Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 7szkXghSzd99Ck7rQz3gnzK S0066-782X2025000100305 00305 10.36660/abc.20240246 Artigo Original Registro SBR-AF: Preditores de Recorrência de Taquiarritmia Atrial após Primeira Ablação por Cateter na Fibrilação Atrial 0000-0001-8389-2574 Ternes Caique M. P. Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 2* 0000-0002-6557-393X Rohde Luis E. Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 3* Forno Alexander Dal Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 Lewandowski Andrei Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 Nascimento Helcio Garcia Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 0000-0002-2298-9951 Odozynski Gabriel Obtenção de dados 2 Ferreira Claudio Obtenção de dados 4 0000-0001-9190-6331 Ferro Enrico G. Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 5 0000-0002-2447-2577 Polanczyk Carisi A. Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 3 0000-0001-8977-6929 Zimerman André Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 6 0000-0001-8803-8115 Faganello Lucas S. Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 3 0000-0002-6484-1162 Pasqualotto Eric Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 Damasceno Grazyelle Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 0000-0001-9980-9114 Zimerman Leandro I. Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 3 0000-0001-8769-1411 d’Avila Andre Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 5 Programa de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Serviço de Arritmia Cardíaca Hospital SOS Cardio Florianópolis SC Brasil Serviço de Arritmia Cardíaca, Hospital SOS Cardio, Florianópolis, SC – Brasil Divisão de Cardiologia Hospital Moinhos de Vento Porto Alegre RS Brasil Divisão de Cardiologia, Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS – Brasil Serviço de Arritmia Cardíaca Hospital Unimed Chapecó SC Brasil Serviço de Arritmia Cardíaca, Hospital Unimed, Chapecó, SC – Brasil Harvard-Thorndike Electrophysiology Institute Beth Israel Deaconess Medical Center Harvard Medical School Boston Massachusetts EUA Harvard-Thorndike Electrophysiology Institute, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts – EUA TIMI Study Group Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts EUA TIMI Study Group, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts – EUA : Andre d’Avila • Hospital SOS Cardio - Rodovia, SC-401, 121. CEP 88030-000, Itacorubi, Florianópolis, SC – Brasil Email: adavila@bidmc.harvard.edu

Mauricio Scanavacca

Não há conflito com o presente artigo

 27 01 2025 2025 122 1 e20240246 20 04 2024 16 07 2024 26 08 2024 Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons

: Registro SBR-AF: Preditores de Recorrência de Taquiarritmia Atrial após Primeira Ablação por Cateter Registro SBR-AF (Southern Brazilian Registry of Atrial Fibrillation), complicações relacionadas ao procedimento e recorrência de taquiarritmia atrial no seguimento em longo prazo.

Resumo Fundamento

O tratamento da fibrilação atrial (FA) com ablação por cateter evoluiu significativamente. No entanto, dados do cenário clínico real em desfechos de longo prazo são limitados, particularmente em países de baixa e média renda.

 Objetivo

Este estudo prospectivo, multicêntrico, do tipo coorte de pacientes consecutivos tem como objetivo avaliar a segurança da primeira ablação por cateter da FA na região sudeste do Brazil entre 2009 e 2024.

 Métodos

O desfecho primário foi a recorrência de qualquer taquiarritmia atrial (TAA). O modelo de riscos proporcionais de Cox avaliou preditores independentes de recorrência.

 Resultados

Entre 1043 pacientes (idade média 67,3 ± 11,3 anos, 27,9% mulheres), 75,5% apresentaram FA paroxística. Após um tempo mediano de acompanhamento de 1,4 (1,0 – 3,4) anos, 21,4% apresentaram recorrência de TAA. As taxas de recorrência foram de 18,6% para FA paroxística e de 29,8% para FA persistente; 67,3% dos eventos ocorreram no primeiro ano após a ablação por cateter. Preditores de recorrência foram FA persistente no basal [hazard ratio (HR) 1,57, Intervalo de Confiança (IC) 95% 1,15-2,13; p = 0,004), aumento do diâmetro atrial esquerdo (HR 1,03, IC95% 1,00-1,05; p = 0,033), e escore EHRA de sintomas de FA mais alto (HR 1,60, IC95% 1,18-2,18; p = 0,003). As taxas de recorrência diminuíram ao longo do tempo de acordo com o ano calendário do procedimento, com uma redução de 9% por ano consecutivo (HR 0,91; p < 0,001). Houve uma taxa de 2,1% de ocorrência de eventos adversos relacionados ao procedimento.

 Conclusão

No maior estudo coorte de ablações consecutivas da FA da América Latina, preditores de recorrência de TAA se associaram com estágios mais avançados da FA. As taxas de complicação e de recorrência foram comparáveis às de países de alta renda, destacando a aplicabilidade global da ablação por cateter para o manejo da FA.

 Fibrilação Atrial Ablação por Cateter Prognóstico Introdução

A prevalência global estimada de Fibrilação Atrial (FA) foi de 44 milhões de pessoas em 2016.1-4 Pacientes com FA têm um risco maior de desenvolverem eventos tromboembólicos, disfunção ventricular esquerda progressiva, e pior qualidade de vida.5,6 Ensaios clínicos contemporâneos apoiam o controle precoce do ritmo cardíaco para melhorar os desfechos clínicos e a qualidade de vida em comparação a um controle tardio.7,8 A Ablação por Cateter é superior a Drogas Antiarrítmicas (DAA) em manter o ritmo sinusal e retardar a progressão da FA paroxística para FA persistente.9,10 Assim, a ablação por cateter tem sido cada vez mais realizada como terapia de primeira linha no controle do ritmo cardíaco em paciente com diagnóstico recente de FA.11-13

Apesar de evidência crescente à favor do controle do ritmo em Ensaios Clínicos Randomizados (ECRs), cenários no mundo real podem não replicar os mesmos níveis de eficácia de estudos em que centros de alto volume com operadores experientes são muito representados.14 Além disso, a eficácia promissora da ablação da FA precisa alinhar-se com o perfil igualmente atraente de segurança, principalmente à medida que esse procedimento é adotado por operadores e hospitais com diferentes experiência e expertise ao redor do mundo. O risco de complicações relacionadas ao procedimento pode diminuir o benefício das técnicas de ablação para controle do ritmo em pacientes com FA.15 Nesse sentido, muitas evidências tem se originado de ECRs e registros desenvolvidos ou em países de alta renda ou em centros de referência/acadêmicos de Países de Renda Baixa e Média (PRBM).16-19 No Brasil, o registro oficial mais recente sobre desfechos de ablação por cateter, financiado pela Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas, é do ano de 2007.20 Mais recentemente, os primeiros resultados do estudo RECALL (Registro Brasileiro Cardiovascular de Fibrilação Atrial) mostraram que, no basal, somente 4,4% da população foram submetidos à ablação por cateter. Durante o seguimento, ocorreu 1,8 ablação por 100 pacientes-ano. Contudo, a eficácia da ablação por cateter não foi avaliada no estudo.21

Assim, a fim de esclarecer o distanciamento que existe entre as recomendações de diretrizes e dados da via real sobre o manejo da FA em PRBM, há uma necessidade urgente de se desenvolver registros estruturados para rastrear, sistematicamente, pacientes com FA, e coletar desfechos perioperatórios e de longo prazo da ablação por cateter. O estudo Southern Brazilian Registry of Atrial Fibrillation (SBR-AF) é atualmente o maior estudo prospectivo multicêntrico do tipo coorte da América Latina cujo objetivo é avaliar a segurança, a eficácia, e os desfechos clínicos de longo prazo de ablações consecutivas.

 Métodos Delineamento do estudo e critérios de eligibilidade

Conduzimos um estudo multicêntrico do tipo coorte com 1043 pacientes consecutivos com idade ≥ 18 anos, com FA paroxística, persistente, ou de longa duração, que se submeteram pela primeira vez à ablação por cateter por radiofrequência (RF) entre janeiro de 2009 e janeiro de 2024. O estudo incluiu pacientes com FA sintomática e documentada em três centros no Brasil (SOS Cardio, Florianopolis, SC; Hospital Unimed, Chapecó, SC; e Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS).

Características basais sociodemográficas e clínicas dos participantes foram coletadas antes de cada procedimento, juntamente com o escore canadense de gravidade da FA (CCS-SAF, Canadian Cardiovascular Society Severity of AF) e o escore de sintomas relacionados à FA da European Heart Rhythm Association (EHRA).22,23 Todos os dados foram armazenados no programa Syscardio®, preservando a identidade do paciente. O Comitê de Ética local aprovou o estudo, e se obteve consentimento de todos os pacientes, seguindo-se a declaração de Helsinki.

 Protocolo de procedimento e seguimento

Todos os pacientes foram submetidos à ablação por cateter de RF sob anestesia geral. Todos os procedimentos foram realizados com diferentes versões de um EnSite Navx - Abbott®. A Figura 1 ilustra a abordagem de ablação para FA paroxística e não paroxística. Em resumo, foi realizado somente o isolamento das veias pulmonares (IVP) em pacientes com FA paroxística, enquanto a parede posterior foi incluída na maioria dos pacientes com FA não paroxística. Nos pacientes com FA paroxística, a parede posterior também foi isolada traçando-se uma linha oposta ao esôfago, quando as temperaturas desse órgão eram consideradas arriscadas para se realizar IVP. A parede posterior foi incluída em todos os pacientes com áreas de baixa voltagem em ritmo sinusal ou quando o ritmo sinusal não foi restaurado após três tentativas de cardioversão. Nos pacientes em que as áreas de baixa voltagem não estavam presentes, a ablação da parede posterior do átrio esquerdo foi realizada a critério do operador. A temperatura esofágica foi monitorada continuamente em todos os casos usando sensores Circa®, e ablação foi imediatamente interrompida se a temperatura esofágica excedesse 38oC. Após junho de 2016, os procedimentos de ablação foram realizados utilizando-se um cateter com sensor de força e contato. RF foi aplicada por 8-12 segundos ao longo da parede posterior e por 15-30 segundos nos demais locais, com uma corrente variando entre 650 e 700 mAmperes. Quando disponível, essa abordagem tipicamente resultaria em um índice de ablação de 3,5-4 para a parede posterior e de 4,5 a 5,5 ao longo da parede anterior e topo do átrio esquerdo. Infusão de isoproterenol (até 20 mcg/minuto) ou de adenosina foi usada a critério do operador até 2018. A detecção de bloqueio bidirecional da veia pulmonar (VP) e da parede posterior (quando realizada) foi o marco final do procedimento. Após a ablação por cateter, os pacientes foram mantidos em drogas antiarrítmicas por 30 dias. A amiodarona foi prescrita ou mantida para pacientes com fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) ≤40% e/ou doença arterial coronariana. Para pacientes com uma FEVE normal, foi prescrito 25 mg de metroprolol uma vez ao dia e 150 mg de profanenona duas vezes ao dia. Medicamentos anticoagulantes foram recomendadas por no mínimo três meses. Após os três meses iniciais, a anticoagulação oral foi usada como função do escore CHA2DS2-VASc, mas realizada a critério do médico. O acompanhamento foi conduzido por visitas pessoais 30, 160 e 360 dias após a ablação. Subsequentemente, os pacientes foram indicados a visitas anuais. Quando o paciente não pôde estar presente nas visitas anuais, outros contatos por telefone foram feitos durante o período do estudo, usando um questionário pré-definido para avaliar sintomas de arritmia. Quando casos de arritmia sintomática eram identificados em contatos telefônicos, os pacientes foram solicitados a apresentarem um eletrocardiograma e se submeterem a um exame Holter 24 horas.

– Exemplos ilustrativos da abordagem da ablação utilizada durante o período do estudo. Somente isolamento da veia pulmonar foi realizada nos pacientes com fibrilação atrial paroxística (A). Nos demais pacientes com fibrilação atrial não paroxística, a parede posterior foi também isolada quando áreas de baixa voltagem estavam presentes em ritmo sinusal ou nos casos em que a cardioversão não pôde ser realizada com sucesso (B). Nos pacientes com um tronco comum esquerdo (C), realizou-se ablação da parede posterior do átrio esquerdo de acordo com o tipo de fibrilação atrial. Os pontos vermelhos representam a lesão da ablação. Áreas em cinza representam a ausência de atividade elétrica após a ablação, ao passo que áreas em rosa representam voltagem atrial normal em ritmo sinusal.

Desfecho primário

O desfecho primário foi definido como a recorrência de qualquer Taquiarritmia Atrial (TAA) avaliada por um ECG, exame de Holter ou teste de estresse cardíaco mostrando FA ou flutter atrial. Eventos que ocorreram em menos de 60 dias após o procedimento índice não foram incluídos na análise.13 Os pacientes foram contabilizados no último contato disponível, seja por telefone ou por escore, e considerados livres de TAA se nenhum registro de arritmia tiver sido feito após a ablação por cateter.

 Análise estatística

Os dados foram expressos em média ± desvio padrão, mediana e Intervalo Interquartil (IIQ), ou números absolutos e porcentagens. A normalidade dos dados foi avaliada usando o teste de Shapiro-Wilk, e as variáveis foram consideradas com distribuição normal quando apresentaram um valor de p > 0,05. Comparações entre os grupos (com e sem recorrência de TAA) foram realizadas pelo teste t de Student para variáveis com distribuição normal ou os testes de Wilcoxon-Mann-Whitney e de Kruskal-Wallis para variáveis sem distribuição normal. O teste do qui-quadrado foi usado para avaliar a significância da associação entre frequências das variáveis. Preditores univariados de eventos arrítmicos recorrentes (valor de p <0,10) e características basais foram avaliados com o modelo de riscos proporcionais de Cox. Valores médios foram inseridos em caso de valores faltantes de Índice de massa corporal (IMC), taxa de filtração glomerular (TFG), e diâmetro do átrio esquerdo (AE) para permitir um modelamento estatístico adequado para análise multivariada. Pacientes com FA persistente de longa duração foram incluídos no grupo de pacientes com FA persistente. Análises de sobrevida foram realizadas usando curvas de Kaplan-Meier e o teste de log-rank. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o Stata (versão 18). Um p-valor bicaudal de 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados Características dos pacientes

De janeiro de 2009 a janeiro de 2024, 1043 pacientes foram submetidos pela primeira vez à ablação por cateter por FA paroxística (n=788), FA persistente (n=230), e FA persistente de longa duração (n=25). A idade média foi de 67,3 ± 11,3 anos, e 27,9% eram mulheres. A maioria dos pacientes (79,0%) relataram sintomas relacionados à FA, com 23,8% classificados com escore EHRA classe III ou IV. A maioria dos pacientes apresentou escore CHA2DS2-VASc ≥2, e 79,1% usavam anticoagulantes. A Tabela 1 descreve características clínica basais dos pacientes, estratificados por recorrência de TAA durante o acompanhamento.

– Características basais dos pacientes com fibrilação atrial submetidos à ablação por cateter pela primeira vez
Características clínicas Todos (n=1043) Sem TAA (n = 820) Recorrência de TAA (n = 223) Valor p
Idade (anos), média ± DP 67,3 ± 11,3 66,8 ± 11,3 69,0 ± 11,2 0,01
Masculino, n (%) 752 (72,1) 598 (72,9) 154 (69,1) 0,25
Caucasiano, n (%) 1,027 (98,5) 806 (98,3) 221 (99,1) 0,10
IMC (Kg/m2), média ± DP 27,8 ± 4,1 27,8 ± 4,0 27,7 ± 4,3 0,91
História e comorbidades, n (%)
Hipertensão 578 (55,4) 452 (55,3) 126 (55,8) 0,80
Diabetes mellitus 162 (15,5) 124 (14,9) 38 (17,4) 0,42
Doença arterial coronariana 126 (12,1) 99 (12,2) 27 (11,6) 0,96
AVC ou AIT prévio 50 (4,8) 34 (4,1) 16 (7,0) 0,07
História familiar de FA 137 (13,1) 110 (13,4) 27 (12,4) 0,59
Cardioversão elétrica prévia 529 (50,7) 404 (48,5) 125 (57,4) 0,08
Sangramento prévio 24 (2,3) 18 (2,0) 6 (3,1) 0,67
Tipo de FA, n (%) <0,001
Paroxística 788 (75,5) 641 (79,0) 147 (65,1)
Persistente 255 (24,5) 179 (21,0) 76 (34,9)
Escore EHRA de sintomas de FA, n (%) 0,003
Classe I 219 (21,0) 188 (22,9) 31 (15,1)
Classe II 576 (55,2) 451 (55,4) 125 (54,7)
Classe III-IV 248 (23,8) 181 (21,7) 67 (30,2)
Escore CCS-SAF de sintomas, n (%) 0,002
Classe 0 129 (12,4) 110 (13,2) 19 (9,7)
Classe 1-2 578 (55,4) 469 (57,7) 109 (48,4)
Classe 3-4 336 (32,2) 241 (29,1) 95 (41,9)
CHA2DS2-VASc, n (%) 0,07
Mediana (Q1, Q3) 2 (1, 3) 2 (1, 3) 2 (1, 3)
0-1 460 (44,1) 376 (45,5) 84 (40,0)
2 222 (21,3) 168 (20,5) 54 (23,6)
3 145 (13,9) 108 (13,0) 37 (16,7)
4 83 (8,0) 65 (7,9) 20 (8,1)
≥ 5 48 (4,6) 37 (4,6) 11 (4,6)
Medicamentos, n (%)
Amiodarona 666 (63,8) 511 (62,4) 155 (68,2) 0,07
Betabloqueadores 537 (51,5) 413 (50,3) 124 (55,0) 0,17
Aspirina 108 (10,3) 76 (8,5) 32 (15,9) 0,03
Diuréticos 152 (14,6) 106 (12,5) 46 (20,9) 0,004
Anticoagulação, n (%) 825 (79,1) 636 (76,9) 189 (85,6) <0,001
Varfarina 157 (15,0) 102 (11,8) 55 (24,8) <0,001
DOACs 668 (64,0) 534 (65,1) 134 (60,9) <0,001
Exames, mediana (Q1, Q3)
FEVE, % 64 (57-69) 65 (57-69) 63 (56-70) 0,97
Diâmetro do AE, mm 40 (36-43) 40 (36-43) 40 (37-45) 0,02
Creatinina, mg/dL 1,0 (0,9-1,2) 1,0 (0,9-1,2) 1,0 (0,9-1,1) 0,93
TFG (mL/min/1,73 m2) 78 (66-88) 78 (65-88) 78 (66-89) 0,80

AVC: acidente vascular cerebral; AIT: ataque isquêmico transitório; FA: fibrilação atrial; TAA: taquiarritmia atrial; IMC: índice de massa corporal; creatinina (7,6% N/A); escore CHA2DS2-VASc (8,1% N/A); CCS-SAF – Canadian Cardiovascular Society Severity of Atrial Fibrillation; DOACs: anticoagulantes orais diretos; EHRA – European Heart Rhythm Association; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda; TFG: taxa de filtração glomerular, (7,6% N/A); Q1 e Q3, quartis (percentis 25 e 75); DP: desvio padrão.

 Características do procedimento

IVP foi realizada em todos os pacientes usando ablação por cateter de RF, com um tempo médio de fluoroscopia de 10,6 ± 7,3 minutos e dose de radiação de 93 ± 121 mSv (dados disponíveis para 639 e 622 pacientes, respectivamente). A variação anatômica da veia pulmonar esquerda (VPE) foi determinada em casos em que duas VPEs se fundiam pelo menos 10 mm antes de sua inserção no óstio comum para desembocar no AE (Figura 1), com 26,6% (n=277) dos pacientes exibindo essa característica. O isolamento da parede posterior (IPP) adjunto (199 pacientes, 19,1%) foi realizado em pacientes com FA não paroxística e naqueles pacientes com FA paroxística que apresentavam temperatura esofágica que impossibilitava o IVP.

 Acompanhamento e recorrência de TAA

O tempo médio de acompanhamento foi de 2,5 ± 2,3 anos (mediana 1,4 [IIQ 1,0 – 3,4]. No geral, 223 (21,4%) pacientes apresentaram recorrência de TAA, 67,3% dos quais (n=150) ocorreram no primeiro ano após o procedimento. A Figura 2 ilustra a taxa de recorrência de TAA 12 meses após uma primeira ablação por cateter para FA de acordo com o ano do procedimento. Observamos uma redução gradual na recorrência de TAA na análise temporal [Hazard Ratio [HR] 0,94, intervalo de confiança (IC) de 95% de 0,90 a 0,99; p = 0,01), alcançando uma taxa reduzida após um ano de 7,5% em 2017. A Figura Suplementar 1 apresenta os números absolutos de ablações da FA e as taxas de recorrência de TAA de acordo com o ano em que o procedimento foi realizado. Pacientes com FA paroxística apresentaram uma taxa de recorrência de 12,8% em um ano e uma taxa global de 18,6%. A taxa de recorrência para paciente com FA persistente foi de 19,2% em um ano e de 29,8% durante o acompanhamento em longo prazo. Uma análise de sobrevida comparando FA paroxística versus FA não paroxística revelou uma maior ausência de TAA na FA paroxística como mostrado na Figura 3 tanto aos 12 meses (A) como no seguimento global. Pacientes com variação anatômica da VPE apresentaram uma liberdade de 81,6% de TAA (226/277, p=0,08). Liberdade de TAA nos pacientes com FA paroxística e não paroxística, que receberam IPP adjunto, foi de 87,2% (82/94, p = 0,11) e 77,1% (81/105, p = 0,04), respectivamente. Análise de sobrevida comparando técnicas de ablação com e sem cateteres com sensor de força e contato, ilustrada na Figura 4A, mostrou uma taxa de liberdade mais alta de TAA durante o seguimento em pacientes que se submeteram à ablação usando esses cateteres (log-rank p=0,03).

– Taxa de recorrência de Taquiarritmia Atrial (TAA) após primeira ablação por cateter segundo o ano do procedimento; IC: Intervalo de Confiança; HR: Hazard Ratio.

– Curva de Kaplan-Meier ilustrando a recorrência de Taquiarritmia Atrial (TAA) em pacientes com Fibrilação Atrial (FA) paroxística e não paroxística em (A) 12 meses e (B) ao final do seguimento em longo prazo; *eventos que ocorreram em menos de 60 dias após o procedimento índice não foram incluídos na análise.

– Curvas de Kaplan-Meier para recorrência de Taquiarritmia Atrial (TAA) de acordo com (A) uso de cateteres com sensores de força e contato da primeira ablação por cateter e (B) presença de alteração anatômica de tronco comum esquerdo das veias pulmonares (TCE-VPs).

Análise univariada e multivariada

Análise univariada e modelo de riscos proporcionais de Cox para avaliar preditores de recorrência de TAA após ablação da FA estão apresentados na Tabela 2. Preditores independentes de recorrência de TAA após primeira ablação incluíram FA persistente no basal (HR 1,57; IC95% 1,15 – 2,13; p = 0,004), maior diâmetro do AE (em milímetros) (HR 1,03; IC95% CI 1,00 – 1,05; p = 0,033), e paciente com um escore EHRA classe III ou IV (HR 1,60, IC95% 1,18 – 2,18; p = 0,003) (Figura Central). O ano do procedimento foi um fator protetor independente, com uma redução relativa de 9% na recorrência para cada novo ano do calendário do programa de ablação (Figura 2 e Tabela 2). Esses achados foram consistentes em uma análise restrita a pacientes com FA paroxística, como apresentado na Tabela Suplementar 1. Uma análise de subgrupos de recorrência de TAA entre diferentes faixas etárias, sexo, categorias de IMC, hipertensão, diabetes tipo 2, TFG, fração de ejeção ventricular esquerda, e diâmetro do AE está apresentada na Figura 5. Ente os subgrupos, os pacientes com idade superior a 75 anos (HR 1,77, IC95% 1,28 – 2,45; p = 0,001) e um diâmetro atrial esquerdo mais alto (45-49mm, p = 0,020; >50mm, p = 0,003) apresentaram desfechos estatisticamente significativos em relação à TAA (HR 1,55, IC95% 1,15-2,10, p = 0,004).

– Análise univariada e modelo de riscos proporcionais de Cox para recorrência de taquiarritmia atrial após ablação com cateter por radiofrequência
Análise univariada Análise multivariada
HR IC95% p HR IC95% p
Ano consecutivo do procedimento 0,94 0,90 – 0,99 0,010 0,91 0,87 – 0,96 <0,001
Fibrilação atrial persistente 1,72 1,30 – 2,28 <0,001 1,57 1,15 – 2,13 0,004
Diâmetro atrial esquerdo alargado (mm) 1,03 1,01 – 1,05 0,002 1,03 1,00 – 1,05 0,033
Escore EHRA de sintomas de FA Classe III-IV 1,94 1,26 – 2,97 0,002 1,60 1,18 – 2,18 0,003
Sexo 0,82 0,62 – 1,09 0,172
Idade 1,01 1,00 – 1,03 0,027
Hipertensão 1,08 0,82 – 1,42 0,590
Diabetes tipo 2 1,26 0,88 – 1,79 0,205
AVC prévio 1,74 1,04 – 2,90 0,033
Uso de betabloqueadores 1,20 0,92 – 1,57 0,172
Uso de diuréticos 1,38 1,00 – 1,91 0,052
Presença de TCE-VPs 0,91 0,66 – 1,24 0,548
Uso de catetes com SFC 0,73 0,55 – 0,97 0,030
Cardioversão elétrica prévia 1,28 0,96 – 1,70 0,088

SFC: sensor de força de contato; FA: fibrilação atrial; EHRA: European Heart Rhythm Association; AVC: acidente vascular cerebral; TCE-VPs.

– Modelo de riscos proporcionais de Cox para o risco de recorrência de Taquiarritmia Atrial (TAA) após primeira ablação por cateter, estratificado por subgrupos; FA: fibrilação atrial; IMC: índice de massa corporal; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda; DAE: diâmetro átrio esquerdo; IC: intervalo de confiança; HR: hazard ratio; HAS: hipertensão; DM2: Diabetes mellitus tipo 2; TFG: taxa de filtração glomerular.

A análise multivariada identificou apenas a idade (HR 1,03; IC95% 1,00 – 1,05, p = 0,01) como um preditor independente de recorrência de TAA quando restrita a pacientes com FA persistente (Tabela Suplementar 2). A Figura 4B ilustra a análise de sobrevida em pacientes com FA persistente com e sem alteração da TCE-VPs (log-rank p=0,30).

 Segurança e eventos adversos

Ao longo de 15 anos, entre as 1043 ablações consecutivas realizadas, a taxa de complicação durante a admissão índice foi de 2,1% (Tabela Suplementar 3). Vale notar que os pacientes com idade superior a 75 anos representaram apenas 0,8% das complicações totais. Eventos adversos graves incluíram dois casos de tamponamento cardíaco (um caso tratado com sucesso durante o procedimento e um necessitou de cirurgia cardíaca), um acidente vascular cerebral não fatal durante a admissão para o procedimento índice, e uma perfuração esofágica sem fístula tratada com sucesso de maneira conservadora. Não foi observada lesão de nervo frênico, estenose da veia pulmonar clinicamente relevante, ou mortes relacionadas ao procedimento (Figura Central).

 Discussão

Este estudo prospectivo multicêntrico do tipo coorte avaliou mais de mil pacientes consecutivos com FA submetidos pela primeira vez à ablação no Brasil, e apresenta dados de longo prazo sobre eficiência, segurança, e preditores de recorrência de arritmia. Os principais achados da análise presente incluem: (i) eficácia e segurança global foram comparáveis às descritas em ensaios clínicos e registros de países de alta renda na Europa e na América do Norte;14,17 (ii) a eficácia em longo prazo aumentou ao decorrer do tempo, com uma redução de 9% no risco relativo de recorrência de TAA para cada ano consecutivo em que a ablação foi realizada; (iii) a adoção de catéteres com sensores de força e contato melhorou os desfechos após a primeira ablação; (iv) a maioria das recorrências de TAA ocorreu em um ano após a ablação; e (v) a recorrência de TAA foi mais frequentemente observada em procedimentos realizados em pacientes com doença avançada (escore de EHRA grave de sintomas de FA, AE maior e FA persistente). Além disso, nossos achados destacam a baixa taxa de complicações de ablações consecutivas em um estudo prospectivo do tipo coorte conduzido na América Latina.

Registros internacionais exercem um papel crucial em compreender disparidades entre diretrizes e o manejo da FA na prática clínica diária. Um relatório inicial da Atrial Fibrillation Ablation Pilot Registry of the European Society (EORP-AF) demonstrou taxas de sucesso de um ano após a ablação variando entre 69% e 74,7% em diferentes países.24 O EORP-AF também contribuiu significativamente para o entendimento de dados da vida real relacionados à FA.25 No EORP-AF Long-Term Registry, os desfechos foram documentados de 9663 pacientes com FA com base no seu tratamento antitrombótico.26Enquanto 42% e 33% dos pacientes do EORP-AF usaram Antagonistas de Vitamina-K (AVK) e Anticoagulantes Orais Diretos (DOAC), respectivamente, nossa coorte exibiu um padrão diferente, com 15% usando AVK e 64% DOACs. Desfechos da ablação baseados no gênero também foram relatados nessa colaboração europeia, com uma representação similar de gênero à observada em nosso estudo, onde cerca de somente 30% dos pacientes eram do gênero feminino. No basal, pacientes do sexo feminino eram mais sintomáticas em comparação ao gênero masculino, com escores EHRA médios de 2,6 vs. 2,4 na Europa (p<0,001)27 e 2,2 vs. 2,0 no Brasil (p<0,001). Um dado importante é que nenhum dos estudos relatou diferenças baseadas no gênero estatisticamente significativas nas taxas de recorrência em 12 meses (34,4% vs. 34,2% na Europa; 16,1% vs. 13,7% no Brasil, p=0,3), destacando a necessidade de acesso igualitário como uma opção terapêutica para as mulheres.27

Este estudo representa o maior estudo do tipo coorte até o momento delineado para avaliar desfechos da ablação em pacientes com FA na América Latina. Dados de pacientes brasileiros com FA foram recentemente descritos no estudo RECALL, embora desfechos de ablação não tenham sido avaliados.21 O último registro multicêntrico dedicado a desfechos de ablação publicado no Brasil foi conduzido pela Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas entre 2005 e 2006.20 Nesse registro, 755 pacientes com FA foram incluídos, e uma taxa de complicação de 14,3% foi relatada, que incluiu 1,4% de eventos isquêmicos neurológicos transientes, 0,4% de estenose na veia pulmonar, 3,8% de hematomas na região inguinal, e 2,3% de outras complicações. A taxa de 2,1% de complicações observadas na coorte atual destaca a curva de aprendizagem associada com procedimentos de ablação e demonstra como avanços tecnológicos, principalmente cateteres com sensores de força e contato, tornaram esses procedimentos mais seguros e mais confiáveis na prática clínica. Resultados similares foram observados no maior estudo do tipo coorte, o NCDR AFib Ablation Registry, com uma taxa de complicação de 2,5% nos 76219 pacientes com FA ao longo de cinco anos.17

Estudos prévios abordaram preditores de recorrência após ablação da FA. A análise presente demonstra que FA persistente e um AE maior foram consistentemente relatados como fatores de risco independentes.28,29 Vários escores foram desenvolvidos para predizer desfechos de ritmo após ablação da FA. O escore APPLE (um ponto para idade > 65 anos, FA persistente, TFG estimada < 60 mL/min/1,73 m2, diâmetro do AE ≥43mm, FEVE < 50%) mostrou um desempenho subótimo (AUC = 0,64),30 enquanto a calculadora da web AFA-Recur, que se baseia em um modelo random forest de 19 variáveis alcançou um desempenho discriminatório aceitável (AUC 0,72).31 Nosso modelo de Cox também incorporou o escore EHRA de sintomas de FA classes III-IV como um preditor independente de risco. O escore EHRA AF é comumente usado para avaliar a resposta clínica após a ablação,32 e pode também sinalizar a gravidade e a duração mais longa da doença. Em comparação a registros anteriores, nossa coorte também mostrou taxas mais altas de TAA após a ablação em pacientes mais velhos, embora não houve diferença significativa nos desfechos entre as categorias de IMC.33,34

É razoável considerar que pacientes com FA paroxística expostos a cargas mais longas de arritmia sofram um remodelamento progressivo do átrio. Essa possibilidade leva a uma piora da atriopatia subjacente e progressão a formas mais graves e persistentes da doença. Por fim, essa progressão esperada da FA leva a piores desfechos clínicos em procedimentos realizados em estágios mais tardios da história natural da arritmia. Essa proposta foi sustentada no ensaio EARLY-AF, em que pacientes com FA paroxística foram acompanhados por três anos.35 Esse estudo revelou que pacientes submetidos à ablação inicial apresentaram menor progressão à FA persistente e menos recorrências de TAA em comparação a pacientes tratados somente com drogas antiarrítmicas. Embora pareça evidente que ablações mais precoces poderiam levar a melhores resultados, atingir uma eficácia elevada em ablações de FA persistente continua um desafio. Locais adjuntivos de ablação, tais como IPP, foram recentemente sugeridos como uma estratégia potencial no manejo dessa condição desafiadora.36,37 Em nossa coorte, o IPP foi realizado em aproximadamente um quinto dos pacientes incluídos segundo critérios do operador, mas não foi um preditor independente de recorrência de TAA.

Pontos fortes e limitações do estudo

Nossa coorte é constituída de pacientes consecutivos com FA submetidos à ablação pela primeira vez, o que a torna o maior conjunto de dados da América Latina destinado a avaliar a segurança e a eficácia da ablação da FA. Esses achados são particularmente relevantes no contexto das alterações do TCE-VPs, fornecendo insights valiosos à segurança clínica no mundo real. Fatores de confusão residuais são uma preocupação potencial, uma vez que faltaram dados para o ajuste quanto à duração da FA. Não analisamos os desfechos de ablações repetidas neste estudo. Este estudo multicêntrico do tipo coorte foi conduzido somente em centros privados e pode não refletir a realidade de centros públicos no Brasil. A maioria dos pacientes eram brancos e não representaram a população da América Latina. Ainda, os pacientes foram contabilizados no último acompanhamento, o que pode ter subestimado a taxa de recorrência de TAA.

 Conclusão

No maior estudo coorte da América Latina de pacientes consecutivos com FA submetidos à primeira ablação, a recorrência de TAA foi associada a intervenções realizadas em estágios mais avançados da doença, destacando a importância da intervenção precoce para melhores desfechos clínicos. Complicações do procedimento e taxas de recorrência da TAA foram comparáveis às de países de alta renda, destacando a aplicabilidade global da ablação por cateter para o manejo da FA. Assim, esses dados reforçam o excelente desempenho da ablação no manejo da FA em centros da América Latina, sugerindo que essa opção terapêutica deveria ser expandida ao sistema público no Brasil

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Este artigo é parte de tese de doutorado de Caique M. P. Ternes pelo Programa de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares – Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Cardiologia de Santa Catarina sob o número de protocolo 6.785.240. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20240246i Original Article The Southern Brazilian Registry of Atrial Fibrillation (SBR-AF Registry): Predictors of Atrial Arrhythmia Recurrence after First-Time Catheter Ablation 0000-0001-8389-2574 Ternes Caique M. P. Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 2* 0000-0002-6557-393X Rohde Luis E. Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 3* Forno Alexander Dal Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 2 Lewandowski Andrei Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 2 Nascimento Helcio Garcia Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 2 0000-0002-2298-9951 Odozynski Gabriel Acquisition of data 2 Ferreira Claudio Acquisition of data 4 0000-0001-9190-6331 Ferro Enrico G. Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 5 0000-0002-2447-2577 Polanczyk Carisi A. Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 3 0000-0001-8977-6929 Zimerman André Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript 6 0000-0001-8803-8115 Faganello Lucas S. Acquisition of data 3 0000-0002-6484-1162 Pasqualotto Eric Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript 2 Damasceno Grazyelle Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data 2 0000-0001-9980-9114 Zimerman Leandro I. Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data 1 3 0000-0001-8769-1411 d’Avila Andre Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript 2 5 Brazil Programa de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul,Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Serviço de Arritmia Cardíaca, Hospital SOS Cardio, Florianópolis, SC – Brazil Brazil Divisão de Cardiologia, Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS – Brazil Brazil Serviço de Arritmia Cardíaca, Hospital Unimed,Chapecó, SC – Brazil USA Harvard-Thorndike Electrophysiology Institute, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School,Boston, Massachusetts – USA USA TIMI Study Group, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts – USA : Andre d’Avila • Hospital SOS Cardio - Rodovia, SC-401, 121. Postal Code 88030-000, Itacorubi, Florianópolis, SC – Brazil Email: adavila@bidmc.harvard.edu

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Mauricio Scanavacca

:The Southern Brazilian Registry of Atrial Fibrillation (SBR-AF Registry): Predictors ofAtrial Arrhythmia Recurrence after First-Time Catheter Ablation Southern Brazilian Registry of Atrial Fibrillation, periprocedural complications, and atrial tachyarrhythmia (ATA) recurrence in long-term clinical follow-up.

Abstract Background

Treatment of atrial fibrillation (AF) with catheter ablation (CA) has evolved significantly. However, real-world data on long-term outcomes are limited, particularly in low- and middle-income countries.

 Objective

This multicenter prospective cohort of consecutive patients aimed to evaluate the safety and efficacy of first-time CA for AF in Southern Brazil from 2009 to 2024.

 Methods

The primary outcome was any atrial tachyarrhythmia (ATA) recurrence. Multivariable Cox proportional hazards model assessed independent predictors of recurrence.

 Results

Among 1,043 patients (mean age 67.3 ± 11.3 years, 27.9% female), 75.5% had paroxysmal AF. At a median follow-up of 1.4 (1.0 - 3.4) years, 21.4% had ATA recurrence. Recurrence rates were 18.6% for paroxysmal and 29.8% for persistent AF, and 67.3% of events occurred within the first year after CA. Predictors of recurrence were persistent AF at baseline (hazard ratio [HR] 1.57, 95% confidence interval [CI] 1.15-2.13; p = 0.004), enlargement of left atrial diameter (HR 1.03, 95% CI 1.00-1.05; p = 0.033), and higher EHRA score of AF symptoms (HR 1.60, 95% CI 1.18-2.18; p = 0.003). Recurrence rates decreased over time according to the procedure’s calendar year, with a 9% relative reduction per consecutive year (HR 0.91; p < 0.001). There was a 2.1% rate of procedure-related adverse events.

 Conclusions

In the largest cohort study of consecutive AF ablations in Latin America, predictors of ATA recurrence were related to later stages of AF. Complication and recurrence rates were comparable to those in high-income countries, underscoring the global applicability of CA for AF management.

 Atrial Fibrillation Catheter Ablation Prognosis Introduction

The estimated global prevalence of atrial fibrillation (AF) was of 44 million people in 2016.1-4 AF patients are at increased risk for thromboembolic events, progressive left ventricular dysfunction, and worsening quality of life.5,6 Contemporary trials support early rhythm control to improve clinical outcomes and quality of life compared with late control.7,8 Catheter ablation (CA) of AF is superior to anti-arrhythmic drugs (AAD) in maintaining sinus rhythm and delaying progression from paroxysmal to persistent AF.9,10 Therefore, CA has been increasingly performed as the first-line rhythm control therapy for patients with recently diagnosed AF.11-13

Despite increasing evidence favoring rhythm control in randomized clinical trials (RCTs), real-world scenarios may not replicate the same levels of efficacy from studies in which high-volume centers with experienced operators are commonly overrepresented.14 Furthermore, the promising efficacy of AF ablation needs to be matched by an equally appealing safety profile, especially as this procedure is adopted by operators and hospitals with heterogeneous experience and expertise around the world. The risk of peri-procedural complications might reduce the overall net clinical benefit of ablation techniques for rhythm control in AF patients.15 In this regard, much of the evidence has been drawn from RCTs and registries conducted either in high-income countries or in reference/academic centers in low and middle-income countries (LMICs).16-19 In Brazil, the most recent official registry on CA outcomes sponsored by the Brazilian Society of Cardiac Arrhythmias dates back to 2007.20 More recently, the RECALL Study (Brazilian Cardiovascular Registry of Atrial Fibrillation) primary results showed that at baseline, only 4.4% of the population had undergone CA. During follow-up, there were 1.8 ablations per 100 patient-years. However, the effectiveness of CA was not assessed in the study.21

Thus, to gain a clear understanding of gaps between guideline recommendations and real-world data on AF management in LMICs, there is an urgent need for structured registries to systematically track AF patients and collect peri-operative and long-term outcomes of CA. The current Southern Brazilian Registry of Atrial Fibrillation (SBR-AF) study is the largest multicenter prospective cohort in Latin America to date dedicated to assessing the peri-procedural safety, efficacy, and long-term clinical outcomes of consecutive ablations.

 Methods Study design and eligibility criteria

We conducted a prospective multicenter cohort study of 1,043 consecutive patients ≥ 18 years of age, with paroxysmal, persistent, or longstanding persistent AF who underwent a first-time radiofrequency (RF) CA from January 2009 to January 2024. The study included patients with symptomatic and documented AF in 3 centers in Brazil (SOS Cardio, Florianopolis, SC; Hospital Unimed, Chapecó, SC; and Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS).

Baseline sociodemographic and clinical characteristics were collected before each procedure, together with the Canadian Cardiovascular Society Severity of AF (CCS-SAF) score and the European Heart Rhythm Association (EHRA) score of AF-related symptoms (EHRA score).22,23 All data were stored in Syscardio® software, preserving the patient's identity. Local Ethics Committees approved the study, and patients provided informed consent in accordance with the Helsinki Declaration.

 Procedural protocol and follow-up

All patients underwent RFCA under general anesthesia. All procedures were performed with different versions of an EnSite Navx - Abbott®.Figure 1 illustrates the ablation approach for paroxysmal a non-paroxysmal AF. Briefly, only pulmonary vein isolation (PVI) was performed in patients with paroxysmal AF, whereas the posterior wall was included in most patients with non-paroxysmal AF. In patients with paroxysmal AF, the posterior wall was also isolated using a posterior wall line in opposite to the esophagus when high esophageal temperatures were deemed too risky and prevented PVI. The posterior wall was included in all patients with areas of low voltage identified in sinus rhythm or when sinus rhythm was not restored after three cardioversion attempts did not restore. In those patients in whom areas of low voltage were not present, ablation of the posterior wall of the left atrium was performed according to the operator’s discretion. Esophageal temperature was continuously monitored in all cases using Circa® sensors and ablation was immediately stopped if the esophageal temperature exceeded 38°C. After June 2016, ablation procedures were performed with contact-force sensing (CFS) catheters. RF applications were delivered for 8-12 seconds along the posterior wall and 15-30 seconds everywhere else, with a current ranging between 650-700 mAmperes. When available, this approach would typically result in an ablation index of 3.5-4 for the posterior wall and 4.5 to 5.5 along the anterior wall and roof of the left atrium. Isoproterenol (up to 20 mcg/min) or adenosine infusion was used at the operators' discretion until 2018 but not after that. Detection of pulmonary vein (PV) (all patients) and posterior wall (when performed) bidirectional block was the endpoint of the procedure. After CA, patients were kept on antiarrhythmic drugs for 30 days. Amiodarone was prescribed or continued for patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤ 40% and/or coronary artery disease. Patients with a normal LVEF were prescribed 25 mg of metroprolol one a day and 150 mg of profanenone twice a day. Anticoagulation medications were recommended for at least three months. Beyond the initial three months, oral anticoagulation was utilized as a function of the CHA2DS2-VASc score but ultimately left at the physician’s discretion. Follow-up was conducted with in-person visits at 30, 180, and 360 days after ablation. Subsequently, patients were recommended for yearly visits. Upon failure to return for a yearly visit, additional contact was made by phone contacts throughout the study period, using a pre-specified query to assess arrhythmia symptoms. In cases of symptomatic arrhythmia identified in phone contacts, patients were asked to present an electrocardiogram (ECG) and to undergo Holter monitoring.

– Illustrative examples of the ablation approach utilized during the study period. Only pulmonary vein isolation was performed in patients with paroxysmal atrial fibrillation (A). In all other non-paroxysmal patients, the posterior wall was also isolated when areas of low voltage were present in sinus rhythm or when patients could not be successfully cardioverted (B). In patients with a left common trunk (C), the posterior wall of the left atrium was ablated according to the type of atrial fibrillation. The red dots represent the ablation lesion. Areas in gray represent the absence of electrical activity after ablation whereas areas in pink represent normal atrial voltage in sinus rhythm.

Primary outcome

The primary outcome was defined as the recurrence of any documented atrial tachyarrhythmia (ATA) assessed by either an ECG, Holter monitor, or a cardiac stress test showing AF or atrial flutter. We allowed a blanking period of 60 days, i.e., events occurring less than 60 days from the index procedure were not included in the current analysis.13 Patients were censored at the last available contact, either by phone or in-person visit, and they were considered free of ATA if no records of arrhythmia were made after CA.

 Statistical analysis

Data were expressed as mean ± standard deviation, median and interquartile range (IQR), or absolute numbers and percentages. Data normality was assessed using the Shapiro-Wilk test, and variables were considered normally distributed when their significance p-value was > 0.05. Comparisons between groups (with and without ATA recurrence) were performed using the Student’s t-test test for normally distributed variables or the Wilcoxon-Mann-Whitney and Kruskal-Wallis test for variables with non-normal distribution. The chi-square test was used to assess the significance of the association between frequencies of variables. Univariate predictors of recurrent arrhythmic events (p-value < 0.10) and baseline characteristics were evaluated with the multivariable Cox proportional hazards model. Mean values were interpolated for missing values in body mass index (BMI), glomerular filtration rate (GFR), and left atrial (LA) diameter to allow adequate statistical modeling for multivariable analysis. Longstanding persistent AF patients were included in the persistent AF group. Survival analyses were performed using Kaplan-Meier curves and the log-rank test. All statistical analyses were made using Stata (version 18). A two-tailed p-value of 0.05 was considered statistically significant.

 Results Patient characteristics

From January 2009 through January 2024, a total of 1,043 patients underwent first-time CA for paroxysmal (n = 788), persistent (n = 230), and longstanding persistent AF (n=25) patients. Mean age was 67.3 ± 11.3 years, and 27.9% were female. Most patients (79.0%) reported AF-related symptoms, with 23.8% classified with EHRA Score class III or IV. Most patients had CHA2DS2-VASc scores ≥ 2, and 79.1% were on anticoagulants. Table 1 describes baseline clinical characteristics of patients, stratified by ATA recurrence during follow-up.

– Baseline characteristics of patients with atrial fibrillation undergoing first-time catheter ablation
Clinical Characteristic All (n=1,043) ATA-Free (n = 820) ATA recurrence (n = 223) p value
Age (years), mean ± SD 67.3 ± 11.3 66.8 ± 11.3 69.0 ± 11.2 0.01
Male, n (%) 752 (72.1) 598 (72.9) 154 (69.1) 0.25
White, n (%) 1.027 (98.5) 806 (98.3) 221 (99.1) 0.10
BMI (kg/m2) mean ± SD 27.8 ± 4.1 27.8 ± 4.0 27.7 ± 4.3 0.91
History and Comorbidities, n (%)
Hypertension 578 (55.4) 452(55.3) 126 (55.8) 0.80
Diabetes mellitus 162 (15.5) 124 (14.9) 38 (17.4) 0.42
Coronary artery disease 126 (12.1) 99 (12.2) 27 (11.6) 0.96
Previous stroke or TIA 50 (4.8) 34 (4.1) 16 (7.0) 0.07
Family history of AF 137 (13.1) 110 (13.4) 27 (12.4) 0.59
Prior direct cardioversion 529 (50.7) 404 (48.5) 125 (57.4) 0.08
Prior bleeding 24 (2.3) 18 (2.0) 6 (3.1) 0.67
Type of AF, n (%) <0.001
Paroxysmal 788 (75.5) 641 (79.0) 147 (65.1)
Persistent 255 (24.5) 179 (21.0) 76 (34.9)
EHRA Score of AF Symptoms, n (%) 0.003
Class I 219 (21.0) 188 (22.9) 31 (15.1)
Class II 576 (55.2) 451 (55.4) 125 (54.7)
Class III-IV 248 (23.8) 181 (21.7) 67 (30.2)
CCS-SAF Symptom Score, n (%) 0.002
Class 0 129 (12.4) 110 (13.2) 19 (9.7)
Class 1-2 578 (55.4) 469 (57.7) 109 (48.4)
Class 3-4 336 (32.2) 241 (29.1) 95 (41.9)
CHA2DS2-VASc, n (%) 0.07
Median (Q1, Q3) 2 (1, 3) 2 (1, 3) 2 (1, 3)
0-1 460 (44.1) 376 (45.5) 84 (40.0)
2 222 (21.3) 168 (20.5) 54 (23.6)
3 145 (13.9) 108 (13.0) 37 (16.7)
4 83 (8.0) 65 (7.9) 20 (8.1)
≥ 5 48 (4.6) 37 (4.6) 11 (4.6)
Drugs, n (%)
Amiodarone 666 (63.8) 511 (62.4) 155 (68.2) 0.07
ß blockers 537 (51.5) 413 (50.3) 124 (55.0) 0.17
Aspirin 108 (10.3) 76 (8.5) 32 (15.9) 0.03
Diuretics 152 (14.6) 106 (12.5) 46 (20.9) 0.004
Anticoagulation, n (%) 825 (79.1) 636 (76.9) 189 (85.6) <0.001
Warfarin 157 (15.0) 102 (11.8) 55 (24.8) <0.001
DOACs 668 (64.0) 534 (65.1) 134 (60.9) <0.001
Exams, median(Q1, Q3)
LVEF, % 64 (57-69) 65 (57-69) 63 (56-70) 0.97
LA diameter, mm 40 (36-43) 40 (36-43) 40 (37-45) 0.02
Creatinine, mg/dl 1.0 (0.9-1.2) 1.0 (0.9-1.2) 1.0 (0.9-1.1) 0.93
GFR, ml/min/1.73 m2 78 (66-88) 78 (65-88) 78 (66-89) 0.80

AF: atrial fibrillation; ATA: atrial tachyarrhythmia; BMI: body mass index; creatinine (7.6% N/A); CHA2DS2-VASc Score (8.1% N/A); CCS-SAF: Canadian Cardiovascular Society Severity of atrial fibrillation; DOAC: direct oral anticoagulant; EHRA: European Heart Rhythm Association; GFR: glomerular filtration rate (7.6% N/A); Q1 and Q3, quartiles (25th and 75th percentiles); SD: standard deviation; TIA: transient ischemic attack; LA: left atrial; LVEF: left ventricular ejection fraction.

 Procedural characteristics

PVI was performed in all patients using RFCA, with a mean fluoroscopy time of 10.6 ± 7.3 minutes and radiation dose of 93 ± 121 mSv (data available for 639 and 622 patients, respectively). The anatomical variation of the left common pulmonary vein (LCPV) was determined in cases where the two left pulmonary veins (PVs) fused at least 10 mm before their common ostium insertion into the left atrium (Figure 1), with 26.6% (n=277) exhibiting this characteristic. Adjunctive posterior wall isolation (PWI - 199 patients [19.1%]) was performed in patients with non-paroxysmal AF patients and in those paroxysmal AF patients in whom high esophageal temperatures prevented PVI.

 Follow-up and atrial tachyarrhythmia recurrence

The mean follow-up time was 2.5 ± 2.3 years (median 1.4 [IQR 1.0 – 3.4] years). Overall, 223 (21.4%) patients had ATA recurrence, 67.3% of which (n=150) occurred in the first year after the procedure. Figure 2 illustrates the rate of ATA recurrence at 12 months after a first-time CA for AF by year of procedure. We observed a significant stepwise decrease in ATA recurrence in the temporal analysis (hazard ratio [HR] 0.94, 95% confidence interval [CI] 0.90 to 0.99; p = 0.01), reaching 1-year recurrence rates as low as 7.5% in 2017. Supplementary Figure 1 depicts the absolute numbers of AF ablations and ATA recurrences according to the year the procedure was performed. Patients with paroxysmal AF had a 12.8% ATA recurrence rate at one year and an overall rate of 18.6%. The ATA recurrence rate for patients with persistent AF was 19.2% at 1 year and 29.8% during long-term follow-up. A survival analysis comparing paroxysmal versus non-paroxysmal AF found significantly higher freedom from ATA in paroxysmal AF, as shown in Figure 3 for both (A) 12 months and (B) overall follow-up. Patients with LCPV anatomy had an overall 81.6% freedom from ATA (226/277, p=0.08). Freedom from ATA in paroxysmal and non-paroxysmal AF patients who received adjunctive PWI was 87.2% (82/94, p = 0.11) and 77.1% (81/105, p = 0.04), respectively. Survival analysis comparing ablation techniques with and without CFS catheters shown in Figure 4A found a higher rate of freedom from ATA during follow-up in patients who underwent ablation using CFS catheters (log-rank p = 0.03).

– One-year atrial tachyarrhythmia (ATA) recurrence rate following first-time catheter ablation according to the year of procedure; CI: confidence interval; HR: hazard ratio.

– Kaplan-Meier curve illustrating atrial tachyarrhythmia (ATA) recurrence in patients with paroxysmal and non-paroxysmal atrial fibrillation (AF) at (A) 12 months and (B) the end of long-term follow-up.

– Kaplan-Meier curves for atrial tachyarrhythmia (ATA) recurrence according to (A) contact force-sensing catheter use in first-time catheter ablation and (B) presence of left common pulmonary vein (LCPV) anatomy in patients with persistent atrial fibrillation.

Univariable and multivariable analysis

Univariable analysis and Cox proportional hazards model to assess predictors of ATA recurrence following CA for AF are presented in Table 2. Independent predictors of ATA recurrence after a first-time ablation included persistent AF at baseline (HR 1.57, 95% CI 1.15 to 2.13; p = 0.004), larger LA diameter (in millimeters) (HR 1.03, 95% CI 1.00 to 1.05; p = 0.033), and patients with an EHRA score class III or IV (HR 1.60, 95% CI 1.18 to 2.18; p = 0.003) as shown in Central Illustration. The procedure year was an independent protective factor, with a 9% relative reduction in recurrence for each new calendar year of the ablation program (Figure 2 and Table 2). These findings were consistent in an analysis restricted to patients with paroxysmal AF, as shown in Supplementary Table 1. A subgroup analysis of ATA recurrence across different age ranges, sex, BMI categories, hypertension, type 2 diabetes, GFR, left ventricular ejection fraction, and LA diameter is shown in Figure 5. Among the subgroups, patients older than 75 years (HR 1.77, 95% CI 1.28-2.45; p = 0.001) and with a larger LA diameter (45-49mm, p = 0.020; >50mm, p = 0.003) had statistically significant worse outcomes regarding ATA. Overall, LA diameter ≥ 45mm (n=211) was associated with more ATA events (HR 1.55, 95% CI 1.15-2.10, p = 0.004).

– Univariable analysis and Cox proportional hazards model for risk of atrial tachyarrhythmia recurrence after radiofrequency catheter ablation
Univariable analysis Multivariable analysis
HR 95% CI p HR 95% CI p
Procedure consecutive year 0.94 0.90 – 0.99 0.010 0.91 0.87 – 0.96 <0.001
Persistent atrial fibrillation 1.72 1.30 – 2.28 <0.001 1.57 1.15 – 2.13 0.004
Left atrial diameter enlargement (mm) 1.03 1.01 – 1.05 0.002 1.03 1.00 – 1.05 0.033
EHRA Score of AF Symptoms Class III-IV 1.94 1.26 – 2.97 0.002 1.60 1.18 – 2.18 0.003
Sex 0.82 0.62 – 1.09 0.172
Age 1.01 1.00 – 1.03 0.027
Hypertension 1.08 0.82 – 1.42 0.590
Type 2 diabetes 1.26 0.88 – 1.79 0.205
Previous stroke 1.74 1.04 – 2.90 0.033
Beta-blockers use 1.20 0.92 – 1.57 0.172
Diuretics use 1.38 1.00 – 1.91 0.052
Left common pulmonary vein 0.91 0.66 – 1.24 0.548
Use of CFS catheter 0.73 0.55 – 0.97 0.030
Prior direct cardioversion 1.28 0.96 – 1.70 0.088

AF: atrial fibrillation; CFS: contact force sensing; EHRA: European Heart Rhythm Association.

– Cox proportional hazards model for the risk of atrial tachyarrhythmia (ATA) recurrence after first-time catheter ablation (CA) stratified by subgroups; AF: atrial fibrillation; BMI: body mass index; CA: catheter ablation; CI: confidence interval; HR: hazard ratio; HTN: hypertension; T2DM: type 2 diabetes; GFR: glomerular filtration rat; LVEF: left ventricular ejection fraction; LAD: left atrial diameter.

The multivariable analysis only identified age (HR 1.03, 95% CI 1.00 – 1.05, p = 0.01) as an independent predictor of ATA recurrence when restricted to patients with persistent AF (Supplementary Table 2). Figure 4B illustrates survival analysis in persistent AF patients with and without LCPV (log-rank p = 0.30).

 Safety and adverse events

Over 15 years, among the 1,043 consecutive ablations performed, the complication rate during the index admission was 2.1% (Supplementary Table 3). Notably, patients older than 75 years represented only 0.8% of the overall complications. Severe adverse events included two cases of cardiac tamponade (one successfully managed during the procedure and one requiring cardiac surgery), one non-fatal stroke during admission for index procedure, and one esophageal perforation without fistula successfully treated conservatively. There were no phrenic nerve injuries, clinically relevant pulmonary vein stenosis, or procedure-related deaths (Central Illustration).

 Discussion

This multicenter prospective cohort study evaluated over one thousand consecutive AF patients undergoing first-time CA in Brazil and provides long-term data about efficacy, safety, and predictors of arrhythmia recurrence. The key findings of the current analysis include: (i) overall efficacy and safety were comparable to clinical trials and high-income countries registries in Europe and North America;14,17 (ii) long-term efficacy increased over time, with a 9% relative risk reduction of ATA recurrence for each consecutive year that CA was performed; (iii) adopting CFS catheters improved the outcomes after first-time ablation; (iv) most ATA recurrences occurred within one year following ablation; and (v) ATA recurrence was more frequently observed in procedures performed on patients with advanced disease (severe EHRA score of AF symptoms, larger left atrium and persistent AF). Additionally, our findings highlight the low rate of complications of consecutive CAs in a prospective cohort study in Latin America.

International registries play a crucial role in understanding disparities between guidelines and AF management in daily clinical practice. An initial report of the Atrial Fibrillation Ablation Pilot Registry of the European Society (EORP-AF) demonstrated 1-year success rates after ablation ranging from 69% to 74.7% in different countries.24 The EORP-AF has also contributed significantly to the understanding of real-world data related to AF.25 Within the EORP-AF Long-Term Registry, outcomes were documented for 9,663 AF patients based on their antithrombotic therapy.26 While 42% and 33% of EORP-AF patients used vitamin K antagonists (VKA) and direct oral anticoagulants (DOACs), respectively, our cohort exhibited a different pattern, with 15% on VKA and 64% on DOACs. Gender-based ablation outcomes have also been reported in this European collaboration, with a similar gender representation to that observed in our study, where only about 30% of patients were female. At baseline, female patients were more symptomatic than male patients, with mean EHRA scores of 2.6 vs. 2.4 in Europe (p<0.001)27 and 2.2 vs. 2.0 in Brazil (p<0.001). Importantly, neither study found statistically significant gender-based differences in 12-month recurrence rates (34.4% vs. 34.2% in Europe; 16.1% vs. 13.7% in Brazil, p=0.3), highlighting the need for equitable access to ablation as a treatment option for women.27

This study represents the largest cohort study to this date designed to assess ablation outcomes in AF patients in Latin America. Data on Brazilian patients with AF have been recently described in the RECALL Study, although ablation outcomes were not assessed.21 The last multicenter registry dedicated to ablation outcomes published in Brazil was conducted by the Brazilian Society of Cardiac Arrhythmias between 2005 and 2006.20 In this registry, 755 AF patients were included, and a complication rate of 14.3% was reported, which included 1.4% of transient neurologic ischemic events, 0.4% of pulmonary vein stenosis, 3.8% of groin hematomas, and 2.3% other complications. The 2.1% complication rate observed in the current cohort highlights the learning curve associated with ablation procedures and demonstrates how technological advances, especially CFS catheters, have made these procedures safer and more reliable in clinical practice. Similar findings were observed in the largest global cohort study, the NCDR AFib Ablation Registry, with a 2.5% complication rate among 76,219 AF patients over five years.17

Previous studies have addressed predictors of recurrence after CA for AF. The current analysis demonstrates that persistent AF and larger LA have been consistently reported as independent risk factors.28,29 Several scores have been developed to predict rhythm outcomes after AF ablation. The APPLE score (one point for age >65 years, persistent AF, estimated GFR <60 mL/min/1.73 m2, LA diameter ≥ 43 mm, LVEF < 50%) had suboptimal performance (AUC = 0.64),30 while the AFA-Recur web calculator based on a random forest model of 19 variables achieved an acceptable discriminative performance (AUC 0.72).31 Our Cox model also incorporated the EHRA score of AF symptoms class III-IV as an independent predictor of risk. The EHRA AF score is commonly used to assess clinical response following CA,32 and might also signal the severity and longer duration of the disease. Compared to previous registries, our cohort also showed higher ATA rates following CA in older patients, although there was no significant difference in outcomes across BMI categories.33,34

It is reasonable to propose that paroxysmal AF patients exposed to longer arrhythmia burdens experience progressive remodeling of the atrium. This possibly leads to worsening of underlying atriopathy and progression to the persistent or more severe forms of the disease. Ultimately, this expected progression of AF leads to worse clinical outcomes in procedures performed later in the natural history of the arrhythmia. This proposition was substantiated in the EARLY-AF trial, where paroxysmal AF patients were followed for three years.35 This study revealed that patients who underwent initial CA had a lower progression to persistent AF and fewer ATA recurrences when compared with those treated solely with antiarrhythmic drugs. While it seems evident that earlier ablations could yield better results, achieving high efficacy in persistent AF ablations remains a challenge. Adjunctive ablation sites, such as PWI, have been suggested recently as a potential strategy for managing this challenging condition.36,37 In the current cohort, PWI was performed in approximately one-fifth of enrolled patients at the operator's discretion but was not an independent predictor of ATA recurrence.

Strengths and limitations

Our cohort comprises consecutive AF patients undergoing their first-time ablation, making it Latin America’s largest dataset dedicated to evaluating the safety and efficacy of CA for AF. These findings are particularly relevant in the context of LMICs, providing valuable insights into real-world clinical safety. Residual confounding is a potential concern, as we lacked data to adjust for AF duration. We did not analyze the outcomes of redo ablations in this study. This multicenter cohort was conducted only in private centers and might not reflect the reality of public centers in Brazil. Most patients were white and did not represent the population in Latin America. Additionally, patients were censored at the last follow-up, which could have underestimated the ATA recurrence rate.

 Conclusion

In the largest cohort study in Latin America of consecutive first-time ablations for AF, ATA recurrence was associated with interventions conducted at later stages of the disease, highlighting the significance of early intervention for improved clinical outcomes. Peri-procedural complications and ATA recurrence rates were comparable to those in high-income countries, underscoring the global applicability of CA for AF management. Overall, these data highlight the outstanding performance of CA in AF management in Latin American centers, suggesting that this treatment option should be expanded to the public health system in Brazil.

This article is part of the doctoral thesis submitted by Caique M. P. Ternes, from Programa de Pós-Graduação em Cardiologia - Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

This study was approved by the Ethics Committee of the Instituto de Cardiologia de Santa Catarina under the protocol number 6.785.240. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.

There were no external funding sources for this study.