Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 9d8VsP3RWbzKn7b6mtF5TyR S0066-782X2024001200304 00304 10.36660/abc.20240064 Artigo Original IAMSST e Regurgitação Mitral Isquêmica: Incidência e Resultados Clínicos de Longo Prazo com Relação à Estratégia de Tratamento 0000-0003-3654-2373 Vyas Pooja Concepção e desenho da pesquisa Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0009-0006-6867-4249 Dake Radhakishan Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Redação do manuscrito 2 0000-0002-8228-7740 Kanabar Kewal Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-8841-5141 Patel Iva Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados e Análise estatística Redação do manuscrito 3 0000-0003-3757-8829 Mishra Ashish Obtenção de dados 4 0000-0002-3838-6397 Sharma Vishal Obtenção de dados 1 0009-0003-6864-0549 Nathwani Tirth Obtenção de dados 1 0009-0004-2016-1511 Parwani Kunal Obtenção de dados 1 0009-0002-8846-4610 Rathod Mital Obtenção de dados 3 Department of Cardiology U. N. Mehta Institute of Cardiology and Research Centre Civil Hospital Campus Gujarat Índia Department of Cardiology, U. N. Mehta Institute of Cardiology and Research Centre (UNMICRC), Civil Hospital Campus, Gujarat – Índia Champavati Medicare Heart and Critical Care Hospital Beed Maharashtra Índia Champavati Medicare Heart and Critical Care Hospital, Beed, Maharashtra – Índia Department of Research U. N. Mehta Institute of Cardiology and Research Centre Civil Hospital Campus Gujarat Índia Department of Research, U. N. Mehta Institute of Cardiology and Research Centre (UNMICRC), Civil Hospital Campus, Gujarat – Índia Interventional Cardiologist, Wockhardt Hospital Maharashtra Índia Interventional Cardiologist, Wockhardt Hospital, Evershine Rd, Maharashtra – Índia Pooja Vyas • U. N. Mehta Institute of Cardiology and Research Centre – Cardiology – (UNMICRC), Asarwa, Ahmedabad, 380016 – Índia E-mail: poojavyaskothari@gmail.com

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Não há conflito com o presente artigo.

 13 12 2024 11 2024 121 12 e20240064 07 02 2024 22 07 2024 26 08 2024 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

: IAMSST e Regurgitação Mitral Isquêmica: Incidência e Resultados Clínicos de Longo Prazo com Relação à Estratégia de Tratamento

Resumo Fundamento

O tratamento ideal para regurgitação mitral isquêmica (RMI) em pacientes com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) é um tópico debatido.

 Objetivo

Avaliar o resultado a longo prazo em pacientes com IAMSSST e RMI, enfatizando particularmente a comparação de tratamentos naqueles com RM moderada a grave.

 Métodos

Inscrevemos pacientes com IAMSSST e classificamos regurgitação não/trivial a leve como RMI insignificante e regurgitação moderada a grave como RMI significativa. Além disso, pacientes com RMI substancial foram avaliados para desfechos clínicos de longo prazo com relação a diferentes estratégias de tratamento. Um teste foi considerado estatisticamente significativo com base no valor de probabilidade p<0,05.

 Resultados

De um total de 4.189 pacientes com IAMSSST, RMI significativa foi encontrada em 7,21% dos pacientes. Um número significativamente maior de pacientes com morte (1,21% vs. 13,24%, p<0,0001), choque cardiogênico (0,46% vs. 13,24%, p<0,0001) e insuficiência cardíaca (1,03% vs. 11,59%, p<0,0001) foram encontrados durante a hospitalização em pacientes com RMI significativa. Em um acompanhamento de 2 anos, uma taxa de evento maior foi observada no grupo RMI significativa. Pacientes com RMI significativa revascularizados por intervenção coronária percutânea (ICP), cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) ou cirurgia CRM+ válvula mitral (VM) apresentaram melhora substancial no grau de RM (32,65% vs. 6% vs. 16,98%, p<0,0001) e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) (27,55% vs. 1% vs. 1,89%, p<0,0001) em 1 ano de acompanhamento e resultados significativamente melhores foram identificados em comparação ao grupo de revascularização recusada e tratamento médico com (-5,10% vs. 15% vs. 13,21%, p=0,04) mortalidade, (-33,67% vs. 61% vs. 73,58%, p<0,0001) readmissão e (- 15,31% vs. 27% vs. 33,96%, p=0,01) insuficiência cardíaca em 2 anos de acompanhamento.

 Conclusão

Maiores taxas de mortalidade e admissão foram observadas em pacientes com RMI significativa em comparação àqueles com RMI insignificante. Notavelmente, pacientes com RMI significativa que passaram por ICP, CRM ou cirurgia CRM+VM apresentaram melhores resultados em comparação com seus equivalentes não revascularizados.

 Destaque:

• A presença de RM significativa em pacientes com IAMSSST leva a complicações importantes em curto e longo prazo.

• Taxas significativamente maiores de eventos cardiovasculares e readmissão foram associadas a pacientes com RM significativa.

• Entre os pacientes com RM significativa, aqueles que foram submetidos a qualquer procedimento de revascularização (ICP, CRM e CRM + cirurgia de VM) apresentaram uma taxa de mortalidade menor em comparação com aqueles que não foram submetidos a nenhum procedimento desse tipo.

 Insuficiência da Valva Mitral Infarto do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST Angioplastia Coronária com Balão Introdução

O infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST), caracterizado por dano miocárdico sem a elevação clássica do segmento ST, apresenta desafios distintos em seu diagnóstico e tratamento.1 As consequências do IAMSSST se estendem além do evento isquêmico imediato, muitas vezes contribuindo para uma cascata de complicações cardiovasculares.2 A prevalência de regurgitação mitral (RM) nessa coorte específica justifica um exame meticuloso, pois introduz uma camada de complexidade que pode influenciar a trajetória de recuperação e o prognóstico a longo prazo.

O desenvolvimento de RM em pacientes IAMSSST é multifatorial, envolvendo interações complexas entre vários processos patológicos. O desenvolvimento de RM no contexto de IAMSSST pode ser devido a patologias como disfunção muscular papilar isquêmica, ruptura muscular papilar, ruptura de cordas ou estiramento de cordas secundário à disfunção ventricular esquerda.3 A presença de RM hemodinamicamente significativa com IAMSSST pode levar à hipertensão venosa pulmonar, aumento do risco de insuficiência cardíaca, disfunção ventricular esquerda, aumento do risco de arritmias, piora de eventos isquêmicos e complicações pós-revascularização.4 A presença de RM em pacientes de IAMSSST leva a desafios adicionais ao prognóstico de longo prazo, afetando a função cardíaca, o risco de insuficiência cardíaca e a saúde cardiovascular geral. A identificação e o tratamento precoces de RM nesses pacientes podem impactar significativamente os resultados de longo prazo.

A gravidade da RM, seu impacto na função ventricular esquerda e o sucesso das intervenções moldam coletivamente a trajetória dos resultados dos pacientes em pacientes com IAMSSST. O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de regurgitação mitral isquêmica (RMI). Ele analisou os resultados clínicos de longo prazo em pacientes, com foco específico na comparação daqueles com e sem RM significativa em relação à sua estratégia de revascularização.

 Métodos Desenho do estudo e população do estudo

Um total de 4189 pacientes diagnosticados com IAMSSST foram inscritos no presente estudo observacional de janeiro de 2016 a junho de 2021 em nosso centro de atendimento cardíaco terciário. Conduzimos um estudo de coorte retroprospectivo; os dados foram coletados retrospectivamente do ano de 2015 a 2018 e prospectivamente de 2019 a 2021 e acompanhados por dois anos. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional (UNMICRC/CARDIO/2019/14). O consentimento informado foi obtido de todos os participantes. No presente estudo, não contamos com a ajuda de nenhuma ferramenta de inteligência artificial.

Os dados demográficos, clínicos, ecocardiográficos e de desfecho hospitalar foram obtidos dos pacientes que foram diagnosticados com IAMSSST com base em biomarcadores cardíacos e diagnóstico de eletrocardiograma. Os dados retrospectivos durante a hospitalização e acompanhamento foram coletados do sistema EMR (E-medical record) do instituto. Pacientes com IAMCSST, angina instável, cardiomiopatia hipertrófica, doenças cardíacas valvulares ou estruturais, prolapsos mitrais e doenças cardíacas reumáticas, doença cardíaca congênita conhecida ou suspeita, anormalidades estruturais mitrais (valvulares/subvalvulares), doença primária de outra valva cardíaca, próteses mitrais, cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) anterior ou intervenção coronária percutânea (ICP) anterior foram excluídos do estudo. Da coorte retrospectiva, foram excluídos os pacientes com dados incompletos e sem ecocardiografia de acompanhamento, em seguimento de 1 ano. Os pacientes foram agrupados de acordo com a gravidade da RMI avaliada na ecocardiografia 2D. A RMI foi categorizada como nenhuma/trivial e leve no grupo I de RMI insignificante e moderada a grave no grupo II de RMI significativa.5 Todos os pacientes no estudo foram submetidos à angiografia coronária. Além disso, os pacientes com RMI moderada a grave foram classificados em três subgrupos com base em sua abordagem de tratamento: aqueles que recusaram a revascularização, aqueles que foram aconselhados a tratamento médico e aqueles que foram submetidos a procedimentos de revascularização (ICP/CRM/cirurgia CRM-VM) e o resultado entre esses três grupos foi comparado. Pacientes com doença arterial coronária insignificante com obstrução coronária menor que 50% na estimativa visual da angiografia coronária, miocárdio não viável na cintilografia SPECT com Tc-99m sestamibi e a doença vascular de calibre estreito difusamente doente, não adequada para revascularização, foram indicadas para tratamento médico. Onze pacientes foram perdidos no acompanhamento em um grupo RMI significativo que não foram revascularizados.

 Acompanhamento e desfechos

Todos os pacientes do estudo foram monitorados por dois anos para avaliar eventos cardíacos adversos maiores (MACE). O acompanhamento telefônico foi feito para os pacientes que não compareceram ao departamento ambulatorial durante o período do estudo. Os principais MACE durante o hospital e nos períodos de acompanhamento foram definidos como morte cardiovascular, re-hospitalização, choque cardiogênico, acidente vascular cerebral cerebrovascular, insuficiência cardíaca e angina instável.

 Ecocardiografia

A ecocardiografia foi realizada usando um Philips Sonos 5500 equipado com sondas de 2,5-3,5 MHz. As medidas dos diâmetros atriais e ventriculares esquerdos foram feitas na vista paraesternal no modo M. Os cálculos da fração de ejeção foram realizados no modo 2D, utilizando as vistas apicais de 2 e 4 câmaras e empregando o método biplano de Simpson. Para avaliar o espessamento miocárdico, o ventrículo esquerdo foi dividido no modelo de 16 segmentos, seguindo as diretrizes recomendadas pela American Society of Echocardiography.5 A regurgitação miocárdica e sua gravidade foram avaliadas. Pacientes com ≥ 1 grau de melhora no RMI foram considerados como grau de RMI melhorado, e ≥ 1 grau piorado foi considerado como grau de RMI piorado no período de acompanhamento. FEVE no acompanhamento com aumento ≥5% foi considerada como melhora, e diminuição ≤5% foi considerada como piora no acompanhamento.

 Análise estatística

Variáveis de categorias foram expressas como frequências absolutas e relativas e comparadas usando análise qui-quadrado. Variáveis contínuas apresentaram distribuição normal, sendo representadas como média ± desvio padrão (DP) e comparadas usando um teste t de amostra independente. Testes de Shapiro-Wilk foram usados para verificar a normalidade. Variáveis que influenciam RMI significativo foram avaliadas usando análise de regressão logística. Um valor de probabilidade (valor p) menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Pacientes com RMI significativo (grupo II) foram analisados posteriormente para desfecho no tempo de acompanhamento de acordo com o tratamento de escolha (procedimento vs. medicação) no momento em que foram incluídos, e pacientes com mortalidade hospitalar no grupo II não foram incluídos na análise de subgrupo. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o programa SPSS (Statistical Package for the Social Science) vs 20.

 Resultados

A Tabela 1 apresenta as características demográficas e clínicas basais comparadas entre dois grupos de RMI. Gênero feminino: presença de diabetes, pressão arterial sistólica baixa, FEVE reduzida < 40% (24,62% vs. 50,3%, p < 0,0001) e doença multiarterial foram encontrados significativamente maiores no grupo RMI moderada a grave (Grupo II) em comparação ao grupo RMI insignificante (Grupo I).

– Características clínicas basais da população do estudo
Grupo - I (RM insignificante) N=3887 Grupo- II (RM significativa) N=302 valor p
Idade 59,84±10,52 62,49±10,85 <0,0001
Fem. 901 (23,2%) 129 (42,7%) <0,0001
Masc. 2986 (76,8%) 173 (57,3%)
Diabetes 562 (14,5%) 105 (34,8%) <0,0001
Hipertensão 1166 (29,99%) 97 (32,12%) 0,4784
Adição 619 (15,92%) 56 (18,54%) 0,2666
SCA antigo 1136 (29,2%) 84 (27,81%) 0,649
Frequência cardíaca 80,92±13,06 85,41±15,33 0,09
PAS 130,44±17,50 128,36±17,70 0,05
PAD 74,97±13,99 75,03±14,67 0,9430
FEVE
FEVE≥50%) 1912 (49,19%) 39 (12,9%) <0,0001
FEVE = 40-49% 1018 (26,19%) 111 (36,8%)
FEVE <40% 957 (24,62%) 152 ( 50,3%)
Nº de embarcações bloqueadas
DVU 1768 (45,5%) 87 (28,81%) <0,0001
DVD 1141 (29,35%) 98 (32,45%)
DVT 978 (25,2%) 117 (38,74%)

RM: regurgitação mitral; SCA: síndrome coronariana aguda; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DSV: doença de vaso único; DVD: doença de vaso duplo; DVT: doença de vaso triplo.

A Tabela 2 mostra a análise de regressão logística univariada e multivariada para RMI significativa. Idade mais alta, presença de diabetes e FEVE mais baixa foram considerados preditores independentes de RM significativa.

– Fatores associados à regurgitação mitral isquêmica significativa
Univariada Multivariado
Parâmetros OR IC 95% Valor-p OR IC 95% Valor-p
Fatores de risco
Idade 1.01 1-1,03 0,05 1.03 1,01-1,06 0,05
Fem. 1,89 1,25-2,86 0,003 1,70 0,75-3,82 0,202
Diabetes 3.15 2,45-4,07 <0,0001 2.27 1.01-5.17 0,05
Hipertensão 0,66 0,51-0,85 0,002 0,46 0,20-1,08 0,07
Tabagismo 0,63 0,37-1,07 0,09 0,52 0,18-1,41 0,197
Parâmetros clínicos
Doença multiarterial 1,67 1,32-2,11 <0,0001 1,64 0,76-3,55 0,208
FEVE (%) 0,95 0,93-0,97 <0,0001 0,926 0,89-0,95 <0,0001

FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; OR: razão de chances; IC: intervalo de confiança.

Pacientes com RMI significativa demonstraram uma taxa de mortalidade hospitalar notavelmente elevada, juntamente com uma maior ocorrência de choque cardiogênico e insuficiência cardíaca, em comparação com pacientes com RMI insignificante ao longo do curso da hospitalização. No acompanhamento de 1 e 2 anos, a mortalidade, a taxa de readmissão (e a incidência de insuficiência cardíaca) foram significativamente maiores em pacientes com RMI significativa (Tabela 3).

– Comparação dos resultados clínicos hospitalares e de longo prazo
Grupo- I N=3887 Grupo- II N=302 Valor-p
Eventos clínicos adversos graves intra-hospitalares N (%)
Morte 47 (1,21%) 40 (13,24%) <0,0001
Choque cardiogênico 18 (0,46%) 10 (3,31%) <0,0001
Acidente vascular cerebral 01 (0,10%) 00 0,10
Insuficiência cardíaca 40 (1,03%) 35 (11,59%) <0,0001
Eventos clínicos adversos graves em 1 ano N (%)
Morte 176 (4,53%) 58 (19,21%) <0,0001
Readmissão 682 (17,86%) 87 (34,66%) <0,0001
Insuficiência cardíaca 190 (4,89%) 71 (23,51%) <0,0001
Angina instável 71(1,85%) 5 (1,99%) 0,9925
Eventos clínicos adversos graves em 2 anos N (%)
Morte 243 (6,25%) 67 (22,18%) <0,0001
Readmissão 943 (24,26%) 133 (44,04%) <0,0001
Insuficiência cardíaca 375 (9,65%) 95 (31,46%) <0,0001
Angina instável 85 (2,17%) 09 (2,98%) 0,4870

Pacientes avaliados para fração de ejeção do ventrículo esquerdo e grau de RMI na ecocardiografia em 1 ano de acompanhamento. Um número significativamente maior de pacientes revascularizados teve uma redução na gravidade da RM em 1 ano de acompanhamento em comparação com pacientes em tratamento médico e pacientes que recusaram a revascularização. A FEVE foi significativamente melhorada em pacientes submetidos à revascularização (Tabela 4).

– Resultado ecocardiográfico no seguimento de 1 ano
Revascularização recusada (N=100) Manejo médico (N=53) Revascularizado (N=98) Valor-p
Grau RMI
Melhorou 06 (6%) 09 (16,98%) 32 (32,65%) <0,0001
Semelhante 92 (92%) 44 (83%) 66 (67,35%) 0,0001
Piorou 02 (2%) 00 00 0,2182
FEVE (%)
Melhorou 01 (1%) 01 (1,89%) 27 (27,55%) <0,0001
Semelhante 87 (87%) 49 (92,45%) 68 (69,38%) 0,0004
Piorou 12 (12%) 03 (5,66%) 03 (3,06%) 0,04

RMI: regurgitação mitral isquêmica; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

A Tabela 5 apresenta os eventos cardiovasculares em 1 e 2 anos de acompanhamento em pacientes com RM significativa e agrupados de acordo com o tratamento que receberam. No acompanhamento de dois anos, as taxas de mortalidade foram de 15%, 13,21% e 5,10% com p=0,04, enquanto as taxas de readmissão foram de 61%, 73,58% e 33,67% com p<0,0001, e as taxas de insuficiência cardíaca foram de 27%, 33,96% e 15,31% com p=0,001, em pacientes que recusaram a revascularização, pacientes em tratamento médico e pacientes que foram submetidos à revascularização, respectivamente.

– Resultado clínico em 1 e 2 anos de acompanhamento de acordo com a estratégia de tratamento
Revascularização recusada (N=100) Manejo médico (N=53) Revascularizado (N=98) Valor p
Eventos clínicos adversos graves em 1 ano N (%)
Morte 10 (10%) 05 (9,43%) 03 (3,06%) 0,1290
Readmissão 40 (40%) 23 (43,39%) 24 (24,49%) 0,02
Insuficiência cardíaca 19 (19%) 08 (15,1%) 9 (9,18%) 0,1414
Eventos clínicos adversos graves em 2 anos N (%)
Morte 15 (15%) 07 (13,21%) 05 (5,10%) 0,04
Readmissão 61 (61%) 39 (73,58%) 33 (33,67%) <0,0001
Insuficiência cardíaca 27 (27%) 18 (33,96%) 15 (15,31%) 0,001

A Tabela 6 apresenta os preditores de MACE. As probabilidades não ajustadas de RMI significativo mostraram-se significativamente altas (OR= 2,35), que diminuíram quando ajustadas com idade, diabetes, % FEVE e doença multiarterial (OR=1,09), no entanto, permaneceram significativas.

– Preditor de MACE
Variáveis Razão de chances (OR) IC 95% Valor-p
RMI significativa (não ajustada) 2,35 1,55-3,67 <0,001
RMI significativa ajustada para idade 1,99 1,05-2,93 <0,02
RMI significativa ajustada para diabetes 1,56 1,01-1,91 <0,02
RMI significativa ajustada para % FEVE 1,60 1.03-2.30 <0,01
RMI significativa ajustada para doença multiarterial 1.12 1,10-2,48 <0,01
RMI significativa ajustada para idade, diabetes, % FEVE, doença multiarterial 1.09 1,02-1,98 <0,04

RMI: regurgitação mitral isquêmica; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

A Tabela 7 representa as características basais dos três grupos de acordo com a estratégia de tratamento. Pacientes com diabetes, dependência, síndrome coronariana aguda (SCA) antiga e doença multiarterial foram significativamente maiores em pacientes encaminhados para tratamento médico, enquanto os valores de FEVE e pressão arterial sistólica foram encontrados como menores em comparação com revascularização recusada e revascularização.

– Comparação das características basais da população segundo a estratégia de manejo
Revascularização recusada (N=111) Manejo médico (N=53) Revascularizado (N=138) Valor-p
Idade 60,72±8,91 66,01±7,01 61,54±7,95 <0,0001
Fem. 49 (44,1%) 21 (39,6%) 59 (42,8%) 0,86
Masc. 62 (55,9%) 32 (60,4%) 79 (57,2%)
Diabetes 30 (27,03%) 32 (60,38%) 43 (31,14%) <0,0001
Hipertensão 38 (34,2%) 11 (20,8%) 39 (28,3%) 0,20
Adição 17 (15,32%) 28 (52,83%) 11 (8%) <0,0001
SCA antigo 20 (18,02%) 35 (66,04%) 29 (21,01%) <0,0001
Frequência cardíaca 84,23±10,23 88,19±11,39 85,69±9,96 0,07
PAS 127,05±22,23 120,60±20,96 129,62±22,30 0,04
PAD 74,99±15,60 72,13±12,96 75,99±15,54 0,29
FEVE 35,85±10,56 32,40±11,78 39,48±11,01 <0,0001
Nº de vasos bloqueados
DVU 39 (35,13%) 03 (5,66%) 45 (32,61%) <0,0001
DVD 35 (31,53%) 05 (9,43%) 58 (42,03%)
DVT 37 (33,33%) 45 (84,90%) 35 (25,36%)

SCA: síndrome coronariana aguda; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DVU: doença de vaso único; DVD: doença de vaso duplo; DVT: doença de vaso triplo.

 Discussão

No estudo observacional atual, RMI significativa foi observada em 7,21% dos pacientes com IAMSSST. Idade mais avançada, presença de diabetes e menor % de FEVE foram associados a RMI significativa em pacientes com IAMSSST. Durante a hospitalização, incidências significativamente maiores de morte (1,21% vs. 13,24%), choque cardiogênico (0,46% vs. 3,31%) e insuficiência cardíaca (1,03% vs. 11,59%) foram encontradas em pacientes com RMI significativa. Na análise de resultados de subgrupo em pacientes com RM significativa, os pacientes revascularizados por qualquer ICP, CRM e CRM-RVM apresentaram MACE significativamente menores e FEVE e grau de RM melhorados em comparação aos pacientes tratados com tratamento médico e pacientes que recusaram a revascularização. Os pacientes que recusaram a revascularização apresentaram prognóstico significativamente ruim no acompanhamento. Após dois anos de acompanhamento, a incidência de mortalidade, readmissão e insuficiência cardíaca foi significativamente maior entre os pacientes que recusaram a revascularização e os pacientes com tratamento médico.

Investigações anteriores haviam encontrado uma taxa de incidência de 29,4%6 para RM em pacientes com IAM e 40,08%7 em pacientes com IAMSSST. Ao mesmo tempo, a incidência de RMI significativa foi relatada em 1,19%.8 e 21,73%.9 em pacientes com IAMSSST. Villanueva et al. 9 estudo com 21,73% de incidência para RMI significativa foi maior; isso pode ser devido à pesquisa ter incluído apenas pacientes mais velhos ≥80 anos de idade. No presente estudo, observamos 7,21% de incidência de RMI significativa entre pacientes IAMSSST.

Em indivíduos com RMI, passar por tratamento com ICP, CRM ou uma combinação de CRM e cirurgia de VM está ligado a melhores resultados de sobrevivência em comparação aos resultados associados apenas à terapia médica.10 A RM isquêmica causa alterações na estrutura e função do ventrículo esquerdo devido à doença cardíaca isquêmica, o que piora o prognóstico em pacientes com IM agudo. Cerca de 50% dos pacientes diagnosticados com insuficiência cardíaca congestiva e 20% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio documentaram RMI.4 A sobrecarga crônica de volume causada pela RMI desencadeia a remodelação ventricular esquerda, alterando a estrutura e a função do coração. Esse processo de remodelação pode levar a mais disfunção cardíaca, aumentando a suscetibilidade a eventos cardiovasculares adversos. Esses sintomas, quando não tratados, podem contribuir para um declínio na saúde geral e um risco aumentado de mortalidade.

Um estudo feito por James et al. relatou que as taxas de mortalidade foram de 24% em 30 dias (IC de 95%, 12% a 36%), 42% em 6 meses (IC de 28% a 56%), 52% em 1 ano (IC de 38% a 66%) em pacientes com RMI isquêmica aguda moderadamente grave a grave.11 Uma análise multivariável sugeriu que a RM moderadamente grave ou grave pode ser um potencial preditor independente de mortalidade (p=0,06).11 Em uma análise multivariada após o ajuste para características basais, incluindo idade e FE, o risco relativo para mortalidade por todas as causas e cardíaca foi independentemente associado à presença de RMI com RR = 1,88 (p=0,003) e RR = 1,83 (p=0,014), respectivamente.12 Estudo prospectivo anterior envolvendo indivíduos com disfunção ventricular esquerda isquêmica crônica (fração de ejeção ≤ 45%) e pelo menos regurgitação mitral funcional (RMI) leve, o estudo descobriu que a gravidade da RMI em condições basais (ERO ≥ 20 mm2) previu independentemente apenas a morte cardíaca.13 No presente estudo, observamos 13,24% de morte hospitalar, 3,31% de choque cardiogênico e 11,59% de participantes com insuficiência cardíaca em pacientes com RMI significativa, o que foi significativamente maior em comparação com pacientes com RMI insignificante. No acompanhamento de 2 anos, a taxa de mortalidade foi de 22,18%, e 31,46% dos casos de insuficiência cardíaca foram observados em pacientes com RMI significativa. Entre os pacientes com RMI significativa, uma taxa de readmissão de 44,04% foi observada em 2 anos. Além disso, categorizamos apenas os pacientes com RMI significativa de acordo com as escolhas de tratamento que fizeram durante o tempo de admissão e comparamos os resultados no tempo de acompanhamento; descobrimos que os pacientes com revascularização (ICP ou CRM ou CRM + RVM) apresentaram melhor grau de RMI e FEVE no tempo de acompanhamento em comparação com os pacientes que recusaram a revascularização e os pacientes com tratamento médico. Mesmo esses pacientes apresentaram maior incidência de morte, insuficiência cardíaca e readmissão em 2 anos de acompanhamento. Consistente com o estudo atual, descobertas anteriores10 indicaram que os pacientes que receberam tratamento de qualquer ICP, CRM ou CRM + cirurgia de VM demonstraram maior sobrevida em comparação com aqueles tratados com abordagens médicas. Ambos os ensaios CTSN, um envolvendo RMI moderado e o outro envolvendo pacientes com RMI grave, não mostraram diferença entre a doença coronária-CRM e CRM mais reparo da válvula mitral (RVM) em termos de remodelação reversa do ventrículo esquerdo ou sobrevivência na marca de dois anos entre pacientes com RMI moderada e grave, o que sugere que não haverá benefícios significativos para pacientes que optarem por se submeter à RVM. Embora o RVM tenha oferecido uma correção mais duradoura da RM, não demonstrou um aumento significativo na sobrevivência ou uma redução em eventos adversos gerais ou readmissões.14,15 Dados relatados recentemente indicam que tratamento precoce de RMI concomitante à revascularização coronária, seja por CRM ou ICP, melhora a sobrevida a longo prazo em comparação à cirurgia de VM tardia após revascularização coronária. No entanto, pacientes com revascularização coronária prévia geralmente apresentam melhores resultados com ICP em comparação com CRM.16 Esses estudos, juntamente com a pesquisa atual, destacam a importância de considerar tratamentos de revascularização para pacientes com RMI grave com base na gravidade da doença e nas recomendações de profissionais de saúde, em vez de optar apenas pelo tratamento médico. No entanto, o sucesso das intervenções depende de vários fatores-chave, incluindo a gravidade da RMI, a extensão do infarto do miocárdio, a FEVE, a idade do paciente, a presença de comorbidades e a resposta específica do paciente. Ao aliviar a carga isquêmica e restaurar o fluxo sanguíneo normal, a ICP e a CRM demonstram estratégias valiosas para melhorar a função cardíaca e potencialmente melhorar a RM.

Ao navegar pelas complexidades do gerenciamento de RMI, a tomada de decisão personalizada e baseada em evidências é primordial. A integração dessas modalidades de tratamento, adaptadas às características individuais do paciente, contribui para uma melhor sobrevivência, melhor qualidade de vida e uma redução na carga geral de morbidade cardiovascular. À medida que a pesquisa avança e nossa compreensão de RMI se aprofunda, os esforços contínuos para refinar e adaptar as estratégias de tratamento prometem melhorar ainda mais os resultados para indivíduos que lutam com essa desafiadora condição cardiovascular.

Limitação

Foi desafiador eliminar a variação interobservador na avaliação da RM. É importante notar que os achados do nosso estudo podem ser aplicáveis somente a pacientes com IAMSSST, mas generalizar para todos os pacientes com IAM pode não ser garantido. Os pacientes em tratamento médico eram mais graves (tinham idade mais avançada, diabete, dependência, SCA antiga, doença de três vasos e menor FEVE). Esses fatores podem contribuir para piores resultados independentemente da revascularização. Por isso, este estudo não permitiu estabelecer que a revascularização é a melhor opção de tratamento para RMI significativa após IAMSSST.

 Conclusão

Concluindo, abordar a RMI é um desafio multifacetado com implicações profundas para os resultados dos pacientes. O impacto prejudicial da RMI na mortalidade e morbidade ressalta a necessidade crítica de intervenções eficazes. Tratamentos como ICP, CRM e a abordagem abrangente CRM + RVM demonstraram seu potencial para mitigar os efeitos adversos da RMI.

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Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Radhakishan Dake pela Gujarat University

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do U. N. Mehta Institute of Cardiology and Research Centre sob o número de protocolo 2019/14. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

O presente estudo foi financiado por U. N. Mehta Institute of Cardiology and Research Centre (UNMICRC)

 10.36660/abc.20240064i Original Article NSTEMI and Ischemic Mitral Regurgitation: Incidence and Long-Term Clinical Outcomes with Respect to Management Strategy 0000-0003-3654-2373 Vyas Pooja Conception and design of the research Critical revision of the manuscript for content 1 0009-0006-6867-4249 Dake Radhakishan Conception and design of the research Acquisition of data Writing of the manuscript 2 0000-0002-8228-7740 Kanabar Kewal Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-8841-5141 Patel Iva Acquisition of data Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis Writing of the manuscript 3 0000-0003-3757-8829 Mishra Ashish Acquisition of data 4 0000-0002-3838-6397 Sharma Vishal Acquisition of data 1 0009-0003-6864-0549 Nathwani Tirth Acquisition of data 1 0009-0004-2016-1511 Parwani Kunal Acquisition of data 1 0009-0002-8846-4610 Rathod Mital Acquisition of data 3 India Department of Cardiology, U. N. Mehta Institute of Cardiology and Research Centre (UNMICRC), Civil Hospital Campus, Gujarat – India India Champavati Medicare Heart and Critical Care Hospital, Beed, Maharashtra – India India Department of Research, U. N. Mehta Institute of Cardiology and Research Centre (UNMICRC), Civil Hospital Campus, Gujarat – India India Interventional Cardiologist, Wockhardt Hospital, Evershine Rd, Maharashtra – India Pooja Vyas • U. N. Mehta Institute of Cardiology and Research Centre – Cardiology – (UNMICRC), Asarwa, Ahmedabad, 380016 – India E-mail: poojavyaskothari@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

: NSTEMI and Ischemic Mitral Regurgitation: Incidence and Long-Term Clinical Outcomes with Respect to Management Strategy

Abstract Background

The optimal treatment for ischemic mitral regurgitation (IMR) in patients of non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) is a debated topic.

 Objective

To evaluate the long term outcome on patients with NSTEMI and IMR, particularly emphasizing the comparison of treatments in those with moderate to severe MR.

 Methods

We enrolled patients with NSTEMI and classified non/trivial to mild regurgitation as insignificant IMR and moderate to severe regurgitation as significant IMR. Furthermore, patients with substantial IMR were assessed for long-term clinical outcomes with respect to different management strategies. A test was considered statistically significant based on the probability value p<0.05.

 Results

From a total of 4,189 patients of NSTEMI, significant IMR was found in 7.21% of patients. A significantly higher number of patients with death (1.21% vs. 13.24%, p<0.0001), cardiogenic shock (0.46% vs. 13.24%, p<0.0001) and heart failure (1.03% vs. 11.59%, p<0.0001) were found during hospitalization in patients with significant IMR. At a 2-year follow-up, a higher event rate was observed in the significant IMR group. Patients with significant IMR re-vascularized either by percutaneous coronary intervention (PCI), coronary artery bypass grafting (CABG), or CABG+ mitral valve (MV) surgery showed substantial improvement in MR grade ( 32.65% vs. 6% vs. 16.98%, p<0.0001) and LVEF (27.55% vs. 1% vs. 1.89%, p<0.0001) at 1 year follow up and significantly improved outcomes were identified compared to refused revascularization and medical management group with (-5.10% vs. 15% vs. 13.21%, p=0.04) mortality, (-33.67% vs. 61% vs. 73.58%, p<0.0001) readmission, and (-15.31% vs. 27% vs. 33.96%, p=0.01) heart failure at 2 years follow up.

 Conclusion

Higher mortality and admission rates were observed in patients with significant IMR compared to those with in-significant IMR. Notably, significant IMR patients who underwent PCI, CABG, or CABG+MV surgery showed improved outcomes compared to non-revascularized counterparts.

 Highlight:

•The presence of significant MR in patients with NSTEMI leads to major complications in the short and long term.

•Significantly higher cardiovascular events and readmission rate was associated with patients with significant MR.

•Among patients with significant MR, those who underwent any revascularization procedure (PCI, CABG, and CABG+ MV surgery) exhibited a lower mortality rate in comparison to those who did not undergo any such procedure.

 Mitral Valve Insufficiency ST Elevation Myocardial Infarction Coronary Angioplasty Balloon Introduction

Non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI), characterized by myocardial damage without the classic ST-segment elevation, poses distinct challenges in its diagnosis and management.1 The aftermath of NSTEMI extends beyond the immediate ischemic event, often contributing to a cascade of cardiovascular complications.2 The prevalence of MR in this specific cohort warrants meticulous examination, as it introduces a layer of complexity that can influence the trajectory of recovery and long-term prognosis.

The development of Mitral regurgitation (MR) in patients with NSTEMI is multifactorial, involving complex interactions between various pathological processes. Development of MR in the context of NSTEMI could be due to pathologies like ischemic papillary muscle dysfunction, papillary muscle rupture, chordal rupture, or chordal stretching secondary to left ventricular dysfunction.3 The presence of hemodynamically significant MR with NSTEMI can lead to pulmonary venous hypertension, increased risk of heart failure, left ventricular dysfunction, increased risk of arrhythmias, worsening of ischemic events, and complications post-revascularization.4The presence of Mitral Regurgitation in patients of NSTEMI leads to additional challenges to the long-term prognosis, affecting cardiac function, heart failure risk, and overall cardiovascular health. Early identification and management of MR in these patients can significantly impact long-term outcomes.

The severity of MR, its impact on left ventricular function, and the success of interventions collectively shape the trajectory of patients’ outcomes in patients of NSTEMI. The objective of this study was to assess the prevalence of ischemic mitral regurgitation (IMR). It analyzed the long-term clinical outcomes in patients, with a specific focus on comparing those with and without significant mitral regurgitation in relation to their revascularization strategy.

 Methods Study design and study population

A total of 4189 patients diagnosed with NSTEMI were enrolled in the present observational study from January- 2016 to June 2021 at our tertiary cardiac care center. We conducted a retro-prospective cohort study; data were taken retrospectively from the year 2015 to 2018 and prospectively from 2019 to 2021 and followed up for two years. The study was approved by the institutional ethics committee (UNMICRC/CARDIO/2019/14). The informed consent was obtained from all participants. In the present study, we have not taken the help of any Artificial intelligence tools.

The demographic, clinical, echocardiographic, and in-hospital outcome data were taken from the patients who were diagnosed with NSTEMI based on cardiac biomarkers and electrocardiogram diagnosis. The retrospective data during hospitalization and follow-up was collected from the institute’s EMR (E-medical record) system. Patients with STEMI, unstable angina, hypertrophic cardiomyopathy, valvular or structural heart diseases, mitral prolapses and rheumatic heart diseases, known or suspected congenital heart disease, structural mitral abnormalities (valvular/subvalvular), primary disease of another cardiac valve, mitral prostheses, prior coronary artery bypass grafting (CABG) or prior percutaneous coronary intervention (PCI) were excluded from the study. From the retrospective cohort, patients with incomplete data and without follow-up echocardiography, at 1 year follow-up were excluded. Patients were grouped according to the severity of mitral regurgitation (IMR) assessed on 2D echocardiography. IMR was categorized as none/trivial and mild in group I of in-significant IMR and moderate to severe in group II of significant IMR.5All patients in the study underwent coronary angiography. Furthermore, the patients with moderate to severe mitral regurgitation (IMR) were classified into three subgroups based on their treatment approach: those who refused revascularization, those who were advised medical management, and those who underwent revascularization procedures (PCI/CABG/CABG-mitral valve [MV] surgery) and outcome between these three groups were compared. Patients with insignificant coronary artery disease with coronary obstruction less than 50% on visual estimation of coronary angiography, nonviable myocardium on Tc-99m sestamibi SPECT scan, and diffusely diseased narrow caliber vessel disease not suitable for revascularization were advised medical management. Eleven patients were lost to follow-up in a significant IMR group who were not re-vascularized.

 Follow-up and Endpoints

All study patients were monitored over two years to assess major adverse cardiac events (MACE). The telephonic follow-up was taken for the patients who did not attend the outpatient department during the study period. The major adverse cardiac events (MACE) during the hospital and at follow-up times were defined as cardiovascular death, re-hospitalization, cardiogenic shock, cerebrovascular stroke, heart failure, and unstable angina.

 Echocardiography

Echocardiography was conducted using a Philips Sonos 5500 equipped with 2.5-3.5 MHz probes. Measurements of left atrial and ventricular diameters were taken in the parasternal view on M mode. Ejection fraction calculations were performed in 2D mode, utilizing the apical 2- and 4-chamber views and employing the Simpson biplane method. To assess myocardial thickening, the left ventricle was divided into the 16-segment model, following the guidelines recommended by the American Society of Echocardiography.5 The assessment of myocardial regurgitation and its severity was evaluated. Patients with ≥ 1 grade improvement in IMR were considered as IMR grade improved, and ≥ 1 grade worsened was considered as worsened IMR grade on follow-up period. Left ventricular ejection fraction (LVEF) on follow-up with ≥5% increase was considered as improved, and ≤5% decrease was considered as worsened at follow-up.

 Statistical analysis

Categories variables were expressed as absolute and relative frequencies and compared using chi-square analysis. Continuous variables presented normal distribution, being represented as mean ± standard deviation (SD) and compared using an independent sample t-test. Shapiro-Wilk tests were used to check normality. Variables influencing significant IMR were assessed using logistic regression analysis. A probability value (p-value) less than 0.05 was considered statistically significant. Patients with significant IMR (group II) were further analyzed for outcome at follow-up time according to the treatment of choice (Procedure vs. medication) at the time they enrolled, and patients with in-hospital mortality in group II were not included in the sub-group analysis. All statistical analysis was carried out using the SPSS (Statistical Package for the Social Science) program vs 20.

 Results

Table 1 presents baseline demographic and clinical characteristics compared between two groups of IMR. Female gender -, presence of diabetes -, low systolic blood pressure, reduced LVEF<40% (24.62% vs. 50.3%, p<0.0001), and multivessel disease were found significantly higher in moderate to severe IMR group (Group-II) compared to insignificant IMR group (Group-I).

– Baseline clinical characteristic of the study population
Group –I (Insignificant MR) N=3887 Group- II (Significant MR) N=302 p-value
Age 59.84±10.52 62.49±10.85 <0.0001
Female 901 (23.2%) 129 (42.7%) <0.0001
Male 2986 (76.8%) 173 (57.3%)
Diabetes 562 (14.5%) 105 (34.8%) <0.0001
Hypertension 1166 (29.99%) 97 (32.12%) 0.4784
Addiction 619 (15.92%) 56 (18.54%) 0.2666
Old ACS 1136 (29.2%) 84 (27.81%) 0.649
Heart rate 80.92±13.06 85.41±15.33 0.09
SBP 130.44±17.50 128.36±17.70 0.05
DBP 74.97±13.99 75.03±14.67 0.9430
LVEF
LVEF≥50%) 1912 (49.19%) 39 (12.9%) <0.0001
LVEF = 40-49% 1018 (26.19%) 111 (36.8%)
LVEF <40% 957 (24.62%) 152 ( 50.3%)
No. of Vessels blocked
SVD 1768 (45.5%) 87 (28.81%) <0.0001
DVD 1141 (29.35%) 98 (32.45%)
DVT 978 (25.2%) 117 (38.74%)

ACS: acute coronary syndrome; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; LVEF: left ventricular ejection fraction; SVD: single vessel disease; DVD: double vessel disease; TVD: triple vessel disease.

Table 2 shows the univariate and multivariate logistic regression analysis for Significant IMR. Higher age, presence of diabetes, and lower LVEF were found to be independent predictors of significant Mitral regurgitation.

– Factors associated with significant IMR
Univariate Multivariate
Parameters OR 95% CI p-value OR 95% CI p-value
Risk factors
Age 1.01 1-1.03 0.05 1.03 1.01-1.06 0.05
Female 1.89 1.25-2.86 0.003 1.70 0.75-3.82 0.202
Diabetes 3.15 2.45-4.07 <0.0001 2.27 1.01-5.17 0.05
Hypertension 0.66 0.51-0.85 0.002 0.46 0.20-1.08 0.07
Smoking 0.63 0.37-1.07 0.09 0.52 0.18-1.41 0.197
Clinical parameters
Multivessel disease 1.67 1.32-2.11 <0.0001 1.64 0.76-3.55 0.208
LVEF (%) 0.95 0.93-0.97 <0.0001 0.926 0.89-0.95 <0.0001

LVEF: left ventricular ejection fraction; OR: odds ratio; CI: confidence interval.

Patients with significant IMR demonstrated a notably elevated in-hospital mortality rate, alongside a heightened occurrence of cardiogenic shock and heart failure, in comparison to patients with insignificant IMR throughout the course of hospitalization. At 1 year and 2 years follow-up, death, readmission rate (and incidence of heart failure were significantly higher in patients with significant IMR (Table 3).

– Comparison of in-hospital and long-term clinical outcomes
Group- I N=3887 Group- II N=302 p-value
In-hospital major adverse clinical events N (%)
Death 47 (1.21%) 40 (13.24%) <0.0001
Cardiogenic shock 18 (0.46%) 10 (3.31%) <0.0001
Cerebrovascular Stroke 01 (0.10%) 00 0.10
Heart failure 40 (1.03%) 35 (11.59%) <0.0001
1 year major adverse clinical events N(%)
Death 176 (4.53%) 58 (19.21%) <0.0001
Readmission 682 (17.86%) 87 (34.66%) <0.0001
Heart failure 190 (4.89%) 71 (23.51%) <0.0001
Unstable angina 71(1.85%) 5 (1.99%) 0.9925
2 years major adverse clinical events N(%)
Death 243 (6.25%) 67 (22.18%) <0.0001
Readmission 943 (24.26%) 133 (44.04%) <0.0001
Heart failure 375 (9.65%) 95 (31.46%) <0.0001
Unstable angina 85 (2.17%) 09 (2.98%) 0.4870

Patients evaluated for left ventricular ejection fraction and IMR grade on Echocardiography at 1 year follow up. A significantly higher number of revascularized patients had a reduction in MR severity at 1-year follow-up as compared to patients on medical management and patients who refused revascularization. LVEF was found to be significantly improved in patients who underwent revascularization (Table 4).

– Echocardiographic outcome at 1-year follow-up
Refused revascularization (N=100) Medical management (N=53) Revascularized (N=98) p-Value
IMR grade
Improved 06 (6%) 09 (16.98%) 32 (32.65%) <0.0001
Similar 92 (92%) 44 (83%) 66 (67.35%) 0.0001
Worsened 02 (2%) 00 00 0.2182
LVEF (%)
Improved 01 (1%) 01 (1.89%) 27 (27.55%) <0.0001
Similar 87 (87%) 49 (92.45%) 68 (69.38%) 0.0004
Worsened 12 (12%) 03 (5.66%) 03 (3.06%) 0.04

IMR: ischemic mitral regurgitation; LVEF: left ventricular ejection fraction.

Table 5 presents the cardiovascular events at 1 and 2 years of follow-up in patients with significant MR and grouped according to the treatment they received. At two-year follow-up, mortality rates were 15%, 13.21%, and 5.10% with p=0.04, while readmission rates were 61%, 73.58%, and 33.67% with p<0.0001, and rates of heart failure were 27%, 33.96%, and 15.31% with p=0.001, in patients who refused revascularization, patients on medical management and patients who underwent revascularization respectively.

– Clinical outcome at 1 and 2 years follow up according to management strategy
Refused revascularization (N=100) Medical management (N=53) Revascularized (N=98) p Value
1 year major adverse clinical events N (%)
Death 10 (10%) 05 (9.43%) 03 (3.06%) 0.1290
2Readmission 40 (40%) 23 (43.39%) 24 (24.49%) 0.02
Heart failure 19 (19%) 08 (15.1%) 9 (9.18%) 0.1414
2 years major adverse clinical events N (%)
Death 15 (15%) 07 (13.21%) 05 (5.10%) 0.04
Readmission 61 (61%) 39 (73.58%) 33 (33.67%) <0.0001
Heart failure 27 (27%) 18 (33.96%) 15 (15.31%) 0.001

Table 6 presents the predictors of MACE. Unadjusted odds of significant IMR showed significantly high (OR= 2.35), which was decreased when adjusted with age, diabetes, LVEF%, and multivessel disease (OR=1.09) however, it remained significant.

– Predictor of MACE
Variables Odds Ratio (OR) 95% CI p-value
Significant IMR (unadjusted) 2.35 1.55-3.67 <0.001
Significant IMR Adjusted for age 1.99 1.05-2.93 <0.02
Significant IMR Adjusted for Diabetes 1.56 1.01-1.91 <0.02
Significant IMR Adjusted for LVEF% 1.60 1.03-2.30 <0.01
Significant IMR Adjusted for Multivessel disease 1.12 1.10-2.48 <0.01
Significant IMR Adjusted for Age, Diabetes, LVEF%, Multivessel disease 1.09 1.02-1.98 <0.04

IMR: ischemic mitral regurgitation; LVEF: left ventricular ejection fraction.

Table 7 represents the baseline characteristics of the three groups according to the management strategy. Patients with diabetes, addiction, old ACS, and multivessel disease were significantly higher in patients referred for medical management, while the values of LVEF and SBP were found to be lower compared to refused revascularization and revascularization.

– Comparison of Baseline characteristics of the population according to the management strategy
Refused revascularization (N=111) Medical management (N=53) Revascularized (N=138) p-value
Age 60.72±8.91 66.01±7.01 61.54±7.95 <0.0001
Female 49 (44.1%) 21 (39.6%) 59 (42.8%) 0.86
Male 62 (55.9%) 32 (60.4%) 79 (57.2%)
Diabetes 30 (27.03%) 32 (60.38%) 43 (31.14%) <0.0001
Hypertension 38 (34.2%) 11 (20.8%) 39 (28.3%) 0.20
Addiction 17 (15.32%) 28 (52.83%) 11 (8%) <0.0001
Old ACS 20 (18.02%) 35 (66.04%) 29 (21.01%) <0.0001
Heart rate 84.23±10.23 88.19±11.39 85.69±9.96 0.07
SBP 127.05±22.23 120.60±20.96 129.62±22.30 0.04
DBP 74.99±15.60 72.13±12.96 75.99±15.54 0.29
LVEF 35.85±10.56 32.40±11.78 39.48±11.01 <0.0001
No. of Vessels blocked
SVD 39 (35.13%) 03 (5.66%) 45 (32.61%) <0.0001
DVD 35 (31.53%) 05 (9.43%) 58 (42.03%)
TVD 37 (33.33%) 45 (84.90%) 35 (25.36%)

ACS: acute coronary syndrome; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; LVEF: left ventricular ejection fraction; SVD: single vessel disease; DVD: double vessel disease; TVD: triple vessel disease.

 Discussion

In the current observational study, significant IMR was observed in 7.21% of non-S-T elevation myocardial infarction patients. Higher age, presence of diabetes, and lower LVEF% were found to be associated with significant IMR in NSTEMI patients. During hospitalization, significantly higher incidences of death (1.21% vs. 13.24%), cardiogenic shock (0.46% vs. 3.31%), and heart failure (1.03% vs. 11.59%) were found in patients with significant IMR. In the sub-group outcome analysis in patients with significant MR, patients revascularized by any PCI, CABG, and CABG- mitral valve repair (MVR) showed significantly lower major adverse cardiac events and improved LVEF and MR grade compared to patients treated with medical management and patients who refused revascularization. Patients who refused revascularization showed significantly poor prognosis on follow-up. At two years follow-up, the incidence of mortality, readmission, and heart failure were significantly higher among patients who refused revascularization and patients with medical management.

Earlier investigations had -found an incidence rate of 29.4%6 for MR- in AMI patients and 40.08%7in NSTEMI patients. At the same time, the incidence of significant IMR was reported at 1.19%.8 and 21.73%.9 in NSTEMI patients. In the Villanueva et al.9 study 21.73% incidence for significant IMR was higher; that might be due to the survey enrolling only older patients ≥80 years of age. In the present study, we observed 7.21% of significant IMR incidence among NSTEMI patients.

In individuals with IMR, undergoing treatment with PCI, CABG, or a combination of CABG and MV surgery is linked to enhanced survival outcomes compared to the outcomes associated with medical therapy alone.10Ischemic MR causes changes in left ventricular structure and function due to ischemic heart disease, which worsens the prognosis in acute MI patients. Around 50% of the patients diagnosed with congestive heart failure and 20% of patients with acute myocardial infarction documented IMR.4The chronic volume overload caused by IMR triggers left ventricular remodeling, altering the structure and function of the heart. This remodeling process can lead to further cardiac dysfunction, increasing the susceptibility to adverse cardiovascular events. These symptoms, when left unaddressed, can contribute to a decline in overall health and an increased risk of mortality.

A study done by James et al. reported the mortality rates to be 24% at 30 days (95% CI, 12% to 36%), 42% at 6 months (CI, 28% to 56%), 52% at 1 year (CI, 38% to 66%) in acute ischemic moderately severe to severe IMR patients.11 A multivariable analysis suggested that moderately severe or severe mitral regurgitation may be a potential independent predictor of mortality (p=0.06).11 In a multivariate analysis after adjusting for baseline characteristics including age and EF, the relative risk for both all-cause and cardiac mortality were independently associated with the presence of IMR with RR=1.88 (p=0.003) and RR=1.83 (p=0.014), respectively.12 Previous prospective study involving individuals with chronic ischemic left ventricular dysfunction (ejection fraction ≤45%) and at least mild functional mitral regurgitation (IMR), the study found that the severity of IMR under basal conditions (ERO ≥20 mm2) independently predicted only cardiac death.13 In the present study, we observed 13.24% in-hospital death, 3.31% cardiogenic shock, and 11.59% participants with heart failure in patients with significant IMR, which was significantly higher compared to patients with in-significant IMR. At 2-year follow-up, the mortality rate was 22.18%, and 31.46% heart failure cases were observed in patients with significant IMR. Among patients with significant IMR, a readmission rate of 44.04% was observed at 2 years. Further, we categorized only significant IMR patients according to the treatment choices they made during admission time and compared outcomes at follow-up time; we found patients with revascularization (PCI or CABG or CABG + MVR) had improved IMR grade and LVEF at follow-up time compared to patients who refused revascularization and patients with medical management. Even these patients showed a higher incidence of death, heart failure, and readmission at 2 years follow-up. Consistent with the current study, previous findings10 indicated that patients receiving treatment either of any PCI, CABG, or CABG + MV surgery demonstrated enhanced survival compared to those managed with medical approaches. Both CTSN trials, one involving moderate IMR and the other involving severe IMR patients, showed no difference between CABG and CABG plus MV repair in terms of left ventricular reverse remodeling or survival at the two-year mark among patients with moderate and severe IMR which suggest that there will be no significant benefits for patients who choose to undergo MVR. While mitral valve repair offered a more enduring correction of mitral regurgitation, it did not demonstrate a significant enhancement in survival or a reduction in overall adverse events or readmissions.14,15 Recently reported data indicates that early treatment of IMR concomitant to coronary revascularization, either by CABG or PCI, improves long-term survival compared to delayed MV surgery after coronary revascularization. However, patients with Prior coronary revascularization generally experience better outcomes with PCI compared to CABG.16 These studies, along with the current research, highlight the importance of considering revascularization treatments for patients with severe IMR based on the severity of the disease and the recommendations of healthcare professionals rather than opting for medical management alone. However, the success of interventions depends on several key factors, including the severity of IMR, the extent of myocardial infarction, LVEF, the patient’s age, the presence of comorbidities, and the patient specific response. By alleviating the ischemic burden and restoring normal blood flow, PCI and CABG demonstrate valuable strategies to improve cardiac function and potentially improve mitral regurgitation.

In navigating the complexities of IMR management, personalized and evidence-based decision-making is paramount. The integration of these treatment modalities, tailored to individual patient characteristics, contributes to enhanced survival, improved quality of life, and a reduction in the overall burden of cardiovascular morbidity. As research advances and our understanding of IMR deepens, continued efforts to refine and tailor treatment strategies hold the promise of further improving outcomes for individuals grappling with this challenging cardiovascular condition.

Limitation

It was challenging to eliminate inter-observer variation in the assessment of mitral regurgitation (MR). It’s important to note that our study findings may be only applicable to non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) patients, but generalizing to all acute myocardial infarction (AMI) patients may not be warranted. The patients on the medical management were more severe (they had higher age, diabetes, addiction, old ACS, three-vessel disease, and less LVEF). These factors could contribute to worse outcomes independent of the revascularization. Because of this, this study did not allow to establish that revascularization is the better treatment option for significant IMR after NSTEMI.

 Conclusion

In conclusion, addressing IMR is a multifaceted challenge with profound implications for patient outcomes. The detrimental impact of IMR on mortality and morbidity underscores the critical need for effective interventions. Treatments such as PCI, CABG, and the comprehensive CABG + MVR approach have demonstrated their potential to mitigate the adverse effects of IMR.

This article is part of the thesis of master submitted by Radhakishan Dake, from Gujarat University.

This study was approved by the Ethics Committee of the U. N. Mehta Institute of Cardiology and Research Centre under the protocol number 2019/14. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

This study was funded by U. N. Mehta Institute of Cardiology and Research Centre (UNMICRC)