Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC pHMVsqzdsKcL3N3B5xtCHgg S0066-782X2025000300302 00302 10.36660/abc.20240468 Artigo Original Rastreamento em Cascata em Adolescentes com Alterações Lipídicas Sugestivas de Hipercolesterolemia Familiar: Dados do Estudo ERICA – Curitiba Bento Vivian Freitas Rezende Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0001-9262-2277 Kaestner Tatiana Lorena da Luz Concepção e desenho da pesquisa Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Vargas Amauri de Junior Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Análise estatística 1 Lopes Renan Barbosa Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Análise estatística 1 0009-0007-0435-8252 Scariot Fernando Pinotti Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Análise estatística 1 Hollas Leiza Loiane Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Análise estatística 1 0000-0002-0979-3604 Olandoski Marcia Concepção e desenho da pesquisa Análise estatística 1 0000-0002-5822-6622 Baena Cristina Pellegrino Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Bloch Katia Vergetti Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 0000-0002-1397-0634 Faria José Rocha Neto Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Pontifícia Universidade Católica do Paraná Curitiba PR Brasil Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR – Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro Instituto de Estudos em Saúde Coletiva Rio de Janeiro RJ Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro - Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, RJ – Brasil : José Rocha Faria Neto • Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná – Rua Imaculada Conceição, 1155. CEP 80215-901, Prado Velho, Curitiba, PR – Brasil E-mail: jose.faria@pucpr.br

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Não há conflito com o presente artigo

 31 03 2025 03 2025 122 3 e20240468 23 07 2024 28 10 2024 26 11 2024 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

A hipercolesterolemia familiar (HF) é uma causa genética comum de doença coronariana prematura, decorrente da exposição prolongada a altos níveis de colesterol LDL (LDL). Sua prevalência na forma heterozigótica varia de 1:200 a 1:500, e o diagnóstico precoce é fundamental para o tratamento e a redução do risco. O rastreamento em cascata é recomendado a partir da identificação de casos-índice.

 Objetivos

Avaliar a prevalência de alterações lipídicas sugestivas de HF em estudantes de 12 a 17 anos participantes do estudo ERICA em Curitiba e estabelecer a prevalência de HF por critérios clínicos e laboratoriais nestes adolescentes e em seus familiares de primeiro grau submetidos ao rastreamento em cascata.

 Métodos

A partir dos dados do estudo ERICA, foram identificados os adolescentes com níveis de LDL > 160 mg/dL ou colesterol não-HDL > 190 mg/dL, assim como seus familiares de primeiro grau. O diagnóstico clínico dos participantes do estudo foi baseado nos critérios do DUTCH MedPed. A significância estatística foi definida como P < 0,05.

 Resultados

Foram identificados 11 adolescentes com alterações lipídicas sugestivas de HF dentre os 2.383 avaliados (1:216). Desses, 7 estudantes e 15 familiares de primeiro grau foram avaliados. Nenhum dos adolescentes teve o diagnóstico de possível HF confirmado pelo escore clínico. Entretanto, 3 familiares (20%) receberam o diagnóstico de possível/provável HF.

 Conclusão

Embora a aplicação do escore clínico não tenha confirmado nenhum caso entre os adolescentes com alterações lipídicas sugestivas de HF, o que sugere uma limitação do método para diagnóstico nessa população, o rastreamento em cascata identificou possíveis casos nos familiares de primeiro grau.

: Rastreamento em Cascata em Adolescentes com Alterações Lipídicas Sugestivas de Hipercolesterolemia Familiar: Dados do Estudo ERICA – Curitiba

Hipercolesterolemia Familiar Dislipidemias Colesterol Ministério da Ciência e Tecnologia 01090421 CNPq 565037/2010-2 CNPq 405.009/2012-7 Fontes de financiamento: O presente estudo foi financiado em sua primeira fase pelo Ministério da Saúde (Departamento de Ciência e Tecnologia) Ministério da Ciência e Tecnologia (Financiadora de Estudos e Projetos/FINEP – Processo 01090421 e Conselho Nacional de Pesquisa/CNPq – Processos 565037/2010-2 e 405.009/2012-7). Introdução

A Hipercolesterolemia Familiar (HF) é uma doença genética associada à deficiência no clareamento das partículas de LDL. Como resultado, os indivíduos afetados apresentam níveis anormalmente elevados de LDL-colesterol (LDL) e, consequentemente, um risco cardiovascular prematuro.1,2 A HF é uma doença de transmissão autossômica dominante; portanto, os descendentes de indivíduos afetados têm 50% de chance de herdar o defeito. A prevalência estimada da forma heterozigótica é de 1:200 a 1:500 indivíduos, e na forma homozigótica, de 1:1000.000.3 No Brasil, dados do estudo ELSA identificaram uma prevalência de 1:263 e, mais recentemente, um estudo transversal realizado em 8.952 adultos estimou uma prevalência de 1:104.4,5 Embora não haja dados populacionais da prevalência confirmada em adolescentes, estima-se que cerca de 100.000 adolescentes brasileiros apresentem alterações lipídicas sugestivas de HF e, portanto, necessitem de avaliação adicional.6

O diagnóstico precoce da HF é fundamental para a prevenção primária das doenças ateroscleróticas, especialmente da doença coronariana, uma vez que o risco pode ser reduzido por meio de tratamento farmacológico e mudanças no estilo de vida. Quando tratados desde a infância e adolescência, esses indivíduos apresentam uma melhora prognóstica expressiva, alcançando expectativa de vida semelhante à da população geral.7 Entretanto, a maioria dos indivíduos com HF não é diagnosticada, o que resulta em tratamento inadequado e na não identificação de familiares igualmente afetados.8

O rastreamento em cascata é uma estratégia crucial no manejo da HF, pois permite a identificação de novos casos a partir do reconhecimento de casos-índice9 e melhora significativamente o manejo da doença.10 Além disso, a implementação dessa estratégia em programas de saúde pública pode aumentar a conscientização sobre a HF e incentivar a adesão ao tratamento, resultando em melhores desfechos clínicos.11 Portanto, a identificação de novos casos deve sempre dar início ao processo de rastreamento em cascata. A genotipagem, que busca a mutação envolvida, é o padrão-ouro para o diagnóstico da HF. Entretanto, por ser pouco acessível à maior parte da população, o diagnóstico baseado em escores bem estabelecidos, com variáveis clínicas e laboratoriais, prevalece na maior parte dos casos.12,13 Apesar disso, o reconhecimento da doença em adolescentes continua sendo um desafio.14

O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de alterações lipídicas sugestivas de HF em estudantes de 12 a 17 anos participantes do estudo ERICA em Curitiba e região metropolitana e, a partir destes dados, estabelecer a prevalência de HF por critérios clínicos e laboratoriais nesses adolescentes e em seus familiares de primeiro grau submetidos ao rastreamento em cascata.

 Métodos

O estudo Hipercolesterolemia Familiar Paraná é parte integrante do Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA), sendo um estudo transversal, nacional e de base escolar, conduzido em 2013-2014.15

O objetivo do ERICA foi estimar a prevalência de diabetes mellitus, obesidade, fatores de risco cardiovascular e de marcadores de resistência à insulina e inflamatórios em adolescentes de 12 a 17 anos que frequentavam escolas públicas e/ou privadas em municípios brasileiros com mais de 100 mil habitantes. Os detalhes sobre o processo de amostragem e o desenho do estudo foram previamente publicados,16 bem como os dados lipídicos de toda a população do estudo.17,18

Amostra

Foram avaliados os dados de estudantes de 58 escolas públicas e privadas do estado do Paraná participantes do ERICA, distribuídas em seis (6) cidades participantes: Curitiba, Campo Largo, Colombo, São José dos Pinhais, Araucária e Pinhais. A amostra foi composta por adolescentes com valores lipídicos sugestivos de HF. Foram consideradas alterações lipídicas sugestivas de HF os níveis de LDL > 160 mg/dL ou Colesterol não-HDL > 190 mg/dL.19 Esses indivíduos foram classificados como casos.

Esta pesquisa foi planejada após a conclusão do estudo ERICA. Após a análise dos resultados do ERICA e a detecção dos casos com alterações lipídicas sugestivas de HF, realizou-se uma busca ativa desses casos por meio de contatos telefônicos, redes sociais e comunicação com as escolas onde os alunos estavam matriculados no momento da coleta inicial dos dados.

O estudo foi apresentado a todos os casos selecionados. Após concordarem com a participação, os adolescentes e seus familiares maiores de 18 anos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Além disso, os adolescentes e familiares menores de 18 anos assinaram o termo de assentimento (TA) e apresentaram o TCLE assinado por seus pais e/ou responsáveis legais.

 Coleta de dados

A avaliação clínica e laboratorial foi realizada no período de outubro a novembro de 2015. O protocolo e a possibilidade de alteração genética foram explicados, reforçando-se a importância da participação de todos os familiares de primeiro grau do adolescente envolvido.

 Exames coletados

Foram realizados os seguintes exames laboratoriais: Hormônio estimulador da tireoide (TSH), glicemia, colesterol total (CT), HDL (Lipoproteína de alta densidade), LDL (Lipoproteína de baixa densidade) e triglicerídeos. Para o diagnóstico diferencial, também foram realizados exames para detecção de síndrome nefrótica, hipotireoidismo, hiperglicemia e hipertrigliceridemia, com o objetivo de excluir causas secundárias de hipercolesterolemia.20 Para essa avaliação, todos os envolvidos foram orientados a permanecer em jejum por 10 horas.

 Diagnóstico da HF

O diagnóstico clínico dos casos e seus parentes de primeiro grau foi feito de acordo com os parâmetros e recomendações da I Diretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar de 2012 da Sociedade Brasileira de Cardiologia, mantidas em sua versão mais atual,9 que utiliza uma versão modificada do Dutch Lipid Clinic Network (Dutch MEDPED). Esses critérios estão descritos na Tabela 1. Neste estudo, não foi realizada avaliação molecular (genotipagem). Os dados foram coletados em consulta presencial em ambulatório acadêmico, e a avaliação clínica foi realizada por médico cardiologista.

– Critérios diagnósticos da HF – baseado nos critérios da Dutch Lipid Clinic Network (Dutch MEDPED)
Parâmetros Escore
História familiar
Parente de primeiro grau portador de doença vascular/ coronária prematura (homem < 55 anos, mulher < 60 anos) OU Parente adulto de primeiro ou segundo grau com colesterol total > 290 mg/dL 1
Parente de primeiro grau portador de xantoma tendinoso e/ou arco corneano OU Parente de primeiro grau < 16 anos com colesterol total > 260 mg/dL 2
História clínica
Paciente portador de doença arterial coronária prematura (homem < 55 anos, mulher < 60 anos) 2
Paciente portador de doença arterial cerebral ou periférica prematura (homem < 55 anos, mulher < 60 anos) 1
Exame físico
Xantoma tendinoso 6
Arco corneano < 45 anos 4
Nível de LDL
≥ 330 mg/dL 8
250 - 329 mg/dL 5
190 - 249 mg/dL 3
155 - 189 mg/dL 1
Análise do DNA
Presença de mutação funcional do gene do receptor de LDL, da apoB100 ou da PCSK9 8
Diagnóstico de HF
Certeza se > 8
provável se 6 a 8
possível se 3 a 5

Modificado do DUTCH MEDPED1, adotando um critério presente na proposta do Simon Broome Register Group.

mg/dL: miligrama por decilitro; HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; TG: triglicerídeos.

Análise estatística

As variáveis quantitativas foram descritas por médias ± desvio padrão. As variáveis qualitativas foram descritas por frequências e percentuais. Para a comparação das variáveis quantitativas nos adolescentes, utilizou-se o teste t de Student para amostras pareadas, comparando-se os adolescentes na avaliação realizada no ERICA com a avaliação realizada no estudo. A condição de normalidade das variáveis foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. A significância estatística foi definida como p < 0,05. Os dados foram analisados com o programa computacional IBM SPSS Statistics v.20.0.

 Resultados

Nas cidades envolvidas, foram avaliados 2.383 adolescentes. Foram identificados 11 adolescentes com alterações lipídicas sugestivas de HF, dos quais três (3) casos apresentaram diagnóstico possível e/ou provável, ou seja, uma prevalência de 1:216. O rastreamento em cascata encontrou sete (7) famílias dos chamados casos. Dentre as famílias avaliadas, seis (6) eram compostas por quatro (4) membros (pai, mãe e dois filhos) e uma (1) por três (3) membros (pai, mãe e filho). Dez (10) pais e cinco (5) irmãos dos casos concordaram em participar do estudo (Figura 1).

– Desenho da estratégia de rastreamento em cascata da Hipercolesterolemia Familiar. mg/dL: Miligrama por decilitro; Col: Colesterol; HDL: Lipoproteína de alta densidade; LDL: Lipoproteína de baixa densidade; n: número da amostra; > :maior. Score Dutch MEDPED1 adaptado: 3 a 5 – possível; 5 a 8 – provável; > 8: certeza.

A Tabela 2 apresenta as características clínicas dos casos e de seus parentes de primeiro grau (pais e irmãos).

– Características clínicas dos casos e de seus parentes – pais e irmãos
Casos n = 7 Pais n = 10 Irmãos n = 5
Idade (anos) 16,70±1,80 48,00±5,96 16,20±6,01
Masculino 42,90% 40% 60%
Feminino 57,10% 60% 40%
Peso (Kg) 78,20±21,80 72,65±11,68 60,72±14,94
Altura (m) 1,66±0,07 1,63±51,34 1,63±63,64
IMC (kg/m2) 28,50±7,50 26,47±4,26 22,77±5,23
Circunferência abdominal (cm) 90,20±21,00 88,90±11,40 78,20±12,57
PAS MSD (mmHg) 125,00±17,10 131,00±17,12 114,60±17,05
PAD MSD (mmHg) 72,90±9,50 83,50±12,03 70±18,70
PAS MSE (mmHg) 120,00±13,80 127±16,36 116±15,57
PAD MSE (mmHg) 71,40±9,00 84,50±13,83 70±18,70
Xantomas 0% 0% 0%
Xantelasma 0% 10% 0%
Arco corneano 0% 0% 0%
Espessamento de tendão 14,30% 0% 0%
Tabagismo 0% 0% 20%
Etilismo 0% 10% 20%
HAS 14,30% 10% 0%
DM 14,30% 20% 0%
Obesidade 57,10% 0% 0%
Angina instável ou estável 0% 20% 0%
Insuficiência hepática (%) 0% 0% 0%
Hipotireoidismo (%) 0% 20% 0%
Uso de medicamentos (%) 42,90% 70% 0%
Uso de estatinas (%) 28,60% 20% 0%
Uso de fibratos (%) 0% 0% 0%

Os resultados estão expressos por percentagem, médias e desvio padrão. IMC: índice de massa corporal; n: número da amostra; %: por cento; Kg: Quilogramas; Kg/m2: Quilogramas por metro quadrado; mmHg: Milímetros de mercúrio; m: Metros; cm: Centímetros; (±) desvio padrão. PAS MSD: pressão arterial sistólica de membro superior direito; PAD MSD: pressão arterial sistólica de membro superior esquerdo; PAD MSD: pressão arterial diastólica de membro superior direito; PAD MSE: pressão arterial diastólica de membro superior esquerdo; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes mellitus.

Em relação ao acompanhamento médico, 71,40% [5] dos casos e 46,70% [7] dos parentes realizavam acompanhamento médico regular. Todos os casos (100%) realizaram exame de dosagem de colesterol anteriormente. Entre os parentes, 73,3% [11] realizaram o exame de dosagem de colesterol anteriormente. Dentre esses, 20% [3] referiram ter recebido o diagnóstico de colesterol alto.

A Tabela 3 apresenta os valores do perfil lipídico dos adolescentes e de seus parentes de primeiro grau (pais e irmãos). Conforme detalhado na Tabela 2, dois (2) adolescentes e dois (2) pais já estavam em uso de estatina no momento da coleta dos dados.

– Perfil lipídico – Exames laboratoriais dos casos e de seus parentes (pais e irmãos)
Adolescentes n = 7 N Pais n = 10 N Irmãos n = 5 n
CT (mg/dL) 217,6±20,4 7 214,8±70,38 10 158,4±22,20 5
HDL (mg/dL) 47,7±13,0 7 49,3±8,00 10 41,8±11,25 5
LDL (mg/dL) 140,1±17,9 7 134,7±68,06 10 102,4±26,54 5

Os resultados estão expressos por médias e desvio padrão. mg/dL: miligrama por decilitro; CT: colesterol total; HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; (±): desvio padrão.

A descrição do perfil lipídico dos casos individualmente realizados no ERICA e no estudo de avaliação de casos com perfil lipídico sugestivo para HF encontram-se na Tabela 4.

– Perfil lipídico – exames laboratoriais – adolescentes antes e depois do ERICA por casos
CASO CT (mg/dL) E CT (mg/dL) H HDL (mg/dL) E HDL (mg/dL) H LDL (mg/dL) E LDL (mg/dL) H
1 237 227 51,10 41 168 163
2 242 180 53,70 47 176,90 122
3 264 220 41,10 34 162,10 134
4 307 239 82,20 69 213,40 154
5 261 236 62,10 62 165,50 141
6 249 217 54,50 43 172,30 153
7 241 204 41,30 38 163,70 114

Os resultados dos exames estão expressos individualmente. CT: colesterol total; mg/dL: miligrama por decilitro; HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; E: ERICA; H: Hipercol Paraná.

Houve relato de intervenção por meio de medidas higienodietéticas e medicamentosas após a primeira avaliação do perfil lipídico, realizada durante o ERICA, em 42,85 % [3] dos casos.

Os casos três (3) e quatro (4) tiveram iniciaram tratamento com estatinas, resultando na redução de CT em 44 mg/dL e 68 mg/dL, HDL de 7,10 mg/dL e 13,20 mg/dL e LDL de 28,10 mg/dL e 59,40 mg/dL, respectivamente.

A Tabela 5 apresenta o perfil lipídico dos adolescentes considerados casos antes (avaliação realizada no ERICA) e depois (avaliação realizada no estudo) de avaliação de casos com perfil lipídico sugestivo para HF.

– Perfil lipídico de adolescentes considerados casos no ERICA e no estudo
Casos Erica n = 11 n Casos estudo n = 7 n Dif Valor de p*
CT (mg/dL) 253,90±25,03 11 217,60±20,40 7 39,70±20,30 0,002
HDL (mg/dL) 52,96±13,47 11 47,70±13,00 7 7,40±4,60 0,005
LDL (mg/dL) 172,80±18,51 11 140,10±17,90 7 34,40±20,50 0,004
Col não-HDL (mg/dL) 200,94±16,49 11 169,59±16,59 0 - -

Os resultados estão expressos por médias e desvio padrão. n: número da amostra; mg/dL: miligrama por decilitro; CT: colesterol total; HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; TG: triglicerídeos; Col não-HDL: Colesterol não HDL; (±) desvio padrão. *Teste t de Student para amostras pareadas.

Independentemente do registro ou não de intervenção por meio de medidas higienodietéticas e/ou medicamentosas, observou-se uma redução dos níveis séricos de CT sérico em 39,70±20,30 mg/dL, LDL em 34,40±20,50 mg/dL e HDL de 7,40±4,60 mg/dL.

 Discussão

A hipercolesterolemia familiar é uma patologia frequentemente subdiagnosticada e subtratada,21 e o seu diagnóstico pode ser ainda mais desafiador em crianças e adolescentes.14 O diagnóstico correto em jovens possibilita o início precoce do tratamento, o que reduz o risco cardiovascular, que é 20 vezes maior para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares crônicas quando comparados à população geral.22,23 Neste estudo, foram identificados três novos casos possíveis/prováveis de HF, dentro de uma amostra de 22 indivíduos (casos e familiares de primeiro grau). Estes não tinham diagnóstico prévio de HF e foram identificados por meio da estratégia de rastreamento em cascata, realizada a partir de alterações sugestivas para HF no estudo Erica (Figura Central).

As doenças cardiovasculares (DCV) representam um sério problema de saúde pública, em virtude de sua incidência e prevalência elevadas. São a principal causa de morte no país e no mundo,24 além de estarem associadas a uma alta frequência de internações, aposentadorias precoces e custos elevados aos governos.25 Isoladamente, as doenças isquêmicas cardíacas, em especial o infarto do miocárdio (IAM), e as doenças cerebrovasculares, em particular os acidentes vasculares encefálicos (AVE), respondem por cerca de 30% das mortes cardiovasculares em nosso país.26 Portanto, reconhecer e tratar precocemente os fatores de risco é fundamental para reduzir o impacto das doenças cardiovasculares em nosso meio. O estudo ERICA foi o maior levantamento sobre a prevalência de fatores de risco cardiovascular em adolescentes já realizado no Brasil, com uma extensa avaliação das alterações lipídicas nessa população.27 Em publicação anterior desse estudo, a partir da análise laboratorial de quase 40.000 adolescentes, foi demonstrado que aproximadamente 1 em cada 200 adolescentes apresentavam elevação de LDL sugestiva de HF. A correta identificação dos indivíduos com HF é fundamental para redução do risco, mas estima-se que apenas 10% dos casos sejam diagnosticados globalmente, e uma minoria dos casos reconhecidos e tratados atinge as metas recomendadas de LDL.28

No estudo atual, em uma amostra de 2.383 adolescentes avaliados especificamente em Curitiba e região metropolitana durante a realização do estudo ERICA, aplicamos posteriormente o questionário Dutch MEDPED nos adolescentes com alterações sugestivas de HF e realizamos o rastreamento em cascata dos parentes de primeiro grau, independentemente de os casos estarem confirmados. Habitualmente, a estratégia é aplicada após a confirmação do caso, mas, justamente por entender que os escores atuais podem subdiagnosticar a doença em adolescentes, optamos por realizá-la a partir de casos suspeitos. O rastreamento em cascata é uma estratégia reconhecida por ser custo-efetiva. Parte-se de um paciente com diagnóstico de HF (caso-índice) e realiza-se o teste nos parentes de primeiro grau. Entre outras estratégias para o diagnóstico, estão o rastreamento universal, oportunístico, ou após doença cardiovascular prematura.7 Em países como Noruega e Holanda, programas específicos para abordar essa questão foram implementados com sucesso.29

Algumas diretrizes consideram como casos suspeitos os adolescentes com LDL > 190 mg/dL, reservando o valor de corte > 160 mg/dL para aqueles com histórico familiar de doença prematura. Como não tínhamos o histórico familiar na base de dados do estudo ERICA, optamos por usar um critério mais abrangente (> 160 mg/dL), também já proposto na literatura, para definir os casos suspeitos.19 De qualquer forma, a utilização de um valor de corte mais baixo aumentaria a sensibilidade para o diagnóstico, com consequente perda de especificidade. Ainda assim, nenhum caso possível ou provável foi identificado entre os adolescentes com a utilização do Dutch MEDPED. Como alguns casos foram identificados entre os familiares de primeiro grau, isso sugere uma limitação do escore nessa população, mesmo a idade média dos adolescentes sendo próxima dos 17 anos. Embora o escore não seja adequado para avaliação de crianças,14 não há nenhuma restrição específica para sua aplicação nessa faixa etária no estudo. Entendemos que uma das limitações esteja no fato de que, embora os pais desses adolescentes envolvidos no estudo sejam jovens, com idade média abaixo dos 50 anos, eles ainda não apresentaram o desenvolvimento de doença cardiovascular, que é um dos critérios utilizados no escore para diagnóstico. De qualquer maneira, esses dados apontam para a necessidade da universalização do acesso ao teste genético para o diagnóstico molecular, que não foi realizado em nosso estudo e que reconhecemos como uma potencial limitação. Apesar de ser recomendado para o diagnóstico de HF,30 há limitações relacionadas ao custo do exame e à baixa acessibilidade; no Brasil, poucos serviços realizam genotipagem pelo SUS.31 Dessa maneira, a realização do diagnóstico por critérios clínicos e laboratoriais continua sendo a rotina em países em desenvolvimento.

Embora não fosse um objetivo específico, demonstramos uma redução significativa dos níveis lipídicos dos adolescentes entre a avaliação inicial do estudo ERICA e a nova dosagem específica para esse estudo, mesmo entre aqueles que não receberam tratamento medicamentoso. Como parte do protocolo do ERICA, todos os adolescentes que apresentaram níveis elevados de LDL foram orientados a procurar assistência; portanto, a redução deve ser atribuída ao conhecimento adquirido na primeira avaliação no ERICA, reforçando a importância do rastreamento universal de dislipidemias na população, ainda que não se trate de HF.32 O diagnóstico é o caminho inicial para o correto tratamento, inclusive em crianças e adolescentes. Atualmente, sabe-se que as estatinas são medicamentos seguros, disponíveis pelo Sistema Único de Saúde,33 e que a terapia iniciada durante a infância diminui a progressão da aterosclerose e o risco cardiovascular na fase adulta.34

 Conclusão

Apesar de a aplicação do escore clínico não ter confirmado nenhum caso entre os adolescentes com alterações lipídicas sugestivas de HF, o que aponta para uma limitação desse método para diagnóstico nessa população, o rastreamento em cascata conseguiu identificar possíveis casos nos familiares de primeiro grau. Embora não tenham sido confirmados casos, a alta prevalência de níveis bastante elevados de LDL nessa população de adolescentes chama a atenção para a necessidade de universalização de estratégias mais efetivas para diagnóstico da HF em adolescentes, em especial para o diagnóstico molecular.

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Este artigo é parte de dissertação de doutorado de Vivian Freitas Rezende Bento pelo Programa de Ciências da Saúde da PUCPR. Parte do Trabalho de Conclusão de Curso de Amauri de Vargas Junior, Fernando Pinotti Scariot e Renan Barbosa Lopes pelo curso de graduação em medicina da PUCPR. Parte do relatório do Programa Institucional de Iniciação Científica de Leiza Loiane Hollas pelo curso de graduação em medicina da PUCPR.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Pontifícia Universidade Católica do Paraná sob o número de protocolo 05185212.2.2008.0020. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

O presente estudo foi financiado em sua primeira fase pelo Ministério da Saúde (Departamento de Ciência e Tecnologia) Ministério da Ciência e Tecnologia (Financiadora de Estudos e Projetos/FINEP – Processo 01090421 e Conselho Nacional de Pesquisa/CNPq – Processos 565037/2010-2 e 405.009/2012-7).

 10.36660/abc.20240468i Original Article Cascade Screening in Adolescents with Lipid Disorders Suggestive of Familial Hypercholesterolemia: Findings from the ERICA Study in Curitiba Bento Vivian Freitas Rezende Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Statistical analysis Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0001-9262-2277 Kaestner Tatiana Lorena da Luz Conception and design of the research Critical revision of the manuscript for content 1 Vargas Amauri de Junior Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Statistical analysis 1 Lopes Renan Barbosa Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Statistical analysis 1 0009-0007-0435-8252 Scariot Fernando Pinotti Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Statistical analysis 1 Hollas Leiza Loiane Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Statistical analysis 1 0000-0002-0979-3604 Olandoski Marcia Conception and design of the research Statistical analysis 1 0000-0002-5822-6622 Baena Cristina Pellegrino Critical revision of the manuscript for content 1 Bloch Katia Vergetti Critical revision of the manuscript for content 2 0000-0002-1397-0634 Faria José Rocha Neto Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Statistical analysis Critical revision of the manuscript for content 1 Brazil Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR – Brazil Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro - Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Mailing Address: José Rocha Faria Neto • Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde – Pontifícia Universidade Católica do Paraná – Rua Imaculada Conceição, 1155. Postal Code 80215-901, Prado Velho, Curitiba, PR – Brazil E-mail: jose.faria@pucpr.br

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Abstract Background

Familial hypercholesterolemia (FH) is a common genetic cause of premature coronary heart disease due to prolonged exposure to high levels of LDL cholesterol (LDL-C). Its prevalence in the heterozygous form ranges from 1:200 to 1:500, and early diagnosis is fundamental for treatment and risk reduction. Cascade screening is recommended upon the identification of index cases.

 Objectives

To assess the prevalence of lipid disorders suggestive of FH in students aged 12 to 17 years participating in the ERICA study in Curitiba and to determine the prevalence of FH based on clinical and laboratory criteria in these adolescents and their first-degree relatives undergoing cascade screening.

 Methods

Using data from the ERICA study, adolescents with LDL-C levels > 160 mg/dL or non-HDL cholesterol > 190 mg/dL were identified, along with their first-degree relatives. The clinical diagnosis of the study participants was based on the DUTCH MedPed criteria. Statistical significance was defined as P < 0.05.

 Results

Eleven adolescents with lipid disorders suggestive of FH were identified among the 2,383 evaluated (1:216). Of these, 7 students and 15 first-degree relatives were assessed. None of the adolescents had a diagnosis of possible FH confirmed by the clinical score. However, 3 family members (20%) were diagnosed with possible/probable FH.

 Conclusion

Although the clinical score application did not confirm any cases among adolescents with lipid disorders suggestive of FH, indicating a limitation of the diagnostic method in this population, cascade screening identified potential cases in first-degree relatives.

: Cascade Screening in Adolescents with Lipid Disorders Suggestive of Familial Hypercholesterolemia: Findings from the ERICA Study in Curitiba

Familial Hypercholesterolemia Dyslipidemias Cholesterol Introduction

Familial hypercholesterolemia (FH) is a genetic disorder associated with a deficiency in the clearance of LDL particles. As a result, affected individuals present with abnormally high levels of LDL cholesterol (LDL-C) and, consequently, premature cardiovascular risk.1,2 FH is an autosomal dominant disease; therefore, descendants of affected individuals have a 50% chance of inheriting the defect. The estimated prevalence of the heterozygous form ranges from 1:200 to 1:500 individuals, while the homozygous form occurs in 1:1000,000.3 In Brazil, data from the ELSA study found a prevalence of 1:263 and, more recently, a cross-sectional study involving 8,952 adults estimated a prevalence of 1:104.4,5 Although there are no population data on the confirmed prevalence for adolescents, it is estimated that approximately 100,000 Brazilian adolescents have lipid disorders suggestive of FH and, therefore, require further evaluation.6

Early diagnosis of FH is key for the primary prevention of atherosclerotic diseases, especially coronary disease, since the risk can be reduced through pharmacological treatment and lifestyle changes. When treated from childhood and adolescence, these individuals have a significant prognostic improvement and the same life expectancy as the general population.7 However, most individuals with FH remain undiagnosed, resulting in inadequate treatment and failure to identify similarly affected relatives.8

Cascade screening is a crucial strategy in the management of FH, as it allows the identification of new cases through the recognition of index cases9 and significantly improves disease management.10 Furthermore, integrating this strategy into public health programs can increase awareness of FH and promote treatment adherence, resulting in better clinical outcomes.11 Therefore, the identification of new cases should always initiate the cascade screening process. The gold standard for diagnosing FH is genotyping to identify the mutation involved. However, due to its limited accessibility for most of the population, diagnosis using well-established scores with clinical and laboratory variables prevails in most cases.12,13 Nevertheless, identifying the disease in adolescents remains a challenge.14

The objective of this study was to evaluate the prevalence of lipid disorders suggestive of FH in students aged 12 to 17 years participating in the ERICA study in Curitiba and the metropolitan region. Based on these data, the study also aimed to establish the prevalence of FH using clinical and laboratory criteria in these adolescents and their first-degree relatives undergoing cascade screening.

 Methods

The Paraná Familial Hypercholesterolemia study is an integral part of the Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA), a cross-sectional, national, school-based study conducted in 2013-2014.15

The objective of ERICA was to estimate the prevalence of diabetes mellitus, obesity, cardiovascular risk factors, and markers of insulin resistance and inflammation in adolescents aged 12 to 17 years attending public and/or private schools in Brazilian municipalities with more than 100,000 inhabitants. Details on the sampling process and study design have been previously published,16 as well as the lipid data for the entire study population.17,18

Sample

Data from students of 58 public and private schools in the state of Paraná participating in ERICA, distributed across 6 (six) participating cities, were evaluated: Curitiba, Campo Largo, Colombo, Araucaria, and Pinhais.

The sample consisted of adolescents with lipid values suggestive of FH. Lipid disorders suggestive of FH were considered to be LDL-C levels > 160 mg/dL or non-HDL-C cholesterol > 190 mg/dL.19 These individuals were classified as cases.

This research was planned after the completion of the ERICA study. After analyzing the ERICA results and detecting cases with lipid disorders suggestive of FH, an active search was conducted for these cases through telephone contacts, social networks, and by contacting the schools where the students were enrolled during the initial data collection.

The study was presented to all selected cases. After agreeing to participate, the adolescents and their family members over 18 years old signed the informed consent form (ICF). The adolescents and family members under 18 years old signed an Assent form (AF) and submitted the ICF signed by their parents and/or legal guardians.

 Data collection

Clinical and laboratory evaluations were conducted from October to November 2015. The protocol and the possibility of genetic alteration were explained to the study participants, with emphasis on the importance of involving all first-degree relatives of the adolescents.

 Testing

The following lab tests were performed: thyroid stimulating hormone (TSH), blood glucose, total cholesterol (TC), HDL-C (High-density lipoprotein), LDL-C (Low-density lipoprotein), and triglycerides. For differential diagnosis, tests were performed to detect nephrotic syndrome, hypothyroidism, hyperglycemia, and hypertriglyceridemia in order to rule out secondary causes of hypercholesterolemia.20 All participants were instructed to fast for 10 hours prior to the evaluation.

 Diagnosis of HF

The clinical diagnosis of the cases and their first-degree relatives was made according to the parameters and recommendations of the 2012 I Brazilian Guideline on Familial Hypercholesterolemia of the Brazilian Society of Cardiology, according to its most up-to-date version,9 which uses a modified version of the Dutch Lipid Clinic Network (Dutch MEDPED). These criteria are described in Table 1. No molecular evaluation (genotyping) was performed in this study. The data were collected during a face-to-face consultation at an academic outpatient clinic and the clinical evaluation was performed by a cardiologist.

– Diagnostic criteria for FH – based on the criteria of the Dutch Lipid Clinic Network (Dutch MEDPED)
Parameters Score
Family history
First-degree relative with premature coronary/vascular disease (man < 55 years, woman < 60 years) OR Adult 1st or 2nd degree relative with total cholesterol > 290 mg/dL 1
First-degree relative with tendon xanthoma and/or corneal arcus OR First-degree relative < 16 years old with total cholesterol > 260 mg/dL 2
Clinical history
Patient with premature coronary artery disease (man < 55 years, woman < 60 years) 2
Patient with premature cerebral or peripheral arterial disease (man < 55 years, woman < 60 years) 1
Physical exam
Tendon xanthoma 6
Corneal arch < 45 years 4
LDL-C level
≥ 330 mg/dL 8
250 - 329 mg/dL 5
190 - 249 mg/dL 3
155 - 189 mg/dL 1
DNA analysis
Presence of functional mutation of the LDL receptor gene, apoB100, or PCSK9 8
HF Diagnosis
Confirmed if > 8
probable if 6 to 8
possible if 3 to 5

Modified from the DUTCH MEDPED1, adopting a criterion proposed by the Simon Broome Register Group. mg/dL: milligram per deciliter; HDL-C: high-density lipoprotein; LDL-C: low-density lipoprotein; TG: triglycerides.

 Statistical analysis

Quantitative variables were described by means ± standard deviation. Qualitative variables were described by frequencies and percentages. To compare quantitative variables in adolescents, the Student’s t-test for paired samples was used, comparing adolescents in the assessment carried out in ERICA and the assessment carried out in the study. The normality condition of the variables was assessed by the Shapiro-Wilk test. Statistical significance was defined as p < 0.05. The data were analyzed using the IBM SPSS Statistics v.20.0 computer program.

 Results

In the cities involved, 2383 adolescents were evaluated. Eleven adolescents with lipid disorders suggestive of FH were identified. Out of these, 3 (three) cases had a possible and/or probable diagnosis, i.e., a prevalence of 1:216. Cascade screening found 7 (seven) families of the cases. Among the families evaluated, 6 (six) families were composed of 4 (four) members (father, mother, and two children), and 1 (one) family was composed of 3 (three) members (father, mother, and child). Ten parents and 5 (five) siblings of the cases agreed to participate in the study (Figure 1).

– Design of the Familial Hypercholesterolemia cascade screening strategy. mg/dL: Milligram per deciliter; Col: Cholesterol; HDL-C: High-density lipoprotein; LDL-C: Low-density lipoprotein; n: sample number; > : higher. Adapted Dutch MEDPED1 Score: 3 to 5 – possible; 5 to 8 – probable; > 8: confirmed.

Table 2 shows the clinical characteristics of the cases and their first-degree relatives (parents and siblings).

– Clinical characteristics of the cases and their relatives – parents and siblings
Cases n = 7 Parents n = 10 Siblings n = 5
Age (years) 16.70±1.80 48.00±5.96 16.20±6.01
Male 42.90% 40% 60%
Female 57.10% 60% 40%
Weight (kg) 78.20±21.80 72.65±11.68 60.72±14.94
Height (m) 1.66±0.07 1.63±51.34 1.63±63.64
BMI (kg/m2) 28.50±7.50 26.47±4.26 22.77±5.23
Abdominal Circumference (cm) 90.20±21.00 88.90±11.40 78.20±12.57
SBP - RUL (mmHg) 125.00±17.10 131.00±17.12 114.60±17.05
DBP - RUL (mmHg) 72.90±9.50 83.50±12.03 70±18.70
SBP - LUL (mmHg) 120.00±13.80 127±16.36 116±15.57
DBP - LUL (mmHg) 71.40±9.00 84.50±13.83 70±18.70
Xanthomas 0% 0% 0%
Xanthelasma 0% 10% 0%
Corneal arch 0% 0% 0%
Tendon thickening 14.30% 0% 0%
Smoking 0% 0% 20%
Alcoholism 0% 10% 20%
SAH 14.30% 10% 0%
DM 14.30% 20% 0%
Obesity 57.10% 0% 0%
Unstable or stable angina 0% 20% 0%
Liver failure (%) 0% 0% 0%
Hypothyroidism (%) 0% 20% 0%
Medication use (%) 42.90% 70% 0%
Statin use (%) 28.60% 20% 0%
Fibrates use (%) 0% 0% 0%

The results are expressed as percentages, means, and standard deviations. BMI: body mass index; n: sample number; %: percent; Kg: Kilograms; Kg/m2: Kilograms per square meter; mmHg: Millimeters of mercury; m: Meters; cm: Centimeters; (±) standard deviation. SBP - RUL: systolic blood pressure of the right upper limb; SBP - LUL: systolic blood pressure of the left upper limb; DBP - RUL: diastolic blood pressure of the right upper limb; DBP - LUL: diastolic blood pressure of the left upper limb; SAH: systemic arterial hypertension; DM: diabetes mellitus.

Regarding medical monitoring, 71.40% [5] of the cases and 46.70% [7] of the relatives were being regularly monitored by a physician. All of the cases (100%) had previously performed cholesterol testing. As for relatives, 73.3% [11] had previously performed a cholesterol test. Among these, 20% [3] reported having been diagnosed with high cholesterol.

Table 3 shows the lipid profile values of the adolescents and their first-degree relatives (parents and siblings). As detailed in Table 2, two adolescents and two parents were already using statins at the time of data collection.

– Lipid Profile – Laboratory tests of the cases and their relatives (parents and siblings)
Adolescents n = 7 N Parents n = 10 N Siblings n = 5 n
TC (mg/dL) 217.6±20.4 7 214.8±70.38 10 158.4±22.20 5
HDL-C (mg/dL) 47.7±13.0 7 49.3±8.00 10 41.8±11.25 5
LDL-C (mg/dL) 140.1±17.9 7 134.7±68.06 10 102.4±26.54 5

The results are expressed as means and standard deviations. mg/dL: Milligram per deciliter; TC: Total cholesterol; HDL-C: High-density lipoprotein; LDL-C: Low-density lipoprotein; (±): standard deviation.

The description of the lipid profile of the cases individually performed in ERICA and the evaluation study of cases with a lipid profile suggestive of FH are found in Table 4.

– Lipid profile – laboratory tests – adolescents before and after ERICA by cases
CASE TC (mg/dL) E TC (mg/dL) H HDL-C (mg/dL) E HDL-C (mg/dL) H LDL-C (mg/dL) E LDL-C (mg/dL) H
1 237 227 51.10 41 168 163
2 242 180 53.70 47 176.90 122
3 264 220 41.10 34 162.10 134
4 307 239 82.20 69 213.40 154
5 261 236 62.10 62 165.50 141
6 249 217 54.50 43 172.30 153
7 241 204 41.30 38 163.70 114

Exam results are expressed individually. TC: total cholesterol; mg/dL: milligram per deciliter; HDL-C: high-density lipoprotein; LDL-C: low-density lipoprotein; E: ERICA; H: Hypercol Paraná.

There was a report of intervention through diet and medication after the first assessment of the lipid profile during ERICA in 42.85% [3] of the cases.

Cases 3 (three) and 4 (four) started treatment with statins and showed a reduction in TC by 44 mg/dL and 68 mg/dL, HDL-C by 7.10 mg/dL and 13.20 mg/dL, and LDL-C by 28.10 mg/dL and 59.40 mg/dL, respectively.

Table 5 describes the lipid profile of the adolescent considered as cases before (the assessment carried out in ERICA) and after (the assessment carried out in the study) of cases with a lipid profile suggestive of FH.

– Lipid profile of adolescents considered to be cases in ERICA and the study
Erica Cases n = 11 n Study Cases n = 7 n Diff p-value*
TC (mg/dL) 253.90±25.03 11 217.60±20.40 7 39.70±20.30 0.002
HDL-C (mg/dL) 52.96±13.47 11 47.70±13.00 7 7.40±4.60 0.005
LDL-C (mg/dL) 172.80±18.51 11 140.10±17.90 7 34.40±20.50 0.004
non-HDL-C (mg/dL) 200.94±16.49 11 169.59±16.59 0 - -

The results are expressed as means and standard deviations. n: sample number; mg/dL: Milligram per deciliter; TC: Total cholesterol; HDL-C: High-density lipoprotein; LDL-C: Low-density lipoprotein; TG: Triglycerides; non-HDL-C: Non-HDL cholesterol; (±) standard deviation. *Student’s t-test for paired samples.

Regardless of whether a diet or medication intervention was recorded, serum CT levels were reduced by 39.70±20.30 mg/dL, LDL-C by 34.40±20.50 mg/dL, and HDL-C by 7.40±4.60 mg/dL.

 Discussion

Familial hypercholesterolemia is a commonly underdiagnosed and undertreated pathology,21 and its diagnosis can be even more challenging in children and adolescents.14 Correct diagnosis in young people enables early initiation of treatment, which reduces cardiovascular risk, which is 20 times greater for the development of chronic cardiovascular diseases when compared to the general population.22,23 In this study, three new possible/probable cases of FH were identified within a sample of 22 individuals (cases and first-degree relatives). These patients had no previous diagnosis of FH and were identified through the cascade screening strategy, carried out based on changes suggestive of FH in the Erica study (Central Illustration).

Cardiovascular diseases (CVD) represent a serious public health problem due to their high incidence and prevalence. They are the leading cause of death in the country and in the world,24 being responsible for a high frequency of hospitalizations, early retirements, and high costs to governments.25 Alone, ischemic heart diseases, especially myocardial infarction (MI), and cerebrovascular diseases, especially strokes (CVA), account for approximately 30% of cardiovascular deaths in Brazil.26 Therefore, recognizing and treating risk factors early is key to reducing the impact of cardiovascular diseases in our environment. The ERICA study was the largest one on the prevalence of cardiovascular risk factors in adolescents ever conducted in Brazil, with an extensive evaluation of lipid disorders in this population.27 In a previous publication of this study, based on laboratory analysis of almost 40,000 adolescents, it had already been demonstrated that approximately 1 in every 200 adolescents had an elevation in LDL-C suggestive of FH. The correct identification of individuals with FH is essential to reduce risk. Still, it is estimated that only 10% of the cases are diagnosed globally, and a minority of the recognized cases already undergoing treatment reach the recommended LDL-C targets.28

In the current study, in a sample of 2,383 adolescents evaluated specifically in Curitiba and the metropolitan region when the ERICA study was carried out, we subsequently applied the Dutch MEDPED questionnaire to adolescents with disorders suggestive of FH. We performed cascade screening of first-degree relatives, regardless of whether the cases were confirmed. The strategy is usually applied after a case is confirmed. Still, precisely because we understand that current scores may underdiagnose the disease in adolescents, we chose to carry it out based on suspected cases. Cascade screening is a strategy recognized for being cost-effective. We start with a patient diagnosed with FH (index case) and perform the test on first-degree relatives. Other diagnostic strategies include universal screening, opportunistic screening, or screening after premature cardiovascular disease.7 In countries such as Norway and the Netherlands, specific programs to address this issue have been successfully implemented.29

Some guidelines consider adolescents with LDL-C > 190mg/dl as suspected cases, reserving the cutoff value of > 160 mg/dL for those with a family history of premature disease. As we did not have the family history in the ERICA study database, we chose to use a more comprehensive criterion (> 160 mg/dL), which had already been proposed in the literature, to define the suspected cases.19 In any case, using a lower cut-off value would increase sensitivity for diagnosis, with a consequent loss of specificity. Still, no possible or probable cases were identified among the adolescents using Dutch MEDPED. As some cases were identified among first-degree relatives, this suggests a limitation of the score in this population, even though the average age of adolescents was close to 17 years. Although the score is not suitable for evaluating children,14 there are no specific restrictions for application in this age group of the study. We understand that one of the limitations is the fact that even the parents of the adolescents involved in the study are young, with an average age below 50 years, they still have not developed cardiovascular diseases, which is one of the criteria used in the diagnostic score. In any case, these data point to the need for universal access to genetic testing for molecular diagnosis, which was not carried out in our study, being recognized as a potential limitation. Although the test is recommended for the diagnosis of FH,30 some limitations include the cost of the test and low accessibility. In Brazil, only a few health facilities offer genotyping through the SUS (Brazilian Unified Health System).31 Therefore, using clinical and laboratory criteria to diagnose the disease continues to be a routine in developing countries.

Although it was not a specific objective, we demonstrated that the lipid levels of the adolescents were significantly reduced between the ERICA study baseline assessment and the new test performed specifically for this study, even in those who did not undergo drug treatment. As part of the ERICA protocol, all adolescents who had elevated LDL-C levels were advised to seek medical care. Therefore, the reduced levels must be a result of the knowledge acquired in the ERICA study’s first assessment, reinforcing the importance of universal screening for dyslipidemias in the population, even if it is not FH.32 Diagnosis is the first step for the correct treatment, even in children and adolescents. Statins are safe drugs and are available through the Brazilian Unified Health System.33 Also, therapy initiated during childhood reduces the progression of atherosclerosis and cardiovascular risk in adulthood.34

 Conclusion

Although the application of the clinical score did not confirm any cases among the adolescents with lipid disorders suggestive of FH, suggesting a limitation of the diagnostic method in this population, cascade screening identified potential cases in first-degree relatives. Although there are no confirmed cases, the high prevalence of very high LDL-C levels in this population of adolescents draws attention to the need for the universalization of more effective strategies for diagnosing FH in adolescents, especially molecular diagnosis.

This article is part of the doctoral dissertation by Vivian Freitas Rezende Bento from the Health Sciences Program at PUCPR. Part of the Final Course Work by Amauri de Vargas Junior, Fernando Pinotti Scariot and Renan Barbosa Lopes from the undergraduate medical course at PUCPR. Part of the report of the Institutional Scientific Initiation Program by Leiza Loiane Hollas from the undergraduate medical course at PUCPR.

This study was approved by the Ethics Committee of the Pontifícia Universidade Católica do Paraná under the protocol number 05185212.2.2008.0020. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

The present study was funded in its first phase by the Ministério da Saúde (Departamento de Ciência e Tecnologia) Ministério da Ciência e Tecnologia (Financiadora de Estudos e Projetos/FINEP – Process 01090421 and Conselho Nacional de Pesquisa/CNPq – Processos 565037/2010-2 e 405.009/2012-7).