Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC gPrBrwLpGxWgzjFCgLkJJLN S0066-782X2025000100301 00301 10.36660/abc.20240165 Artigo Original Síndrome Coronariana Aguda no Brasil: Registro dos Fatores Predisponentes e Perfil Populacional em um Instituto Cardiológico Público de Referência Nacional 0000-0002-2059-6484 Nascimento Kaliana Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0003-4108-4653 Ramadan Hugo Ribeiro Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Baccaro Bruno Mendonça Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Bicalho Vinicius Vaz de Sales Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Ferreira Italo Menezes Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Ohe Louis Nakayama Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Santos Vitor Sobreira Souza 1 Feres Fausto Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Franchini Kleber Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Timerman Ari Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Mota Diandro Marinho Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados 1 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brasil Kaliana Nascimento • Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - Avenida Doutor Dante Pazzanese, 500. CEP 04012-909, São Paulo, SP - Brasil E-mail: kaliana.almeida@dantepazzanese.org.br

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Não há conflito com o presente artigo

 13 01 2025 2025 122 1 e20240165 15 03 2024 26 08 2024 16 10 2024 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

: Síndrome Coronariana Aguda no Brasil: Registro dos Fatores Predisponentes e Perfil Populacional em um Instituto Cardiológico Público de Referência Nacional SCA: síndrome coronariana aguda; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.

Resumo Fundamentos

A síndrome coronariana aguda (SCA) é uma das principais causas de mortalidade no mundo. Conhecer os fatores predisponentes é essencial para a prevenção desta.

 Objetivos

Descrever as características etiológicas e epidemiológicas da população com SCA admitida em um pronto-socorro do Estado de São Paulo.

 Métodos

A coorte prospectiva realizada com base nos registros de prontuário eletrônico de um instituto cardiológico público localizado no Estado de São Paulo descreve 5.580 pacientes internados com SCA entre agosto de 2018 e outubro de 2022. Avaliou-se as principais características epidemiológicas, a associação entre confirmação de SCA e escores de risco, eventos adversos durante o internamento e no seguimento de 30 dias após a alta hospitalar. O nível de significância foi de 5%.

 Resultados

Os principais fatores associados a SCA foram hipertensão (80,38%), obesidade ou sobrepeso (72,47%) e doença arterial coronariana prévia (59,11%). No escore Grace, 65,10% foram considerados de baixo risco, enquanto 81,34% no TIMI e 71,16% no HEART foram identificados como risco moderado. O cateterismo representou 84,93% dos métodos diagnósticos. O tratamento clínico foi a estratégia adotada em 46,47% dos casos. Na evolução em 30 dias, 3,10% apresentaram sangramento maior, 7,86% infarto/reinfarto, 5,55% acidente vascular encefálico e 2,53% evoluíram para óbito.

 Conclusão

Os resultados do maior registro de SCA brasileiro até o momento evidenciam o impacto dos fatores de risco potencialmente modificáveis na ocorrência de eventos isquêmicos na população local. Os achados podem contribuir para o desenvolvimento de políticas públicas visando a prevenção e controle da carga da doença isquêmica no país.

 Doenças Cardiovasculares Síndrome Coronariana Aguda Isquemia Miocárdica Doença das Coronárias Introdução

A doença cardiovascular (DCV) ocupa o primeiro lugar em mortalidade no mundo. Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 2019 revelam que aproximadamente 18 milhões de óbitos foram por DCV. Dentre as principais causas de morte por DCV, a doença cardíaca isquêmica (DCI) representa a mais importante. Em 2019 foram registrados em torno de 9 milhões de óbitos por DCI,1 sendo mais de 100.000 no Brasil, representando 43% de todas as mortes por DCV.2,3 No registro nacional DATASUS 2021, foram descritos aproximadamente 115.000 óbitos por DCI, refletindo o cenário global. Dentre as principais causas para os números alarmantes estão fatores de risco preveníveis como o sedentarismo, o tabagismo, a obesidade e o mau controle da hipertensão e do diabetes. O estudo INTERHEART,4 evidencia os fatores citados como principais barreiras a serem ultrapassadas, e apesar dos progressos tecnológicos e dos esforços das instituições de saúde, o controle de tais fatores segue desafiador.

No Brasil, o Sudeste detém a maior porcentagem de óbitos por DCI (47%), com a maior representatividade pelo Estado de São Paulo (57%).5

É fundamental compreender o perfil epidemiológico e demográfico dos pacientes internados por síndrome coronariana aguda (SCA) para entender os fatores modificáveis da DCI.

O último grande registro brasileiro de SCA data de 2013 e contava com 2693 pacientes,6 quando ainda não se utilizava a troponina ultrassensível para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM). O presente estudo engloba a incidência de angina instável (AI), infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) e infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) em pacientes internados em um instituto cardiológico de referência nacional, localizado no Estado de São Paulo, e com média de 3000 atendimentos cardiológicos por mês. O objetivo é apresentar o perfil de classificação da SCA através da instituição avaliada, bem como de comorbidades e das principais estratégias terapêuticas e de tratamento utilizadas ao momento de realização do estudo e os principais desfechos ao longo dos 30 dias de seguimento. Almeja-se contribuir com a comunidade científica no entendimento de como prevenir a ocorrência de SCA, tema ainda desafiador no século XXI.

 Métodos Design do estudo e seleção de pacientes

Este estudo consiste em uma coorte prospectiva realizada num instituto cardiológico localizado no Estado de São Paulo. Os pacientes com diagnóstico de SCA eram inseridos no registro, no momento da admissão hospitalar e acompanhados com ligações telefônicas ou preenchimento de formulário enviado por mensagem eletrônica para seguimento de 30 dias. O período de inclusão abrange agosto de 2018 a outubro de 2022. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição. No total, foram avaliados 5580 pacientes hospitalizados, todos com suspeita ou diagnóstico confirmado de SCA, incluindo AI, IAMSSST e IAMCSST. A metodologia diagnóstica da SCA seguiu as diretrizes brasileiras de SCA e IAM vigentes no momento da coorte.7-9

O diagnóstico específico de IAM é baseado nas diretrizes da quarta definição de infarto, que considera a elevação ou queda dos níveis de troponina de alta sensibilidade acima do percentil 99. Este critério deve estar associado a pelo menos um indicativo de isquemia, que pode ser: sintomas de isquemia miocárdica, alterações eletrocardiográficas indicativas de isquemia, a presença de nova onda Q no ECG, resultados de coronariografia que mostrem trombose ou evidências de perda de parede ou viabilidade muscular em exames de imagem não invasivos.10

A AI foi definida como isquemia miocárdica em repouso ou com mínimo esforço na ausência de injúria aguda (curva de troponina). Caracteriza-se por achados clínicos específicos de angina prolongada (mais de 20 minutos) em repouso, angina de início recente e intensa, angina aumentando em frequência e duração, ou menor em limiar de tolerabilidade; ou angina após um episódio recente de infarto do miocárdio.11

Para a análise, foi utilizada a troponina I de alta sensibilidade do kit VITROS (Ortho Clinical Diagnostics), com um limiar de quantificação estabelecido em 1,5 ng/L e um limiar para o 99º percentil fixado em 11 ng/L. Os intervalos de amostragem adotados foram de 0 a 1 hora. É importante ressaltar que até outubro de 2021, a instituição utilizava um tipo de troponina que não possuía a classificação de alta sensibilidade (Troponina Biomerieux).

 Dados clínicos e desfechos

Foram avaliadas as principais características epidemiológicas da população supracitada, dentre elas a idade, gênero, sobrepeso, obesidade, dislipidemia, diabetes mellitus insulinodependente ou não, tabagismo, doença renal crônica e histórico de DCI.

Os pacientes foram classificados nos escores de dor torácica/SCA (HEART score, TIMI risk e GRACE). O objetivo foi avaliar a incidência de SCA de acordo com os principais métodos de investigação (cateterismo, cintilografia miocárdica, angiotomografia de coronárias, teste ergométrico, ressonância miocárdica ou ecocardiograma com estresse) e associar com os fatores epidemiológicos e escores já descritos. Apresentamos também as principais estratégias de tratamento (clínica, angioplastia e cirurgia) e a taxa de sangramento maior, acidente vascular encefálico, infarto e morte durante o período de internamento até 30 dias após a alta hospitalar.

 Análise estatística

As variáveis contínuas foram descritas através de mediana e intervalo interquartil e as variáveis categóricas foram apresentadas através de frequências absolutas e relativas. A associação entre os grupos, para as variáveis categóricas, foi avaliada através do teste Qui-Quadrado. A comparação entre os grupos, nas variáveis contínuas, foi realizada através do teste de Kruskal-Wallis, seguido do teste de Dunn, já que o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov mostrou que essas variáveis não têm distribuição normal. O nível de significância adotado foi de 5%. Utilizou-se o software R Core Team (2023).

 Resultados

A Tabela 1 apresenta o perfil clínico e demográfico do total de 5.580 pacientes e também por grupo (AI, IAMSSST e IAMCSST), além da comparação entre os três grupos, com mediana de idade de 63 anos. Os pacientes grupo IAM sem ST são mais velhos que os pacientes dos outros dois grupos (p-valor<0,001).

– Perfil demográfico e clínico
Variável Angina Instável IAMSSST IAMCSST SCA p-valor
N (%) 3124 (55,99) 1944 (34,84) 512 (9,18) 5580 (100)
Idade (anos), mediana (q1-q3) 63 (56-70) 63 (55-69) 65 (58-72) 62 (55-70) <0.001
Sexo feminino, n (%) 1153 (36,90) 692 (35,59) 160 (31,25) 2005 (35,93) 0,044
IMC médio (Kg/m2), mediana (q1-q3) 27,6 (24,8-30,7) 27,7 (25-30,8) 27,4 (24,6-0,4 27,3 (24,5-30,6) <0.001
Diabetes, n (%) 1836 (58,77) 1075 (55,29) 245 (47,85) 3156 (56,55)
DMNID, n 1344 (73,20) 727 (67,62) 186 (75,91) 2257 (71,51) <0,001
DMID, n 492 (26,90) 348 (32,37) 59 (24,08) 899 (28,48)
Hipertensão, n (%) 2551 (81,66) 1572 (80,86) 362 (70,70) 4485 (80,38) <0,001
Sobrepeso/obesidade, n (%) 2312 (74,00) 1372 (70,57) 360 (70,31) 4044 (72,47)
Sobrepeso, n (%) 1371 (59,29) 840 (61,22) 217 (60,27) 2428 (60,03) 0,062
Obesidade GI, n (%) 676 (29,23) 385 (28,06) 100 (27,77) 1161 (28,70)
Obesidade GII, n (%) 179 (7,74) 100 (7,28) 36 (10,00) 315 (7,78)
Obesidade GIII, n (%) 86 (3,71) 47 (3,42) 7 (1,94) 140 (3,46)
Tabagismo (ou cessou recentemente), n (%) 587 (18,79) 394 (20,26) 168 (32,81) 1149 (20,59) <0,001
Dislipidemia, n (%) 1717 (54,96) 1065 (54,78) 203 (39,64) 2985 (53,49) <0,001
Doença renal crônica
Estágio I, n (%) 1362 (43,59) 673 (34,61) 228 (44,52) 2263 (40,55) <0,001
Estágio II, n (%) 1106 (35,39) 660 (33,94) 160 (31,24) 1926 (34,51)
Estágio III, n (%) 344 (11,00) 301 (15,47) 51 (9,95) 696 (12,46)
Estágio IV, n (%) 203 (6,49) 194 (9,97) 40 (7,80) 437 (7,82)
Estágio V ou TRS, n (%) 109 (3,48) 116 (5,96) 33 (6,44) 258 (4,61)
DAC prévia, n (%) 1932 (61,83) 1162 (59,76) 205 (40,03) 3299 (59,11) <0,001

IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; SCA: síndrome coronariana aguda; IMC: índice de massa corporal; DMNID:diabetes mellitus não insulinodependente; DMID: diabetes mellitus insulinodependente; DAC: doença arterial coronariana.

A prevalência do sexo feminino (36%) é menor no grupo IAMSSST comparado aos outros dois grupos (p-valor <0,001). Apesar de pouca diferença entre os grupos em relação ao índice de massa corporal (IMC) os testes de Kruskal-Wallis e Dunn mostraram que o grupo AI apresenta maior IMC que os outros dois grupos (p-valor<;0,001). Dentre os diabéticos (57%), há maior associação do diabetes mellitus não insulinodependente com AI e IAMCSST, enquanto o diabetes mellitus insulinodependente está mais associado com IAMSSST.

A prevalência de hipertensão (HAS) (80%) é menor no grupo IAMCSST comparado aos outros dois grupos (p-valor <0,001). Não foram observadas associações os grupos em relação ao sobrepeso/obesidade (p-valor = 0,062). Os tabagistas ou que cessaram recentemente perfazem 21% dos pacientes, com prevalência maior no grupo IAMCSST comparado aos outros dois grupos (p-valor <0,001).

A prevalência de dislipidemia é menor no grupo IAMCSST comparado aos outros dois grupos (p-valor <0,001). A prevalência de doença arterial coronariana (DAC) prévia (59%) é menor no grupo infarto com supra comparado aos outros dois grupos (p-valor <0,001).

A Tabela 2 apresenta a classificação de risco, estratégia de investigação e tratamento para o total de pacientes e por grupo, além da comparação entre os grupos.

– Classificação de risco, estratégia de investigação e tratamento
Variável Angina Instável IAMSSST IAMCSST SCA p-valor
Classificação de risco
GRACE baixo risco, n (%) 2432 (77,84) 987 (50,76) 214 (41,79) 3633 (65,10) <0,001
GRACE risco moderado, n (%) 627 (20,06) 727 (37,39) 198 (38,66) 1552 (27,81)
GRACE alto risco, n(%) 65 (2,07) 230 (11,82) 100 (19,52) 395 (7,08)
TIMI baixo risco, n (%) 415 (13,27) 148 (7,60) 49 (9,56) 612 (10,97) <0,001
TIMI risco moderado, n (%) 2631 (84,21) 1517 (78,02) 391 (76,36) 4539 (81,34)
TIMI alto risco, n (%) 78 (2,49) 279 (14,34) 72 (14,05) 429 (7,69)
HEART baixo risco, n (%) 368 (11,77) 60 (3,08) - 428 (7,67) <0,001
HEART risco moderado, n (%) 2616 (83,73) 1355 (69,69) - 3971 (71,16)
HEART alto risco (%) 148 (4,73) 529 (27,20) - 677 (12,13)
Estratégia de investigação
Cateterismo cardíaco (CATE), n (%) 2466 (78,93) 1783 (91,71) 490 (95,69) 4739 (84,93) <0,001
Cintilografia miocárdica, n (%) 392 (12,54) 59 (3,02) 2 (0,38) 453 (8,12) <0,001
Angiotomografia de coronárias, n (%) 112 (3,58) 10 (0,50) - 122 (2,19) NC
Ressonância magnética (REMA), n (%) 18 (0,57) 9 (0,45) 2 (0,38) 29 (0,52) NC
Teste ergométrico, n (%) 9 (0,28) - - 9 (0,16) NC
Ecocardiograma com estresse, n (%) - - - - NC
Tratamento realizado
Clínico, n (%) 1692 (54,15) 792 (40,73) 109 (21,28) 2593 (46,47) <0,001
Angioplastia, n (%) 1068 (34,18) 912 (46,90) 377 (73,62) 2357 (42,24) <0,001
Cirurgia de revascularização miocárdica, n (%) 364 (11,64) 240 (12,34) 26 (5,07) 630 (11,29) <0,001

NC: não calculado devido ao baixo número de pacientes; IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; SCA: síndrome coronariana aguda.

Quanto à evolução para o total de pacientes e por grupo (Tabela 3), temos os seguintes achados: 3% dos pacientes apresentaram sangramento maior, sendo um pouco menos prevalente no grupo da AI, mesmo padrão seguido pelo acidente vascular encefálico (p-valor 0,037 e 0,007, respectivamente).

– Evolução
Variável Angina Instável IAMSSST IAMCSST SCA p-valor
Evolução durante internação hospitalar
Sangramento maior (TIMI), n (%) 80 (2,56) 74 (3,80) 18 (3,51) 172 (3,08) 0,037
Acidente vascular encefálico, n (%) 13 (0,41) 22 (1,13) 6 (1,17) 41 (0,73) 0,007
Infarto/reinfarto, n(%) 50 (1,60) 37 (1,90) 15 (2,92) 102 (1,83) 0,109
Morte, n (%) 20 (0,64) 56 (2,88) 29 (5,66) 105 (1,88) <0,001
Evolução em até 30 dias, após alta
Sangramento maior (TIMI), n (%) 118 (3,77) 45 (2,31) 10 (1,95) 173 (3,10) 0,004
Acidente vascular encefálico, n (%) 195 (6,24) 87 (4,47) 19 (3,71) 310 (5,55) 0,005
Infarto/reinfarto, n(%) 254 (8,13) 160 (8,23) 24 (4,68) 439 (7,86) 0,020
Morte, n (%) 35 (1,12) 78 (4,01) 28 (5,47) 141 (2,53) <0,001
Tempo médio de internação hospitalar, dias 6,42 7,55 7,55 7,17

IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; SCA: síndrome coronariana aguda.

Infarto/reinfarto foi presente em 1,8% dos pacientes sendo mais prevalente com grupo IAMCSST (p-valor = 0,019). 1,9% dos pacientes foram a óbito, sendo mais presente no grupo IAMCSST seguido do IAMSSST (p-valor<0,001) (Figura 1).

Após 30 dias de alta, 3% dos pacientes apresentaram sangramento maior, sendo um pouco menos prevalente no grupo de AI (p-valor 0,004). O acidente vascular encefálico foi presente em 5% dos pacientes, sendo um pouco menos prevalente no grupo de AI (p-valor = 0,005);

Reinfarto ocorreu em 8% dos pacientes sendo menos prevalente com grupo IAMCSST (p-valor = 0,020). 2,5% dos pacientes foram a óbito, sendo mais presente nos grupos com IAM (p-valor<0,001). A figura central resume os principais achados descritos acima.

 Discussão

O presente registro é o maior já divulgado sobre SCA até a data de publicação. De forma detalhada e consistente é possível perceber a influência dos fatores de risco predisponentes na incidência de SCA.

As principais comorbidades encontradas (hipertensão, obesidade ou sobrepeso, diabetes e dislipidemia) estão presentes em pelo menos metade da população e seguem a tendência mundial, existindo inclusive diretrizes globalmente validadas para a prevenção de tais fatores de risco.12 No tangente à obesidade, observa-se a prevalência em 70% dos avaliados, muito acima dos 39% descritos pela OMS em 2016, o que eleva o patamar de risco cardiovascular (RCV) da nossa população.13 Em 2019, um registro mundial já alertava para a obesidade como contribuinte para cinco milhões de mortes globalmente.14De forma não surpreendente, hipertensão, DAC, insuficiência cardíaca aumentam com a obesidade.

A presença de mais de 50% indivíduos diabéticos é também alarmante. Em 2017, o estudo Pure alertou sobre a correlação alimentar, principalmente rica em carboidratos com doença e morte cardiovascular.15 Dados na literatura reforçam que o aumento do RCV já está presente no pré-diabético, e que a DCV é a principal causa de morte no indivíduo diabético.16 Em uma coorte realizada nos Estados Unidos, a diabetes representa um aumento de 18% de morte cardiovascular.17 Nosso estudo reforça a necessidade de estratégias para prevenção primária e secundária da DM, visto a prevalência dessa doença nos portadores de DAC.

Setenta por cento dos pacientes representados no estudo são hipertensos. Uma metanálise revelou a associação da HAS com morte por DAC em todas as idades, principalmente quando associada ao tempo de doença e a elevação em 20mmHg na pressão sistólica e 10mmHg na pressão diastólica.18 Dados de 2019 evidenciam que a HAS foi a causa principal de 1,16 milhões de óbitos, além de 21,5 milhões de perda de expectativa de vida ajustada pela idade.19 Sob a ótica de tais dados, o presente registro traz um alerta quanto à necessidade de medidas para prevenir a HAS, dar o diagnóstico precoce e evitar a inércia terapêutica.

Aproximadamente metade da população estudada (40%) havia apresentado ao menos um episódio de SCA. Uma coorte estadunidense avaliou aproximadamente 240 mil pacientes com primeiro evento de SCA e o risco de reincidência, e revelou que 40% da população apresenta risco de novo evento ainda no primeiro ano da alta hospitalar.20 Um registro brasileiro com quinze mil pacientes avaliou os principais fatores associados à reincidência da SCA, destacando a adesão medicamentosa como um dos principais fatores contribuintes para reincidência de SCA. Para exemplificar, 16% dos avaliados não tomava nenhuma das medicações recomendadas e 11,8% usavam apenas 1 das medicações em apenas 4 anos do evento.21 Portanto, podemos colocar a má adesão medicamentosa como um novo fator de risco a considerarmos nos pacientes.

Todos os fatores anteriormente mencionados podem ser prevenidos por meio do aprimoramento de políticas públicas voltadas à prevenção primária das DCs. Essas políticas englobam desde campanhas educativas sobre a relevância de manter uma rotina de exercícios físicos e uma dieta equilibrada. A OMS recomenda a prática de 150 a 300 minutos de atividade de intensidade moderada por semana ou 75 a 150 minutos de atividade intensa por semana.22

Outro ponto fundamental é a adesão correta à medicação, a cessação do hábito de fumar, e a implementação de um atendimento personalizado. Todas essas medidas devem ser iniciadas nas Unidades de Saúde da Família, as quais desempenham um papel crucial na detecção precoce dos principais fatores de risco para doenças na população assistida, além de estabelecerem um acompanhamento na mudança do estilo de vida dos indivíduos. Vale destacar que a utilização isolada dos escores de risco (GRACE, TIMI e HEART) isoladamente não apresentaram boa acurácia para a distinção entre AI e Infarto. Estudos já sugerem classificações combinadas para aumentar a acurácia também do diagnóstico angiográfico, inclusive com os outros escores apresentados no registro.23

O desempenho dos escores de risco tem sido questionado. Evidências recentes têm demonstrado que o julgamento clínico associado a troponina de alta sensibilidade e eletrocardiograma têm maior sensibilidade e VPN que o escore de TIMI.24

Nossa prática clínica evidencia uma alta frequência no uso de cateterismo cardíaco, refletindo diretamente a realidade epidemiológica da população atendida. Observamos uma prevalência significativamente elevada de DAC pré-existente entre os pacientes, aproximando-se de 60%. Este alto índice de DAC prévia na população justifica a frequente recorrência ao cateterismo como ferramenta diagnóstica e terapêutica primária em nossa prática médica.

No seguimento de 30 dias ressalta-se a presença de sangramento maior, acidente vascular cerebral isquêmico, infarto e óbito associado à AI. Sabe-se que atualmente o diagnóstico de AI é questionado na literatura,25 o que amplia os parâmetros de identificação, mas ao mesmo tempo torna mais difícil o diagnóstico preciso e o manejo terapêutico imediato, estando o paciente mais propenso a eventos tromboembólicos.

Limitações do estudo

A coleta de dados iniciou em 2019, momento em que a instituição ainda não utilizava o kit de troponina de alta sensibilidade, somente este sendo padronizado em 2021. Tal fator pode ser subestimado o diagnóstico de infarto, bem como superestimado o diagnóstico de AI. Para a composição de grande parte do registro as informações eram colhidas diretamente com os pacientes, tendo como limitante a subjetividade da compreensão do questionamento, bem como um mascaramento da condição patológica dos pacientes, pois muitos pacientes que eram admitidos na instituição apresentavam um frágil histórico de acompanhamento médico, desconhecendo até mesmo ser portadores de comorbidades identificadas na atenção básica, como hipertensão e diabetes. Desse modo, estima-se que a prevalência das comorbidades supracitadas seja ainda maior do que a descrita no presente estudo. Acrescenta-se ainda a dificuldade de classificação dos entrevistados quanto à prática de atividade física, pois as respostas divergiram na medida em que eram novamente questionados durante o seguimento. Pela possibilidade de não representação fidedigna dos dados, os autores optaram por não divulgar tal informação, mas ressaltando a importância do combate ao sedentarismo como medida de prevenção ao risco cardiovascular. Não foi possível classificar inicial a origem de todos os pacientes admitidos no pronto-socorro do serviço e o tempo total dos sintomas desde o primeiro atendimento em caso de encaminhamento. Tal fato se deve indisponibilidade dos registros do SUS com a avaliação completa do paciente até este dar entrada no pronto-socorro da instituição. Por fim, ressalta-se que o tempo de seguimento possa ter sido insuficiente para concluir sobre os principais desfechos cardiovasculares, embora os resultados encontrados sejam endossados pelos principais estudos em síndrome coronariana na comunidade científica.

 Conclusão

O registro acima contribui para elucidar quais as estratégias a serem utilizadas na prevenção primária da SCA, auxiliando na geração de políticas públicas para tais. Destaca-se ainda a necessidade de novos estudos que incluam as demais regiões do país, a fim de traduzir com maior precisão a realidade de saúde nacional.

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Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20240165i Original Article Acute Coronary Syndrome in Brazil: Registration of Predisposing Factors and Population Profile in a National Public Reference Cardiological Institute 0000-0002-2059-6484 Nascimento Kaliana Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0003-4108-4653 Ramadan Hugo Ribeiro Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 Baccaro Bruno Mendonça Critical revision of the manuscript for content 1 Bicalho Vinicius Vaz de Sales Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 1 Ferreira Italo Menezes Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 1 Ohe Louis Nakayama Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 1 Santos Vitor Sobreira Souza Critical revision of the manuscript for content 1 Feres Fausto Critical revision of the manuscript for content 1 Franchini Kleber Critical revision of the manuscript for content 1 Timerman Ari Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 1 Mota Diandro Marinho Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Critical revision of the manuscript for content 1 Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brazil Kaliana Nascimento • Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - Avenida Doutor Dante Pazzanese, 500. Postal Code 04012-909, São Paulo, SP - Brazil E-mail: kaliana.almeida@dantepazzanese.org.br

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

: Acute Coronary Syndrome in Brazil: Registration of Predisposing Factors and Population Profile in a National Public Reference Cardiological Institute

Abstract Background

Acute coronary syndrome (ACS) is one of the leading causes of mortality worldwide. Knowing the predisposing factors is essential for preventing it.

 Objectives

To describe the etiological and epidemiological characteristics of the population with ACS admitted to an emergency room in the State of São Paulo.

 Methods

The prospective cohort study, based on electronic medical records from a public cardiology institute located in the state of São Paulo, Brazil, describes 5,580 patients hospitalized with ACS between August 2018 and October 2022. The main epidemiological characteristics, the association between confirmed ACS and risk scores, and adverse events during hospitalization and in the 30-day follow-up after hospital discharge were evaluated. The significance level was set at 5%.

 Results

The main factors associated with ACS were hypertension (80.38%), obesity or overweight (72.47%), and previous coronary artery disease (CAD) (59.11%). In the GRACE score, 65.10% were considered low risk, while 81.34% in the TIMI and 71.16% in the HEART were identified as moderate risk. Catheterization represented 84.93% of the diagnostic methods. Clinical treatment was the strategy adopted in 46.47% of the cases. In the 30-day evolution, 3.10% presented major bleeding, 7.86% infarction/reinfarction, 5.55% stroke, and 2.53% evolved to death.

 Conclusion

The results of the largest Brazilian ACS registry to date highlight the impact of potentially modifiable risk factors on the occurrence of ischemic events in the local population. The findings may contribute to the development of public policies aimed at preventing and controlling the burden of ischemic disease in the country.

 Cardiovascular Diseases Acute Coronary Syndrome Myocardial Ischemia Coronary Disease Introduction

Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of death worldwide. Data from the World Health Organization (WHO) from 2019 reveals that approximately 18 million deaths were due to CVD. Among the main causes of death from CVD,1 ischemic heart disease (IHD) is the most important. In 2019, around 9 million deaths from IHD were recorded (The top 10 causes of death.” World Health Organization (WHO), December 9, 2020.), with more than 100,000 in Brazil, representing 43% of all deaths from CVD.2,3 In the national registry DATASUS 2021, approximately 115,000 deaths from IHD were described, reflecting the global scenario. Among the main causes for the alarming numbers are preventable risk factors such as a sedentary lifestyle, smoking, obesity, and poor control of hypertension and diabetes. The INTERHEART study,4 highlights the factors cited as the main barriers to be overcome, and despite technological advances and the efforts of health institutions, controlling such factors remains challenging.

In Brazil, the Southeast has the highest percentage of deaths due to IHD (47%), with the largest representation in the State of São Paulo (57%).5

It is essential to understand the epidemiological and demographic profile of patients hospitalized for acute coronary syndrome (ACS) to understand the modifiable factors of IHD.

The last large Brazilian registry of ACS dates back to 2013 and included 2,693 patients,6 when high-sensitivity troponin was not yet used for the diagnosis of acute myocardial infarction (AMI). The present study encompasses the incidence of unstable angina (UA), non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI), and ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in patients admitted to a nationally renowned cardiology institute located in the state of São Paulo, with an average of 3,000 cardiology consultations per month. The objective is to present the ACS classification profile according to the institution evaluated, as well as comorbidities, the main therapeutic and treatment strategies used at the time of the study, and the main outcomes over the 30 days of follow-up. The aim is to contribute to the scientific community in understanding how to prevent the occurrence of ACS, a topic that is still challenging in the 21st century.

 Methods Study design and patient selection

This study consists of a prospective cohort study conducted at a cardiology institute located in the state of São Paulo. Patients diagnosed with ACS were included in the registry at the time of hospital admission and followed up by telephone calls or by completing a form sent by email for a 30-day follow-up. The inclusion period covers August 2018 to October 2022. The institution’s ethics committee approved the study. In total, 5580 hospitalized patients were evaluated, all with suspected or confirmed diagnoses of ACS, including UA, NSTEMI, and STEMI. The diagnostic methodology for ACS followed the Brazilian guidelines for ACS and AMI in force at the time of the cohort study.7-9

The specific diagnosis of AMI is based on the guidelines of the fourth definition of infarction, which considers the elevation or fall of high-sensitivity troponin levels above the 99th percentile. This criterion must be associated with at least one indication of ischemia, which may be symptoms of myocardial ischemia, electrocardiographic changes indicative of ischemia, the presence of a new Q wave on the ECG, coronary angiography results showing thrombosis or evidence of loss of wall or muscle viability in non-invasive imaging tests.10

UA was defined as myocardial ischemia at rest or with minimal exertion in the absence of acute injury (troponin curve). It is characterized by specific clinical findings of prolonged angina (more than 20 minutes) at rest, recent onset and severe angina, angina increasing in frequency and duration or lower in tolerability threshold, or angina after a recent episode of myocardial infarction.11

For the analysis, high-sensitivity troponin I from the VITROS kit (Ortho Clinical Diagnostics) was used, with a quantification threshold set at 1.5 ng/L and a threshold for the 99th percentile set at 11 ng/L. The sampling intervals adopted were from 0 to 1 hour. It is important to note that until October 2021, the institution used a type of troponin that did not have the high-sensitivity classification (Troponin Biomerieux).

 Clinical data and outcomes

The main epidemiological characteristics of the population mentioned above were evaluated, including age, gender, overweight, obesity, dyslipidemia, insulin-dependent or non-insulin-dependent diabetes mellitus, smoking, chronic kidney disease, and history of IHD.

Patients were classified according to chest pain/ACS scores (HEART score, TIMI risk, and GRACE). The objective was to evaluate the incidence of ACS according to the main investigation methods (catheterization, myocardial scintigraphy, coronary angiotomography, exercise stress test, myocardial resonance imaging, or stress echocardiography) and to associate it with the epidemiological factors and scores previously described. We also present the main treatment strategies (clinical, angioplasty, and surgery) and the rate of major bleeding, stroke, infarction, and death during the hospital stay up to 30 days after hospital discharge.

 Statistical analysis

Continuous variables were described using median and interquartile range, and categorical variables were presented using absolute and relative frequencies. The association between groups for categorical variables was assessed using the Chi-Square test. The comparison between groups for continuous variables was performed using the Kruskal-Wallis test, followed by the Dunn test, since the Kolmogorov-Smirnov normality test showed that these variables do not have a normal distribution. The significance level adopted was 5%. The R Core Team (2023) software was used.

 Results

Table 1 presents the clinical and demographic profile of a total of 5,580 patients and also by group (UA, NSTEMI, and STEMI), in addition to the comparison between the three groups, with a median age of 63 years. Patients in the non-ST AMI group are older than patients in the other two groups (p-value <0.001).

– Demographic and clinical profile
Variable Unstable Angina NSTEMI STEMI ACS p-value
N (%) 3124 (55.99) 1944 (34.84) 512 (9.18) 5580 (100)
Age (years), median (q1-q3) 63 (56-70) 63 (55-69) 65 (58-72) 62 (55-70) <0.001
Female, n (%) 1153 (36.90) 692 (35.59) 160 (31.25) 2005 (35.93) 0.044
Average BMI (Kg/m2), median (q1-q3) 27.6 (24.8-30.7) 27.7 (25-30.8) 27.4 (24.6-0.4 27.3 (24.5-30.6) <0.001
Diabetes, n (%) 1836 (58.77) 1075 (55.29) 245 (47.85) 3156 (56.55)
NIDDM, n 1344 (73.20) 727 (67.62) 186 (75.91) 2257 (71.51) <0.001
IDDM, n 492 (26.90) 348 (32.37) 59 (24.08) 899 (28.48)
Hypertension, n (%) 2551 (81.66) 1572 (80.86) 362 (70.70) 4485 (80.38) <0.001
Overweight/obesity, n (%) 2312 (74.00) 1372 (70.57) 360 (70.31) 4044 (72.47)
Overweight, n (%) 1371 (59.29) 840 (61.22) 217 (60.27) 2428 (60.03) 0.062
Obesity GI, n (%) 676 (29.23) 385 (28.06) 100 (27.77) 1161 (28.70)
Obesity GII, n (%) 179 (7.74) 100 (7.28) 36 (10.00) 315 (7.78)
Obesity GIII, n (%) 86 (3.71) 47 (3.42) 7 (1.94) 140 (3.46)
Smoking (or recently quit), n (%) 587 (18.79) 394 (20.26) 168 (32.81) 1149 (20.59) <0.001
Dyslipidemia, n (%) 1717 (54.96) 1065 (54.78) 203 (39.64) 2985 (53.49) <0.001
Chronic kidney disease
Stage I, n (%) 1362 (43.59) 673 (34.61) 228 (44.52) 2263 (40.55) <0.001
Stage II, n (%) 1106 (35.39) 660 (33.94) 160 (31.24) 1926 (34.51)
Stage III, n (%) 344 (11.00) 301 (15.47) 51 (9.95) 696 (12.46)
Stage IV, n (%) 203 (6.49) 194 (9.97) 40 (7.80) 437 (7.82)
Stage V or TRS, n (%) 109 (3.48) 116 (5.96) 33 (6.44) 258 (4.61)
Previous CAD, n (%) 1932 (61.83) 1162 (59.76) 205 (40.03) 3299 (59.11) <0.001

ACS: Acute coronary syndrome; BMI: body mass index; NIDDM: non-insulin dependent diabetes mellitus; IDDM: insulin-dependent diabetes mellitus; CAD: coronary artery disease; NSTEMI: non-ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction.

The prevalence of females (36%) is lower in the NSTEMI group compared to the other two groups (p-value <0.001). Despite little difference between the groups in relation to body mass index (BMI), the Kruskal-Wallis and Dunn tests showed that the UA group has a higher BMI than the other two groups (p-value <0.001). Among people with diabetes (57%), there is a greater association of non-insulin dependent diabetes mellitus with UA and STEMI, while insulin-dependent diabetes mellitus is more associated with NSTEMI.

The prevalence of hypertension (80%) was lower in the STEMI group compared to the other two groups (p-value <0.001). No associations were observed between the groups in relation to overweight/obesity (p-value = 0.062). Smokers or those who recently quit smoking accounted for 21% of patients, with a higher prevalence in the STEMI group compared to the other two groups (p-value <0.001).

The prevalence of dyslipidemia is lower in the STEMI group compared to the other two groups (p-value <0.001). The prevalence of previous CAD (59%) is lower in the infarction with the supra group compared to the other two groups (p-value <0.001).

Table 2 presents the risk classification, investigation and treatment strategy for all patients and by group, in addition to the comparison between the groups.

– Risk classification, investigation, and treatment strategy
Variable Unstable Angina NSTEMI STEMI ACS p-value
Risk classification
GRACE low risk, n (%) 2432 (77.84) 987 (50.76) 214 (41.79) 3633 (65.10) <0.001
GRACE moderate risk, n (%) 627 (20.06) 727 (37.39) 198 (38.66) 1552 (27.81)
GRACE high risk, n (%) 65 (2.07) 230 (11.82) 100 (19.52) 395 (7.08)
TIMI low risk, n (%) 415 (13.27) 148 (7.60) 49 (9.56) 612 (10.97) <0.001
TIMI moderate risk, n (%) 2631 (84.21) 1517 (78.02) 391 (76.36) 4539 (81.34)
TIMI high risk, n (%) 78 (2.49) 279 (14.34) 72 (14.05) 429 (7.69)
HEART low risk, n (%) 368 (11.77) 60 (3.08) - 428 (7.67) <0.001
HEART moderate risk, n (%) 2616 (83.73) 1355 (69.69) - 3971 (71.16)
HEART high risk (%) 148 (4.73) 529 (27.20) - 677 (12.13)
Research strategy
Cardiac catheterization (CATE), n (%) 2466 (78.93) 1783 (91.71) 490 (95.69) 4739 (84.93) <0.001
Myocardial scintigraphy, n (%) 392 (12.54) 59 (3.02) 2 (0.38) 453 (8.12) <0.001
Coronary angiotomography, n (%) 112 (3.58) 10 (0.50) - 122 (2.19) NC
Magnetic resonance imaging, n (%) 18 (0.57) 9 (0.45) 2 (0.38) 29 (0.52) NC
Exercise test, n (%) 9 (0.28) - - 9 (0.16) NC
Stress echocardiogram, n (%) - - - - NC
Treatment performed
Clinical, n (%) 1692 (54.15) 792 (40.73) 109 (21.28) 2593 (46.47) <0.001
Angioplasty, n (%) 1068 (34.18) 912 (46.90) 377 (73.62) 2357 (42.24) <0.001
Coronary artery bypass grafting, n (%) 364 (11.64) 240 (12.34) 26 (5.07) 630 (11.29) <0.001

NC: not calculated due to the small number of patients; ACS: Acute coronary syndrome. NSTEMI: non-ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction.

Regarding the evolution for the total number of patients and by group (Table 3), we have the following findings: 3% of patients presented major bleeding, being slightly less prevalent in the UA group, the same pattern followed by stroke (p-value 0.037 and 0.007, respectively).

– Evolution
Variable Unstable Angina NSTEMI STEMI ACS p-value
Evolution during the hospital stay
Major bleeding (TIMI), n (%) 80 (2.56) 74 (3.80) 18 (3.51) 172 (3.08) 0.037
Stroke, n (%) 13 (0.41) 22 (1.13) 6 (1.17) 41 (0.73) 0.007
Infarction/reinfarction, n (%) 50 (1.60) 37 (1.90) 15 (2.92) 102 (1.83) 0.109
Death, n (%) 20 (0.64) 56 (2.88) 29 (5.66) 105 (1.88) <0.001
Evolution within 30 days after discharge
Major bleeding (TIMI), n (%) 118 (3.77) 45 (2.31) 10 (1.95) 173 (3.10) 0.004
Stroke, n (%) 195 (6.24) 87 (4.47) 19 (3.71) 310 (5.55) 0.005
Infarction/reinfarction, n (%) 254 (8.13) 160 (8.23) 24 (4.68) 439 (7.86) 0.020
Death, n (%) 35 (1.12) 78 (4.01) 28 (5.47) 141 (2.53) <0.001
Average length of hospital stay, days 6.42 7.55 7.55 7.17

ACS: Acute coronary syndrome. NSTEMI: non-ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction.

Infarction/reinfarction was present in 1.8% of patients, being more prevalent in the STEMI group (p-value = 0.019). 1.9% of patients died, being more present in the STEMI group, followed by the NSTEMI group (p-value <0.001) (Figure 1).

After 30 days of discharge, 3% of patients presented major bleeding, being slightly less prevalent in the UA group (p-value 0.004). Stroke was present in 5% of patients, being somewhat less commonplace in the UA group (p-value = 0.005).

Reinfarction occurred in 8% of patients and was less prevalent in the STEMI group (p-value = 0.020). 2.5% of patients died, and it was more common in the AMI groups (p-value <0.001). The central figure summarizes the main findings described above.

 Discussion

This is the largest registry on ACS published to date. The influence of predisposing risk factors on the incidence of ACS can be seen in a detailed and consistent manner.

The main comorbidities found (hypertension, obesity or overweight, diabetes, and dyslipidemia) are present in at least half of the population and follow the global trend, with globally validated guidelines even existing for the prevention of such risk factors.12 Regarding obesity, the prevalence of 70% of those evaluated was observed, well above the 39% described by the WHO in 2016, which raises the level of cardiovascular risk (CVR) in our population.13 In 2019, a global registry already warned of obesity as a contributor to five million deaths globally.14Unsurprisingly, hypertension, CAD, and heart failure increase with obesity.

The presence of more than 50% of diabetic individuals is also alarming. In 2017, the Pure study warned about the correlation of dietary intake, especially high in carbohydrates, with CVD and death.15 Data in the literature reinforce that the increase in CVR is already present in pre-diabetics and that CVD is the main cause of death in diabetic individuals.16 In a cohort study conducted in the United States, diabetes accounts for an 18% increase in cardiovascular death.17 Our study reinforces the need for strategies for primary and secondary prevention of DM, given the prevalence of this disease in patients with CAD.

Seventy percent of the patients represented in the study were hypertensive. A meta-analysis revealed the association of hypertension with death from CAD at all ages, especially when associated with the duration of the disease and an increase of 20 mmHg in systolic pressure and 10 mmHg in diastolic pressure.18 Data from 2019 show that hypertension was the main cause of 1.16 million deaths, in addition to 21.5 million loss of age-adjusted life expectancy.19 From the perspective of such data, this record brings an alert regarding the need for measures to prevent hypertension, provide early diagnosis, and avoid therapeutic inertia.

Approximately half of the population studied (40%) had experienced at least one episode of ACS. A US cohort evaluated approximately 240,000 patients with a first ACS event and the risk of recurrence and revealed that 40% of the population was at risk of a new event within the first year of hospital discharge.20 A Brazilian registry of fifteen thousand patients evaluated the main factors associated with the recurrence of ACS, highlighting medication adherence as one of the main contributing factors to the recurrence of ACS. For example, 16% of those evaluated did not take any of the recommended medications, and 11.8% used only 1 of the medicines in just 4 years after the event.21 Therefore, we can consider poor medication adherence as a new risk factor to consider in patients.

All of the factors mentioned above can be prevented by improving public policies aimed at the primary prevention of CVD. These policies include educational campaigns on the importance of maintaining a physical exercise routine and a balanced diet. The WHO recommends practicing 150 to 300 minutes of moderate-intensity activity per week or 75 to 150 minutes of intense activity per week.22

Another fundamental point is proper adherence to medication, cessation of smoking, and implementation of personalized care. All of these measures should be initiated in Family Health Units, which play a crucial role in the early detection of the main risk factors for diseases in the population assisted, in addition to establishing a follow-up in the changes in the individuals’ lifestyle. It is worth noting that the isolated use of risk scores (GRACE, TIMI, and HEART) alone did not show good accuracy in distinguishing between UA and Infarction. Studies have already suggested combined classifications to increase the accuracy of angiographic diagnosis, including with the other scores presented in the registry.23

The performance of risk scores has been questioned. Recent evidence has shown that clinical judgment combined with high-sensitivity troponin and electrocardiogram has greater sensitivity and NPV than the TIMI score.24

Our clinical practice shows a high frequency of cardiac catheterization, directly reflecting the epidemiological reality of the population we serve. We observed a significantly high prevalence of pre-existing CAD among patients, approaching 60%. This high rate of previous CAD in the population justifies the frequent recurrence of catheterization as a primary diagnostic and therapeutic tool in our medical practice.

During the 30-day follow-up, the presence of major bleeding, ischemic stroke, infarction, and death associated with UA is highlighted. It is known that the diagnosis of UA is currently questioned in the literature,25 which expands the identification parameters but at the same time makes accurate diagnosis and immediate therapeutic management more difficult, making the patient more prone to thromboembolic events.

Study limitations

Data collection began in 2019 when the institution did not yet use the high-sensitivity troponin kit, which was only standardized in 2021. This factor can underestimate the diagnosis of infarction, as well as overestimate the diagnosis of UA. For the composition of a large part of the record, the information was collected directly from the patients, with limitations such as the subjectivity of understanding the questioning, as well as masking of the pathological condition of the patients, since many patients who were admitted to the institution had a weak history of medical follow-up, and were even unaware of having comorbidities identified in primary care, such as hypertension and diabetes. Thus, it is estimated that the prevalence of the comorbidities mentioned above is even higher than that described in the present study. In addition, there was difficulty in classifying the interviewees regarding the practice of physical activity since the answers diverged as they were questioned again during the follow-up. Due to the possibility of unreliable representation of the data, the authors chose not to disclose this information but emphasized the importance of combating a sedentary lifestyle as a measure to prevent cardiovascular risk. It was not possible to initially classify the origin of all patients admitted to the emergency room of the service and the total duration of symptoms since the first visit in case of referral. This is due to the unavailability of SUS records with the complete evaluation of the patient until they were admitted to the emergency room of the institution. Finally, it is emphasized that the follow-up time may have been insufficient to conclude the main cardiovascular outcomes, although the results found are endorsed by the main studies on coronary syndrome in the scientific community.

 Conclusion

The above record contributes to elucidating which strategies should be used in the primary prevention of ACS, assisting in the generation of public policies for such. It is also worth highlighting the need for new studies that include other regions of the country, in order to reflect the national health reality more accurately.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

There were no external funding sources for this study.