Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC MGF7MN9nGsCPqg5BpzG6WBL S0066-782X2025000300308 00308 10.36660/abc.20240447 Artigo Original Preditores Clínicos de Insuficiência Cardíaca após IAMCSST: Dados de um País de Renda Média com Acesso Limitado à Intervenção Coronária Percutânea Fiusa Vinícius C. Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito 1 2 3 Stephanus Andrea D. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Couto Victor F. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Alexim Gustavo A. Obtenção de dados Apoio administrativo técnico e/ou logístico 1 Severino Thaiene M. M. Apoio administrativo técnico e/ou logístico 1 Nogueira Ana Claudia C. Apoio administrativo, técnico e/ou logístico 1 2 3 Guimarães Adriana J. B. A. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 2 Soares Alexandre Anderson S. M. Apoio administrativo técnico e/ou logístico 1 3 0000-0003-3568-9496 Bilevicius Elizabeth Obtenção de financiamento Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 4 Batista Vivian Obtenção de financiamento Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 4 Staffico Alessandra Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 5 0000-0001-7127-2052 Sposito Andrei C. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 3 6 7 0000-0001-6465-356X Carvalho Luiz Sérgio F. de Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Obtenção de financiamento Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 2 3 6 Universidade Católica de Brasília Brasília DF Brasil Universidade Católica de Brasília, Brasília, DF – Brasil Escola Superior de Ciências da Saúde Brasília DF Brasil Escola Superior de Ciências da Saúde, Brasília, DF – Brasil Instituto Aramari Apo Brasília DF Brasil Instituto Aramari Apo, Brasília, DF – Brasil Viatris Brasil São Paulo SP Brasil Viatris Brasil, São Paulo, SP – Brasil Creighton University Pharmacy Sciences Omaha Nebraska EUA Creighton University - Pharmacy Sciences, Omaha, Nebraska – EUA Universidade Estadual de Campinas Campinas SP Brasil Universidade Estadual de Campinas,Campinas, SP – Brasil Clarity Healthcare Intelligence Jundiaí SP Brasil Clarity Healthcare Intelligence, Jundiaí, SP – Brasil Luiz Sérgio Carvalho •Universidade Católica de Brasília – Gerontologia - QS 7. CEP 71966-700, Pistão Sul, Taguatinga Sul, Taguatinga - Brasil E-mail: luiz.carvalho@p.ucb.br

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

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 07 04 2025 03 2025 122 3 e20240447 27 06 2024 25 11 2024 15 01 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

A insuficiência cardíaca (IC) é uma complicação comum do infarto do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) em países de rendas baixa e média, nos quais a mortalidade por doença cardiovascular é desproporcionalmente alta. A intervenção coronária percutânea primária (ICP) reduziu a incidência de IC pós-IAMCSST em países desenvolvidos. Entretanto, em países de rendas baixa e média, o acesso a essa abordagem é baixo, e dados desses locais são escassos.

 Objetivos

Identificar preditores de IC após IAMCSST em um país de renda baixa/média com acesso limitado à ICP, visando melhores manejo e desfechos.

 Métodos

Este estudo retrospectivo do tipo coorte analisou 2467 pacientes com IAMCSST admitidos em dois hospitais públicos brasileiros entre janeiro de 2015 e fevereiro de 2020. Todos os participantes receberam trombólise farmacológica e foram submetidos à angiografia coronária dentro de 48 horas após a admissão. O desfecho primário foi IC sintomática, definida como dispneia com evidência de congestão do raio-X de tórax, entre 48 horas de admissão até a alta. Regressão logística binária stepwise foi usada para identificar preditores de IC. A significância estatística foi definida como p-valores < 0,05.

 Resultados

A idade média da população foi de 58,3±12,6 anos, 61,9% eram do sexo masculino, e 39,9% desenvolveram IC após IAMCSST. A IC foi mais frequente nos homens com idade mais avançada e com doença cardiovascular-renal-metabólica, infartos maiores, e envolvimento da artéria descendente anterior esquerda. Geralmente, os pacientes não recebiam prescrição adequada dos medicamentos na alta, principalmente de antagonistas de aldosterona (11,0%). A IC foi notavelmente mais frequente entre os indivíduos com falha no tratamento de trombólise (47,0%).

 Conclusões

Esta coorte regionalmente-representativa de um país de renda baixa/média, com acesso limitado à ICP, mostrou que homens mais velhos com doença cardiovascular-renal-metabólica são particularmente vulneráveis à IC pós-IAMCSST, e que a farmacoterapia para IC na alta necessita ser otimizada. A alta incidência de IC entre os pacientes com falha de trombólise destaca a necessidade de expandir a disponibilidade da IPC.

 Insuficiência Cardíaca Infarto do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST Fatores de Risco Trombólise Farmacológica CNPQ 310718/2021-0 371/2021 CNPQ 585/2022 FAP-DF 2022/14190-5 FAP-ESP IIT-0138/2023 Fontes de financiamento: O presente estudo foi parcialmente financiado por Concessão 310718/2021-0 do CNPQ. Concessões 371/2021 e 585/2022 da FAP-DF. Concessão 2022/14190-5 da FAP-ESP. Concessão IIT-0138/2023 da Viatris. Introdução

O infarto do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) continua sendo um grande fator contribuinte para morbidade e mortalidade no mundo.1,2 O IAMCSST geralmente leva à insuficiência cardíaca (IC), com altos custos em saúde e um grande impacto sobre a qualidade de vida e a produtividade dos pacientes.3,4

Nas últimas décadas, avanços no cuidado cardiovascular agudo e nas técnicas de revascularização, particularmente a intervenção coronária percutânea primária (ICPP), levaram a melhores desfechos em países de alta renda, tais como Estados Unidos, Suécia, Dinamarca e Austrália.5-10 Contudo, esta estratégia padrão-ouro geralmente não está disponível em países de rendas baixa e média, e pacientes nesses locais recebem principalmente trombólise farmacológica, ou mesmo nenhuma terapia de reperfusão.

Artigos recentes exploraram fatores de risco para IC pós-IAMCSST após o advento da ICPP.11-13 Estudos da era trombolítica também investigaram esses tópicos em países de alta renda.2 No entanto, em nosso conhecimento, não existe literatura contemporânea sobre IC após IAMCSST em países de rendas baixa e média, com acesso limitado ou nenhum acesso à ICP.

Portanto, este grande estudo multicêntrico tem como objetivo identificar e quantificar preditores de IC após IAMCSST em um típico país de renda baixa/média com acesso limitado à ICP. Identificar esses preditores abre caminho para estratégias mais eficazes e melhores desfechos nesses ambientes de recursos escassos.

 Métodos Delineamento do estudo, população e ética

O presente estudo utilizou dados do Registro Cardiovascular de Brasília para Qualidade da Assistência e Resultados (B-CaRe:QCO, Brasilia Cardiovascular Registry for Quality of Care and Outcomes), um banco de dados retrospectivo de 6341 pacientes admitidos por síndrome coronariana aguda em dois hospitais públicos terciários do Distrito Federal entre janeiro de 2011 e fevereiro de 2020.14,15 Incluímos somente o subgrupo de pacientes internados por IAMCSST, e somente aqueles internados após janeiro de 2015, uma vez que os dados sobre IC incidente não estavam disponíveis para pacientes internados anteriormente (n=2722). Também excluímos 275 pacientes com IC no basal e pacientes com classe II-IV de Killip na admissão hospitalar. A coorte final foi composta de 2467 pacientes elegíveis, conforme descrito no fluxograma STROBE (Figura 1).

– Fluxograma STROBE; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST; IM: infarto do miocárdio; IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST; IC: insuficiência cardíaca.

Todos os participantes receberam trombólise farmacológica e foram submetidos à coronariografia dentro de 48 horas da admissão, ou no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) ou no Instituto de Cardiologia e Transplantes do Distrito Federal (ICTDF), ambos em Brasília, Brasil. Entre 2015 e 2019, essas duas instituições realizaram cerca de 99% de todas as angiografias coronárias nos pacientes com IAMCSST no sistema de saúde pública do Distrito Federal.

A metodologia de pesquisa seguiu a Declaração de Helsinki da World Medical Association (WMA), e foi aprovada pelo comitê de ética do Instituto de Gestão Estratégica de Saúde do Distrito Federal (IGESDF), que permitiu ausência de termo de consentimento dada à coleta de dados desidentificados (número de aprovação 28530919.0.1001.8153).

 Coleta de dados e desfecho primário

Os dados foram coletados por meio de análise de prontuários médicos digitais utilizando formulários padronizados. As categorias dos dados incluíram: dados demográficos, história clínica, características do IAMCSST índice, resultados laboratoriais, detalhes do tratamento, e desfechos da internação. Os exames laboratoriais foram conduzidos seguindo procedimentos clínicos padrões. A gravidade da anatomia coronária, a extensão da doença aterosclerótica, tratamentos angiográficos, grau de fluxo TIMI, e grau de blush miocárdico foram determinados por análise de relatórios médicos.

O desfecho primário foi IC incidente durante a internação, definida como dispneia com evidência de congestão na radiografia de tórax entre 48 horas após a admissão e a alta.

 Análise estatística

As características da população foram comparadas entre os grupos com e sem IC. As variáveis categóricas foram representadas em contagens e porcentagens, e comparadas usando o teste do qui-quadrado de Pearson (ou o teste exato de Fisher para variáveis com menos de 10 ocorrências). As variáveis contínuas foram representadas como média e desvio padrão, e comparadas usando o teste t de Student independente.

A normalidade foi testada usando o teste de Kolmogorov-Smirnov e confirmada por análise do gráfico. As variáveis também foram testadas quanto à ausência de multicolinearidade. A regressão logística binária (razão de verossimilhança) foi usada para identificar e quantificar preditores de IC sintomática pós-IAMCSST durante a internação. A razão de chances (odds ratio, OR) e respectivo Intervalo de Confiança de 95% (IC95%) foram calculados para cada preditor identificado. O teste de Hosmer-Lemeshow foi usado para verificar se o modelo se ajusta bem aos dados.

Significância estatística foi definida por p-valores < 0,05. O programa Microsoft Excel 2021 foi usado para manejo dos dados. As análises foram realizadas usando o IBM SPSS 26 para Windows.

 Resultados

Entre janeiro de 2015 e fevereiro de 2020, 2467 indivíduos foram admitidos por IAMCSST em dois hospitais públicos terciários no Distrito Federal. A idade média dos pacientes foi 58,3±12,6 anos, e a maioria (61,9%, n=1520) dos pacientes era do sexo masculino (n=1520). A IC pós-IAMCSST foi observada em 984 pacientes (39,9%).

Características basais da população

A IC foi mais frequente nos pacientes do sexo masculino e mais velhos (Tabela 1). A probabilidade de desenvolver essa condição foi significativamente mais baixa nos pacientes com idade inferior a 60 anos (OR: 0,581 IC95% 0,491-0,687) em comparação àqueles com idade entre 60 e 79 anos (OR: 2,241, IC95% 1,541-3,259). A obesidade foi mais prevalente no grupo com IC, assim como hipertensão, diabetes, hipotiroidismo, doença renal crônica, doença arterial coronariana (DAC) prévia e ICP prévia.

– Características basais
Variable IC incidente após IAMCSST Valor p OR (IC95%)
Não (n=1483) Sim (n=984)
Dados demográficos
Sexo masculino, n(%) 885(59,6) 635(64,5) 0,015* 1,229(1,040-1,452)
Idade (anos), μ±SD 57,5±13,3 59,5±11,4 <0,001† -
Idade <60 anos, n(%) 1,026(69,2) 557(56,6) <0,001* 0,581(0,491-0,687)
Idade 60-79 anos, n(%) 408(27,5) 357(36,3) <0,001* 1,500(1,262-1,783)
Idade ≥80 anos, n(%) 49(3,3) 70(7,1%) <0,001* 2,241(1,541-3,259)
ICM (kg/m2), μ±SD 26,73±4,50 27,13±4,57 0,032† -
Baixo peso (<18,5kg/m2), n(%) 22(1,5) 7(0,7) 0,088‡ 0,475(0,202-1,115)
Peso normal (18,5-24,9kg/m2), n(%) 559(37,8) 347(35,3) 0,204* 0,897(0,758-1,061)
Sobrepeso (25-29,9kg/m2), n(%) 613(41,5) 403(41,0) 0,814* 0,980(0,832-1,155)
Obesidade I (30-34,9kg/m2), n(%) 219(14,8) 166(16,9) 0,166* 1,168(0,937-1,456)
Obesidade II (35-39,9kg/m2), n(%) 45(3,0) 46(4,7) 0,035* 1,563(1,028-2,377)
Obesidade III (≥40kg/m2), n(%) 20(1,4) 14(1,4) 0,882* 1,053(0,529-2,095)
História clínica
Obesidade, n(%) 260(17,5) 219(22,3) 0,004* 1,347(1,101-1,647)
Hipertensão, n(%) 863(58,2) 614(62,4) 0,037* 1,192(1,011-1,406)
Diabetes, n(%) 387(26,1) 349(35,5) <0,001* 1,557(1,307-1,853)
Dislipidemia, n(%) 709(47,8) 507(51,5) 0,071* 1,160(0,988-1,363)
História de tabagismo, n(%) 960(64,7) 610(62,0) 0,166* 0,889(0,752-1,050)
História de elitismo, n(%) 183(12,3) 118(12,0) 0,796* 0,968(0,756-1,239)
História de uso de drogas ilícitas, n(%) 64(4,3) 31(3,2) 0,141* 0,721(0,466-1,116)
História familiar de DCV, n(%) 319(21,5) 197(20,0) 0,373* 0,913(0,748-1,115)
Hipotiroidismo, n(%) 73(4,9) 72(7,3) 0,013* 1,525(1,090-2,134)
Lesão de órgão alvo
DRC, n(%) 68(4,6) 90(9,1) <0,001* 2,095(1,512-2,902)
DAC prévia, (%) 399(26,9) 324(32,9) 0,001* 1,334(1,119-1,590)
Angina prévia, n(%) 330(22,3) 243(24,7) 0,159* 1,146(0,948-1,385)
IC prévio, n(%) 105(7,1) 128(13,0) <0,001* 1,962(1,495-2,575)
ICP prévia, n(%) 47(3,2) 70(7,1) <0,001* 2,340(1,602-3,418)
CABG prévio, n(%) 26(1,8) 17(1,7) 0,962* 0,985(0,532-1,825)
AVC prévio, n(%) 51(3,4) 44(4,5) 0,192* 1,314(0,871-1,984)
DAP prévia, n(%) 57(3,8) 51(5,2) 0,111* 1,368(0,929-2,013)

*Teste do qui-quadrado de Pearson. †Teste t de Student para amostras independentes. ‡ Teste exato de Fisher; valores p em negrito indicam significância estatística (p<0,05); OR: Odds Ratio; IC: Intervalo de Confiança; n: número de indivíduos. μ: valor médio; DP: desvio padrão; IC: insuficiência cardíaca; IAMCSST: Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST; IMC: índice de massa corporal; DCV: doença cardiovascular; DRC: doença renal crônica; DAC: doença arterial coronariana; ICP: intervenção coronária percutânea; CABG: bypass da artéria coronária; AVC: acidente vascular cerebral; DAP: doença arterial periférica.

 Características do IAM índice

Em relação á sintomatologia na admissão, os pacientes que desenvolveram IC apresentaram-se com síncope e parada cardíaca com mais frequência (Tabela 2). Esses pacientes também apresentaram valores mais baixos de pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica, bem como escores GRACE e CRUSADE mais altos. Ainda, os pacientes com IC apresentaram, com maior frequência, infarto do miocárdio anterior e bloqueio de ramo direito no eletrocardiograma (ECG) na admissão. Ondas Q patológicas foram mais comuns nas derivações V1-V4 (anterior), V1-V6 (anterolateral), e V4R (direita), e menos comum nas derivações V5-V6 (lateral) e DII-DIII/AVF (inferior).

– Características do Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) índice
Variável IC incidente após IAMCSST Valor p OR (IC95%)
Não (n=1483) Sim (n=984)
Sintomatologia na admissão
Síncope, n (%) 12(0,8) 20(2,0) 0,009* 2,543(1,238-5,226)
Parada cardíaca, n (%) 4(0,3) 22(2,2) <0,001‡ 8,450(2,903-24,597)
PAS (mmHg), μ±DP 136,3±25,1 129,7±30,0 <0,001† -
PAD (mmHg), μ±DP 83,1±16,3 81,1±20,5 <0,001† -
Estratificação de risco na admissão
Escore GRACE, μ±DP 99,2±24,5 141,9±43,1 <0,001† -
Escore CRUSADE, μ±DP 21,6±12,2 33,7±15,0 <0,001† -
ECG na admissão
IM na parede anterior, n (%) 495(33,4) 628(63,8) <0,001* 3,521(2,974-4,169)
Bloqueio de ramo direito, n (%) 6(0,4) 16(1,6) 0,002‡ 4,069(1,587-10,435)
Bloqueio de ramo esquerdo, n (%) 4(0,3) 6(0,6) 0,211‡ 2,268(0,638-8,059)
Bloqueio AV de 2º/3º grau, n (%) 5(0,3) 7(0,7) 0,240‡ 2,118(0,670-6,692)
Via septal (V1-V3), ondas Q, n (%) 80(5,4) 55(5,6) 0,835* 1,038(0,729-1,478)
Via anterior (V1-V4), ondas Q, n (%) 191(12,9) 191(19,4) <0,001* 1,629(1,309-2,029)
Via anterolateral (V1-V6), ondas Q, n (%) 225(15,2) 383(38,9) <0,001* 3,563(2,943-4,314)
Via lateral (V5-V6), ondas Q, n (%) 80(5,4) 30(3,0) 0,006* 0,551(0,360-0,846)
Via direita (V4R), ondas Q, n (%) 129(8,7) 110(11,2) 0,041* 1,321(1,010-1,727)
Via inferior (DI, DII, AVF), ondas Q, n (%) 649(43,8) 211(21,4) <0,001* 0,351(0,292-0,421)
Resultados laboratoriais
cTn-US na admissão (ng/L), μ±DP 5,042±5,978 8,436±9,071 <0,001† -
Pico cTn-US (ng/L), μ± DP 6,164±5,658 11,145±10,992 <0,001† -
AST (U/L), μ± DP 167±139 267±198 <0,001† -
ALT (U/L), μ± DP 49,4±48,5 95,7±185,7 <0,001† -
Creatinina (mg/dL), μ±DP 0,92±0,40 1,11±0,87 <0,001† -
TFG (mL/min), μ±DP 96,5±34,3 85,4±35,3 <0,001† -
Glicemia (mg/dL), μ±DP 132,6±56,5 166,0±85,6 <0,001† -
HbA1c (%), μ±DP 6,55±1,81 6,95±2,23 <0,001† -
TSH (mIU/L), μ±DP 2,16±3,99 2,81±6,21 0,007† -
FT4 (ng/dL), μ±DP 1,29±0,63 1,30±0,62 0,744† -
Colesterol total (mg/dL), μ±DP 201,49±45,5 198,2±48,5 0,111† -
HDL-C (mg/dL), μ±DP 41,5±12,3 41,3±12,5 0,637† -
LDL-C (mg/dL), μ±DP 130,0±39,5 125,2±40,9 0,010† -
Triglicerídeos (mg/dL), μ±DP 158,2±109,7 158,9±119,2 0,876† -
Hemoglobina (g/dL), μ±DP 14,55±1,70 14,50±1,96 0,053† -
Hematócrito (%), μ±DP 43,03±4,84 42,86±5,72 0,448† -
TP (s), μ±DP 85,3±12,2 81,4±15,4 <0,001† -
TTP (s), μ±DP 34,9±13,0 38,0±20,2 <0,001† -

*Teste do qui-quadrado de Pearson. †Teste t de Student para amostras independentes. ‡ Teste exato de Fisher; valores p em negrito indicam significância estatística (p<0,05); OR: Odds Ratio; IC: Intervalo de Confiança; n: número de indivíduos. μ: valor médio; DP: desvio padrão; IC: insuficiência cardíaca; IAMCSST: Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST; PAS: pressão arterial sistólica; PAS: pressão arterial diastólica; IM: infarto do miocárdio; cTn-US: Troponina cardíaca ultrassensível; AV: atrioventricular; AST: aspartato aminotransferase; ALT: alanina aminotransferase; TFG: taxa de filtração glomerular, HbA1c: hemoglobina A1c; TSH: hormônio tireoestimulante; FT4: tiroxina livre; HDL-C: lipoproteína de alta densidade; LDL-C: lipoproteína de baixa densidade; TP: tempo de protrombina;. TTP: tempo de tromboplastina parcial.

A troponina cardíaca ultrassensível (cTn-US) na admissão foi mais alta no grupo com IC, assim como seus valores de pico e níveis de aminotransferase (AST), indicando lesão miocárdica mais extensa. A disfunção renal também foi mais comum no grupo com IC, com valores mais altos de creatinina e Taxa de Filtração Glomerular (TFG). Os pacientes com IC também apresentaram níveis elevados de glicose e hemoglobina A1c (HbA1c), e níveis mais baixos de lipoproteína de baixa densidade (LDL). Ainda, um Tempo de Protrombina (TP) mais curto e um Tempo de Tromboplastina Parcial (TTP) prolongado foram observados entre os pacientes com IC.

 Detalhes do tratamento

A estratégia de tratamento fármaco-invasiva foi fortemente e inversamente associada com IC pós-IAMCSST incidente (OR: 0,280; IC95%: 0,235-0,334) (Tabela 3). Em contraste, indivíduos submetidos à ICP de resgate, após não terem preenchido os critérios de perfusão, desenvolveram IC com mais frequência (OR: 3,920; IC95%: 3,269-4,699). Tempos mais curtos entre o início dos sintomas e a ida ao hospital e entre trombólise e o cateterismo foram vistos no grupo com IC, provavelmente refletindo a priorização de apresentações mais graves, dada a capacidade limitada de nosso sistema público de saúde.

– Detalhes do tratamento
Variável IC incidente após IAMCSST Valor p OR (IC95%)
Não (n=1483) Não (n=1483)
Detalhes do tratamento
Fármaco-invasiva, n (%) 1,164(78,5) 498(50,6) <0,001* 0,280(0,235-0,334)
ICP de resgate, n (%) 273(18,4) 462(47,0) <0,001* 3,920(3,269-4,699)
2º cateterismo, n (%) 110(7,5) 91(9,3) 0,106* 1,270(0,950-1,698)
Angioplastia no 2º cateterismo, n (%) 81(7,6) 61(8,1) 0,669* 1,078(0,763-1,524)
Início de sintoma -internação (min), μ±DP 158±135 146±126 0,036† -
Porta-agulha (min), μ±DP 181±3,436 98±92 0,449† -
Trombólise -cateterismo (min), μ±DP 1,392±1,220 1,059±1,186 <0,001† -
Detalhes do cateterismo e ICP
Uso de inibidor de GPIIb/IIIa, n (%) 50(3,4) 66(6,7) <0,001* 2,061(1,414-3,003)
Uso de nitroprussiato, n (%) 5(0,3) 10(1,0) 0,034‡ 3,035(1,034-8,906)
Uso de adenosina, n (%) 38(2,6) 61(6,2) <0,001* 2,513(1,662-3,800)
Número de stents convencionais, μ±DP 0,83±0,73 0,93±0,75 0,001† -
Número de stents farmacológicos, μ±DP 0,09±0,35 0,07±0,34 0,136† -
Fluxo TIMI-3 após ICP, n (%) 1,058(83,4) 601(69,0) <0,001* 0,444(0,361-0,545)
GBM 3 após ICP, n (%) 845(69,7) 393(49,0) <0,001* 0,418(0,348-0,503)
Duração do cateterismo (min), μ±DP 90±1,181 62±29 0,460† -
Ecocardiografia 48-72h após admissão
FEVE (%), μ±SD 54,9±7,4 41,0±9,8 <0,001† -
FEVE<40%, n (%) 1(0,1) 367(42,7) <0,001‡ 851,8(119,3-6,080,8)
Hipocinesia anterior, n (%) 192(12,9) 254(25,8) <0,001* 2,340(1,900-2,881)
Hipocinesia septal, n (%) 373(25,2) 257(26,1) 0,590* 1,052(0,875-1,265)
Hipocinesia lateral, n (%) 125(8,4) 160(16,3) <0,001* 2,110(1,644-2,707)
Hipocinesia direita, n (%) 3(0,2) 15(1,5) <0,001‡ 7,637(2,205-26,449)
Hipocinesia inferior, n (%) 396(26,7) 211(21,4) 0,003* 0,749(0,619-0,907)
Hipocinesia apical, n (%) 77(5,2) 91(9,2) <0,001* 1,861(1,358-2,549)
Hipocinesia dorsal, n (%) 273(18,4) 130(13,2) 0,001* 0,675(0,538-0,846)
Acinesia anterior, n (%) 124(8,4) 373(37,9) <0,001* 6,691(5,345-8,374)
Acinesia septal, n (%) 251(16,9) 467(47,5) <0,001* 4,434(3,686-5,333)
Acinesia lateral, n (%) 39(2,6) 90(8,1) <0,001* 3,277(2,215-4,848)
Acinesia direita, n (%) 0(0,0) 2(0,2) 0,159‡ 0,398(0,380-0,418)
Acinesia inferior, n (%) 382(25,8) 264(26,8) 0,554* 1,057(0,880-1,269)
Acinesia apical, n (%) 188(12,7) 431(43,8) <0,001* 5,369(4,404-6,545)
Acinesia dorsal, n (%) 108(7,3) 105(10,7) 0,003* 1,521(1,148-2,016)
Farmacoterapia na alta (ou óbito)
Inibidores de ECA, n (%) 661(44,6) 413(41,9) 0,202* 0,899(0,764-1,058)
Bloqueadores de receptor de angiotensina, n (%) 351(23,7) 167(16,9) <0,001* 0,659(0,537-0,809)
Betabloqueadores, n (%) 1,003(67,6) 656(66,6) 0,616* 0,957(0,806-1,136)
Antagonistas de aldosterona, n (%) 64(4,3) 109(11,0) <0,001* 2,762(2,005-3,803)
Furosemida, n (%) 86(5,8) 110(11,1) <0,001* 2,044(1,522-2,744)
Bloqueadores de canais de cálcio, n (%) 320(21,6) 145(14,7) <0,001* 0,628(0,506-0,779)
Estatinas, n (%) 1,226(82,7) 815(82,8) 0,920* 1,010(0,816-1,251)
Ácido acetilsalicílico, n (%) 1,449(97,7) 965(98,8) 0,543* 1,191(0,675-2,101)
Clopidogrel, n (%) 1,035(69,8) 667(67,7) 0,291* 0,910(0,765-1,083)
Prasugrel, n (%) 214(14,4) 260(26,4) <0,001* 2,129(1,738-2,607)
Ticagrelor, n (%) 33(2,2) 35(3,5) 0,047* 1,620(1,000-2,625)
Anticoagulantes, n (%) 46(3,1) 56(5,6) 0,001* 1,885(1,265-2,808)

*Teste do qui-quadrado de Pearson. †Teste t de Student para amostras independentes. ‡ Teste exato de Fisher; valores p em negrito indicam significância estatística (p<0,05); OR: Odds Ratio; IC: intervalo de confiança; n: número de indivíduos. μ: valor médio; DP: desvio padrão; IC: insuficiência cardíaca; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST; ICP: intervenção coronária percutânea; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda; ECA: enzima conversora de angiotensina; GBM: grau de blush miocárdico.

Quanto aos detalhes da ICP, IC incidente foi mais comum entre os pacientes que receberam inibidores de GPIIb/IIIa e nitroprussiato durante o cateterismo, e naqueles com mais stents convencionais implantados. Um fluxo TIMI 3 final e blush miocárdico grau 3 foram menos frequentemente alcançados no grupo com IC.

Os pacientes com IC apresentaram uma média mais baixa de fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) e fração de ejeção reduzida (FEr) (FEVE <40%) no ecocardiograma realizado 48-72 horas após admissão. Mudanças na motilidade no grupo com IC foram associados principalmente a envolvimento da artéria descendente anterior esquerda (ADAE).

Na alta hospitalar (ou morte), os pacientes com IC receberam menos prescrição de bloqueadores do recetor da angiotensina II (BRAs) e bloqueadores de canais de cálcio. Por outro lado, esse grupo recebeu, com maior frequência, antagonistas de aldosterona, furosemida, prasugrel, ticagrelor e anticoagulantes.

 Desfechos hospitalares

Angina e IM recorrentes ocorreram com maior frequência no grupo com IC (Tabela 4). Outras complicações cardiovasculares também foram associadas com IC incidente, incluindo: fibrilação atrial, bloqueio atrioventricular total, regurgitação mitral, parada cardíaca, acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico, sangramento menor e maior, e transfusão de sangue. A média de tempo de internação foi mais longa no grupo com IC, além de uma maior ocorrência de mortalidade hospitalar por todas as causas.

– Desfechos na internação
Variável IC incidente após IAMCSST Valor p OR (IC95%)
Não (n=1483) Sim (n=984)
Angina recorrente, n (%) 32(2,2) 35(3,6) 0,036* 1,672(1,028-2,720)
IM recorrente, n (%) 12(0,8) 28(2,8) <0,001* 3,590(1,817-7,095)
Atrial fibrillation, n (%) 31(2,1) 55(5,6) <0,001* 2,773(1,772-4,339)
Bloqueio atrioventricular de 3º grau, n (%) 48(3,2) 70(7,1) <0,001* 2,290(1,571-3,337)
Regurgitação mitral, n(%) 3(0,2) 9(0,9) 0,017‡ 4,554(1,230-16,863)
Parada cardíaca, n(%) 5(0,3) 24(2,4) <0,001‡ 7,385(2,808-19,422)
AVC isquêmico, n(%) 6(0,4) 21(2,1) <0,001‡ 5,368(2,159-13,348)
AVC hemorrágico, n(%) 3(0,2) 13(1,3) 0,001‡ 6,605(1,877-23,238)
Sangramento menor, n(%) 28(1,9) 38(3,9) 0,003* 2,087(1,272-3,424)
Sangramento maior, n(%) 11(0,7) 51(5,2) <0,001* 7,315(3,793-14,106)
Transfusão sanguínea, n(%) 7(0,5) 31(3,2) <0,001‡ 6,859(3,008-15,639)
Tempo de internação (dias), μ±DP 4,01±3,15 6,59±7,36 <0,001† -
Morte hospitalar por todas as causas, n(%) 12(0,8) 110(11,2) <0,001* 15,428(8,453-28,160)

*Teste do qui-quadrado de Pearson. †Teste t de Student para amostras independentes. ‡ Teste exato de Fisher; valores p em negrito indicam significância estatística (p<0,05); OR: Odds Ratio; IC: Intervalo de Confiança; n: número de indivíduos. μ: valor médio; DP: Desvio Padrão; IC: Insuficiência Cardíaca; IAMCSST: Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST; AVC: Acidente Vascular Cerebral

 Predição de IC pós-IAMCSST durante a internação

Conduzimos uma regressão logística binária (razão de verossimilhança) para identificar e quantificar preditores significativos de IC incidente durante a internação após o IAMCSST (Tabela 5). Essa análise resultou em um modelo estatisticamente significativo [Nagelkerke R2=0,550; p=0,039] que classificou corretamente 82,3% dos casos. O teste de Hosmer-Lemeshow indicou uma boa adequação do modelo (p=0,746).

– Preditores de Insuficiência Cardíaca (IC) após Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST (IAMCSST) durante internação identificados por regressão logística binária stepwise (razão de verossimilhança)
Variável B EP Wald Valor p OR (IC95%)
Preditores de risco para IC após IAMCSST durante internação
AST (incrementos de 100U/L) 0,373 0,061 37,398 <0,001* 1,453(1,289-1,637)
Via direita (V4R); ondas Q (no ECG de admissão) 1,770 0,318 30,920 <0,001* 5,868(3,145-10,950)
Acinesia anterior (48-72h após admissão) 1,159 0,304 14,549 <0,001* 3,187(1,757-5,782)
ICP de resgate 0,787 0,215 13,400 <0,001* 2,197(1,441-3,348)
Hipocinesia apical (48-72h após admissão) 1,260 0,349 13,005 <0,001* 3,524(1,777-6,987)
Acinesia septal (48-72h após admissão) 0,869 0,249 12,207 <0,001* 2,384(1,464-3,880)
Duração do cateterismo (h) 0,750 0,216 12,052 0,001* 2,117(1,386-3,233)
Hipotireoidismo 1,114 0,361 9,547 0,002* 3,047(1,503-6,177)
IM prévio 0,915 0,307 8,875 0,003* 2,497(1,368-4,559)
Acinesia dorsal (48-72h após admissão) 0,940 0,329 8,157 0,004* 2,560(1,343-4,880)
Glicemia (incrementos de 100mg/dL) 0,371 0,147 6,351 0,012* 1,449(1,086-1,933)
Bloqueio de ramo direito (no ECG na admissão) 2,442 1,022 5,712 0,017* 11,501(1,552-85,245)
Hipocinesia lateral (48h após admissão) 0,705 0,297 5,621 0,018* 2,023(1,130-3,622)
Creatinina (mg/dL) 0,566 0,249 5,168 0,023* 1,761(1,081-2,870)
História de tabagismo 0,478 0,211 5,142 0,023* 1,613(1,067-2,438)
Obesidade 0,492 0,236 4,343 0,037* 1,636(1,030-2,600)
IM na parede anterior (ECG na admissão) 0,553 0,267 4,286 0,038* 1,739(1,030-2,936)
Acinesia apical (48-72h após admissão) 0,544 0,286 3,609 0,057* 1,722(0,983-3,017)
Preditores de proteção para IC após IAMCSST durante internação
PAS (mmHg) (na admissão) -0,017 0,004 21,893 <0,001* 0,983(0,976-0,990)
Idade <60 anos -0,868 0,204 18,131 <0,001* 0,420(0,282-0,626)
Fluxo TIMI-3 após ICP -0,880 0,285 9,522 0,002* 0,415(0,237-0,726)
TP (s) -0,018 0,007 7,161 0,007* 0,982(0,969-0,995)

* Regressão logística binária stepwise (razão de verossimilhança); valores p em negrito indicam significância estatística (p<0,05); EP: erro padrão; OR: Odds Ratio; IC: intervalo de confiança; IC: insuficiência cardíaca; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST; IM: infarto do miocárdio; cTn-US: troponina cardíaca ultrassensível; AST: aspartato aminotransferase; TP: tempo de protrombina; PAS: pressão arterial sistólica; ICP: intervenção coronária percutânea; ECG: eletrocardiograma.

Preditores de risco de IC incidente após IAMCSST incluem: AST (em aumentos de 100U/L), ondas Q patológicas em V4R, acinesia anterior, ICP de resgate, hipocinesia apical, acinesia apical, duração do cateterismo (em horas), hipotiroidismo, IM prévio, acinesia dorsal, glicemia (em aumentos de 100 mg/dL), bloqueio de ramo esquerdo, hipocinesia lateral, creatinina (mg/dL), história de tabagismo, obesidade, IM prévio, e acinesia apical.

Quanto aos preditores de proteção, os seguintes fatores foram identificados: PAS mais alta na admissão, idade inferior a 60 anos, fluxo TIMI-3 após ICP, e TP (em segundos).

 Discussão

Em nosso conhecimento, este é um estudo pioneiro em identificar preditores de risco e de proteção para IC pós-IAMCSST em um país de renda baixa/média com acesso limitado à ICPP (Figura Central). Os pacientes que desenvolveram IC apresentaram um claro perfil de risco cardiovascular aumentado, marcado por idade mais avançada, sexo masculino, disfunção metabólica, e lesão de órgão alvo estabelecida. Também se observou que infartos maiores e envolvimento de ADAE foram preditores de IC. Além disso, medicamentos que melhoram o remodelamento cardíaco, particularmente antagonistas de aldosterona, foram nitidamente subprescritos a pacientes com IC. Finalmente, a elevada incidência de IC, principalmente entre os pacientes em que a trombólise não foi efetiva, destaca a necessidade de se expandir a viabilidade da ICPP em países de renda baixa/média como o Brasil

Preditores Clínicos de Insuficiência Cardíaca após IAMCSST: Dados de um País de Renda Média com Acesso Limitado à Intervenção Coronária Percutânea Resumo do delineamento e dos resultados do estudo. IAMCSST: infarto do miocárdio com supradesnível do segmento ST; IC: insuficiência cardíaca; ICP: intervenção coronária percutânea.

A observação de um risco cardiovascular-renal-metabólico aumentado nos pacientes que desenvolveram IC após o IAMCSST está de acordo com estudos prévios.13,16-18 Um dado interessante foi que todos os componentes cardiovasculares (hipertensão, DAC prévia), renais (doença renal crônica), e metabólicos (obesidade, diabetes, hipotiroidismo) foram mais prevalentes no grupo com IC. A exceção foi dislipidemia, em que os paciente com IC apresentaram níveis mais baixos de LDL. Esse resultado foi observado em outros estudos, e é principalmente explicado pela resposta inflamatória associada ao infarto.13,18,19

Nossos achados também corroboram as associações bem estabelecidas do tamanho do infarto e do IM anterior com IC após IM.13,18,20,21 Na admissão hospitalar, uma pressão arterial mais baixa sugere lesão miocárdica grave o suficiente para causar algum grau de disfunção hemodinâmica. Níveis séricos mais altos de cTn-US e AST, que se correlacionam com uma área infartada maior, também foram observados no grupo com IC.22-25 O envolvimento da ADAE exerceu um importante papel em nosso modelo preditivo, abrangendo vários componentes, tais como acinesia anterior, hipocinesia apical, acinesia septal, IM da parede anterior no ECG de admissão, e acinesia apical. Por fim, o bloqueio de ramo direito está associado tanto com uma grande área de infarto como uma lesão na ADAE.26-29

Uma análise da farmacoterapia na alta hospitalar revelou que os pacientes com IC não recebiam o tratamento adequado, particularmente quanto ao uso de antagonista de receptor de mineralocorticoide, uma classe de medicamentos que melhora o remodelamento cardíaco e os desfechos cardiovasculares. Somente 11,0% dos pacientes com IC, dos quais 42,7% foram diagnosticados com FEr, receberam uma prescrição de espironolactona, gerando preocupações sobre a subprescrição de terapia baseada em evidência e um desvio das recomendações de diretrizes.30 Vale mencionar que a espironolactona foi o único antagonista da aldosterona aprovado no Brasil até 2021. Apesar da escassa literatura sobre o tema, um estudo recente sugere que preocupações acerca de hipercalemia, hipotensão e ginecomastia são plausíveis para a subprescrição de antagonistas de receptor de mineralocorticoide.31 É importante destacar também que os dados usados neste estudo antecedem a recomendação do uso de inibidores de SGLT2 em paciente com IC.32

No contexto de acesso limitado à ICPP, como em países de baixa e média renda, novas características, particularmente o papel da trombólise ineficaz, assumem um papel preditivo chave. A alta incidência de IC após o IAMCSST na população estudada (39,9%), principalmente entre os indivíduos em que a trombólise não foi efetiva (47,0%), destaca a necessidade de ICP de resgate apesar da abordagem fármaco-invasiva, uma vez que 29,8% dos pacientes ainda dependeram dessa estratégia para sobreviver após o IAMCSST. Em países de alta renda, como os Estados Unidos, a Suécia, a Dinamarca e a Austrália, a incidência de IC secundária a IM diminuiu drasticamente de 20-46% na era trombolítica para 4-28% na era ICP.5-10 Por outro lado, países de renda baixa e média ainda enfrentam desafios pela disponibilidade limitada de ICPPs. Nossos resultados enfatizam a necessidade crítica de se expandir a realização de ICP nos sistemas de saúde de países de renda baixa e média como o Brasil. Ainda, atrasos no tempo entre o início do sintoma à chegada ao hospital e entre a chegada ao hospital e a realização de trombólise também contribuem para a adesão subótima às diretrizes.33 A melhoria das redes de assistência pré-hospitalar e a redução desses atrasos poderiam aumentar a probabilidade e trombólise bem-sucedida.34

A importância de nosso estudo pode ir além do Brasil, ressoando em outros países de baixa e de média rendas, em que 75% das mortes cardiovasculares ocorrem desproporcionalmente.35 Os preditores de IC pós-IAMCSST identificados, no contexto de acesso limitado à ICP, poderiam ser usados como um formato inicial, potencialmente aplicável para estratégias em desenvolvimento em vários países de renda baixa e média que encaram os mesmos desafios. Este estudo também destaca a necessidade de se expandir a disponibilidade de ICPP e de se aplicar as recomendações baseadas em evidências de diretrizes farmacoterapêuticas nesses países. Como uma referência para melhorar o manejo do IAMCSST, nossos resultados fornecem importantes informações para o desenvolvimento de intervenções estratégias e políticas de saúde, abordando a alta carga das doenças cardiovasculares nos países de renda baixa e média.

Pontos fortes e limitações do estudo

O principal ponto forte deste estudo é o fato de que ele apresenta dados recentes, entre janeiro de 2015 e fevereiro de 2020. Além disso, todos os participantes foram submetidos à angiografia coronária dentro de 24 horas após a trombólise, fornecendo uma perspectiva contemporânea apesar dos recursos limitados dos países de renda baixa e média. Ainda, nosso estudo teve como foco somente pacientes com IAMCSST, o que é um diferencial em relação a outros estudos.1,5-10,12,17,18,20,21 Finalmente, o tamanho amostral de 2622 participantes, obtido de uma coorte regionalmente representativo, reforça o poder estatístico e a validade interna.

Uma limitação essencial deste estudo foi seu delineamento retrospectivo. Para abordar o viés de seleção, nós incluímos sequencialmente todos os pacientes admitidos por IAMCSST aos centros participantes durante o período do estudo. Para minimizar problemas de acurácia dos dados e de dados incompletos, utilizamos um formulário padronizado e objetivo para coletar os dados, e um comitê de avaliação revisou os dados. Finalmente, a identificação dos fatores de risco não pode estabelecer causalidade, limitando potenciais intervenções visando reduzir a incidência de IC após IAMCSST.

 Conclusões

Nosso estudo, com base em uma coorte regionalmente representativa de um típico país de renda baixa/média, com acesso limitado à ICP, revelou que homens mais velhos com fatores de risco cardiovascular-renal-metabólico aumentados apresentam maior vulnerabilidade para IC após IAMCSST. A observação de uma alta incidência de IC, particularmente entre os indivíduos em que a trombólise não foi efetiva, destaca a necessidade de se expandir a disponibilidade da ICPP em regiões em que a trombólise primária continua sendo o tratamento padrão. Nossos achados também enfatizam a necessidade de otimizar a farmacoterapia da IC, uma vez que essa medida melhoraria significativamente o desfecho clínico dessa população, principalmente em locais com recursos limitados.

Os insights obtidos neste estudo pioneiro sobre preditores de IC após IAMCSST em um país de renda baixa/média, com acesso limitado à ICP, podem ter implicações em pesquisas, prática clínica e políticas de saúde futuras. Os fatores de risco identificados, incluindo componentes cardiovasculares, renais e metabólicos, e trombólise inefetiva, chamam a atenção para a necessidade de mais estudos a fim de aprimorar os modelos de predição de risco adequados a locais de recursos limitados. Este estudo também destaca o tratamento inadequado de pacientes com IC na alta hospitalar após IAMCSST em países de renda baixa/média, e a necessidade de iniciativas educacionais direcionadas, para melhorar a adesão a diretrizes baseadas em evidências. Intervenções políticas visando expandir a disponibilidade de ICPP em países de renda baixa e média, como enfatizado em nossos resultados, poderiam reduzir significativamente a incidência de IC após IAMCSST. Esses esforços contribuirão para melhorar o tratamento do IAMCSST bem como os desfechos do paciente nesses ambientes de recursos limitados.

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Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Gestão Estratégica de Saúde do DF sob o número de protocolo 28530919.0.1001.8153. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.

O presente estudo foi parcialmente financiado por Concessão 310718/2021-0 do CNPQ. Concessões 371/2021 e 585/2022 da FAP-DF. Concessão 2022/14190-5 da FAP-ESP. Concessão IIT-0138/2023 da Viatris.

 10.36660/abc.20240447i Original Article Clinical Predictors of Heart Failure after STEMI: Data from a Middle-Income Country with Limited Access to Percutaneous Coronary Intervention Fiusa Vinícius C. Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscrip 1 2 3 Stephanus Andrea D. Critical revision of the manuscript for content 1 Couto Victor F. Critical revision of the manuscript for content 1 Alexim Gustavo A. Acquisition of data Administrative, technical, and/or logistic support 1 Severino Thaiene M. M. Administrative technical and/or logistic support 1 Nogueira Ana Claudia C. Administrative technical and/or logistic support 1 2 3 Guimarães Adriana J. B. A. Critical revision of the manuscript for content 1 2 Soares Alexandre Anderson S. M. Administrative technical and/or logistic support 1 3 0000-0003-3568-9496 Bilevicius Elizabeth Obtaining financing Critical revision of the manuscript for content 4 Batista Vivian Obtaining financing Critical revision of the manuscript for content 4 Staffico Alessandra Critical revision of the manuscript for content 5 0000-0001-7127-2052 Sposito Andrei C. Critical revision of the manuscript for content 3 6 7 0000-0001-6465-356X Carvalho Luiz Sérgio F. de Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Obtaining financing Critical revision of the manuscript for content 1 2 3 6 Brazil Universidade Católica de Brasília, Brasília, DF – Brazil Brazil Escola Superior de Ciências da Saúde, Brasília, DF – Brazil Brazil Instituto Aramari Apo, Brasília, DF – Brazil Brazil Viatris Brasil, São Paulo, SP – Brazil USA Creighton University - Pharmacy Sciences, Omaha, Nebraska – USA Brazil Universidade Estadual de Campinas,Campinas, SP – Brazil Brazil Clarity Healthcare Intelligence, Jundiaí, SP – Brazil Luiz Sérgio Carvalho • Universidade Católica de Brasília – Gerontologia - QS 7. Postal Code 71966-700, Pistão Sul, Taguatinga Sul, Taguatinga - Brazil E-mail: luiz.carvalho@p.ucb.br

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Clinical Predictors of Heart Failure after STEMI: Data from a Middle-Income Country with Limited Access to Percutaneous Coronary Intervention Summarized design and results of the study. STEMI: ST-elevation myocardial infarction. HF: heart failure. LMIC: low- and middle- income countries. PCI: percutaneous coronary intervention

Abstract Background

Heart failure (HF) is a common complication of ST-elevation myocardial infarction (STEMI) in low- and middle-income countries (LMICs), where cardiovascular mortality is disproportionately high. Primary percutaneous coronary intervention (PCI) has reduced post-STEMI HF incidence in high-income countries. However, access to this standard of care is poor in LMICs, and data in these settings remain scarce

 Objective

To identify predictors of HF following STEMI in a LMIC with limited access to PCI, aiming at better management and outcomes.

 Methods

This retrospective cohort study analyzed 2,467 STEMI patients admitted to two Brazilian public hospitals between January/2015 and February/2020. All participants received pharmacological thrombolysis and underwent coronarography within 48h post-admission. The primary outcome was symptomatic HF, defined as dyspnea with chest X-ray evidence of congestion, from 48h post-admission until discharge. Stepwise binary logistic regression was used to identify HF predictors. Significance was defined as p-values<0.05.

 Results

The population was 61.9% male, mean age was 58.3±12.6 years, and 39.9% developed post-STEMI HF. HF was more common among older men with cardiovascular-kidney-metabolic (CKM) disease, larger infarcts, and left anterior descending artery involvement. Medications were often underprescribed at discharge, especially aldosterone antagonists (11.0%). HF was notably more frequent among individuals with failed thrombolysis (47.0%).

 Conclusions

This regionally representative cohort from a LMIC with limited access to PCI showed that older men with CKM disease are particularly vulnerable to post-STEMI HF, and that HF pharmacotherapy at discharge needs optimization. The high HF incidence among patients with failed thrombolysis highlights the need to expand PCI availability.

 Heart Failure ST Elevation Myocardial Infarction Risk Factors Pharmacological Thrombolysis Introduction

ST-elevation myocardial infarction (STEMI) continues to be a major contributor to morbidity and mortality worldwide.1,2 STEMI often leads to heart failure (HF), with high healthcare costs and a major impact on patient quality of life and productivity.3,4

In recent decades, advances in acute cardiovascular care and revascularization techniques, particularly primary percutaneous coronary intervention (PCI), have led to improved outcomes in high-income countries, such as United States, Sweden, Denmark, and Australia.5-10However, this gold-standard strategy is often unavailable in low- and middle-income countries (LMICs), and patients in these settings primarily receive pharmacological thrombolysis, or even no reperfusion therapy.

Recent articles have explored HF risk factors and/or STEMI outcomes after the advent of primary PCI.11-13 Studies from the thrombolytic era also investigated those topics in high-income countries.2However, to our knowledge, there is no contemporary literature on HF after STEMI in LMICs with limited or no access to PCI.

Therefore, this large multicenter study aims to identify and quantify predictors of HF post-STEMI in a typical LMIC with limited access to PCI. Identifying these predictors paves the way for more effective management strategies and improved outcomes in these resource-limited environments.

 Methods Study design, population, and ethics

This study used data from the Brasilia Cardiovascular Registry for Quality of Care and Outcomes (B-CaRe:QCO), a retrospective database of 6,341 patients admitted for acute coronary syndrome to two public tertiary hospitals of Brazil’s Federal District, between January/2011 and February/2020.14,15 We included only the subset of patients hospitalized for STEMI, and only those admitted after January/2015, as data on incident HF were not available for patients hospitalized beforehand (n=2,722). We also excluded 275 individuals with HF at baseline and patients with Killip class II-IV at hospital admission. The final cohort encompassed 2,467 eligible patients, as outlined in the STROBE flowchart (Figure 1).

– STROBE flowchart. STEMI: ST-elevation myocardial infarction. HF: heart failure.

All participants received pharmacological thrombolysis and underwent coronarography within 48h of admission, at either Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), or at Instituto de Cardiologia e Transplantes do Distrito Federal (ICTDF), both in Brasilia, Brazil. Between 2015 and 2019, these two institutions performed nearly 99% of all coronary angiographies in patients with STEMI in the public health system of Brazil’s Federal District.

Research methodology followed the World Medical Association (WMA)’s Declaration of Helsinki, and was approved by the Institutional Review Board (IRB) of the Instituto de Gestão Estratégica de Saúde do Distrito Federal (IGESDF), which also granted a waiver for informed consent given the de-identified data collection (approval number 28530919.0.1001.8153).

 Data collection and primary outcome

Data were collected through analysis of digital medical record using standardized collection forms. Data categories included: demographics, medical history, index STEMI characteristics, laboratory results, treatment details, and in-hospital outcomes. Laboratory testing followed standard clinical procedures. Coronary anatomy severity, atherosclerotic disease extent, angiographic treatments, TIMI flow grade, and myocardial blush grade (MBG) were determined by analysis of medical reports.

The primary outcome was in-hospital incident HF, defined as dyspnea with chest X-ray evidence of congestion, from 48h post-admission until discharge.

 Statistical analysis

Population characteristics were compared between groups with or without HF. Categorical variables were represented as counts and percentages, and were compared using Pearson’s chi-squared test (or Fisher’s exact test for variables with less than 10 occurrences). Continuous variables were expressed as mean and standard deviation, and were compared using independent Student’s t-test.

Normality was tested using Kolmogorov-Smirnov test and confirmed with graphical inspection. Variables were also tested for absence of multicollinearity. Stepwise binary logistic regression (forward likelihood ratio method) was used to identify and quantify predictors of symptomatic in-hospital post-STEMI HF. The associated odds ratio (OR) and its respective 95% confidence interval (95%CI) were calculated for each predictor identified. The Hosmer-Lemeshow test was used to check if the model is a good fit for the data.

Statistical significance was defined as p-values<0.05. Microsoft Excel 2021 for Windows was used for data management. Statistical analyses were conducted on IBM SPSS 26 for Windows.

 Results

From January/2015 to February/2020, 2,467 individuals were admitted for STEMI in two public tertiary hospitals in Brazil’s Federal District. Mean age of the population was 58.3±12.6 years, and most patients were male (61.9%, n=1,520 individuals). Post-STEMI HF was observed in 984 patients (39.9%).

Baseline population characteristics

HF was more frequent among males and older patients (Table 1). Notably, the odds of developing the condition were significantly lower for those under 60 years (OR: 0.581, 95%CI: 0.491-0.687) compared to those aged 60-79 years (OR: 1.500 (95%CI: 1.262-1.783)) and 80 years and above (OR: 2.241 (95%CI: 1.541-3.259)). Obesity was more prevalent in the HF group, as was hypertension, diabetes, hypothyroidism, chronic kidney disease (CKD), previous coronary arterial disease (CAD), previous myocardial infarction (MI), and previous PCI.

– Baseline characteristics
Variable Incident HF post-STEMI p-value OR(95%CI)
No(n=1,483) Yes(n=984)
Demographics
Male sex, n (%) 885(59.6) 635(64.5) 0.015* 1.229(1.040-1.452)
Age (years), μ±SD 57.5±13.3 59.5±11.4 <0.001† -
Age <60 years, n (%) 1,026(69.2) 557(56.6) <0.001* 0.581(0.491-0.687)
Age 60-79 years, n (%) 408(27.5) 357(36.3) <0.001* 1.500(1.262-1.783)
Age ≥80 years, n (%) 49(3.3) 70(7.1%) <0.001* 2.241(1.541-3.259)
BMI (kg/m2), μ±SD 26.73±4.50 27.13±4.57 0.032† -
Underweight (<18.5kg/m2), n (%) 22(1.5) 7(0.7) 0.088‡ 0.475(0.202-1.115)
Normal Weight (18.5-24.9kg/m2), n (%) 559(37.8) 347(35.3) 0.204* 0.897(0.758-1.061)
Overweight (25-29.9kg/m2), n (%) 613(41.5) 403(41.0) 0.814* 0.980(0.832-1.155)
Obese I (30-34.9kg/m2), n (%) 219(14.8) 166(16.9) 0.166* 1.168(0.937-1.456)
Obese II (35-39.9kg/m2), n (%) 45(3.0) 46(4.7) 0.035* 1.563(1.028-2.377)
Obese III (≥40kg/m2), n (%) 20(1.4) 14(1.4) 0.882* 1.053(0.529-2.095)
Medical history
Obesity, n (%) 260(17.5) 219(22.3) 0.004* 1.347(1.101-1.647)
Hypertension, n (%) 863(58.2) 614(62.4) 0.037* 1.192(1.011-1.406)
Diabetes, n (%) 387(26.1) 349(35.5) <0.001* 1.557(1.307-1.853)
Dyslipidemia, n (%) 709(47.8) 507(51.5) 0.071* 1.160(0.988-1.363)
Smoking history, n (%) 960(64.7) 610(62.0) 0.166* 0.889(0.752-1.050)
Alcohol abuse history, n (%) 183(12.3) 118(12.0) 0.796* 0.968(0.756-1.239)
Illicit drugs abuse history, n(%) 64(4.3) 31(3.2) 0.141* 0.721(0.466-1.116)
CVD family history, n (%) 319(21.5) 197(20.0) 0.373* 0.913(0.748-1.115)
Hypothyroidism, n (%) 73(4.9) 72(7.3) 0.013* 1.525(1.090-2.134)
End-organ damage
CKD, n (%) 68(4.6) 90(9.1) <0.001* 2.095(1.512-2.902)
Prior CAD, (%) 399(26.9) 324(32.9) 0.001* 1.334(1.119-1.590)
Prior angina, n (%) 330(22.3) 243(24.7) 0.159* 1.146(0.948-1.385)
Prior MI, n (%) 105(7.1) 128(13.0) <0.001* 1.962(1.495-2.575)
Prior PCI, n (%) 47(3.2) 70(7.1) <0.001* 2.340(1.602-3.418)
Prior CABG, n (%) 26(1.8) 17(1.7) 0.962* 0.985(0.532-1.825)
Prior stroke, n (%) 51(3.4) 44(4.5) 0.192* 1.314(0.871-1.984)
Prior PAD, n (%) 57(3.8) 51(5.2) 0.111* 1.368(0.929-2.013)

*Pearson’s chi-squared test. †Independent Student’s t-test; ‡Fisher’s exact test; bolded p-values indicate statistical significance at a threshold of p<0.05; OR: odds ratio; CI: confidence interval; n: number of individuals; μ: mean value; SD: standard deviation; HF: heart failure; STEMI: ST-elevation myocardial infarction; BMI: body mass index; CVD: cardiovascular disease; CKD: chronic kidney disease; CAD: coronary arterial disease; MI: myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG: coronary artery bypass grafting; PAD: peripheral artery disease.

 Characteristics of index STEMI

Regarding symptomatology at admission, patients who developed HF presented more often with syncope and cardiac arrest (Table 2). They also had lower systolic and diastolic blood pressures, as well as higher GRACE and CRUSADE scores. Furthermore, HF patients more often had anterior myocardial infarction and right bundle branch block (RBBB) on admission electrocardiogram (ECG). Pathological Q-waves were more common in leads V1-V4 (anterior), V1-V6 (anterolateral), and V4R (right), and less common in leads V5-V6 (lateral) and DII-DIII/AVF (inferior).

– Characteristics of index ST-elevation myocardial infarction (STEMI)
Variable Incident HF post-STEMI p-value OR(95%CI)
No(n=1,483) Yes(n=984)
Symptomatology at admission
Syncope, n (%) 12(0.8) 20(2.0) 0.009* 2.543(1.238-5.226)
Cardiac arrest, n (%) 4(0.3) 22(2.2) <0.001‡ 8.450(2.903-24.597)
Systolic BP (mmHg), μ±SD 136.3±25.1 129.7±30.0 <0.001† -
Diastolic BP (mmHg), μ±SD 83.1±16.3 81.1±20.5 <0.001† -
Risk stratification at admission
GRACE score, μ±SD 99.2±24.5 141.9±43.1 <0.001† -
CRUSADE score, μ±SD 21.6±12.2 33.7±15.0 <0.001† -
Admission ECG
Anterior wall MI, n (%) 495(33.4) 628(63.8) <0.001* 3.521(2.974-4.169)
Right bundle branch block, n (%) 6(0.4) 16(1.6) 0.002‡ 4.069(1.587-10.435)
Left bundle branch block, n (%) 4(0.3) 6(0.6) 0.211‡ 2.268(0.638-8.059)
2nd/3rd-degree AV block, n (%) 5(0.3) 7(0.7) 0.240‡ 2.118(0.670-6.692)
Septal (V1-V3) path. Q-waves, n (%) 80(5.4) 55(5.6) 0.835* 1.038(0.729-1.478)
Anterior (V1-V4) path. Q-waves, n (%) 191(12.9) 191(19.4) <0.001* 1.629(1.309-2.029)
Anterolateral (V1-V6) path. Q-waves, n (%) 225(15.2) 383(38.9) <0.001* 3.563(2.943-4.314)
Lateral (V5-V6) path. Q-waves, n (%) 80(5.4) 30(3.0) 0.006* 0.551(0.360-0.846)
Right (V4R) path. Q-waves, n (%) 129(8.7) 110(11.2) 0.041* 1.321(1.010-1.727)
Inferior (DI, DII, AVF) path. Q-waves, n (%) 649(43.8) 211(21.4) <0.001* 0.351(0.292-0.421)
Laboratory results
Admission hs-cTnI (ng/L), μ±SD 5,042±5,978 8,436±9,071 <0.001† -
Peak hs-cTnI (ng/L), μ±SD 6,164±5,658 11,145±10,992 <0.001† -
AST (U/L), μ±SD 167±139 267±198 <0.001† -
ALT (U/L), μ±SD 49.4±48.5 95.7±185.7 <0.001† -
Creatinine (mg/dL), μ±SD 0.92±0.40 1.11±0.87 <0.001† -
GFR (mL/min), μ±SD 96.5±34.3 85.4±35.3 <0.001† -
Blood glucose (mg/dL), μ±SD 132.6±56.5 166.0±85.6 <0.001† -
HbA1c (%), μ±SD 6.55±1.81 6.95±2.23 <0.001† -
TSH (mIU/L), μ±SD 2.16±3.99 2.81±6.21 0.007† -
FT4 (ng/dL), μ±SD 1.29±0.63 1.30±0.62 0.744† -
Total cholesterol (mg/dL), μ±SD 201.49±45.5 198.2±48.5 0.111† -
HDL-C (mg/dL), μ±SD 41.5±12.3 41.3±12.5 0.637† -
LDL-C (mg/dL), μ±SD 130.0±39.5 125.2±40.9 0.010† -
Triglycerides (mg/dL), μ±SD 158.2±109.7 158.9±119.2 0.876† -
Hemoglobin (g/dL), μ±SD 14.55±1.70 14.50±1.96 0.053† -
Hematocrit (%), μ±SD 43.03±4.84 42.86±5.72 0.448† -
PT (s), μ±SD 85.3±12.2 81.4±15.4 <0.001† -
PTT (s), μ±SD 34.9±13.0 38.0±20.2 <0.001† -

*Pearson’s chi-squared test. †Independent Student’s t-test. ‡Fisher’s exact test. Bolded p-values indicate statistical significance at a threshold of p<0.05. OR: odds ratio. CI: confidence interval. n: number of individuals. μ: mean value. SD: standard deviation. STEMI: ST-elevation myocardial infarction. HF: heart failure. BP: blood pressure. AV: atrioventricular; hs-cTnI: high-sensitivity cardiac troponin I. AST: aspartate aminotransferase. ALT: alanine aminotransferase. GFR: glomerular filtration rate. HbA1c: hemoglobin A1c. TSH: thyroid-stimulating hormone. FT4: free thyroxine. HDL-C: high density lipoprotein cholesterol. LDL-C: low density lipoprotein cholesterol. PT: prothrombin time. PTT: partial thromboplastin time.

High-sensitivity cardiac troponin I (hs-cTnI) at admission was higher in the HF group, as was its peak levels and aspartate aminotransferase (AST), indicating more extensive myocardial injury. Renal impairment was also more common in the HF group, with higher creatinine and lower glomerular filtration rate (GFR). HF patients also had elevated blood glucose and hemoglobin A1c (HbA1c), and lower low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C). Also, shorter prothrombin time (PT) and prolonged partial thromboplastin time (PTT) were seen among those with HF.

 Treatment details

Pharmaco-invasive treatment strategy was strongly and inversely associated with incident post-STEMI HF (OR: 0.280, 95%CI: 0.235-0.334) (Table 3). In contrast, individuals who underwent rescue PCI after failing to meet reperfusion criteria more often developed HF (OR: 3.920, 95%CI: 3.269-4.699). Shorter times from symptom onset to hospital presentation and from thrombolysis to catheterization were seen in the HF group, likely reflecting the logistical prioritization of more severe presentations given limited capacity of our public healthcare system.

– Treatment details
Variable Incident HF post-STEMI p-value OR(95%CI)
No(n=1,483) Yes(n=984)
Treatment details
Pharmaco-invasive, n (%) 1,164(78.5) 498(50.6) <0.001* 0.280(0.235-0.334)
Rescue PCI, n (%) 273(18.4) 462(47.0) <0.001* 3.920(3.269-4.699)
2nd cath., n (%) 110(7.5) 91(9.3) 0.106* 1.270(0.950-1.698)
Angioplasty on the 2nd cath., n (%) 81(7.6) 61(8.1) 0.669* 1.078(0.763-1.524)
Onset-primary hospital (min), μ±SD 158±135 146±126 0.036† -
Door-needle (min), μ±SD 181±3,436 98±92 0.449† -
Thrombolysis-cath. (min), μ±SD 1,392±1,220 1,059±1,186 <0.001† -
Catheterization and PCI details
Use of GPIIb/IIIa inhibitor, n (%) 50(3.4) 66(6.7) <0.001* 2.061(1.414-3.003)
Use of nitroprusside, n (%) 5(0.3) 10(1.0) 0.034‡ 3.035(1.034-8.906)
Use of adenosine, n (%) 38(2.6) 61(6.2) <0.001* 2.513(1.662-3.800)
No. of conventional stents, μ±SD 0.83±0.73 0.93±0.75 0.001† -
No. of drug-eluting stents, μ±SD 0.09±0.35 0.07±0.34 0.136† -
TIMI-3 flow post-PCI, n (%) 1,058(83.4) 601(69.0) <0.001* 0.444(0.361-0.545)
MBG grade 3 post-PCI, n (%) 845(69.7) 393(49.0) <0.001* 0.418(0.348-0.503)
Cath. duration (min), μ±SD 90±1,181 62±29 0.460† -
Echocardiography 48-72h after admission
LVEF (%), μ±SD 54.9±7.4 41.0±9.8 <0.001† -
LVEF <40%, n (%) 1(0.1) 367(42.7) <0.001‡ 851.8(119.3-6,080.8)
Hypokinesia anterior, n (%) 192(12.9) 254(25.8) <0.001* 2.340(1.900-2.881)
Hypokinesia septal, n (%) 373(25.2) 257(26.1) 0.590* 1.052(0.875-1.265)
Hypokinesia lateral, n (%) 125(8.4) 160(16.3) <0.001* 2.110(1.644-2.707)
Hypokinesia right, n (%) 3(0.2) 15(1.5) <0.001‡ 7.637(2.205-26.449)
Hypokinesia inferior, n (%) 396(26.7) 211(21.4) 0.003* 0.749(0.619-0.907)
Hypokinesia apical, n (%) 77(5.2) 91(9.2) <0.001* 1.861(1.358-2.549)
Hypokinesia dorsal, n (%) 273(18.4) 130(13.2) 0.001* 0.675(0.538-0.846)
Akinesia anterior, n (%) 124(8.4) 373(37.9) <0.001* 6.691(5.345-8.374)
Akinesia septal, n (%) 251(16.9) 467(47.5) <0.001* 4.434(3.686-5.333)
Akinesia lateral, n (%) 39(2.6) 90(8.1) <0.001* 3.277(2.215-4.848)
Akinesia right, n (%) 0(0.0) 2(0.2) 0.159‡ 0.398(0.380-0.418)
Akinesia inferior, n (%) 382(25.8) 264(26.8) 0.554* 1.057(0.880-1.269)
Akinesia apical, n (%) 188(12.7) 431(43.8) <0.001* 5.369(4.404-6.545)
Akinesia dorsal, n (%) 108(7.3) 105(10.7) 0.003* 1.521(1.148-2.016)
Pharmacotherapy at discharge (or death)
ACE inhibitors, n (%) 661(44.6) 413(41.9) 0.202* 0.899(0.764-1.058)
Angiotensin receptor blockers, n (%) 351(23.7) 167(16.9) <0.001* 0.659(0.537-0.809)
Beta-blockers, n (%) 1,003(67.6) 656(66.6) 0.616* 0.957(0.806-1.136)
Aldosterone antagonists, n (%) 64(4.3) 109(11.0) <0.001* 2.762(2.005-3.803)
Furosemide, n (%) 86(5.8) 110(11.1) <0.001* 2.044(1.522-2.744)
Calcium channel blockers, n (%) 320(21.6) 145(14.7) <0.001* 0.628(0.506-0.779)
Statins, n(%) 1,226(82.7) 815(82.8) 0.920* 1.010(0.816-1.251)
Acetylsalicylic acid, n (%) 1,449(97.7) 965(98.8) 0.543* 1.191(0.675-2.101)
Clopidogrel, n (%) 1,035(69.8) 667(67.7) 0.291* 0.910(0.765-1.083)
Prasugrel, n (%) 214(14.4) 260(26.4) <0.001* 2.129(1.738-2.607)
Ticagrelor, n (%) 33(2.2) 35(3.5) 0.047* 1.620(1.000-2.625)
Anticoagulants, n (%) 46(3.1) 56(5.6) 0.001* 1.885(1.265-2.808)

*Pearson’s chi-squared test. †Independent Student’s t-test. ‡Fisher’s exact test. Bolded p-values indicate statistical significance at a threshold of p<0.05. OR: odds ratio. CI: confidence interval. n: number of individuals. μ: mean value. SD: standard deviation. STEMI: ST-elevation myocardial infarction. HF: heart failure. PCI: percutaneous coronary intervention. LVEF: left ventricular ejection fraction. ACE: angiotensin-converting-enzyme; MBG: myocardial blush grade.

Regarding PCI details, incident HF was more common among those who received GPIIb/IIIa inhibitors and nitroprusside during catheterization, and those with more conventional stents implanted. Final TIMI-3 flow and myocardial blush grade 3 were less frequently achieved in the HF group.

HF patients had lower mean left ventricular ejection fraction (LVEF) and more frequent reduced ejection fraction (rEF) (LVEF <40%) on echocardiogram at 48-72h of admission. Motility changes in the HF group were mainly associated with left anterior descending artery (LAD) involvement.

At hospital discharge (or death), HF patients were less prescribed angiotensin receptor blockers (ARBs) and calcium channel blockers. On the other hand, this group more frequently received aldosterone antagonists, furosemide, prasugrel, ticagrelor, and anticoagulants.

 In-hospital outcomes

Recurrent angina and MI occurred more often in the HF group (Table 4). Other cardiovascular complications were also associated with incident HF, including: atrial fibrillation, total atrioventricular block, mitral regurgitation, cardiac arrest, ischemic and hemorrhagic stroke, minor and major bleeding, and blood transfusion. Mean hospitalization stay was longer in the HF group, along with higher all-cause in-hospital mortality.

– In-hospital outcomes
Variable Incident HF post-STEMI p-value OR(95%CI)
No(n=1,483) Yes(n=984)
Recurrent angina, n (%) 32(2.2) 35(3.6) 0.036* 1.672(1.028-2.720)
Recurrent MI, n (%) 12(0.8) 28(2.8) <0.001* 3.590(1.817-7.095)
Atrial fibrillation, n (%) 31(2.1) 55(5.6) <0.001* 2.773(1.772-4.339)
3rd degree atrioventricular block, n (%) 48(3.2) 70(7.1) <0.001* 2.290(1.571-3.337)
Mitral regurgitation, n (%) 3(0.2) 9(0.9) 0.017‡ 4.554(1.230-16.863)
Cardiac arrest, n (%) 5(0.3) 24(2.4) <0.001‡ 7.385(2.808-19.422)
Ischemic stroke, n (%) 6(0.4) 21(2.1) <0.001‡ 5.368(2.159-13.348)
Hemorrhagic stroke, n (%) 3(0.2) 13(1.3) 0.001‡ 6.605(1.877-23.238)
Minor bleeding, n (%) 28(1.9) 38(3.9) 0.003* 2.087(1.272-3.424)
Major bleeding, n (%) 11(0.7) 51(5.2) <0.001* 7.315(3.793-14.106)
Blood transfusion, n (%) 7(0.5) 31(3.2) <0.001‡ 6.859(3.008-15.639)
Hospitalization length (days), μ±SD 4.01±3.15 6.59±7.36 <0.001† -
All-cause in-hospital death, n (%) 12(0.8) 110(11.2) <0.001* 15.428(8.453-28.160)

*Pearson’s chi-squared test. †Independent Student’s t-test. ‡Fisher’s exact test. Bolded p-values indicate statistical significance at a threshold of p<0.05. OR: odds ratio. CI: confidence interval. n: number of individuals. μ: mean value. SD: standard deviation. STEMI: ST-elevation myocardial infarction. HF: heart failure. MI: myocardial infarction.

 Predicting in-hospital HF post-STEMI

We conducted a stepwise binary logistic regression (forward likelihood ratio method) to identify and quantify significant predictors of incident in-hospital HF following STEMI (Table 5). This analysis resulted in a statistically significant model [Nagelkerke R2=0.550, p=0.039] that correctly classified 82.3% of cases. The Hosmer-Lemeshow test indicated a good model fit (p=0.746).

– Predictors of incident in-hospital HF post-STEMI identified by stepwise binary logistic regression (forward likelihood ratio method)
Variable B SE Wald p-value OR(95%CI)
Risk predictors for in-hospital HF post-STEMI
AST (increments of 100U/L) 0.373 0.061 37.398 <0.001* 1.453(1.289-1.637)
Right (V4R) path. Q-waves (on admission ECG) 1.770 0.318 30.920 <0.001* 5.868(3.145-10.950)
Anterior akinesia (48-72h after admission) 1.159 0.304 14.549 <0.001* 3.187(1.757-5.782)
Rescue PCI 0.787 0.215 13.400 <0.001* 2.197(1.441-3.348)
Apical hypokinesia (48-72h after admission) 1.260 0.349 13.005 <0.001* 3.524(1.777-6.987)
Septal akinesia (48-72h after admission) 0.869 0.249 12.207 <0.001* 2.384(1.464-3.880)
Cath. duration (h) 0.750 0.216 12.052 0.001* 2.117(1.386-3.233)
Hypothyroidism 1.114 0.361 9.547 0.002* 3.047(1.503-6.177)
Prior MI 0.915 0.307 8.875 0.003* 2.497(1.368-4.559)
Dorsal akinesia (48-72h after admission) 0.940 0.329 8.157 0.004* 2.560(1.343-4.880)
Blood glucose (increments of 100mg/dL) 0.371 0.147 6.351 0.012* 1.449(1.086-1.933)
Right bundle branch block (on admission ECG) 2.442 1.022 5.712 0.017* 11.501(1.552-85.245)
Lateral hypokinesia (48h after admission) 0.705 0.297 5.621 0.018* 2.023(1.130-3.622)
Creatinine (mg/dL) 0.566 0.249 5.168 0.023* 1.761(1.081-2.870)
Smoking history 0.478 0.211 5.142 0.023* 1.613(1.067-2.438)
Obesity 0.492 0.236 4.343 0.037* 1.636(1.030-2.600)
Anterior wall MI (on admission ECG) 0.553 0.267 4.286 0.038* 1.739(1.030-2.936)
Apical akinesia (48-72h after admission) 0.544 0.286 3.609 0.057* 1.722(0.983-3.017)
Protective predictors for in-hospital post-STEMI HF
SBP (mmHg) (at admission) -0.017 0.004 21.893 <0.001* 0.983(0.976-0.990)
Age <60 years -0.868 0.204 18.131 <0.001* 0.420(0.282-0.626)
TIMI-3 flow post-PCI -0.880 0.285 9.522 0.002* 0.415(0.237-0.726)
PT (s) -0.018 0.007 7.161 0.007* 0.982(0.969-0.995)

*Stepwise binary logistic regression (forward likelihood ratio method). Bolded p-values indicate statistical significance at a threshold of p<0.05. SE: standard error. OR: odds ratio. CI: confidence interval. STEMI: ST-elevation myocardial infarction. HF: heart failure. ECG: electrocardiogram. AST: aspartate aminotransferase. PCI: percutaneous coronary intervention. MI: myocardial infarction. hs-cTnI: high-sensitivity cardiac troponin I. SBP: systolic blood pressure. PT: prothrombin time.

Risk predictors of incident post-STEMI HF identified include: AST (in increments of 100U/L), V4R pathological Q-waves, anterior akinesia, rescue PCI, apical hypokinesia, septal akinesia, catheterization duration (in hours), hypothyroidism, prior MI, dorsal akinesia, blood glucose (in increments of 100mg/dL), RBBB, lateral hypokinesia, creatinine (mg/dL), smoking history, obesity, anterior MI, and apical akinesia.

As for protective predictors, the following factors were identified: higher systolic blood pressure (SBP) at admission, age <60 years, TIMI-3 flow after PCI, and PT (in seconds).

 Discussion

To our knowledge, this is a pioneering study in identifying predictors of both risk and protection for HF after STEMI in a LMIC with limited access to primary PCI (Central Illustration). Patients who developed HF showed a clear profile of increased cardiovascular risk, marked by older age, male sex, metabolic dysfunction, and already established end-organ damage. Larger infarcts and LAD involvement were also found to be predictive of HF. Additionally, HF patients were notably underprescribed medications that improve cardiac remodeling, particularly aldosterone antagonists. Lastly, the high incidence of HF, especially among those with failed thrombolysis, underscore the imperative to expand primary PCI feasibility in LMICs like Brazil.

The increased cardiovascular-kidney-metabolic (CKM) risk observed among patients who developed HF after STEMI aligns with previous studies.13,16-18Interestingly, almost all cardiovascular (hypertension, prior CAD), kidney (chronic kidney disease), and metabolic (obesity, diabetes, hypothyroidism) components were more prevalent in the HF group. The exception was dyslipidemia, where HF patients exhibited lower LDL-C levels. This result was also observed in other studies and is mostly explained by the acute inflammatory response associated with the infarction.13,18,19

Our findings also corroborate the well-established associations of infarct size and anterior MI with post-MI HF.13,18,20,21 Upon hospital admission, a lower blood pressure suggests myocardial injury severe enough to cause some degree of hemodynamic impairment. Higher serum levels of hs-cTnI and AST, which correlate with a larger infarcted area, were also observed in the HF group.22-25LAD involvement played a significant role in our predictive model, encompassing several components, such as anterior akinesia, apical hypokinesia, septal akinesia, anterior wall MI on admission ECG, and apical akinesia. Lastly, RBBB is associated with both a large infarct area and LAD lesion.26-29

An analysis of pharmacotherapy at hospital discharge revealed that HF patients were undertreated, particularly for mineralocorticoid receptor antagonist (MRAs), a class of medication that improve cardiac remodeling and cardiovascular outcomes. Only 11.0% of HF patients, among whom 42.7% were diagnosed with rEF, were prescribed spironolactone, raising concerns about the underprescribing of evidence-based therapy and a deviation from guideline recommendations.30 It is worth mentioning that spironolactone was the only aldosterone antagonist approved for use in Brazil up until 2021. Despite the limited literature on this topic, a recent study suggests that concerns regarding hyperkalemia, hypotension and gynecomastia are plausible explanations for the underprescribing of MRAs.31It is also important to highlight that the data used in this study precede the recommendation for the use of SGLT2 inhibitors in patients with HF.32

In the settings of limited access to primary PCI, as seen in LMICs, new features, particularly the role of failed thrombolysis, take a key predictive role. The high incidence of post-STEMI HF in the studied population (39.9%), especially among individuals with failed thrombolysis (47.0%), highlights the ongoing need for rescue PCI despite the systematic pharmaco-invasive approach, as 29.8% still depended on this strategy to survive after STEMI. In high-income countries, such as United States, Sweden, Denmark, and Australia, the incidence of HF complicating MI has dramatically declined from 20-46% in the thrombolytic era to 4-28% in the PCI era.5-10 In contrast, LMICs still face significant challenges with limited primary PCI availability. Our results emphasize the critical need to expand primary PCI capacity in healthcare systems of LMICs like Brazil. Additionally, delays in the time from symptom onset to hospital arrival and from hospital arrival to thrombolysis also contribute to suboptimal adherence to guidelines.33 Improving pre-hospital care networks and reducing these delays could enhance the likelihood of successful thrombolysis.34

The importance of our study may go beyond Brazil, resonating in LMICs globally, where more than 75% of cardiovascular deaths disproportionally occur.35The identified predictors of post-STEMI HF, within the context of limited access to PCI, could be used as a start template, potentially applicable for developing strategies in numerous LMICs facing similar challenges. This study also highlights the need to expand primary PCI availability and to enforce evidence-based pharmacotherapy guidelines in LMICs. As a benchmark for improving STEMI care, our findings provide important information for strategic interventions and healthcare policies, addressing the high burden of cardiovascular diseases across LMICs.

Strengths and limitations

The main strength of this study is the fact that it provides up-to-date data, from January 2015 to February 2020. Additionally, all participants underwent coronarography within 24h of thrombolysis, providing a contemporary perspective despite the limited resources of a LMIC. Furthermore, our study focused exclusively on STEMI patients, a notable distinction from several previous studies.1,5-10,12,17,18,20,21 Lastly, the substantial sample size, of 2,622 participants, drawn from a regionally-representative cohort, bolsters statistical power and internal validity.

A core limitation of this study was its retrospective design. To address selection bias, we sequentially included all patients admitted for STEMI to the participating centers during the study period. To minimize problems arising from data accuracy and completeness, a standardized and objective collection form was used, and an adjudication committee reviewed the data. Lastly, the identification of risk factors cannot establish causality, limiting potential interventions targeted to reduce incident post-STEMI HF.

 Conclusions

Our study, based on a regionally-representative cohort from a typical LMIC with limited access to PCI, revealed that older men with increased CKM risk face greater vulnerability to HF following STEMI. The observed high incidence of HF, particularly among individuals with failed thrombolysis, highlights the need to expand primary PCI availability in regions where primary thrombolysis remains the standard of care. Our findings also emphasize the need to optimize HF pharmacotherapy, as this measure would significantly improve the clinical outcome of this population, especially in resource-limited settings.

The insights gained from our pioneering study on post-STEMI HF predictors in an LMIC with limited PCI access may hold important implications for future research, clinical practice, and health policies. The identified risk factors, including CKM components and failed thrombolysis, call for further investigations to refine risk prediction models tailored to resource-constrained settings. This study also underscores pharmacological undertreatment of HF patients at hospital discharge after STEMI in LMICs, advocating for targeted educational initiatives to improve adherence to evidence-based guidelines. Policy interventions aimed at expanding primary PCI availability in LMICs, as emphasized by our findings, could significantly reduce the incidence of post-STEMI HF. Ultimately, these efforts contribute to enhanced STEMI care and improved patient outcomes in these resource-limited environments.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This study was approved by the Ethics Committee of the Instituto de Gestão Estratégica de Saúde do DF under the protocol number 28530919.0.1001.8153. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.

This study was partially funded by Grant 310718/2021-0 from CNPQ. Grants 371/2021 and 585/2022 from FAP-DF. Grant 2022/14190-5 from FAP-ESP. Grant IIT-0138/2023 from Viatris