Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCCWCYLVdKxGZTJhMpZx5jDbtS0066-782X202400110010110.36660/abc.2024059400101EditorialCurando Corações com Humor: O Potencial da Risoterapia na Reabilitação CardíacaAndradeCleidiane120000-0001-6929-8392FerrariFilipe120000-0003-2357-5176SteinRicardo123Universidade Federal do Rio Grande do SulFaculdade de MedicinaPorto AlegreRSBrasilPrograma de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares – Faculdade de Medicina – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – BrasilHospital de Clínicas de Porto AlegreGrupo de Pesquisa em Cardiologia do ExercícioPorto AlegreRSBrasilGrupo de Pesquisa em Cardiologia do Exercício (CardioEx) – Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – BrasilUniversidade Federal do Rio Grande do SulDepartamento de Medicina InternaPorto AlegreRSBrasilDepartamento de Medicina Interna – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Ricardo Stein • Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) - Rua Ramiro Barcelos, 2350. CEP 90035-903, Porto Alegre, RS – Brasil E-mail: rstein@cardiol.br10012025202412111e20240594110920241309202413092024This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicensePalavras-chaveRisoterapiaDoença Arterial CoronarianaBrasilIntrodução
A risoterapia, também conhecida como terapia do humor, utiliza o riso e o prazer como ferramentas para melhorar o bem-estar físico e emocional. Esta prática oferece inúmeros benefícios, incluindo: (1) redução dos níveis de cortisol,1 reduzindo assim o estresse – um fator de risco cardiovascular bem estabelecido; (2) melhora da circulação sanguínea através da liberação de substâncias vasoativas;2 e (3) melhora do humor, o que ajuda a combater a depressão e a ansiedade3 – condições comumente encontradas em pacientes com doenças cardiovasculares e que também são fatores de risco para o desenvolvimento de doença arterial coronariana (DAC).4,5
Um estudo conduzido nos EUA envolvendo 48 pacientes diabéticos que tinham sofrido recentemente um infarto do miocárdio dividiu esses participantes em dois grupos.6 Um grupo recebeu reabilitação cardíaca padrão, além de sessões diárias de humor de 30 minutos de sua escolha (intervenção), enquanto o outro grupo recebeu apenas reabilitação padrão (controle). As descobertas revelaram que o grupo de humor apresentou menos arritmias, níveis reduzidos de epinefrina e norepinefrina na urina e no plasma, uma necessidade reduzida de nitroglicerina para controlar a angina e menos infartos recorrentes.6 Além disso, Miller et al.7 demonstraram que assistir a um filme de comédia aumenta significativamente a dilatação fluxo-mediada em indivíduos saudáveis, enquanto assistir a filmes estressantes tende a reduzir essa dilatação. Além disso, um estudo aberto com 17 participantes idosos que assistiram a comédia stand-up uma vez por semana durante 4 semanas relatou reduções na frequência cardíaca e na pressão arterial, juntamente com aumento nos níveis plasmáticos de serotonina.8 Outras evidências sugerem que pacientes com doenças cardiovasculares são menos propensos a rir muito.9 Além disso, a prevalência de doenças cardíacas entre idosos é 1,2 vezes maior naqueles que nunca riem em comparação com aqueles que riem diariamente.10
Coletivamente, essas descobertas destacam o potencial do humor como uma estratégia eficaz para melhorar a saúde cardiovascular e a qualidade de vida geral.
Risoterapia em pacientes com doença arterial coronariana
O imperativo de melhorar os resultados globais de saúde para pacientes com DAC merece nossa atenção e deve ser priorizado por várias razões. Primeiro, apesar dos avanços significativos no tratamento, a DAC continua sendo a principal causa de morte no mundo.11 Em segundo lugar, pacientes que apresentam baixa qualidade de vida relacionada à saúde de um a três anos após um infarto do miocárdio podem estar sob risco aumentado de eventos adversos, incluindo morte.12 Pesquisas contínuas que visam melhorar o prognóstico de indivíduos que sofreram de síndrome coronariana aguda são um foco crítico na área.
Curiosamente, a maioria dos estudos sobre risoterapia se concentrou em seus efeitos de curto prazo em variáveis cardiovasculares, principalmente em indivíduos saudáveis ou aqueles com condições diferentes de DAC. Há informações limitadas sobre como a risoterapia afeta pacientes com DAC. Até onde sabemos, nenhum ensaio clínico randomizado foi conduzido no Brasil para avaliar essa terapia nessa população de pacientes. No entanto, dados de um estudo anterior conduzido por nosso grupo de pesquisa (CardioEx) no Hospital de Clínicas de Porto Alegre indicaram que uma única sessão de comédia de 30 minutos melhorou significativamente os parâmetros hemodinâmicos em pacientes com DAC estável.13 Os participantes que assistiram a um filme de comédia (com média de 63 ± 31 risadas genuínas) apresentaram maior volume sistólico máximo (21,2 ml; 24,8%) e débito cardíaco (1,6 L/min; 27,1%) em comparação com aqueles que assistiram a um documentário neutro (p < 0,05). No entanto, análises de longo prazo são necessárias, principalmente com foco em parâmetros mais relevantes no contexto da doença cardiovascular.
Temos o prazer de compartilhar que estamos atualmente conduzindo um ensaio clínico randomizado para preencher essa lacuna. Nosso grupo de pesquisa está investigando os efeitos da risoterapia na capacidade funcional, função endotelial e biomarcadores inflamatórios em pacientes com DAC estável (idade média [DP] de 64 ± 10 anos). Os participantes foram designados para um grupo de intervenção, que assistiu a 30 minutos de um filme de comédia, ou um grupo de controle, que assistiu a 30 minutos de um documentário neutro. Análises interinas (dados não publicados) indicam que 24 sessões de risoterapia podem melhorar significativamente o VO2pico. Ainda mais encorajador, após 3 meses de risoterapia, o VO2pico aumentou em 11%, um resultado comparável aos vistos em alguns programas de reabilitação cardíaca focados em exercícios.
Vale sempre a pena enfatizar que melhorar a capacidade de exercício é um objetivo fundamental da reabilitação cardíaca. Mais de duas décadas atrás, Myers et al.14 estabeleceram que a capacidade de exercício é um preditor mais forte de mortalidade em homens do que muitos outros fatores de risco cardiovascular bem conhecidos. Especificamente, o aumento do VO2pico demonstrou fornecer benefícios significativos na redução da carga de DAC15 e é um forte preditor de futuras readmissões cardiovasculares e mortalidade por todas as causas.16
Conclusões
Até onde sabemos, nosso estudo é o primeiro ensaio clínico randomizado a avaliar o VO2pico de longo prazo após a risoterapia em indivíduos com DAC estável. Embora os desafios de melhorar o prognóstico para pacientes com doenças cardiovasculares sejam inegáveis, é encorajador ver um foco crescente em abordagens multifacetadas para lidar com essa questão.
Além disso, não é brincadeira – entre essas novas abordagens parece estar a risoterapia.
ReferênciasKramerCKLeitaoCBLaughter as Medicine: A Systematic Review and Meta-analysis of Interventional Studies Evaluating the Impact of Spontaneous Laughter on Cortisol LevelsPLoS One2023185e028626010.1371/journal.pone.02862601 Kramer CK, Leitao CB. Laughter as Medicine: A Systematic Review and Meta-analysis of Interventional Studies Evaluating the Impact of Spontaneous Laughter on Cortisol Levels. PLoS One. 2023;18(5):e0286260. doi: 10.1371/journal.pone.0286260.MillerMFryWFThe Effect of Mirthful Laughter on the Human Cardiovascular SystemMed Hypotheses200973563663910.1016/j.mehy.2009.02.0442 Miller M, Fry WF. The Effect of Mirthful Laughter on the Human Cardiovascular System. Med Hypotheses. 2009;73(5):636-9. doi: 10.1016/j.mehy.2009.02.044.AkimbekovNSRazzaqueMSLaughter Therapy: A Humor-induced Hormonal Intervention to Reduce Stress and AnxietyCurr Res Physiol2021413513810.1016/j.crphys.2021.04.0023 Akimbekov NS, Razzaque MS. Laughter Therapy: A Humor-induced Hormonal Intervention to Reduce Stress and Anxiety. Curr Res Physiol. 2021;4:135-8. doi: 10.1016/j.crphys.2021.04.002.KwapongYABoakyeEKhanSSHonigbergMCMartinSSOyekaCPAssociation of Depression and Poor Mental Health with Cardiovascular Disease and Suboptimal Cardiovascular Health among Young Adults in the United StatesJ Am Heart Assoc2023123e02833210.1161/JAHA.122.0283324 Kwapong YA, Boakye E, Khan SS, Honigberg MC, Martin SS, Oyeka CP, et al. Association of Depression and Poor Mental Health with Cardiovascular Disease and Suboptimal Cardiovascular Health among Young Adults in the United States. J Am Heart Assoc. 2023;12(3):e028332. doi: 10.1161/JAHA.122.028332.LiXZhouJWangMYangCSunGCardiovascular Disease and Depression: A Narrative ReviewFront Cardiovasc Med2023101274595127459510.3389/fcvm.2023.12745955 Li X, Zhou J, Wang M, Yang C, Sun G. Cardiovascular Disease and Depression: A Narrative Review. Front Cardiovasc Med. 2023;10:1274595. doi: 10.3389/fcvm.2023.1274595.TanSATanLGLukmanSTBerkLSHumor, as an Adjunct Therapy in Cardiac Rehabilitation, Attenuates Catecholamines and Myocardial Infarction RecurrenceAdv Mind Body Med2007223-48126 Tan SA, Tan LG, Lukman ST, Berk LS. Humor, as an Adjunct Therapy in Cardiac Rehabilitation, Attenuates Catecholamines and Myocardial Infarction Recurrence. Adv Mind Body Med. 2007;22(3-4):8-12.MillerMManganoCParkYGoelRPlotnickGDVogelRAImpact of Cinematic Viewing on Endothelial FunctionHeart200692226126210.1136/hrt.2005.0614247 Miller M, Mangano C, Park Y, Goel R, Plotnick GD, Vogel RA. Impact of Cinematic Viewing on Endothelial Function. Heart. 2006;92(2):261-2. doi: 10.1136/hrt.2005.061424.YoshikawaYOhmakiEKawahataHMaekawaYOgiharaTMorishitaRBeneficial Effect of Laughter Therapy on Physiological and Psychological Function in EldersNurs Open201861939910.1002/nop2.1908 Yoshikawa Y, Ohmaki E, Kawahata H, Maekawa Y, Ogihara T, Morishita R, et al. Beneficial Effect of Laughter Therapy on Physiological and Psychological Function in Elders. Nurs Open. 2018;6(1):93-9. doi: 10.1002/nop2.190.ClarkASeidlerAMillerMInverse Association between Sense of Humor and Coronary Heart DiseaseInt J Cardiol2001801878810.1016/s0167-5273(01)00470-39 Clark A, Seidler A, Miller M. Inverse Association between Sense of Humor and Coronary Heart Disease. Int J Cardiol. 2001;80(1):87-8. doi: 10.1016/s0167-5273(01)00470-3.HayashiKKawachiIOhiraTKondoKShiraiKKondoNLaughter is the Best Medicine? A Cross-sectional Study of Cardiovascular Disease among Older Japanese AdultsJ Epidemiol2016261054655210.2188/jea.JE2015019610 Hayashi K, Kawachi I, Ohira T, Kondo K, Shirai K, Kondo N. Laughter is the Best Medicine? A Cross-sectional Study of Cardiovascular Disease among Older Japanese Adults. J Epidemiol. 2016;26(10):546-52. doi: 10.2188/jea.JE20150196.SalariNMorddarvanjoghiFAbdolmalekiARasoulpoorSKhaleghiAAHezarkhaniLAThe Global Prevalence of Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-analysisBMC Cardiovasc Disord202323120620610.1186/s12872-023-03231-w11 Salari N, Morddarvanjoghi F, Abdolmaleki A, Rasoulpoor S, Khaleghi AA, Hezarkhani LA, et al. The Global Prevalence of Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2023;23(1):206. doi: 10.1186/s12872-023-03231-w.PocockSBriegerDBOwenRChenJCohenMGGoodmanSHealth-related Quality of Life 1-3 Years Post-myocardial Infarction: Its Impact on PrognosisOpen Heart202181e00149910.1136/openhrt-2020-00149912 Pocock S, Brieger DB, Owen R, Chen J, Cohen MG, Goodman S, et al. Health-related Quality of Life 1-3 Years Post-myocardial Infarction: Its Impact on Prognosis. Open Heart. 2021;8(1):e001499. doi: 10.1136/openhrt-2020-001499.SilveiraADBuhlerRPOliveiraRCHornTLZaniniMNeryRMAn Isolated 30-Minute Comedy Session Increases Systolic Volume and Cardiac Output in Patients with Stable Ischemic Heart DiseaseEur J Prev Cardiol2019261Suppl 1S1S5110.1177/204748731986004613 Silveira AD, Buhler RP, Oliveira RC, Horn TL, Zanini M, Nery RM, et al. An Isolated 30-Minute Comedy Session Increases Systolic Volume and Cardiac Output in Patients with Stable Ischemic Heart Disease. Eur J Prev Cardiol. 2019;26 (1Suppl 1):S1:S51. doi: 10.1177/2047487319860046.MyersJPrakashMFroelicherVDoDPartingtonSAtwoodJEExercise Capacity and Mortality Among men Referred for Exercise TestingN Engl J Med20023461179380110.1056/NEJMoa01185814 Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise Capacity and Mortality Among men Referred for Exercise Testing. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801. doi: 10.1056/NEJMoa011858.LetnesJMDalenHVesterbekkmoEKWisløffUNesBMPeak Oxygen Uptake and Incident Coronary Heart Disease in a Healthy Population: The HUNT Fitness StudyEur Heart J201940201633163910.1093/eurheartj/ehy70815 Letnes JM, Dalen H, Vesterbekkmo EK, Wisløff U, Nes BM. Peak Oxygen Uptake and Incident Coronary Heart Disease in a Healthy Population: The HUNT Fitness Study. Eur Heart J. 2019;40(20):1633-39. doi: 10.1093/eurheartj/ehy708.MikkelsenNCadarso-SuárezCLado-BaleatoODíaz-LouzaoCGilCPReehJImprovement in VO2peak Predicts Readmissions for Cardiovascular Disease and Mortality in Patients Undergoing Cardiac RehabilitationEur J Prev Cardiol202027881181910.1177/204748731988783516 Mikkelsen N, Cadarso-Suárez C, Lado-Baleato O, Díaz-Louzao C, Gil CP, Reeh J, et al. Improvement in VO2peak Predicts Readmissions for Cardiovascular Disease and Mortality in Patients Undergoing Cardiac Rehabilitation. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(8):811-9. doi: 10.1177/2047487319887835.10.36660/abc.20240594iEditorialHealing Hearts with Humor: The Potential of Laughter Therapy in Cardiac RehabilitationAndradeCleidiane120000-0001-6929-8392FerrariFilipe120000-0003-2357-5176SteinRicardo123Porto AlegreRSBrazilPrograma de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares – Faculdade de Medicina – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – BrazilPorto AlegreRSBrazilGrupo de Pesquisa em Cardiologia do Exercício (CardioEx) – Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – BrazilPorto AlegreRSBrazilDepartamento de Medicina Interna – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil Ricardo Stein • Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) - Rua Ramiro Barcelos, 2350. Postal Code 90035-903, Porto Alegre, RS – Brazil E-mail: rstein@cardiol.brKeywordsLaughter TherapyCoronary Artery DiseaseBrazilIntroduction
Laughter therapy, also known as humor therapy, utilizes laughter and enjoyment as tools to enhance physical and emotional well-being. This practice offers numerous benefits, including: (1) lowering cortisol levels,1 thereby reducing stress – a well-established cardiovascular risk factor; (2) improving blood circulation through the release of vasoactive substances;2 and (3) boosting mood, which helps to combat depression and anxiety3 – conditions commonly found in patients with cardiovascular diseases and which are also risk factors for the development of coronary artery disease (CAD).4,5
A study conducted in the USA involving 48 diabetic patients who had recently experienced a myocardial infarction divided these participants into two groups.6 One group received standard cardiac rehabilitation in addition to 30-minute daily humor sessions of their choice (intervention), while the other group received only standard rehabilitation (control). The findings revealed that the humor group experienced fewer arrhythmias, reduced levels of epinephrine and norepinephrine in both urine and plasma, a decreased need for nitroglycerin to manage angina, and fewer recurrent infarctions.6 Additionally, Miller et al.7 demonstrated that watching a comedy film significantly increases flow-mediated dilation in healthy individuals, whereas viewing stressful films tends to reduce this dilation. Furthermore, an open-label trial with 17 elderly participants who watched stand-up comedy once a week for 4 weeks reported reductions in heart rate and blood pressure, along with increased plasma serotonin levels.8 Further evidence suggests that patients with cardiovascular disease are less likely to laugh heartily.9 Moreover, the prevalence of heart disease among the elderly is 1.2 times higher in those who never laugh compared to those who laugh daily.10
Collectively, these findings highlight the potential of humor as an effective strategy for improving cardiovascular health and overall quality of life.
Laughter therapy in patients with coronary artery disease
The imperative to improve global health outcomes for patients with CAD deserves our attention and should be prioritized for several reasons. First, despite significant advancements in treatment, CAD remains the leading cause of death worldwide.11 Second, patients who experience low health-related quality of life one to three years after a myocardial infarction may be at increased risk of adverse events, including death.12 Ongoing research aimed at improving the prognosis of individuals who have suffered from acute coronary syndrome is a critical focus in the field.
Interestingly, most studies on laughter therapy have focused on its short-term effects on cardiovascular variables, primarily in healthy individuals or those with conditions other than CAD. There is limited information on how laughter therapy impacts patients with CAD. To our knowledge, no randomized clinical trials have been conducted in Brazil to evaluate this therapy in this patient population. However, data from a previous study conducted by our research group (CardioEx) at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre indicated that a single 30-minute comedy session significantly improved hemodynamic parameters in patients with stable CAD.13 Participants who watched a comedy film (averaging 63 ± 31 genuine laughs) showed higher maximum stroke volume (21.2 ml; 24.8%) and cardiac output (1.6 L/min; 27.1%) compared to those who watched a neutral documentary (p < 0.05). Nonetheless, long-term analyses are necessary, particularly focusing on parameters that are more relevant in the context of cardiovascular disease.
We are pleased to share that we are currently conducting a randomized clinical trial to fill this gap. Our research group is investigating the effects of laughter therapy on functional capacity, endothelial function, and inflammatory biomarkers in patients with stable CAD (mean [SD] age 64 ± 10 years). Participants were assigned to either an intervention group, which watched 30 minutes of a comedy film, or a control group, which watched 30 minutes of a neutral documentary. Interim analyses (unpublished data) indicate that 24 sessions of laughter therapy can significantly improve VO2peak. Even more encouraging, after 3 months of laughter therapy, VO2peak increased by 11%, a result comparable to those seen in some cardiac rehabilitation programs focused on exercise.
It is always worth emphasizing that improving exercise capacity is a key goal of cardiac rehabilitation. More than two decades ago, Myers et al.14 established that exercise capacity is a stronger predictor of mortality in men than many other well-known cardiovascular risk factors. Specifically, increasing VO2peak has been shown to provide significant benefits in reducing the burden of CAD15 and is a strong predictor of future cardiovascular readmissions and all-cause mortality.16
Conclusions
To the best of our knowledge, our study is the first randomized clinical trial to evaluate long-term VO2peak following laughter therapy in individuals with stable CAD. While the challenges of improving the prognosis for cardiovascular disease patients are undeniable, it is encouraging to see an increasing focus on multifaceted approaches to tackle this issue.
Furthermore, it is no joke – among these new approaches appears to be laughter therapy.