Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC WMSZFLdbr3QMqVt9Kkgqp4k S0066-782X2025000100201 00201 10.36660/abc.20240827 abc.20240827 Minieditorial Aspectos Atuais da Fibrilação Atrial no Estudo ELSA-Brasil Issa Victor Sarli 1 0000-0002-6904-3039 Mansur Alfredo José 2 University of Antwerp Antwerp Bélgica University of Antwerp – Cardiology, Antwerp, Flanders – Bélgica Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Instituto do Coração São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Alfredo José Mansur • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44. CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: ajmansur@cardiol.br, ajmansur@incor.usp.br 10 02 2025 2025 122 1 e20240827 08 12 2024 10 12 2024 10 12 2024 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Fibrilação Atrial Epidemiologia Estudos Longitudinais

A fibrilação atrial é uma condição clínica associada a manifestações clínicas relevantes, pior prognóstico e aumento de gastos com saúde. A fibrilação atrial não parece ser uma doença homogênea, mas apresenta uma variabilidade significativa em termos de epidemiologia, apresentação clínica, fatores de risco, avaliação do tratamento e prognóstico. Portanto, estudar variações regionais, sociais e étnicas e de alta relevância.1

Estima-se que mais de 33 milhões de pessoas em todo o mundo sejam afetadas pela fibrilação atrial2 e se espera que a prevalência aumente, já que a população de indivíduos com 65 anos ou mais quase dobrará de 12% em 2010 para uma estimativa de 22% em 2040.3 Isso provavelmente trará um ônus adicional para as doenças cardiovasculares e para a fibrilação atrial.4,5 Nesse sentido, os dados disponíveis sugerem que a ocorrência da fibrilação atrial no Brasil é pelo menos equivalente à observada em outros países.6

É interessante notar que alguns grupos sociais, como afro-americanos e grupos étnicos7 originários da Índia, Paquistão, Nepal, Sri Lanka e Bangladesh, que representam mais de 20% da população mundial, parecem ter uma prevalência menor de fibrilação atrial. Possíveis explicações incluem fatores socioeconômicos, menor acesso à assistência médica e determinantes ambientais da saúde; uma base genética foi sugerida, indicando que a menor incidência de fibrilação atrial poderia ser explicada pelo menor tamanho do átrio esquerdo indexado às dimensões corporais8 e variações étnicas nos canais iônicos cardíacos.9

A apresentação clínica da fibrilação atrial é variável. Atualmente, a fibrilação atrial é categorizada como diagnosticada pela primeira vez (episódios de fibrilação atrial que não foram diagnosticados anteriormente), paroxística (episódios que terminam em 7 dias), persistente (episódios que não terminam em 7 dias) e permanente (episódios para os quais não estão planejadas outras tentativas de restauração do ritmo sinusal). De acordo com diretrizes de sociedades médicas, o diagnóstico de fibrilação atrial exige documentação eletrocardiográfica,10 embora a incorporação mais ampla de novas tecnologias, como marca-passos e desfibriladores, smartwatches e outros dispositivos de monitoramento, provavelmente exigirá a incorporação de critérios mais flexíveis, à medida que mais informações sobre essas tecnologias se tornarem disponíveis. O uso de diferentes tecnologias e o acesso desigual a elas, por sua vez, imporão desafios adicionais aos médicos, aos pacientes e à sociedade.

O estudo de Boccalon et al.11 resulta de uma coorte prospectiva desenvolvida desde 2008 e incluiu 15.105 homens e mulheres, funcionários públicos de universidades ou instituições de pesquisa em seis capitais brasileiras: São Paulo, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, Salvador, Rio Grande do Sul e Vitória.11 Neste estudo, os autores procuraram identificar dados clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos associados à ocorrência de fibrilação atrial.

A coorte representa um estrato relativamente específico, ou seja, funcionários públicos de universidades ou instituições de pesquisa das principais cidades. A análise foi limitada à idade de 74 anos, o que pode ter subestimado a frequência da fibrilação atrial: no presente estudo, a prevalência foi de 4,2%, em comparação com mais de 9% em coortes internacionais de indivíduos com mais de 65 anos de idade.12

O diagnóstico de fibrilação atrial foi baseado nos relatos dos pacientes e nos registros eletrocardiográficos na linha de base (2008-2010), bem como nos relatos dos pacientes na reavaliação (2012-2014). Embora isso represente um esforço notável dos autores para identificar casos positivos, a ausência de informações dos prontuários médicos, os métodos eletrocardiográficos contínuos e a sub-representação de pacientes doentes e não ativos podem ter reduzido a taxa de detecção.

No estudo ELSA-Brasil, muitos parâmetros eletrocardiográficos e ecocardiográficos foram associados ao aumento da chance de desenvolver fibrilação atrial no seguimento. É interessante notar que esse não foi o caso de algumas variáveis clínicas e epidemiológicas tipicamente associadas ao aumento do risco de fibrilação atrial, como obesidade e hipertensão arterial. O número relativamente limitado de pacientes diagnosticados com fibrilação atrial (número absoluto de 88 indivíduos) pode ter limitado a identificação de diferenças mais sutis.

Nesse contexto, o presente manuscrito11 traz contribuições adicionais e pode ser útil a populações que compartilhem características semelhantes aos participantes desse estudo.

Minieditorial referente ao artigo: Características Associadas à Fibrilação Atrial Prevalente e Perfil de Risco para Fibrilação Atrial Incidente em uma População Idosa do ELSA-Brasil

 Referências Essien UR Kornej J Johnson AE Schulson LB Benjamin EJ Magnani JW Social Determinants of Atrial Fibrillation Nat Rev Cardiol 2021 18 11 763 773 10.1038/s41569-021-00561-0 1 Essien UR, Kornej J, Johnson AE, Schulson LB, Benjamin EJ, Magnani JW. Social Determinants of Atrial Fibrillation. Nat Rev Cardiol. 2021;18(11):763-73. doi: 10.1038/s41569-021-00561-0. Roth GA Mensah GA Johnson CO Addolorato G Ammirati E Baddour LM Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors, 1990-2019: Update From the GBD 2019 Study J Am Coll Cardiol 2020 76 25 2982 3021 10.1016/j.jacc.2020.11.010 2 Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, Addolorato G, Ammirati E, Baddour LM, et al. Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors, 1990-2019: Update From the GBD 2019 Study. J Am Coll Cardiol. 2020;76(25):2982-3021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.010. Heidenreich PA Trogdon JG Khavjou OA Butler J Dracup K Ezekowitz MD Forecasting the Future of Cardiovascular Disease in the United States: a Policy Statement from the American Heart Association Circulation 2011 123 8 933 944 10.1161/CIR.0b013e31820a55f5 3 Heidenreich PA, Trogdon JG, Khavjou OA, Butler J, Dracup K, Ezekowitz MD, et al. Forecasting the Future of Cardiovascular Disease in the United States: a Policy Statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;123(8):933-44. doi: 10.1161/CIR.0b013e31820a55f5. Lippi G Sanchis-Gomar F Cervellin G Global Epidemiology of Atrial Fibrillation: An Increasing Epidemic and Public Health Challenge Int J Stroke 2021 16 2 217 221 10.1177/1747493019897870 4 Lippi G, Sanchis-Gomar F, Cervellin G. Global Epidemiology of Atrial Fibrillation: An Increasing Epidemic and Public Health Challenge. Int J Stroke. 2021;16(2):217-21. doi: 10.1177/1747493019897870. Healey JS Oldgren J Ezekowitz M Zhu J Pais P Wang J Occurrence of Death and Stroke in Patients in 47 Countries 1 Year after Presenting with Atrial Fibrillation: a Cohort Study Lancet 2016 388 10050 1161 1169 10.1016/S0140-6736(16)30968-0 5 Healey JS, Oldgren J, Ezekowitz M, Zhu J, Pais P, Wang J, et al. Occurrence of Death and Stroke in Patients in 47 Countries 1 Year after Presenting with Atrial Fibrillation: a Cohort Study. Lancet. 2016;388(10050):1161-9. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30968-0. Marcolino MS Palhares DM Benjamin EJ Ribeiro ALP Atrial Fibrillation: Prevalence in a Large Database of Primary Care Patients in Brazil Europace 2015 17 12 1787 1790 10.1093/europace/euv185 6 Marcolino MS, Palhares DM, Benjamin EJ, Ribeiro ALP. Atrial Fibrillation: Prevalence in a Large Database of Primary Care Patients in Brazil. Europace. 2015;17(12):1787-90. doi: 10.1093/europace/euv185. Conway DS Lip GY Ethnicity in Relation to Atrial Fibrillation and Stroke (The West Birmingham Stroke Project) Am J Cardiol 2003 92 12 1476 1479 10.1016/j.amjcard.2003.08.065 7 Conway DS, Lip GY. Ethnicity in Relation to Atrial Fibrillation and Stroke (The West Birmingham Stroke Project). Am J Cardiol. 2003;92(12):1476-9. doi: 10.1016/j.amjcard.2003.08.065. Echocardiographic Normal Ranges Meta-Analysis of the Left Heart Collaboration Ethnic-Specific Normative Reference Values for Echocardiographic LA and LV Size, LV Mass, and Systolic Function: The EchoNoRMAL Study JACC Cardiovasc Imaging 2015 8 6 656 665 10.1016/j.jcmg.2015.02.014 8 Echocardiographic Normal Ranges Meta-Analysis of the Left Heart Collaboration. Ethnic-Specific Normative Reference Values for Echocardiographic LA and LV Size, LV Mass, and Systolic Function: The EchoNoRMAL Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;8(6):656-65. doi: 10.1016/j.jcmg.2015.02.014. Bezzina CR Shimizu W Yang P Koopmann TT Tanck MW Miyamoto Y Common Sodium Channel Promoter Haplotype in Asian Subjects Underlies Variability in Cardiac Conduction Circulation 2006 113 3 338 344 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.580811 9 Bezzina CR, Shimizu W, Yang P, Koopmann TT, Tanck MW, Miyamoto Y, et al. Common Sodium Channel Promoter Haplotype in Asian Subjects Underlies Variability in Cardiac Conduction. Circulation. 2006;113(3):338-44. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.580811. van Gelder IC Rienstra M Bunting KV Casado-Arroyo R Caso V Crijns HJGM 2024 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J 2024 45 36 3314 3414 10.1093/eurheartj/ehae176 39210723 10 van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-414. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176. PMID: 39210723. Boccalon B Foppa M Brant LCC Pinto-Filho MM Ribeiro AL Duncan BB Characteristics Associated with Prevalent Atrial Fibrillation and Risk Profile for Incident Atrial Fibrillation an Elderly Population from ELSA-Brasil Arq Bras Cardiol 2025 122 1 e20240487 https://doi.org/10.36660/abc.20240487i 11 Boccalon B, Foppa M, Brant LCC, Pinto-Filho MM, Ribeiro AL, Duncan BB, et al. Characteristics Associated with Prevalent Atrial Fibrillation and Risk Profile for Incident Atrial Fibrillation an Elderly Population from ELSA-Brasil. Arq Bras Cardiol. 2025; 122(1):e20240487. doi: https://doi.org/10.36660/abc.20240487i. Kornej J Börschel CS Benjamin EJ Schnabel RB Epidemiology of Atrial Fibrillation in the 21st Century: Novel Methods and New Insights Circ Res 2020 127 1 4 20 10.1161/CIRCRESAHA.120.316340 12 Kornej J, Börschel CS, Benjamin EJ, Schnabel RB. Epidemiology of Atrial Fibrillation in the 21st Century: Novel Methods and New Insights. Circ Res. 2020;127(1):4-20. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.120.316340. 10.36660/abc.20240827i Short Editorial Additional Data on Atrial Fibrillation from ELSA-Brasil Study Issa Victor Sarli 1 0000-0002-6904-3039 Mansur Alfredo José 2 Antwerp Belgium University of Antwerp – Cardiology, Antwerp, Flanders – Belgium São Paulo SP Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Alfredo José Mansur • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44. Postal Code 05403-000, São Paulo, SP – Brazil E-mail: ajmansur@cardiol.br, ajmansur@incor.usp.br Keywords Atrial Fibrillation Epidemiology Longitudinal Studies

Atrial fibrillation is currently recognized as a medical condition associated with clinically relevant symptoms, worse prognosis, and increased medical costs. Atrial fibrillation does not seem to be a homogenous disease but presents significant variability in terms of epidemiology, clinical presentation, risk factors, access to treatment, and prognosis. Understanding regional, social, and ethnic variations is thus of paramount importance.1

It is estimated that more than 33 million individuals worldwide are affected with atrial fibrillation,2 and the prevalence is expected to grow as the population of individuals aged 65-year-old or older will almost double from 12% in 2010 to an estimated 22% in 2040.3 This will probably bring additional burden for cardiovascular disease and atrial fibrillation.4 It has been argued that this health and economic burden might be concentrated in low- and middle-income countries.5 In this sense, available data suggests that the atrial fibrillation burden in Brazil is at least equivalent to that seen in other countries.6

Interestingly, some social groups such as African Americans and ethnic groups7 originating from India, Pakistan, Nepal, Sri Lanka, and Bangladesh - which represent more than 20% of the world's population – seem to have a lower prevalence of atrial fibrillation. Possible explanations comprise socioeconomic, worse access to healthcare, and environmental determinants of health; a genetic basis has been suggested, indicating that lower atrial fibrillation incidence could be explained by smaller left-atrium size indexed to body dimensions8 and ethnic variations in cardiac ion channels.9

The clinical presentation of atrial fibrillation varies. Currently, atrial fibrillation is categorized as first-diagnosed (episodes of atrial fibrillation that have not been diagnosed before), paroxysmal (episodes that terminate within 7 days), persistent (episodes which are not self-terminating within 7 days), and permanent (episodes for which no further attempts at restoration of sinus rhythm are planned). According to many guidelines, the diagnosis of atrial fibrillation requires electrocardiographic documentation,10 even though the widespread incorporation of new technologies, such as pacemakers and defibrillators, smartwatches, and other monitoring devices will probably require the incorporation of more flexible criteria, as more information over these technologies become available. The use of different technologies and the unequal access to them will, in turn, impose additional challenges to physicians, patients, and society.

The study by Boccalon et al.11 is the result of a prospective cohort study developed since 2008 and that includes 15,105 men and women, civil servants from universities or research institutions in 6 Brazilian state capitals: Sao Paulo, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, Salvador, Rio Grande do Sul, and Vitória.11 In the current analysis, the authors sought to identify clinical, electrocardiographic, and echocardiographic data associated with the occurrence of atrial fibrillation.

The cohort represents a relatively specific stratum of the population, namely civil servants from universities or research institutions from major cities. Additionally, the analysis was limited to the age of 74 years, which may have underestimated the frequency of atrial fibrillation. In the present study, the prevalence was 4.2% as compared to more than 9% in international cohorts of individuals above 65 years old.12

The diagnosis of atrial fibrillation was based on patients’ reports and electrocardiographic recordings at baseline (2008-2010) as well as patients’ reports at reassessment on follow-up examinations (2012-2014). Even though this represents a remarkable effort of the authors to identify positive cases, the absence of information on medical charts, continuous electrocardiographic methods, and underrepresentation of sick, not working patients might have reduced the rate of detection.

In the ELSA-Brasil study, many electrocardiographic and echocardiographic parameters were associated with an increased chance of developing atrial fibrillation in the follow-up. Interestingly enough, this was not the case with some clinical and epidemiological variables typically associated with increased risk for atrial fibrillation, such as obesity and arterial hypertension. The relatively limited number of patients identified with atrial fibrillation (an absolute number of 88 individuals) may hinder the identification of more subtle differences.

With this context, the manuscript11 contributes understanding of atrial fibrillation in this setting and may be useful for populations that share the same characteristics.

Short Editorial related to the article: Characteristics Associated with Prevalent Atrial Fibrillation and Risk Profile for Incident Atrial Fibrillation an Elderly Population from ELSA-Brasil