Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC qsfJq7zpYwVkwgKFXKSWvBy S0066-782X2024001200301 00301 10.36660/abc.20230837 Artigo Original Ablação de Fibrilação Atrial de Curta Duração e Alta Potência: Preditores de Sucesso e Reincidência em Longo Prazo – Uma Análise Multivariada 0000-0003-3915-4309 Vassallo Fabricio Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 2 3 Cunha Christiano Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Corsino Lucas Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 3 Serpa Eduardo Concepção e desenho da pesquisa; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Simões Aloyr Jr Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Hespanhol Dalton Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-9225-2875 Lovatto Carlos Volponi Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 Gasparini Dalbian Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 Barbosa Luiz Fernando Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 Schmidt Andre Concepção e desenho da pesquisa; Análise e interpretação dos dados Análise estatística e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 3 Hospital Santa Rita de Cássia Vitória ES Brasil Hospital Santa Rita de Cássia, Vitória, ES – Brasil Escola Superior de Ciências Santa Casa de Misericórdia de Vitória Faculdade de Medicina Vitória ES Brasil Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória Faculdade de Medicina - Arritmias Cardíacas, Vitória, ES – Brasil Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Ribeirão Preto SP Brasil Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP – Brasil Fabricio Vassallo • Hospital Santa Rita de Cássia - Arritmias Cardíacas - Rua Marechal Campos 1579. CEP 29043-260, Santa Cecília, Vitória, ES - Brasil E-mail: fsvassallo@cardiol.br

Carlos Rochitte

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 13 12 2024 11 2024 121 12 e20230837 11 12 2023 08 08 2024 24 09 2024 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

: Ablação de Fibrilação Atrial de Curta Duração e Alta Potência: Preditores de Sucesso e Reincidência em Longo Prazo – Uma Análise Multivariada

Resumo Fundamento

A ablação ponto a ponto com uma técnica de curta duração e alta potência (HPSD) é utilizada em todo o mundo para fibrilação atrial (FA). Poucos dados estão disponíveis com HPSD e técnica de arrasto (DT).

 Objetivo

Realizar uma análise multivariada dos preditores clínicos e procedimentais de sucesso e reincidência em HPSD com DT.

 Métodos

Foram incluídos prospectivamente 214 pacientes em primeira ablação de FA em ritmo sinusal. DT com potência de radiofrequência de 50 W e força de contato (FC) de 10–20 g e 5–10 g a uma vazão de 40 mL/min foram aplicados nas paredes anterior e posterior, respectivamente. A significância estatística foi definida como p < 0,05.

 Resultados

143 (66,8%) homens, FA paroxística (FAP) em 124 (57,9%), com 61,1±12,3 anos e acompanhados por 32,8±13,2 meses. Após 90 dias, FA ocorreu em 43 (20,1%) pacientes, 19 (15,3%) na FAP e 24 (26,7%) na FA persistente (FAPers). A análise multivariada indicou como preditores clínicos de reincidência: idade ≥ 65 anos (p=0,006); obesidade [índice de massa corporal > 30 (p=0,009)]; pontuação CHA2DS2VASC ≥ 3 (p=0,003); e FAPers (p=0,045). O preditor procedimental de reincidência foi um aumento da frequência cardíaca < 10% (p=0,006). Os preditores de sucesso foram aumento da frequência cardíaca ≥ 30% (p=0,04) e < 60 min no tempo de átrio esquerdo (TAE) (p=0,007).

 Conclusão

A ablação de FA com preditores clínicos e procedimentais DT e HPSD de reincidência foram ≥ 65 anos, obesidade, CHA2DS2VASC ≥ 3, FAPers e aumento da frequência cardíaca < 10% após a ablação. Os preditores de sucesso foram um aumento ≥ 30% na frequência cardíaca e TAE baixo (< 60 min).

 Fibrilação Atrial Reincidência Taquicardia Ablação por Cateter Introdução

Vários fatores de risco estão associados ao desenvolvimento de fibrilação atrial (FA), incluindo idade, hipertensão, diabetes mellitus e insuficiência cardíaca.1,2 Fatores de risco menos validados incluem hipertireoidismo subclínico, obesidade e síndrome da apneia obstrutiva do sono.1 Os fatores de risco identificados para reincidência após ablação por cateter (AC) são menos bem estabelecidos, mas incluem o tipo de FA e parâmetros ecocardiográficos.3,4

Desde a publicação de Haïssaguerre et al.,5 que concluiu que batimentos ectópicos da veia pulmonar (VP) são gatilhos de FA, o isolamento da VP se tornou um procedimento frequente em todo o mundo. Sua principal indicação para pacientes com FA sintomática é a manutenção do ritmo sinusal na FA refratária a medicamentos como uma forma de terapia medicamentosa antiarrítmica.6 Altas taxas de sucesso agudo são alcançáveis, mas a eficácia a longo prazo da AC para FA continua sendo um grande desafio. Estudos anteriores documentaram que as taxas de sucesso variam de 50% a 80% dependendo do tipo de FA, sendo menores para FA persistente (FAPers).7-10 A maioria dos estudos utilizou uma abordagem de parâmetros de radiofrequência (RF) bem padronizados, como configurações de potência e duração e o uso de uma ablação ponto a ponto apoiada por anotações automatizadas de mapeamento eletroanatômico.

A adoção de novas técnicas e tecnologias, como a técnica de arrasto (DT) de cateter em “movimento perpétuo”11,12 e a nova geração de cateteres força de contato (FC)13-16associados a novos geradores de RF, permitiram que a técnica de alta potência e curta duração (HPSD) fosse introduzida com segurança. Identificar preditores de recorrência após a ablação de FA pode ajudar a melhorar a seleção de pacientes para esse procedimento, reduzir custos com assistência médica e evitar expor pacientes a procedimentos malsucedidos e suas complicações relacionadas.

O objetivo deste estudo foi investigar os fatores clínicos e dados de procedimentos que podem estar associados à reincidência após o tratamento da FA usando uma técnica de AC de arrasto com HPSD.

 Métodos Desenho do estudo

Dois centros com alto volume de ablação de FA conduziram este estudo prospectivo observacional longitudinal. Os dados foram coletados entre dezembro de 2018 e dezembro de 2021. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição (CAAE 07888919.8.0000.5061). Nenhum dos pacientes havia sido submetido a procedimentos de ablação atrial esquerda e assinaram um termo de consentimento informado. Eles apresentavam FAP ou FAPers sintomática (persistente e de longa duração) que era intolerante ou refratária a pelo menos um medicamento antiarrítmico (DAA) de classe I/III. Para pacientes que não estavam em ritmo sinusal no dia do procedimento, uma cardioversão elétrica foi realizada e, se o ritmo sinusal fosse restaurado, o paciente era incluído no estudo (Figura 1).

– Desenho do protocolo do estudo.

Os pacientes foram divididos em dois grupos: aqueles com sucesso (a variável dependente – nenhum novo evento de FA) e aqueles com recorrência de FA.

 Protocolo de ablação por cateter

O protocolo é descrito em detalhes em outra sessão.17 Em resumo, a anticoagulação oral foi mantida e todos os pacientes foram submetidos à ablação usando um protocolo de anticoagulação oral ininterrupto. Os DAA dos pacientes foram suspensos por cinco meias-vidas antes do procedimento, exceto a amiodarona, que foi mantida apenas nos pacientes que permaneceram em FA na última consulta (30 dias) antes da ablação. Pacientes realizaram no dia ou até 48 horas antes da ablação ecocardiograma transesofágico e/ou angiotomografia do átrio esquerdo (AE) e VPs.

Foi realizado o isolamento da VP com abordagem de ablação antral utilizando o suporte do sistema de mapeamento EnSite™ Velocity™, versão 5.0, utilizando um cateter de detecção de FC, bainha defletível e sonda de ecocardiografia intracardíaca. A configuração de RF foi de 50 W com 40 mL/min18 de irrigação, com uma FC de 5–10 g na parede posterior e 10–20 g na parede anterior do AE, respectivamente. O cateter de ablação foi arrastado usando um movimento lento denominado “movimento perpétuo” ao redor da PV a cada 2 a 5 segundos durante o fornecimento contínuo de RF. Outras características de ablação relacionadas à FC, como o índice do tamanho da lesão (LSI) e a integral força-tempo, não foram aplicadas, pois usamos uma abordagem de movimento perpétuo ou movimento lento do cateter. Ao final do procedimento, todos os pacientes receberam uma dose de desafio de 12 mg de adenosina para cada antro da VP para desmascarar quaisquer veias dormentes. Trabalhos anteriores do nosso próprio laboratório demonstraram que essa técnica usando o AutoMarkerTM produziu um conjunto de lesões semelhante à ablação ponto a ponto.19,20

 Monitoramento da temperatura esofágica luminal

Em todos os pacientes, a temperatura esofágica luminal (LET) foi monitorada. O dispositivo disponível era um cateter de curvatura padrão, tamanho 7 French (7F), direcionável, simétrico, bidirecional, de curva longa, com ponta de 4 mm (EPT Blazer II, Boston Scientific, Natick, MA) com o termistor localizado na ponta. O cateter LET foi conectado diretamente ao sistema de registro de eletrofisiologia, e as mudanças de temperatura foram anotadas manualmente e exibidas no sistema de registro. Um aumento de 2 °C em relação à LET basal resultou na exibição de uma luz vermelha piscante em duas telas (para os operadores do cateter e do polígrafo). Isso forneceu um alerta para interromper imediatamente a aplicação de RF. Anteriormente, selecionar um aumento de pelo menos 1 °C levava frequentemente ao encerramento prematuro de aplicações de RF. Assim, para levar em conta as variações na LET basal, foi determinado que uma LET de 2 °C corresponde mais precisamente aos aumentos da temperatura esofágica intramural, o que pode ser prejudicial e, portanto, deve ser evitado.21 Geralmente, um aumento da LET de mais de 2 °C geralmente precede uma LET absoluto de 39 °C.

 Definição do efeito de isolamento de primeira passagem

O efeito de isolamento de primeira passagem (FPI) foi definido como o isolamento elétrico das veias após toda a circunferência do antro pulmonar ser circundada. Conforme definição de FPI, a estimulação foi realizada dentro e fora das veias para documentar a presença de bloqueios de saída e entrada, respectivamente.

 Definição de aumento da frequência cardíaca

Após anestesia geral e previamente à punção da veia femoral, a frequência cardíaca basal (FC) foi registrada utilizando o sistema de registro eletrofisiológico. Enquanto o procedimento estava sendo realizado e um estado de anestesia geral estava sendo mantido, a FC final também foi registrada. Qualquer diferença entre as FCs inicial e final foi calculada como uma porcentagem da mudança.

 Análise estatística

Os testes foram realizados utilizando o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20 da IBM. A significância estatística foi definida como valor-p < 0,05.

Variáveis categóricas foram descritas por meio de frequências absolutas e relativas. As variáveis contínuas apresentaram distribuição normal e, portanto, foram descritas usando média ± desvio padrão. Utilizamos o teste exato de Fisher para as variáveis categóricas e o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos dados do estudo. A comparação entre as médias dos grupos independentes foi feita com o uso do teste t não pareado.

A análise estatística utilizou a abordagem de análise de sobrevivência considerando a recorrência da FA como o evento de interesse. A vantagem desse tipo de abordagem é poder considerar a evolução do grupo de pacientes ao longo do período de observação e não apenas se houve recorrência da FA. Inicialmente, calculamos as probabilidades de sobrevivência usando o método de Kaplan-Meier. Esse tipo de análise permite avaliar apenas a influência isolada de cada variável, desconsiderando o efeito das demais. Para comparar as curvas, utilizamos o teste Log-Rank. A análise univariada foi realizada utilizando o modelo de regressão de Cox com modelo de riscos proporcionais para cada variável avaliada para estimar a razão de risco ou risco relativo.22 Para obter uma análise global, foi ajustada uma análise multivariada de um modelo de regressão de Cox com riscos proporcionais. Isso permite que todos os efeitos sejam avaliados ao mesmo tempo. Com esta análise multivariada, serão avaliados os fatores de risco independentemente associados à recorrência da ablação.

 Protocolo de acompanhamento pós-ablação

Os pacientes foram internados no dia do procedimento e receberam alta no dia seguinte se não tivesse ocorrido nenhuma complicação clínica ou no procedimento. Todos os pacientes foram tratados com AADs durante os primeiros 2 meses após a ablação e interrompidos depois disso, independentemente do tipo de FA. A ablação bem-sucedida foi definida como a não ocorrência de novo episódio de FA, flutter atrial e/ou taquicardia atrial com duração de pelo menos 30 segundos após um período de blanking de 3 meses. Os anticoagulantes orais foram interrompidos nos pacientes com pontuação CHA2DS2VASC menor ou igual a 3. As exceções foram pacientes que tiveram acidentes vasculares cerebrais anteriores e/ou tinham 75 anos ou mais.

Um eletrocardiograma (ECG) foi realizado após 7 dias e em 1, 2, 3, 6 e 12 meses e a cada 12 meses a partir de então. Aos 3, 6 e 12 meses e a cada 12 meses subsequentes, foi empregado o monitoramento Holter de 24 horas. Caso apresentassem sintomas de arritmia, um ECG era agendado para o mesmo dia da comunicação e um monitoramento Holter de 48 horas para o dia seguinte. Dados de FA do marcapasso foram usados quando disponíveis. Cada paciente foi ensinado a verificar o pulso manualmente ou a usar um oxímetro de pulso ou aplicativo de smartphone para monitorar sua FC e/ou ritmo cardíaco em caso de sintomas ou conforme necessário.

 Resultados População e características dos pacientes

Para os 214 pacientes em nossa análise primária de recorrência de FA, as características clínicas foram as seguintes: havia 143 homens (66,8%) com idade média de 61,1 ± 12,3 anos. O tempo médio de acompanhamento foi de 32,8 ± 13,2 meses. O padrão basal da FA foi paroxístico em 124 (57,9%) pacientes e persistente em 90 (42,1%). O tempo médio entre o início da FA e a inclusão no estudo foi de 11,3 ± 8,6 meses e a pontuação média CHA2DS2VASc foi de 2,4 ± 1,7.

As características clínicas que mais impactaram a recorrência foram idade ≥ 65 anos, IMC (índice de massa corporal) > 30, CHA2DSVASC2 ≥ 3, tipo FAPers e presença de apneia obstrutiva do sono. As características clínicas dos pacientes nos grupos de sucesso e recorrência são descritas em detalhes na Tabela 1.

– Características demográficas e clínicas basais. Tempo entre ablação e reincidência
Característica clínica Sucesso (171) Reincidência (43) Valor-p
Idade média (anos) 60,1 ± 12,3 65,5 ± 12,1 0,54
Homens (%) 116 (67,8) 30 (69,8) 0,12
Peso médio (kg) 81 ± 16,1 81,6 ± 14,2 0,87
Altura média (m) 1,71 ± 1,1 1,7 ± 0,8 0,91
Hipertensão (%) 116 (67,8) 28 (65,1) 0,19
Apneia obstrutiva (%) 82 (48,0) 31 (72,1) 0,003
Doença arterial (%) 55 (32,2) 18 (41,9) 0,04
Diabetes (%) 33 (19,3) 7 (16,3) 0,56
AVC (%) 11 (6,4) 4 (9,3) 0,09
Insuficiência cardíaca (%) 24 (14,0) 5 (11,7) 0,61
FA paroxística (%) 104 (60,8) 20 (46,5) 0,05
Média CHA2DS2VASC (DP) 2,23 ± 1,6 2,9 ± 1,7 0,15
Diâmetro médio do átrio esquerdo (mm) 40,6 ± 7,1 42,8 ± 8,4 0,72
Fração média de ejeção do ventrículo esquerdo (%) 61,7 ± 9,8 59,9 ± 9,9 0,81
Tempo médio (meses): diagnóstico para ablação 12,7 ± 9,0 21,46 ± 24,5 0,001
Acompanhamento médio (meses) 30,2 ± 21,2 34,2 ± 21,1 0,48

AVC: acidente vascular cerebral; FA: fibrilação atrial; DP: desvio padrão.

 Resultados do procedimento

Foram avaliados 171 (79,9%) pacientes no grupo de sucesso e 43 (20,1%) pacientes no grupo de recorrência, incluindo 19 (15,3%) do grupo FAP e 24 (26,7%) do grupo FAPers.

Os resultados da ablação dos pacientes nos grupos de sucesso e recorrência são descritos em detalhes na Tabela 2.

A ablação resulta em casos de sucesso e reincidência
Resultados da Ablação Sucesso (171) Reincidência (43) Valor-p
Tempo AE médio 57,9 ± 18,9 77,3 ± 21,2 0,001
Tempo de ablação 69,9 ± 30,2 93,1 ± 23,3 0,01
Tempo médio de RF (s) 1.478 ± 321,2 1.888,4 ± 584,1 0,001
Tempo médio de raio-X 7,6 ± 9,3 6,3 ± 5 0,1
Efeito FPI (%) 136 (77,71) 32 (82,05) 0,24
Frequência cardíaca inicial média (bpm) 53,8 ± 9,7 57,0 ± 7,7 0,28
Frequência cardíaca final média (bpm) 66,8 ± 11,6 64,4 + 10,4 0,19
Delta da frequência cardíaca média (bpm) 13 (24.16) 7,4 (12,98) 0,01
Elevação LET 58 (33,14) 21 (53,85) 0,01

AE: átrio esquerdo; RF: radiofrequência; FPI: isolamento de primeira passagem; LET: temperatura esofágica luminal.

 Análise clínica e característica da ablação

Com base nos resultados do teste log-rank, houve diferenças estatísticas indicando resultados favoráveis para os pacientes com as características acima mencionadas (< 65 anos, IMC ≤ 30, pontuação CHADSVASC < 3, FAP e sem apneia obstrutiva do sono).

Comparações de tempo até o evento de arritmias recorrentes, analisadas no período pós-blanking (com “tempo zero” ocorrendo 90 dias após o procedimento de ablação), foram realizadas entre os grupos (sucesso e recorrência) usando um modelo de regressão multivariada de Cox com riscos proporcionais.22 O modelo de Cox utilizou um ajuste para as seguintes covariáveis clínicas basais pré-especificadas: sexo, faixa etária no momento da inscrição (< 65 e ≥ 65 anos), presença de obesidade com IMC > 30 (presente ou ausente), tipo de FA (paroxística ou persistente), anos desde o início da FA, pontuação CHA2DS2-VASc (0–2 ou ≥ 3), hipertensão (presente ou ausente), acidente vascular cerebral isquêmico (presente ou ausente), diabetes (presente ou ausente), insuficiência cardíaca clínica (presente ou ausente), doença arterial ou coronária (presente ou ausente), insuficiência renal crônica com depuração de creatinina < 30 mL/min (presente ou ausente), apneia obstrutiva do sono com apneia moderada ou grave (presente ou ausente), aumento do AE (diâmetro do AE ≤ 42 ou > 42 mm) e fração de ejeção (< 50 ou ≥ 50%). A mesma análise foi feita usando características intraprocedimentais: elevação da frequência cardíaca < 10% do nível basal (sim vs. não), elevação da frequência cardíaca ≥ 30% (sim ou não), TAE < 60 min (sim vs. não), tempo total do procedimento < 80 min (sim vs. não), tempo de RF < 1.500 s (sim vs. não), efeito de isolamento de primeira passagem (sim vs. não) e elevação da LET (sim vs. não).

Usando análise multivariada, os preditores de recorrência foram idade > 65 anos; obesidade/IMC > 30; CHA2DS2VASC ≥ 3; tipo de FA, com FAPers apresentando maior taxa de recorrência; aumento da frequência cardíaca ≤ 10%. Encontramos dois preditores de sucesso: TAE < 60 min e um aumento da frequência cardíaca após ablação de ≥ 30 (Tabela 3 e Figura 2).

– Análise multivariada das características clínicas e resultados da ablação que impactam o sucesso e a reincidência
Preditores Sucesso Reincidência Valor-p
Idade (anos) < 65 ≥ 65 0,006
Obesidade (IMC) ≤ 30 > 30 0,009
CHA2DS2VASC ≤ 2 ≥ 3 0,003
FA persistente NÃO SIM 0,045
Aumento de FC ≤ 10% NÃO SIM 0,006
Tempo AE < 60 min SIM NÃO 0,007
Aumento da FC ≥ 30% SIM NÃO 0,04

IMC: índice de massa corporal; FA: fibrilação atrial; AE: átrio esquerdo; FC: força de contato.

– Gráfico em floresta mostrando os 7 preditores de sucesso/reincidência (razão de risco com IC de 95%). IMC: índice de massa corporal; AE: átrio esquerdo; FAPers: fibrilação atrial persistente.

Durante o estudo, tivemos uma complicação importante, derrame pericárdico, que exigiu drenagem percutânea do pericárdio. Dois pseudoaneurismas também foram observados no estudo com injeção de trombina e resolução.

 Discussão

Vários estudos sobre FA examinaram os resultados da ablação usando cateteres de detecção de FC e HPSD, incorporando características clínicas. Nosso foco foi diferente dos estudos anteriores, que destacaram principalmente os fatores clínicos tradicionais como preditivos de resultados piores. A maioria deles não analisou a associação entre essas características clínicas e os resultados do procedimento especificamente com o uso de HPSD associado à DT de cateter em “movimento perpétuo”.

Um estudo anterior21 mostrou os seguintes seis preditores independentes de recorrência de FA após ablação inicial de FC em pacientes submetidos à ablação por HPSD: idade avançada, sexo feminino, FAPers e de longa duração vs. paroxística, tamanho maior do AE, isolamento da parede posterior e uso de SmartTouch vs. TactiCath. PWI foi analisado e associado a piores resultados para todos os tipos de FA, exceto FA paroxística, e o único preditor de recorrência relacionada ao procedimento foi o tipo de cateter (marca).23

Assim como nos resultados dos recentes estudos EARLY-AF24 e PROGRESSIVE-AF,25 o tempo entre o diagnóstico e a AC teve um grande impacto na taxa de sucesso em nosso estudo, demonstrado pelos tipos de FA. Nesses estudos, uma menor taxa de recorrência foi observada em pacientes designados para crioablação do que naqueles que receberam DAA. No estudo EARLY-AF,24 as taxas de recorrência nos grupos de ablação e medicação foram de 42,9% e 67,8%, respectivamente. Em um cenário de acompanhamento extenso, a presença de FAPers foi menor no grupo de ablação em comparação ao grupo de medicação. Taquiarritmias atriais foram detectadas em 56,5% e 77,2% dos grupos de ablação e medicação, respectivamente. Neste manuscrito, descrevemos uma maior incidência de recorrência no grupo FAPers, de 26,7%, em comparação ao grupo FAP, com 15,3%. Nosso tempo entre o diagnóstico de FA e a ablação nos grupos de sucesso e recorrência foi de 12,7 ± 9,0 e 21,46 ± 24,5 meses (p=0,01), respectivamente, mostrando que atrasos no diagnóstico e encaminhamento para ablação também impactam os resultados em longo prazo.

Outro achado interessante e importante é o impacto do IMC nos resultados da ablação. Maior taxa de recorrência foi demonstrada em pacientes com IMC > 30. Este é um preditor de maiores taxas de recorrência, como um estudo observacional europeu26 que mostrou uma recidiva de arritmia atrial em 12 meses em 43,6% em pacientes obesos e 48% em pacientes obesos mórbidos.

Em um registro alemão,27 os preditores de recorrência clinicamente observados foram gênero feminino e maior probabilidade de FAPers de longa duração. Comorbidades como insuficiência renal e doença valvar cardíaca foram significativamente mais frequentes em pacientes com recorrência. Além disso, pacientes com recorrência tiveram maior probabilidade de apresentar-se na classe NYHA ≥ II. Menor recorrência foi observada em pacientes com FAP. As características procedimentais relacionadas à reincidência foram menor energia durante a aplicação de RF, menor tempo de RF, maiores doses de fluoroscopia e recidiva hospitalar após a ablação. Analisando todas as características clínicas mencionadas acima, a pontuação CHA2DAS2VASC resumiu o impacto da comorbidade como um marcador de maior taxa de recorrência. Neste manuscrito, uma pontuação CHA2DAS2VASC ≥ 3 indicou um aumento de 2,4 vezes na recorrência.

Em contraste com os resultados do nosso estudo, outro estudo28 indicou que a taxa de recorrência livre de dois anos foi significativamente melhor no grupo FPI do que no grupo não FPI. Tanto no grupo de sucesso quanto no de recorrência do presente estudo, observamos uma alta taxa de FPI e a recorrência desses pacientes pode estar associada a gatilhos não venosos pulmonares.

Enquanto isso, outra equipe de pesquisa29 descobriu que a interrupção abrupta da RF devido a alertas de temperatura esofágica afetou a reconexão aguda e crônica da VP. Eles também descobriram que as veias que causavam alertas de temperatura e interrompiam aplicações de energia de RF não tinham mais probabilidade de se reconectar de forma aguda ou crônica do que as veias que tinham lesões de RF em dose total sem causar alertas. Em um estudo randomizado subsequente, o mesmo grupo30 descobriu que na AC guiada por LSI, o uso de maior potência não resultou em um número maior de alertas ou picos de temperatura esofágica do que a menor potência. De fato, isso poderia ter levado a um número menor. Alta potência pareceu estar associada a melhores resultados em procedimentos agudos; além disso, a ausência de um maior número de alertas esofágicos com o uso de maior potência pode estar associada à obtenção de melhores lesões de RF.

Um estudo por Yu et al.31 revelou que a modificação do ritmo sinusal da FC foi indicativa de alta manutenção do ritmo sinusal pós-ablação de FA com modulação vagal significativa e sem efeitos cardíacos adversos. Nesses casos de ablação pós-FA, uma alta FC sinusal foi associada a uma recorrência clínica significativamente menor de FA após AC. Esses achados foram corroborados por von Olshausen et al.32 que mostraram um aumento significativo de 11,5 bpm imediatamente após a ablação. Três meses após a ablação, a FC média diminuiu ligeiramente, porém permaneceu bem mais alta que o valor pré-ablação. Foi sugerido que um aumento no ritmo sinusal da FC estava relacionado a uma menor probabilidade de recorrência. Corroborando os achados do manuscrito real, nosso estudo anterior33 usando ablação de baixa potência e longa duração (LPLD) observou recorrência em 40,4%, enquanto no grupo HPSD, a recorrência foi observada em apenas 16,5% dos pacientes ao longo de 30 meses de acompanhamento. Comparando as técnicas LPLD e HPSD, a última produziu um aumento maior da FC, com um impacto importante na ausência de recorrência. Quando reunimos os pacientes que atingiram FCs mais altas após a ablação, independentemente da técnica utilizada, o aumento da FC também mostrou um impacto importante na ausência de recorrência. Outra questão importante abordada no presente estudo foi a documentação de duas variáveis na modulação da FC: a incapacidade de atingir um aumento de > 10% na FC com risco de recorrência de 4,8 vezes e a presença de um aumento de ≥ 30% na FC com chance 1,2 vez maior de manutenção do ritmo sinusal durante nosso acompanhamento.

Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a documentar que o tempo de AE inferior foi um marcador importante de sucesso a longo prazo, com um risco 2,8 vezes menor de recorrência. Isso pode ser um reflexo de um melhor preenchimento do conjunto de lesões, já que as VPs foram isoladas de forma mais rápida.

Como questão de prognóstico, os achados do nosso estudo podem ser úteis na seleção de pacientes que precisarão de um acompanhamento mais próximo com um protocolo de monitoramento mais rigoroso, bem como durante a AC, uma vez que características intraprocedimentais podem identificar pacientes de maior risco para reincidência de FA. Em relação à modulação da FC, ela também pode ser útil para indicar uma possível modalidade de tratamento em pacientes que precisam de ablação repetida e não apresentam alteração significativa na FC.

Limitações do estudo

Neste estudo piloto prospectivo, de braço único e centro único, o ritmo cardíaco não contínuo foi avaliado usando ECGs e monitoramento Holter de 24 horas para documentar a recorrência de taquiarritmia atrial. O monitoramento contínuo pode produzir achados diferentes, mas esse tipo de recurso não estava disponível rotineiramente em nossas instituições e os pacientes sintomáticos receberam um monitoramento mais contínuo, sem impacto na documentação de arritmias atriais.

Outra limitação do nosso estudo foi a exclusão dos pacientes que não converteram para ritmo sinusal após cardioversão elétrica. Esses pacientes têm um tipo estabelecido de FA com maiores taxas de recorrência que não foi analisado no estudo atual, e isso pode ser um viés de seleção. O principal motivo para a seleção de pacientes apenas em ritmo sinusal no início do procedimento, conforme descrito anteriormente, foi a necessidade de analisar a modificação da frequência cardíaca sinusal após a ablação. Por fim, devemos ressaltar que quando incluímos apenas pacientes em ritmo sinusal no início da ablação pode haver também outra forma de viés de seleção.

 Conclusões

Neste estudo, usando HPSD e DT, identificamos dois preditores de sucesso: um aumento de ≥ 30% na frequência cardíaca e menor TAE (< 60 min). As características do procedimento clínico de maior risco que indicaram recorrência foram idade ≥ 65 anos, obesidade, pontuação CHA2DS2VASC ≥ 3, FAPers e aumento da frequência cardíaca de ≤ 10% após a ablação.

 Agradecimentos

Agradecemos aos nossos pacientes pelos dados compartilhados, Christiane Amaral e Beatriz Lelis da equipe administrativa, bem como Edevaldo da Silva, Anderson Barcelos e Bruno Oliveira das equipes biomédica e técnica, pela dedicação, paciência e esforços na coleta de dados.

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Este artigo é parte de tese de doutorado de Fabricio Sarmento Vassallo pela Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas Ribeirão Preto sob o número de protocolo CAAE 078889198.8.0000.5061. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20230837i Original Article High Power Short Duration Atrial Fibrillation Ablation: Long-Term Predictors of Success and Recurrence – A Multivariate Analysis 0000-0003-3915-4309 Vassallo Fabricio Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 2 3 Cunha Christiano Conception and design of the research; Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 1 Corsino Lucas Critical revision of the manuscript for content 3 Serpa Eduardo Conception and design of the research Critical revision of the manuscript for content 1 Simões Aloyr Jr Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 1 Hespanhol Dalton Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-9225-2875 Lovatto Carlos Volponi Critical revision of the manuscript for content 2 Gasparini Dalbian Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 2 Barbosa Luiz Fernando Conception and design of the research Critical revision of the manuscript for content 2 Schmidt Andre Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 3 Brazil Hospital Santa Rita de Cássia, Vitória, ES – Brazil Brazil Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória Faculdade de Medicina - Arritmias Cardíacas, Vitória, ES – Brazil Brazil Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP – Brazil Fabricio Vassallo • Hospital Santa Rita de Cássia - Arritmias Cardíacas - Rua Marechal Campos 1579. Postal Code 29043-260, Santa Cecília, Vitória, ES - Brazil E-mail: fsvassallo@cardiol.br

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Carlos Rochitte

: High Power Short Duration Atrial Fibrillation Ablation: Long-Term Predictors of Success and Recurrence – A Multivariate Analysis

Abstract Background

Point-by-point ablation with a high-power short-duration (HPSD) technique in atrial fibrillation (AF) ablation is used worldwide. Little data is available with the HPSD and dragging technique (DT).

 Objective

To perform a multivariate analysis of clinical and procedural predictors of success and recurrence in HPSD with DT.

 Methods

214 patients in the first AF ablation in sinus rhythm were prospectively enrolled. DT with radiofrequency power of 50 W and contact force (CF) of 10–20 g and 5–10 g at a flow rate of 40 mL/min were applied on the anterior and posterior walls, respectively. Statistical significance was defined as p < 0.05.

 Results

143 (66.8%) males, paroxysmal AF (PAF) in 124 (57.9%), with 61.1±12.3 years and followed for 32.8±13.2 months. After 90 days, AF occurred in 43 (20.1%) patients, 19 (15.3%) from PAF, and 24 (26.7%) in persistent AF (PersAF). Multivariate analysis indicated as clinical predictors of recurrence: age ≥ 65 years (p=0.006); obesity [body mass index > 30 (p=0.009)]; CHA2DS2VASC score ≥ 3 (p=0.003); and PersAF (p=0.045). The procedural predictor of recurrence was a heart rate increase < 10% (p=0.006). Predictors of success were an increase in heart rate ≥ 30% (p=0.04) and < 60 min in left atrium time (LAT) (p=0.007).

 Conclusion

AF ablation with DT and HPSD clinical and procedural predictors of recurrence were ≥ 65 years, obesity, a CHA2DS2VASC ≥ 3, PersAF, and a heart rate increase of < 10% after ablation. Success predictors were an increase of ≥ 30% in heart rate and low LAT (< 60 min).

 Atrial Fibrillation Recidivism Tachycardia Catheter Ablation Introduction

Numerous risk factors are associated with the development of atrial fibrillation (AF), including age, hypertension, diabetes mellitus and heart failure.1,2 Less validated risk factors include subclinical hyperthyroidism, obesity, and obstructive sleep apnea syndrome.1 Identified risk factors for recurrence after catheter ablation (CA) are less well established but include the type of AF and echocardiographic parameters.3,4

Since the publication of Haïssaguerre et al.,5 which concluded that ectopic beats from a pulmonary vein (PV) are AF triggers, PV isolation has become a frequent procedure worldwide. Its major indication for symptomatic AF patients is the maintenance of sinus rhythm in drug-refractory AF as a form of anti-arrhythmic drug therapy.6 High acute success rates are achievable, but long-term efficacy of CA for AF remains a major challenge. Previous studies have documented that success rates vary from 50% to 80% depending on the type of AF, being lower for persistent AF (PersAF).7-10 Most studies used well-standardized radiofrequency (RF) parameters approach such as power and duration settings and the use of a point-by-point ablation supported by electroanatomic mapping automated annotations.

The adoption of new techniques and technology, such as a catheter dragging “perpetual motion” technique11,12 and a new generation of contact force (CF) catheters13-16associated with new RF generators, permitted the high-power short-duration (HPSD) technique to be safely introduced. Identifying predictors of recurrence after AF ablation may help improve patient selection for this procedure, reduce healthcare costs, and avoid exposing patients to unsuccessful procedures and their related complications.

The objective of this study was to investigate the clinical factors and procedural data that may be associated with recurrence after AF treatment using a dragging CA technique with HPSD.

 Methods Study design

Two centers with high volumes of AF ablation conducted this longitudinal, observational prospective study. Data were collected between December 2018 and December 2021. The study was approved by the institution’s research ethics committee (CAAE 07888919.8.0000.5061). All patients were naive to left atrial ablation procedures and signed an informed consent form. They presented symptomatic PAF or PersAF (both persistent and long-persistent) that was intolerant of or refractory to at least one class I/III antiarrhythmic drug (AAD). Electrical cardioversion was performed for patients who were not in sinus rhythm on the day of the procedure, and if sinus rhythm was restored, the patient was included in the study (Figure 1).

– Study protocol design.

The patients were divided into two groups: those with success (the dependent variable – no new AF event) and those with recurrence of AF.

 Catheter ablation protocol

The protocol is described in detail elsewhere.17 In summary, oral anticoagulation was maintained, and all patients underwent ablation using an uninterrupted oral anticoagulation protocol. The patients’ AADs were suspended for five half-lives prior to the procedure, except for amiodarone, which was maintained only in patients that remained in AF in the last appointment (30 days) prior to the ablation. Patients performed on the day of or up to 48 hours before ablation transesophageal echocardiography and/or angiotomography of the left atrium (LA) and PVs.

The PV isolation with an antral ablation approach using the support of the EnSite™ Velocity™ mapping system, version 5.0, using a CF sensing catheter, deflectable sheath, and intracardiac echocardiography probe was performed. The RF setting was 50 W with 40 mL/min18 of irrigation, with a CF of 5–10 g on the posterior and 10–20 g on the anterior LA walls, respectively. The ablation catheter was dragged using a “perpetual motion,” a slow movement around the PV every 2 to 5 seconds during continuous RF delivery. Other CF-related ablation characteristics, such as the lesion size index (LSI) and force-time integral (FTI), were not applied since we used a perpetual motion or slow catheter movement approach. At the end of the procedure, all patients were given a challenge dose of 12 mg of adenosine for each PV antrum to unmask any dormant veins. Previous work from our own laboratory demonstrated that this technique using the AutoMarkerTM produced a similar lesion set as point-by-point ablation.19,20

 Luminal esophageal temperature monitoring

In all patients, luminal esophageal temperature (LET) was monitored. The available device was a standard-curve, 7 French size (7F), steerable, symmetrical, bidirectional, long-curve, 4-mm tip catheter (EPT Blazer II, Boston Scientific, Natick, MA) with the thermistor located at the tip. The LET catheter was plugged directly into the electrophysiology recording system, and temperature changes were manually annotated and displayed on the recording system. A 2 °C increase from the baseline LET resulted in a flashing red light being displayed on two screens (for the catheter and polygraph operators). This provided an alert to stop the RF application immediately. Previously, selecting an increase of at least 1 °C led to the frequent premature termination of RF applications. Thus, to account for variations in the baseline LET, an LET of 2 °C was determined to correspond to the intramural esophageal temperature increases more accurately, which can be detrimental and should, therefore, be avoided.21 Generally, a LET increase of more than 2 °C usually precedes an absolute LET of 39 °C.

 First-pass isolation effect definition

The first-pass isolation (FPI) effect has been defined as the electrical isolation of the veins after the entire pulmonary antrum circumference is encircled. As per the definition of FPI, stimulation was performed inside and outside the veins to document the presence of exit and entrance blocks, respectively.

 Heart rate increase definition

After general anesthesia and prior to femoral vein puncture, basal heart rate (HR) was recorded using the electrophysiology recording system. While the procedure was being completed and a general anesthesia state was being maintained, the final HR was also recorded. Any difference between the initial and final HRs was calculated as a percentage of the change.

 Statistical Analysis

Tests were performed using IBM’s Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software version 20. Statistical significance was defined as p-value < 0.05.

Categorical variables were described through absolute and relative frequencies. Continuous variables presented a normal distribution and were therefore described using mean ± standard deviation. We used the Fisher’s exact test for the categorical variables and the Kolmogorov-Smirnov test was used to verify the normality of the data in the study. The comparison between the mean of the independent groups was made with the use of an unpaired t-test.

Statistical analysis used the survival analysis approach considering the recurrence of AF as the event of interest. The advantage of this type of approach is to be able to consider the evolution of the group of patients throughout the observation period and not just whether there was a recurrence of AF. Initially, we calculate surviving probabilities using the Kaplan–Meier method. This type of analysis allows evaluating only the isolated influence of each variable, disregarding the effect of the others. To compare the curves, we used the Log-Rank test. Univariate analysis was performed using the Cox regression model with a proportional risks model for each variable evaluated to estimate the hazard ratio or relative risk.22 To obtain a global analysis, a multivariate analysis, a Cox regression model with proportional hazards was adjusted. This allows all effects to be evaluated at the same time. With this multivariate analysis risk factors independently associated with ablation recurrence will be assessed.

 Post-ablation follow-up protocol

Patients were admitted on the day of the procedure and discharged the day after the procedure if no clinical or procedural complication occurred. All patients were treated with AADs during the first 2-month after ablation and interrupted after despite the type of AF. Successful ablation was defined as the non-occurrence of new AF, atrial flutter and/or atrial tachycardia episode lasting at least 30 sec after a 3-month blanking. Oral anticoagulants were interrupted for patients with CHA2DS2VASC scores less than or equal to 3. The exceptions were patients who had previous strokes and/or were aged 75 years or older.

An electrocardiogram (ECG) was traced after 7 days and at 1, 2, 3, 6, and 12 months and every 12 months thereafter. At 3, 6, and 12 months and every subsequent 12 months, 24-hour Holter monitoring was employed. If they experienced arrhythmia symptoms, an ECG was scheduled for the same day of the communication and a 48-hour Holter monitoring for the next day. Pacemaker AF data were used when available. Each patient was taught to check their pulse manually or to use a pulse oximeter or smartphone application to monitor their HR and/or heart rhythm in case of symptoms or as needed.

 Results Patient population and characteristics

For the 214 patients in our primary analysis of AF recurrence, the clinical characteristics were as follows: there were 143 males (66.8%) with a mean age of 61.1 ± 12.3 years. The mean follow-up time was 32.8 ± 13.2 months. The baseline pattern of AF was paroxysmal in 124 (57.9%) patients and persistent in 90 (42.1%). The mean time from AF onset to enrollment in the study was 11.3 ± 8.6 months, and the mean CHA2DS2VASc score was 2.4 ± 1.7.

The clinical features that most impacted recurrence were age ≥ 65 years old, BMI > 30, CHA2DSVASC2 ≥ 3, PersAF type, and the presence of obstructive sleep apnea. The clinical characteristics of the patients in the success and recurrence groups are described in detail in Table 1.

– Baseline demographic and clinical characteristics. Time from ablation to recurrence
Clinical Feature Success (171) Recurrence (43) p-Value
Mean Age (years) 60.1 ± 12.3 65.5 ± 12.1 0.54
Males (%) 116 (67.8) 30 (69.8) 0.12
Mean Weight (kgs) 81 ± 16.1 81.6 ± 14.2 0.87
Mean Height (m) 1.71 ± 1.1 1.7 ± 0.8 0.91
Hypertension (%) 116 (67.8) 28 (65.1) 0.19
Obstructive Apnea (%) 82 (48.0) 31 (72.1) 0.003
Arterial Disease (%) 55 (32.2) 18 (41.9) 0.04
Diabetes (%) 33 (19.3) 7 (16.3) 0.56
Stroke (%) 11 (6.4) 4 (9.3) 0.09
Heart Failure (%) 24 (14.0) 5 (11.7) 0.61
Paroxysmal AF (%) 104 (60.8) 20 (46.5) 0.05
Mean CHA2DS2VASC (SD) 2.23 ± 1.6 2.9 ± 1.7 0.15
Mean Left Atrium Diameter (mm) 40.6 ± 7.1 42.8 ± 8.4 0.72
Mean Left Ventricular Ejection Fraction (%) 61.7 ± 9.8 59.9 ± 9.9 0.81
Mean Time (months): Diagnosis to Ablation 12.7 ± 9.0 21.46 ± 24.5 0.001
Medium Follow-Up (months) 30.2 ± 21.2 34.2 ± 21.1 0.48

AF: atrial fibrillation; SD: standard deviation.

 Procedure results

There were 171 (79.9%) patients evaluated in the success group and 43 (20.1%) patients in the recurrence group, including 19 (15.3%) from the PAF and 24 (26.7%) from the persAF groups.

The ablation results of the patients in success and recurrence groups are described in detail in Table 2.

– Ablation results in cases of success and recurrence
Ablation Results Success (171) Recurrence (43) p-Value
Mean LA time 57.9 ± 18.9 77.3 ± 21.2 0.001
Ablation time 69.9 ± 30.2 93.1 ± 23.3 0.01
Mean RF time (sec) 1,478 ± 321.2 1,888.4 ± 584.1 0.001
Mean X-Ray time 7.6 ± 9.3 6.3 ± 5 0.1
FPI effect (%) 136 (77.71) 32 (82.05) 0.24
Mean Initial Heart Rate (bpm) 53.8 ± 9.7 57.0 ± 7.7 0.28
Mean Final Heart Rate (bpm) 66.8 ± 11.6 64.4 + 10.4 0.19
Mean Heart Rate delta (bpm) 13 (24.16) 7.4 (12.98) 0.01
LET elevation 58 (33.14) 21 (53.85) 0.01

LA: left atrium; RF: radiofrequency; FPI: first-pass isolation; LET: luminal esophageal temperature.

 Clinical and ablation characteristic analysis

Based on the results of the log-rank test, statistical differences indicated favorable outcomes for the patients with the abovementioned features (< 65 years old, BMI ≤ 30, CHADSVASC score < 3, PAF, and no obstructive sleep apnea).

Time-to-event comparisons of recurrent arrhythmias, analyzed in the post-blanking period (with “time zero” occurring 90 days after the ablation procedure), were performed between groups (success and recurrence) using a multivariate Cox regression model with proportional risks.22 The Cox model utilized an adjustment for the following pre-specified baseline clinical covariates: sex, age group at enrollment (< 65 and ≥ 65 years old), presence of obesity with BMI > 30 (present or absent), AF type (paroxysmal or persistent), years since onset of AF, CHA2DS2-VASc score (0–2 or ≥ 3), hypertension (present or absent), ischemic stroke (present or absent), diabetes (present or absent), clinical heart failure (present or absent), arterial or coronary disease (present or absent), chronic renal failure with creatinine clearance < 30 mL/min (present or absent), obstructive sleep apnea with moderate or severe apnea (present or absent), left atrial enlargement (LA diameter ≤ 42 or > 42 mm), and ejection fraction (< 50 or ≥ 50%). The same analysis was made using intraprocedural features: heart rate elevation of < 10% from basal (yes vs. no), heart rate elevation ≥ 30% (yes or no), LA time < 60 min (yes vs. no), total procedure time < 80 min (yes vs. no), RF time < 1,500 sec (yes vs. no), first pass isolation effect (yes vs. no), and luminal esophageal temperature (LET) elevation (yes vs. no) (Table 4).

Using multivariate analysis, the predictors of recurrence were age > 65 years; obesity/BMI > 30; CHA2DS2VASC ≥ 3; AF type, with PersAF showing a higher recurrence rate; heart rate increase ≤ 10%. We found two predictors of success: an LA time of < 60 min and a heart rate increase after ablation of ≥ 30 (Table 3 and Figure 2).

– Multivariate analysis of clinical features and ablation results impacting success and recurrence
Predictors Success Recurrence p-Value
Age (years) < 65 ≥ 65 0.006
Obesity (BMI) ≤ 30 > 30 0.009
CHA2DS2VASC ≤ 2 ≥ 3 0.003
Persistent AF NO YES 0.045
HR increase ≤ 10% NO YES 0.006
LA Time < 60 min YES NO 0.007
HR increase ≥ 30% YES NO 0.04

AF: atrial fibrillation; BMI: body mass index; LA: left atrium.

– Forest plot graphic showing the 7 predictors of success/recurrence (hazard ratio with 95% CI). HR: heart rate; LA: left atrium; PersAF: persistent atrial fibrillation; BMI: body mass index.

During the study, we had one major complication, a pericardial effusion, which required percutaneous pericardial drainage. Two pseudoaneurysms were also observed in the study with thrombin injection and resolution.

 Discussion

Several AF studies have examined the outcomes of ablation using CF-sensing catheters and HPSD while incorporating clinical characteristics. Our focus was different from those of previous studies, which highlighted mostly the traditional clinical factors as a predictive of poorer outcomes. Most of them did not analyze the association between these clinical characteristics and procedural results specifically with the use of the HPSD associated with a “perpetual motion” catheter dragging technique (DT).

Previous study21 showed the following six independent predictors of AF recurrence after initial CF ablation in HPSD ablation patients: older age, female gender, persistent and longstanding vs. paroxysmal AF (PAF), larger LA size, posterior wall isolation, and use of SmartTouch vs. TactiCath. PWI was analyzed and associated with worse outcomes for all types of AF except PAF, and the only predictor of procedure-related recurrence was the catheter type (brand).23

As in the results of the recent EARLY-AF24 and PROGRESSIVE-AF25 trials, the time from diagnosis to CA had a major impact on the success rate in our study demonstrated by the types of AF. In those studies, a lower recurrence rate was observed in patients assigned to cryoablation than in those who received AAD. In the EARLY-AF24 trial, the recurrence rates in the ablation and medication groups were 42.9% and 67.8%, respectively. In a long follow-up setting, the presence of PersAF is lower in the ablation compared to the medication group. Atrial tachyarrhythmias were detected in 56.5% and 77.2% of the ablation and medication groups, respectively. In this manuscript, we described a higher incidence of recurrence in the PersAF group, at 26.7% compared to the PAF group with 15.3%. Our time from AF diagnosis to ablation in the success and recurrence groups were 12.7 ± 9.0 and 21.46 ± 24.5 months (p=0.01), respectively, showing that delays in diagnosis and referral to ablation also impact long-term results.

Another interesting and important finding is the impact of BMI on the ablation results. A higher recurrence rate was shown in patients with a BMI > 30. This is a predictor of higher recurrence rates as a European observation study26showed an atrial arrhythmia relapse at 12 months in 43.6% of obese and 48% of morbidly obese patients.

In a German registry,27 the clinically observed recurrence predictors were female gender and higher likeliness of longstanding persAF. Comorbidities, such as renal failure and valvular heart disease, were significantly more frequent in patients with recurrence. In addition, patients with recurrence were more likely to present in NYHA class ≥ II. Lower recurrence was observed in patients with PAF. Procedural features related to recurrence were lower energy during RF application, lower RF time, higher doses of fluoroscopy, and in-hospital relapse after ablation. Analyzing all the above-mentioned clinical features, the CHA2DAS2VASC score summarized the impact of comorbidity as a marker of a higher recurrence rate. In this manuscript, a CHA2DAS2VASC score ≥ 3 indicated a 2.4-fold increase in recurrence.

In contrast with our study’s findings, another study28 indicated that the two-year recurrence-free rate was significantly better in their FPI group than in the non-FPI group. In both the success and recurrence groups of the present study, we observed a high rate of FPI, and the recurrence of these patients could be associated with non-PV triggers.

Meanwhile, another research team29 found that abrupt termination of RF because of esophageal temperature alerts affected acute and chronic PV reconnection. They also found that veins that caused temperature alerts and interrupted RF energy applications were no more likely to reconnect acutely or chronically than veins that had full-dose RF lesions without causing alerts. In a subsequent randomized study, the same group30 found that in LSI-guided CA, the use of higher power did not result in a greater number of esophageal temperature alerts or peaks than lower power. Indeed, it might have led to a lower number. High power seemed to be associated with better results from acute procedures; additionally, the lack of a higher number of esophageal alerts with the use of higher power might be associated with the delivery of better RF lesions.

A study by Yu et al.31 revealed that sinus rhythm HR modification was indicative of high post-AF ablation sinus rhythm maintenance with significant vagal modulation and without adverse cardiac effects. In these post-AF ablation cases, a high sinus HR was associated with a significantly lower clinical recurrence of AF after CA. These findings were corroborated by von Olshausen et al.,32 that showed a significant increase by 11.5 bpm immediately after ablation. Three months after ablation, the mean HR decreased slightly; however, it remained markedly higher than the pre-ablation value. They suggested that an increase in HR sinus rhythm was related to a decreased probability of recurrence. Corroborating the findings of the actual manuscript, our previous study33using low-power long-duration (LPLD) ablation observed recurrence in 40.4%, while in the HPSD group, recurrence was observed in only 16.5% of the patients across 30 months of follow-up. Comparing the LPLD and HPSD techniques, the latter produced a higher HR increase, with a major impact on freedom from recurrence. When we pooled together the patients that achieved higher HRs after ablation independently of the technique used, the HR increase also showed an important impact on freedom from recurrence. Another important issue addressed in the present study was the documentation of two variables in HR modulation: the inability to achieve an increase of > 10% in HR with a 4.8-fold risk of recurrence and the presence of a ≥ 30% HR increase with a 1.2-fold higher chance of sinus rhythm maintenance during our follow-up.

From our knowledge, this is the first study to document that lower LAT was an important marker of long-term success with a 2.8-fold lower risk for recurrence. This might be a reflection of a better lesion set fulfillment since PVs were isolated in a faster fashion.

As a prognostic matter, the findings of our study could be useful in the selection of patients who will need a closer follow-up with a more rigorous monitoring protocol as well as during CA since intraprocedural features can identify higher-risk patients for AF recurrence. Regarding HR modulation, it may also be useful for indicating a potential treatment modality in patients who need repeat ablation and do not have a significant change in HR.

Study limitations

In this prospective, single-arm and single-center pilot study, the non-continuous cardiac rhythm was assessed using ECGs and 24-hour Holter monitoring to document the recurrence of atrial tachyarrhythmia. Continuous monitoring may produce different findings, but this kind of resource was not available routinely in our institutions, and symptomatic patients received more continuous monitoring with no impact in documenting atrial arrhythmias.

Another limitation of our study was the exclusion of the patients who were not converted to sinus rhythm after electrical cardioversion. Those patients have an established type of AF with higher recurrence rates that was not analyzed in the current study, and this may be a bias selection. The major reason for the selection of patients only in sinus rhythm at the beginning of the procedure, as previously described, was the need to analyze the modification of sinus heart rate after ablation. Finally, we must emphasize that when we only included patients in sinus rhythm at the beginning of the ablation could also be another form of selection bias.

 Conclusions

In this study, using HPSD and DT, we identified two success predictors: an increase of ≥ 30% in heart rate and lower time in (< 60 min) LA. Higher-risk clinical procedure features indicating recurrence were age with ≥ 65 years old, obesity, a CHA2DS2VASC score ≥ 3, persAF, and a heart rate increase of ≤ 10% after ablation.

 Acknowledgments

We acknowledge our patients for the shared data, Christiane Amaral and Beatriz Lelis from the administration staff, as well as Edevaldo da Silva, Anderson Barcelos, and Bruno Oliveira from the biomedical and technical teams, for their dedication, patience, and data collection efforts.

This article is part of the thesis of doctoral submitted by Fabricio Sarmento Vassallo, from Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital das Clínicas Ribeirão Preto under the protocol number CAAE 078889198.8.0000.5061. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

There were no external funding sources for this study.