Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC ckgC5mBqDQkcg6KkVXznrzm S0066-782X2025000200204 00204 10.36660/abc.20250142 Minieditorial Sobrevivência com CDI na Insuficiência Cardíaca: Realmente necessário ou Apenas um Viés de Seleção? 0000-0002-2612-8040 Almeida Andrade Fernanda 1 2 Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Instituto do Coração São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina São Paulo SP Brasil Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP), São Paulo, SP – Brasil Fernanda Almeida Andrade • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Eneas Carvalho de Aguiar, 44. CEP 05403-900, São Paulo, SP – Brasil E-mail: aandradefernanda@gmail.com 14 04 2025 2025 122 2 e20250142 02 04 2025 28 02 2025 28 02 2025 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Desfibriladores Implantáveis Insuficiência Cardíaca Prevenção Primária

Na prática clínica atual, a avaliação de candidatos à terapia primária com cardiodesfibrilador implantável (CDI) exige a consideração de fatores adicionais além da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), a fim de selecionar com maior precisão os pacientes que realmente se beneficiarão do dispositivo. Evidências recentes sugerem uma redução na incidência de morte súbita cardíaca em indivíduos com FEVE reduzida, associada a uma crescente heterogeneidade dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos. Entretanto, diante dos avanços nas abordagens farmacológicas com eficácia na redução da morbimortalidade na insuficiência cardíaca (IC) a decisão sobre a indicação do CDI na prevenção primária tornou-se mais complexa e com necessidade de buscar estratégias inovadoras para a estratificação de risco desses casos.1

Tecnicamente, o CDI para prevenção primária é indicado em pacientes com FEVE ≤ 35% e IC classe II-III da New York Heart Association (NYHA), apesar de pelo menos três meses de terapia médica otimizada, e então já cabem algumas críticas: a) os estudos que fundamentam essa recomendação têm mais de 20 anos, b) a população com FEVE reduzida representa um grupo heterogêneo, c) diferentes níveis de risco para taquicardia ventricular/fibrilação ventricular (TV/FV) associada ao substrato arritmogênico versus mortalidade não arrítmica, ou seja, relacionada à presença de comorbidades e declínio da função cardíaca, e d) implementação de novos tratamentos e melhor manejo da doença.1-3

O estudo de Başkurt et al.2 traz um resultado baseado na análise retrospectiva de 228 pacientes com IC submetidos ao implante de CDI para prevenção primária no período de 62 meses e quando analisamos as taxas de mortalidade entre pacientes com (29,4%) e sem (26%) CDI, houve pior desfecho (óbito) no grupo controle [p < 0,05 (IC 95%)], e embora a longo prazo não houve diferença estatística, a sobrevida foi numericamente melhor no grupo CDI. Esse achado pode ser atribuído ao fato de que os implantes de CDI foram realizados em pacientes com pior condição clínica e também pelo fato de possuírem um acompanhamento regular devido ao controle do dispositivo.2 Dados similares foram obtidos através de uma metanálise que avaliou 12 ensaios clínicos randomizados por 20 anos (n 40.195), onde a incidência anual de morte súbita foi de 6,5% no estudo RALES (o primeiro desse período) e de 3,3% no estudo mais recente, PARADIGM-HF. O dado estatístico confere uma redução de 44% na taxa de morte súbita ao longo dos anos [HR 0,56, IC 95% 0,33-0,93, p = 0,03].3,4 Outros trabalhos também demonstraram achados similares.4-7

Preditores de mortalidade: O papel da avaliação clínica pormenorizada

A relevância de uma boa consulta médica deve ser rememorada quando trata-se da avaliação desses casos, através de uma anamnese conseguimos extrair possíveis preditores de mortalidade, como por exemplo: idade, FEVE, valor de BNP e/ou NT-proBNP, doença arterial coronariana (DAC), diabetes mellitus, insuficiência renal crônica, ritmo basal, hospitalização por IC e NYHA >2. A partir do descrito, o trabalho de Başkurt et al.2 traz valores como BNP > 508,5 pg/mL (ROC: S 69% e E 69%), FEVE < 24,5% (ROC: S 54% e E 63%) e idade > 68,5 anos (ROC: S 62% e E 62%) e hospitalização por descompensação como fatores independentes de mortalidade por todas as causas; já a DAC não foi um fator de risco independente.2,3 Estudos similares, como por exemplo, Bilchick et al.5 que analisou uma coorte expressiva (n. 45.000) também conferiram dados semelhantes, onde o paciente mais crítico e com mais comorbidades possuem maior risco de desfecho negativo.5

Destarte, a necessidade de um escore de risco vem sendo discutido e validados ao decorrer do tempo, por exemplo: MADIT-II ICD Risk Stratification Score e o Seattle Heart Failure Score mas há diferenças importantes entre os dois: presença de terapia de ressincronização associada (modelo de Seattle não inclui), diferença na definição de arritmia grave e morte arrítmica (MADIT-ICD Benefit Score usa arritmias potencialmente fatais como marcador de morte arrítmica, enquanto outros estudos utilizaram uma distinção entre morte súbita e não súbita) e validação atualizada com coorte contemporânea. O escore de benefício MADIT-ICD proposto em 2021 vem para melhorar a estratificação de risco, visando auxiliar a decisão clínica individualizada através da identificação de candidatos à implantação primária de CDI com maior potencial de benefício para a sobrevida, ou seja, aqueles em que o risco previsto de TV/FV é superior ao risco concorrente de mortalidade não arrítmica.8

 Limitações e perspectivas futuras

Contra fatos não há argumentos, as taxas de choques e a mortalidade em pacientes com CDI diminuíram devido ao progresso do sistema de saúde, as terapias farmacológicas para IC e ao acesso mais facilitado ao médico. A indicação do CDI para prevenção primária tem sido questionada, temos "novas" drogas como o inibidor do cotransportador de sódio e glicose tipo 2 e inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina que revolucionaram a terapêutica da IC. Atualmente, muitos pacientes com CDI nunca recebem um choque, em contrapartida, tem muitos com choques inapropriados e outras intercorrências sem o dito benefício em sobrevida.4,9,10

As diretrizes poderão necessitar de revisão à medida que novos ensaios multicêntricos e randomizados sejam conduzidos, especialmente aqueles que avaliem populações tratadas com abordagens terapêuticas mais recentes em combinação. Embora a recomendação para a implantação do CDI na prevenção primária da IC não isquêmica tenha sido reduzida nas diretrizes mais recentes, ela permanece como indicação de classe 1 para pacientes com IC de origem isquêmica. Nos estudos que sustentam o benefício do CDI na prevenção primária dessa população, a estratificação dos pacientes foi realizada por meio de testes eletrofisiológicos, e a adesão à terapia médica otimizada (nas diretrizes definida como o uso de betabloqueadores, inibidores da ECA/BRA e antagonistas da aldosterona) era limitada; e ainda hoje as diretrizes internacionais não exigem o uso das "novas" drogas como critério obrigatório. Contudo, a utilização rotineira de testes eletrofisiológicos pré-implante não faz parte da prática clínica habitual. O MADIT-ICD Benefit Score surge para auxiliar a tomada de decisão compartilhada entre médico e paciente, por meio de uma avaliação personalizada e integrada do risco concorrente de TV/FV vs. mortalidade não arrítmica em candidatos à terapia com CDI.1,9,10

Concluindo, a utilização de dados provenientes de ensaios clínicos randomizados multicêntricos representa um avanço significativo na compreensão dos benefícios do CDI. No entanto, é necessário reconhecer que os participantes frequentemente recebem um acompanhamento rigoroso e um tratamento otimizado, o que pode não refletir integralmente a realidade da prática clínica cotidiana. Esse descompasso levanta questionamentos sobre a aplicabilidade dos achados, especialmente em subgrupos mais vulneráveis, como idosos acima de 80 anos e pacientes com disfunção renal avançada, cuja complexidade clínica pode alterar os desfechos esperados. Além disso, a abordagem retrospectiva e o período de seguimento da análise podem influenciar os resultados, exigindo cautela na interpretação das conclusões. A evolução contínua das terapias e a variabilidade dos perfis clínicos impõem a necessidade de validações adicionais em registros prospectivos contemporâneos.

Desfechos Clínicos e Mortalidade em Pacientes com Cardioversor-Desfibrilador Implantável para Prevenção Primária

 Referências McDonagh TA Metra M Adamo M Gardner RS Baumbach A Böhm M 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure Eur Heart J 2023 44 37 3627 3639 10.1093/eurheartj/ehad195 1 McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-39. doi: 10.1093/eurheartj/ehad195. Başkurt AA Güneri S Yılancıoğlu RY Turan OE Özcan EE Desfechos Clínicos e Mortalidade em Pacientes com CardioversorDesfibrilador Implantável para Prevenção Primária Arq Bras Cardiol 2025 122 2 e20240348 https://doi.org/10.36660/abc.20240348 2 Başkurt AA, Güneri S, Yılancıoğlu RY, Turan OE, Özcan EE. Desfechos Clínicos e Mortalidade em Pacientes com CardioversorDesfibrilador Implantável para Prevenção Primária. Arq Bras Cardiol. 2025; 122(2):e20240348. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20240348. Shen L Jhund PS Petrie MC Claggett BL Barlera S Cleland JGF Declining Risk of Sudden Death in Heart Failure N Engl J Med 2017 377 1 41 51 10.1056/NEJMoa1609758 3 Shen L, Jhund PS, Petrie MC, Claggett BL, Barlera S, Cleland JGF, et al. Declining Risk of Sudden Death in Heart Failure. N Engl J Med. 2017;377(1):41-51. doi: 10.1056/NEJMoa1609758. McMurray JJ Packer M Desai AS Gong J Lefkowitz MP Rizkala AR Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure N Engl J Med 2014 371 11 993 1004 10.1056/NEJMoa1409077 4 McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004. doi: 10.1056/NEJMoa1409077. Bilchick KC Stukenborg GJ Kamath S Cheng A Prediction of Mortality in Clinical Practice for Medicare Patients Undergoing Defibrillator Implantation for Primary Prevention of Sudden Cardiac Death J Am Coll Cardiol 2012 60 17 1647 1655 10.1016/j.jacc.2012.07.028 5 Bilchick KC, Stukenborg GJ, Kamath S, Cheng A. Prediction of Mortality in Clinical Practice for Medicare Patients Undergoing Defibrillator Implantation for Primary Prevention of Sudden Cardiac Death. J Am Coll Cardiol. 2012;60(17):1647-55. doi: 10.1016/j.jacc.2012.07.028. Kramer DB Friedman PA Kallinen LM Morrison TB Crusan DJ Hodge DO Development and Validation of a Risk Score to Predict Early Mortality in Recipients of Implantable Cardioverter-Defibrillators Heart Rhythm 2012 9 1 42 46 10.1016/j.hrthm.2011.08.031 6 Kramer DB, Friedman PA, Kallinen LM, Morrison TB, Crusan DJ, Hodge DO, et al. Development and Validation of a Risk Score to Predict Early Mortality in Recipients of Implantable Cardioverter-Defibrillators. Heart Rhythm. 2012;9(1):42-6. doi: 10.1016/j.hrthm.2011.08.031. van Rees JB Borleffs CJ van Welsenes GH van der Velde ET Bax JJ van Erven L Clinical Prediction Model for Death Prior to Appropriate Therapy in Primary Prevention Implantable Cardioverter Defibrillator Patients with Ischaemic Heart Disease: The FADES Risk Score Heart 2012 98 11 872 877 10.1136/heartjnl-2011-300632 7 van Rees JB, Borleffs CJ, van Welsenes GH, van der Velde ET, Bax JJ, van Erven L, et al. Clinical Prediction Model for Death Prior to Appropriate Therapy in Primary Prevention Implantable Cardioverter Defibrillator Patients with Ischaemic Heart Disease: The FADES Risk Score. Heart. 2012;98(11):872-7. doi: 10.1136/heartjnl-2011-300632. Younis A Goldberger JJ Kutyifa V Zareba W Polonsky B Klein H I. Predicted Benefit of an Implantable Cardioverter-Defibrillator: The MADIT-ICD Benefit Score Eur Heart J 2021 42 17 1676 1684 10.1093/eurheartj/ehaa1057.8 8 Younis A, Goldberger JJ, Kutyifa V, Zareba W, Polonsky B, Klein H, et al I. Predicted Benefit of an Implantable Cardioverter-Defibrillator: The MADIT-ICD Benefit Score. Eur Heart J. 2021;42(17):1676-84. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa1057.8) Buxton AE Lee KL Fisher JD Josephson ME Prystowsky EN Hafley G A Randomized Study of the Prevention of Sudden Death in Patients with Coronary Artery Disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators N Engl J Med 1999 341 25 1882 1890 10.1056/NEJM199912163412503. 9 Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley G. A Randomized Study of the Prevention of Sudden Death in Patients with Coronary Artery Disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med. 1999;341(25):1882-90. doi: 10.1056/NEJM199912163412503. Moss AJ Zareba W Hall WJ Klein H Wilber DJ Cannom DS Prophylactic Implantation of a Defibrillator in Patients with Myocardial Infarction and Reduced Ejection Fraction N Engl J Med 2002 346 12 877 883 10.1056/NEJMoa013474 10 Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, et al. Prophylactic Implantation of a Defibrillator in Patients with Myocardial Infarction and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2002;346(12):877-83. doi: 10.1056/NEJMoa013474. 10.36660/abc.20250142i Short Editorial Survival with ICD in Heart Failure: Truly Necessary or Just a Selection Bias? 0000-0002-2612-8040 Almeida Andrade Fernanda 1 2 São Paulo SP Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil São Paulo SP Brazil Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP), São Paulo, SP – Brazil Fernanda Almeida Andrade • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Eneas Carvalho de Aguiar, 44. Postal Code 05403-900, São Paulo, SP – Brazil E-mail: aandradefernanda@gmail.com Keywords Implantable Defibrillators Heart Failure Primary Prevention

In current clinical practice, the evaluation of candidates for primary therapy with an implantable cardioverter-defibrillator (ICD) requires the consideration of factors beyond left ventricular ejection fraction (LVEF) to more accurately select patients who will genuinely benefit from the device. Recent evidence suggests a decline in the incidence of sudden cardiac death (SCD) among individuals with reduced LVEF, associated with increasing heterogeneity in the underlying pathophysiological mechanisms. However, in light of advances in pharmacological approaches that effectively reduce morbidity and mortality in heart failure (HF), the decision regarding ICD indication for primary prevention has become more complex, necessitating innovative strategies for risk stratification in these cases.1

Technically, ICDs for primary prevention are indicated for patients with LVEF ≤ 35% and HF classified as New York Heart Association (NYHA) class II-III, despite at least three months of optimized medical therapy. However, several criticisms arise: a) the studies supporting this recommendation are over 20 years old, b) the population with reduced LVEF represents a heterogeneous group, c) different risk levels exist for ventricular tachycardia/ventricular fibrillation (VT/VF) associated with the arrhythmogenic substrate versus non-arrhythmic mortality, i.e., related to the presence of comorbidities and cardiac function decline, and d) the implementation of new treatments and improved disease management.1-3

The study by Başkurt et al.2 presents results based on a retrospective analysis of 228 HF patients who underwent ICD implantation for primary prevention over 62 months. When analyzing mortality rates among patients with (29.4%) and without (26%) ICDs, a worse outcome (death) was observed in the control group [p < 0.05 (95% CI)], and although no statistically significant difference was found in the long term, survival was numerically better in the ICD group. This finding may be attributed to the fact that ICD implants were performed in patients with worse clinical conditions and also because these patients received regular follow-ups due to device monitoring.2 Similar data were obtained through a meta-analysis evaluating 12 randomized clinical trials over 20 years (n = 40,195), in which the annual incidence of sudden death was 6.5% in the RALES study (the earliest study in this period) and 3.3% in the most recent study, PARADIGM-HF. These statistics indicate a 44% reduction in sudden death rates over the years [HR 0.56, 95% CI 0.33-0.93, p = 0.03].3,4 Other studies have demonstrated similar findings.4-7

Mortality predictors: The role of detailed clinical assessment

The importance of thorough medical consultations should be emphasized when evaluating these cases. Through anamnesis, potential mortality predictors can be identified, such as age, LVEF, BNP and/or NT-proBNP levels, coronary artery disease (CAD), diabetes mellitus, chronic kidney disease, baseline rhythm, HF-related hospitalizations, and NYHA >2 classification. The study by Başkurt et al.2 identified BNP > 508.5 pg/mL (ROC: S 69% and E 69%), LVEF < 24.5% (ROC: S 54% and E 63%), age > 68.5 years (ROC: S 62% and E 62%), and hospitalization due to decompensation as independent predictors of all-cause mortality, whereas CAD was not an independent risk factor.2,3 Similar findings were reported in a study by Bilchick et al.,5 which analyzed a large cohort (n = 45,000), demonstrating that critically ill patients with multiple comorbidities have a higher risk of adverse outcomes.5

Therefore, the need for a risk score has been discussed and validated over time, with examples including the MADIT-II ICD Risk Stratification Score and the Seattle Heart Failure Score. However, important differences exist between them: the presence of associated cardiac resynchronization therapy (not included in the Seattle model), differences in the definition of severe arrhythmia and arrhythmic death (MADIT-ICD Benefit Score uses potentially fatal arrhythmias as a marker of arrhythmic death, whereas other studies distinguish between sudden and non-sudden death), and updated validation with contemporary cohorts. The MADIT-ICD Benefit Score, proposed in 2021, aims to improve risk stratification by assisting individualized clinical decision-making through the identification of primary ICD implantation candidates with the highest survival benefit, those whose predicted VT/VF risk surpasses the competing risk of non-arrhythmic mortality.8

 Limitations and future perspectives

The facts are clear: shock rates and mortality among ICD patients have decreased due to improvements in healthcare systems, HF pharmacological therapies, and easier access to physicians. The indication for ICD in primary prevention has been questioned, especially considering "new" drugs such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors and angiotensin receptor-neprilysin inhibitors, which have revolutionized HF therapy. Currently, many ICD patients never receive a shock, while others experience inappropriate shocks and other complications without the anticipated survival benefit.4,9,10

Guidelines may require revision as new multicenter, randomized trials are conducted, particularly those evaluating populations treated with the most recent therapeutic approaches in combination. Although the recommendation for ICD implantation in non-ischemic HF primary prevention has been downgraded in the latest guidelines, it remains a Class I indication for patients with ischemic HF. In studies supporting ICD benefits for primary prevention in this population, patient stratification was performed using electrophysiological testing, and adherence to optimized medical therapy (defined in guidelines as the use of beta-blockers, ACE inhibitors/ARBs, and aldosterone antagonists) was limited; even today, international guidelines do not mandate the use of "new" drugs as a prerequisite. However, routine use of pre-implant electrophysiological testing is not part of standard clinical practice. The MADIT-ICD Benefit Score emerges as a tool for shared decision-making between physicians and patients, providing a personalized and integrated assessment of the competing risks of VT/VF versus non-arrhythmic mortality in candidates for ICD therapy.1,9,10

In conclusion, data from multicenter randomized clinical trials represent a significant advancement in understanding ICD benefits. However, it is important to acknowledge that participants in these studies often receive rigorous follow-up and optimized treatment, which may not fully reflect real-world clinical practice. This discrepancy raises questions about the applicability of findings, particularly in vulnerable subgroups such as patients over 80 years old and those with advanced renal dysfunction, whose clinical complexity may alter expected outcomes. Additionally, the retrospective nature and follow-up duration of some analyses may influence results, requiring caution in interpreting conclusions. The continuous evolution of therapies and variability in clinical profiles necessitate further validation in contemporary prospective registries.

Clinical Outcomes and Mortality in Patients with Implantable Cardioverter-Defibrillator for Primary Prevention