3,30) 1,42 (0,75 – 2,71)
Status de autopercepção de saúde
Muito ruim/Ruim Referência Referência Referência Referência Referência
Regular 1,14 (0,94 – 1,39) 1,17 (0,95 – 1,42) 0,68 (0,26 – 1,77) 0,97 (0,53 – 1,77) 1,08 (0,59 – 1,96)
Boa/Excelente 1,28 (1,02 – 1,61) 1,33 (1,06 – 1,69) 0,48 (0,14 – 1,65) 1,52 (0,68 – 3,39) 1,10 (0,48 – 2,51)
Escore do índice de fragilidade 0,68 (0,37 – 1,25) 0,74 (0,40 – 1,37) 0,33 (0,01 – 9,15) 0,61 (0,10 – 3,92) 0,53 (0,08 – 3,47)

*As estimativas são apresentadas como Taxas de Probabilidades (Intervalos de Confiança de 95%). 1 Para evitar estimativas enviesadas resultantes de um número pequeno de observações, excluímos dois casos (“Etnia Amarela/Indígena” e “Uma a três vezes por mês” da seção sobre a frequência de prática de atividades físicas intensas) do subgrupo “Angina estável crônica”. 2 Para evitar estimativas enviesadas resultantes de um número pequeno de observações, excluímos dois casos (“Etnia Amarela/Indígena” e “Uma a três vezes por mês” da seção sobre a frequência de prática de atividades físicas intensas) do subgrupo “Infarto do miocárdio”. 3 Para evitar estimativas enviesadas resultantes de um número pequeno de observações, excluímos um caso (“Etnia Amarela/Indígena”) do subgrupo “Infarto do miocárdio”.

 Motivos para hesitação à vacinação

Idosos não vacinados apresentaram vários motivos principais para não terem recebido a vacina contra Influenza. Os sensos pessoais sobre a vacina representaram 37,2% dos motivos, enquanto influências contextuais, como barreiras geográficas, corresponderam a 17,9%. Motivos diretamente relacionados à vacina ou à vacinação foram responsáveis por 21,5% dos casos (Figura Central). Esses motivos incluíram receio quanto a reações adversas (18,2%), senso de baixo risco de infecção (14,9%), indisponibilidade da vacina (13,9%) e incerteza quanto à eficácia (12%). A Figura 1 apresenta um gráfico de barras que ilustra os principais motivos para a recusa de vacina contra Influenza entre os não vacinados.

 Discussão

Este estudo nacional proporciona insights valiosos sobre a cobertura vacinal contra Influenza em pacientes idosos brasileiros com comorbidades cardiovasculares. Apesar dos esforços do Ministério da Saúde para oferecer vacinas gratuitamente e uma meta de cobertura vacinal de 90%,15 24% desse grupo de alto risco permanece não vacinado, o que representa grandes riscos à saúde. Observou-se uma maior probabilidade de adesão à vacina entre indivíduos de idade mais avançada, que estavam casados ou vivendo com um parceiro, fazendo uso de serviços saúde privados e com uma autopercepção de saúde boa a excelente. Em contrapartida, fatores como ser da etnia negra, ter um consumo elevado de álcool, tabagismo e a prática frequente de atividades físicas intensas foram associados a uma menor probabilidade de vacinação. As opiniões pessoais sobre as vacinas foram o principal fator influenciando as decisões quanto à vacinação, seguidas por fatores contextuais. Os motivos mais frequentes para a recusa de vacinação incluíram receio quanto a reações adversas, senso de baixo risco de infecção, indisponibilidade da vacina e incerteza quando à eficácia. Além da idade, certos fatores influenciaram de forma significativa a adesão à vacinação dentro dos subgrupos. No subgrupo de hipertensos, o uso de serviços de saúde privados e a percepção positiva de saúde aumentaram as chances de vacinação. Por outro lado, ser da etnia negra, consumir álcool pelo menos uma vez ao mês ou mais, tabagismo e a prática frequente de atividades físicas intensas estavam associados a menores chances de vacinação. Esses padrões não foram observados nos grupos de angina estável crônica e infarto do miocárdio; apenas o tabagismo afetou negativamente a adesão à vacinação no subgrupo de insuficiência cardíaca.

Nossa análise revelou que os indivíduos vacinados eram, em sua maioria, do sexo feminino, de idade mais avançada, que fazem uso de serviços de saúde privados e têm uma autopercepção positiva de saúde. Esse padrão destaca a influência crítica do acesso à saúde e das percepções individuais de saúde nos comportamentos de vacinação.21 Esses achados concordam com a literatura existente, que enfatiza como os adultos, especialmente aqueles que utilizam serviços de saúde privados, têm mais propensão a perceber os benefícios da vacinação e agir de acordo.22 Os idosos conseguem reconhecer o aumento do risco de complicações pela Influenza e, assim, priorizar a vacinação. Em contrapartida, o acesso ao serviço de saúde privado pode proporcionar interações mais regulares com profissionais de saúde, que podem recomendar a vacinação.22,23 Além disso, uma autopercepção positiva de saúde pode estar correlacionada com comportamentos proativos em relação à saúde, o que pode aumentar a adesão à vacinação. Dados semelhantes foram observados em indivíduos com 60 anos ou mais (n = 1.224) que participaram do Estudo SABE 2015 (Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento).24

Por outro lado, encontramos uma cobertura vacinal mais baixa em demografias que incluíam indivíduos negros, naqueles com maior consumo de álcool, tabagistas e que praticam atividades físicas intensas. A baixa cobertura vacinal entre indivíduos negros pode indicar desigualdades sociais e uma maior vulnerabilidade, ressaltando a necessidade de apoio direcionado para atender de forma eficaz às necessidades específicas.22 Isso destaca a importância de iniciativas de saúde pública culturalmente sensíveis e inclusivas, que possam alcançar e apoiar efetivamente essa demografia e garantir acesso igualitário a recursos de saúde e serviços de vacinação. De forma semelhante, a relação entre o alto consumo de álcool, o tabagismo e a hesitação em se vacinar sugere que intervenções direcionadas são necessárias para promover a vacinação nesses grupos.25,26 Curiosamente, aqueles que praticam atividades físicas intensas podem acreditar que são menos suscetíveis a doenças devido à boa autopercepção de saúde, o que exige um maior enfoque na educação dessas populações sobre a importância da vacinação, mesmo com seus estilos de vida saudáveis.27

Para indivíduos hipertensos, o acesso ao serviço de saúde privado e a autopercepção positiva de saúde estiveram correlacionados com uma maior probabilidade de adesão à vacina contra Influenza. Isso sugere que a condição de saúde percebida e a acessibilidade aos recursos de saúde são fundamentais para promover a vacinação dentro desse grupo. Por outro lado, taxas mais baixas de vacinação foram associadas a ser da etnia negra, ter um consumo frequente de álcool, tabagismo e prática de atividades físicas intensas. Esses achados podem indicar influências socioeconômicas e culturais veladas, incluindo possíveis obstáculos ao acesso à saúde ou diferenças nas crenças sobre saúde que desencorajam a vacinação. Curiosamente, essas associações não foram observadas nos subgrupos de angina estável crônica e infarto do miocárdio, sugerindo que a interação desses fatores pode variar entre as diferentes doenças cardiovasculares. No subgrupo de insuficiência cardíaca, apenas o tabagismo mostrou uma associação negativa, destacando o tabagismo como um determinante de importância no comportamento quanto à saúde nesse grupo.

Os achados deste estudo alinham-se com as políticas globais de saúde: Em 2003, a Assembleia Mundial da Saúde (resolução WHA 56.19) recomendou aumentar a cobertura vacinal contra Influenza para indivíduos no grupo de alto risco, com a meta de atingir uma cobertura de ≥ 75% entre os idosos e aqueles com doenças crônicas até 2010.28 No Brasil, o Ministério da Saúde disponibiliza a vacina contra Influenza de forma gratuita para idosos, com uma meta de cobertura vacinal de 90% até 2024.14 Segundo nossos achados, o Brasil alcançou com sucesso a meta de vacinar 75% dos idosos com comorbidades cardiovasculares. Dados semelhantes foram observados em indivíduos com 60 anos ou mais (n = 23.815) que participaram da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS)29 de 2013 e do Estudo SABE de 2015.24 No entanto, são necessárias mais informações para determinar se isso foi alcançado em 2010 ou se nossos achados refletem uma conquista recente. Em especial, a adesão à vacina contra a influenza superou o limiar de 75% para todas as comorbidades cardiovasculares específicas estudadas, o que foi mais alto do que a adesão de 50-60% entre os idosos do grupo de alto risco em outros países.12,30-32 Apesar desses esforços, a meta de 90% não foi alcançada de forma consistente, o que indica áreas que precisam melhorar. Essas informações sugerem que, embora o Brasil tenha feito progressos significativos na cobertura vacinal para indivíduos no grupo de alto risco, ainda existe o potencial para melhorias adicionais a fim de atingir as metas nacionais.

Além disso, alcançar as metas de vacinação depende de incentivar a adesão e entender os motivos que impulsionam a hesitação vacinal entre os indivíduos não vacinados. A hesitação vacinal continua sendo uma questão complexa, influenciada por diversos fatores velados, relacionados à confiança e aos riscos percebidos.33 Um estudo inicial sobre a hesitação em relação à vacina contra a pólio, realizado por Rosenstock et al.,34 identificou fatores que continuam sendo relevantes. Esses fatores incluem a percepção da probabilidade da doença, o julgamento da gravidade da doença, a avaliação da eficácia da vacinação e as preocupações e influências que afetam a tomada de decisão. Nossos resultados mostraram características semelhantes entre os idosos com comorbidades cardiovasculares: receio quanto a reações adversas, senso de baixo risco de infecção e incerteza quanto à eficácia da vacina, destacando uma comunicação inadequada sobre a Influenza e a vacinação.

Além disso, um achado significativo foi que 13,9% dos participantes citaram a indisponibilidade da vacina como um obstáculo, destacando os desafios logísticos para alcançar uma cobertura vacinal ideal. Superar esses obstáculos exige planejamento estratégico, distribuição eficiente e uma coordenação otimizada entre os profissionais de saúde e as agências governamentais, a fim de garantir a disponibilidade constante, em especial durante períodos de alta demanda.35-37

Vários estudos demonstraram que os profissionais de saúde são de grande importância na abordagem e redução da hesitação vacinal por meio de uma comunicação clara e eficaz.38-40 Profissionais de saúde bem informados e treinados sobre vacinas estão mais propensos a recomendar a vacinação.23,40 No entanto, pode ser necessário um apoio adicional para lidar com conversas desafiadoras com pacientes ou familiares relutantes em se vacinar, onde o aval social e o apoio de colegas se tornam essenciais.23 A figura central apresenta, de forma resumida, como os profissionais de saúde podem abordar a hesitação vacinal.

Para lidar com essas questões, é importante investigar como os idosos, especialmente aqueles propensos a permanecer não vacinados, recebem informações sobre Influenza e a vacinação. Nosso estudo forneceu alguns insights sobre a população não vacinada, mas destacou a necessidade de informações mais detalhadas sobre como os idosos e suas famílias são informados. Estudos posteriores devem investigar a adesão à vacina contra Influenza em subgrupos específicos de idosos e pessoas com doenças crônicas.

Apesar dos insights fornecidos, nosso estudo possui várias limitações. O desenho transversal limita nossa capacidade de estabelecer relações causais entre o status de vacinação e as variáveis exploradas. O viés de memória pode afetar a precisão dos dados de vacinação autorrelatados, potencialmente impactando as taxas relatas. Além disso, a dependência de dados autorrelatados sobre doenças cardiovasculares pode representar viés de relato. Os critérios de exclusão, focados nos brasileiros com doenças cardiovasculares e dados ausentes, podem limitar a generalização de nossos achados para uma população mais ampla. No entanto, o uso de uma amostra nacional aumenta a confiabilidade e a aplicabilidade de nossos resultados, informando, assim, políticas e intervenções de saúde pública. Ademais, é importante considerar que a coleta de dados de 2019 a 2021 coincidiu com a pandemia de COVID-19, o que provavelmente influenciou os achados. A pandemia afetou o acesso aos serviços de saúde, os comportamentos de busca por atendimento e as prioridades de vacinação, impactando a adesão à vacina contra Influenza.41,42

 Conclusões

Em conclusão, nosso estudo revelou que uma parcela significativa de idosos com comorbidades cardiovasculares no Brasil permaneceu não vacinada contra Influenza. Isso ressalta a necessidade de intensificar os esforços de vacinação nessa população vulnerável. Nossos achados sugerem que estratégias personalizadas, que abordem crenças pessoais, dificuldades quanto ao acesso e o envolvimento dos profissionais de saúde, são essenciais para melhorar a vacinação contra a influenza. Ao alinhar de forma mais precisa as iniciativas dos profissionais de saúde com as características demográficas e de saúde específicas dos indivíduos, é possível mitigar os obstáculos prevalentes à vacinação observados neste estudo.

 Agradecimentos

O ELSI-Brasil foi apoiado pelo Ministério da Saúde do Brasil: DECIT/SCTIE – Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (Bolsas: 404965/2012-1 e TED 28/2017); COPID/DECIV/SAPS – Coordenação de Saúde da Pessoa Idosa na Atenção Primária, Departamento de Ciclo de Vida da Secretaria de Atenção Primária à Saúde (Bolsas: 20836, 22566, 23700, 25560, 25552, e 27510). Os financiadores não participaram do desenho do estudo, coleta de dados, análise de dados, interpretação ou preparação do artigo.

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Para informação adicional, por favor, clique aqui.

Este artigo é parte de tese de doutorado de Rodrigo S. Aguilar pela Universidade Federal de São Carlos.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Fundação Oswaldo Cruz – Minas Gerais sob o número de protocolo CAAE: 34649814.3.0000.5091. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20240537i Original Article Uptake of Influenza Vaccine among Older Adults with Cardiovascular Comorbidities Aguilar Rodrigo S. Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Writing of the manuscript 1 2 Giraldes Ana Paula Rosim Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Writing of the manuscript 2 3 0000-0003-1524-721X Delia Maria Paula Barbieri Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Writing of the manuscript 2 4 Roscani Meliza Goi Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Writing of the manuscript 1 4 0000-0003-3126-2946 Pott Henrique Conception and design of the research Acquisition of data and Statistical analysis Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content 1 3 4 Brazil Programa de Pós-Graduação em Biotecnologia - Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos, SP – Brazil Brazil Hospital Universitário da Universidade Federal de São Carlos (HU-UFSCar), São Carlos, SP – Brazil Brazil Programa de Pós-Graduação em Gerontologia - Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos, SP – Brazil Brazil Departamento de Medicina - Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, SP – Brazil Henrique Pott • Departamento de Medicina - Universidade Federal de São Carlos - Rod. Washington Luis, km 235. Postal Code 13656-905, São Carlos, SP - Brazil Email: henriquepott@ufscar.br

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Marcio Bittencourt

 Abstract Background

Influenza vaccination reduces illness and fatality in older adults, especially those with cardiovascular comorbidities.

 Objective

To investigate influenza vaccination uptake among community-dwelling older Brazilian patients with cardiovascular comorbidities.

 Methods

This cross-sectional study analyzed data from the ELSI-Brazil Second wave (2019-2021), involving 9,949 older adults. Participants with cardiovascular conditions provided data on influenza vaccination from the previous year. Vaccination-associated factors were identified, with subgroup analyses for each cardiovascular comorbidity. An exploratory analysis investigated the primary reasons for non-vaccination. Statistical significance was determined with a two-sided P-value < 0.05.

 Results

This study included 5,296 individuals. Of these, 76.6% reported receiving the influenza vaccine within the year before data collection. Vaccinated individuals were generally older females, widowed, and non-smokers with healthier habits and private healthcare access, although they had higher frailty and cardiovascular comorbidities. Age significantly influenced the likelihood of vaccination across subgroups. In hypertension, private healthcare and good health status increased the odds, while smoking and alcohol consumption reduced them. The most common reasons for not receiving the influenza vaccine were fear of adverse reactions (18.2%), belief in a low-risk infection (14.9%), vaccine unavailability (13.9%), and lack of confidence in its effectiveness (12%).

 Conclusion

About 24% of older Brazilian adults with cardiovascular conditions remain unvaccinated against influenza, posing severe health risks. Strategies addressing personal beliefs, improving access, and enhancing healthcare provider engagement are crucial. Tailored interventions should align with the population’s demographic and health characteristics to overcome these barriers effectively.

: Uptake of Influenza Vaccine among Older Adults with Cardiovascular Comorbidities Uptake of influenza vaccine among older adults with cardiovascular comorbidities.

Human Influenza Vaccines Aged Cardiovascular Diseases Introduction

Influenza is a highly contagious virus that spreads rapidly worldwide and affects people of all ages.1 However, older adults, pregnant women, children under five years of age, and those with chronic conditions are more vulnerable to severe complications and even death from the virus.2 The World Health Organization (WHO) reports that approximately 5-15% of adults catch influenza each year, resulting in 3-5 million severe cases and 250,000 to 500,000 fatalities.3 Recent studies have shown that influenza significantly affects health services, with a notable increase in clinic and hospital visits due to illness.4, 5 Data from the United States highlight that a large proportion of flu-related hospitalizations (54–70%) and deaths (71–85%) occur in individuals aged ≥ 65 years.3 to severe health risks, influenza also imposes a considerable financial burden associated with expenses, such as doctor appointments, hospital stays, medications, and other related costs.4-6

Numerous studies have demonstrated the positive effects of influenza vaccination, revealing significant health benefits and reduced economic costs.7 These findings are particularly crucial for vulnerable populations, such as older adults, who are at increased risk of severe illness and related complications.1 Furthermore, the incidence of cardiovascular disease increases with age and affects both men and women.8 The literature indicates that influenza can significantly exacerbate cardiovascular conditions by increasing the production of pro-inflammatory cytokines, which can lead to the rupture of atherosclerotic plaques and subsequent acute ischemic events.9 Nonetheless, recent studies have underscored the vital role of influenza vaccination in reducing clinical deterioration, decreasing overall mortality, and lowering deaths related to cardiovascular complications.10

Despite these risks, many high-risk adults, especially those with cardiovascular disease, skip vaccination against influenza.11,12 Their decisions are influenced by factors, such as how they perceive their health status, concerns about vaccine side effects, doubts about vaccine efficacy, and considerations of convenience when receiving vaccinations outside hospitals or clinics.11-13Additionally, there is a lack of information on vaccination rates among older adults with cardiovascular diseases and the factors that drive their choice in community settings.

In Brazil, the Ministério da Saúde provides an influenza vaccine free of charge to older adults, with a target coverage rate of 90%.14,15 However, this target has not been consistently achieved, indicating areas for improvement.14 To better understand influenza vaccination uptake, we used data from the ELSI-Brazil study to investigate the determinants influencing this vaccination. We aimed to investigate influenza vaccination uptake among community-dwelling older Brazilian patients with cardiovascular comorbidities and explore the reasons for vaccine hesitancy. This study is crucial, as it offers insights into optimizing public health strategies for high-risk older adults within existing research contexts.

 Methods

Data source: The Longitudinal Study of Health in the Brazilian Elderly (ELSI-Brazil)

The ELSI-Brazil is a survey conducted to analyze the aging dynamics of the Brazilian population and the factors that influence it. It represents individuals aged 50 years or older residing in 70 municipalities across all five Brazilian regions.16 The study aimed to determine how social and health services can benefit the aging population. The initial survey was conducted in 2015-2016 with 9,412 participants, and the second wave occurred between 2019-2021 with 9,949 participants. The survey was approved by the Ethics Review Committee of the Instituto René Rachou, Fundação Oswaldo Cruz (CAAE: 34649814.3.0000.5091), and all participants provided consent. For more information and access to the data, visit the provided URL: http://elsi.cpqrr.fiocruz.br

Study design and participants

This cross-sectional study used data from the ELSI-Brazil Second wave (2019-2021). The study included people aged ≥ 50 years who were diagnosed with cardiovascular conditions and had information available about their influenza immunization in the past year. The cardiovascular conditions considered for the analysis were hypertension, high blood pressure, chronic stable angina, myocardial infarction, and heart failure. Participants were asked about their immunization history, specifically whether they had received an influenza vaccine in the past year. We did not include participants with incomplete data on their cardiovascular conditions or history of influenza immunization in the previous year. We also excluded individuals with significant missing data exceeding 20% of the variables used to build the frailty index. The study population selection process is illustrated in Supplementary Material (Figure 1).

– Main reasons for not administering the influenza vaccine (N = 1,241).

Sociodemographic and clinical variables

The following sociodemographic and clinical variables were extracted from the publicly available data files of the ELSI-Brazil second wave: age, sex, race, marital status, area of residence (urban or rural), smoking status, alcohol consumption, engagement in physical activities (both intensity and frequency), self-assessed health status, specific cardiovascular conditions, and type of health care provider (public versus private).

 Cardiovascular comorbid conditions

We used self-report questionnaire data from individual interviews to identify individuals with cardiovascular-related conditions. The specific questions and applied filters for each condition are as follows:

Hypertension or high blood pressure: A positive response to the question: “n28 - Has any doctor ever told you that you have arterial hypertension (high blood pressure)?”. We excluded cases that responded “Yes, only during pregnancy” to the hypertension or high blood pressure question.

Chronic stable angina: A positive response to “n48 - Has any doctor ever told you that you have angina pectoris?”.

Myocardial infarction: A positive response to “n46 - Has any doctor ever told you that you had a heart attack?”.

Heart failure: A positive response to “n50 - Has any doctor ever told you that you have heart failure?”.

We categorized all these conditions into a binary classification, “Cardiovascular Comorbid Conditions” (yes/no). We conducted separate analyses for each condition as part of an exploratory analysis.

 Influenza vaccination status assessment

We identified participants’ influenza vaccination status by extracting data from the question “n67 - In the LAST 12 MONTHS, have you taken the flu vaccine?”. Participants were categorized as “Vaccinated” if they answered positively and “Unvaccinated” if they responded negatively. Cases with missing data were excluded from the analyses.

For those classified as “Unvaccinated,” we also examined the main reasons for not taking the flu vaccine using the question “n68 - What was the main reason for not taking the flu vaccine?”. The available responses to the question were: (1) Rarely gets the flu; (2) Didn’t know it was necessary to take the flu vaccine; (3) Didn’t know where to take the vaccine; (4) Fear of vaccine reaction; (5) Fear of injection; (6) Didn’t have anyone to go with him/her to the health service; (7) Had financial difficulties; (8) Had transportation difficulties; (9) The health service was very far; (10) The flu vaccine was not available at the health service that he/she went to; (11) Medical contraindication; (12) Doesn’t believe that the flu vaccine protects against the flu; (13) Other; (99) Didn’t know/didn’t answer. To investigate the reasons behind vaccine hesitancy, we adopted the definition provided by the SAGE Working Group,15 which describes vaccine hesitancy as the delay in accepting or refusing vaccines despite the availability of vaccination services. The responses were divided into three main topics: (1) contextual factors, (2) individual influences, and (3) influences specific to vaccines/vaccinations for influenza.

 Frailty assessment

Frailty, which indicates the participants’ vulnerability to adverse health outcomes, was quantified using a frailty index based on the accumulated health deficit approach.17 We believe that frailty could explain the bias in favor of receiving the flu vaccine18, 19 highlighting the necessity of adjusting our regression models to accommodate the frailty level of the study population.

We recently outlined standard procedures for developing a frailty index using data from the ELSI-Brazil second wave. In summary, we used the total number of health deficits, including age-related diseases, disabilities, and functionality, to compute an individual’s deficit scores. (see Supplemental Material, Table 1) This score was then converted into a Frailty Index (FI) on a scale from 0 to 1 (FI = deficit score/n, where n is the number of components derived from age-related diseases, disabilities, and functionality). For practical purposes, we categorized the FI score into three classes: non-frail (FI < 0.1), pre-frail (FI > 0.1 and < 0.21), and frail (FI > 0.21).20

 Statistical analysis

The study compared “Vaccinated” and “Unvaccinated” respondents. According to the Shapiro-Wilk normality test, continuous variables were presented as median [interquartile range], and categorical variables were presented as absolute frequency (relative frequency). Initially, unadjusted analyses were conducted by individually examining the sociodemographic and clinical variables. The chi-square test was used for categorical variables, and the Mann–Whitney U test was used for continuous variables.

Multivariate logistic regression models explored factors associated with receiving an influenza vaccine 12 months before data collection. The variables included in the model were selected using a stepwise approach based on their significance in the univariate analysis between the groups. We excluded all cases with ‘Unanswered’ responses before modeling owing to their low count, which could potentially affect the results. Subgroup analyses were conducted separately for each comorbid cardiovascular condition. Additionally, an exploratory analysis investigated the primary reasons for not receiving the flu vaccine among those classified as “Unvaccinated.”

Statistical significance was assessed using a two-sided P-value < 0.05. All analyses were performed in R version 4.4.0 (2024-04-24 ucrt) -- “Puppy Cup” using RStudio IDE (RStudio 2024.04.0+735 “Chocolate Cosmos” Release).

 Results Vaccination rates

After filtering the second-wave data from ELSI-Brazil (N = 9,949) to exclude variables with missing data in more than 20% of the variables used to build the frailty index (n = 48), we applied a second filter to select all participants aged ≥ 50 years who were diagnosed with cardiovascular conditions and had information available about their influenza immunization in the past year (N = 5,296). Of these, 4,055 (76.6%) reported receiving influenza vaccination within the year prior to the ELSI-Brazil second-wave data collection.

 Demographic characteristics

Table 1 illustrates the significant differences between the cohorts based on their influenza immunization status. Vaccinated older adults were typically older females who were widowed, divorced, or separated. They generally exhibited healthier habits such as decreased alcohol consumption and non-smoking habits. Conversely, older adults who were not vaccinated showed higher participation rates in vigorous physical activity more than once per week. Additionally, vaccinated older adults reported receiving healthcare from private providers and a higher self-assessed health status. Despite these healthy habits, they also had higher rates of cardiovascular comorbidities (excluding hypertension) and a higher frailty index.

 Factors influencing vaccination uptake

Table 2 presents the multivariate logistic regression analysis results categorized according to cardiovascular comorbidities. Receiving an influenza vaccine within the 12 months preceding data collection was significantly associated with several factors. A higher likelihood of vaccination was observed among older individuals who were married/living with a partner, relied on private healthcare services, and had a good to excellent self-perceived health status. Conversely, factors such as black, higher alcohol intake, smoking status, and frequent engagement in vigorous physical activities were associated with a lower likelihood of vaccination. Although the subgroup analysis by comorbid cardiovascular conditions showed mixed results, age remained significantly associated with a higher likelihood of vaccination. Beyond age, several factors were significantly associated with vaccination in each subgroup. Notably, within the hypertension subgroup, relying on a private healthcare provider and having a good or excellent self-perceived health status were positively associated with higher vaccination odds. In contrast, c, and engaging in vigorous activities more than once a week were significantly associated with lower odds of being vaccinated. These associations were not observed among the chronic stable angina and myocardial infarction subgroups, whereas only a negative association with current smoking was observed in the heart failure subgroup.

 Reasons for vaccine hesitancy

Unvaccinated older adults expressed several common reasons for not receiving influenza vaccine. Personal perceptions of the vaccine accounted for 37.2% of the reasons, while contextual influences such as geographic barriers accounted for 17.9%. Reasons directly related to the vaccine or vaccination accounted for 21.5% of the cases. (Central Illustration) These included apprehension about adverse reactions (18.2%), belief in a low-risk infection (14.9%), vaccine unavailability (13.9%), and lack of confidence in its efficacy (12%). Figure 1 shows a bar graph illustrating the main reasons for not receiving influenza vaccine among those who were unvaccinated.

 Discussion

This nationwide study provides valuable insights into influenza vaccination rates in older Brazilian patients with cardiovascular comorbidities. Despite the Ministry of Health’s efforts to offer vaccines at no cost and a target vaccination coverage of 90%,15 24% of this high-risk group remains unvaccinated, which poses substantial health risks. A higher likelihood of vaccination was noted among older individuals, those who were married or living with a partner, those using private healthcare, and those with good-to-excellent self-perceived health. Conversely, being black, higher alcohol intake, smoking, and frequent vigorous activity were linked to a lower likelihood of vaccination. Personal views on vaccines were the main factor influencing vaccination decisions, followed by contextual factors. Common reasons for not vaccinating included fear of adverse reactions perceived low risk of infection, vaccine unavailability, and doubts about efficacy. Beyond age, certain factors significantly influenced vaccination within the subgroups. In the hypertension subgroup, using private healthcare and positive self-health perception increased the odds of vaccination. Conversely, being black, consuming alcohol monthly or more, current smoking, and frequent vigorous activity were linked to lower vaccination odds. These patterns were not observed in the chronic stable angina and myocardial infarction groups; only current smoking negatively affected vaccination in the heart failure subgroup.

Our analysis revealed that vaccinated individuals were often older females utilizing private healthcare services, who also reported a positive self-assessment of their health. This pattern underscores the critical influence of healthcare access and individual health perceptions on vaccination behaviors.21 These findings are consistent with existing literature highlighting how adults, particularly those engaged in the private healthcare system, are more likely to perceive the benefits of vaccination and act accordingly.22 Older adults may recognize an increased risk of influenza complications and, thus, prioritize vaccination. By contrast, private healthcare access may provide more regular interactions with healthcare professionals who can advocate for vaccination.22,23 Additionally, positive self-perceived health could correlate with proactive health behaviors and encourage vaccine uptake. Similar data were observed for individuals aged ≥ 60 years (n = 1,224) who participated in the 2015 SABE Study (Health, Well-Being, and Aging).24

Conversely, we found lower vaccination rates in demographics that included black individuals, those with higher alcohol consumption, smokers, and those engaged in vigorous physical activity. Lower vaccination rates among Black individuals may reflect social disparities and increased vulnerability, underscoring the need for targeted support to effectively address their unique needs.22 This highlights the importance of culturally sensitive and inclusive public health initiatives that can effectively reach and support this demographic and ensure equitable access to healthcare resources and vaccination services. Similarly, the relationship between high alcohol consumption, smoking, and vaccination hesitancy suggests that targeted interventions are necessary to promote vaccination in these groups.25,26 Interestingly, those engaging in vigorous physical activity might believe that they are less susceptible to illness due to perceived robust health, which necessitates greater emphasis on educating these populations about the importance of vaccination despite their healthy lifestyles.27

For individuals with hypertension, access to private healthcare and positive self-perception of health were correlated with a higher likelihood of receiving the influenza vaccine. This suggests that perceived health status and accessibility to healthcare resources are critical for promoting vaccination within this group. Conversely, lower vaccination rates were associated with being black, frequent alcohol consumption, smoking, and engaging in vigorous physical activity. These findings may indicate underlying socioeconomic and cultural influences, including possible barriers to healthcare access or differences in health beliefs that deter vaccination. Interestingly, these associations were not observed in the chronic stable angina and myocardial infarction subgroups, suggesting that the interplay of these factors may vary across different cardiovascular conditions. In the heart failure subgroup, only current smoking showed a negative association, potentially highlighting smoking as a key determinant of health behavior in this group.

Our study’s findings intersect with global health policy: In 2003, the World Health Assembly (resolution WHA 56.19) recommended boosting influenza vaccination coverage for high-risk individuals and aiming for ≥ 75% coverage among older individuals and those with chronic illnesses by 2010.28 In Brazil, the Ministério da Saúde provides an influenza vaccine free of charge to older adults, with a target coverage rate of 90% by 2024.14 According to our findings, Brazil successfully met the target of immunizing 75% of older adults with cardiovascular comorbidities. Similar data were observed in individuals aged ≥ 60 years (n = 23,815) who participated in the 2013 National Health Survey (Pesquisa Nacional de Saúde (PNS))29 and the 2015 SABE Study.24 However, more information is needed to determine whether this was achieved in 2010 or whether our findings reflect a recent accomplishment. Notably, the influenza vaccine uptake surpassed the 75% threshold for all specific cardiovascular comorbidities studied, which was higher than the 50 to 60% uptake among high-risk older adults in other countries.12,30-32 Despite these efforts, a 90% target has not been consistently achieved, indicating areas of improvement. These insights suggest that while Brazil has made significant progress in vaccination coverage for high-risk individuals, there remains the potential for further enhancement to meet national goals.

Furthermore, achieving vaccination targets relies on encouraging the uptake and understanding of the reasons driving vaccine hesitancy among unvaccinated individuals. Vaccine hesitancy remains a complex issue influenced by various underlying factors related to confidence and perceived risks.33 An early study on polio vaccine hesitancy by Rosenstock et al.34 identified factors that continue to be relevant. These factors include disease likelihood perception, disease severity judgment, vaccination efficacy assessment, and concerns and influences that affect decision-making. Our results showed similar traits among older adults with cardiovascular comorbidities: apprehension about adverse reactions, low self-risk perception of infection, and lack of confidence in vaccine efficacy highlighting inadequate communication regarding influenza and vaccination.

Moreover, a significant finding was that 13.9% of participants cited vaccine unavailability as a barrier, highlighting the logistical challenges in achieving optimal vaccination coverage. Addressing these barriers requires strategic planning, efficient distribution, and enhanced coordination between healthcare providers and government agencies to ensure consistent availability, especially during high-demand periods.35-37

Several studies have shown that healthcare providers are crucial for addressing and reducing vaccine hesitancy through clear and effective communication.38-40 Healthcare providers who are well-informed and trained about vaccines are more likely to recommend vaccination.23,40 However, additional support may be needed to handle challenging conversations with vaccine-reluctant patients or families, where societal endorsement and colleague support become essential.23 The central illustration briefly summarizes how healthcare providers can address vaccine hesitancy.

To address these issues, it is crucial to investigate how older adults, especially those likely to remain unvaccinated, receive information regarding influenza and vaccination. Our study provided some insights into the unvaccinated population but highlighted the need for more detailed information on how older adults and their families are informed. Future studies should investigate influenza vaccine uptake in specific subgroups of older individuals and those with chronic illnesses.

Despite the insights provided, our study has several limitations. The cross-sectional design restricts our ability to establish causal relationships between vaccination status and the variables explored. Recall bias may affect the accuracy of self-reported vaccination data, potentially affecting reported rates. Additionally, reliance on self-reported cardiovascular disease data may introduce reporting bias. The exclusion criteria, focusing on Brazilians with cardiovascular conditions and missing data, could limit the generalizability of our findings to a broader population. Nevertheless, using a nationwide sample enhances the reliability and applicability of our results, thereby informing public health policies and interventions. Additionally, it is important to consider that the data collection from 2019 to 2021 coincided with the COVID-19 pandemic, which likely influenced the findings. The pandemic affected healthcare access, health-seeking behaviors, and vaccination priorities, impacting influenza vaccine uptake.41,42

 Conclusions

In conclusion, our study revealed that a significant proportion of older adults with cardiovascular comorbidities in Brazil remained unvaccinated against influenza. This underscores the necessity to increase vaccination efforts in this vulnerable population. Our findings suggest that tailored strategies addressing personal beliefs, access challenges, and healthcare provider engagement are essential for improving influenza vaccination. By closely aligning healthcare provider initiatives with individuals’ specific demographics and health characteristics, it is possible to mitigate the prevalent barriers to vaccination observed in this study.

– Sociodemographic, Clinical, and Vaccination Characteristics of the Study Sample
Variable Level Overall Unvaccinated Vaccinated p
N = 5,296 N = 1,241 N = 4,055
Age, median [IQR] Years 67 [60, 75] 61 [56, 71] 68 [62, 76] < 0.001
Sex, % Female 3,059 (57.8) 686 (55.3) 2,373 (58.5) 0.047
Male 2,237 (42.2) 555 (44.7) 1,682 (41.5)
Race, % White 2,361 (44.6) 502 (40.5) 1,859 (45.8) 0.001
Black 619 (11.7) 174 (14.0) 445 (11.0)
Brown 2,270 (42.9) 558 (45.0) 1,712 (42.2)
Yellow/Indigenous 28 (0.5) 3 (0.2) 25 (0.6)
Unanswered 18 (0.3) 4 (0.3) 14 (0.3)
Marital status, % Not married 2,506 (47.3) 572 (46.1) 1,934 (47.7) 0.339
Married/Living with a partner 2,790 (52.7) 669 (53.9) 2,121 (52.3)
Area of residence, % Rural 855 (16.1) 195 (15.7) 660 (16.3) 0.669
Urban 4,441 (83.9) 1,046 (84.3) 3,395 (83.7)
Alcohol intake, % Never 4,318 (81.7) 969 (78.2) 3,349 (82.8) < 0.001
Less than once a month 407 (7.7) 93 (7.5) 314 (7.8)
Once a month or more 559 (10.6) 177 (14.3) 382 (9.4)
Smoking status, % Never smoked 3,518 (66.4) 768 (61.9) 2,750 (67.8) < 0.001
Current smoker 564 (10.6) 188 (15.1) 376 (9.3)
Former smoker 1,199 (22.6) 282 (22.7) 917 (22.6)
Unanswered 15 (0.3) 3 (0.2) 12 (0.3)
Engage in physical activity more than once a week, % Low intensity 2,284 (43.1) 529 (42.6) 1,755 (43.3) < 0.001
Moderate intensity 991 (18.7) 244 (19.7) 747 (18.4)
Vigorous intensity 459 (8.7) 144 (11.6) 315 (7.8)
Frequency of participation in vigorous physical activities such as running, swimming, cycling, doing aerobics or playing tennis, % More than once a week 459 (8.7) 144 (11.6) 315 (7.8) < 0.001
Once a week 137 (2.6) 44 (3.5) 93 (2.3)
1 to 3 times a month 68 (1.3) 14 (1.1) 54 (1.3)
Rarely or never 4,524 (85.4) 1,008 (81.2) 3,516 (86.7)
Unanswered 108 (2.0) 31 (2.5) 77 (1.9)
Healthcare provider, % Public 4,262 (80.5) 1,052 (84.8) 3,210 (79.2) < 0.001
Private 1,029 (19.4) 189 (15.2) 840 (20.7)
Unanswered 5 (0.1) 0 (0.0) 5 (0.1)
Self-assessed health status, % Very Poor 304 (5.7) 76 (6.1) 228 (5.6) 0.036
Poor 816 (15.4) 202 (16.3) 614 (15.1)
Fair 2,225 (42.0) 530 (42.7) 1,695 (41.8)
Good 1,645 (31.1) 350 (28.2) 1,295 (31.9)
Very good 222 (4.2) 53 (4.3) 169 (4.2)
Excellent 83 (1.6) 30 (2.4) 53 (1.3)
Unanswered 1 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.0)
Cardiovascular Comorbid Conditions, % Hypertension 5,103 (96.4) 1,190 (95.9) 3,913 (96.5) 0.444
Chronic stable angina 188 (3.5) 39 (3.1) 149 (3.7) 0.044
Myocardial infarction 420 (7.9) 91 (7.3) 329 (8.1) 0.030
Heart failure 425 (8.0) 95 (7.7) 330 (8.1) 0.416
Frailty assessment Frailty Index, median [ IQR] 0.20 [0.12, 0.32] 0.20 [0.12, 0.30] 0.21 [0.13, 0.32] 0.025
Frailty level, %
Non-frail 925 (17.5) 238 (19.2) 687 (16.9) 0.136
Pre-frail 1,737 (32.8) 410 (33.0) 1,327 (32.7)
Frail 2,634 (49.7) 593 (47.8) 2,041 (50.3)

– Multivariate Logistic Regression Results Stratified by Specific Subgroups of Cardiovascular Comorbidities.
Variable Overall (N = 5,112)* Cardiovascular Comorbid Conditions*
Hypertension (N = 4,927) Chronic stable angina1 (N = 179) Myocardial infarction2 (N = 389) Heart failure3 (N = 409)
Age, years 1.05 (1.05 - 1.06) 1.06 (1.05 - 1.06) 1.06 (1.01 - 1.11) 1.01 (0.99 - 1.04) 1.04 (1.01 - 1.07)
Sex
Female Reference Reference Reference Reference Reference
Male 0.93 (0.80 - 1.08) 0.92 (0.80 - 1.07) 1.09 (0.45 – 2.66) 0.72 (0.41 - 1.27) 1.46 (0.83 - 2.56)
Race
White Reference Reference Reference Reference Reference
Black 0.76 (0.61 - 0.93) 0.74 (0.60 - 0.92) 1.19 (0.31 - 4.57) 1.07 (0.49 - 2.35) 0.85 (0.38 - 1.92)
Brown 0.92 (0.80 - 1.07) 0.91 (0.78 - 1.06) 1.58 (0.66 - 3.77) 0.89 (0.51 - 1.54) 1.07 (0.63 - 1.84)
Yellow/Indigenous 2.53 (0.75 - 8.51) 2.24 (0.66 - 7.60) - - -
Marital status
Not married Reference Reference Reference Reference Reference
Married/Living with a partner 1.17 (1.01 - 1.35) 1.16 (0.99 - 1.34) 1.34 (0.55 - 3.24) 1.44 (0.82 - 2.53) 1.38 (0.79 - 2.38)
Area of residence
Rural Reference Reference Reference Reference Reference
Urban 0.93 (0.77 - 1.12) 0.94 (0.77 - 1.14) 3.45 (0.96 - 12.42) 0.36 (0.12 - 1.09) 0.90 (0.41 - 1.96)
Alcohol intake
Never Reference Reference Reference Reference Reference
Less than once a month 1.15 (0.89 - 1.49) 1.13 (0.87 - 1.46) 0.23 (0.04 - 1.20) 1.62 (0.48 - 5.41) 0.62 (0.23 - 1.68)
Once a month or more 0.78 (0.63 - 0.97) 0.79 (0.64 - 0.99) 0.57 (0.15 – 2.20) 0.78 (0.32 - 1.92) 0.77 (0.31 - 1.93)
Smoking status
Never smoked Reference Reference Reference Reference Reference
Current smoker 0.68 (0.55 - 0.83) 0.70 (0.57 - 0.87) 0.46 (0.13 - 1.58) 0.69 (0.34 - 1.40) 0.42 (0.20 - 0.88)
Former smoker 0.91 (0.77 - 1.08) 0.90 (0.76 - 1.07) 1.00 (0.40 - 2.50) 0.94 (0.53 - 1.67) 1.34 (0.76 - 2.39)
Frequency of participation in vigorous physical activities
Rarely or never Reference Reference Reference Reference Reference
1 to 3 times a month 1.09 (0.59 - 2.02) 1.17 (0.62 - 2.20) - - 1.23 (0.13 - 11.40)
Once a week 0.72 (0.49 - 1.06) 0.71 (0.48 - 1.04) - 0.94 (0.09 - 9.93) 1.39 (0.16 - 12.20)
More than once a week 0.72 (0.58 - 0.90) 0.74 (0.59 - 0.93) 0.82 (0.23 – 2.90) 0.34 (0.13 - 0.92) 0.68 (0.30 - 1.54)
Healthcare provider
Public Reference Reference Reference Reference Reference
Private 1.29 (1.08 - 1.56) 1.30 (1.08 - 1.58) 0.89 (0.34 - 2.31) 1.67 (0.85 - 3.30) 1.42 (0.75 - 2.71)
Self-assessed health status
Very Poor/Poor Reference Reference Reference Reference Reference
Fair 1.14 (0.94 - 1.39) 1.17 (0.95 - 1.42) 0.68 (0.26 - 1.77) 0.97 (0.53 - 1.77) 1.08 (0.59 - 1.96)
Good/Excellent 1.28 (1.02 - 1.61) 1.33 (1.06 - 1.69) 0.48 (0.14 - 1.65) 1.52 (0.68 - 3.39) 1.10 (0.48 - 2.51)
Frailty Index score 0.68 (0.37 - 1.25) 0.74 (0.40 - 1.37) 0.33 (0.01 - 9.15) 0.61 (0.10 - 3.92) 0.53 (0.08 - 3.47)

*Estimates are presented as Odds Ratios (95% Confidence Intervals). 1 To prevent biased estimates resulting from a small number of observations, we excluded 2 cases (“Yellow/Indigenous” race and “1 to 3 times a month” frequency of participation in vigorous physical activities) from the “Chronic stable angina” subgroup. 2 To prevent biased estimates resulting from a small number of observations, we excluded 2 cases (“Yellow/Indigenous” race and “1 to 3 times a month” frequency of participation in vigorous physical activities) from the “ Myocardial infarction” subgroup. 3 To prevent biased estimates resulting from a small number of observations, we excluded 2 cases (“Yellow/Indigenous” race) from the “ Myocardial infarction” subgroup.

 Acknowledgments

ELSI-Brazil was supported by the Brazilian Ministry of Health: DECIT/SCTIE – Department of Science and Technology from the Secretariat of Science, Technology, and Strategic Inputs (Grant: 404965/2012-1 and TED 28/2017); COPID/DECIV/SAPS – Health Coordination of the Older Person in Primary Care, Department of Life Course from the Secretariat of Primary Health Care (Grants: 20836, 22566, 23700, 25560, 25552, and 27510). The funders had no role in study design, data collection, data analysis, interpretation, or manuscript preparation.

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This article is part of Rodrigo S. Aguilar’s doctoral thesis at the Federal University of São Carlos.

The ELSI-Brazil was approved by the Ethics Committee of the Oswaldo Cruz Foundation - Minas Gerais and the process is registered on Plataforma Brasil (CAAE: 34649814.3.0000.5091). Participants signed separate informed consent forms for each of the research procedures and authorized access to corresponding secondary databases.

There were no external funding sources for this study.