Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCqW8yhNbJXMMYqwxJF3RTbtHS0066-782X20250001002060020610.36660/abc.20250044MinieditorialA Busca Continua por Melhores Marcadores que Auxiliem no Diagnóstico e na Prevenção da Fibrilação Atrial e suas Complicações0000-0002-5301-7741SobralDario CelestinoFilho12Universidade de PernambucoFaculdade de Ciências MédicasRecifePEBrasilFaculdade de Ciências Médicas - Universidade de Pernambuco, Recife, PE – BrasilPROCAPE Hospital do Coração Prof. Luiz TavaresRecifePEBrasilPROCAPE Hospital do Coração Prof. Luiz Tavares, Recife, PE – BrasilDario Celestino Sobral Filho • Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco - Rua Arnóbio Marques,310. CEP 50100-130, Santo Amaro, Recife, PE - Brasil E-mail: dsobral@cardiol.br, dario.sobral@upe.br2103202520251221e20250044210120252901202529012025This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicensePalavras-chaveFibrilação Atrial AssintomáticaRastreamento de Fibrilação AtrialAcidente Vascular Cerebral Embólico sem Causa Definida
Embora a fibrilação atrial (FA) seja a arritmia cardíaca mais estudada com milhares de publicações em revistas indexadas na última década, várias questões permanecem carentes de resposta, desde a sua etiopatogenia, o seu diagnóstico e tratamento e principalmente sobre como conduzir os pacientes no sentido de prevenir recidivas dessa arritmia e suas complicações.
Identificar os pacientes de maior suscetibilidade para a FA buscando marcadores de risco confiáveis tem sido o objetivo de diversas pesquisas, a maior dificuldade é consequência de ser uma arritmia de caráter multifatorial. Desde mutações genéticas, processos inflamatórios, presença de fibrose atrial e até mesmo condições socioambientais podem estar relacionadas a sua etiologia.1
Como bem destacado no artigo de Elbarbary et al.2 nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, a fibrilação atrial paroxística (FAP) tem alta incidência nessa forma de apresentação e a monitorização eletrocardiográfica prolongada, sobretudo, usar o monitor loop implantável pode revelar a presença de FAP em cerca de um terço dos pacientes atendidos com acidente vascular cerebral embólico de causa indeterminada (AVCECI) que estavam em ritmo sinusal na ocasião do atendimento.
O estudo publicado recentemente de autoria de Vinter et al.3 desenvolvido na Dinamarca revelou que as complicações mais frequentes a longo prazo de pacientes atendidos em hospital com FA foram a insuficiência cardíaca em primeiro lugar, seguida de acidente vascular cerebral e mostrou também que apesar dos avanços na prevenção primária dessas complicações os resultados não são satisfatórios como era esperado. Tais evidências destacam a importância da pesquisa conduzida por Elbarbary et al.2 buscando a identificação de parâmetros clínicos e laboratoriais capazes de prever o risco de FAP e assim melhorar a eficiência de medidas preventivas.
O objetivo da pesquisa de Elbarbary et al.2 foi avaliar se a combinação de diferentes variáveis poderia apresentar vantagens na previsão da ocorrência de FAP em pacientes com AVCECI. Além de adotar os parâmetros que definem a presença de cardiopatia atrial, os autores avaliaram outras medidas eletrocardiográficas e o registro do Holter por 7 dias durante internação hospitalar. Outro objetivo do trabalho era obter com os resultados, o aumento da sensibilidade decorrente da aplicação dos métodos empregados podendo, em muitos casos, evitar a indicação do implante do dispositivo para registro eletrocardiográfico por longos períodos (loop recorder) que tem custo financeiro elevado, inacessível para populações de países de baixa renda.
Esses autores constataram nos pacientes com AVCECI a prevalência de cardiopatia atrial com os fatores hipertensão arterial e a relação E/e- >12 no ecocardiograma como preditores independentes para esta condição e a análise de regressão multivariada identificou os parâmetros Index da Velocidade da Força Terminal da onda P em V1 no eletrocardiograma (ECG) >5000 Mv.ms, o índice de volume atrial esquerdo >34ml/m2 e a fração de ejeção ventricular esquerda <45% medidos no ecocardiograma como preditores de FA de recente começo.
Podemos aplicar os resultados de Elbarbary na prática clínica?
Para responder a essa questão, são necessárias algumas considerações: Por se tratar de uma doença com fisiopatologia complexa com diversos fatores envolvidos no seu surgimento, dificilmente encontraremos biomarcadores que sejam úteis para definir os riscos cardiovasculares de todos os pacientes. Muito embora muitas pesquisas empregando número adequado de pacientes e com metodologia apropriada tenham apresentados resultados promissores para alguns biomarcadores num determinado grupo de pacientes, mas não para uma maioria considerável de pacientes.4 Nesse contexto, o marcador mais abrangente é sem dúvida a idade, entretanto, este é um marcador que quase sempre está associado a comorbidades que às vezes sobressaem na avaliação de risco. Além disso, a deterioração biológica que acompanha o processo de envelhecimento não é uniforme entre os indivíduos nem mesmo entre os diferentes órgãos.5
Um estudo mostrou que a diferença na idade verificada no ECG com recursos de Inteligência Artificial (ECG-IA) e a idade cronológica, esteve relacionada com risco de morte associada com infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca e FA.6,7 Esses achados destacam o potencial do ECG-AI como novo biomarcador custo-efetivo para o envelhecimento cardiovascular e para a estratificação de risco. Entretanto, a sua incorporação à prática clínica depende de novos estudos que preencham algumas lacunas apontadas pela pesquisa, como por exemplo, a reprodutibilidade dos achados no mesmo indivíduo ao longo do tempo e qual é o papel de fatores genéticos e socioambientais, além dos tradicionais fatores de risco.5,6
Também merecem a nossa atenção as pesquisas abordando os chamados "fatores de risco não-tradicionais" para FA, trazendo novas evidências sobre a importância do estilo de vida e os distúrbios do sono onde a ativação do nervoso simpático parece ser o mecanismo principal.8 O reconhecimento da FA como causa de AVCECI implica numa cuidadosa abordagem voltada para a prevenção secundária já que é bem conhecido o alto risco de recorrência de eventos embólicos cerebrais. Apesar disso, o manuseio desses pacientes no mundo real carece de evidências consistentes. Estudo de Sánchez-Sáez et al.9 mostrou que o tratamento inicialmente prescrito após o evento isquêmico cerebral nem sempre segue as recomendações das Diretrizes. Além do mais, a adesão e manutenção do tratamento por parte dos médicos e dos pacientes é fundamental para evitar recorrência de eventos tromboembólicos cerebrais.10
Em conclusão, o artigo de Elbarbary et al.2 com suas limitações, reconhecidas pelos próprios autores, fornece conhecimentos que despertam a necessidade de pesquisas adicionais na busca de informações consistentes que ajudem a prevenir o AVCECI secundário à FA antes da primeira ocorrência. A evolução das pesquisas avança indicando que a abordagem dos pacientes deve ser sempre individualizada com a utilização de recursos principalmente derivados da genética e da inteligência artificial e que em futuro próximo poderão ser utilizados em benefício dos pacientes.
Referênciasvan GelderICRienstraMBuntingKVCasado-ArroyoRCasoVCrijnsHJGM2024 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Eur Heart J202445363314341410.1093/eurheartj/ehae1761 van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-414. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176.KishkAAbdeldayemMEKhalilMAElbarbaryMPredicting the Propensity of Atrial Cardiopathy and Paroxysmal Atrial Fibrillation in Patients with Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS)Arq Bras Cardiol20251221e2024021310.36660/abc.20240213i2 Kishk A, Abdeldayem ME, Khalil MA, Elbarbary M. Predicting the Propensity of Atrial Cardiopathy and Paroxysmal Atrial Fibrillation in Patients with Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS). Arq Bras Cardiol. 2025;122(1):e20240213. doi: 10.36660/abc.20240213i.VinterNCordsenPJohnsenSPStaerkLBenjaminEJFrostLTemporal Trends in Lifetime Risks of Atrial Fibrillation and its Complications between 2000 and 2022: Danish, Nationwide, Population Based Cohort StudyBMJ2024385e07720910.1136/bmj-2023-0772093 Vinter N, Cordsen P, Johnsen SP, Staerk L, Benjamin EJ, Frost L, et al. Temporal Trends in Lifetime Risks of Atrial Fibrillation and its Complications between 2000 and 2022: Danish, Nationwide, Population Based Cohort Study. BMJ. 2024;385:e077209. doi: 10.1136/bmj-2023-077209.FabritzLAl-TaieCBorofKBreithardtGCammAJCrijnsHJGMBiomarker-Based Prediction of Sinus Rhythm in Atrial Fibrillation Patients: The EAST-AFNET 4 Biomolecule StudyEur Heart J202445475002501910.1093/eurheartj/ehae6114 Fabritz L, Al-Taie C, Borof K, Breithardt G, Camm AJ, Crijns HJGM, et al. Biomarker-Based Prediction of Sinus Rhythm in Atrial Fibrillation Patients: The EAST-AFNET 4 Biomolecule Study. Eur Heart J. 2024;45(47):5002-19. doi: 10.1093/eurheartj/ehae611.RibeiroAHRibeiroALPAI-ECG and Prediction of New Atrial Fibrillation: When the Heart Tells the AgeEur Heart J2024ehae80910.1093/eurheartj/ehae8095 Ribeiro AH, Ribeiro ALP. AI-ECG and Prediction of New Atrial Fibrillation: When the Heart Tells the Age. Eur Heart J. 2024;ehae809. doi: 10.1093/eurheartj/ehae809.ChoSEomSKimDKimTHUhmJSPakHNArtificial Intelligence-Derived Electrocardiographic Aging and Risk of Atrial Fibrillation: A Multi-National StudyEur Heart J2024ehae79010.1093/eurheartj/ehae7906 Cho S, Eom S, Kim D, Kim TH, Uhm JS, Pak HN, et al. Artificial Intelligence-Derived Electrocardiographic Aging and Risk of Atrial Fibrillation: A Multi-National Study. Eur Heart J. 2024;ehae790. doi: 10.1093/eurheartj/ehae790.BrantLCCRibeiroAHPinto-FilhoMMKornejJPreisSRFettermanJLAssociation between Electrocardiographic Age and Cardiovascular Events in Community Settings: The Framingham Heart StudyCirc Cardiovasc Qual Outcomes2023167e00982110.1161/CIRCOUTCOMES.122.0098217 Brant LCC, Ribeiro AH, Pinto-Filho MM, Kornej J, Preis SR, Fetterman JL, et al. Association between Electrocardiographic Age and Cardiovascular Events in Community Settings: The Framingham Heart Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2023;16(7):e009821. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.122.009821.LuYSunYCaiLYuBWangYTanXNon-Traditional Risk Factors for Atrial Fibrillation: Epidemiology, Mechanisms, and StrategiesEur Heart J2024ehae88710.1093/eurheartj/ehae8878 Lu Y, Sun Y, Cai L, Yu B, Wang Y, Tan X, et al. Non-Traditional Risk Factors for Atrial Fibrillation: Epidemiology, Mechanisms, and Strategies. Eur Heart J. 2024;ehae887. doi: 10.1093/eurheartj/ehae887.Sánchez-SáezFRodríguez-BernalCLHurtadoIRiera-ArnauJGarcia-SempereAPeiróSUntangling Areas of Improvement in Secondary Prevention of Ischemic Stroke in Patients with Atrial FibrillationSci Rep2024141315963159610.1038/s41598-024-79961-49 Sánchez-Sáez F, Rodríguez-Bernal CL, Hurtado I, Riera-Arnau J, Garcia-Sempere A, Peiró S, et al. Untangling Areas of Improvement in Secondary Prevention of Ischemic Stroke in Patients with Atrial Fibrillation. Sci Rep. 2024;14(1):31596. doi: 10.1038/s41598-024-79961-4.Rodríguez-BernalCLSanchez-SaezFBejarano-QuisoboniDRiera-ArnauJSanfélix-GimenoGHurtadoIReal-World Management and Clinical Outcomes of Stroke Survivors with Atrial Fibrillation: A Population-Based Cohort in SpainFront Pharmacol20211278978378978310.3389/fphar.2021.78978310 Rodríguez-Bernal CL, Sanchez-Saez F, Bejarano-Quisoboni D, Riera-Arnau J, Sanfélix-Gimeno G, Hurtado I. Real-World Management and Clinical Outcomes of Stroke Survivors with Atrial Fibrillation: A Population-Based Cohort in Spain. Front Pharmacol. 2021;12:789783. doi: 10.3389/fphar.2021.789783.10.36660/abc.20250044iShort EditorialThe Search Continues for Better Markers That Aid in the Diagnosis and Prevention of Atrial Fibrillation and its Complications0000-0002-5301-7741SobralDario CelestinoFilho12RecifePEBrazilFaculdade de Ciências Médicas - Universidade de Pernambuco, Recife, PE – BrazilRecifePEBrazilPROCAPE Hospital do Coração Prof. Luiz Tavares, Recife, PE – BrazilDario Celestino Sobral Filho • Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco - Rua Arnóbio Marques,310. Postal Code 50100-130, Santo Amaro, Recife, PE – Brazil E-mail: dsobral@cardiol.br, dario.sobral@upe.brKeywordsMarkers of Atrial FibrillationAsymptomatic Atrial FibrillationEmbolic Stroke of Undetermined Cause
Although atrial fibrillation (AF) is the most studied cardiac arrhythmia, with thousands of publications in indexed journals over the last decade, several questions remain unanswered, ranging from its etiopathogenesis, diagnosis, and treatment, to how best to manage patients in order to prevent recurrences of this arrhythmia and its complications.
Identifying patients at higher risk for AF by searching for reliable risk markers has been the goal of several studies, with the greatest difficulty arising from the multifactorial nature of the arrhythmia. Genetic mutations, inflammatory processes, the presence of atrial fibrosis, and even socioenvironmental conditions may be related to its etiology.1
As highlighted in the article by Elbarbary et al.2 in this edition of the Arquivos Brasileiros de Cardiologia, paroxysmal atrial fibrillation (PAF) has a high incidence in this form of presentation, and prolonged electrocardiographic monitoring, particularly using implantable loop monitors, can reveal the presence of PAF in about one-third of patients with an embolic stroke of undetermined source (ESUS) who were in sinus rhythm at the time of presentation.
A recent study by Vinter et al.,3 conducted in Denmark, revealed that the most common long-term complications for patients hospitalized with AF were heart failure, followed by ischemic stroke. The study also showed that, despite advances in the primary prevention of these complications, the results have not been as satisfactory as expected. Such evidence highlights the importance of the research conducted by Elbarbary et al.,2 which aims to identify clinical and laboratory parameters capable of predicting the risk of PAF and thus improving the effectiveness of preventive measures.
The goal of Elbarbary et al.2 research was to assess whether combining different variables could provide advantages in predicting the occurrence of PAF in patients with ESUS. In addition to using parameters that define the presence of atrial heart disease, the authors evaluated other electrocardiographic measures and 7-day Holter monitoring during hospitalization. Another goal was to increase sensitivity through the application of these methods, potentially avoiding the need for the implantation of an electrocardiographic recording device (loop recorder), which is costly and inaccessible for low-income populations.
The authors found that, in patients with ESUS, the prevalence of atrial cardiopathy, characterized by hypertension and E/e- >12 on echocardiogram, were independent predictors for this condition. Multivariate regression analysis identified the P-wave terminal force velocity in lead V1 on electrocardiogram (ECG) greater than 500 µv.ms, left atrial volume index >34 ml/m2, and left ventricular ejection fraction <45% as predictors of recent onset AF.
Can the results from Elbarbary be applied in clinical practice?
To answer this question, several considerations are necessary: since AF is a disease with a complex pathophysiology involving multiple factors, it is unlikely that we will find any biomarkers useful for defining cardiovascular risks in all patients. Although many studies using an adequate number of patients and proper methodology have shown promising results for certain biomarkers in specific patient groups, these findings may not be applicable to a large number of patients.4 In this context, the most comprehensive marker is undoubtedly age; however, age is almost always associated with comorbidities that sometimes predominate in risk assessments. Furthermore, the biological deterioration that accompanies the aging process is not uniform across individuals or even among different organs.5
One study showed that the difference in age as determined by ECG using Artificial Intelligence (AI-ECG) versus chronological age was associated with a risk of mortality related to acute myocardial infarction, heart failure, and AF.6,7 These findings highlight the potential of AI-ECG as a new cost-effective biomarker for cardiovascular aging and risk stratification. However, its incorporation into present clinical practice depends on further studies that address gaps identified in the research, such as the reproducibility of findings in the same individual over time and the role of genetic and socioenvironmental factors, in addition to traditional risk factors.5,6
Research focusing on so-called "non-traditional risk factors" for AF also deserves attention, providing new evidence on the importance of lifestyle and sleep disorders, in which sympathetic nervous system activation appears to be the main mechanism.8
Recognizing AF as the cause of ESUS requires careful management aimed at secondary prevention, given the well-known high risk of recurrent embolic brain events. However, real-world management of these patients shows a dearth of consistent evidence. A study by Sánchez-Sáez et al.9 revealed that the initial treatment prescribed after an ischemic stroke does not always follow guideline recommendations. Furthermore, adherence to and maintenance of treatment by both doctors and patients is crucial to prevent the recurrence of thromboembolic brain events.10
In conclusion, the article by Elbarbary et al.,2 with its limitations acknowledged by the authors themselves, provides insights that highlight the need for further research in the search for consistent information to help prevent ESUS due to AF before its first occurrence. The evolution of research is progressing, indicating that the approach to patients should always be individualized, utilizing resources primarily derived from genetics and artificial intelligence, which may soon be used for the benefit of patients.