Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Lrnt9BTKqx3DtjmsQGqdNwR S0066-782X2025000200310 00310 10.36660/abc.20240542 Artigo Original Ablação de Fibrilação Atrial: Eletroporação versus Ablação por Radiofrequência de Alta Potência e Curta Duração 0000-0002-0881-053X Santos Rita Reis Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados Obtenção de dados Análise estatística Redação do manuscrito Os autores contribuíram igualmente para este trabalho 1 Amador Rita Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados Obtenção de dados Os autores contribuíram igualmente para este trabalho 1 Santos Pedro Galvão Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-1554-6116 Matos Daniel Obtenção de dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Rodrigues Gustavo Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Carmo João Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Costa Francisco Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Carmo Pedro Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Morgado Francisco Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0003-2771-345X Cavaco Diogo Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0001-7327-2275 Scanavacca Mauricio 2 Adragão Pedro 1 Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental Hospital de Santa Cruz Lisboa Portugal Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Lisboa – Portugal Instituto do Coração do Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Rita Reis Santos • Hospital de Santa Cruz - Avenida Prof. Dr. Reinaldo dos Santos. 2790-134, Carnaxide - Portugal E-mail: reissantos.rita@gmail.com

Carlos Rochitte

Não há conflito com o presente artigo.

 21 03 2025 2025 122 2 e20240542 13 08 2024 30 10 2024 26 11 2024 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons.

Ablação de Fibrilação Atrial: Eletroporação versus Ablação por Radiofrequência de Alta Potência e Curta Duração Ablação da fibrilação atrial por cateter: eletroporação versus ablação por radiofrequência de alta potência e curta duração.

Resumo Fundamento

O Isolamento da Veia Pulmonar (IVP) é crucial no tratamento de Fibrilação Atrial (FA). Novas tecnologias de ablação, tais como Ablação por Campo Pulsado (ACP) e ablação por radiofrequência de Alta Potência e Curta duração (HPSD, do inglês high-power short-duration) surgiram no laboratório de eletrofisiologia. No entanto, não há estudos comparando os desfechos dessas abordagens.

 Objetivo

Comparar a eficácia, a segurança da ACP e da ablação por HPSD em pacientes com FA sintomática.

 Métodos

Estudo retrospectivo, unicêntrico, de pacientes consecutivos submetidos ao IPP com ACP ou HPSD entre maio e dezembro de 2022. Foram analisados dados demográficos, dados relacionados ao procedimento, e recorrência de FA durante o seguimento. Foi realizada análise comparativa entre as duas técnicas. Um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados

Foram incluídos 101 pacientes (61±11 anos, 75% homens); 56% dos pacientes apresentaram FA paroxística e 19% foram submetidos a uma segunda ablação. Quarenta e cinco porcento dos pacientes foram submetidos à ablação por HPSD e 55% à ACP. Na comparação entre a ablação por HPSD e ACP, a primeira técnica apresentou um menor tempo de fluoroscopia [5min (IIQ 3-7min] vs. 13min (IQR 10-16min), p<0,001], porém um tempo de procedimento mais longo [97min (IQR 75-142) vs. 88min (IQR 66-111), p=0,13]. O Isolamento da Parede Posterior (IPP) foi realizado em cinco (11%) dos pacientes submetidos à ablação por HPSD vs. 20 (36%) dos submetidos à ACP (p=0,004). Houve somente um caso de complicação maior, um paciente com tamponamento cardíaco após a ACP, tratado com pericardiocentese. Ao longo do período de acompanhamento [384 (IIQ 341 -545) dias], 76 pacientes (75%) encontravam-se em ritmo sinusal, e 25% dos pacientes sofreram recorrência de FA (10 pacientes no grupo ACP e 15 no grupo HPSD, p=0,06).

 Conclusões

Observou-se que tanto a ACP como a ablação por HPSD é um procedimento viável e seguro. A ACP resultou em tempos mais curtos de procedimento e menores taxas de recorrência de FA, principalmente quando o IPP foi realizado. Embora avaliações no mundo real sejam ainda escassas, ambas as técnicas parecem eficientes, com uma baixa taxa de recorrência de FA.

 Palavras-chave Fibrilação Atrial Ablação por Radiofrequência Veias Pulmonares Introdução

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais comum, com um risco de ocorrência de cerca de 1 em 3-5 indivíduos com idade superior a 45 anos.1 Projeções apontam que, até o ano de 2050, a prevalência de FA aumentará para 15,9 milhões de pessoas na América e 17,9 milhões na Europa até 2060.1 A FA tem um grande impacto sobre a morbidade e a mortalidade, resultando em um risco aumentado de morte, insuficiência cardíaca, internações e eventos tromboembólicos.1,2

No tratamento de pacientes com FA sintomáticos, o isolamento da veia pulmonar (IVP) é um componente chave no controle de ritmo.3Novas tecnologias de ablação, tais como a ablação por radiofrequência de alta potência e curta duração (HPSD, do inglês high-power short-duration) e a ablação por campo pulsado (ACP) surgiram recentemente de estudos eletrofisiológicos.

A ablação por cateter de arritmias atriais com HPSD surgiu como uma alternativa às modalidades convencionais, tipicamente realizadas com aplicação de energia de baixa potência. A ablação por HPSD visa produzir lesões mais superficiais, porém mais extensas, em um período mais curto reduzindo-se o aquecimento indireto (condutivo) e aumentando, simultaneamente, o aquecimento direto (resistivo).4 Isso pode resultar na formação mais efetiva de uma lesão superficial mais ampla, prevenindo-se, potencialmente, um dano colateral a estruturas adjacentes como o esôfago e os nervos frênicos.5,6

A ACP é uma técnica de energia avançada não termal que rompe as membranas celulares aplicando-se impulsos elétricos ultrarrápidos, resultando na formação irreversível de nanoporos e em apoptose celular.7 Por meio da otimização cuidadosa de parâmetros, tais como a amplitude de voltagem, formas de onda, e sequências de pulsos, a ACP pode seletivamente atingir o tecido miocárdico enquanto minimiza o dano a estruturas adjacentes.8,9

Os primeiros dados de longo prazo mostraram uma taxa de sobrevida em um ano livre de arritmia entre 70% e 85% para ambas as modalidades de ablação.9-11

Neste estudo original, avaliamos e comparamos a eficácia e a segurança de uma aplicação de ACP e HPSD para ablação da FA em pacientes sintomáticos.

 Métodos Dados clínicos, população e delineamento do estudo

Estudo retrospectivo unicêntrico incluindo pacientes com FA com idade inferior a 18 anos, encaminhados de maneira eletiva para ablação da FA sintomática em nosso centro terciário, entre maio e dezembro de 2022.

Foram excluídos do procedimento pacientes com FA secundária a desequilíbrio eletrolítico, doença tireoidiana, causa não cardíaca ou reversível, ou a trombo atrial esquerdo, e pacientes com contraindicação à anticoagulação. Parâmetros clínicos também foram coletados.

 Procedimento HPSD

Todos os pacientes foram submetidos à angiografia computadorizada cardíaca pré-FA para mapear as Veias Pulmonares (VPs) e excluir trombo no apêndice atrial esquerdo de acordo com o protocolo da instituição. Foi necessária terapia anticoagulação antes do procedimento, seguindo-se diretrizes atuais.3 Administrou-se heparina durante o procedimento de ablação para se atingir um tempo de coagulação ativado ≥ 325 segundos. Foi utilizado um novo cateter QDOT® para a ablação, em modo temperatura controlada, com taxas aumentadas de fluxo de irrigação e potências específicas para diferentes áreas do coração. Aplicações de Radiofrequência (RF) ponto a ponto foram utilizadas para criar um círculo contíguo ao redor das veias, sob temperatura e potência específicas (QMode+), com uma potência específica de 90W para a parede posterior por quatro segundos (fluxo de irrigação a 2-8 mL/min) e 50W para a parede anterior (fluxo de irrigação a 4-15 mL/min) com um índice de ablação alvo de 500-550.

Uma abordagem de sinais anatômicos e endocárdicos foi usada para isolar as VPs, e foi recomendado que aplicações de RF fossem feitas fora dos óstios das VPs para minimizar o risco de estenose. O IVP via bloqueio de entrada foi avaliado usando cateteres Lasso ou PentaRay (Biosense Webster, Inc., Irvine, CA). O tempo total do procedimento foi o período entre a obtenção do acesso vascular e a remoção dos cateteres do paciente.

Após o procedimento de ablação, os pacientes foram submetidos à terapia de anticoagulação oral por pelo menos dois meses. Após o período inicial, os pacientes foram orientados a continuarem a terapia de anticoagulação, de acordo com as diretrizes da ESC de 2020.3 A decisão de administrar drogas antiarrítmicas após a ablação foi feita pelo médico responsável pelo tratamento.

 Procedimento de ACP

Antes do procedimento, todos os pacientes foram submetidos à angiotomografia computadorizada para avaliar o átrio e as VPs e para excluir a presença de trombo no apêndice atrial esquerdo. Segundo diretrizes atuais,3 foi necessária terapia de anticoagulação sistêmica ininterrupta por pelo menos três semanas antes do tratamento.

Heparina não fracionada foi administrada antes da punção transseptal para manter um tempo de coagulação ativado entre 300 e 350 segundos.12 A ablação foi guiada por fluoroscopia, com ou sem um sistema de mapeamento eletroanatômico tridimensional (CARTO 3, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, EUA). Os pacientes receberam sedação profunda com administração contínua de remifentanil e propofol ou anestesia geral, particularmente para ablação da parede posterior, segundo decisão médica.

Foi utilizado um cateter de multieletrodos tipo pentaspline (FARAPULSE, Boston Scientific) de ACP no procedimento. Outros cateteres foram posicionados no seio coronário e no ventrículo direito para controle do ritmo. O protocolo do grupo ACP envolveu o uso de cateter de ACP pentaspline (Farawave 12-Fr), inserido através de uma bainha manobrável com um eixo transparente (Faradrive) até o átrio esquerdo. Após posicionar o fio guia de ponta reta conforme recomendações (fio reto extra rígido Amplatz; Cook Inc.) em cada VP, o cateter de ACP foi posicionado no óstio de cada VP para administrar um total de oito lesões de campo pulsado por veia. Lesões adicionais foram realizadas em veias maiores ou no tronco pulmonar sempre que fossem detectados sinais anormais. As lesões foram distribuídas em um padrão de “cesta” e “flor”, com rotação entre cada par de lesões. Para ablação da parede posterior do átrio esquerdo, o cateter foi disposto em uma configuração de flor e posicionado ao longo da parede posterior do átrio esquerdo para administrar conjuntos sobrepostos de pulsos. O tempo total de procedimento foi o intervalo entre a obtenção do acesso vascular até a remoção dos cateteres do paciente. Como no grupo HPSD, após o procedimento de ablação, os pacientes foram submetidos à terapia de anticoagulação por pelo menos dois meses. Os pacientes foram orientados a continuar com a terapia anticoagulação seguindo-se as diretrizes da ESC,3 e a decisão de administrar drogas antiarrítmicas após a ablação foi feita pelo médico.

 Desfechos e acompanhamento

O desfecho primário foi sucesso agudo no IVP (e da parede posterior quando realizado). O desfecho secundário foi qualquer recorrência de arritmia atrial após um período de três meses. Recorrência foi caracterizada por palpitações com duração acima de 10 minutos ou detecção de FA, flutter atrial, ou qualquer arritmia atrial em eletrocardiograma (ECG) de rotina ou no Holter 24 horas.

O principal desfecho de segurança foi qualquer complicação maior relacionada ao procedimento, como tamponamento cardíaco, sangramento maior ou complicação vascular, infarto periprocedimento, paralisia persistente do nervo frênico, fístula antrioesofágica, e morte.

 Análise estatística

Todas as variáveis contínuas foram expressas em média ± Desvio Padrão (DP), ou mediana e Intervalo Interquartil (IIQ) para dados sem distribuição normal. A normalidade da distribuição dos dados foi verificada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis categóricas foram expressas como números absolutos e porcentagens. Os grupos foram comparados usando o teste t de Student para amostras independentes quanto às variáveis contínuas com distribuição normal, o teste de Mann-Whitney para variáveis sem distribuição normal, e o teste exato de Fisher ou o teste qui-quadrado para variáveis categóricas. A significância estatística foi estabelecida em p<0,05 (bicaudal). As taxas de eventos cumulativos foram calculadas usando o método de Kaplan-Meier. O teste de log-rank foi usado para comparar a distribuição de eventos entre os dois grupos. Todas as análises foram realizadas usando o programa Statistical Package for the Social Sciences Statistics v27.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA).

 Resultados População do estudo e dados clínicos

Foram incluídos 101 pacientes consecutivos (75% homens), com idade média de 61±11 anos. A pontuação média no escore CHA2DS2-VASc foi 2±1 pontos; a fração de ejeção ventricular esquerda média foi 59± 8%, e o índice de volume atrial esquerdo mediano (tomografia computadorizada) foi 53 mL/m2 [IIQ 40-58 mL/m2]. Cinquenta e seis porcento dos pacientes apresentavam FA paroxística, e 19% dos pacientes haviam se submetido a um procedimento de ablação. Em termos de fatores de risco cardiovasculares e comorbidades, 64 pacientes (63%) apresentavam um diagnóstico prévio de hipertensão, 41% apresentavam dislipidemia, e 17 pacientes (17%) eram diabéticos. Análises comparativas das características basais dos pacientes são apresentadas na Tabela 1, indicando ausência de diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos.

– Características basais da coorte do estudo e análises comparativas entre os pacientes submetidos e à ablação por radiofrequência de alta potência e curta duração (HPSD, do inglês high-power short-duration) e os pacientes submetidos à ablação por campo pulsado (ACP)
Características basais Total (n=101) ACP (n=56) HPSD (n=45) Valor p
Idade, anos 61 ± 11 61±12 60±11 0,74
Sexo masculino 76 (75%) 35 (63%) 41 (91%) 0,01
IMC (kg/m2) 28±4 28±5 28±4 0,91
Hipertensão 64 (63%) 37 (66%) 27 (60%) 0,41
Diabetes mellitus 17(17%) 12 (21%) 5 (11%) 0,19
Dislipidemia 41(41%) 26 (46%) 15 (33%) 0,24
IM prévio 8 (8%) 4 (7%) 4 (9%) 0,72
AIT/AVC prévio 9 (9%) 5 (9%) 4 (9%) 0,70
Escore CHA2DS2-VASc 2±1 2±1 11 0,02
FA paroxística 57 (56%) 30 (54%) 27 (60%) 0,18
Procedimento de ablação da FA prévio 19 (19%) 12 (21%) 7 (16%) 0,45
Ecocardiograma
FEVE 59 ± 8 59 ± 10 59 ± 5 0,81
Tomografia computadorizada
Volume atrial esquerdo, mL/m2 53 (40-58) 56 (40-72) 51 (38-64) 0,47

Valores em mediana (intervalo interquartil), média ± desvio padrão; variáveis categóricas apresentadas como números absolutos e porcentagens; FA: fibrilação atrial; AIT: ataque isquêmico transitório; IM: infarto do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

 Resultados do procedimento de ablação da FA

Em relação à técnica de ablação da FA, 45% (n=45) dos pacientes realizaram HPSD e 55% (n=56) ACP (Figura Central). O mapeamento eletroanatômico foi conduzido em 94 (93%) pacientes (n=45 HPSD vs. n=49 ACP) com base na experiência inicial dos operadores e principalmente quando se planejou a realização de Isolamento da Parede Posterior (IPP). Em ambos os grupos, o IPP foi realizado com sucesso em todos (100%) os pacientes.

Pacientes com valores de volume atrial esquerdo mais altos eram mais propensos a serem submetidos ao IPP [63 mL/m2 (IIQ 42-76 mL/m2) vs. 48 mL/m2 [IQR 39-64 mL/m2], p=0,034). O IPP foi realizado principalmente nos pacientes submetidos à ACP. Os dados do procedimento estão apresentados na Tabela 2. A duração do procedimento foi significativamente maior nos pacientes submetidos à ablação HPSD em comparação à ACP – 97 minutos (IIQ 75-142 min) vs. 88 minutos (IIQ 66-111 minutos), mas com tempos menores de fluoroscopia (5,4 min [IIQ 2,9-7,3 min] vs. 13,2 min [IIQ 10,2-15,6 min]). Em 13 pacientes (68%), houve necessidade de realização de outro IPP. Pacientes submetidos ao IPP apresentaram volumes de átrio esquerdo mais altos, embora sem significância estatística [62mL/m2 (IIQ 42-75 mL/m2) vs. 42 mL/m2 (IIQ 32-57 mL/m2), p=0.095].

– Dados do procedimento de ablação e análises comparativas entre pacientes submetidos e à ablação por radiofrequência de alta potência e curta duração (HPSD, do inglês high-power short-duration) e os pacientes submetidos à ablação por campo pulsado (ACP)
Dados do procedimento de ablação da FA Total (n=101) ACP (n=56) HPSD (n=45) Valor p
Ablação da parede posterior 25 (25%) 20 (65%) 5 (11%) 0,004
Procedure time, minutos 91 (69 – 117) 88 (66 – 111) 97 (75 – 142) 0,13
Tempo de fluoroscopia, minutos 10 (5 – 14) 13 (10-16) 5 (3-7) <0,001
Mapeamento eletroanatômico 94 (93%) 49 (88%) 45 (100%) 0,13
Eventos adversos
Tamponamento pericárdico 1 1 - -

Valores em mediana (intervalo interquartil), média ± desvio padrão; variáveis categóricas apresentadas como números absolutos e porcentagens.

Não foram relatadas complicações maiores para o grupo HSPD. No grupo ACP, não foram relatadas complicações, com exceção de um caso de tamponamento cardíaco com ACP, que foi tratado com pericardiocentese.

 Acompanhamento

Ao longo dos 384 dias (IIQ 341-545) e acompanhamento, o ECG realizado pelo menos três meses após a ablação da FA revelou que 76 pacientes (75%) estavam em ritmo sinusal, enquanto 25% dos pacientes apresentaram recorrência de FA – 10 pacientes no grupo ACP e 15 no grupo HPSD, 48% com FA paroxística. Apesar de não ter havido diferença estatística nas características basais nem nas características relacionadas ao procedimento entre os pacientes que sofreram recorrência de FA e os que não sofreram (Tabela 3), os pacientes com recorrência de FA eram mais velhos (62 ±11 vs. 60 ± 12 anos), tinham maior chance de serem submetidos a um segundo procedimento (24 vs. 17%), e apresentaram maior porcentagem de IPP. Entre os pacientes submetidos ao IPP, a recorrência de FA foi observada em 80% dos indivíduos tratados com ablação por HPSD, e em 25% dos tratados com ACP (p=0,022). A análise de Kaplan-Meier (Figura 1) não mostrou diferenças significativas na sobrevida livre de arritmia entre os dois grupos.

– Análises comparativas entre pacientes com recorrência e sem recorrência de Fibrilação Atrial (FA) durante o seguimento
Com FA recorrente (n=25) Sem FA recorrente (n=76) Valor p
Idade, anos 62 ± 11 60 ± 12 0,60
FEVE, % 59 ± 7 60 9 0,95
Volume atrial esquerdo, mL/m2 50 (37 – 72) 55 (41 – 66) 0,73
FA paroxística, n 12 (48%) 45 (59%) 0,49
Procedimento de ablação da FA prévio, n 6 (24%) 13 (17%) 0,44
Ablação da parede posterior 9 (36%) 16 (21%) 0,14
Tempo de procedimento, min 94 (84 – 120) 89 (65 – 118) 0,32
Tempo de fluoroscopia, min 10 (5 – 12) 10 (6 – 14) 0,60

Valores em mediana (intervalo interquartil), média ± desvio padrão; variáveis categóricas apresentadas como números absolutos e porcentagens; FA: fibrilação atrial; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

– Análise de Kaplan-Meier mostrando sobrevida livre de arritmia nos pacientes submetidos à ablação por radiofrequência de alta potência e curta duração (HPSD) e pacientes submetidos à ablação por campo pulsado (ACP).

A comparação dos pacientes com recorrência de FA (Tabela 4) mostrou um tempo mais curto da fluoroscopia no grupo HPSD em comparação ao grupo ACP [5 minutos (IIQ 3-10 minutos) vs. 12 minutos (IIQ 10-18 minutos)], mas sem diferença estatisticamente significativa no tempo de procedimento [97 minutos (IIQ 90-156 minutos) vs. 90 minutos (IIQ 68-108 minutos)].

– Análises comparativas entre pacientes submetidos à ablação por radiofrequência de Alta Potência e Curta duração (HPSD) e pacientes submetidos à Ablação por Campo Pulsado (ACP) com recorrência de FA
ACP HPSD Valor p
Número de pacientes com recorrência de FA 10 15 0,06
Idade, anos 63 ± 9 61 ± 12 0,38
FEVE, % 59 ± 6 60 ± 9 0,69
Volume atrial esquerdo, mL/m2 49 (39 – 74) 53 (37 – 70) 0,89
FA paroxística, n 5 (50%) 7 (47%) 0,71
Procedimento de ablação da FA prévio, n 2 (20%) 4 (27%) 0,70
Ablação da parede posterior 5 (50%) 4 (27%) 0,23
Tempo de procedimento, min 90 (68 – 108) 97 (90 – 156) 0,34
Tempo de fluoroscopia, min 12 (10 – 18) 5 (3 – 10) <0,001

Valores em mediana (intervalo interquartil), média ± desvio padrão; variáveis categóricas apresentadas como números absolutos e porcentagens; FA: fibrilação atrial; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Análises de subgrupos de pacientes com FA que sofreram recorrência de FA durante o acompanhamento indicaram ausência de diferenças estatisticamente significativas entre os pacientes com e sem FA paroxística (Tabela Suplementar 1). Além disso, não se observou diferença no tipo de FA entre os grupos HPSD e ACP (Tabelas Suplementares 2 e 3). Ainda, não foram observadas diferenças significativas entre os pacientes com FA recorrente e submetidos à ablação da parede posterior no grupo HPSD e no grupo ACP (Tabela Suplementar 4).

 Discussão

Este estudo compara nossa experiência inicial com novas tecnologias de ablação: ACP e HPSD. Com base em nosso conhecimento atual, há pouca evidência comparando os procedimentos de HPSD e ACP, principalmente a respeito de complicações do procedimento e dados longitudinais após a intervenção. Nosso estudo avalia nossa experiência inicial com essas técnicas inovadoras, abordando os procedimentos, complicações relacionadas e acompanhamento após a intervenção.

Este estudo inclui dois grupos de pacientes sem diferenças estatisticamente diferentes em suas características basais. Um IVP bem-sucedido é um fator chave na eficácia da ablação. Em concordância com resultados previamente relatados da ACP e da ablação de HPSD,13,14 nós alcançamos 100% de sucesso do procedimento em termos técnicos.

De acordo com nossos resultados, e consistente com registros prévios, tais como os relatados no ensaio MANIFEST,15 a ACP demonstrou uma nítida vantagem em termos de um tempo de procedimento mais curto. A redução no tempo de procedimento minimiza a exposição do paciente a agentes anestésicos, fluidos intravenosos e heparina, enquanto melhora significativamente a eficiência do procedimento.

Consistente com nossos dados, ensaios prévios relataram tempos mais curtos de fluoroscopia para HPSD em comparação à ACP.11 Como a ACP é uma técnica mais recente em comparação à ablação de HPSD, um fator que contribui para os tempos mais longos de fluoroscopia está provavelmente relacionado ao fenômeno de curva de aprendizagem, já que operadores mais experientes tendem a realizar o procedimento de maneira mais eficiente e com um uso relativamente menor de fluoroscopia. Contudo, apesar da expertise dos operadores e do mapeamento eletroanatômico, a ACP requer fluoroscopia para confirmar o posicionamento e a rotação do cateter. Tal fato resulta em um tempo de fluoroscopia um pouco mais longo em comparação às técnicas de ablação que não requerem confirmação radiográfica.

Outro ponto chave é o fato de que ambos os grupos apresentaram poucas complicações do procedimento, em consonância com dados prévios para ambos os grupos.4,15 Não foram relatadas complicações no grupo HPSD e houve somente um caso de tamponamento cardíaco no grupo ACP. Neste paciente, a causa do tamponamento cardíaco não foi identificada facilmente; no entanto, ao final do procedimento de ACP, o cateter FarawaveTM foi removido da bainha FaradriveTM, e o átrio esquerdo remapeado com um cateter Pentaray®. Assim, a manipulação do cateter pode ter sido a causa do tamponamento cardíaco, que foi tratado com pericardiocentese, sem necessidade de cirurgia.

Similarmente a estudos prévios,7,10,16 uma alta porcentagem de pacientes permaneceram livre de FA no seguimento em curto prazo, com uma taxa de recorrência mais baixa no grupo ACP e um número estatisticamente menor de recorrências nos pacientes submetidos ao IPP no grupo ACP em comparação ao grupo HPSD. Uma vez que nossa coorte não exibiu diferenças estatisticamente significativas quanto às características basais entre os pacientes submetidos ao IPP no grupo ACP e HPSD, atribuímos a diferença na eficácia em longo prazo à técnica de ablação empregada, particularmente à homogeneidade das lesões da ablação geradas pela ACP.

Nesse contexto, a ACP foi a técnica preferida para o IPP planejado, demonstrando resultados excelentes do procedimento, atestando, assim, sua facilidade e efetividade. Vale ressaltar que o IPP foi conduzido com base na descrição do operador e no volume atrial esquerdo, e guiado principalmente pela avaliação dos potenciais fragmentados e/ou fibrose atrial.

Por fim, em nosso estudo, em relação à recorrência de FA, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os vários subgrupos analisados. O único fator de diferenciação foi a técnica de ablação empregada, com uma tendencia a melhores desfechos com ACP, especialmente quando o IPP foi realizado.

Este estudo está sujeito a várias limitações importantes que devem ser consideradas na interpretação dos achados. Primeiro, o estudo foi conduzido em um único centro terciário com um tamanho amostral moderado. Tal fato limita a extrapolação dos resultados a outros ambientes ou populações. Além disso, o período mediano de acompanhamento de aproximadamente um ano é relativamente curto para avaliar desfechos em longo prazo, tal como recorrência de FA. Assim, é necessário um período mais longo de acompanhamento para avaliar a duração dos efeitos da ablação. Segundo, este estudo se trata de uma análise retrospectiva, não randomizada. Embora ele inclua dois grupos de pacientes que não apresentavam características basais estatisticamente significativas, a falta de randomização pode haver introduzido um viés de seleção. Estudos retrospectivos dependem de dados pré-existentes e registos médicos, os quais podem introduzir vieses ou inconsistências na coleta de dados. Além disso, este estudo não considerou informações detalhadas sobre terapias antiarrítmicas, o que poderia influenciar substancialmente os desfechos do manejo da FA e confundir as associações relacionadas à recorrência de FA.

Em resumo, enquanto este estudo contribui com insights valiosos, suas limitações destacam a necessidade de mais estudos com populações maiores e delineamento prospectivo para validar e detalhar esses resultados.

 Conclusão

Tanto a ACP e a ablação por HPSD são opções seguras e viáveis, com uma tendência a uma eficácia superior da ACP. Relatamos um caso de tamponamento cardíaco no grupo ACP, que ocorreu durante um procedimento realizado quando se havia pouca experiência no centro e atribuído à manipulação do cateter.

O tempo de procedimento foi mais curto com ACP e, embora não estatisticamente significativo, esse fato foi associado com uma taxa mais baixa de recorrência de FA em comparação à ablação HPSD. Especificamente, o grupo ACP exibiu taxas significativamente mais baixas de recorrência de FA quando o IPP foi realizado, em contraste com o grupo tratado com ablação por HPSD. Avaliações de ambas as técnicas ainda são poucas no mundo real, mas os dois métodos foram eficazes em temos de baixa recorrência de FA durante o seguimento.

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Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro Hospitalar de Lisboa sob o número de protocolo 2117. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.

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O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20240542i Original Article Atrial Fibrillation Catheter Ablation: Electroporation Against High-Power Short Duration Radiofrequency 0000-0002-0881-053X Santos Rita Reis Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data Acquisition of data Statistical analysis Writing of the manuscript The authors contributed equally to this work 1 Amador Rita Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data Acquisition of data The authors contributed equally to this work 1 Santos Pedro Galvão Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-1554-6116 Matos Daniel Acquisition of data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 Rodrigues Gustavo Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 Carmo João Critical revision of the manuscript for content 1 Costa Francisco Critical revision of the manuscript for content 1 Carmo Pedro Critical revision of the manuscript for content 1 Morgado Francisco Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0003-2771-345X Cavaco Diogo Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0001-7327-2275 Scanavacca Mauricio 2 Adragão Pedro 1 Portugal Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental Hospital de Santa Cruz, Carnaxide, Lisboa – Portugal Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Rita Reis Santos • Hospital de Santa Cruz - Avenida Prof. Dr. Reinaldo dos Santos. 2790-134, Carnaxide - Portugal E-mail: reissantos.rita@gmail.com

Carlos Rochitte

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Atrial Fibrillation Catheter Ablation: Electroporation Against High-Power Short Duration Radiofrequency Atrial fibrillation catheter ablation: electroporation against high-power short duration radiofrequency.

Abstract Background

Pulmonary vein isolation (PVI) is crucial in treating symptomatic atrial fibrillation (AF). New ablation technologies, such as pulse-field ablation (PFA) and high-power short-duration (HPSD) have emerged in the electrophysiology lab. However, no study has compared the outcomes of these approaches.

 Objective

To compare the efficacy and safety of PFA and HPSD in AF symptomatic patients.

 Methods

Single-centre, retrospective study of consecutive patients undergoing PVI with PFA or HPSD between May and December 2022. Demographic data, procedural data, and AF recurrence beyond the blanking period, were analysed. Comparative analysis between both techniques was performed. A P-value of <0.05 was considered statistically significant.

 Results

A total 101 patients were included (61±11 years, 75% men); 56% of patients had paroxysmal AF and 19% underwent a redo ablation. Forty-five percent of patients underwent HPSD ablation and 55% PFA. Comparing HPSD and PFA, HPSD had a lower fluoroscopy time (5min [IQR 3-7min]vs 13min [IQR 10-16min], p<0.001), but higher procedure time (97min [IQR 75-142]vs 88min [IQR 66-111], p=0.13). Posterior wall isolation (PWI) was performed in 5 (11%) HPSD vs 20 (36%) PFA patients (p=0.004). There was only one case of major complication, a patient with cardiac tamponade following PFA, who was treated with pericardiocentesis. Over 384 (IQR 341 -545) days of follow-up, 76 patients (75%) were in sinus rhythm, while 25% of patients had AF recurrence: 10 PFA patients and 15 HPSD patients (p=0.06).

 Conclusions

Both PFA and HPSD were found to be feasible and safe procedures. PFA resulted in shorter procedure times, and lower AF recurrence rates, mainly when PWI was performed. Although analysis in a real-world scenario is still scarce, both techniques seem to be efficient, with a low AF recurrence rate.

 Keywords Atrial Fibrillation Radiofrequency Ablation Pulmonary Veins Introduction

Atrial fibrillation (AF) is the most frequent cardiac arrhythmia with a lifetime risk of about 1 in 3–5 individuals after the age of 45 years.1 Projections indicate that by 2050, the prevalence of AF will rise to 15.9 million in America and 17.9 million in Europe by 2060.1 AF has a profound impact on global morbidity and mortality, resulting in an increased risk of death, heart failure, hospital admissions, and thromboembolic events.1,2

When treating symptomatic AF patients, pulmonary vein isolation (PVI) is a key component of rhythm-control therapy.3 New ablation technologies, such as high-power short-duration (HPSD) radiofrequency ablation and pulsed-field ablation (PFA), have been recently introduced in the electrophysiology (EP) lab.

Catheter ablation of atrial arrhythmias with HPSD emerged as an alternative to conventional ablation modes, typically performed at low-power energy settings. HPSD ablation aims to produce shallower yet broader lesions in a short duration by reducing indirect (conductive) heating while simultaneously increasing direct (resistive) heating.4 This may result in more effective, broader, and superficial lesion formation potentially avoiding collateral damage to adjacent structures like the oesophagus and the phrenic nerves.5,6

PFA is an advanced nonthermal energy technique that disrupts cell membranes by applying ultra-rapid electrical impulses, resulting in irreversible nanoscale pore formation, and cellular apoptosis.7 Through the careful optimization of parameters such as voltage amplitude, waveforms, and pulse sequences, PFA can selectively target myocardial tissue while minimizing damage to adjacent structures.8,9

First long-term data reported an arrhythmia-free survival after one year reaching from 70% to 85% for both AF ablation modalities.9-11

In this original research work, we evaluated and compared the efficacy and safety of single-shot PFA and HPSD for AF ablation in symptomatic patients.

 Methods Clinical data, and study population and design

Single-centre retrospective study including patients with AF, under 18 years of age, and electively referred for symptomatic AF ablation in our tertiary centre, between May and December 2022.

Patients were excluded from the procedure if they had AF secondary to electrolyte imbalance, thyroid disease, reversible or non-cardiac cause, or left atrial thrombus, and patients with contraindications to anticoagulation. Clinical parameters were also collected.

 HPSD procedure

All patients underwent pre-AF ablation cardiac computed angiography to map the pulmonary veins (PVs) and rule out left atrial appendage thrombus following the institutional protocol. Anticoagulation therapy was required before the procedure in accordance with current guidelines.3 Heparin was administered during the ablation procedure to achieve an activated clotting time of ≥325 seconds. A novel QDOT® catheter in temperature-controlled mode was used for the ablation, with increased irrigation flow rates and specific power settings for different areas of the heart. Point-by-point radiofrequency (RF) delivery was used to create a contiguous circle around the veins, with specific temperature and power (QMode+), with a power of 90W for the posterior wall for four seconds (irrigation flow at 2-8 mL/min) and 50W for the anterior wall (irrigation flow 4-15 ml/min) with a target ablation index of 500-550.

An anatomical and endocardial signals approach was used to isolate all PVs, and RF applications were recommended to be outside the PV ostia to minimize the risk of PV stenosis. PVI via the entrance block was assessed using Lasso or PentaRay catheters (Biosense Webster, Inc., Irvine, CA). The total procedure time was the interval from obtaining vascular access to removing catheters from the patient.

After the ablation procedure, patients underwent oral anticoagulation therapy for at least two months. Following this initial period, patients were advised to continue anticoagulation therapy in accordance with the 2020 ESC guidelines.3 The decision to administer antiarrhythmic drugs after the ablation was left to the treating physician’s discretion.

 PFA procedure

Prior to the procedure, all patients underwent cardiac computed tomography angiography to assess the atrium and PVs and to rule out the presence of left atrial appendage thrombus. According to current guidelines,3 uninterrupted systemic anticoagulation therapy was required for at least three weeks before treatment.

Unfractionated heparin was given before the transseptal puncture to maintain an activated clotting time between 300 and 350 seconds.12 The ablation was performed under fluoroscopic guidance, with or without a three-dimensional electroanatomic mapping system (CARTO 3, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA). Patients received deep sedation using continuous remifentanil and propofol infusion or general anaesthesia, particularly for posterior wall ablation, according to the physician’s discretion.

The multielectrode pentaspline PFA catheter (FARAPULSE, Boston Scientific) was utilized for ablation. Other catheters were positioned in the coronary sinus and right ventricle for pacing if needed. The PFA group protocol involved using a pentaspline PFA catheter (Farawave, 12-Fr) inserted through a 13-Fr steerable sheath with a transparent shaft (Faradrive) into the left atrium (LA). After placing the recommended straight-tip 0.035 guidewire (Amplatz extra stiff straight wire; Cook Inc.) in each target PV, the PFA catheter was placed at the ostium of each PV to administer a total of eight pulsed-filed (PF) lesions per vein. Additional lesions were performed on larger veins or the pulmonary trunk whenever abnormal signals were detected. The lesions were distributed in a ‘basket’ and ‘flower’ pattern, with rotation between each pair of lesions. For ablating the posterior LA wall, the catheter was deployed in a flower configuration and placed along the posterior LA to deliver overlapping sets of pulses. The total procedure time was the interval from obtaining vascular access to the removal of catheters from the patient. Like in HPSD group, after the ablation procedure, patients underwent oral anticoagulation therapy for at least two months. They were then advised to continue anticoagulation therapy as per the 2020 ESC guidelines3 and the decision to administer antiarrhythmic drugs post-ablation was made by the physician.

 Outcomes and follow-up

The primary outcome was acute success in PVI (and posterior wall when performed). The secondary outcome was the presence of any recurrence of atrial arrhythmia after a 3-month blanking period. Recurrence was characterised by palpitations lasting over 10 minutes or the detection of AF, atrial flutter, or any atrial arrhythmia on a routine electrocardiogram (ECG) or on 24-hour Holter monitoring.

The main safety outcome was any procedure-related major complications (e.g., cardiac tamponade, major bleeding or vascular complication, peri-procedural stroke, persistent phrenic nerve palsy, atrioesophageal fistula, and death).

 Statistical analysis

All continuous variables were expressed as mean ± standard deviation (SD), or median and interquartile range (IQR) for skewed data. Normality of data distribution was checked using the Kolmogorov-Smirnov test. Categorical variables were expressed as absolute numbers and percentages. Groups were compared using the independent-samples Student’s t-test for normally distributed continuous variables, the Mann- Whitney U test for non-normally distributed variables, and the Fisher exact test or a chi-square test for categorical variables. Statistical significance was set at P-value <0.05 (two-sided). Cumulative event rates were calculated using the Kaplan–Meier method. A log-rank test was performed to compare event distribution between both groups. All analyses were performed using Statistical Package for the Social Sciences Statistics v27.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA).

 Results Study population and clinical data

A total of 101 consecutive patients (75% men) were included in the study, with a mean age of 61 ± 11 years. The mean CHA2DS2-VASc score was 2±1 points; mean left ventricular ejection fraction was 59± 8%, and median left atrial volume index (by computed tomography scan) was 53 mL/m2 [IQR 40-58 mL/m2]. Fifty-six percent of the patients had paroxysmal AF, and 19% had performed a previous ablation procedure. In terms of cardiovascular risk factors and comorbidities, 64 patients (63%) had a previous diagnosis of hypertension, 41% had dyslipidaemia, and 17 patients (17%) were diabetic. Comparative analyses of the baseline characteristics of the patients are shown in Table 1, indicating no statistically significant differences between the two groups.

– Baseline characteristics of the study cohort and comparative analyses between patients undergoing high-power short-duration (HPSD) radiofrequency ablation and those undergoing pulsed-field ablation (PFA)
Baseline characteristics Total (n=101) PFA (n=56) HPSD (n=45) p-value
Age, years 61 ± 11 61±12 60±11 0.74
Male 76 (75%) 35 (63%) 41 (91%) 0.01
BMI (kg/m2) 28±4 28±5 28±4 0.91
Hypertension 64 (63%) 37 (66%) 27 (60%) 0.41
Diabetes mellitus 17(17%) 12 (21%) 5 (11%) 0.19
Dyslipidemia 41(41%) 26 (46%) 15 (33%) 0.24
Previous MI 8 (8%) 4 (7%) 4 (9%) 0.72
Previous TIA/stroke 9 (9%) 5 (9%) 4 (9%) 0.70
CHA2DS2-VASc, points 2±1 2±1 11 0.02
Paroxysmal AF 57 (56%) 30 (54%) 27 (60%) 0.18
Previous AF-ablation procedure 19 (19%) 12 (21%) 7 (16%) 0.45
Echocardiography
LV ejection fraction 59 ± 8 59 ± 10 59 ± 5 0.81
Computed Tomography scan
Left atrial volume index, mL/m2 53 (40-58) 56 (40-72) 51 (38-64) 0.47

Values are median (interquartile range), mean±standard deviation. Categorical variables are presented as absolute numbers (and percentages). AF: atrial fibrillation; MI: myocardial infarction; TIA: transient ischemic attack; LV: left ventricular.

 AF-ablation procedure results

Regarding AF ablation technique, 45% (n=45) of patients performed HPSD and 55% (n=56) PFA (Central Illustration). Electroanatomical mapping was performed in 94 (93%) patients (n=45 HPSD vs. n=49 PFA) based on the initial experience of the operators and, mainly, when posterior wall isolation (PWI) was planned. In both groups, PVI was successfully performed in all patients (100%).

Patients with larger left atrial volume indexes were more likely to undergo PWI (63 mL/m2 [IQR 42-76 mL/m2] vs. 48 mL/m2 [IQR 39-64 mL/m2], p=0.034). PWI was performed mostly in PFA patients – 20 (65%) vs 5 (11%). Procedural data are displayed in Table 2. Procedure duration was significantly longer in HPSD patients as compared to PFA (97 min [IQR 75-142 min] vs. 88 min [IQR 66-111 min]), although with shorter fluoroscopy times (5.4 min [IQR 2.9-7.3 min] vs 13.2 min [IQR 10.2-15.6 min]). Considering the redo procedures, in 13 patients (68%) a PWI was performed. Although not statistically significant, patients in whom PWI was performed had larger LA volume indexes (62mL/m2 [IQR 42-75 mL/m2] vs 42 mL/m2 [IQR 32-57 mL/m2], p=0.095).

– Ablation procedure data and comparative analyses between patients undergoing high-power short-duration (HPSD) radiofrequency ablation and those undergoing pulsed-field ablation (PFA)
AF ablation procedure data Total (n=101) PFA (n=56) HPSD (n=45) p-value
Posterior wall ablation 25 (25%) 20 (65%) 5 (11%) 0.004
Procedure time, min 91 (69 – 117) 88 (66 – 111) 97 (75 – 142) 0.13
Fluoroscopy time, min 10 (5 – 14) 13 (10-16) 5 (3-7) <0.001
Electroanatomical mapping 94 (93%) 49 (88%) 45 (100%) 0.13
Adverse Events
Pericardial tamponade 1 1 - -

Values are median (interquartile range), mean±standard deviation. Categorical variables are presented as absolute numbers (and percentages); AF: atrial fibrillation.

No major complications were reported for the HPSD group. In the PFA group, no other complications were reported, aside from a cardiac tamponade with PFA which was treated with pericardiocentesis.

 Follow-up

Over 384 [IQR 341 – 545] days of follow-up, ECG performed at least three months after AF ablation revealed that 76 patients (75%) were in sinus rhythm, while 25% of patients had AF recurrence: 10 PFA patients and 15 HPSD patients, 48% with paroxysmal AF. Although baseline and procedural characteristics showed no significant differences between the groups that experienced a relapse and those that did not (Table 3), patients with AF recurrence were older (62 ±11 vs. 60 ± 12 years), were more likely to undergo a redo procedure (24 vs. 17%), and had a higher percentage of PWI (36% vs. 21%). Among patients who underwent PWI, AF recurrence was observed in 80% of those treated with HPSD ablation compared to 25% of those treated with PFA (p=0.022). Kaplan-Meier analysis (Figure 1) showed no significant differences in arrhythmia-free survival between both groups.

– Comparative analyses between patients with atrial fibrillation recurrence on follow-up and no AF recurrence
AF recurrence (n=25) No AF-recurrence (n=76) p-value
Age, years 62 ± 11 60 ± 12 0.60
LV ejection fraction, % 59 ± 7 60 9 0.95
Left atrial volume index, mL/m2 50 (37 – 72) 55 (41 – 66) 0.73
Paroxysmal AF, n 12 (48%) 45 (59%) 0.49
Previous AF-ablation procedure, n 6 (24%) 13 (17%) 0.44
Posterior wall ablation 9 (36%) 16 (21%) 0.14
Procedure time, min 94 (84 – 120) 89 (65 – 118) 0.32
Fluoroscopy time, min 10 (5 – 12) 10 (6 – 14) 0.60

Values are median (interquartile range), mean±standard deviation. Categorical variables are presented as absolute numbers (and percentages). AF: atrial fibrillation; LV: left ventricular.

– Kaplan-Meier analysis showing arrhythmia-free survival during follow-up in patients undergoing high-power short-duration (HPSD) radiofrequency ablation and those undergoing pulsed-field ablation (PFA).

The comparison of patients with AF recurrence (Table 4) revealed a shorter fluoroscopy time in the HPSD group compared to PFA (5 min [IQR 3-10 min] vs. 12 min [IQR 10-18 min]), but no statistical difference in procedure times (97 min [IQR 90-156 min] vs. 90 min [IQR 68-108 min]).

– Comparative analyses between patients with atrial fibrillation recurrence on follow-up and in patients undergoing high-power short-duration (HPSD) radiofrequency ablation and those undergoing pulsed-field ablation (PFA)
PFA HPSD p-value
Number of patients with AF-recurrence 10 15 0.06
Age, years 63 ± 9 61 ± 12 0.38
LV ejection fraction, % 59 ± 6 60 ± 9 0.69
Left atrial volume index, mL/m2 49 (39 – 74) 53 (37 – 70) 0.89
Paroxysmal AF, n 5 (50%) 7 (47%) 0.71
Previous AF-ablation procedure, n 2 (20%) 4 (27%) 0.70
Posterior Wall ablation, n 5 (50%) 4 (27%) 0.23
Procedure time, min 90 (68 – 108) 97 (90 – 156) 0.34
Fluoroscopy time, min 12 (10 – 18) 5 (3 – 10) <0.001

Values are median (interquartile range), mean±standard deviation. Categorical variables are presented as absolute numbers (and percentages). AF: atrial fibrillation; LV: left ventricular.

Subgroup analyses of patients with AF who experienced AF recurrence during follow-up indicated no statistically significant differences between those with paroxysmal AF and those with non-paroxysmal AF (Supplementary Table 1). Additionally, no significant differences were observed in AF type between the HPSD and PFA groups (Supplementary Tables 2 and 3).

Likewise, no statistically significant differences were observed between patients with AF recurrence who underwent posterior wall ablation in HPSD and PFA groups (Supplementary Table 4).

 Discussion

This study compares our initial experience with new ablation technologies: PFA and HPSD. Based on our current knowledge, evidence is scarce comparing HPSD and PFA procedures, mainly concerning procedure complications and longitudinal data following the intervention. Our study evaluates our initial experience with these innovative techniques, addressing the procedures, related complications, and post-intervention follow-up.

This study includes two groups of patients with no statistically significant differences in their basal characteristics. Successful PVI is a key factor in the efficacy of ablation. In line with some previously reported PFA and HPSD results,13,14 we achieved 100% intraprocedural technical success.

According to our results, and consistent with previous registries, such as the MANIFEST trial,15 PFA demonstrated a clear advantage in terms of shorter procedure time. The reduction in procedure time minimizes patient exposure to anaesthetic agents, intravenous fluids and heparin, while significantly enhancing procedural efficiency.

Consistent with our data, previous trials reported shorter fluoroscopy times for HPSD compared to PFA.11 Since PFA is a more recent technique compared to HPSD, a contributory factor for the higher fluoroscopy times is likely related to the learning curve phenomenon, as more experienced operators tend to perform the procedure more efficiently and with a relatively lower use of fluoroscopy. However, despite operators’ expertise and electroanatomic mapping, PFA requires fluoroscopy to confirm catheter rotation and positioning. This requirement results in a slightly longer fluoroscopy time compared to other ablation techniques that do not require radiographic confirmation.

Another key point is that both groups showed very few procedural complications, in line with previous data for both groups.4,15 No complications were reported in the HPSD group and only one case of cardiac tamponade in the PFA group was reported. In this patient, the cause of cardiac tamponade was not easily identified; however, at the end of the PFA procedure, the FarawaveTM catheter was removed from the FaradriveTM sheath and the left atrium was remapped with a Pentaray® catheter after ablation. Thus, catheter manipulation may have caused cardiac tamponade, which was managed with pericardiocentesis, without the need for cardiac surgery.

In line with previous reports,7,10,16 a high percentage of patients remained free from AF in the short-term follow-up, with a lower AF recurrence in the PFA group and statically fewer recurrences when PWI was performed in PFA compared to HPSD. Given that our cohort did not exhibit statistically significant differences in baseline characteristics between patients undergoing PWI in PFA and HPSD, we attribute the observed difference in long-term efficacy to the specific ablation technique employed, particularly the homogeneity of the ablation lesions generated by PFA.

In this context, PFA was the preferred technique for planned PWI, demonstrating excellent intraprocedural results, thereby attesting to its ease and effectiveness. It is noteworthy that PWI was conducted based on the operator’s description and on LA volume and primarily guided by the assessment of fragmented potentials and/or LA fibrosis.

Finally, in our study, concerning AF recurrence, no statistically significant differences were observed across the various subgroups analysed. The sole differentiating factor was the ablation technique employed, with a tendency towards better outcomes with PFA, mainly when PWI was performed.

This study is subject to several important limitations that should be considered when interpreting its findings. Firstly, it was conducted at a single tertiary centre with a moderate sample size, which limits the extrapolation of the findings to other settings or populations. Additionally, the median follow-up period of approximately one year is relatively brief for evaluating long-term outcomes, such as AF recurrence. Thus, a longer follow-up period to fully assess the duration of the ablation effects is needed. Second, this study is a non-randomized, retrospective analysis. Although it includes two groups of patients with no statistically significant differences in their basal characteristics, the lack of randomization could introduce selection bias. Retrospective studies inherently rely on pre-existing data and medical records, which may introduce biases or inconsistencies in data collection. Furthermore, this study did not capture detailed information on antiarrhythmic therapies, which could substantially influence AF management outcomes and confound the associations related to AF recurrence.

In summary, while this study contributes valuable insights, its limitations underscore the need for further research with larger populations and prospective study designs to validate and expand upon these findings.

 Conclusion

Both PFA and HPSD were found to be feasible and safe options, with a trend favouring superior efficacy for PFA. We reported one case of cardiac tamponade in the PFA group, occurring during a procedure performed early in the center’s experience and attributed to catheter manipulation. Procedure time was shorter with PFA, and although not statistically significant, it was associated with a lower rate of AF recurrence compared to HPSD. Specifically, the PFA group exhibited significantly fewer AF recurrences when PWI was performed, as opposed to the group treated with HPSD ablation. While still undergoing initial real-world assessment, both methods have demonstrated effectiveness in achieving minimal AF recurrence during follow-up.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This study was approved by the Ethics Committee of the Centro Hospitalar de Lisboa under the protocol number 2117. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.

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There were no external funding sources for this study.