Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC PPdxxshMPR9Jg8SxksckvSC S0066-782X2025000300304 00304 10.36660/abc.20230913 Artigo Original Estratégias de Proteção Esofágica para Ablação de Fibrilação Atrial: Resultados Comparativos de Avaliações Endoscópicas Consecutivas 0000-0001-9275-7673 Ferraz Alberto Pereira Concepção e desenho da pesquisa e Análise estatística Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Redação do manuscrito 1 0000-0003-3457-1605 Pisani Cristiano Faria Concepção e desenho da pesquisa e Análise estatística Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Redação do manuscrito 1 0000-0003-3057-514X Rivarola Esteban Wisnivesky Rocca Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Redação do manuscrito 1 Wu Tan Chen Obtenção de dados 1 Darrieux Francisco Carlos da Costa Obtenção de dados 1 Scanavacca Rafael Alvarenga Obtenção de dados 1 0000-0001-6697-7074 Chokr Muhieddine Omar Obtenção de dados 1 Hardy Carina Abigail Obtenção de dados 1 Melo Sissy Lara de Obtenção de dados 1 0000-0001-5338-3242 Hachul Denise Tessariol Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Redação do manuscrito 1 0000-0003-0041-6666 Campos Beatriz Hachul de Redação do manuscrito 2 0000-0001-7327-2275 Scanavacca Mauricio Ibrahim Concepção e desenho da pesquisa e Análise estatística Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Redação do manuscrito 1 Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,São Paulo. SP – Brasil Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo SP Brasil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo. SP – Brasil : Alberto Pereira Ferraz • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44. CEP 05403-900, São Paulo, SP – Brasil E-mail: albertopferraz@gmail.com

Henrique Ribeiro

Não há conflito com o presente artigo.

 24 03 2025 03 2025 122 3 e20230913 29 12 2023 21 12 2024 07 01 2025 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons Resumo Fundamento

A ocorrência de fístula atrioesofágica após o procedimento ode ablação de fibrilação atrial (FA) continua uma preocupação. Não existe uma abordagem padronizada para minimizar seus riscos e mortalidade.

 Objetivos

Apresentar a experiência de sete anos de um monitoramento endoscópico sistemático de lesão esofágica após a ablação de FA por cateter.

 Métodos

Estudo unicêntrico retrospectivo de avaliação endoscópica sistemática após ablação e FA em procedimentos consecutivos realizados entre 2016 e 2022. Um valor de p < 0.05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados

Foram analisados 823 procedimentos de ablação de FA com Esofagogastroduodenoscopia (EGD) de controle. A maioria (n=588; 71,4%) dos pacientes submetidos ao procedimento era do sexo masculino, 575 (69,9%) apresentaram FA paroxística. Monitoramento da temperatura esofágica foi realizada usando um sensor único em 310 pacientes (40,3%) e uma sonda multissensor em 306 (39,8%) pacientes. As lesões estavam presentes em 217 EGD (26,5%): hematoma-equimose em 27 (3,3%), eritema em 14 (1,7%), erosão em 78 (9,5%) e úlcera em 67 (8,2%) pacientes. Nenhuma estratégia de proteção do esôfago foi associada à maior ocorrência de úlceras, com exceção do uso de cateter de ponta de 8mm (14,7% de úlceras com cateter de ponta de 8mm vs. 6,7% com outros cateteres, p = 0,001). Lesões térmicas foram detectadas precocemente e tratadas. A maioria das lesões foi considerada curada na endoscopia, mas um paciente que foi submetido ao isolamento da veia pulmonar com um cateter de ponta de 8mm apresentou fístula esofágica, que foi tratada com sucesso com clipe metálico endoscópico e técnica endoloop.

 Conclusão

A incidência de lesões esofágicas é alta na EGD de rotina realizada após a ablação de FA, embora, na maioria dos casos, sua cura ocorra espontaneamente. Pacientes que se submeteram à ablação com o cateter de ponta de 8mm apresentaram lesões térmicas mais graves. Endoscopia esofágica precoce pode ajudar no diagnóstico de lesões em fases iniciais e a prevenção de fístulas após a ablação de FA.

: Estratégias de Proteção Esofágica para Ablação de Fibrilação Atrial: Resultados Comparativos de Avaliações Endoscópicas Consecutivas Principais resultados de avaliações endoscópicas consecutivas após ablação de fibrilação atrial; a endoscopia esofágica precoce pode ajudar no diagnóstico de lesões esofágicas precoces e prevenir a formação de fístula atrioesofágic.; EGD: Esofagogastroduodenoscopia.

Fístula Esofágica Fibrilação Atrial Ablação por Cateter Endoscopia O que há de novo?

Diferentes ferramentas e estratégias usadas para ablação da fibrilação atrial apresentam riscos singulares de lesão esofágica;

A esofagogastroduodenoscopia precoce ajuda no rastreamento de lesão esofágica e permite a identificação da real incidência dessas lesões;

A detecção precoce de lesões esofágicas graves permite seu tratamento precoce, e o monitoramento de sua evolução pode prevenir a formação de fístula.

 Introdução

A ablação por cateter é um tratamento eficaz e bem estabelecido para restaurar o ritmo sinusal na fibrilação atrial (FA) e se tornou um procedimento amplamente realizado no mundo.1 No entanto, a fístula atrioesofágica (FAE), embora rara, continua uma das complicações mais sérias e potencialmente fatais, ocorrendo em até 0,11% dos procedimentos de ablação.2,3

Várias estratégias foram implementadas para prevenir lesões esofágicas,4 incluindo o uso de sondas esofágicas de sensor único ou multissensores,5 estratégias alternativas de fornecimento de energia tais como ablação de alta potência e curta duração,6 deslocamento do esôfago utilizando dispositivos especializados,7 e monitoramento esofágico de rotina por Esofagogastroduodenoscopia (EGD).8 Apesar desses esforços, ainda não existe um consenso sobre a melhor abordagem para detectar lesões esofágicas assintomáticas que poderiam progredir para FAE.9

Este estudo tem como objetivo determinar a incidência de lesão esofágica assintomática detectada durante endoscopia pós-ablação e avaliar se estratégias específicas, incluindo o uso de cateteres de 8mm, ou características estão associadas com uma incidência mais baixa dessas lesões (Figura Central).

 Métodos

Este registro compila dados de todos os procedimentos de ablação de FA realizados em um centro de cardiologia terciário entre 2016 e 2022, incluindo pacientes que se submeteram à ablação usando cateteres de ponta de 8 mm. Esse período reflete a introdução da endoscopia pós-procedimento. Características clínicas e ecocardiográficas, estratégias de proteção do esôfago, e achados da EGD foram coletados dos prontuários médicos.

Estratégia de ablação

Todos os procedimentos foram realizados com o paciente sob anestesia geral. Um ecocardiograma transesofágico (ETE) foi realizado antes da ablação para detecção de trombo no átrio esquerdo (AE). Pacientes do sistema de saúde público, a quem o mapeamento eletroanatômico não estava disponível, foram submetidos somente à fluoroscopia – ou usando-se um cateter de ablação da veia pulmonar (pulmonary vein ablation catheter – PVAC), ou por crioablação, ou por ablação circunferencial (guiada por venograma e cateter e mapeamento circular, e usando um cateter de 8mm). O desfecho do procedimento foi isolamento da veia pulmonar em todos os casos, além de outras lesões como isolamento da parede posterior, istmo mitral e homogeneização da cicatriz, de acordo com a decisão do operador. Todos os procedimentos foram realizados por cinco operados diferentes. Quando se utilizou um cateter de ponta de 8mm, o procedimento de ablação foi realizado sob temperatura (55oC) e potência (até 50W na projeção anterior e até 30W na projeção posterior) controladas. A ablação por cateter com ponta irrigada foi realizada sob potência controlada, inicialmente pela técnica de arrasto (dragging) com aplicação de 30W na parede anterior e 20W na parede posterior. Após 2018, a tecnologia SURPOINT tornou-se disponível, e lesões de ablação com 40W foram realizadas ponto a ponto visando o índice de 550 na parede anterior e 400 na parede posterior.

Quando ocorria algum aumento na temperatura esofágica, a aplicação de radiofrequência (RF) foi interrompida, a capacidade foi reduzida para 20W ou 15W (de acordo com o caso), e a RF foi retomada somente após normalização da temperatura. Quando lesões SURPOINT ponto a ponto foram usadas, o tempo de aplicação foi diminuído visando um índice de 300. Quando uma sonda linear foi usada, a posição do sensor foi guiada por fluoroscopia para posicionar o sensor mais perto da área de ablação. Foi utilizada uma sonda de ETE para deslocar o esôfago, se sua posição estivesse próxima à veia. Em alguns casos, a temperatura esofágica foi monitorada usando uma estratégia de deslocamento do esôfago. O sistema multieletrodo utilizado foi o Circa, com o alarme definido em duas temperaturas, 37,5ºC (quente) e 38ºC (risco), no início do procedimento. Se ocorresse um aumento repetido da temperatura esofágica, a RF era aplicada com curta duração (5- 10s) até se alcançar o isolamento da veia pulmonar.

 Esofagogastroduodenoscopia

A EGD foi realizada em até sete dias após a ablação, sendo a maioria no dia seguinte ao procedimento de ablação. As lesões observadas na EGD após a ablação foram categorizadas de acordo com o sistema de Classificação Kansas City (KCC),10 com descrição adicional de lesões e traumas, e ênfase em lesões do tipo KCC 2b (úlceras), dado seu risco mais alto de progressão à perfuração e fístula. Nos casos de lesão na primeira EGD, o paciente recebia alta e era orientado a manter o uso de Inibidores de Bomba de Prótons (IBP) e sucralfato. Uma segunda EGD foi recomendada após sete dias em pacientes que apresentavam lesões mais graves (KCC 2b). Nossa estratégia de seguimento após ablação e EGD foi publicado previamente.4

 Análise estatística

Os dados contínuos foram apresentados em média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil em caso de distribuição assimétrica. Os dados categóricos foram apresentados como frequência absoluta e porcentagens. A ocorrência de úlceras foi descrita de acordo com cada característica qualitativa, primeiramente em uma análise bivariada para examinar a relação entre duas variáveis. A associação foi verificada por teste do qui-quadrado ou teste de razão de verossimilhança, enquanto as características quantitativas foram descritas de acordo com a ocorrência de úlcera, e comparadas usando o teste t de Student não pareado ou o teste de Mann-Whitney de acordo com a distribuição da probabilidade dos dados. O modelo conjunto (joint model) foi testado por regressão logística múltipla com as características que apresentaram um nível descritivo abaixo de 0,20 na análise bivariada (p<0,20). A ocorrência de úlcera foi descrita em cada endoscopia em pacientes que repetiram o exame e verificaram a mudança na ocorrência de úlcera entre os exames pelo teste de McNemar.

O programa IBM-SPSS para Windows, versão 22.0, foi usado para as análises, e o programa Microsoft Excel 2013 foi usado para tabular os dados. Os dados foram testados usando o teste de normalidade de Shapiro-Wilk. Um nível de significância de 5% foi aplicado nos testes.

 Resultados Pacientes e características do procedimento

As características dos pacientes estão apresentadas na Tabela 1. Um total de 823 procedimentos de ablação com EGD controlada foram realizados em nossa instituição entre janeiro de 2016 e dezembro de 2022. A maioria dos pacientes era do sexo masculino, com idade mediana de 60 anos, e a maioria apresentou FA paroxística. Os valores médios do diâmetro do AE e da fração de ejeção ventricular esquerda foram 42,3±6,3mm e 61±8%, respectivamente.

– Características dos pacientes e do procedimento de ablação
Total
Pacientes 823
Sexo masculino 588 (71,4)
Idade (anos) 60 (52, 68)
Classificação da FA
Paroxística 575 (69,9)
Persistente 248 (30,1)
Escore CHA2DS2-VASc 1,66±1,39
Diâmetro AE (mm) 42,3 ± 6,3
Volume AE (mL/m2) 39,5 ± 12,8
FEVE, % 61,3 ± 8,5
Cardioversão elétrica prévia 189 (22,9)
Ablação de FA prévia 147 (17,8)
Mapeamento eletroanatômico 655 (79,6)
Abordagem de ablação
Fluoroscopia 168 (20,4)
Carto 3 601 (73)
Ensite 53 (6,4)
Microport 1 (0,1)
Estratégia de ablação
50/30W, 55T 150 (18,2)
Dragging 30W 332 (40,3)
HPSD 40 (4,9)
SurPoint 261 (31,7)
Crioablação 6 (0,7)
PVAC 34 (4,1)
Cateter
8mm 149 (18,1)
ThermocoolST 135 (16,4)
STSF 469 (57)
Tacticath 27 (3,3)
Flexability 2 (0,2)
ArcticFront 6 (0,7)
PVAC Gold 34 (4,1)
3DFireMagic 1 (0,1)
Proteção esofágica
Nenhum dispositivo 24 (3,1)
Sonda linear 310 (40,3)
Sonda multieletrodo 306 (39,8)
Sonda de ETE 122 (15,9)
Deslocamento do dispositivo 7 (0,9)
Duração do procedimento (minutes) 210 (180; 260)

Valores em número (%), média ± desvio padrão ou mediana (p25–p75); AE: atrial esquerdo; FA: fibrilação atrial; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ETE: ecocardiograma transesofágico; PVAC: pulmonary vein ablation catheter; STSF: Thermocool Smarttouch Surroundflow.

O isolamento circunferencial da veia pulmonar foi a abordagem padrão ou com mapeamento eletroanatômico ou guiado por fluoroscopia nos pacientes do sistema público. A maioria (91,8%) dos casos de mapeamento eletroanatômico foi realizado com o sistema Carto e cateteres com sensor de contato, principalmente com a tecnologia Smartouch Surround Flow (STSF). Houve uma mudança na principal estratégia usada para ablação ao longo dos anos, conforme descrito na Figura 1.

– Estratégia para ablação de fibrilação atrial adotada no InCor ano a ano; houve uma mudança na estratégia utilizada conforme novas tecnologias se tornaram disponíveis (p<0,001). PVAC: pulmonary vein ablation catheter.

A estratégia de proteção do esôfago pôde ser aplicada em 769 casos. Uma sonda de sensor único foi a estratégia usada em 40,3% dos casos e a de múltiplos sensores usada em 39,8%. Desvio da sonda transesofágica foi usado em 15,9% dos casos, e deslocamento do dispositivo em 0,9%. Nenhum dispositivo foi usado em somente 3,1% dos casos, em que a potência da RF na parede posterior foi empiricamente diminuída. Houve uma mudança na escolha da estratégia de proteção do esôfago em cada ano, o que está descrito na Figura 2.

– Distribuição anual da estratégia usada para proteção esofágica na ablação de fibrilação atrial adotada no InCor entre 2016 e 2022 (p<0,001). Nos anos de 2016 e 2017, a estratégia mais usada foi a sonda linear. De 2017 a 2018, iniciamos o deslocamento do esôfago usando a sonda de ecocardiograma que foi abandonada em 2019; subsequentemente, a sonda multieletrodo em forma de S foi a estratégia mais comum.

Incidência de lesões esofágicas

Anormalidades agudas foram detectadas em 26,2% dos 823 EGDs. Hematoma e equimose foram encontrados em 3,3% dos pacientes, eritema (KCC1) em 1,7% e erosão (KCC2A) em 9.5%. Lesões esofágicas traumáticas foram encontradas em 3,8% dos pacientes em que a sonda de ETE foi usada para deslocar o esôfago. A incidência de lesões esofágicas após a EGD está descrita na Tabela 2. Em 227 (30,6%) das endoscopias realizadas após a ablação, havia uma quantidade significativas de restos alimentícios, apesar de um período de jejum de oito horas. Tal fato foi atribuído à redução do esvaziamento gástrico secundária a aplicações de RF próximo ao esôfago e ao nervo vago, levando à gastroparesia.

– Lesões endoscópicas detectadas nos pacientes submetidos à esofagogastroduodenoscopia
Sem lesões 606 (73,5)
Hematoma-Equimose 27 (3,3)
Eritema (KCC1) 14 (1,7)
Erosão (KCC2A) 78 (9,5)
Úlcera (KCC2B) 67 (8,2)
Lesão traumática 31 (3,8)

KCC: Kansas City Classification.

 Preditores de lesões esofágicas

Em uma análise bivariada, não houve diferença de idade, tamanho do AE ou fração de ejeção entre paciente com e sem úlcera. Estratégias protetoras não esofágicas foram correlacionadas com menos lesões esofágicas KCC2B. A mediana da temperatura esofágica mais alta foi similar em ambos os grupos: 38,6 (38; 39,5)ºC nos pacientes sem úlcera e 38,7 (37,8; 40)ºC nos pacientes com úlcera. Entre os vários parâmetros da análise bivariada especificados na Tabela 3, sexo, tamanho do AE, tipo de anticoagulante oral, tipo de cateter, mapeamento eletroanatômico, estratégia de ablação, e proteção do esôfago mostraram um nível descritivo abaixo de 0,20 (p<0,20) e foram subsequentemente incluídos em uma análise de regressão logística múltipla. No modelo de regressão logística, o sexo feminino correlacionou-se com um risco maior de úlcera. O uso de um cateter de ponta de 8mm também aumento o risco de úlcera (Tabela 4).

– Ocorrência de úlcera de acordo com a população estudada e resultados das análises bivariadas
Variável Sem úlcera Com úlcera Valor p
Idade (anos) 60 (52; 68) 63 (50; 71) 0,578
Sexo
Masculino 546 (93,5) 38 (6,5) 0,006
Feminino 206 (87,7) 29 (12,3)
Escore CHA2DS2-VASc 0,338
Classificação da FA 0,643
Paroxística 526 (92) 46 (8) 0,825
Persistente 226 (91,5) 21 (8,5)
Átrio esquerdo (mm) 42,5 ± 6,3 40,9 ± 5,5 0,065
Átrio esquerdo (mL/m2) 39,8 ± 12,9 37,1 ± 11,3 0,254
FEVE (%) 63 (60; 66) 65 (60; 68) 0,360
ACO prévio, n (%) 0,084
Cardioversão elétrica prévia 0,504
Ablação de FA prévia 0,786
Temperatura máxima (ºC) 38,6 (38; 39,5) 38,7 (37,8; 40) 0,705
Duração do procedimento (minutos) 210 (180; 260) 210 (180; 270) 0,766
Cateter, n (%) 0,037
8mm 127 (85,2) 22 (14,7)
ThermocoolST 124 (91,9) 11 (8,1)
STSF 438 (93,3) 31 (6,7)
Tacticath 27 (100) 0 (0)
Flexability 2 (100) 0 (0)
ArcticFront 6 (100) 0 (0)
PVAC Gold 31 (91,2) 3 (8,8)
3DFireMagic 1 (100) 0 (0)
Mapeamento eletroanatômico, n (%) 604 (92,8) 47 (7,2) 0,048
Abordagem de ablação, n (%) 0,243
Fluoroscopia 148 (88,1) 20 (11,9)
Carto 3 556 (93) 42 (7)
Ensite 47 (90,4) 5 (9,6)
Microport 1 (100) 0 (0)
Estratégia de ablação, n (%) 0,038
50/30W, 55T 127 (85,2) 22 (14,8)
Dragging 30W 305 (92,1) 26 (7,9)
HPSD 38 (95) 2 (5)
SurPoint 245 (94,6) 14 (5,4)
Crioablação 6 (100) 0 (0)
PVAC 31 (91,2) 3 (8,8)
Proteção esofágica, n (%) 0,122
Sem dispositivo 21 (87,5) 3 (12,5)
Sonda linear 279 (90,3) 30 (9,7)
Sonda multieletrodo 287 (94,4) 17 (5,6)
Sonda ETE 107 (88,4) 14 (11,6)
Deslocamento do dispositivo 7 (100) 0 (0)

Valores em número (%), média ± desvio padrão ou mediana (p25–p75); FA: fibrilação atrial; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ETE: ecocardiograma transesofágico; PVAC: pulmonary vein ablation catheter; STSF: Thermocool Smarttouch Surroundflow; ACO: anticoagulante oral.

– Análise multivariada dos principais fatores relacionados à incidência de úlcera esofágica
Variável OR IC95% p
Inferior Superior
Sexo feminino 1,82 1,02 3,32 0,041
Átrio esquerdo (mm) 0,97 0,92 1,01 0,129
FEVE (%) 1,02 0,98 1,06 0,318
Cateter de 8mm 3,14 1,21 8,18 0,019

Regressão logística múltipla; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

 Seguimento das lesões esofágicas

Na maioria dos pacientes com lesões traumáticas menores, a EGD foi repetida durante seguimento ambulatorial, e o resultado avaliado pelo médico solicitante. Nos 67 pacientes com úlcera, o tamanho médio da lesão foi 9,6±3,8mm. A lesão foi curada em 57 (83,8%) pacientes, mas 11 (16,2%) pacientes permaneceram com lesão KCC2B. Seis deles (9% dos casos com úlcera) foram readmitidos no hospital, e a primeira Tomografia Computadorizada (TC) não mostrou evidência de fístula nesses pacientes. Quatro dos pacientes foram mantidos em nutrição parenteral total, e um em nutrição enteral por meio de uma sonda esofágica posicionada por endoscopia, e um paciente com dieta pastosa fria, omeprazol e sucralfato. A EGD foi repetida nos pacientes que não apresentaram sinais de fistulização em uma nova TC. Um paciente evoluiu com fístula esofágica-mediastinal 14 dias após a ablação. O procedimento foi conduzido com um cateter de ponta 8mm, guiado por fluoroscopia. O paciente foi tratado endoscopicamente com sucesso, utilizando-se um clipe metálico e técnica endoloop (Figura 3).

– Evolução dos casos de úlcera. EGD: esofagogastroduodenoscopia; TC: tomografia computadorizada.

Discussão

As lesões esofágicas ainda constituem um problema durante procedimentos de ablação da FA. Embora raras, com uma incidência inferior a 0,02%, essas lesões requerem medidas de proteção. Nos últimos anos, tecnologias de proteção do esôfago e novas técnicas de ablação têm levado a diferentes riscos do procedimento.11,12

Um estudo nacional brasileiro incluiu 10 casos de FAE de oito centros em que se realizaram 8603 procedimentos de ablação entre 2003 e 2015, resultando em uma incidência de 0,113%.3 Nessa série, metade dos pacientes apresentaram manifestações clínicas de FAE que foram detectadas por seus médicos. Além disso, sete dos 10 pacientes foram a óbito e somente um paciente teve recuperação completa. Diante desses achados, decidimos que todos os pacientes em nosso grupo que se submeteram à ablação da FA deveriam se submeter ao monitoramento endoscópico a fim de se detectar, precocemente, pacientes em risco e iniciar tratamento precoce quando apropriado.4

Nós realizamos rotineiramente endoscopia no dia seguinte ao procedimento de ablação de FA. Todos os pacientes, independentemente dos achados endoscópicos, são mantidos em IBPs por 30 dias. Para os pacientes com baixo risco de lesões (eritema e pequenas erosões superficiais), mantemos somente o tratamento com IBP sem uma endoscopia de controle. Em pacientes com erosões maiores que 10 mm, úlceras ou lesões bolhosas, a endoscopia é repetida sedias dias depois. Ainda, adicionamos sucralfato para aumentar a acidez gástrica e esofágica. Quando as úlceras persistem por mais sete dias, os pacientes são internados, mantidos em jejum e IBP endovenoso, e são iniciados antibióticos e drogas anticolinérgicas. É realizada uma TC do esôfago com contraste oral para investigar perfuração do esôfago, e o exame é repetido alguns dias depois, antes de se repetir uma endoscopia com insuflação de CO2. Nos pacientes em que a úlcera continuou crescendo e aqueles com sinais e sintomas de perfuração esofágica, é realizada endoscopia terapêutica (Figura 4).13,14

– Protocolo de avaliação e tratamento da lesão esofágica; TC: tomografia computadorizada; EGD: esofagogastroduodenoscopia.

Recentemente, nós publicamos nossa série e 677 pacientes com FA que se submeteram à ablação por RF guiada por mapeamento eletroanatômico, PVAC ou crioablação.9 Na presente série, nós incluímos esses pacientes, além de 149 pacientes que se submeteram à ablação por RF usando cateteres de ponta de 8mm. Na série anterior, lesões graves (KCC2B) foram encontradas em 6,8% dos pacientes.

Na presente série, úlcera esofágica foi detectada em 67 (8,2%) dos 823 casos. Lesões esofágicas foram curadas na maioria dos casos após uma semana. Seis pacientes foram internados novamente e mantidos em nutrição parenteral, nutrição enteral pós-pilórica ou dieta pastosa segundo protocolo. Uma TC do tórax e uma nova EGD foram realizadas e um paciente evoluiu com fístula esofágica (Figura Central). Esse paciente foi submetido a isolamento da veia pulmonar usando um cateter de 8mm. Após admissão hospitalar, uma TC realizada sete dias após a ablação revelou espessamento parietal e leve densificação de tecido adiposo do mediastino, adjacente ao terço médio do esôfago torácico, sem sinais de pneumomediastino ou fístula. O paciente foi mantido em jejum e com nutrição parenteral. Uma nova TC 14 dias após a ablação revelou uma pequena lesão na parede anterior esquerda do terço médio do esôfago torácico, associada com uma pequena bolha de ar de pneumomediastino próximo à parede posterior do AE. Decidiu-se por realizar tratamento endoscópico com clipes e técnica endoloop.14 Essa técnica é indicada para homeostasia em sangramento gastrointestinal e tumores esofágicos; seu uso em caso de fístula após a ablação de FA não está bem documentado na literatura. No entanto, como pudemos observar os primeiros sinais de formação de fístula, e uma vez que o paciente não apresentou febre ou qualquer evidência de infecção sistêmica nos exames de sangue, decidimos por realizar tratamento endoscópico disponível e antibioticoterapia profilática por 14 dias.

Nova TC de controle foi realizada no quarto dia após endoscopia terapêutica. Nutrição enteral foi iniciada no sexto dia. Uma nova TC foi realizada três semanas após a endoscopia sem sinais de fístula. Após se descartar fístula remanescente, a EGD revelou uma retração da cicatriz no esôfago e fechamento da fístula. Em seguida, o paciente iniciou dieta oral e recebeu alta. Não se observaram complicações em um ano de seguimento. Os outros cinco pacientes que estiveram internados tiveram a úlcera curada em EGD sequencial e provavelmente teriam apresentado um pior desfecho se o risco de perfuração não tivesse sido identificado e o tratamento clínico prescrito.

Estudos prévios relataram uma incidência de lesões esofágicas em endoscopia de controle variando entre 1,6%15 e 35,5%.8 Há várias diferenças entre esses estudos, quanto às estratégias de monitoramento da temperatura esofágica, uso de dispositivos de proteção e a biofísica das aplicações de RF. Yarlagadda et al.10 descreveram uma incidência de 570 lesões (15%), 206 (36%) lesões tipo 1 (KCC 1), 222 (39%) lesões tipo 2a (KCC 2A) e 142 (25%) tipo 2b (KCC 2B). Seis dos 142 pacientes com KCC2B (4,2%) evoluíram para tipo 3: cinco era tipo 3a e um era tipo 3b. Halbfass et al.8 identificaram uma prevalência de 18% de qualquer lesão e de 6% de lesões ulceradas em pacientes assintomáticos. Diferentemente de Halbfass et al.,8 em nossa série, EGD foi sistematicamente realizada, possivelmente melhorando a precisão da detecção de lesões subclínicas, resultando em taxas mais altas de incidência.

Um estudo multicêntrico recente, o estudo POTTER-AF, relatou uma incidência total de fístula de 0,025%.16 Contudo, a incidência real deve ser mais alta, uma vez que a maioria dos centros não implementou protocolos de detecção de rotina pós-procedimento, levando a um potencial subdiagnóstico e subrelato.17,18 A ausência de casos de FAE detectados nos pacientes entre 1996 e 2003 pode ser atribuída a diferenças nas técnicas de ablação, baixa detecção e insuficiente rastreamento ativo. Em nossa instituição, implementamos medidas direcionadas à identificação de pacientes em risco. No estudo, o número mais alto de casos de FAE relatado por um único centro foi cinco, com uma incidência mínima de 0,4% em um período de tempo específico. Isso destaca a variabilidade na acurácia diagnóstica nos centros participantes. Consistente com os achados de um estudo brasileiro prévio, o estudo POTTER-AF mostrou que somente pacientes com diagnóstico precoce e encaminhamento em tempo para cirurgia sobreviveram.

Esvaziamento gástrico reduzido, evidenciado pela presença de restos alimentares apesar do jejum foi observado em 32% dos casos. Na literatura, alterações na motilidade gástrica sintomáticas, causadas por lesão térmica ao plexo neural periesofágico, foram relatadas em 5% a 74% dos procedimentos. Em alguns casos, uma paralisia transitória, porém grave, pode ocorrer, necessitando de jejum prolongado.19

Um dado interessante em nossa série foi o fato de que o sexo feminino se relacionou independentemente com um risco mais alto de lesões esofágicas. Tal fato pode estar relacionado ao achado de que as mulheres geralmente apresentam uma parede atrial esquerda mais fina protegendo o esôfago.

Um fator independente associado com uma incidência mais alta de lesões esofágicas nesta série foi o uso de cateteres de ponta de 8mm (OR 3,14, CI 1,21-8,18; P=0,019). Tal fato provavelmente contribuiu para uma incidência mais alta de lesões esofágicas em comparação à nossa publicação prévia.9 Apesar de cateteres de ponta de 8mm tenha sido amplamente substituído por cateteres de ponta irrigada na maioria dos centros, nós continuamos a usá-los uma vez que eles podem ser reprocessados, permitindo a realização de ablação de FA em pacientes no sistema púbico de saúde. Assim, quando esses cateteres são utilizados, é necessária vigilância adicional.

Em nossa série, a abordagem à proteção do esôfago durante a ablação mudou ao longo dos anos. Sondas de sensor único e sondas multissensores de monitoramento foram usadas na maioria dos casos. Até 2018, o desvio do esôfago com uma sonda de ETE foi empregada em mais da metade dos procedimentos; contudo, tal estratégia foi interrompida graças a distorções importantes no mapeamento e o risco de lesões traumáticas.20 Atualmente, a sonda multissensor em “S” é nossa principal estratégia de proteção. Estudos anteriores sobre resfriamento esofágico com uma medida de proteção contra a formação de fístula levaram a resultados variados.21 Mais recentemente, o estudo IMPACT22 demonstrou que estratégias termais de proteção visando reduzir a temperatura esofágica são seguras e podem diminuir significativamente lesões térmicas relacionadas à ablação.

Diferentemente de estudos anteriores,23 o uso de pulsos de alta potência e curta duração não se correlacionou com menos lesões esofágicas. Ainda, não se comprovou que o uso de força de contato e tecnologia SurPoint é mais seguro que outras abordagens. Embora novas tecnologias, tais como ablação de campo pulsado sejam promissoras, elas ainda não são disponíveis universalmente. Assim, a preocupação com lesão esofágica continua uma realidade.24-27

A principal limitação deste estudo é o fato de se tratar de um registro retrospectivo de dados de uma estratégia implementada em 2016 em nossos pacientes que foram submetidos a uma EGD controle após a ablação de FA por cateter, apesar de se ter observado um aumento da temperatura esofágica. A maioria das primeiras EGDs pôde ser registrada, por haverem sido realizadas no dia seguinte à ablação. Somente pacientes com lesões mais graves foram submetidos à EGD uma semana depois. Observações recentes sugeriram que a endoscopia precoce pode falhar em detectar lesões graves que apareçam nas semanas seguintes. Porém, nenhum dos nossos pacientes retornou ao hospital para tratamento de lesão esofágica, nem apresentou qualquer complicação no seguimento.

Embora o uso de cateter de ponta de 8mm seja considerado uma estratégia “antiga”, ela ainda é empregada em alguns centros. Em nossas séries, seu uso foi associado com um risco mais alto de lesões esofágicas. Opinamos que tal fato não seja uma limitação de nosso estudo, e sim um achado importante que contribui para o conhecimento por parte dos médicos sobre o risco aumentado associado ao uso desses cateteres.

Nossos resultados devem ser interpretados como geradores de hipótese, e requerem maior investigação por meio de estudos com delineamento prospectivo.

 Conclusões

A incidência de lesões esofágicas após a ablação por cateter é alta quando endoscopia de rotina é realizada, porém, na maioria dos casos, a lesão se cura espontaneamente. No entanto, a ablação com 50/30W usando um cateter de ponta de 8mm está relacionada a uma maior ocorrência de úlceras, e é necessário se definir uma melhor estratégia de proteção do esôfago. A endoscopia esofágica precoce pode identificar pacientes em risco de desenvolverem FAE após ablação da FA, e o tratamento clínico precoce parece ser eficaz para prevenir a progressão de desfechos clínicos mais graves.

 Referências 1. Tzeis S, Gerstenfeld EP, Kalman J, Saad EB, Shamloo AS, Andrade JG, et al. 2024 European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Europace. 2024;26(4):euae043. doi: 10.1093/europace/euae043. Tzeis S Gerstenfeld EP Kalman J Saad EB Shamloo AS Andrade JG et al 2024 European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation Europace 2024 26 4 euae043 doi 10.1093/europace/euae043 2. Scanavacca MI, D'Avila A, Parga J, Sosa E. Left Atrial-Esophageal Fistula Following Radiofrequency Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15(8):960-2. doi: 10.1046/j.1540-8167.2004.04083.x. Scanavacca MI D'Avila A Parga J Sosa E Left Atrial-Esophageal Fistula Following Radiofrequency Catheter Ablation of Atrial Fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol 2004 15 8 960 962 10.1046/j.1540-8167.2004.04083.x 3. Vasconcelos JTM, Galvão SS Filho, Atie J, Maciel W, Souza OF, Saad EB, et al. Atrial-Oesophageal Fistula Following Percutaneous Radiofrequency Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: The Risk Still Persists. Europace. 2017;19(2):250-8. doi: 10.1093/europace/euw284. Vasconcelos JTM Galvão SS Filho Atie J Maciel W Souza OF Saad EB et al Atrial-Oesophageal Fistula Following Percutaneous Radiofrequency Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: The Risk Still Persists Europace 2017 19 2 250 258 10.1093/europace/euw284 4. Wu TC, Pisani C, Scanavacca MI. Approaches to the Diagnosis and Management of Atrial-Esophageal Fistula after Catheter Ablation for Atrial Arrhythmias. Curr Cardiovasc Risk Rep. 2019;13(4):8. doi:10.1007/s12170-019-0602-4. Wu TC Pisani C Scanavacca MI Approaches to the Diagnosis and Management of Atrial-Esophageal Fistula after Catheter Ablation for Atrial Arrhythmias Curr Cardiovasc Risk Rep 2019 13 4 8 doi:10.1007/s12170-019-0602-4 5. Scanavacca M, Pisani CF. Monitoring Risk for Oesophageal Thermal Injury During Radiofrequency Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: Does the Characteristic of the Temperature Probe Matter? Europace. 2015;17(6):835-7. doi: 10.1093/europace/euv101. Scanavacca M Pisani CF Monitoring Risk for Oesophageal Thermal Injury During Radiofrequency Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: Does the Characteristic of the Temperature Probe Matter? Europace 2015 17 6 835 837 10.1093/europace/euv101 6. Baher A, Kheirkhahan M, Rechenmacher SJ, Marashly Q, Kholmovski EG, Siebermair J, et al. High-Power Radiofrequency Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: Using Late Gadolinium Enhancement Magnetic Resonance Imaging as a Novel Index of Esophageal Injury. JACC Clin Electrophysiol. 2018;4(12):1583-94. doi: 10.1016/j.jacep.2018.07.017. Baher A Kheirkhahan M Rechenmacher SJ Marashly Q Kholmovski EG Siebermair J et al High-Power Radiofrequency Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: Using Late Gadolinium Enhancement Magnetic Resonance Imaging as a Novel Index of Esophageal Injury JACC Clin Electrophysiol 2018 4 12 1583 1594 10.1016/j.jacep.2018.07.017 7. Bhardwaj R, Naniwadekar A, Whang W, Mittnacht AJ, Palaniswamy C, Koruth JS, et al. Esophageal Deviation During Atrial Fibrillation Ablation: Clinical Experience with a Dedicated Esophageal Balloon Retractor. JACC Clin Electrophysiol. 2018;4(8):1020-30. doi: 10.1016/j.jacep.2018.04.001. Bhardwaj R Naniwadekar A Whang W Mittnacht AJ Palaniswamy C Koruth JS et al Esophageal Deviation During Atrial Fibrillation Ablation: Clinical Experience with a Dedicated Esophageal Balloon Retractor JACC Clin Electrophysiol 2018 4 8 1020 1030 10.1016/j.jacep.2018.04.001 8. Halbfass P, Pavlov B, Muller P, Nentwich K, Sonne K, Barth S, et al. Progression from Esophageal Thermal Asymptomatic Lesion to Perforation Complicating Atrial Fibrillation Ablation: A Single-Center Registry. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017;10(8):e005233. doi: 10.1161/CIRCEP.117.005233. Halbfass P Pavlov B Muller P Nentwich K Sonne K Barth S et al Progression from Esophageal Thermal Asymptomatic Lesion to Perforation Complicating Atrial Fibrillation Ablation: A Single-Center Registry Circ Arrhythm Electrophysiol 2017 10 8 e005233 10.1161/CIRCEP.117.005233 9. Ferraz AP, Pisani CF, Rivarola EWR, Wu TC, Darrieux F, Scanavacca RA, et al. Surveillance of Esophageal Injury after Atrial Fibrillation Catheter Ablation. J Interv Card Electrophysiol. 2024. doi: 10.1007/s10840-024-01922-8. Ferraz AP Pisani CF Rivarola EWR Wu TC Darrieux F Scanavacca RA et al Surveillance of Esophageal Injury after Atrial Fibrillation Catheter Ablation J Interv Card Electrophysiol 2024 10.1007/s10840-024-01922-8 10. Yarlagadda B, Deneke T, Turagam M, Dar T, Paleti S, Parikh V, et al. Temporal Relationships between Esophageal Injury Type and Progression in Patients Undergoing Atrial Fibrillation Catheter Ablation. Heart rhythm. 2019;16(2):204-12. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.09.027. Yarlagadda B Deneke T Turagam M Dar T Paleti S Parikh V et al Temporal Relationships between Esophageal Injury Type and Progression in Patients Undergoing Atrial Fibrillation Catheter Ablation Heart rhythm 2019 16 2 204 212 10.1016/j.hrthm.2018.09.027 11. Black-Maier E, Pokorney SD, Barnett AS, Zeitler EP, Sun AY, Jackson KP, et al. Risk of Atrioesophageal Fistula Formation with Contact Force-Sensing Catheters. Heart Rhythm. 2017;14(9):1328-33. doi: 10.1016/j.hrthm.2017.04.024. Black-Maier E Pokorney SD Barnett AS Zeitler EP Sun AY Jackson KP et al Risk of Atrioesophageal Fistula Formation with Contact Force-Sensing Catheters Heart Rhythm 2017 14 9 1328 1333 10.1016/j.hrthm.2017.04.024 12. Scanavacca M. Current Atrial Fibrillation Ablation: An Alert for the Prevention and Treatment of Esophageal Lesions. Arq Bras Cardiol. 2016;106(5):354-7. doi: 10.5935/abc.20160078. Scanavacca M Current Atrial Fibrillation Ablation: An Alert for the Prevention and Treatment of Esophageal Lesions Arq Bras Cardiol 2016 106 5 354 357 10.5935/abc.20160078 13. Rivarola EWR, Moura E, Chou M, Seabra LF, Hardy C, Scanavacca M. A Novel Treatment for Esophageal Lesions Following Atrial Fibrillation Ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2021;32(3):713-6. doi: 10.1111/jce.14895. Rivarola EWR Moura E Chou M Seabra LF Hardy C Scanavacca M A Novel Treatment for Esophageal Lesions Following Atrial Fibrillation Ablation J Cardiovasc Electrophysiol 2021 32 3 713 716 10.1111/jce.14895 14. Pereira R, Pisani CF, Lemes C, Moura E, Sakai P, Scanavacca MI. Endoscopic Closure of Oesophageal Perforation after Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. Europace. 2022;24(2):178. doi: 10.1093/europace/euab134. Pereira R Pisani CF Lemes C Moura E Sakai P Scanavacca MI Endoscopic Closure of Oesophageal Perforation after Catheter Ablation for Atrial Fibrillation Europace 2022 24 2 178 10.1093/europace/euab134 15. Sause A, Tutdibi O, Pomsel K, Dinh W, Futh R, Lankisch M, et al. Limiting Esophageal Temperature in Radiofrequency Ablation of Left Atrial Tachyarrhythmias Results in Low Incidence of Thermal Esophageal Lesions. BMC Cardiovasc Disord. 2010;10:52. doi: 10.1186/1471-2261-10-52. Sause A Tutdibi O Pomsel K Dinh W Futh R Lankisch M et al Limiting Esophageal Temperature in Radiofrequency Ablation of Left Atrial Tachyarrhythmias Results in Low Incidence of Thermal Esophageal Lesions BMC Cardiovasc Disord 2010 10 52 10.1186/1471-2261-10-52 16. Tilz RR, Schmidt V, Purerfellner H, Maury P, Chun K, Martinek M, et al. A Worldwide Survey on Incidence, Management, and Prognosis of Oesophageal Fistula Formation Following Atrial Fibrillation Catheter Ablation: The POTTER-AF Study. Eur Heart J. 2023;44(27):2458-69. doi: 10.1093/eurheartj/ehad250. Tilz RR Schmidt V Purerfellner H Maury P Chun K Martinek M et al A Worldwide Survey on Incidence, Management, and Prognosis of Oesophageal Fistula Formation Following Atrial Fibrillation Catheter Ablation: The POTTER-AF Study Eur Heart J 2023 44 27 2458 2469 10.1093/eurheartj/ehad250 17. Scanavacca M, Pisani C, Rivarola EWR. Early Identification of Oesophageal Lesions after Atrial Fibrillation Ablation to Prevent Atrio-Oesophageal Fistula. Eur Heart J. 2023;44(47):5004-5. doi: 10.1093/eurheartj/ehad689. Scanavacca M Pisani C Rivarola EWR Early Identification of Oesophageal Lesions after Atrial Fibrillation Ablation to Prevent Atrio-Oesophageal Fistula Eur Heart J 2023 44 47 5004 5005 10.1093/eurheartj/ehad689 18. Wu L, Narasimhan B, Yang Z, Bhatia K, Li P, Shah A, et al. Abstract 15839: Complication and Readmission Outcome of Atrial Fibrillation Catheter Ablation Among Cancer Patients. Circulation. 2022;146(Suppl 1). doi:10.1161/circ.146.suppl_1.15839. Wu L Narasimhan B Yang Z Bhatia K Li P Shah A et al Abstract 15839: Complication and Readmission Outcome of Atrial Fibrillation Catheter Ablation Among Cancer Patients Circulation 2022 146 Suppl 1 doi:10.1161/circ.146.suppl_1.15839 19. Pisani CF, Hachul D, Sosa E, Scanavacca M. Gastric Hypomotility Following Epicardial Vagal Denervation Ablation to Treat Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19(2):211-3. doi: 10.1111/j.1540-8167.2007.00937.x. Pisani CF Hachul D Sosa E Scanavacca M Gastric Hypomotility Following Epicardial Vagal Denervation Ablation to Treat Atrial Fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol 2008 19 2 211 213 10.1111/j.1540-8167.2007.00937.x 20. Whitaker J, Karady J, Karim R, Tobon-Gomez C, Fastl T, Razeghi O, et al. Standardised Computed Tomographic Assessment of Left Atrial Morphology and Tissue Thickness in Humans. Int J Cardiol Heart Vasc. 2021;32:100694. doi: 10.1016/j.ijcha.2020.100694. Whitaker J Karady J Karim R Tobon-Gomez C Fastl T Razeghi O et al Standardised Computed Tomographic Assessment of Left Atrial Morphology and Tissue Thickness in Humans Int J Cardiol Heart Vasc 2021 32 100694 10.1016/j.ijcha.2020.100694 21. Beinart R, Abbara S, Blum A, Ferencik M, Heist K, Ruskin J, et al. Left Atrial Wall Thickness Variability Measured by CT Scans in Patients Undergoing Pulmonary Vein Isolation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011;22(11):1232-6. doi: 10.1111/j.1540-8167.2011.02100.x. Beinart R Abbara S Blum A Ferencik M Heist K Ruskin J et al Left Atrial Wall Thickness Variability Measured by CT Scans in Patients Undergoing Pulmonary Vein Isolation J Cardiovasc Electrophysiol 2011 22 11 1232 1236 10.1111/j.1540-8167.2011.02100.x 22. Leung LWM, Bajpai A, Zuberi Z, Li A, Norman M, Kaba RA, et al. Randomized Comparison of Oesophageal Protection with a Temperature Control Device: Results of the IMPACT Study. Europace. 2021;23(2):205-15. doi: 10.1093/europace/euaa276. Leung LWM Bajpai A Zuberi Z Li A Norman M Kaba RA et al Randomized Comparison of Oesophageal Protection with a Temperature Control Device: Results of the IMPACT Study Europace 2021 23 2 205 215 10.1093/europace/euaa276 23. Oliveira BD, Oyama H, Hardy CA, Melo SL, Pisani CF, Chokr MO, et al. Comparative Study of Strategies to Prevent Esophageal and Periesophageal Injury During Atrial Fibrillation Ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020;31(4):924-33. doi: 10.1111/jce.14417. Oliveira BD Oyama H Hardy CA Melo SL Pisani CF Chokr MO et al Comparative Study of Strategies to Prevent Esophageal and Periesophageal Injury During Atrial Fibrillation Ablation J Cardiovasc Electrophysiol 2020 31 4 924 933 10.1111/jce.14417 24. Kuniyoshi RR, Sternick EB, Nadalin E, Hachul DT. Reprocessing of Medical Products in Electrophysiology. Arq Bras Cardiol. 2017;108(2):169-72. doi: 10.5935/abc.20170010. Kuniyoshi RR Sternick EB Nadalin E Hachul DT Reprocessing of Medical Products in Electrophysiology Arq Bras Cardiol 2017 108 2 169 172 10.5935/abc.20170010 25. Vassallo F, Meigre LL, Serpa E, Cunha CL, Carloni H, Simões A Jr, et al. Reduced Esophageal Heating in High-Power Short-Duration Atrial Fibrillation Ablation in the Contact Force Catheter Era. Pacing Clin Electrophysiol. 2021;44(7):1185-92. doi: 10.1111/pace.14286. Vassallo F Meigre LL Serpa E Cunha CL Carloni H Simões A Jr et al Reduced Esophageal Heating in High-Power Short-Duration Atrial Fibrillation Ablation in the Contact Force Catheter Era Pacing Clin Electrophysiol 2021 44 7 1185 1192 doi 10.1111/pace.14286 26. Koruth JS, Kuroki K, Kawamura I, Brose R, Viswanathan R, Buck ED, et al. Pulsed Field Ablation versus Radiofrequency Ablation: Esophageal Injury in a Novel Porcine Model. Circ Arrhythm Electrophysiology. 2020;13(3):e008303. doi: 10.1161/CIRCEP.119.008303. Koruth JS Kuroki K Kawamura I Brose R Viswanathan R Buck ED et al Pulsed Field Ablation versus Radiofrequency Ablation: Esophageal Injury in a Novel Porcine Model Circ Arrhythm Electrophysiology 2020 13 3 e008303 10.1161/CIRCEP.119.008303 27. Sternick EB, Correa FS, Drumond LF, Carreiro RA, Rabelo MA, Oliveira PTV. Esophago-Pericardial Fistula after Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: A Review. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020;31(10):2600-6. doi: 10.1111/jce.14723. Sternick EB Correa FS Drumond LF Carreiro RA Rabelo MA Oliveira PTV Esophago-Pericardial Fistula after Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: A Review J Cardiovasc Electrophysiol 2020 31 10 2600 2606 10.1111/jce.14723

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20230913i Original Article Esophageal Protection Strategies for Ablation of Atrial Fibrillation: Comparative Results of Consecutive Endoscopic Evaluation 0000-0001-9275-7673 Ferraz Alberto Pereira Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Statistical analysis Writing of the manuscript 1 0000-0003-3457-1605 Pisani Cristiano Faria Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Statistical analysis Writing of the manuscript 1 0000-0003-3057-514X Rivarola Esteban Wisnivesky Rocca Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Writing of the manuscript 1 Wu Tan Chen Acquisition of data 1 Darrieux Francisco Carlos da Costa Acquisition of data 1 Scanavacca Rafael Alvarenga Acquisition of data 1 0000-0001-6697-7074 Chokr Muhieddine Omar Acquisition of data 1 Hardy Carina Abigail Acquisition of data 1 Melo Sissy Lara de Acquisition of data 1 0000-0001-5338-3242 Hachul Denise Tessariol Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Writing of the manuscript 1 0000-0003-0041-6666 Campos Beatriz Hachul de 2 0000-0001-7327-2275 Scanavacca Mauricio Ibrahim Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for content Statistical analysis Writing of the manuscript 1 Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo. SP – Brazil Brazil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP – Brazil : Alberto Pereira Ferraz • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44. Postal Code 05403-900, São Paulo, SP – Brazil E-mail: albertopferraz@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Henrique Ribeiro

 Abstract Background

Atrial-esophageal fistula following AF ablation remains a concern. There is no standardized approach to minimize its risk and morbidity.

 Objective

To present the seven-year experience of a systematic endoscopic surveillance of esophageal injury after AF catheter ablation.

 Methods

This is a retrospective single center registry of systematic endoscopic evaluation after AF ablation in consecutive procedures performed from 2016 to 2022. A p-value of <0.05 was considered statistically significant.

 Results

823 AF ablation with controlled esophagogastroduodenoscopy (EGD) were analyzed. Most patients (n=588, 71.4%) were male, 575 (69.9%) had paroxysmal AF. Esophageal temperature monitoring was performed using a single sensor in 310 patients (40.3%) and a multi–sensor probe in 306 (39.8%). Lesions were presented in 217 EGD (26.5%): hematoma-ecchymosis in 27 (3.3%), erythema in 14 (1.7%), erosion in 78 (9.5%) and ulcer in 67 (8.2%) patients. No esophageal protective strategy was associated with more ulcers, except the use of 8mm tip-catheter (14.7% of ulcers with 8mm tip catheter vs 6.7% with other catheters, p = 0.001). Thermal lesions were early detected and treated. Most lesions were considered healed at endoscopy, but one patient who underwent pulmonary vein isolation with an 8m tip catheter had esophageal fistula, treated successfully with endoscopic metal clip and endoloop technique.

 Conclusion

The incidence of esophageal lesions at routine EGD following AF ablation is high, although in most of the cases they heal spontaneously. Patients who underwent ablation with the 8mm tip catheter had more severe thermal lesions. Early esophagus endoscopy may help the diagnosis of early-stage lesions and the prevention of fistula formation after AF ablation.

: Esophageal Protection Strategies for Ablation of Atrial Fibrillation: Comparative Results of Consecutive Endoscopic Evaluation Main results of a consecutive endoscopic evaluation after atrial fibrillation ablation. Early esophagus endoscopy can help diagnose the early stages of esophageal lesions and prevent atrial-esophageal fistula. EGD: esophagogastroduodenoscopy; CT: computed tomography.

Esophageal Fistula Atrial Fibrillation Catheter Ablation Endoscopy What’s New?

Different tools and strategies used for atrial fibrillation ablation present singular risks of esophageal damage.

Early esophagogastroduodenoscopy aids in the screening of esophageal injury and allows for the identification of the true incidence of these lesions.

Early detection of severe esophageal lesions permits their early treatment and monitoring their evolution may avoid esophageal fistula formation.

 Introduction

Catheter ablation is an established and effective treatment for restoring sinus rhythm in atrial fibrillation (AF) and has become a widely performed procedure worldwide.1 However, atrioesophageal fistula (AEF), though rare, remains one of the most serious and potentially fatal complications, occurring in up to 0.11% of ablation procedures.2,3

Various strategies have been implemented to prevent esophageal lesions,4 including the use of single- and multi-sensor esophageal probes,5 alternative energy delivery strategies such as high-power/short-duration ablation,6 esophageal displacement using specialized devices,7 and routine esophageal monitoring with esophagogastroduodenoscopy (EGD).8 Despite these efforts, there is still no consensus on the optimal approach to detect asymptomatic esophageal lesions that could progress to AEF.9

This study aims to determine the incidence of asymptomatic esophageal injury detected during post-ablation endoscopy and to evaluate whether specific strategies, including the use of 8mm tip catheters or features are associated with a reduced incidence of these lesions (Central Illustration).

 Methods

This registry holds data from all AF ablations performed at a tertiary cardiology center between 2016 and 2022, including patients that underwent ablation using 8mm tip catheters. This period reflects the introduction of post-procedure endoscopy. Clinical and echocardiographic characteristics, esophageal protection strategies, and EGD findings were extracted from medical records.

Ablation strategy

All procedures were performed with the patient under general anesthesia. A transesophageal echocardiogram (TEE) was performed before the ablation for left atrial (LA) thrombus detection. Patients from the public health system, in which electroanatomical mapping (EAM) was not available, underwent fluoroscopic procedure only – with a pulmonary vein ablation catheter (PVAC), by cryoablation or by circumferential ablation (guided by venogram and circular mapping catheter, and using an 8mm tip catheter). The endpoint of the procedure was pulmonary vein isolation in all cases, in addition to other lesions such as posterior wall isolation, mitral isthmus, and scar homogenization according to operator decision. All the procedures were performed by five different operators. When using an 8mm catheter, ablation was temperature (55ºC) and power (up to 50W on the anterior and 30W on the posterior projections) controlled. Irrigated tip catheter ablation was conducted using power-controlled mode, initially using dragging ablation with 30W on anterior and 20W on posterior wall applications. After 2018, SURPOINT technology was available, then 40W ablation lesions were performed point-by-point aiming the index of 550 on anterior wall and 400 on posterior wall.

When there was any esophageal temperature increase, radiofrequency (RF) application was interrupted, the power was reduced to 20 or 15W (according to the case) and RF was continued only after temperature normalization. When using point-by-point SURPOINT guided lesions, time of application was reduced aiming for an index of 300. When a linear probe was used, the sensor position was guided by fluoroscopy aiming for a closer position of the sensor to the area of ablation. A TEE probe was used to displace the esophagus, if its position was observed to be close to the vein. In some cases, esophageal temperature was monitored using an esophageal displacement strategy. The multielectrode system used was Circa, with the alarm set in two levels, 37.5ºC (warn) and 38ºC (risky), respectively, at the start of the procedure. If there was repeated esophageal temperature increase, RF were delivered with short duration (5- 10s) until achieving pulmonary vein isolation.

 Esophagogastroduodenoscopy (EGD)

The EGD was performed within seven days after ablation, most on the following day after the ablation procedure. Lesions observed in the post ablation EGD were categorized according to the Kansas City Classification (KCC) system,10 with additional description of bruises and traumatic lesions and emphasis in KCC 2b type lesion (ulcers), due to its higher risk of progression to perforation and fistula. If the patient presented a lesion on the first EGD, the patient was discharged and maintained on protons pump inhibitors (PPI) and sucralfate. A second EGD was recommended after another 7 days in patients presenting more severe lesions (KCC 2b). Our ablation and EGD follow-up strategy has been published elsewhere.4

 Statistical analysis

Continuous data were presented as mean and standard deviation or median and interquartile range in case of asymmetrical distribution. Categorical data were presented as absolute frequency and percentages. The occurrence of ulcer was described according to each qualitative characteristic first in a bivariate analysis to examine the relationship between two variables. The association was verified using chi-square test or likelihood ratio test, while quantitative characteristics were described according to the occurrence of ulcer and compared using unpaired t-Student test or Mann-Whitney test according to the probability distribution of the data. The joint model was tested using multiple logistic regression with the characteristics that in the bivariate analysis presented a descriptive level below 0.20 (p < 0.20). The occurrence of ulcer was described at each endoscopy in patients who repeated the examination and verified the change in the occurrence of ulcer between examinations using the McNemar test.

The software IBM-SPSS for Windows version 22.0 was used to carry out the analyses and the software Microsoft Excel 2013 was used to tabulate the data. Data were tested using the Shapiro-Wilk test of normality. The tests were performed with a significance level of 5%.

 Results Patients and procedure characteristics

Patient characteristics are presented in Table 1. A total of 823 ablation procedures with controlled EGD were performed at our institution between January 2016 and December 2022. Most patients were men, with a median age of 60 years old, and with paroxysmal AF. The mean left atrial diameter and mean left ventricular ejection fraction were 42.3±6.3mm and 61±8%, respectively.

– Patients and ablation procedure characteristics
Total
Patients 823
Male 588 (71.4)
Age (years) 60 (52. 68)
Classification of AF
Paroxysmal 575 (69.9)
Persistent 248 (30.1)
CHA2DS2-VASc score 1.66±1.39
LA diameter (mm) 42.3 ± 6.3
LA volume (mL/m2) 39.5 ± 12.8
LVEF, % 61.3 ± 8.5
Prior electric cardioversion 189 (22.9)
Prior AF Ablation 147 (17.8)
Electroanatomical Mapping 655 (79.6)
Ablation Aproach
Fluoroscopy 168 (20.4)
Carto 3 601 (73)
Ensite 53 (6.4)
Microport 1 (0.1)
Ablation Strategy
50/30W, 55T 150 (18.2)
Dragging 30W 332 (40.3)
HPSD 40 (4.9)
SurPoint 261 (31.7)
Cryoablation 6 (0.7)
PVAC 34 (4.1)
Catheter
8mm 149 (18.1)
ThermocoolST 135 (16.4)
STSF 469 (57)
Tacticath 27 (3.3)
Flexability 2 (0.2)
ArcticFront 6 (0.7)
PVAC Gold 34 (4.1)
3DFireMagic 1 (0.1)
Esophageal Protection
No Device 24 (3.1)
Linear Probe 310 (40.3)
Multielectrode Probe 306 (39.8)
TEE Probe 122 (15.9)
Device Displacement 7 (0.9)
Procedure duration (minutes) 210 (180; 260)

Values are presented as N (%), mean±standard deviation or median (p25–p75). AF: atrial fibrillation; LA: left atrium; STSF: Thermocool Smarttouch Surroundflow; LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction; TEE: Transesophageal Echocardiogram; PVAC: pulmonary vein ablation catheter.

Circumferential pulmonary vein isolation was the standard approach either with EAM or guided by fluoroscopy in patients from the public system. Most (91.8%) of the EAM cases were performed with Carto system and contact sensor catheters, mainly with the Smartouch Surround Flow (STSF) technology. The strategy used for ablation changed over the years and is described in Figure 1.

– Yearly strategy for atrial fibrillation ablation adopted at InCor; there was a change in ablation strategy as new technologies have become available (p<0.001).

Esophageal protection strategy could be applied in 769 cases. Single-sensor probe was the strategy used in 40,3% of the cases and multi-sensor in 39,8%. Transesophageal probe deviation was used in 15.9% of the cases, and specific device displacement in 0.9%. No device was used in only 3.1% of the cases, in which RF power on the posterior wall was empirically reduced. There was a change in the main esophageal protection strategy adopted over the years, which is described in Figure 2.

– Yearly distribution of strategies for esophageal protection in atrial fibrillation ablation adopted at InCor from 2016 to 2022 (p<0,001). In 2016 and 2017 the most common strategy was the linear probe. From 2017 to 2018 we started esophageal displacement using transesophageal echocardiogram probe, that was abandoned in 2019; after that, multielectrode S shaped probe was the most common strategy.

Incidence of esophageal lesions

Acute abnormalities were detected in 26,2% of the 823 EGDs. Hematoma and ecchymosis were found in 3.3% of patients, erythema (KCC1) in 1.7% and erosion (KCC2A) in 9.5%. Esophageal lesions classified as KCC2B (ulcer) represented 8.2% of the cases. Traumatic esophageal lesions were found in 3.8% of patients in which the TEE probe was used to displace esophagus. The incidence of esophageal lesions following EGD is described in Table 2. In 277 (30.6%) endoscopies performed after ablation there was a significant amount of food remnants, despite fasting state of eight hours. This was attributed to gastric emptying reduction secondary to RF applications close to the esophagus and vagus nerve, leading to gastroparesis.

– Endoscopic lesions detected in patients undergoing esophagogastroduodenoscopy
No Lesion 606 (73.5)
Hematoma-Ecchymosis 27 (3.3)
Erithema (KCC1) 14 (1.7)
Erosion (KCC2A) 78 (9.5)
Ulcer (KCC2B) 67 (8.2)
Traumatic Lesion 31 (3.8)

KCC: Kansas City Classification.

 Predictors of esophageal lesions

In a bivariate analysis, there was no difference in age, LA size or ejection fraction between patients with and without ulcer. Non-esophageal protective strategies were correlated with less KCC2B esophageal lesions. The median highest esophageal temperature was similar in both groups: 38.6 (38; 39.5) ºC in patients without ulcer and 38.7 (37.8;40)ºC in patients with ulcer. Among the various parameters of the bivariate analysis specified in Table 3, gender, LA size, type of previous oral anticoagulant, type of catheter, EAM, ablation strategy, and esophageal protection showed a descriptive level below 0.20 (p < 0.20) and were subsequently included in a multiple logistic regression analysis. In the logistic regression model, female gender was correlated with higher risk of ulcer. The use of an 8mm tip catheter also increased the risk of ulcer (Table 4).

– Description of ulcer occurrence according to the studied population and results of bivariate analyses
Variable No Ulcer Ulcer p value
Age (years) 60 (52; 68) 63 (50; 71) 0.578
Gender
Male 546 (93.5) 38 (6.5) 0.006
Female 206 (87.7) 29 (12.3)
CHA2DS2-VASc score 0.338
Classification of AF 0.643
Paroxysmal 526 (92) 46 (8) 0.825
Persistent 226 (91.5) 21 (8.5)
LA (mm) 42.5 ± 6.3 40.9 ± 5.5 0.065
LA (mL/m2) 39.8 ± 12.9 37.1 ± 11.3 0.254
LVEF (%) 63 (60; 66) 65 (60; 68) 0.360
Type previous DOAC, n (%) 0.084
Prior electric cardioversion 0.504
Prior AF Ablation 0.786
Maximum temperature (ºC) 38.6 (38; 39.5) 38.7 (37.8; 40) 0.705
Procedure duration (minutes) 210 (180; 260) 210 (180; 270) 0.766
Catheter, n (%) 0.037
8mm 127 (85.2) 22 (14.7)
ThermocoolST 124 (91.9) 11 (8.1)
STSF 438 (93.3) 31 (6.7)
Tacticath 27 (100) 0 (0)
Flexability 2 (100) 0 (0)
ArcticFront 6 (100) 0 (0)
PVAC Gold 31 (91.2) 3 (8.8)
3DFireMagic 1 (100) 0 (0)
Electroanatomical mapping, n (%) 604 (92.8) 47 (7.2) 0.048
Ablation Approach, n (%) 0.243
Fluoroscopy 148 (88.1) 20 (11.9)
Carto 3 556 (93) 42 (7)
Ensite 47 (90.4) 5 (9.6)
Microport 1 (100) 0 (0)
Ablation Strategy, n (%) 0.038
50/30W, 55T 127 (85.2) 22 (14.8)
Dragging 30W 305 (92.1) 26 (7.9)
HPSD 38 (95) 2 (5)
SurPoint 245 (94.6) 14 (5.4)
Cryoablation 6 (100) 0 (0)
PVAC 31 (91.2) 3 (8.8)
Esophageal Protection, n (%) 0.122
No Device 21 (87.5) 3 (12.5)
Linear Probe 279 (90.3) 30 (9.7)
Multielectrode Probe 287 (94.4) 17 (5.6)
TEE Probe 107 (88.4) 14 (11.6)
Device Displacement 7 (100) 0 (0)

Values are presented as N (%), mean±standard deviation or median (p25–p75). AF: atrial fibrillation; LA: left atrium; LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction; STSF: Thermocool Smarttouch Surroundflow; TEE: Transesophageal Echocardiogram ; DOAC: oral anticoagulant.

– Multivariate analysis of main factors related to the incidence of esophageal ulcer
Variable OR 95% CI p
Lower Upper
Female sex 1.82 1.02 3.32 0.041
Left atrium (mm) 0.97 0.92 1.01 0.129
Ejection fraction (%) 1.02 0.98 1.06 0.318
8mm Catheter 3.14 1.21 8.18 0.019

Multiple logistic regression.

 Follow-up of esophageal lesions

In most patients with minor traumatic lesions, EGD was repeated during outpatient care and the result evaluated by the referring doctor. In the 67 patients with ulcer, the mean size of the lesion was 9.6±3.8mm. This lesion healed in 57 (83.8%), but 11 (16,2%) maintained KCC2B lesion. Six of them (9% of the cases with ulcer) were readmitted to the hospital, and the first computed tomography (CT) showed no evidence of fistula in these cases. Four of the patients were maintained on total parenteral nutrition, one on enteral nutrition through an endoscopy- positioned esophageal tube and other with cold soft diet, omeprazole and sucralfate. EGD was repeated in those not presenting signs of fistulization in a new CT scan. One patient progressed to esophageal-mediastinal fistula 14 days after ablation. The procedure was performed with an 8mm tip catheter, fluoroscopy guided. The patient was successfully treated endoscopically with metal clip and endoloop technique (Figure 3).

– Progression of patients with ulcer. EGD: esophagogastroduodenoscopy; CT: computed tomography.,

Discussion

Esophageal lesions are still a problem during AF ablation procedures. Despite rare, with incidence lower than 0.02%, these lesions require protective measures. In the past years, new esophageal protective technologies and ablation techniques have led to different procedural risks.11,12

A prior Brazilian national survey that included 10 AEF cases from eight centers with 8603 ablation procedures between 2003 and 2015, resulting in an incidence of 0.113%.3 In this series, half of the patients presented clinical manifestations of AEF that were not noticed by their physicians. Additionally, seven of the 10 patients died and only one had a complete recovery. Because of those findings we decided that all patients in our group who underwent AF ablation should undergo endoscopic surveillance allowing to early detect patients at risk and to initiate early treatment when appropriate.4

We routinely perform endoscopy on the day following AF ablation procedure. All patients regardless of endoscopy findings are maintained with PPIs for 30 days. For the patients with low-risk lesions (erythema and small superficial erosions), we maintain only PPI treatment without a control endoscopy. Patients with erosions larger than 10mm, ulcers or bullous lesions, endoscopy is repeated seven days later. Additionally, sucralfate is added to increase esophageal and stomach acidity. When ulcers still persist seven days later, patients are hospitalized, maintained under fasting state and intravenous PPIs, and both antibiotics and anticholinergic drugs are initiated. Esophageal CT with oral contrast is performed to search for esophageal perforation and repeated a few days later before repeating a CO2 inflated endoscopy. In patients in whom ulcer still is increasing and those with any sign or symptoms of esophageal perforation endoscopic interventional treatment (Figure 4) is performed.13,14

– Protocol of evaluation and treatment of esophageal lesion. EGD: esophagogastroduodenoscopy; CT: computed tomography.

Recently we published our series of 677 AF patients that underwent EAM-guided RF ablation, PVAC or cryoablation.9 In the present series we included those patients, but we also included 149 patients that underwent RF using 8mm tip catheters. In the prior series, severe lesions (KCC 2B) were found in 6.8% of the patients.

In the present series, esophageal ulcer was detected in 67 of 823 cases (8.2%). Esophageal lesions healed in most of the cases after one week. Six patients were readmitted to the hospital and were maintained in parenteral nutrition, post-pyloric enteral nutrition or soft diet following the protocol. A chest CT and new EGD were performed and one patient developed esophageal fistula (Central Illustration). This patient underwent pulmonary vein isolation using the 8mm tip catheter. After admission to the hospital, a CT seven days after ablation revealed parietal thickening and slight densification of the mediastinal adipose tissue adjacent to the middle third of the thoracic esophagus, without signs of pneumomediastinum or fistula. The patient was kept fasting and with parenteral nutrition. A new CT 14 days after the ablation showed a small lesion in the left anterior wall of the middle third of the thoracic esophagus, associated with a tiny air bubble of pneumomediastinum near the posterior wall of the left atrium. It was decided to perform endoscopic treatment with clips and endoloop technique.14 This strategy is indicated for hemostasis in gastrointestinal bleeding and esophageal tumors; its use in case of fistula following AF ablation is not well-documented in literature. Nonetheless, as we could observe the first signs of fistula formation and since the patient had no fever or evidence of systemic infection in blood tests, it was decided to perform the endoscopic treatment available and prophylactic antibiotic for 14 days.

New controlled CT was performed on the fourth day after the endoscopic treatment. Enteral nutrition was initiated on the sixth day. A new CT was performed three weeks after the endoscopic treatment with no signs of fistula. After ruling out remaining fistula, a new EGD revealed a scar retraction in the esophagus and closure of the fistula. Then the patient initiated an oral diet and was discharged home. There were no more complications in a one-year follow-up. The other five patients that were hospitalized had their ulcer healed in sequential EGD and would probably have presented a worse outcome if the risk of perforation had not been identified and clinical treatment prescribed.

Prior studies reported an incidence of any esophageal lesions in control endoscopy ranging from 1.6%15to 35.5%.8 There are several differences among these studies, regarding the esophageal temperature monitoring strategies, the use of protection devices and the biophysics of the RF applications. Yarlagadda et al.10 presented an incidence of 570 lesions (15%), 206 (36%) type 1 lesions (KCC 1), 222 (39%) type 2a (KCC 2A) and 142 (25%) type 2b (KCC 2B). Six of 142 KCC2B (4.2%) progressed to type 3: five were type 3a and one was type 3b. In their series, thow patients died, one that presented type 3a and other type 3b. In this series only patients with initial KCC2B lesions progressed to fistula. Halbfass et al.8 identified a prevalence of 18% of any lesion and 6% for ulcerated lesions in asymptomatic patients. Different from Halbfass et al.,8 in our series, EGD was systematically performed, possibly improving detection accuracy for subclinical lesions, resulting in higher incidence rates.

A recent multicenter survey, the POTTER-AF study, reported a total fistula incidence of 0.025%.16 However, the actual incidence might be higher, as most centers have not implemented routine post-procedural detection protocols, leading to potential underdiagnosis and underreporting.17,18 The absence of AEF cases among patients from 1996 to 2003 could be attributed to differences in ablation techniques, poor detection, and insufficient active screening. At our institution, we have implemented targeted measures to identify at-risk patients. In the survey, the highest number of AEF cases reported by a single center was five, with a maximum incidence of 0.4% within a specified timeframe. This highlights the variability in diagnostic accuracy across participating centers. Consistent with findings from a previous Brazilian survey,3 the POTTER-AF study showed that only patients with early diagnosis and prompt referral for surgery survived.

Reduced gastric emptying, evidenced by the presence of food remnants despite fasting, was observed in 32% of cases. In the literature, symptomatic gastric motility alterations resulting from thermal injury to the periesophageal neural plexus have been reported in 5% to 74% of procedures. In some cases, a transient but severe gastric palsy may occur, requiring prolonged fasting.19

Interestingly, in our series, the female gender was independently related to higher risk of esophageal lesions. This could be related to the finding that women usually present a thinner LA wall protecting the esophagus.

An independent factor associated with a higher incidence of esophageal lesions in this series was the use of 8mm tip catheters (OR 3.14, CI 1.21–8.18; P=0.019). This likely contributed to the increased incidence of esophageal lesions compared to our previous publication.9 Although 8mm tip catheters have been largely abandoned in favor of irrigated tip catheters in most centers, we continue to use them as they can be reprocessed, enabling us to offer AF ablation to patients in the public healthcare system. So when those catheters are used, additional surveillance must be implemented.

In our series, the approach to esophageal protection during ablation has changed over the years. Single-sensor and multi-sensor esophageal temperature monitoring probes were used in most cases. Until 2018, esophageal deviation with a TEE probe was employed in more than half of the procedures; however, this strategy was discontinued due to significant mapping distortions and the risk of traumatic lesions.20 Currently, the S-shaped multi-sensor probe is our primary protective strategy. Previous studies on esophageal cooling as a protective measure against fistula formation have yielded mixed results.21 More recently, the IMPACT study22 demonstrated that thermal protection strategies aimed at reducing esophageal temperature are safe and can significantly decrease ablation-related thermal injuries.

Different to prior reports,23 the use of high-power short-duration pulses has not been correlated with less esophageal lesions. Similarly, the use of contact force and SurPoint technology have not proved to be safer than other approaches. New technologies such as pulsed-field ablation are promising, but not yet universally available. Thus, the concern with esophageal injury is still a reality.24-27

The main limitation of this study is that this is a retrospective data recording of a strategy that was implemented in 2016 in our patients who underwent a control EGD after AF catheter ablation, despite the finding of esophageal temperature increase. Most of the first EGDs could be recorded since it was performed on the day following ablation. Only patients presenting more severe lesions underwent EGD one week later. Recent observation has suggested that early endoscopy may fail to detect severe lesions that appear in the following weeks.26 However, none of our patients returned to the hospital for esophageal lesion treatment, nor presented any complication in the follow-up.

Although the use of 8mm tip catheters is considered an “old” strategy, it is still employed in some centers. In our series, their use was associated with a higher risk of esophageal lesions. From our perspective, this is not a limitation of the study but rather an important finding to raise awareness among physicians about the increased risk associated with these catheters.

Our findings should be interpreted as hypothesis-generating and warrant further investigation in prospective studies.

 Conclusions

The incidence of esophageal lesions after AF catheter ablation when routine endoscopy is performed is high, but in most of the cases, the lesion is spontaneously healed. However, ablation approach with 50/30W using 8mm tip catheter is related to more ulcers, and a better esophageal protective strategy is still to be defined. Early esophagus endoscopy may identify patients at risk for AEF after AF ablation, and early clinical treatment seems effective to prevent progression and worse clinical outcomes.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

There were no external funding sources for this study.