Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 8kg4QKdLH7SjGmdzQ8TnQKJ S0066-782X2024001200305 00305 10.36660/abc.20240221 Artigo Original As Mulheres estão Associadas a Menores Riscos de Mortalidade a Longo Prazo em Pacientes Submetidos à Revascularização do Miocárdio sem Circulação Extracorpórea Bai Chen Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Redação do manuscrito 1 0009-0003-0727-0011 Wang Jiangang Concepção e desenho da pesquisa Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Ye Qing Obtenção de dados 1 Zhao Cheng Obtenção de dados 1 Department of Cardiovascular Surgery Beijing Anzhen Hospital Capital Medical University Beijing China Department of Cardiovascular Surgery, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing – China : Jiangang Wang • Department of Cardiovascular Surgery, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, 2 Anzhen Road, Beijing 100029 – China E-mail: wangjiangangbj@163.com

Alexandre Colafranceschi

Não há conflito com o presente artigo.

 13 12 2024 11 2024 121 12 e20240221 31 03 2024 27 07 2024 03 10 2024 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

: As Mulheres estão Associadas a Menores Riscos de Mortalidade a Longo Prazo em Pacientes Submetidos à Revascularização do Miocárdio sem Circulação Extracorpórea As mulheres estão associadas a menor risco de mortalidade a longo prazo em pacientes com oclusão total crônica passando por enxerto de revascularização da artéria coronária sem circulação extracorpórea.

Resumo Fundamento

Em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea (CRM sem CEC), as mulheres apresentaram menores taxas de mortalidade hospitalar e fibrilação atrial pós-operatória do que homens. No entanto, a associação entre gênero e prognóstico de longo prazo após a CRM sem CEC raramente é relatada.

 Objetivo

Este estudo visa determinar se as mulheres se beneficiam mais da CRM sem CEC do que os homens, comparando a diferença no risco de mortalidade por todas as causas em longo prazo em pacientes com oclusão total crônica (CTO) coronária.

 Métodos

Este é um estudo de coorte observacional e retrospectivo conduzido em pacientes adultos (≥18 anos) com CTO coronária submetidos à CRM sem CEC em nosso hospital de janeiro de 2011 a dezembro de 2014. Um modelo multivariado de riscos proporcionais de Cox foi empregado para avaliar a associação de gênero com o risco de mortalidade por todas as causas. Um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados

Foram inscritos 1.256 participantes no total, dos quais 321 (25,6%) eram mulheres e 935 (74,4%) eram homens. Durante um acompanhamento máximo de 10 anos, a taxa de mortalidade por todas as causas em mulheres foi significativamente menor do que em homens (10,3% vs. 24,3%, p<0,01). A análise de regressão multivariada de Cox indicou que as mulheres estavam significativamente associadas a um menor risco de mortalidade por todas as causas (HR=0,30, IC 95%: 0,20-0,44; p<0,01) após o controle de potenciais fatores de confusão.

 Conclusão

As mulheres se beneficiam mais da cirurgia CRM sem CEC do que os homens, pois têm um menor risco de mortalidade por todas as causas em longo prazo em pacientes com CTO coronária.

 Revascularização Miocárdica Ponte de Artéria Coronária sem Circulação Extracorpórea Mortalidade Mulheres Introdução

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é considerada a opção de tratamento mais popular para pacientes com doença arterial coronariana, podendo ser realizada de duas formas básicas: CRM com circulação extracorpórea (CEC) e CRM sem CEC.1 Devido ao aumento da experiência cirúrgica e anestésica e às melhorias técnicas nos dispositivos de estabilização intraoperatória do paciente, a aplicação da CRM sem CEC cresceu substancialmente,2 respondendo por mais de 80% de todas as CRM em países em desenvolvimento e no Extremo Oriente.3,4

Apesar de quase 2 décadas de debate com mais de 120 ensaios clínicos randomizados e 60 metanálises, a controvérsia sobre os benefícios e riscos de CRM sem CEC em comparação com CRM com CEC continua. No entanto, alguns estudos argumentam que CRM sem CEC é uma alternativa segura para CRM com CEC em pacientes do sexo feminino e é recomendado como uma técnica preferencial em mulheres. Uma metanálise de seis estudos observacionais envolvendo 23.313 pacientes (9.596 CRM sem CEC e 13.717 CRM com CEC) revelou um menor risco de infarto do miocárdio perioperatório em CRM sem CEC (OR=0,65; IC 95%: 0,51-0,84, p=0,0009).5 Em um estudo retrospectivo na Holanda, a mortalidade de 120 dias após CRM sem CEC foi significativamente menor do que após CRM com CEC em mulheres (OR=0,356, IC 95%: 0,144–0,882, p=0,026), e a diferença não foi significativa nos homens (OR= 0,787, IC 95%: 0,498–1,246, p=0,307).6 Mesmo em todos os pacientes submetidos à CRM sem CEC, as mulheres ainda apresentaram menores taxas de mortalidade hospitalar (0% vs. 1,3%) e fibrilação atrial pós-operatória (6% contra 15%) do que pacientes do sexo masculino.7 Entretanto, a associação de gênero e prognóstico a longo prazo após CRM sem CEC raramente é relatada.

O presente estudo tem como objetivo avaliar se as mulheres se beneficiam mais do que os homens da CRM sem CEC em pacientes com CTO crônica, que representa a lesão coronariana mais grave, com grande carga isquêmica e mau prognóstico.

 Métodos Pacientes

Este estudo de coorte observacional e retrospectivo incluiu pacientes adultos (≥18 anos) com CTO coronária submetidos a CRM sem CEC em nosso hospital de janeiro de 2011 a dezembro de 2014. CTO coronária foi definida como estenose de 100% com fluxo de grau 0 de trombólise no infarto do miocárdio (TIMI) por mais de 3 meses.8 Para minimizar a heterogeneidade da população, os pacientes foram excluídos se tivessem sido submetidos a refazer CRM. Todos os pacientes com morte perioperatória ou choque cardiogênico também foram excluídos.

Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Hospital Beijing Anzhen (2022178X). Todos os procedimentos foram conduzidos de acordo com a Declaração de Helsinque de 1964 e suas emendas posteriores ou padrões éticos comparáveis. O consentimento informado foi dispensado pelo Comitê de Ética do Hospital Beijing Anzhen devido à natureza retrospectiva do estudo. A participação do paciente foi anônima, e o nome ou informações de identificação não foram coletados.

 Operação CRM sem CEC

Todos os pacientes foram tratados com anestesia padrão, cirurgia e perioperatório por anestesistas, cirurgiões e enfermeiros experientes. Resumidamente, todos os pacientes foram levados para a sala de cirurgia e colocados na mesa em posição supina. Quando foram anestesiados, os cirurgiões fizeram uma incisão no meio do peito para separar o esterno e a veia safena magna; então, eles abriram o pericárdio e expuseram completamente os corações dos pacientes para explorar a estenose dos vasos sanguíneos. Os vasos apropriados para ponte foram escolhidos com base na localização da lesão vascular. Depois disso, os cirurgiões anastomosaram a aorta ascendente e a veia safena magna e suturaram o pericárdio.

 Coleta de dados e resultados

As características demográficas e clínicas basais dos pacientes foram coletadas de prontuários médicos, incluindo idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), histórico de tabagismo, comorbidades (hipertensão, diabetes, doença arterial periférica e doença cerebrovascular), Score Synergy Between PCI With Taxus and Cardiac Surgery (Syntax), classe da New York Heart Association (NYHA), fração de ejeção e viabilidade miocárdica. Além disso, os dados perioperatórios, incluindo duração da operação, número de enxertos, tipo de enxertos (venoso, artéria mamária interna esquerda [AMIE], artéria mamária interna direita [AMID] e radial), duração pós-operatória de internações na unidade de terapia intensiva (UTI), duração pós-operatória de internações hospitalares e medicamentos na alta também foram recuperados. O desfecho primário foi a mortalidade por todas as causas. As informações sobre a morte foram coletadas por meio da revisão de registros de pacientes ou por entrevista por telefone. O acompanhamento terminou dez anos após a cirurgia ou em dezembro de 2020, o que ocorresse primeiro.

 Análise estatística

Estimamos que uma amostra de pelo menos 300 pacientes por grupo forneceria >90% de poder para detectar uma redução relativa de 10% no risco de morte no grupo feminino, em comparação com o grupo masculino, em um nível alfa bilateral de 0,05. O risco relativo estimado foi baseado em resultados de estudos anteriores que exploraram as diferenças nas taxas de mortalidade entre os gêneros.9,10

Variáveis contínuas com distribuição normal foram relatadas como média ± desvio padrão (DP) e comparadas usando testes-t de Student não pareados. Variáveis com distribuição não normal foram apresentadas como mediana (interquartil intervalo) e comparadas usando o teste U de Mann-Whitney. As variáveis categóricas foram resumidas como contagens e porcentagens, e as comparações foram feitas usando o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, conforme apropriado. Um teste de log-rank e uma curva de Kaplan-Meier foram empregados para avaliar as diferenças no tempo até a mortalidade por todas as causas entre homens e mulheres. Um modelo de risco proporcional multivariado de Cox foi utilizado para avaliar a associação de gênero e mortalidade por todas as causas após o ajuste para potenciais fatores de confusão. Um valor de p < 0,05 foi definido como estatisticamente significativo. O pacote de programa de software estatístico SPSS (versão 22.0) foi usado para análise de dados.

 Resultados

Foram inscritos 1.356 pacientes no total, dos quais 321 (23,7%) eram mulheres e 1.035 (76,3%) homens. As variáveis demográficas e clínicas basais são descritas na Tabela 1. As mulheres eram 4,7 anos mais velhas no início e tinham um IMC significativamente menor do que os homens (ambos p<0,01). As incidências de hipertensão e doença cerebrovascular foram substancialmente maiores em mulheres, enquanto a incidência de tabagismo foi significativamente maior em homens (todos p<0,01). As mulheres tiveram uma proporção significativamente maior de escore Syntax>32 do que os homens (p=0,01). A Tabela 2 exibe as características perioperatórias entre homens e mulheres. A duração operatória foi significativamente maior em homens do que em mulheres (p<0,01). Não houve diferenças significativas no número de enxertos, tipo de enxertos, duração pós-operatória de internações na UTI, duração pós-operatória de internações hospitalares e medicamentos na alta. Durante um período máximo de acompanhamento de 10 anos, a mortalidade cumulativa por todas as causas em pacientes do sexo feminino foi significativamente menor do que em pacientes do sexo masculino (10,3% vs. 24,3%, p<0,01). A curva de sobrevida de Kaplan-Meier (Ilustração Central) revelou sobrevida cumulativa superior em pacientes do sexo feminino (HR=0,48, IC 95%: 0,37-0,64; p<0,01). A análise de regressão de riscos proporcionais de Cox multivariada foi empregada para avaliar a associação do gênero com o risco de mortalidade por todas as causas (Ilustração Central). Mostrou que após controlar potenciais fatores de confusão, incluindo características demográficas e clínicas basais dos pacientes (idade, sexo, IMC, histórico de tabagismo, comorbidades, escore Syntax, classe NYHA, fração de ejeção e viabilidade miocárdica) e dados perioperatórios (duração da operação, número de enxertos, tipo de enxertos, duração pós-operatória de internações na UTI, duração pós-operatória de internações hospitalares e medicamentos na alta), pacientes do sexo feminino foram significativamente associadas a um menor risco de mortalidade por todas as causas em comparação com pacientes do sexo masculino (HR = 0,30, IC de 95%: 0,20-0,44; p < 0,01), e pacientes com um escore Syntax mais alto foram significativamente associados a um maior risco de mortalidade por todas as causas (HR = 6,02, IC de 95%: 4,60-7,89; p < 0,01).

– Características demográficas e clínicas basais
Mulheres (n=321) Homens (n=1.035) p-valor
Idade, anos 68,0±3,0 63,3±3,0 <0,01
IMC, kg/m2 22,3±1,9 23,0±2,0 <0,01
Histórico de tabagismo 89 (27,7%) 595 (57,5%) <0,01
Hipertensão 213 (66,4%) 479 (46,3%) <0,01
Diabetes 79 (24,6%) 270 (26,1%) 0,61
Doença arterial periférica 36 (11,2%) 155 (15,0%) 0,10
Doença cerebrovascular 35 (10,9%) 59 (5,7%) <0,01
Escore de sintaxe >32 142(44,2%) 376 (36,3%) 0,01
Classe NYHA 0,70
Eu-II 181 (56,4%) 569 (55,0%)
III-IV 140 (43,6%) 466 (45,0%)
Fração de ejeção≥55% 244 (76,0%) 801 (77,4%) 0,60
Falta de viabilidade miocárdica 20 (6,2%) 46 (4,4%) 0,23

IMC: índice de massa corporal; Sintaxe: Sinergia entre Intervenção Coronária Percutânea com Taxus e Cirurgia Cardíaca; NYHA: Associação Cardíaca de Nova York.

– Dados perioperatórios
Mulheres (n=321) Homens (n=1.035) p-valor
Duração operatória, min 158,7±5,2 159,7±4,9 <0,01
Número de enxertos 2,1±1,0 2,1±0,9 0,47
Enxertos venosos
0 96 (29,9%) 317 (30,6%) 0,95
1 176 (54,8%) 566 (54,7%)
2 201 (14,8%) 152 (14,7%)
AMIE 0,65
0 60 (18,7%) 182 (17,6%)
1 261 (81,3%) 853 (82,4%)
AMID 0,08
0 287 (89,4%) 957 (92,5%)
1 34 (10,6%) 78 (7,5%)
Renxertos adialis 0,70
0 205 (63,9%) 673 (65,0%)
1 116 (36,1%) 362 (35,0%)
Duração pós-operatória de internação na UTI, dias 2,5±0,8 2,4±0,8 0,06
Duração da internação hospitalar pós-operatória, dias 6,8±1,8 6,9±1,7 0,51
Medicamentos na alta
Estatinas 74 (23,1%) 287 (27,7%) 0,10
Aspirina 278 (86,6%) 919 (88,8%) 0,29
Tienopiridinas 56 (17,4%) 199 (19,2%) 0,48
IECA 45 (14,0%) 155 (15,0%) 0,67
BRA 45 (14,0%) 160 (15,5%) 0,53
antagonista β 35 (10,9%) 118 (11,4%) 0,84
Antagonista do cálcio 201 (62,6%) 653 (63,1%) 0,88
Nitratos 160 (49,8%) 475 (45,9%) 0,22

AMIE: artéria mamária interna esquerda; AMID: artéria mamária interna direita; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BRA: bloqueadores dos receptores da angiotensina.

 Discussão

Neste estudo, descobriu-se que as mulheres tinham uma menor taxa de mortalidade por todas as causas. Além disso, a regressão multivariada de Cox indicou que pacientes mulheres estavam significativamente associadas a um risco menor de mortalidade por todas as causas após o controle de potenciais fatores de confusão.

Conforme demonstrado em nossos resultados e em muitos estudos anteriores,11,12 as mulheres eram geralmente mais velhas, com mais comorbidades e maiores escores Syntax do que os homens no início do estudo. Um número crescente de estudos relatou que as mulheres tiveram mortalidade hospitalar ou de curto prazo significativamente maior do que os homens submetidos à CRM. As mulheres também foram consideradas um fator de risco em escores prevalentes para avaliar riscos perioperatórios, como o Sistema Europeu de Avaliação de Risco Operatório Cardíaco (EuroSCORE). Ao contrário da mortalidade de curto prazo, nosso estudo indicou uma incidência significativamente menor de mortalidade por todas as causas a longo prazo em mulheres. Há resultados conflitantes em estudos anteriores sobre a diferença de sexo a longo prazo na mortalidade após CRM sem CEC. Em linha com nossos resultados, um estudo publicado recentemente na Finlândia13 mostrou que a taxa de mortalidade por todas as causas em mulheres durante um acompanhamento de 10 anos foi 0,70 vezes (IC de 95%, 0,58–0,84; p < 0,0001) do que em homens. No entanto, estudos com 8-11 anos de acompanhamento do Canadá9 e Noruega14 não encontraram diferenças de gênero no prognóstico. Os resultados conflitantes entre os estudos podem ser devidos a diferentes populações, desenhos de estudo, fatores de confusão e eras de estudo.

A diferença de gênero na sobrevivência a longo prazo após CRM sem CEC pode estar relacionada a fatores de risco autoadquiridos, incluindo estado hormonal e adesão a medicamentos e estilos de vida saudáveis. Foi relatado que o estrogênio pode proteger altamente o sistema cardiovascular de mulheres na pós-menopausa e melhorar sua sobrevivência.15 Além disso, as mulheres tiveram melhor adesão à medicação e melhores estilos de vida, como menor consumo de álcool e menor taxa de tabagismo,16,17o que pode estar associado a melhor sobrevivência. Os mecanismos subjacentes para diferenças de gênero no prognóstico devem ser complicados e precisam ser explorados em estudos posteriores. Existem várias limitações, primeiro, devido ao desenho retrospectivo, não podemos excluir o viés de seleção e uma possível falta de variáveis que poderiam ter influenciado os resultados. Por exemplo, a adesão à medicação e o estilo de vida saudável (por exemplo, exercícios e cessação do tabagismo) durante o acompanhamento de longo prazo estavam ausentes, o que pode afetar a sobrevivência e causar viés. Além disso, as medidas de desfecho primárias foram mortalidade por todas as causas, e não recuperamos dados sobre a causa da morte.

 Conclusão

Em conclusão, o gênero feminino é um fator de risco independente para aumento das taxas de mortalidade pós-operatória quando CRM é usada. A CRM sem CEC está significativamente associada com melhor sobrevida a longo prazo em mulheres com CTO coronária e pode, portanto, ser proposta como a técnica de revascularização preferida entre pacientes do sexo feminino.

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Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do nstitutional Review Board of Beijing Anzhen Hospital sob o número de protocolo 2022178X. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20240221i Original Article Females are Associated with Lower Risks of Long-Term Mortality in Patients Undergoing Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting Bai Chen Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Writing of the manuscript 1 0009-0003-0727-0011 Wang Jiangang Conception and design of the research Critical revision of the manuscript for content 1 Ye Qing Acquisition of data 1 Zhao Cheng Acquisition of data 1 China Department of Cardiovascular Surgery, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing – China Jiangang Wang • Department of Cardiovascular Surgery, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, 2 Anzhen Road, Beijing 100029 – China E-mail: wangjiangangbj@163.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Alexandre Colafranceschi

: Females are Associated with Lower Risks of Long-Term Mortality in Patients Undergoing Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting

Abstract Background

In patients who underwent off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG), females were reported to have lower rates of in-hospital mortality rate and postoperative atrial fibrillation than males. However, the association between gender and long-term prognosis following OPCABG is rarely reported.

 Objective

This study aims to determine if women benefit more from OPCABG than men by comparing the difference in the risk of long-term all-cause mortality in patients with coronary chronic total occlusion (CTO).

 Methods

This is an observational, retrospective cohort study conducted in adult patients (≥18 years) with coronary CTO undergoing OPCABG at our hospital from January 2011 to December 2014. A multivariate Cox proportional hazards model was employed to assess the association of gender with the risk of all-cause mortality. A p-value of <0.05 was considered statistically significant.

 Results

Totally 1,256 participants were enrolled, among which 321 (25.6%) were females and 935 (74.4%) were males. During a maximum follow-up of 10 years, the all-cause mortality rate in women was significantly lower than that in men (10.3% vs. 24.3%, p<0.01). Multivariate Cox regression analysis indicated that women were significantly associated with a lower risk of all-cause mortality (HR=0.30, 95% CI: 0.20-0.44; p<0.01) after controlling for potential confounding factors.

 Conclusion

Women benefit more from OPCABG surgery than men, as they have a lower risk of long-term all-cause mortality in patients with coronary CTO.

 Myocardial Revascularization Beating Heart Coronary Artery Bypass Mortality Women Introduction

Coronary artery bypass grafting (CABG) is regarded as the most popular treatment option for patients with coronary artery disease (CAD), which can be performed in two basic ways: on-pump CABG (ONCABG) and off-pump CABG (OPCABG).1 Owing to increases in surgical and anesthesia expertise and technical improvements in intraoperative patient stabilization devices, the application of OPCABG has grown substantially,2 accounting for over 80% of all CABG in developing countries and the Far East.3,4

Despite nearly 2 decades of debate with more than 120 randomized clinical trials (RCTs) and 60 meta-analyses, the controversy regarding the benefits and risks of OPCABG compared with ONCABG continues. However, some studies argue that OPCAB is a safe alternative to ONCABG in female patients and is recommended as a preferred technique in females. A meta-analysis of six observational studies involving 23,313 patients (9,596 OPCAB and 13,717 ONCABG) revealed a lower risk of peri-operative myocardial infarction in OPCABG (OR=0.65; 95% CI: 0.51- 0.84, p=0.0009).5 In a retrospective study in the Netherlands, the 120-day mortality after OPCABG was significantly lower than that after ONCABG in women (OR=0.356, 95% CI: 0.144–0.882, p=0.026), and the difference was not significant in men (OR= 0.787, 95% CI 0.498–1.246, p=0.307).6 Even in all patients who underwent OPCABG, females still had lower rates of in-hospital mortality rate (0% vs. 1.3%) and postoperative atrial fibrillation (6% vs. 15%) than male patients.7 However, the association of gender and long-term prognosis following OPCABG is rarely reported.

The present study aims to evaluate if women benefit more than men from OPCABG in patients with coronary chronic total occlusion (CTO), which represents the most severe coronary lesion with heavy ischemic burden and poor prognosis.

 Methods Patients

This observational, retrospective cohort study enrolled adult patients (≥18 years) with coronary CTO undergoing OPCABG at our hospital from January 2011 to December 2014. Coronary CTO was defined as a 100% stenosis with thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) grade 0 flow for more than 3 months.8 To minimize the heterogeneity of the population, patients were excluded if they underwent re-do CABG. All patients with peri-operative death or cardiogenic shock were also excluded.

This study was approved by the Institutional Review Board of Beijing Anzhen Hospital (2022178X). All procedures were conducted according to the 1964 Declaration of Helsinki and its later amendments or comparable ethical standards. Informed consent was waived by the Ethic Committee of Beijing Anzhen Hospital because of the retrospective nature of the study. Patient participation was anonymous, and the name or identifying information was not collected.

 OPCABG operation

All patients were treated with standard anesthesia, surgery, and peri-operative nurses from experienced anesthetists, surgeons, and nurses. Briefly, all patients were brought to the operating room and placed on the table in the supine position. When they were anesthetized, surgeons made an incision down the middle of the chest to separate the sternum and the great saphenous vein; then, they opened the pericardium and fully exposed patients’ hearts to explore the stenosis of blood vessels. The appropriate bridging vessels were chosen based on the location of the vascular lesion. After that, surgeons anastomosed the ascending aorta and the great saphenous vein and sutured the pericardium.

 Data collection and outcomes

Patients’ baseline demographic and clinical features were collected from medical records, including age, gender, body mass index (BMI), smoking history, comorbidities (hypertension, diabetes, peripheral artery disease, and cerebrovascular disease), Synergy Between PCI With Taxus and Cardiac Surgery (Syntax) score, New York Heart Association (NYHA) class, ejection fraction, and myocardial viability. In addition, the peri-operative data, including operation duration, number of grafts, type of grafts (venous, left internal mammary artery [LIMA], right internal mammary artery [RIMA], and radialis), postoperative length of intensive care unit (ICU) stays, postoperative length of hospital stays, and medications at discharge were also retrieved. The primary endpoint was all-cause mortality. Death information was collected by reviewing patient records or by phone interview. The follow-up ended ten years after the surgery or in December 2020, whichever came first.

 Statistical analysis

We estimated that a sample of at least 300 patients per group would provide >90% power to detect a relative reduction of 10% in the risk of death in the female group, as compared with the male group, at a two-sided alpha level of 0.05. The estimated relative risk was based on results from earlier studies that explored the differences in mortality rates between genders.9,10

Continuous variables with a normal distribution were reported as mean ± standard deviation (SD) and compared using unpaired Student’s t-tests. Variables with a non-normal distribution were presented as median (interquartile range) and compared using the Mann-Whitney U test. Categorical variables were summarized as counts and percentages, and comparisons were made using the chi-square test or Fisher’s exact test as appropriate. A log-rank test and Kaplan-Meier curve were employed to evaluate differences in time to all-cause mortality between males and females. A Multivariate Cox proportional hazard model was utilized to assess the association of gender and all-cause mortality after adjusting for potential confounders. A p-value of <0.05 was set to be statistically significant. The SPSS statistical software program package (version 22.0) was used for data analysis.

 Results

Totally 1,356 patients were enrolled, among which 321 (23.7%) were women and 1,035 (76.3%) were men. Baseline demographic and clinical variables are described in Table 1. Women were older by 4.7 years at baseline and had a significantly lower BMI than men (both p<0.01). The incidences of hypertension and cerebrovascular disease were substantially higher in women, while the incidence of smoking was significantly higher in men (all p<0.01). Women had a significantly higher proportion of Syntax score>32 than men (p=0.01).

– Baseline demographic and clinical characteristics
Females (n=321) Males (n=1,035) p-value
Age, years 68.0±3.0 63.3±3.0 <0.01
BMI, kg/m2 22.3±1.9 23.0±2.0 <0.01
Smoking history 89 (27.7%) 595 (57.5%) <0.01
Hypertension 213 (66.4%) 479 (46.3%) <0.01
Diabetes 79 (24.6%) 270 (26.1%) 0.61
Peripheral artery disease 36 (11.2%) 155 (15.0%) 0.10
Cerebrovascular disease 35 (10.9%) 59 (5.7%) <0.01
Syntax score >32 142(44.2%) 376 (36.3%) 0.01
NYHA class 0.70
I-II 181 (56.4%) 569 (55.0%)
III-IV 140 (43.6%) 466 (45.0%)
Ejection fraction≥55% 244 (76.0%) 801 (77.4%) 0.60
Lack of myocardial viability 20 (6.2%) 46 (4.4%) 0.23

IBMI: body mass index; Syntax: synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery; NYHA: New York Heart Association.

Table 2 displays the peri-operative features between men and women. Operative duration was significantly longer in males than in females (p<0.01). There were no significant differences in the number of grafts, type of grafts, postoperative length of ICU stays, postoperative length of hospital stays, and medications at discharge.

– Perioperative data
Females (n=321) Males (n=1,035) p-value
Operative duration, min 158.7±5.2 159.7±4.9 <0.01
Number of grafts 2.1±1.0 2.1±0.9 0.47
Venous grafts
0 96 (29.9%) 317 (30.6%) 0.95
1 176 (54.8%) 566 (54.7%)
2 201 (14.8%) 152 (14.7%)
LIMA 0.65
0 60 (18.7%) 182 (17.6%)
1 261 (81.3%) 853 (82.4%)
RIMA 0.08
0 287 (89.4%) 957 (92.5%)
1 34 (10.6%) 78 (7.5%)
Radialis grafts 0.70
0 205 (63.9%) 673 (65.0%)
1 116 (36.1%) 362 (35.0%)
Postoperative length of ICU stays, days 2.5±0.8 2.4±0.8 0.06
Postoperative length of hospital stays, days 6.8±1.8 6.9±1.7 0.51
Medications at discharge
Statins 74 (23.1%) 287 (27.7%) 0.10
Aspirin 278 (86.6%) 919 (88.8%) 0.29
Thienopyridines 56 (17.4%) 199 (19.2%) 0.48
ACEI 45 (14.0%) 155 (15.0%) 0.67
ARB 45 (14.0%) 160 (15.5%) 0.53
β antagonist 35 (10.9%) 118 (11.4%) 0.84
Calcium antagonist 201 (62.6%) 653 (63.1%) 0.88
Nitrates 160 (49.8%) 475 (45.9%) 0.22

LIMA: left internal mammary artery; RIMA: right internal mammary artery; ACE: angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARB: angiotensin receptor blockers.

During a maximum follow-up period of 10 years, the cumulative all-cause mortality in female patients was significantly lower than that in male patients (10.3% vs. 24.3%, p<0.01). The Kaplan-Meier survival curve (Central Illustration) revealed superior cumulative survival in female patients (HR=0.48, 95% CI: 0.37-0.64; p<0.01).

Multivariate Cox proportional hazards regression analysis was employed to evaluate the association of gender with the risk of all-cause mortality (Central Illustration). It showed that after controlling for potential confounders including patients’ baseline demographic and clinical features (age, gender, BMI, smoking history, comorbidities, Syntax score, NYHA class, ejection fraction, and myocardial viability) and peri-operative data (operation duration, number of grafts, type of grafts, postoperative length of ICU stays, postoperative length of hospital stays, and medications at discharge), female patients were significantly associated with a lower risk of all-cause mortality compared to male patients (HR=0.30, 95 %CI: 0.20-0.44; p<0.01), and patients with a higher syntax score were significantly associated with a higher risk of all-cause mortality (HR=6.02, 95% CI: 4.60-7.89; p<0.01).

 Discussion

In this study, females were found to have a lower all-cause mortality rate. Moreover, multivariate Cox regression indicated that female patients were significantly associated with a lower risk of all-cause mortality after controlling for potential confounders.

As shown in our results and many previous studies,11,12 women were generally older with more comorbidities and higher Syntax scores than men at baseline. An increasing number of studies have reported that females had significantly higher in-hospital or short-term mortality than males who underwent CABG. Females have also been regarded as a risk factor in prevalent scores for assessing peri-operative risks, such as the European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE). Contrary to short-term mortality, our study indicated a significantly lower incidence of long-term all-cause mortality in females. There are conflicting results in previous studies on the long-term sex difference in mortality after OPCABG. In line with our outcomes, a recently published study in Finland13 showed that the all-cause death rate in females during a 10-year follow-up was 0.70 times (95% CI, 0.58–0.84; p<0.0001) than that in males. However, studies with 8-11 years of follow-up from Canada9 and Norway14 did not find gender differences in the prognosis. The conflicting outcomes across studies may be due to different populations, study designs, confounding factors, and study eras.

The gender difference in long-term survival following OPCABG may be related to self-acquired risk factors, including hormonal status and adherence to medicines and healthy lifestyles. It has been reported that estrogen could highly protect the cardiovascular system of postmenopausal females and improve their survival.15 Moreover, females had better medication adherence and better lifestyles, such as lower alcohol consumption and a lower smoking rate,16,17 which might be associated with better survival. The underlying mechanisms for gender differences in prognosis should be complicated and need to be explored in further studies.

There are several limitations. Firstly, because of the retrospective design, we cannot exclude selection bias and a possible lack of variables that could have influenced the results. For instance, medication adherence and healthy lifestyle (e.g., exercise and smoking cessation) during the long-term follow-up were lacking, which may affect survival and cause bias. In addition, the primary outcome measures were all-cause mortality, and we did not retrieve data on the cause of death.

 Conclusion

In conclusion, the female gender is an independent risk factor for increased postoperative mortality rates when CABG is used. OPCABG is significantly associated with better long-term survival in women with coronary CTO and may, therefore, be proposed as the preferred revascularization technique among female patients.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This study was approved by the Ethics Committee of the Institutional Review Board of Beijing Anzhen Hospital under the protocol number 2022178X. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.

There were no external funding sources for this study.