Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCgFrN5QxWZW8Yg37ddKyvRhpS0066-782X20240011002080020810.36660/abc.20240695MinieditorialEscolha de Dupla Antiagregação na Doença Arterial Coronariana: Apenas uma Questão de Equilíbrio entre a Carga Isquêmica e o Risco de Sangramento?0000-0002-8471-5745AlmeidaMaria Cristina1CastroMarildes Luiza de20000-0002-7377-2808EspíndolaLarissa Neto3Centro Universitário de Belo HorizonteBelo HorizonteMGBrasilCentro Universitário de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG – BrasilUniversidade Federal de Minas GeraisFaculdade de MedicinaBelo HorizonteMGBrasilUniversidade Federal de Minas Gerais - Faculdade de Medicina, Belo Horizonte, MG – BrasilHospital Santa IzabelSalvadorBABrasilHospital Santa Izabel, Salvador, BA – BrasilMaria Cristina Almeida • Rua Santa Catarina, 1327, apto 601. CEP 30170-081, Belo Horizonte, MG – Brasil E-mail: criscal45@gmail.com20012025202412111e20240695211020242310202423102024This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicensePalavras-chaveDupla Antiagregação PlaquetáriaStentIsquemia Miocárdica
A síndrome coronariana aguda ou crônica é uma das ameaças mais importantes à saúde pública. Devido às alterações estruturais e/ou funcionais das artérias coronárias e/ou da microcirculação, a doença pode culminar em desequilíbrio entre a demanda miocárdica e o suprimento de sangue, resultando em isquemia.
A prevenção primária de eventos isquêmicos coronários agudos baseada em diminuir o risco de oclusão da artéria coronária é uma medida muito importante. A prevenção secundária após a revascularização miocárdica por intervenção coronária percutânea (ICP) com stent é importante para reduzir o risco de trombose no stent, eventos isquêmicos e infarto do miocárdio (IM), particularmente logo após o implante de stent. Muitos protocolos foram estudados, mas a a dupla antigregação plaquetária (DAPT) com aspirina e um inibidor P2Y12 potente é o padrão atual de tratamento após a ICP.1
A intensidade e a duração ideal da DAPT após ICP continuam controversas, especialmente pela associação com um aumento no risco de sangramento. Por outro lado, a DAPT está associada a uma menor ocorrência de IM após a ICP em comparação à monoterapia com aspirina ou com inibidor P2Y12.2 Assim, a decisão sobre qual estratégia escolher na DAPT baseia-se na avaliação da carga isquêmica e do risco de sangramento (Figura 1).
Escolha da dupla antigregação plaquetária (DAPT): o desafio está em equilibrar a prevenção dos eventos isquêmicos com o risco de sangramento. IAMCST: Infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST; AVC: acidente vascular cerebral.
O risco de sangramento é proporcional à intensidade e à duração da DAPT, mas o perfil individual de risco e benefício ajuda no rastreio de indivíduos em alto risco de sangramento, de acordo com o escores de risco como ARC-HBR e PRECISE-DAPT. A avaliação da carga isquêmica de acordo com escores de risco de isquemia como SYNTAX 2, GRACE, TIMI e DAPT, na presença de situações como idade avançada, diabetes mellitus e dislipidemia deve ser considerada.3
Os escores dão direcionamento aos médicos em ajustar a duração e a intensidade da DAPT aos perfis individuais dos pacientes, melhorando os desfechos clínicos. O risco isquêmico é mais alto nos primeiros meses após a ICP e diminui posteriormente, ao passo que o risco de sangramento tende a se manter consistentemente elevado ao longo do tempo.4
O escore PRECISE-DAPT é comumente utilizado; um escore mais alto indica um risco de sangramento elevado, sugerindo que a DAPT por períodos mais curtos ou o uso de agentes menos potentes pode ser mais seguro. O ARC-HBR é outra ferramenta amplamente aceita para identificar pacientes em alto risco de sangramento. Esses critérios são validados pela capacidade de predizer um risco anual de sangramento maior de 4% ou mais, segundo classificação BARC 3 ou 5.5
O risco de isquemia pode ser avaliado usando os escores DAPT e SYNTAX II, que ajuda a determinar se um paciente se beneficiaria de terapia prolongada ou mais intensiva.6 Quando um alto risco isquêmico é identificado, os benefícios da DAPT estendida devem ser pesados contra os riscos de sangramento indicados pelo ARC-HBR.6 O escore GRACE pode fornecer um insight para o risco isquêmico pós-síndrome coronariana aguda, ajudando a direcionar a necessidade de estratégias antiplaquetárias mais agressivas (Figura 2).
Escores de risco: risco de isquemia e de sangramento.
A interação entre o risco de isquemia e o risco de sangramento é complexo, e a tomada de decisão clínica deve ser individualizada.4
A modulação da terapia antitrombótica é crucial para se atingir o ponto entre segurança e eficácia do tratamento. As diretrizes não são claras sobre a melhor estratégia para pacientes com alto risco de sangramento, e o uso de escores pode ser útil.
Em pacientes com alto risco isquêmico e baixo risco de sangramento, estender a DAPT além de 12 meses pode ser benéfico. Para pacientes com um alto risco de sangramento e um baixo risco isquêmico, uma mudança na terapia diminuindo-se a duração da DAPT ou alterando-se para agentes menos potentes pode ser apropriado.1,6,7
Os escores de risco são ferramentas valiosas, porém, o julgamento clínico, preferências do paciente, e características individuais devem ajudar na decisão final sobre a duração e a intensidade da DAPT.7
Terapia Antiplaquetária Dupla Combinada em Pacientes com Doença Arterial Coronariana em uma População na Turquia: DAPT-TR
ReferênciasVrintsCAndreottiFKoskinasKCRosseloXAdamoMAinslieJ2024 ESC Guidelines for the Management of Chronic Coronary Syndromes Developed by the Task Force for the Management of Chronic Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology (ESC)Eur Heart J20244536112310.1093/eurheartj/ehae1771 Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rosselo X, Adamo M, Ainslie J, et al. 2024 ESC Guidelines for the Management of Chronic Coronary Syndromes Developed by the Task Force for the Management of Chronic Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J. 2024;45(36):1–123. doi: 10.1093/eurheartj/ehae177.KhanSUSinghMValavoorSKhanMULoneANKhanMZDual Antiplatelet Therapy after Percutaneous Coronary Intervention and Drug-Eluting Stents: A Systematic Review and Network Meta-AnalysisCirculation2020142151425143610.1161/CIRCULATIONAHA.120.0463082 Khan SU, Singh M, Valavoor S, Khan MU, Lone AN, Khan MZ, et al. Dual Antiplatelet Therapy after Percutaneous Coronary Intervention and Drug-Eluting Stents: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Circulation. 2020;142(15):1425-36. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046308.ValgimigliMBuenoHByrneRAColletJPCostaFJeppssonA2017 ESC Focused Update on Dual Antiplatelet Therapy in Coronary Artery Disease Developed in Collaboration with EACTS: The Task Force for Dual Antiplatelet Therapy in Coronary Artery Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Eur Heart J201839321326010.1093/eurheartj/ehx4193 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, et al. 2017 ESC Focused Update on Dual Antiplatelet Therapy in Coronary Artery Disease Developed in Collaboration with EACTS: The Task Force for Dual Antiplatelet Therapy in Coronary Artery Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213-260. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419.GalliMGragnanoFBerteottiMMarcucciRGargiuloGCalabròPAntithrombotic Therapy in High Bleeding Risk, Part I: Percutaneous Cardiac InterventionsJACC Cardiovasc Interv202417192197221510.1016/j.jcin.2024.08.0224 Galli M, Gragnano F, Berteotti M, Marcucci R, Gargiulo G, Calabrò P, et al. Antithrombotic Therapy in High Bleeding Risk, Part I: Percutaneous Cardiac Interventions. JACC Cardiovasc Interv. 2024;17(19):2197-215. doi: 10.1016/j.jcin.2024.08.022.UrbanPMehranRColleranRAngiolilloDJByrneRACapodannoDDefining High Bleeding Risk in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Consensus Document from the Academic Research Consortium for High Bleeding RiskEur Heart J201940312632265310.1093/eurheartj/ehz3725 Urban P, Mehran R, Colleran R, Angiolillo DJ, Byrne RA, Capodanno D, et al. Defining High Bleeding Risk in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Consensus Document from the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk. Eur Heart J. 2019;40(31):2632-53. doi: 10.1093/eurheartj/ehz372.CostaFvan KlaverenDFeresFJamesSRäberLPilgrimTDual Antiplatelet Therapy Duration Based on Ischemic and Bleeding Risks after Coronary StentingJ Am Coll Cardiol201973774175410.1016/j.jacc.2018.11.0486 Costa F, van Klaveren D, Feres F, James S, Räber L, Pilgrim T, et al. Dual Antiplatelet Therapy Duration Based on Ischemic and Bleeding Risks after Coronary Stenting. J Am Coll Cardiol. 2019;73(7):741-54. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.048.ÖzAToprakKAydinESaraçIDoğduşMOpanSFixed-Dose Antiplatelet Dual Combination in Patients with Coronary Artery Disease in Turkish Population: DAPT-TRArq Bras Cardiol202412111e20240202doi: https://doi.org/10.36660/abc.202402027 Öz A, Toprak K, Aydin E, Saraç I, Doğduş M, Opan S, et al. Fixed-Dose Antiplatelet Dual Combination in Patients with Coronary Artery Disease in Turkish Population: DAPT-TR. Arq Bras Cardiol. 2024; 121(11):e20240202. doi: https://doi.org/10.36660/abc.20240202.10.36660/abc.20240695iShort EditorialThe Choice of Antiplatelet Dual Combination in Coronary Artery Disease: Is this Just a Question of Balance between ischemic Burden and Bleeding Risk?0000-0002-8471-5745AlmeidaMaria Cristina1CastroMarildes Luiza de20000-0002-7377-2808EspíndolaLarissa Neto3Belo HorizonteMGBrazilCentro Universitário de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG – BrazilBelo HorizonteMGBrazilUniversidade Federal de Minas Gerais - Faculdade de Medicina, Belo Horizonte, MG – BrazilSalvadorBABrazilHospital Santa Izabel, Salvador, BA – BrazilMaria Cristina Almeida • Rua Santa Catarina, 1327, apto 601. Postal Code 30170-081, Belo Horizonte, MG – Brazil E-mail: criscal45@gmail.comKeywordsDual Anti-Platelet TherapyStentMyocardial Ischemia
Acute or chronic coronary syndrome is one of the most important threats to public health. Because of structural and/or functional alterations of the coronary arteries and/or microcirculation, it can culminate in disbalance between myocardial demand and blood supply resulting in ischemia.
Primary prevention of acute coronary ischemic events based on lowering the risk of coronary artery occlusion is a very important measurement. Secondary prevention after myocardial revascularization by percutaneous coronary intervention (PCI) with stent is important to reduce the risk of stent thrombosis, ischemic events and myocardial infarction (MI), particularly early after stenting. Many protocols have been studied, but the dual antiplatelet therapy (DAPT) with aspirin plus a potent P2Y12 inhibitor is the current standard of care after PCI.1
The intensity and optimal duration of treatment with DAPT after PCI remains controversial, especially because it is associated with an increased risk of bleeding. On the other hand, DAPT is associated with less MI after PCI in comparison with aspirin or P2Y12 inhibitor monotherapy.2 Therefore the decision on which strategy to choose in DAPT treatment is based on the evaluation of ischaemic burden and bleeding risk (Figure 1).
Dual antiplatelet therapy (DAPT) choice: the challenge lies in balancing the prevention of ischemic events with the risk of bleeding; STEMI: ST-elevation myocardial infarction.
The bleeding risk is proportional to the intensity and duration of DAPT, but individual risk-benefit profile helps to screen who are at high bleeding risk (HBR), according to risk scores as ARC-HBR and PRECISE-DAPT. The evaluation of ischemic burden according to ischemic risk scores as SYNTAX 2, GRACE, TIMI and DAPT in presence of situations as advanced age, diabetes mellitus and dyslipidemia should be considered.3
These scores guide clinicians in tailoring DAPT duration and intensity to individual patient profiles, improving clinical outcomes. The ischemic risk is highest in the first few months after PCI and decreases thereafter, while the bleeding risk tends to remain consistently elevated over time.4
PRECISE-DAPT score is commonly used; a higher score indicates a HBR, suggesting that shorter durations of DAPT or less potent agents may be safer. ARC-HBR is another widely accepted tool designed to identify patients with HBR. These criteria are validated by the ability to predict a 4% or greater annual risk of major bleeding, as per the BARC 3 or 5 bleeding classifications.5
Ischemic risk can be assessed using DAPT score and SYNTAX II score which helps determine if a patient would benefit from prolonged or more intensive therapy.6 When high ischemic risk is identified, the benefits of extended DAPT must be weighed against the bleeding risks indicated by the ARC-HBR.6 GRACE score can provide insight into post-acute coronary syndrome ischemic risk, helping to guide the need for more aggressive antiplatelet strategies (Figure 2).
Risk scores: ischemic risk and bleeding risk.
The interplay between ischemic and bleeding risk is complex, and clinical decision-making must be individualized.4
Modulation of antithrombotic therapy is crucial to achieve the point between safety and efficacy of the treatment. The guidelines are not clear about the best strategy for HBR patients and utilizing scores may be useful.
In patients at high ischemic risk and low bleeding risk, extending DAPT beyond 12 months may provide substantial benefit, and patients with a HBR and low ischemic risk, a change in therapy by shortening DAPT duration or switching to less potent agents may be appropriate.1,6,7
Risk scores are valuable tools, but clinical judgment, patient preferences, and individual characteristics should guide the final decision on DAPT duration and intensity.7
Fixed-Dose Antiplatelet Dual Combination in Patients with Coronary Artery Disease in Turkish Population: DAPT-TR