Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 94xs8dfGjNy4WmQZb4QZ4Sd S0066-782X2024001100303 00303 10.36660/abc.20240396 Artigo Original Intervenção Coronária Percutânea Primária Fora do Horário de Expediente: Experiência de uma Década em Centro Cardiovascular de Alto Volume 0000-0002-8420-7628 Cirne Filipe Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados e Análise estatística Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 2 0000-0003-2823-5365 Schmidt Marcia Moura Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados e Análise estatística Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0003-1933-1507 Cardoso Cristiano Oliveira Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 3 Leong Darryl P. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 0000-0002-3192-8835 Quadros Alexandre Schaan de Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados e Análise estatística Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Instituto de Cardiologia Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Porto Alegre RS Brasil Instituto de Cardiologia – Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Porto Alegre, RS – Brasil McMaster University Department of Medicine Hamiton Ontario Canadá McMaster University – Department of Medicine, Hamiton, Ontario – Canadá Instituto de Cardiologia Porto Alegre RS Brasil Instituto de Cardiologia – Hemodinâmica, Porto Alegre, RS – Brasil Filipe Cirne • McMaster University – Medicine – 237 Barton Street East Hamiton Hamiton Ontário L8L 2X2 – Canadá; E-mail: cirnemd@gmail.com

Pedro Lemos

Não há conflito com o presente artigo

 22 11 2024 2024 121 11 e20240396 06 06 2024 31 07 2024 21 07 2024 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

: Intervenção Coronária Percutânea Primária Fora do Horário de Expediente: Experiência de uma Década em Centro Cardiovascular de Alto Volume

Resumo Fundamento

O impacto de se realizar uma intervenção coronária percutânea primária (ICPp) em horário fora do expediente sobre desfechos clínicos não está bem estabelecido.

 Objetivo

Comparar as características e a ocorrência de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) de ICPp realizada fora do horário de expediente versus ICPp realizada em horário de expediente em um centro de cardiologia de alto volume.

 Métodos

Estudo prospectivo do tipo coorte de pacientes submetidos à ICPp por Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST) entre 2009 e 2019. Definimos horário fora do expediente como dias de trabalho entre 8pm e 7h59am, além de finais de semana e feriados. Comparamos pacientes tratados em horário de expediente e fora do horário do expediente quanto as características basais e eventos em um ano.

 Resultados

Um total de 2560 pacientes foram tratados fora do horário de expediente e 1876 pacientes tratados em horário de expediente. Os grupos foram similares para a maioria das características basais. Uma carga de trombo mais alta foi observada em pacientes tratados fora do horário de expediente (50% x 45%; p < 0,01), e nesse grupo o acesso radial foi o mais frequentemente utilizado (62% x 58%; p = 0,01). O sucesso do procedimento não foi estatisticamente diferente entre os grupos (95,7% x 96,4%; p = 0,21). As taxas de MACE foram mais altas em pacientes tratados fora do horário de expediente em 30 dias (10,2% x 8,5%; p = 0,04) e em um ano de seguimento (15,4% x 13,1%; p = 0,03), devido às taxas mais elevadas de morte em 30 dias (7,8% x 6,1%; p = 0,03) e em um ano de seguimento (11,1% x 9,0%; p = 0,02).

 Conclusão

Em um centro de cardiologia de alto volume, as características clínicas, os tempos porta-balão, o sucesso das ICPps e as taxas de complicação foram similares entre pacientes com IAMCSST tratados em horário de expediente e pacientes tratados fora do horário de expediente. Contudo, os pacientes tratados fora do horário de expediente apresentaram taxas mais altas de MACE e de mortalidade, apesar de taxas similares de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.

 Intervenção Coronária Percutânea Primária Eventos Cardiovasculares Adversos Maiores Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST Introdução

No contexto do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), embora superior à trombólise, a intervenção coronária percutânea primária (ICPp) depende de uma infraestrutura mais complexa, incluindo um laboratório de cateterismo e de uma equipe multidisciplinar de suporte. Uma vez que muitos eventos de IAMCSST ocorrem durante a noite e nos finais de semana, isto é, em período fora do expediente de trabalho, esses serviços devem funcionar 24 horas por dia, sete dias da semana. O desempenho das ICPps realizadas em horários fora do expediente parece estar associado com piores desfechos do IAMCSST, com possíveis razões incluindo demora no tempo entre o início de sintomas e a internação hospitalar e no tempo porta-balão, variações fisiológicas circadianas, e padrões distintos de assistência.1-5 Em um estudo, Henriques et al.3 mostraram que, apesar da ausência de diferenças nas características basais clínicas ou demora no tratamento, os pacientes tratados em períodos fora do horário de expediente apresentaram taxas mais altas de falha na angioplastia (6,9% vs. 3,8%; p<0,01) bem como uma mortalidade mais alta em 30 dias (4,2% vs 1,9%, p<0,01).1-5

Por outro lado, não foram observadas diferenças em desfechos clínicos entre ICPp realizada no horário e fora do horário de expediente em estudos mais recentes.6-10 Um estudo francês relatou que não houve diferença entre ICPp realizada durante ou fora do horário de expediente em relação à mortalidade hospitalar (8,1% vs. 7,0%; p = 0,49) ou mortalidade em um ano (11,0% vs. 11,1%; p = 0,89) respectivamente. Vale ressaltar que as características basais eram bem equilibradas entre os dois grupos, incluindo taxas de parada cardíaca (7,9% vs. 8,8%; p = 0,55) e de choque cardiogênico (12,3% vs. 14,7%; p = 0,16). Além disso, o tempo mediano entre os primeiros sintomas e o contato médico e o tempo mediano entre o contato médico e a inserção do cateter não foram diferentes (120 minutos vs. 126 minutos; p = 0,25 e 90 minutos vs. 93 minutos; p = 0,58; respectivamente), bem como a taxa de acesso radial para o cateterismo (85,6% vs. 87,5%; p = 0,27).10 Redes de assistência regionais organizadas, com padronização de rotinas e ampla disponibilidade de centros de ICPp, capazes de realizar esses procedimentos em tempo hábil, 24 horas por dia, sete dias por semana, devem ser considerados para esse efeito similar entre ICPp realizada em horário de expediente e fora de horário de expediente nessas coortes contemporâneas.

Portanto, considerando os resultados conflitantes na literatura sobre o impacto de se submeter à ICPp em horário de expediente versus fora do horário de expediente quanto os desfechos clínicos dos pacientes com IAMCSST, nosso objetivo foi avaliar as características clínicas e desfechos clínicos em curto e em longo prazo de uma coorte contemporânea de pacientes com IAMCSST tratados com ICPp fora do horário de expediente em um centro terciário de cardiologia durante um período de dez anos.

 Métodos Delineamento do estudo e população

Estudo prospectivo do tipo coorte de pacientes consecutivos com IAMCSST tratados com ICPp no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul entre 2009 e 2019. Nossa instituição é um centro acadêmico de referência em cardiologia para o tratamento de condições cardíacas complexas no sul do Brasil, que cobre uma região de aproximadamente 4,5 milhões de pessoas. O laboratório de cateterismo está disponível 24 horas por dia, sete dias da semana, e realiza aproximadamente 3000 ICPps por ano.

Os critérios de inclusão foram IAMCSST com menos de 12 horas desde o início dos sintomas, ou com mais de 12 horas em caso de dor persistente e/ou evidência de isquemia. Excluímos pacientes com idade inferior a 18 anos e aqueles que se recusaram a assinar o termo de consentimento.

Os pacientes foram separados em dois grupos: 1) ICP realizada durante horário de expediente (dias de trabalho regulares, entre 8h e 19h59, e 2) ICP realizada fora do horário de expediente (dias de trabalho regulares entre 20h e 7h59, e fins de semana e feriados).

O protocolo foi aprovado pelo comitê de ética local; todos os pacientes incluídos assinaram um termo de consentimento.

 Procedimento de ICPp

Depois que o diagnóstico de IAMCSST foi confirmado, todos os pacientes receberam 300 mg de ácido acetilsalicílico (AAS) e um inibidor de P2Y12, 600 mg de clopidogrel ou 180 mg de ticagrelor. Os pacientes foram imediatamente transferidos ao laboratório de cateterismo para serem submetidos a um angiograma coronário e a uma ICPp se apropriado. O local de acesso vascular, uso de pré-dilatação, administração inibidores de glicoproteína IIb/IIIa, tromboaspiração e implante de stent foram decididos pelo técnico atendente. Todas as ICPs foram realizadas por cardiologistas treinados e experientes, e seguindo diretrizes nacionais e internacionais.11-14

 Definições

IAMCSST como um critério de inclusão foi definido como (1) dor ou equivalente em repouso associada com elevação de segmento ST ≥ 1 mm em pelo menos duas derivações contíguas no eletrocardiograma (ECG); ou (2) dor ou equivalente em repouso associada com um bloqueio de ramo esquerdo (BRE) presumidamente novo no ECG. Infarto foi classificado de acordo com a Quarta Definição Universal.15

O tempo porta-balão foi definido como o tempo entre a admissão hospitalar e a primeira inflação do balão de angioplastia ou o implante do stent (o que ocorreu primeiro). O tempo entre início de sintoma e admissão hospitalar foi definido como o tempo pré-admissão. Uma carga trombótica elevada foi definida como trombos claramente visíveis na angiografia coronária.

De acordo com a classificação TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) sangramento maior foi definido como sangramento clinicamente evidente com uma queda nos níveis de hemoglobina ≥ 5g/dL, ou hemorragia cerebral, ou sangramento fatal, ou, se relacionado à cirurgia de bypass da artéria coronária, sangramento fatal, necessidade de procedimento cirúrgico para interromper a cirurgia, sangramento intracraniano no perioperatório, necessidade de transfusão com cinco ou mais bolsas de hemácias dentro de 48 horas após a cirurgia ou drenagem de mais de dois litros dentro de 24 horas. Sangramento menor foi definido como presença de sangramento clinicamente evidente com uma queda nos níveis de hemoglobina entre 3g/dL e 5g/dL ou hematócrito entre 9% e 15%.16 Sangramento “não-TIMI” foi definido como aquele que não preenchia as definições acima, mas requereu cuidado médico, testes laboratoriais ou de imagens, ou cirurgia. Sepse foi definida como a presença de infecção acompanhada por sinais e/ou sintomas. Lesão renal aguda foi definida como um aumento nos níveis de creatinina ≥ 50% a partir dos níveis basais.

 Desfechos

O desfecho primário foi um desfecho composto de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE, do inglês Major Adverse Cardiac Events) consistindo em morte, infarto do miocárdio (IM), e acidente vascular cerebral (AVC) em um ano. Desfechos secundários foram MACE em 30 dias, cada componente do desfecho primário em 30 dias e em um ano, trombose de stent e necessidade de uma nova ICP. IM foi definido como dor torácica recorrente com nova elevação de biomarcadores séricos, após um declínio inicial da curva natural, com elevação do segmento ST ou novas ondas Q, de acordo com a definição universal de IM.15 AVC foi definido como um novo déficit neurológico focal de início repentino, de causa presumidamente cerebrovascular, irreversível (ou resultando em morte) dentro de 24 horas, e não causado por outra causa prontamente identificável. AVC foi classificado como isquêmico ou hemorrágico. Uma nova ICP foi composta da revascularização do vaso alvo e da revascularização do vaso não culpado.

 Análise estatística

Todos os dados foram coletados prospectivamente, inseridos em um banco de dados específico e analisados com o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS version 19.0 for Windows).

Normalidade da distribuição dos dados foi confirmada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov test. As variáveis contínuas foram descritas como média ± desvio padrão, ou, se mais apropriado, como mediana ± intervalo interquartil. As variáveis categóricas foram descritas como frequências absolutas e relativas. As variáveis contínuas foram comparadas pelo teste t, e as variáveis categóricas pelo teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. A análise do tempo de sobrevida foi realizada pelo método de Kaplan-Meier e os desfechos dos pacientes submetidos à ICP em horário de expediente e em horário fora de expediente foram comparados pelo teste de log-rank. Os preditores de MACE e de morte foram avaliados pelos modelos de risco proporcional de Cox. As variáveis foram incluídas no modelo de regressão se o p valor fosse menor que 0,05, ou por relevância clínica demonstrada em estudos anteriores. Um p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

 Resultados

Entre dezembro de 2009 e dezembro de 2019, 4436 pacientes consecutivos com IAMCSST foram tratados com ICPp em nosso centro. Um total de 2560 pacientes foram tratados fora do horário de expediente, enquanto 1876 foram tratados em horário de expediente. Em um ano, 31 (1,2%) pacientes atendidos fora do horário de expediente e 24 atendidos no horário de expediente perderam seguimento no estudo. No geral, ambos os grupos apresentaram características clínicas basais similares, com exceção de uma prevalência mais alta de fumantes entre os pacientes submetidos à ICPp em horário fora de expediente (44,7% vs. 39,3%; p < 0,01), e uma taxa mais alta de CABG prévia entre aqueles submetidos à ICPp em horário de expediente (4,0% vs. 2,8%; p = 0,02). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quanto à idade, sexo, local do infarto e classificação de Killip (Tabela 1).

– Características basais dos pacientes tratados em horário de expediente e fora do horário de expediente (n = 4436)
Característica Fora de expediente (n = 2560) No expediente (n = 1876) p
Idade (anos) 60 ± 12 61 ± 12 0,18
Sexo masculino 1749 (68,3%) 1318 (70,3%) 0,15
Caucasiano 2023 (86%) 1484 (85,3%) 0,72
Fatores de risco para DAC
Tabagismo 1144 (44,7%) 738 (39,3%) < 0,01
Hipertensão 1614 (63,3%) 1164 (62,4%) 0,54
DM 655 (25,7%) 489 (26,2%) 0,69
Dislipidemia 807 (31,8%) 546 (29,3%) 0,08
HF de DAC prematura 608 (23,9%) 478 (25,7%) 0,18
Comorbidades
IM prévio 518 (20,8%) 376 (20,5%) 0,83
ICP prévia 422 (17%) 311 (17%) 0,98
CABG prévio 69 (2,8%) 74 (4,0%) 0,02
Insuficiência cardíaca 152 (6,1%) 100 (5,5%) 0,37
AVC/AIT 167 (6,7%) 115 (6,3%) 0,56
Claudicação intermitente 465 (18,8%) 341 (18,7%) 0,94
DRC 63 (2,5%) 42 (2,3%) 0,61
DPOC 123 (4,8%) 103 (5,5%) 0,29
Tratamento médico nas primeiras 24 horas
AAS 2498 (98,6%) 1826 (98%) 0,11
Clopidogrel 2323 (92%) 1689 (91,6%) 0,59
Ticagrelor 30 (1,2%) 25 (1,4%) 0,62
Prasugrel 13 (0,5%) 11 (0,6%) 0,72
Estatina 2106 (83,1%) 1540 (82,7%) 0,69
Betabloqueador 1650 (65,2%) 1215 (65,3%) 0,95
IECA 1556 (61,4%) 1201 (64,4%) 0,05
BRA 113 (4,5%) 73 (3,9%) 0,37
Nitrato parenteral 462 (18,3%) 332 (17,8%) 0,71
Inotrópicos 15 (0,6%) 12 (0,6%) 0,82
Vasopressores 179 (7,1%) 127 (6,8%) 0,74
Tempo sintoma-hospital (minutos) 241 (123;412) 240 (122;400) 0,49
TIMI RISK score 0,51
0 1943 (75,8%) 1391 (70%)
1 267 (10,4%) 205 (10,3%)
2 129 (5,0%) 109 (5,4%)
3 258 (10%) 201 (10,1%)
Pico TnI-us (ng/dL) 3295 (945;7354) 3317 (976;7415) 0,63
IM prévio 1111 (43,5%) 862 (46%) 0,09
Infarto no VE 327 (12,9%) 241 (13%) 0,91
BRE 33 (1,3%) 19 (1%) 0,39
Bloqueio AV completo 97 (3,8%) 58 (3,1%) 0,21
Killip III/IV 187 (7,4%) 129 (6,9%) 0,77

AIT: ataque isquêmico transitório; AAS: ácido acetilsalicílico; AV: atrioventricular; BRA: bloqueador de receptor de angiotensina; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; DRC: doença renal crônica; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; IM: infarto do miocárdio; TnI-us: Troponina I ultrassensível.

Com exceção de uma maior carga trombótica no grupo submetido à ICP fora do horário de expediente (49,6% vs. 45,5%; p < 0,01), todas as características angiográficas foram similares, incluindo a extensão da doença arterial coronariana (DAC), a artéria culpada, a complexidade da lesão na artéria culpada, e o grau de fluxo TIMI (Tabela 2).

– Características angiográficas basais dos pacientes tratados fora do horário de expediente (n = 4436)
Característica Fora do expediente (n = 2560) No horário de expediente (n = 1876) p
Extensão da DAC 0,20
Doença de único vaso 1157 (45,8%) 887 (47,9%)
Doença de dois vasos 853 (33,7%) 605 (32,6%)
Doença de três vasos 493 (19,5%) 334 (18%)
Estenose > 50% na artéria principal esquerda 89 (3,5%) 61 (3,3%) 0,68
Vaso culpado 0,31
ADAE 1098 (43,7%) 834 (45,6%)
Cx 321 (12,8%) 234 (12,8%)
ACD 1039 (41,4%) 708 (38,8%)
LM 23 (0,9%) 16 (0,9%)
AMID/EVS 31 (1,3%) 35 (1,9%)
Lesão de bifurcação 284 (11,3%) 179 (9,8%) 0,108
Alta carga trombótica 1247 (49,6%) 835 (45,5%) <0,01
Carga de cálcio moderada/grave 221 (8,8%) 168 (9,2%) 0,66
Grau de fluxo TIMI pré-procedimento 0,43
0 1912 (76,4%) 1363 (74,4%)
1 246 (9,8%) 192 (10,5%)
2 114 (4,6%) 98 (5,4%)
3 229 (9,2%) 178 (9,7%)

ADAE: artéria descendente anterior esquerda; ACD: artéria coronária direita; AMID: artéria mamária interna direita; Cx: artéria circunflexa; ECS: enxerto de veia safena; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.

O uso de um acesso radial, pós-dilatação após implante de stent e administração de inibidores de glicoproteína IIb/IIIa foram mais comuns nos pacientes atendidos fora do horário de expediente. Além disso, o comprimento do stent foi significativamente maior nesses pacientes. Não observamos diferença entre os grupos quanto aos tempos porta-balão, uso de trombectomia manual, grau de fluxo TIMI, grau de opacificação do miocárdio após o procedimento, uso de bomba de balão intra-aórtico, sucesso da ICPp e taxas de complicações do procedimento (Tabela 3).

– Aspectos da intervenção coronária percutânea primária de pacientes tratados em horário de expediente e fora do horário de expediente (n = 4436)
Características Fora do horário de expediente (n = 2560) No horário de expediente (n = 1876) p
Tempo porta-balão (minutos) 70 (53;95) 69 (50;95) 0,15
Acesso radial 1544 (62,1%) 1061 (57,6%) 0,01
Pré-dilatação 1684 (68,3%) 1186 (65,9%) 0,09
Trombectomia manual 470 (19,0%) 318 (17,6%) 0,24
Tipo do stent 0,96
Metálico 1729 (75,8%) 1256 (75,9%)
Farmacológico 551 (24,2%) 399 (24,1%)
Diâmetro do stent (mm) 3,1 ± 1,2 3,1 ± 0,9 0,12
Comprimento do stent (mm) 23 ± 7 22 ± 8 <0,01
> 1 stent 488 (20,1%) 378 (21,4%) 0,29
Angioplastia ad-hoc de vaso não culpado 54 (2,2%) 46 (2,6%) 0,41
Pós-dilatação 813 (33,2%) 484 (27,3%) <0,01
% estenose residual 3,1 ± 16 3,6 ± 17 0,33
Grau do fluxo TIMI pós-procedimento 0,69
0 67 (2,7%) 39 (2,2%)
1 31 (1,3%) 23 (1,3%)
2 108 (4,5%) 84 (4,9%)
3 2262 (91,7%) 1648 (91,9%)
Grau de opacificação (blush) do miocárdio pós-procedimento 0,31
0 174 (7,1%) 104 (5,8%)
1 80 (3,3%) 69 (3,9%)
2 190 (7,7%) 140 (7,9%)
3 2016 (82%) 1469 (82,4%)
Sucesso do procedimento 2356 (95,7%) 1726 (96,4%) 0,21
Inibidores de glicoproteína IIb/IIIa 659 (26,2%) 407 (22,1%) <0,01
Bomba de balão intra-aórtico 83 (3,3%) 54 (2,9%) 0,49
Marcapasso temporário 107 (4,2%) 88 (4,7%) 0,42
Complicações do procedimento 0,97
Dissecção da artéria coronária 59 (2,3%) 43 (2,3%)
Perfuração da artéria coronária 3 (0,1%) 2 (0,1%)
Ausência de refluxo 88 (3,5%) 54 (2,9%)
Oclusão aguda do vaso culpado 13 (0,5%) 9 (0,5%)
Oclusão do vaso do ramo 26 (1,0%) 27 (1,5%)
FV/TV 67 (2,7%) 49 (2,7%)
Bloqueio AV completo 25 (1,0%) 16 (0,9%)
Acidente Vascular Cerebral 4 (0,2%) 3 (0,2%)
Morte 9 (0,4%) 9 (0,5%)

AV: atrioventricular; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; FV: fibrilação ventricular; TV: taquicardia ventricular.

Embora a ocorrência de MACE durante a internação não tenha sido estatisticamente diferente entre os grupos, a ocorrência de MACE em 30 dias (10,2% vs. 8,5%, p = 0,04) e em um ano foi maior (15,4% vs. 13,1%; p = 0,02) nos pacientes tratados em horário fora de expediente que naqueles tratados em horário de expediente (Tabela 4). Os pacientes tratados em horário fora de expediente apresentaram maiores taxas de mortalidade hospitalar (7,9% vs. 6,1%, p = 0,02), em 30 dias (7,8% vs. 6,1%, p = 0,03) e em um ano (11,1% vs. 9%, p = 0,02). IM e AVC não foram estatisticamente diferentes entre os grupos (Figura Central). Os pacientes submetidos à ICPp em horário fora de expediente apresentaram taxas mais altas de ICP em vasos não culpados (13,6% vs. 11,2%; p = 0,04) e uma taxa mais baixa de nova revascularização de vaso alvo (3,0% vs. 3,6%; p = 0,04). Outros desfechos clínicos e complicações hospitalares, tais como sangramento maior e menor, trombose de stent e lesão renal aguda foram similares entre os grupos (Tabela S1 no material suplementar).

– Desfechos clínicos dos pacientes tratados em horário de expediente e fora do horário de expediente (n = 4436)
Fora do horário de expediente (n = 2560) No horário de expediente (n = 1876) p
Durante internação
MACE 239 (9,4%) 148 (8%) 0,09
Morte 200 (7,9%) 114 (6,1%) 0,02
IM 39 (1,5%) 29 (1,6%) 0,95
AVC 19 (0,8%) 17 (0,9%) 0,54
Trombose de stent 32 (1,3%) 29 (1,6%) 0,40
30 dias
MACE 259 (10,2%) 157 (8,5%) 0,04
Morte 197 (7,8%) 113 (6,1%) 0,03
IM 58 (2,5%) 40 (2,3%) 0,70
AVC 24 (0,9%) 19 (1,0%) 0,79
Nova ICP 381 (16,4%) 265 (15,3%) 0,34
1 ano
MACE 389 (15,4%) 242 (13,1%) 0,03
Morte 280 (11,1%) 166 (9%) 0,02
IM 117 (5,1%) 76 (4,5%) 0,32
AVC 31 (1,2%) 27 (1,5%) 0,50
Nova ICP 452 (20%) 309 (18,3%) 0,17

IM: infarto do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral; MACE: cardiovasculares adversos maiores (major adverse cardiovascular events); ICP: intervenção coronária percutânea.

Os preditores independentes de MACE em um ano foram ICPp realizada em horário fora de expediente, tempo pré-admissão prolongado, pior classificação de Killip, acesso radial, doença de múltiplos vasos, lesão na artéria coronária principal esquerda e grau de fluxo TIMI mais baixo após o procedimento, de acordo com o modelo de riscos proporcionais de Cox (Tabela 5). Tabagismo foi inversamente associado com a ocorrência de MACE em um ano. Os preditores independentes de morte em um ano foram todos os mencionados acima e diabetes mellitus. Além disso, o tabagismo associou-se inversamente com morte em um ano.

– Modelo de riscos proporcionais de Cox para eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) e mortalidade em um ano
MACE morte
Variável HR IC95% p HR IC95% p
Fora do horário de expediente 1,26 1,06-1,49 0,01 1,3 1,08-1,66 <0,01
Idade 1,03 1,02-1,04 <0,01 1,04 1,03-1,05 <0,01
Sexo masculino 0,90 0,75-1,08 0,25 0,83 0,67-1,02 0,08
Tabagismo 0,79 0,63-0,99 0,04 0,73 0,56-0,96 0,02
Diabetes mellitus 1,16 0,97-1,39 0,11 1,28 1,03-1,59 0,03
Tempo sintoma-hospital 1,01 1,0-1,01 <0,01 1,01 1,0-1,01 <0,01
Killip 1,76 1,63-1,9 <0,01 2,07 1,9-2,25 <0,01
Acesso radial 1,65 1,37-1,97 <0,01 1,62 1,3-2,03 <0,01
Número de vasos afetados 1,18 1,05-1,31 <0,01 1,16 1,02-1,33 0,02
Lesão na artéria coronária principal esquerda 1,75 1,27-2,43 <0,01 1,94 1,36-2,77 <0,01
Carga trombótica elevada 1,10 0,93-1,3 0,27 1,02 0,83-1,25 0,86
Grau de fluxo TIMI após o procedimento 0,67 0,60-0,74 <0,01 0,60 0,53-0,67 <0,01

IC: intervalo de confiança; HR: hazards ratio; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.

As Figuras 1-3 representam as curvas de Kaplan-Meier para a comparação entre os grupos de MACE, mortalidade, infarto agudo do miocárdio, AVC e ICP, mostrando taxas mais altas de MACE e morte quando a ICPp foi realizada fora do horário de expediente, com separação precoce das curvas, antes de seis meses de seguimento.

– Estimativa de Kaplan-Meier para eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE).

– Estimativa de Kaplan-Meier para mortes.

– Estimativa de Kaplan-Meier para infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e intervenção coronária percutânea. IM: infarto do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral; ICP: intervenção coronária percutânea.

Discussão

Em uma população de pacientes de um grande centro de referência em cardiologia, pacientes com IAMCSST que chegaram ao hospital fora do horário de expediente não apresentaram maior tempo entre início de sintomas e chegada ao hospital (pré-admissão) nem maior tempo porta-balão, e apresentaram resultados imediatos da ICPp similares em comparação a pacientes tratados durante o horário de expediente. Contudo, as taxas de MACE e de mortalidade em 30 dias e em um ano foram significativamente mais altas em pacientes tratados fora do horário de expediente. No presente estudo, aproximadamente 40% dos pacientes tratados em nosso hospital necessitaram de cuidado em horários fora do expediente, e o alcance de um tempo porta-balão e resultados imediatos da ICPp similares a de pacientes tratados em horário de expediente reinforça a importância de um cuidado estruturado para lidar com pacientes com IAMCSST, de maneira mais homogênea possível, 24 horas por dia, sete dias da semana.

Considerando que o IAMCSST é uma condição sensível ao tempo no que diz respeito aos resultados e desfechos ótimos da revascularização,17,18 diferentes diretrizes ao redor do mundo defendem curtos tempos porta-agulha e porta-balão, os quais devem ser inferiores a 30 minutos e 90 minutos, respectivamente.19-21 Alguns estudos mais antigos mostraram tempos de isquemia mais longos quando a ICPp foi realizada fora do horário de expediente.5,22-25 Com a padronização das práticas ao longo do tempo, tempos similares de isquemia foram alcançados independentemente da localização geográfica, do dia da semana ou do horário do dia, e consequentemente nenhuma diferença nos desfechos clínicos.8,10,26 Ainda, não encontramos diferenças significativas no tempo entre pré-admissão nem no tempo porta-balão entre os grupos, apesar de taxas mais elevadas de MACE e morte nos pacientes tratados fora do horário de expediente.

Entre os estudos prospectivos comparando ICPp realizada em horário de expediente e fora de expediente, nosso estudo é um dos maiores estudos publicados, o maior de um país de renda média, e o mais contemporâneo. Em outro estudo recente, publicado em 2019, Lattuca et al.10 analisaram dados de 2167 pacientes consecutivos com IAMCSST tratados no Hospital Universitário Pitié-Salpêtrière em Paris. As taxas de mortalidade em um ano foram similares entre os pacientes tratados em horário de expediente e fora do horário de expediente (HR = 0,94, IC95% 0,64-1,37; p = 0,89).10 Vale destacar que nosso tamanho amostral foi duas vezes maior que o do estudo de Lattuca et al.,10 o que pode ter aumentado nosso poder estatístico e nos possibilitado mostrar uma diferença significativa na mortalidade e nos MACE entre os grupos.

Os principais achados deste estudo – taxas mais altas de MACE e de mortalidade nos pacientes tratados fora do horário de expediente – devem ser analisados diante de algumas características específicas de nosso estudo. Primeiro, os pacientes tratados em ambos os grupos foram similares no geral, com exceção da maior carga trombótica nos pacientes tratados fora do horário de expediente. Esse aspecto está normalmente associado a taxas mais altas de complicações, ausência de refluxo, taxas de sucesso das ICCPs mais baixas e piores desfechos, mas em nosso estudo, os resultados da ICPp foram similares entre os dois grupos. Segundo, os tempos porta-balão foram similares em ambos os grupos, mostrando acesso similar ao cuidado entre pacientes tratados dentro e fora do horário de expediente. Terceiro, o principal fator associado às taxas elevadas de MACE foi uma maior mortalidade no grupo tratado fora do horário de expediente, sem diferenças estatisticamente significativa nas taxas de evento isquêmico. Esses achados sugerem que, apesar de apresentar características clínicas, angiográficas e do procedimento similares a de pacientes tratados em horário de expediente, os indivíduos tratados fora do horário de expediente estão em maior risco. Um aumento na mortalidade total não atribuível a eventos isquêmicos aumenta a possibilidade de diferenças em outras comorbidades não detectadas em nosso banco de dados.

Além disso, encontramos taxas mais altas de tabagismo em pacientes submetidos à ICP realizada fora do horário de expediente, similar a estudos prévios,7,27,28 embora a frequência de diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) tenha sido similar em ambos os grupos. O uso mais frequente de inibidores de glicoproteína IIb/IIIa por pacientes tratados fora do horário de expediente provavelmente reflete a maior carga trombótica observada nesses pacientes. O uso mais frequente de acesso vascular radial fora do horário de expediente pode refletir operadores mais jovens atuando nesses horários, que foram treinados em um período em que essa via já havia se tornado o padrão-ouro. Finalmente, embora as taxas de trombectomia manual não tenham sido desprezíveis em nosso estudo (cerca de 18%), vale observar que, historicamente, a maioria desses procedimentos foram realizados antes da publicação do estudo TOTAL,29 em um período em que a evidência corroborava redução das complicações clínicas por esses procedimentos.30

Em nosso modelo de regressão de Cox, mostramos que a associação entre ICPp realizada fora do horário de expediente e taxas mais elevadas de MACE e morte foi independente de fatores de risco conhecidos para eventos nesse contexto. De fato, a maioria das variáveis incluídas no modelo foram preditivas de MACE e morte, com exceção do sexo masculino, carga trombótica elevada, e diabetes. Tabagismo mostrou uma relação inversa com MACE e morte, associação previamente conhecida e demonstrada como o “paradoxo do fumante”.31,32 Por fim, é provável que a associação entre acesso radial e um aumento de 65% e 62% no risco de MACE e morte, respectivamente, tenha sido falsa, considerando sua conhecida superioridade sobre o acesso femoral mostrada em estudos randomizados anteriores.33-35

Uma limitação deste estudo está relacionada a sua natureza unicêntrica. Contudo, nossa instituição é um centro de referência para ICPp em uma região com 34 cidades e 4,3 milhões de pessoas, com livre acesso por meio do sistema público de saúde no Brasil. O achado de taxas mais altas de morte no grupo submetido à ICPp em horário fora de pico, sem resultados piores do procedimento ou maior ocorrência de eventos isquêmicos levanta a possibilidade de características basais de maior risco nesse grupo, não detectadas por nosso banco de dados. Nesse sentido, a falta de avalição da incidência de insuficiência cardíaca no seguimento, da fração de ejeção do ventrículo esquerdo em médio e longo prazo, das taxas de acompanhamento regular com um cardiologista, da adesão a terapias farmacológicas e não farmacológicas, e de mortes por doenças não cardiovasculares, como o câncer, também pode representar limitações. Fatores como diferenças técnicas entre equipes trabalhando em horário de expediente e fora desse horário, impacto de longas horas de trabalho e privação de sono não parecem justificar as diferenças identificadas, uma vez que as taxas de sucesso foram similares entre os grupos. Ticagrelor e Prasugrel não foram frequentemente utilizados por questões de reembolso relacionadas ao sistema público de saúde no Brasil, o que pode representar uma limitação ao extrapolar nossos resultados a outros países. A maioria dos pacientes foram tratados com stents metálicos, também por questões de reembolso no momento dos procedimentos, mas a frequência de seu uso foi similar entre os grupos.

 Conclusão

Neste grande estudo prospectivo comparando ICPp realizada em horário de expediente e fora de horário de expediente em pacientes com IAMCSST, encontramos que ICPp fora do horário de expediente foi associada com taxas mais altas de MACE e morte em um ano, mas o tempo porta-balão, resultados da ICPp, e taxas de IM, AVC e ICP em 30 dias e em um ano foram similares entre os grupos.

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Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Filipe Cirne pela Fundação Universitária de Cardiologia.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Fundação Universitária de Cardiologia sob o número de protocolo 4486/10. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20240396i Original Article Primary Percutaneous Coronary Intervention during Off-Hours: One-Decade Experience from a High-Volume Cardiovascular Center 0000-0002-8420-7628 Cirne Filipe Conception and design of the research Acquisition of data and Statistical analysis Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 2 0000-0003-2823-5365 Schmidt Marcia Moura Conception and design of the research Acquisition of data and Statistical analysis Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0003-1933-1507 Cardoso Cristiano Oliveira Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 3 Leong Darryl P. Critical revision of the manuscript for content 2 0000-0002-3192-8835 Quadros Alexandre Schaan de Conception and design of the research Acquisition of data and Statistical analysis Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 Brazil Instituto de Cardiologia – Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Porto Alegre, RS – Brazil Canada McMaster University – Department of Medicine, Hamiton, Ontario – Canada Brazil Instituto de Cardiologia – Hemodinâmica, Porto Alegre, RS – Brazil Filipe Cirne • McMaster University – Medicine – 237 Barton Street East Hamiton Hamiton Ontário L8L 2X2 – Canada; E-mail: cirnemd@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Pedro Lemos

Primary Percutaneous Coronary Intervention during Off-Hours: One-Decade Experience from a High-Volume Cardiovascular Center

Abstract Background

The impact of performing a primary percutaneous coronary intervention (pPCI) off-hours on clinical outcomes is not well established.

 Objective

Compare characteristics and major adverse cardiovascular events (MACE) of pPCI off-hours versus on-hours in a high-volume cardiology center.

 Methods

Prospective cohort of patients who underwent pPCI for ST elevation myocardial infarction (STEMI) from 2009 to 2019. We defined off-hours pPCI as workdays from 8pm to 7:59 am as well as weekends and holidays. We compared patients treated on- and off-hours as to baseline characteristics and 1-year events.

 Results

A total of 2,560 patients were treated off-hours and 1,876 patients treated on-hours. The groups were similar for most of the baseline characteristics. A higher thrombus burden was seen in patients treated off-hours (50% x 45%; p < 0.01), and in this group the radial access was more frequently used (62% x 58%; p = 0.01). Procedural success was not statistically different between the groups (95.7% x 96.4%; p = 0.21). MACE rates were higher in patients treated off-hours at 30 days (10.2% x 8.5%; p = 0.04) and at one year of follow-up (15.4% x 13.1%; p = 0.03), driven by higher death rates at 30 days (7.8% x 6.1%; p = 0.03) and at 1 year follow-up (11.1% x 9.0%; p = 0.02).

 Conclusion

In a high-volume cardiology center, clinical characteristics, door-to-balloon times, procedural pPCI success and complication rates of STEMI patients treated on and off-hours were similar. However, patients treated off-hours presented higher MACE and mortality rates, in spite of similar MI and stroke rates.

 Primary Percutaneous Coronary Intervention Major Adverse Cardiovascular Events ST Elevation Myocardial Infarction Introduction

In the setting of ST elevation myocardial infarction (STEMI), while superior to thrombolysis, primary percutaneous coronary intervention (pPCI) relies on a more complex infrastructure including a catheterization laboratory, and a multidisciplinary team to support it. As many STEMI events occur at night and during weekends, i.e., during “off-hours” periods, these services must function 24 hours a day, seven days a week. It has been suggested that the performance of pPCI during off-hours periods could be associated with worse STEMI outcomes, with possible underlying reasons including differences in pre-hospital delay and door-to-balloon times, physiological circadian variations and distinct patterns of care.1-5 Importantly, in one study, Henriques et al.3 showed that, despite no difference in baseline clinical characteristics or treatment delays, patients treated off-hours had higher rates of angioplasty failure (6.9% vs. 3.8%, p < 0.01) as well as a higher thirty-day mortality (4.2% vs 1.9%, p < 0.01).1-5

On the other hand, no differences in clinical outcomes between pPCI performed on- and off-hours were seen in more recent reports.6-10 A French study showed no association between on- versus off-hours pPCI regarding in-hospital (8.1% vs. 7.0%; p = 0.49) or 1-year mortality (11.0% vs. 11.1%; p = 0.89), respectively. Of note, baseline characteristics were well-balanced between the two groups, including rates of cardiac arrest (7.9% vs. 8.8%; p = 0.55) and cardiogenic shock (12.3% vs. 14.7%; p = 0.16). Additionally, median symptom-to-first medical contact time and median first medical contact-to-sheath insertion time were not different (120 min vs. 126 min; p = 0.25 and 90 min vs. 93 min; p = 0.58, respectively), as well as the rate of radial access for catheterization (85.6% vs. 87.5%; p = 0.27).10 Organized and regionalized STEMI care networks, with standardization of routines and broad availability of pPCI centers, capable to perform these procedures in a timely manner 24h a day, seven days a week, are to be considered for the similar effectiveness of pPCI on- versus off-hours in these contemporary cohorts.

Therefore, considering the conflicting results in the literature regarding the impact of undergoing pPCI on- versus off-hours on the clinical outcomes of patients with STEMI, our objective was to assess the clinical characteristics as well as short and mid-term clinical outcomes of a contemporary cohort of patients with STEMI treated with pPCI off-hours at a tertiary cardiology center over a 10-year period.

 Methods Study design and population

Prospective cohort study of consecutive patients with STEMI treated with pPCI at the Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul between 2009 and 2019. Our institution is an academic cardiac referral center for treatment of complex cardiac conditions in south Brazil, covering a region with approximately 4.5 million people. The cardiac catheterization laboratory is available 24/7, performing approximately 3000 PCIs per year.

The inclusion criteria were STEMI with less than 12h since the onset of symptoms, or with more than 12h if persistent pain and/or evidence of ischemia were present. We excluded patients under 18 years of age and those who refused to sign informed consent.

Patients were divided into two groups: 1) PCI on-hours, workdays from 8am to 7:59 pm, and 2) PCI off-hours, workdays from 8pm to 7:59 am as well as weekends and holidays.

The protocol was approved by the local ethics committee; all included patients signed the informed consent form.

 Primary PCI procedure

After the diagnosis of STEMI was confirmed, all patients received acetylsalicylic acid (ASA) 300mg and a P2Y12 inhibitor, clopidogrel 600mg or ticagrelor 180 mg. Patients were immediately transferred to the catheterization laboratory to undergo a coronary angiogram and pPCI if appropriate. Vascular access site, use of pre-dilatation, administration of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, tromboaspiration and stent implantation were decided by the attending technician. All pPCIs were performed by trained and experienced interventional cardiologists, and according to national and international guidelines.11-14

 Definitions

STEMI as an inclusion criterion was defined as: (1) resting pain or equivalent associated with ST segment elevation ≥1 mm in at least two contiguous leads on the electrocardiogram (ECG); or (2) resting pain or equivalent associated with a presumably new left bundle branch block (LBBB) on ECG. Infarct was classified according to the Fourth Universal Definition.15

Door-to-balloon time was determined as the time between the hospital admission and either the first angioplasty balloon insufflation or stent implantation (whatever came first). The time between symptom onset and hospital admission was defined as pre-hospital delay. High thrombotic burden was defined as clearly visible thrombus on coronary angiography.

According to the TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) classification, major bleeding was defined as clinically evident bleeding with a drop in hemoglobin levels ≥5g/dl, or cerebral hemorrhage, or fatal bleeding, or, if related to coronary artery bypass graft (CABG) surgery, fatal bleeding, need for surgical procedure to stop the bleeding, perioperative intracranial bleeding, need for transfusion with ≥5 units of packed red blood cells within 48h postoperative or drainage of more than two liters within 24 hours. Minor bleeding was defined as the presence of clinically evident bleeding with a drop in hemoglobin levels between 3g/dl and 5g/dl or hematocrit between 9% and 15%.16 Non-TIMI bleeding was defined as the one that did not meet the above definitions, but required medical care, laboratory/imaging tests or surgery. Sepsis was defined as the presence of infection accompanied by systemic signs and/or symptoms. Acute kidney injury was defined as an increase in creatinine levels ≥50% from patient basal levels.

 Study endpoints

The primary endpoint was a composite of major adverse cardiovascular events (MACE), consisting of death, myocardial infarction (MI) and stroke at one year. Secondary outcomes were MACE at 30-days, each component of the primary outcome at 30-days and 1-year, stent thrombosis and the need for a new PCI. MI was defined as recurrent chest pain with new elevation of serum biomarkers, after the initial decline of the natural curve, with ST-segment elevation or new Q waves, according to the universal definition of MI.15 Stroke was defined as a new, sudden-onset focal neurological deficit, of presumably cerebrovascular cause, irreversible (or resulting in death) within 24 hours, and not caused by another readily identifiable cause. Stroke was classified as ischemic or hemorrhagic. A new PCI was composed of both target vessel revascularization and non-culprit vessel revascularization.

 Statistical analysis

All the data were collected prospectively, entered in a dedicated database and analyzed with the statistical software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS version 19.0 for Windows).

Normality of data distribution was confirmed by the Kolmogorov-Smirnov test. Continuous variables were reported as mean ± standard deviation or, if more appropriate, as median ± interquartile range. Categorical variables were reported as absolute and relative frequencies. Continuous variables were compared by t test, and the chi-square test or Fisher’s exact test was used for categorical variables. Analysis of survival time was done with the Kaplan-Meier method and the outcomes of patients undergoing PCI on- versus off-hours compared by the log rank test. The predictors of MACE and death were assessed by Cox proportional hazards models. Variables were included in the regression model if p value was less than 0.05, or by clinical importance demonstrated in prior studies. A p value < 0.05 was considered as statistically significant.

 Results

Between December 2009 and December 2019, 4,436 consecutive patients with STEMI were treated with pPCI at our center. A total of 2,560 patients were treated off-hours, while 1876 were treated on-hours. At 1 year, 31 (1.2%) patients in the off-hours group and 24 (1.2%) in the on-hours group were lost to follow-up. Overall, both groups had similar clinical characteristics at baseline, except for a higher prevalence of smokers in the off-hours group (44.7% vs. 39.3%; p < 0.01), and a higher rate of previous CABG in the on-hours group (4.0% vs. 2.8%; p = 0.02). No statistical differences were found between the groups with regards to age, sex, infarct location and Killip classification, as shown in Table 1.

– Baseline clinical characteristics of patients treated on- vs off-hours (n = 4436)
Characteristic Off-hours (n = 2560) On-hours (n = 1876) p
Age (years) 60 ± 12 61 ± 12 0.18
Male sex 1749 (68.3%) 1318 (70.3%) 0.15
Caucasian 2023 (86%) 1484 (85.3%) 0.72
CAD risk factors
Smoking 1144 (44.7%) 738 (39.3%) < 0.01
Hypertension 1614 (63.3%) 1164 (62.4%) 0.54
DM 655 (25.7%) 489 (26.2%) 0.69
Dyslipidemia 807 (31.8%) 546 (29.3%) 0.08
FH of premature CAD 608 (23.9%) 478 (25.7%) 0.18
Comorbidities
Previous MI 518 (20.8%) 376 (20.5%) 0.83
Previous PCI 422 (17%) 311 (17%) 0.98
Previous CABG 69 (2.8%) 74 (4.0%) 0.02
Heart failure 152 (6.1%) 100 (5.5%) 0.37
Stroke/TIA 167 (6.7%) 115 (6.3%) 0.56
Intermittent claudication 465 (18.8%) 341 (18.7%) 0.94
CKD 63 (2.5%) 42 (2.3%) 0.61
COPD 123 (4.8%) 103 (5.5%) 0.29
Medical treatment in the first 24 hours
ASA 2498 (98.6%) 1826 (98%) 0.11
Clopidogrel 2323 (92%) 1689 (91.6%) 0.59
Ticagrelor 30 (1.2%) 25 (1.4%) 0.62
Prasugrel 13 (0.5%) 11 (0.6%) 0.72
Statin 2106 (83.1%) 1540 (82.7%) 0.69
Beta-blocker 1650 (65.2%) 1215 (65.3%) 0.95
ACEI 1556 (61.4%) 1201 (64.4%) 0.05
ARB 113 (4.5%) 73 (3.9%) 0.37
Parenteral nitrates 462 (18.3%) 332 (17.8%) 0.71
Inotropes 15 (0.6%) 12 (0.6%) 0.82
Vasopressors 179 (7.1%) 127 (6.8%) 0.74
Pre-hospital delay (minutes) 241 (123;412) 240 (122;400) 0.49
TIMI RISK score 0.51
0 1943 (75,8%) 1391 (70%)
1 267 (10,4%) 205 (10,3%)
2 129 (5,0%) 109 (5,4%)
3 258 (10%) 201 (10,1%)
Hs-TnI peak (ng/dL) 3295 (945;7354) 3317 (976;7415) 0.63
Anterior MI 1111 (43.5%) 862 (46%) 0.09
RV infarction 327 (12.9%) 241 (13%) 0.91
LBBB 33 (1.3%) 19 (1%) 0.39
Complete AV block 97 (3.8%) 58 (3.1%) 0.21
Killip III/IV 187 (7.4%) 129 (6.9%) 0.77

ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARB: angiotensin receptor blocker; ASA: acetylsalycilic acid; AV: atrioventricular; CABG: coronary artery bypass grafting; CAD: coronary artery disease; CKD: chronic kidney disease; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; DM: diabetes mellitus; FH: family history; Hs-TnI: high-sensitive Troponin I; LBBB: left bundle branch block; MI: myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention; RV: right ventricular; TIA: transient ischemic attack.

Apart from a higher thrombotic burden in the off-hours group (49.6% vs 45.5%; p < 0.01), all other angiographic features were similar, including coronary artery disease (CAD) extension, culprit vessel, culprit lesion complexity and TIMI grade flow classification (Table 2).

– Baseline angiographic features of patients treated on- vs off-hours (n = 4436)
Characteristic Off-hours (n = 2560) On-hours (n = 1876) p
CAD extension 0.20
1 vessel disease 1157 (45.8%) 887 (47.9%)
2 vessel disease 853 (33.7%) 605 (32.6%)
3 vessel disease 493 (19.5%) 334 (18%)
Left main > 50% stenosis 89 (3.5%) 61 (3.3%) 0.68
Culprit vessel 0.31
LAD 1098 (43.7%) 834 (45.6%)
Cx 321 (12.8%) 234 (12.8%)
RCA 1039 (41.4%) 708 (38.8%)
LM 23 (0.9%) 16 (0.9%)
LIMA/SVG 31 (1.3%) 35 (1.9%)
Bifurcation lesion 284 (11.3%) 179 (9.8%) 0.108
Heavy thrombotic burden 1247 (49.6%) 835 (45.5%) <0.01
Moderate/severe calcium burden 221 (8.8%) 168 (9.2%) 0.66
TIMI grade flow pre-procedure 0.43
0 1912 (76.4%) 1363 (74.4%)
1 246 (9.8%) 192 (10.5%)
2 114 (4.6%) 98 (5.4%)
3 229 (9.2%) 178 (9.7%)

CAD: coronary artery disease; Cx: circumflex artery; LAD: left anterior descending artery; LIMA: left internal mammary artery; RCA: right coronary artery; SVG: saphenous vein graft; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.

The use of a radial access, post-dilatation after stent implantation and administration of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors were more common in the off-hours group. Moreover, the stent length was significantly longer in the off-hours group. We observed no between group differences concerning door-to-balloon times, utilization of manual thrombectomy, TIMI grade flow and myocardial blush grade after the procedure, intra-aortic balloon pump (IABP) use, pPCI success and procedural complication rates (Table 3).

– Primary percutaneous coronary intervention procedural aspects of patients treated on- vs. off-hours (n = 4436)
Characteristic Off-hours (n = 2560) On-hours (n = 1876) p
Door-to-balloon time (minutes) 70 (53;95) 69 (50;95) 0.15
Radial access 1544 (62.1%) 1061 (57.6%) 0.01
Pre-dilatation 1684 (68.3%) 1186 (65.9%) 0.09
Manual thrombectomy 470 (19.0%) 318 (17.6%) 0.24
Stent type 0.96
BMS 1729 (75.8%) 1256 (75.9%)
DES 551 (24.2%) 399 (24.1%)
Stent diameter (mm) 3.1 ± 1.2 3.1 ± 0.9 0.12
Stent length (mm) 23 ± 7 22 ± 8 <0.01
> 1 stent 488 (20.1%) 378 (21.4%) 0.29
Non-culprit vessel ad-hoc angioplasty 54 (2.2%) 46 (2.6%) 0.41
Post-dilatation 813 (33.2%) 484 (27.3%) <0.01
% residual stenosis 3.1 ± 16 3.6 ± 17 0.33
TIMI grade flow post-procedure 0.69
0 67 (2.7%) 39 (2.2%)
1 31 (1.3%) 23 (1.3%)
2 108 (4.5%) 84 (4.9%)
3 2262 (91.7%) 1648 (91.9%)
Blush grade post-procedure 0.31
0 174 (7.1%) 104 (5.8%)
1 80 (3.3%) 69 (3.9%)
2 190 (7.7%) 140 (7.9%)
3 2016 (82%) 1469 (82.4%)
Procedural success 2356 (95.7%) 1726 (96.4%) 0.21
Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors 659 (26.2%) 407 (22.1%) <0.01
IABP 83 (3.3%) 54 (2.9%) 0.49
Transient PM 107 (4.2%) 88 (4.7%) 0.42
Procedural complications 0.97
Coronary dissection 59 (2.3%) 43 (2.3%)
Coronary perforation 3 (0.1%) 2 (0.1%)
No-reflow 88 (3.5%) 54 (2.9%)
Culprit vessel acute occlusion 13 (0.5%) 9 (0.5%)
Branch vessel occlusion 26 (1.0%) 27 (1.5%)
VF/VT 67 (2.7%) 49 (2.7%)
Complete AV block 25 (1.0%) 16 (0.9%)
Stroke 4 (0.2%) 3 (0.2%)
Death 9 (0.4%) 9 (0.5%)

AV: atrioventricular; BMS: bare metal stent; DES: drug eluting stent; IABP: intra-aortic balloon pump; PCI: percutaneous coronary intervention; PM: pacemaker; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction classification; VF: ventricular fibrillation; VT: ventricular tachycardia.

Although in-hospital MACE was not statistically different between groups, but MACE at 30-days (10.2% vs 8.5%, p = 0.04) and at one-year (15.4% vs 13.1%; p = 0.02) were higher in patients treated off- vs on-hours (Table 4). Patients treated off-hours presented higher death rates during hospitalization (7.9% vs 6.1%, p = 0.02), at 30 days (7.8% vs 6.1%, p = 0.03) and at one year (11.1% vs 9%, p = 0.02). MI and stroke were not statistically different between groups (central illustration). The off-hours group had higher rates of non-culprit vessel PCI (13.6% vs. 11.2%; p = 0.04) and lower rate of a new target vessel revascularization (3.0% vs 3.6%; p = 0.04). Other clinical outcomes and in-hospital complications, like major and minor bleeding, stent thrombosis and acute kidney injury were similar between the groups (Table S1 in the supplementary appendix).

– Clinical outcomes of patients treated on- vs off-hours (n = 4436)
Off-hours (n = 2560) On-hours (n = 1876) p
In-hospital
MACE 239 (9.4%) 148 (8%) 0.09
Death 200 (7.9%) 114 (6.1%) 0.02
MI 39 (1.5%) 29 (1.6%) 0.95
Stroke 19 (0.8%) 17 (0.9%) 0.54
Stent thrombosis 32 (1.3%) 29 (1.6%) 0.40
30 days
MACE 259 (10.2%) 157 (8.5%) 0.04
Death 197 (7.8%) 113 (6.1%) 0.03
MI 58 (2.5%) 40 (2.3%) 0.70
Stroke 24 (0.9%) 19 (1.0%) 0.79
New PCI 381 (16.4%) 265 (15.3%) 0.34
1 year
MACE 389 (15.4%) 242 (13.1%) 0.03
Death 280 (11.1%) 166 (9%) 0.02
MI 117 (5.1%) 76 (4.5%) 0.32
Stroke 31 (1.2%) 27 (1.5%) 0.50
New PCI 452 (20%) 309 (18.3%) 0.17

MI: myocardial infarction; MACE: major adverse cardiovascular events; PCI; percutaneous coronary intervention.

The independent predictors of MACE at one-year were off-hours pPCI, pre-hospital delay, worse Killip classification, radial access, multivessel disease, left main lesion and lower TIMI grade flow following the procedure, according to the Cox proportional hazards model (Table 5). Smoking was inversely associated with the occurrence of MACE at one-year. The independent predictors of death at one-year were all those mentioned above and diabetes mellitus. Smoking was also inversely associated with one-year death.

– Cox proportional hazards multivariate regression analysis for MACE and 1-year death
Variable MACE Death
HR 95% CI p HR 95% CI p
Off-hours 1.26 1.06-1.49 0.01 1.3 1.08-1.66 <0.01
Age 1.03 1.02-1.04 <0.01 1.04 1.03-1.05 <0.01
Male sex 0.90 0.75-1.08 0.25 0.83 0.67-1.02 0.08
Smoking habit 0.79 0.63-0.99 0.04 0.73 0.56-0.96 0.02
Diabetes mellitus 1.16 0.97-1.39 0.11 1.28 1.03-1.59 0.03
Pre-hospital delay 1.01 1.0-1.01 <0.01 1.01 1.0-1.01 <0.01
Killip 1.76 1.63-1.9 <0.01 2.07 1.9-2.25 <0.01
Radial access 1.65 1.37-1.97 <0.01 1.62 1.3-2.03 <0.01
Number of diseased vessels 1.18 1.05-1.31 <0.01 1.16 1.02-1.33 0.02
Left main lesion 1.75 1.27-2.43 <0.01 1.94 1.36-2.77 <0.01
Heavy thrombotic burden 1.10 0.93-1.3 0.27 1.02 0.83-1.25 0.86
TIMI grade flow post-procedure 0.67 0.60-0.74 <0.01 0.60 0.53-0.67 <0.01

CI: confidence interval; HR: hazards ratio; MACE: major adverse cardiovascular events; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction score.

Figures 1 to 3 represent the Kaplan-Meier curves for the comparison between groups of MACE, death, acute myocardial infarction, stroke and PCI, showing higher rates of MACE and death when the pPCI was done off-hours, with early separation of the curves, before six months of follow-up.

– Kaplan-Meier estimate for MACE (major adverse cardiovascular events).

– Kaplan-Meier estimate for death.

– Kaplan-Meier estimates for myocardial infarction, stroke and percutaneous coronary intervention. MI: myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention.

Discussion

In a population of patients from a high-volume cardiac referral center, STEMI patients arriving at the hospital off-hours did not show significantly longer pre-hospital or door-to-balloon times and showed similar immediate pPCI results when compared to those treated during on-hours. However, 30-day and one-year MACE and death rates were significantly higher in patients treated in the off-hours period. In the present study, approximately 40% of the patients treated in our hospital needed care in the off-hours period, and the achievement of similar door-to-balloon times and immediate pPCI results than those treated on-hours reinforce the importance of providing structured care to deal with STEMI patients as homogeneously as possible on a 24/7 basis.

Acknowledging that STEMI is a time-sensitive condition with regards to optimal revascularization results and outcomes,17,18 different guidelines worldwide advocate for short door-to-needle and door-to-balloon times, recommending that they should be ideally less than 30 minutes and 90 minutes, respectively.19-21 Some older studies showed longer ischemic times when pPCI was done off-hours.5,22-25 With standardization of practices over time, similar ischemic times were achieved regardless of geographic location, day of the week or time of the day, and consequently no differences in clinical outcomes.8,10,26 Similarly, we found no statistical differences in pre-hospital delay and door-to-balloon times between the groups, albeit higher rates of MACE and death were seen in patients treated off-hours.

Among prospective studies comparing pPCI on versus off-hours, our study is one of the largest published, the largest from a middle-income country, and the most contemporary study. In another recent study, published in 2019, Lattuca et al.10 analyzed data of 2,167 consecutive patients with STEMI treated at the University Hospital Pitié-Salpêtrière in Paris. Mortality rates in 1 year were similar for patients treated on- versus off-hours (HR = 0.94, 95% CI 0.64-1.37; p = 0.89).10 It is worth highlighting that our sample size was twofold when compared to the study by Lattuca et al.,10 which may have increased our statistical power and enabled us to show a significant difference in death and MACE between groups.

The main findings of our study, higher MACE and death rates in patients treated off-hours, should be viewed in the light of some specific characteristics of our study. Firstly, patients treated in both groups were generally similar, but off-hours patients had a higher thrombotic burden. This aspect is generally associated with higher complication rates, no-reflow, lower pPCI success rates and worse outcomes, but in our study pPCI results were similar between both groups. Secondly, door-to-balloon times were similar in both groups, which shows similar access to care between patients treated off- and on-hours. Thirdly, the main driver of increased MACE rates was a higher mortality in the off-hours group, with no statistically significant differences in the rates of ischemic events. These findings may suggest that, despite having similar clinical, angiographic and procedural characteristics to patients treated on-hours, individuals treated off-hours are at higher risk. An increase in total mortality not attributable to higher ischemic events raises the possibility of differences in other comorbid conditions not captured in our database.

We found higher rates of smoking in patients undergoing primary PCI off-hours, like several previous studies also reported,7,27,28 but the frequency of a chronic obstructive pulmonary disease (COPD) diagnosis was similar in both groups. The more frequent use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients treated off-hours probably reflects the higher thrombotic burden seen in these patients. The fact that radial vascular access was more often used off-hours may reflect younger operators working in those hours, since they were trained in a period when this route has already become the gold standard of care. Finally, although manual thrombectomy rates were not negligible in our study, around 18%, it is important to note that historically most of these procedures were performed before the publication of the TOTAL study,29 in a time when the evidence was supportive of those procedures reducing clinical complications.30

In our Cox regression model, we show that the association of off-hours pPCI with higher MACE and death was independent of known risk factors for events in these setting. Indeed, most variables included in the model were predictive of MACE and death, except for male sex, high thrombotic burden and diabetes. Smoking habit showed an inverse relationship with MACE and death, an association already demonstrated and known as the “Smoker´s paradox”.31,32 Lastly, it is likely that the association of radial access with a 65% and 62% increase in the risk for MACE and death, respectively, was spurious, considering its known superiority over femoral access from prior randomizes studies.33-35

A limitation of this study relates to its single center nature. However, our institution is a referral center for pPCI in a region with 34 cities and 4.3 million people, with free access through the public health system in Brazil. The finding of higher death rates in the off-hours group without worse pPCI results or higher ischemic events raises the possibility of higher-risk baseline features in this group not captured by our database. In this regard, the lack of assessment of the incidence of heart failure in the follow-up, left ventricle ejection fraction in the mid and long term, rates of regular follow-up with a cardiologist, adherence to pharmacological and non-pharmacological therapies, and non-CVD death, including cancer-related death, may also represent limitations. Factors like technical differences among teams working on- and off-hours, impact of longer working hours and sleep deprivation do not seem to justify the differences found as the procedure success rates were similar between groups. Ticagrelor and prasugrel were not used frequently due to reimbursement issues related to the public health system in Brazil, which may represent a limitation when extrapolating our findings to other countries. Most patients were treated with bare metal stents, also due to reimbursement issues at the time of the procedures, but the frequency of its use was similar in both groups.

 Conclusion

In this large contemporary prospective study comparing primary PCI done on- versus off-hours in patients with STEMI, we found that off-hours pPCI was associated with higher rates of MACE and death at 1 year, but door-to-balloon time, pPCI results and rates of MI, stroke and PCI at 30 days and one year were similar between the groups.

This article is part of the thesis of master submitted by Filipe Cirne, from Fundação Universitária de Cardiologia.

This study was approved by the Ethics Committee of the Fundação Universitária de Cardiologia under the protocol number 4486/10. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

There were no external funding sources for this study.