O aumento na espessura da parede ventricular esquerda, não explicado por condições de sobrecarga, é conhecido como cardiomiopatia hipertrófica. Essa condição é primariamente causada por variantes nos genes sarcoméricos, embora 5-10% dos casos possam envolver outros fatores genéticos.¹O desenvolvimento de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) pós-transplante não é incomum, e as causas incluem hipertensão induzida por inibidores de calcineurina, efeitos de imunossupressão e lesão imune.² Este relato destaca um caso atípico de HVE que ocorreu imediatamente após o transplante, relacionada a uma variante genética específica. A descoberta da variante facilitou o rastreamento familiar.

Um homem de 54 anos, com cardiomiopatia dilatada avançada, recebeu um transplante cardíaco (TC) de um doador de 44 anos que foi a óbito por hemorragia subaracnóidea. O histórico clínico do doador incluia hipertensão e tabagismo. Antes do TC, foi realizado um ecocardiograma à beira-leito no hospital do doador, que não indicou anormalidades estruturais importantes. O TC foi realizado sem complicações, e o paciente passou por um processo padrão de recuperação. No entanto, o ecocardiograma pós-operatório revelou hipertrofia assimétrica no septo interventricular medindo 16mm, e fração de ejeção ventricular esquerda normal (Figura 1). Essa hipertrofia foi confirmada por ressonância magnética cardíaca, que mostrou uma espessura máxima de 20mm na região média anterosseptal, sem obstrução da via de saída (Figura 2). Rejeição foi descartada após duas biópsias endomiocárdicas realizadas com intervalo de oito dias, que mostraram resultados 1R e PAMR0.

Figura 1

Figura 2

A HVE é uma condição comum pós-TC, que afeta até 83% dos pacientes em um ano, aumentando o risco de morte em 1,9 vezes.² As causas da HVE incluem hipertensão causada por inibidores de calcineurina, imunossupressão, e lesão imune.² A apresentação precoce não usual de hipertrofia assimétrica após o transplante gerou preocupações no processo de doação do órgão.

Pesquisas recentes sugerem que a HVE em aloenxertos pode estar associada a vias de sinalização pró-fibrótica e ativação da proteína alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR), sugerindo potenciais implicações terapêuticas.³ O estudo RADTAC revelou que uma combinação de everolimus e tacrolimus em baixa dose reduz a HVE em comparação ao tacrolimus em dose padrão em um ano após o TC.⁴

Cardiomiócitos hipertrofiados exibem síntese proteica aumentada e estímulo de crescimento, principalmente pela via de sinalização AMPK-mTOR. O gene da FLCN, associado a essa via, codifica uma proteína envolvida em várias sinalizações. A perda da função da FLCN tem sido relacionada à desregulação da via mTOR. Ainda, variantes patogênicas no gene da proteína interativa com foliculina 1 (FNIP1) foram associadas à déficit imunológico e hipertrofia cardíaca. Modelos animais sugerem que o knockout do gene da FLCN leva à hipertrofia cardíaca, modulada pela via mTOR.^5,6

Variantes patogênicas em ambos os alelos da FNIP1 foram associadas a uma condição caracterizada por disfunção imune e hipertrofia cardíaca.^7-9 Estudos usando modelos animais revelaram que a deleção do gene da FLNC leva a um aumento do coração em camundongos, acompanhado de uma redução na fosforilação de AMPKα e atividade da mTORC1 aumentada. O tratamento subsequente com um inibidor da via mTOR reverteu o aumento cardíaco e melhorou marcantemente a função ventricular. Tal fato destaca a conexão previamente estabelecida entre desregulação do mTOR e haploinsuficiência da FLCN e sugere essa via específica como um potencial alvo terapêutico.¹⁰ Variantes no gene da FLCN tipicamente resultam em SBHD, caracterizada por neoplasias renais, fibrofoliculomas, e cistos pulmonares.¹¹ Esse caso pode representar a primeira relação conhecida entre hipertrofia cardíaca e SBHD.

A avaliação genética dos tecidos do doador, apesar de não ser padrão, foi crucial neste caso. O rastreamento familiar após a identificação da variante é vital para o seguimento clínico e rastreamento para câncer entre os que carregam a variante patogênica. Neste caso, a cossegregação da variante na família do doador apoia e desafia a associação com a HVE, destacando a necessidade de mais pesquisas.

A HVE não é tipicamente vista precocemente após o transplante, e geralmente está associada a variantes genéticas sarcoméricas. Este relato é provavelmente o primeiro a associar a FLCN com hipertrofia assimétrica, o que foi corroborado por rastreamento familiar. Isso destaca a importância e a viabilidade da avaliação genética dos tecidos do doador, ampliando o entendimento das complicações pós-transplante e melhorando o cuidado do paciente.