Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC b6sLVhyJHPWMyJYzNP6Ttft S0066-782X2025000200306 00306 10.36660/abc.20240348 Artigo Original Desfechos Clínicos e Mortalidade em Pacientes com Cardioversor-Desfibrilador Implantável para Prevenção Primária 0000-0002-4711-8538 Başkurt Ahmet Anıl Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Redação do manuscrito 1 Güneri Sema Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 0000-0001-5762-1383 Yılancıoğlu Reşit Yiğit Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados 2 Turan Oğuzhan Ekrem Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados 2 Özcan Emin Evren Concepção e desenho da pesquisa Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 Department of Cardiology Bakırçay University Faculty of Medicine İzmir Turquia Department of Cardiology, Bakırçay University Faculty of Medicine, İzmir – Turquia Department of Cardiology Dokuz Eylul University Faculty of Medicine İzmir Turquia Department of Cardiology, Dokuz Eylul University Faculty of Medicine, İzmir – Turquia : Ahmet Anıl Başkurt • Bakircay Universitesi Tip Fakultesi – Günerli Mah 2026 Sok Infinity Sitesi no 2c Izmir Izmir, Select One, 35665 – Turquia. E-mail: a.baskurt@windowslive.com

Mauricio Scanavacca

Não há conflito com o presente artigo.

 28 02 2025 02 2025 122 2 e20240348 16 05 2024 20 10 2024 26 11 2024 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons.

Desfechos Clínicos e Mortalidade em Pacientes com Cardioversor-Desfibrilador Implantável para Prevenção Primária

CDI: cardioversor-desfibrilador implantável.

Resumo Fundamento

O cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) é indicado para prevenção primária em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 35% e insuficiência cardíaca classe II ou III da New York Heart Association, apesar de 3 meses de terapia médica otimizada. No entanto, os estudos que apoiam essa recomendação têm mais de 20 anos e podem não refletir as características dos pacientes modernos com insuficiência cardíaca.

 Objetivos

Avaliar retrospectivamente os pacientes que receberam CDI para prevenção primária.

 Métodos

As taxas de morte por todas as causas e morte súbita foram comparadas em pacientes que receberam CDI entre 1º de janeiro de 2015 e 1º de março de 2020 e aqueles que não aceitaram o CDI. As variáveis foram analisadas em um intervalo de confiança de 95%, e p < 0,05 foi considerado significativo.

 Resultados

Ao comparar as taxas de mortalidade entre pacientes com e sem CDI, 67 de 228 pacientes (29,4%) no grupo CDI e 39 de 150 pacientes (26%) no grupo controle apresentaram mortalidade por todas as causas (p = 0,473). Idade, FEVE, valor de BNP e hospitalização foram considerados preditores independentes de mortalidade por todas as causas. Pacientes com BNP acima de 508,5, FEVE abaixo de 24,5% e idade acima de 68,5 anos tiveram uma mortalidade por todas as causas 25 vezes maior. A doença arterial coronária não foi considerada um fator de risco independente. A sobrevida no grupo controle foi estatisticamente significativamente melhor nos primeiros meses. Embora não tenha havido diferença estatística em longo prazo, a sobrevida foi numericamente melhor grupo CDI. Isso pode ser atribuído ao fato de que os implantes de CDI foram realizados em pacientes com piores condições clínicas. A taxa maior de sobrevida observada em pacientes com CDI pode ser devida ao fato de que eles vieram para o controle do dispositivo e permaneceram em acompanhamento.

 Conclusões

Com os avanços no tratamento da insuficiência cardíaca, o implante de CDI deve ser realizado em pacientes selecionados.

 Desfibriladores Implantáveis Insuficiência Cardíaca Prevenção Primária Introdução

Em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) abaixo de 35% e insuficiência cardíaca classe II ou III da New York Heart Association (NYHA), com pelo menos 3 meses de terapia médica otimizada, deve ser considerada a prevenção primária com um cardioversor-desfibrilador implantável (CDI).1 No entanto, os estudos nos quais essa recomendação se baseia têm mais de 20 anos, podendo não refletir as características e o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca hoje. Portanto, os efeitos do CDI na prevenção primária podem ter mudado.

As taxas de choque e de mortalidade têm diminuído em pacientes com implante de CDI devido ao desenvolvimento do sistema de saúde, acesso mais fácil a médicos e disponibilidade de novos tratamentos para insuficiência cardíaca. Com as novas opções de tratamento disponíveis para insuficiência cardíaca, a mortalidade geral nesse grupo de pacientes diminuiu gradualmente. Além disso, o implante de CDI para prevenção primária tem sido questionado após ensaios de insuficiência cardíaca usando inibidores de SGLT2 e inibidores da neprilisina e do receptor de angiotensina (INRA).2-4 Hoje, muitos pacientes com CDI não recebem nenhum choque. O objetivo do nosso estudo foi avaliar retrospectivamente pacientes que receberam CDI para prevenção primária.

 Materiais e métodos

Utilizamos arquivos de hospitais universitários terciários, registros de pacientes e informações de histórico clínico do sistema Probel. Nesse contexto, realizamos a triagem de 504 pacientes submetidos a implante de CDI de janeiro de 2015 a março de 2020 e para os quais obtivemos dados completos. Determinamos que 289 desses pacientes receberam CDI para prevenção primária. Testes genéticos e diagnósticos revelaram que 12 desses 289 pacientes tinham canalopatia e 49 pacientes foram submetidos à substituição do gerador. Portanto, 228 pacientes tinham insuficiência cardíaca com baixa FEVE e foram submetidos a implante de CDI para prevenção primária. Durante o mesmo período, o estudo incluiu 150 pacientes como grupo controle, que tinham indicação para implante de CDI para prevenção primária, mas não aceitaram o tratamento. O Comitê de Ética em Pesquisa Não Invasiva da Universidade Dokuz Eylül aprovou o protocolo do estudo (número de aprovação: 2020/18-02, data: 10 de agosto de 2020).

Análise estatística

Os dados foram avaliados usando o SPSS 22.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA). A distribuição normal das variáveis foi avaliada com o teste de Kolmogorov–Smirnov, e a homogeneidade da variância foi avaliada com o teste de Levene. Os dados determinados pela medição foram apresentados como média e desvio padrão para aqueles com distribuição normal e como mediana e intervalo interquartil para aqueles que não foram distribuídos normalmente. O teste t não pareado ou teste U de Mann–Whitney (para valor de BNP, hemoglobulina, creatinina) foi usado na análise estatística desses dados de acordo com a normalidade dos dados. Variáveis categóricas foram apresentadas como frequências absolutas e relativas, sendo usado o teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher (para morte súbita), conforme apropriado. As variáveis foram analisadas em um intervalo de confiança de 95% e p < 0,05 foi considerado significativo. A análise da característica de operação do receptor (ROC) foi usada para cálculos de área sob a curva. A regressão logística multinomial foi usada para determinar preditores independentes.

 Resultados

Dos 228 pacientes com CDI para prevenção primária, 175 (76,8%) eram do sexo masculino. A idade média dos pacientes foi de 65,63 (11,94) anos. O período médio de acompanhamento foi de 39,45 (18,89) meses. A duração média da hospitalização para o procedimento foi de 5,49 (3,99) dias. A Tabela 1 resume as características demográficas dos pacientes.

– Características demográficas dos pacientes
Grupo CDI (n = 228) Grupo controle (n:150) Valor p
Idade, anos, média ± DP 65,63 (11,94) 66,55 (12,78) 0,476
Sexo, masculino, n(%) 175 (76,8%) 107 (71,3%) 0,236
Doença arterial coronária, n(%) 135 (59,2%) 97 (64,7%) 0,286
Hipertensão, n(%) 145 (63,6%) 106 (70,7%) 0,155
Diabetes mellitus, n(%) 79 (34,6%) 45 (30,0%) 0,346
Doença renal crônica, n(%) 52 (22,8%) 26 (17,3%) 0,198
DPOC, n(%) 22 (9,6%) 9 (6,0%) 0,206
Fibrilação atrial, n(%) 60 (26,3%) 25 (16,7%) 0,028
Acompanhamento, meses, média ± DP 39,45 (18,89) 38,89 (11,61) 0,724
Beta bloqueador, n(%) 222 (97,4%) 144 (96,0%) 0,552
IECA, BRA, INRA, n(%) 189 (82,9%) 130 (86,7%) 0,323
ARM, n(%) 182 (79,8%) 127 (84,7%) 0,233

ARM: antagonista do receptor mineralocorticoide; BRA: bloqueador do receptor da angiotensina; CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; DP: desvio padrão; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; INRA: inibidor da neprilisina e do receptor de angiotensina-neprilisina.

A análise dos achados ecocardiográficos transtorácicos de pacientes com CDI revelou uma FEVE média de 24,30% (6,19%). Por outro lado, no grupo controle, a FEVE média foi de 30,77% (4,87%). As Tabelas 2 e 3 exibem os achados ecocardiográficos e os dados laboratoriais dos pacientes.

– Dados ecocardiográficos dos pacientes
Grupo CDI (n = 228) Grupo controle (n = 150) Valor p
FEVE, % ± SD 24,30% (6,19) 30,77% (4,87) < 0,0001
DDVE, cm ± SD 6,00 (0,81) 5,54 (0,70) < 0,0001
DSVE, cm ± SD 5,00 (0,91) 4,17 (0,92) < 0,0001
AE, cm ± SD 4,53 (0,62) 4,31 (0,69) < 0,001
PSAP, mmHg ± SD 31,69 (20,09) 32,93 (15,72) 0,505

AE: átrio esquerdo; CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; DDVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; DP: desvio padrão; DSVE: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar.

– Dados laboratoriais dos pacientes
Grupo CDI (n = 228) Grupo controle (n = 150) Valor p
Hemoglobina gr/dL 12,77 (1,80) 12,91 (1,93) 0,467
Creatinina mg/dL 1,04 (0,62) 0,89 (0,71) 0,001
Na (mmol/L) 137,74 (2,87) 138,53 (3,61) 0,025
K (mmol/L) 4,36 (0,50) 4,15 (0,46) < 0,0001
BNP pg/m 421,00 (114,68) 415,50 (719,17) 0,932

BNP: peptídeo natriurético tipo B; CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; K: potássio; Na: sódio.

Ao comparar as taxas de mortalidade entre pacientes com e sem CDI, 67 de 228 pacientes (29,4%) no grupo CDI e 39 de 150 pacientes (26%) no grupo controle apresentaram mortalidade por todas as causas (p = 0,473). Verificamos que 2 pacientes no grupo CDI e 8 pacientes no grupo controle tiveram morte súbita (p = 0,017; Tabelas 4 e 5).

– Mortalidade por todas as causas nos grupos CDI e controle
Grupo controle n = 150 Grupo CDI n = 228
Mortalidade Sobrevida 111 (74%) 161 (70%)
Óbito 39 (26%) 67 (30%)
Total 150 228

CDI: cardioversor-desfibrilador implantável.

– Morte súbita nos grupos CDI e controle
Grupo controle n = 150 Grupo CDI n = 228
Morte súbita Sim 8 (5,3%) 2 (0,9%)
Não 142 (94,7%) 226 (99,1%)
Total 150 228

CDI: cardioversor-desfibrilador implantável.

Analisamos os preditores de mortalidade por todas as causas em pacientes com CDI. Não houve diferença estatisticamente significativa entre pacientes com e sem mortalidade em termos de sexo ou doença arterial coronária. Idade, diabetes mellitus e insuficiência renal crônica foram estatisticamente significativamente maiores em pacientes com mortalidade (Tabela 6).

– Dados demográficos de pacientes com CDI de acordo com sobrevida ou morte
Morte n = 67 Sobrevida n = 161 Valor p
Idade, anos, média ± DP 70,68 (10,51) 63,57 (11,9) < 0,0001
Sexo, masculino, n(%) 50 (74,6%) 125 (74,6%) 0,624
Doença arterial coronária, n(%) 45 (67,2%) 90 (55,9%) 0,115
Hipertensão, n(%) 45 (67,2%) 100 (62,1%) 0,470
Diabetes mellitus, n(%) 30 (44,8%) 49 (30,4%) 0,038
Doença renal crônica, n(%) 24 (35,8%) 28 (17,4%) 0,003
DPOC, n(%) 7 (10,4%) 15 (9,3%) 0,792
Fibrilação atrial, n(%) 27 (40,3%) 33 (20,5%) 0,002
Hospitalização por IC descompensada, n(%) 28 (41,8%) 23 (14,3%) < 0,0001
Classe NYHA > 2, n(%) 26 (38,8%) 28 (17,4%) 0,001

CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IC: insuficiência cardíaca; NYHA: New York Heart Association.

Ao examinar os parâmetros ecocardiográficos transtorácicos e os resultados laboratoriais, verificamos que os pacientes com mortalidade apresentaram menor FEVE, maior tamanho do átrio esquerdo e pressão arterial pulmonar sistólica mais alta (Tabela 7). Houve uma diferença estatisticamente significativa entre o valor mediano do BNP entre os grupos (Tabela 8).

– Dados ecocardiográficos de pacientes com CDI de acordo com sobrevida ou morte
Morte n = 67 Sobrevida n = 161 Valor p
FEVE, % ± DP 21,75 (5,47) 25,36 (6,2) < 0,0001
DDVE, cm ± DP 6,1 (0,70) 5,9 (0,84) 0,077
DSVE, cm ± DP 5,24 (0,86) 4,91 (0,91) 0,013
AE, cm ± DP 4,80 (0,58) 4,4 (0,60) < 0,0001
PSAP, mmHg ± DP 36,75 (23,73) 29,59 (18,02) 0,029

AE: átrio esquerdo; CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; DDVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; DP: desvio padrão; DSVE: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar.

– Dados laboratoriais de pacientes com CDI de acordo com sobrevida ou morte
Morte n = 67 Sobrevida n = 161 Valor p
Hemoglobina gr/dL 12,29 (2,0) 13,0 (1,70) 0,009
Creatinina mg/dL 1,36 (0,61) 1,12 (0,61) < 0,0001
Na (mmol/L) 137,00 (2,80) 138,06 (2,85) 0,008
K (mmol/L) 4,38 (0,57) 4,36 (0,48) 0,877
BNP pg/m (n = 177) 1424,44 (1384,83) 537,82 (783,80) < 0,0001

BNP: peptídeo natriurético tipo B; CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; K: potássio; Na: sódio.

Preditores de mortalidade na análise de regressão logística multinomial

A análise de regressão logística multinomial incluiu variáveis que podem influenciar a mortalidade no modelo usando o método “enter”. Essas variáveis incluíram idade, doença arterial coronária, diabetes mellitus, insuficiência renal crônica, ritmo basal, hospitalização por insuficiência cardíaca, classe NYHA > 2, complicações e valor do BNP. A análise revelou que idade, FEVE, valor do BNP e hospitalização por descompensação foram fatores independentes para mortalidade por todas as causas. A mortalidade foi 3,4 vezes maior em pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca descompensada antes do procedimento. A doença arterial coronária não foi um fator de risco independente (Tabela 9).

– Resultados da análise de regressão logística multinomial
B SE Wald OR (IC 95%) p
Idade 0,067 0,021 9,799 1,069 (1,025 a 1,114) 0,002
FEVE –0,097 0,036 7,411 0,907 (0,846 a 0,973) 0,006
DAC 0,032 0,409 0,006 1,033 (0,463 a 2,301) 0,937
DM 0,530 0,397 1,782 1,699 (0,780 a 3,698) 0,182
DRC –0,181 0,484 0,140 0,834 (0,323 a 2,155) 0,709
FA 0,306 0,414 0,547 1,358 (0,603 a 3,060) 0,460
Hospitalização por insuficiência cardíaca descompensada 1,211 0,433 7,820 3,355 (1,436 a 7,839) 0,005
Classe NYHA > 2 0,007 0,447 0,000 1,007 (0,420 a 2,418) 0,987
BNP 0,001 0,000 6,175 1,001 (1,000 a 1,001) 0,013

BNP: peptídeo natriurético tipo B; DAC: doença arterial coronária; DM: diabetes mellitus; DRC: doença renal crônica; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC: intervalo de confiança; NYHA: New York Heart Association; OR: razão de chances; SE: erro padrão.

Realizamos análise ROC para essas variáveis, encontrando valores preditivos de 68,5 anos com sensibilidade de 62% e especificidade de 62% para idade; 24,5% com sensibilidade de 54% e especificidade de 63% para FEVE; e 508,5 com sensibilidade de 69% e especificidade de 69% para valor de BNP.

A mortalidade por todas as causas dos pacientes com valor de BNP acima de 508,5, valor de FEVE abaixo de 24,5% e idade maior que 68,5 anos foi 25 vezes maior do que nos outros pacientes (Tabela 10).

– Resultados da análise de regressão logística univariada
B SE Wald OR (IC 95%) p
Idade < 68,5 anos BNP < 508,5 FEVE > 24,5% –3,243 1,029 9,938 0,039 (0,005 a 0,293) 0,002

BNP: peptídeo natriurético tipo B; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC: intervalo de confiança; OR: razão de chances; SE: erro padrão.

Quando as curvas de sobrevida dos dois grupos foram avaliadas, a sobrevida no grupo controle foi estatisticamente significativamente melhor nos primeiros meses em comparação ao grupo com CDI. No mês 44, as curvas de sobrevida dos dois grupos foram cruzadas. Embora não tenha havido diferença estatística em longo prazo, a sobrevida foi numericamente melhor no grupo CDI. A sobrevida média foi de 59 meses no grupo com CDI e 55 meses no grupo controle (Figura 1).

– Sobrevida nos grupos CDI e controle. CDI: cardioversor-desfibrilador implantável.

Isso pode ser atribuído ao fato de que os implantes de CDI foram realizados em pacientes com piores condições clínicas. A longo prazo, acreditamos que os pacientes com CDI implantado tiveram uma taxa de sobrevida maior porque eles vieram para o controle do dispositivo e permaneceram em acompanhamento.

 Discussão

Embora não tenha havido diferença significativa entre os pacientes com CDI e o grupo controle em termos de mortalidade por todas as causas, uma diferença estatisticamente significativa foi observada em termos de morte súbita (p = 0,017), que foi observada em 2 pacientes no grupo CDI e em 8 pacientes no grupo controle. Essa diferença estatística pode ser devida ao baixo número de eventos.

Uma metanálise publicada examinou 12 ensaios randomizados de insuficiência cardíaca com baixa FEVE ao longo de um período de 20 anos de 1995 a 2014 para risco de morte cardíaca súbita. Um total de 40.195 pacientes foram incluídos nos estudos. A incidência anual de morte cardíaca súbita foi de 6,5% no RALES,5 primeiro estudo que abrangeu esse período, e 3,3% no estudo PARADIGM-HF mais recente.6 Houve uma redução de 44% na taxa de morte cardíaca súbita em um período de 20 anos (hazard ratio: 0,56; intervalo de confiança de 95%: 0,33 a 0,93; p = 0,03). A incidência cumulativa de morte cardíaca súbita em 90 dias foi de 2,4% em estudos mais antigos e 1,0% em estudos recentes.7

Quando analisamos os estudos realizados de maneira semelhante ao nosso estudo, verificamos que 45.000 pacientes com CDI para prevenção primária foram estudados nos EUA. O estudo identificou os seguintes 7 preditores de mortalidade, que foram abreviados com as letras “SHOCKED”: idade ≥ 75 anos, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença renal crônica, FEVE ≤ 20% e diabetes. No grupo de teste do modelo, usando o modelo SHOCKED, a mortalidade em 3 anos foi de 65% em pacientes no grupo com o risco 10% mais alto.8 Outro estudo publicado em 2012 incluiu 2.717 pacientes. Nessa publicação, doença arterial periférica, idade ≥ 70 anos, creatinina >2 mg/dL e FEVE ≤ 20% foram determinados como critérios de risco. Em pacientes com ≥ 3 desses critérios de risco, a mortalidade foi considerada 4 vezes maior (16,5% versus 3,4%) em comparação com pacientes com < 3 critérios.9 Outro estudo semelhante foi publicado em 2012. Incluindo 900 pacientes, foi desenvolvido em escore denominado FADES no qual NYHA > III, idade avançada, diabetes mellitus, FEVE ≤ 25% e tabagismo foram encontrados como critérios de risco.10 Os resultados do nosso estudo são semelhantes aos dessas publicações.

Outro estudo examinou o impacto da carga de insuficiência cardíaca e da carga de condições comórbidas na sobrevida de pacientes com CDI para prevenção primária atendidos pelo Medicare nos EUA. A análise incluiu 66.974 pacientes com FEVE ≤ 35% e implante de CDI para prevenção primária, com idade média de 75 anos. Durante um acompanhamento médio de 1,4 anos, 11.876 pacientes morreram. A mortalidade em 3 anos foi de 27% em pacientes sem hospitalização por insuficiência cardíaca antes do implante de CDI, enquanto a mortalidade em 3 anos foi de 63% em pacientes com 3 ou mais hospitalizações (n = 1.263; hazard ratio: 1,8; intervalo de confiança de 95%: 1,6 a 2,0).11

Em nosso estudo, idade, BNP, FEVE e hospitalização devido à descompensação foram determinados como fatores de risco independentes, o que está de acordo com esses estudos. Alguns pacientes morrem de causas não arrítmicas logo após o implante de CDI. Os ensaios clínicos não mostram nenhum benefício do implante de CDI em pacientes de risco muito alto. Por exemplo, no estudo SCD-HeFT,12 a mortalidade em 2 anos foi de 30% em pacientes no grupo com o risco 20% mais alto, e o CDI foi considerado inútil neste grupo. O estudo MADIT13 relatou achados semelhantes. Tudo isso sugere que um CDI é inútil para prevenção primária em pacientes com alta comorbidade. A identificação de pacientes com alta comorbidade que provavelmente não se beneficiarão de um CDI é muito importante para evitar um procedimento invasivo desnecessário.

Embora a sobrevivência de pacientes isquêmicos tenha sido numericamente pior do que a de pacientes não isquêmicos, nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada. O nível de recomendação para implantação de CDI para prevenção primária em pacientes com insuficiência cardíaca não isquêmica foi rebaixado nas diretrizes, mas continua sendo recomendado com indicação de classe 1 em pacientes com insuficiência cardíaca isquêmica.1 Em estudos que mostram que os CDI são úteis para prevenção primária em insuficiência cardíaca isquêmica, pacientes com alto risco de arritmias foram identificados por testes eletrofisiológicos, e a taxa de terapia médica ideal recebida pelos pacientes foi baixa. No entanto, testes eletrofisiológicos pré-implantação não são realizados na prática diária. Além disso, com a disponibilidade de INRA e inibidores de SGLT2 na prática clínica, pacientes com insuficiência cardíaca isquêmica podem não mais se beneficiar da implantação de CDI para prevenção primária.

Limitações

Apesar da experiência de diferentes operadores ao longo dos anos e do alto número de casos, o fato de que este foi um estudo unicêntrico se destaca como uma limitação.

Em nosso estudo retrospectivo, não houve equivalência estatística entre os grupos. O implante de CDI foi realizado em pacientes com um perfil pior.

 Conclusão

De acordo com os resultados do nosso estudo, o implante de CDI, além do tratamento atual para insuficiência cardíaca, não reduziu a mortalidade por todas as causas. As recomendações das diretrizes podem ser revisadas com base em estudos futuros realizados com populações de pacientes nas quais novas terapias sejam usadas juntas; portanto, devem ser conduzidos ensaios clínicos randomizados multicêntricos.

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Este artigo é parte de tese de doutorado de Ahmet Anıl Başkurt pela Dokuz Eylul University.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Dokuz Eylul University sob o número de protocolo 2020/18-02. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20240348i Original Article Clinical Outcomes and Mortality in Patients with Implantable Cardioverter-Defibrillator for Primary Prevention 0000-0002-4711-8538 Başkurt Ahmet Anıl Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript 1 Güneri Sema Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 2 0000-0001-5762-1383 Yılancıoğlu Reşit Yiğit Acquisition of data Analysis and interpretation of the data 2 Turan Oğuzhan Ekrem Acquisition of data Analysis and interpretation of the data 2 Özcan Emin Evren Conception and design of the research Critical revision of the manuscript for content 2 Türkiye Department of Cardiology, Bakırçay University Faculty of Medicine, İzmir – Türkiye Türkiye Department of Cardiology, Dokuz Eylul University Faculty of Medicine, İzmir – Türkiye • Bakircay Universitesi Tip Fakultesi – Günerli Mah 2026 Sok Infinity Sitesi no 2c Izmir Izmir, Select One, 35665 – Türkiye. E-mail: a.baskurt@windowslive.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Mauricio Scanavacca

Clinical Outcomes and Mortality in Patients with Implantable Cardioverter-Defibrillator for Primary Prevention

ICD: implantable cardioverter-defibrillator.

Abstract Background

Implantable cardioverter-defibrillator (ICD) is indicated for primary prevention in patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤ 35% and New York Heart Association class II or III heart failure despite 3 months of optimal medical therapy. However, studies that support this recommendation are over 20 years old, and they may not reflect modern heart failure patients’ characteristics.

 Objectives

Retrospectively evaluate patients who received an ICD for primary prevention.

 Methods

All-cause and sudden death rates were compared in patients who received ICD between January 1, 2015 and March 1, 2020 and those who did not accept ICD. Variables were analyzed at a 95% confidence interval, and p < 0.05 was considered as significant.

 Results

When comparing mortality rates between patients with and without ICD, 67 of 228 patients (29.4%) in the ICD group and 39 of 150 patients (26%) in the control group died from all causes (p = 0.473). Age, LVEF, BNP value, and hospitalization were found to be independent predictors of all-cause mortality. Patients with BNP above 508.5, LVEF below 24.5%, and age over 68.5 years had a 25-fold increased all-cause mortality. Coronary artery disease was not found to be an independent risk factor. Survival in the control group was statistically significantly better in the first months. Although there was no statistical difference in the long term, survival was numerically better in the ICD arm. This could be attributed to the fact that ICD implantations were performed on patients with worse clinical conditions. The higher survival rate observed in patients with ICD may be due to the fact that they came in for device control and remained in follow-up.

 Conclusions

With advances in the treatment of heart failure, ICD implantation should be performed in selected patients.

 Implantable Defibrillators Heart Failure Primary Prevention Introduction

Patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) below 35% and New York Heart Association (NYHA) class II or III heart failure, after at least 3 months of optimal medical therapy, should consider primary prevention with an implantable cardioverter-defibrillator (ICD).1 However, the studies on which this recommendation is based are more than 20 years old, and they may not reflect the characteristics and treatment of heart failure patients today. Therefore, the effects of ICD on primary prevention may have changed.

Shock rates and mortality have decreased in patients with ICD implantation due to the development of the healthcare system, easier access to physicians, and the availability of new treatments for heart failure. With the new treatment options available for heart failure, overall mortality in this patient group has gradually decreased. Furthermore, ICD implantation for primary prevention has been questioned following heart failure trials using SGLT2 inhibitors and ARNI.2-4 Today, many patients with ICD do not receive any shocks. The aim of our study was to retrospectively evaluate patients who had ICD implanted for primary prevention.

 Materials and methods

We used tertiary university hospital archives, patient records, and epicrisis information from the Probel system. In this context, we screened 504 patients who underwent ICD implantation from January 2015 to March 2020 and for whom we obtained complete data. We determined that 289 of these patients received ICD implants for primary prevention. Genetic and diagnostic tests revealed that 12 of these 289 patients had channelopathy, and 49 patients underwent generator replacement. Therefore, 228 patients had heart failure with low LVEF and underwent ICD implantation for primary prevention. During the same period, the study included 150 patients as a control group who had an indication for ICD implantation for primary prevention but did not accept the treatment. The Dokuz Eylül University Non-invasive Research Ethics Committee approved the study protocol (approval number: 2020/18-02, date: August 10, 2020).

Statistical analysis

Data were evaluated using SPSS 22.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). The normal distribution of variables was evaluated with the Kolmogorov–Smirnov test, and the homogeneity of variance was evaluated with the Levene test. Data determined by measurement were given as mean and standard deviation for those with normal distribution and as median and interquartile range for those that were not normally distributed. The unpaired t test or Mann–Whitney U test (for BNP value, hemoglobulin, creatinin) was used in the statistical analysis of these data according to the normality of the data. Categorical variables were shown as absolute and relative frequencies, and the χ2 test or Fisher’s exact test (for sudden death) was used, as appropriate. Variables were analyzed at a 95% confidence interval, and p < 0.05 was considered as significant. Receiver operating characteristic (ROC) analysis was used for area under the curve calculations. Multinomial logistic regression was used to determine independent predictors.

 Results

Of 228 patients with ICD for primary prevention, 175 (76.8%) were male. The mean age of the patients was 65.63 (11.94) years. The mean follow-up period was 39.45 (18.89) months. The mean duration of hospitalization for the procedure was 5.49 (3.99) days. Table 1 summarizes the patients’ demographic characteristics.

– Patients’ demographic characteristics
ICD group (n = 228) Control group (n = 150) p value
Age, years, mean ± SD 65.63 (11.94) 66.55 (12.78) 0.476
Sex, male, n(%) 175 (76.8%) 107 (71.3%) 0.236
Coronary artery disease, n(%) 135 (59.2%) 97 (64.7%) 0.286
Hypertension, n(%) 145 (63.6%) 106 (70.7%) 0.155
Diabetes mellitus, n(%) 79 (34.6%) 45 (30.0%) 0.346
Chronic kidney disease, n(%) 52 (22.8%) 26 (17.3%) 0.198
COPD, n(%) 22 (9.6%) 9 (6.0%) 0.206
Atrial fibrillation, n(%) 60 (26.3%) 25 (16.7%) 0.028
Follow-up, months, mean ± SD 39.45 (18.89) 38.89 (11.61) 0.724
Beta blocker , n(%) 222 (97.4%) 144 (96.0%) 0.552
ACEI, ARB, ARNI, n(%) 189 (82.9%) 130 (86.7%) 0.323
MRA, n(%) 182 (79.8%) 127 (84.7%) 0.233

ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker; ARNI: angiotensin receptor-neprilysin inhibitor; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; MRA: mineralocorticoid receptor antagonist; SD: standard deviation.

Analyzing the transthoracic echocardiographic findings of patients with ICD revealed a mean LVEF of 24.30% (6.19%). On the other hand, in the control group, the mean LVEF was 30.77% (4.87%). Tables 2 and 3 display the patients’ echocardiographic findings and laboratory data.

– Patients’ echocardiographic data
ICD group (n = 228) Control group (n = 150) p value
LVEF, % ± SD 24.30% (6.19) 30.77% (4.87) < 0.0001
LVEDD, cm ± SD 6.00 (0.81) 5.54 (0.70) < 0.0001
LVESD, cm ± SD 5.00 (0.91) 4.17 (0.92) < 0.0001
LA, cm ± SD 4.53 (0.62) 4.31 (0.69) < 0.001
sPAP, mmHg ± SD 31.69 (20.09) 32.93 (15.72) 0.505

ICD: implantable cardioverter-defibrillator; LA: left atrium; LVEDD: left ventricular end-diastolic diameter; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVESD: left ventricular end-systolic diameter; SD: standard deviation; sPAP: systolic pulmonary artery pressure.

– Patients’ laboratory data
ICD group (n = 228) Control group (n = 150) p value
Hemoglobin gr/dL 12.77 (1.80) 12.91 (1.93) 0.467
Creatinine mg/dL 1.04 (0.62) 0.89 (0.71) 0.001
Na (mmol/L) 137.74 (2.87) 138.53 (3.61) 0.025
K (mmol/L) 4.36 (0.50) 4.15 (0.46) < 0.0001
BNP pg/m 421.00 (114.68) 415.50 (719.17) 0.932

BNP: B-type natriuretic peptide; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; K: potassium; Na: sodium.

When comparing mortality rates between patients with and without ICD, 67 of 228 patients (29.4%) in the ICD group and 39 of 150 patients (26%) in the control group died from all causes (p = 0.473). We found that 2 patients in the ICD group and 8 patients in the control group had sudden death (p = 0.017; Tables 4 and 5).

– All-cause mortality in ICD and control groups
Control group (n = 150) ICD group (n = 228)
Mortality Survived 111 (74%) 161 (70%)
Died 39 (26%) 67 (30%)
Total 150 228

ICD: implantable cardioverter-defibrillator.

– Sudden death in ICD and control groups
Grupo controle n = 150 Grupo CDI n = 228
Sudden death Yes 8 (5.3%) 2 (0.9%)
No 142 (94.7%) 226 (99.1%)
Total 150 228

ICD: implantable cardioverter-defibrillator.

We analyzed the predictors of all-cause mortality in ICD implanted patients. There was no statistically significant difference between patients with and without mortality in terms of sex or coronary artery disease. Age, diabetes mellitus and chronic renal failure were statistically significantly higher in patients with mortality (Table 6).

– Demographic data of ICD patients according to survival or death
Patients who died n = 67 Patients who survived n = 161 p value
Age, years, mean ± SD 70.68 (10.51) 63.57 (11.9) < 0.0001
Sex, male, n(%) 50 (74.6%) 125 (74.6%) 0.624
Coronary artery disease, n(%) 45 (67.2%) 90 (55.9%) 0.115
Hypertension, n(%) 45 (67.2%) 100 (62.1%) 0.470
Diabetes mellitus, n(%) 30 (44.8%) 49 (30.4%) 0.038
Chronic kidney disease, n(%) 24 (35.8%) 28 (17.4%) 0.003
COPD, n(%) 7 (10.4%) 15 (9.3%) 0.792
Atrial fibrillation, n(%) 27 (40.3%) 33 (20.5%) 0.002
Hospitalization for decompensated HF, n(%) 28 (41.8%) 23 (14.3%) < 0.0001
NYHA class > 2, n(%) 26 (38.8%) 28 (17.4%) 0.001

COPD: chronic obstructive pulmonary disease; HF: heart failure; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; NYHA: New York Heart Association.

Upon examining transthoracic echocardiographic parameters and laboratory results, we found that patients with mortality exhibited lower LVEF, larger left atrial size, and higher systolic pulmonary artery pressure (Table 7). There was a statistically significant difference between the median BNP value between groups (Table 8).

– Echocardiographic data of ICD patients according to survival or death
Patients who died n = 67 Patients who survived n = 161 p value
LVEF, % ± SD 21.75 (5.47) 25.36 (6.2) < 0.0001
LVEDD, cm ± SD 6.1 (0.70) 5.9 (0.84) 0.077
LVESD, cm ± SD 5.24 (0.86) 4.91 (0.91) 0.013
LA, cm ± SD 4.80 (0.58) 4.4 (0.60) < 0.0001
sPAP, mmHg ± SD 36.75 (23.73) 29.59 (18.02) 0.029

ICD: implantable cardioverter-defibrillator; LA: left atrium; LVEDD: left ventricular end-diastolic diameter; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVESD: left ventricular end-systolic diameter; SD: standard deviation; sPAP: systolic pulmonary artery pressure.

– Laboratory data of ICD patients according to survival or death
Patients who died n = 67 Patients who survived n = 161 p value
Hemoglobin gr/dL 12.29 (2.0) 13.0 (1.70) 0.009
Creatinine mg/dL 1.36 (0.61) 1.12 (0.61) < 0.0001
Na (mmol/L) 137.00 (2.80) 138.06 (2.85) 0.008
K (mmol/L) 4.38 (0.57) 4.36 (0.48) 0.877
BNP pg/m (n = 177) 1424.44 (1384.83) 537.82 (783.80) < 0.0001

BNP: B-type natriuretic peptide; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; K: potassium; Na: sodium.

Predictors of mortality in multinomial logistic regression analysis

Multinomial logistic regression analysis included variables that may influence mortality in the model using the “enter” method. These variables included age, coronary artery disease, diabetes mellitus, chronic renal failure, basal rhythm, hospitalization for heart failure, NYHA class > 2, complications, and BNP value. The analysis revealed that age, LVEF, BNP value, and hospitalization for decompensation were independent factors for all-cause mortality. Mortality was 3.4 times higher in patients hospitalized with decompensated heart failure before the procedure. Coronary artery disease was not an independent risk factor (Table 9).

– Multinomial logistic regression analysis results
B SE Wald OR (95% CI) p
Age 0.067 0.021 9.799 1.069 (1.025 a 1.114) 0.002
LVEF –0.097 0.036 7.411 0.907 (0.846 a 0.973) 0.006
CAD 0.032 0.409 0.006 1.033 (0.463 a 2.301) 0.937
DM 0.530 0.397 1.782 1.699 (0.780 a 3.698) 0.182
CKD –0.181 0.484 0.140 0.834 (0.323 a 2.155) 0.709
AF 0.306 0.414 0.547 1.358 (0.603 a 3.060) 0.460
Hospitalization for decompensated HF 1.211 0.433 7.820 3.355 (1.436 a 7.839) 0.005
NYHA class > 2 0.007 0.447 0.000 1.007 (0.420 a 2.418) 0.987
BNP 0.001 0.000 6.175 1.001 (1.000 a 1.001) 0.013

AF: atrial fibrillation; BNP: B-type natriuretic peptide; CAD: coronary artery disease; CI: confidence interval; CKD: chronic kidney disease; DM: diabetes mellitus; LVEF: left ventricular ejection fraction; NYHA: New York Heart Association; OR: odds ratio; SE: standard error.

We performed ROC analysis for these variables, finding predictive values of 68.5 years with 62% sensitivity and 62% specificity for age, 24.5% with 54% sensitivity and 63% specificity for LVEF, and 508.5 with 69% sensitivity and 69% specificity for BNP value.

The all-cause mortality of patients with BNP value above 508.5, LVEF value below 24.5%, and age greater than 68.5 years was 25 times higher than the other patients (Table 10).

– Univariate logistic regression analysis results
B SE Wald OR (95% CI) p
Age < 68.5 years BNP < 508.5 LVEF > 24.5% –3.243 1.029 9.938 0.039 (0.005 a 0.293) 0.002

BNP: B-type natriuretic peptide; CI: confidence interval; LVEF: left ventricular ejection fraction; OR: odds ratio; SE: standard error.

When the survival curves of the two groups were evaluated, survival in the control group was statistically significantly better in the first months compared to the ICD implanted group. At month 44, the survival curves of the two groups were crossed. Although there was no statistical difference in the long term, survival was numerically better in the ICD arm. Mean survival was 59 months in the ICD implanted group and 55 months in the control group (Figure 1).

– Survival in ICD and control groups. ICD: implantable cardioverter-defibrillator.

This could be attributed to the fact that ICD implantations were performed on patients with worse clinical conditions. In the long term, we believe that ICD implanted patients had a higher survival rate because they came in for device control and remained in follow-up.

 Discussion

While there was no significant difference between the ICD implanted patients and the control group in terms of all-cause mortality, a statistically significant difference was observed in terms of sudden death (p = 0.017). Sudden death was observed in 2 patients in the ICD arm and in 8 patients in the control group, and this statistical difference may be due to the low number of events.

A published meta-analysis examined 12 randomized trials of heart failure with low LVEF over a 20-year period from 1995 to 2014 for sudden cardiac death risk. A total of 40,195 patients were included in the studies. The annual incidence of sudden cardiac death was 6.5% in RALES,5 the first study covering this period, and 3.3% in the most recent PARADIGM-HF study.6 There was a 44% reduction in the rate of sudden cardiac death over a 20-year period (hazard ratio 0.56; 95% confidence interval 0.33 to 0.93; p = 0.03). The 90-day cumulative incidence of sudden cardiac death was 2.4% in older studies and 1.0% in recent studies.7

When we analyzed the studies performed in a similar manner to our study, we found that 45,000 patients with ICD for primary prevention were studied in the USA. The study identified the following 7 mortality predictors, which were abbreviated with the letters “SHOCKED”: age ≥ 75 years, heart failure, atrial fibrillation, chronic obstructive pulmonary disease, chronic kidney disease, LVEF ≤ 20%, and diabetes. In the model test group, using the SHOCKED model, 3-year mortality was 65% in patients in the top 10% risk group.8 Another study published in 2012 included 2717 patients. In this publication, peripheral arterial disease, age ≥ 70 years, creatinine > 2 mg/dL and LVEF ≤ 20% were determined as risk criteria. In patients with ≥ 3 of these risk criteria, mortality was found to be 4 times higher (16.5% versus 3.4%) compared to patients with < 3 criteria.9 A similar study was published in 2012. Using 900 patients, a score called FADES was developed. In this score, NYHA > III, advanced age, diabetes mellitus, LVEF ≤ 25%, and smoking were found as risk criteria.10The results of our study are similar to these studies.

Another study examined the impact of heart failure burden and comorbid condition burden on survival in Medicare patients with ICD for primary prevention in the USA. The analysis included 66,974 patients with LVEF ≤ 35% and ICD implantation for primary prevention, with a mean age of 75 years. During a mean follow-up of 1.4 years, 11,876 patients died. Three-year mortality was 27% in patients with no hospitalization for heart failure before ICD implantation, whereas 3-year mortality was 63% in patients with 3 or more hospitalizations (n = 1,263; hazard ratio 1.8; 95% confidence interval 1.6 to 2.0).11

In our study, age, BNP, LVEF, and hospitalization due to decompensation were determined as independent risk factors, which is in agreement with these studies. Some patients die of non-arrhythmic causes shortly after ICD implantation. Clinical trials show no benefit of ICD implantation in very high-risk patients. For example, in the SCD-HeFT12 study, 2-year mortality was found to be 30% in patients in the top 20% risk group and ICD was found to be useless in this group. The MADIT13 study reported similar findings. All this suggests that an ICD is useless for primary prevention in patients with high comorbidity. Identification of patients with high comorbidity who are unlikely to benefit from an ICD is very important to avoid an unnecessary invasive procedure.

Although the survival of ischemic patients was numerically worse than non-ischemic patients, no statistically significant difference was found. The recommendation level for ICD implantation for primary prevention in patients with non-ischemic heart failure has been downgraded in the guidelines, but it continues to be recommended with class 1 indication in patients with ischemic heart failure.1 In studies showing that ICD are useful for primary prevention in ischemic heart failure, patients at high risk of arrhythmias were identified by electrophysiological testing, and the rate of optimal medical therapy received by patients was low. However, pre-implantation electrophysiological tests are not performed in daily practice. Furthermore, with the availability of ARNI and SGLT2 inhibitors in clinical practice, patients with ischemic heart failure may no longer benefit from ICD implantation for primary prevention.

Limitations

Despite the experience of different operators over the years and the high number of cases, the fact that this was a single-center study stands out as a limitation.

In our retrospective study, there was no statistical equivalence between the groups. ICD implantation was performed in patients with a worse profile.

 Conclusion

According to the results of our study, ICD implantation in addition to current heart failure treatment did not reduce all-cause mortality. Guideline recommendations can be revised with studies performed with patient populations in which new therapies are used together in the future; therefore, multicenter randomized controlled trials should be conducted.

This article is part of the thesis of master submitted by Ahmet Anıl Başkurt, from Dokuz Eylul University.

This study was approved by the Ethics Committee of the Dokuz Eylul University under the protocol number 2020/18-02. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.

There were no external funding sources for this study.