Não há conflito com o presente artigo.
Gláucia Maria Moraes de Oliveira
Há carência de informações nacionais em relação a terapias utilizadas e evolução nos pacientes com síndrome coronária aguda com elevação de ST (SCACEST).
Avaliar as terapias baseadas em evidência, a ocorrência de desfechos, uso de reperfusão e preditores para não receber reperfusão nos pacientes com SCACEST em um registro nacional multicêntrico.
Pacientes com SCACEST do Registro ACCEPT com até 12 horas de sintomas foram seguidos por 1 ano para ocorrência de eventos cardiovasculares maiores. Um p < 0,05 foi aplicado para todas análises.
Na análise de 1.553 pacientes, a taxa de reperfusão foi de 76,8%, variando de 47,5% na região Norte a até 80,5% na região Sudeste. A taxa de eventos cardiovasculares maiores foi de 12,5% em 1 ano. A prescrição de terapias baseadas em evidência na admissão hospitalar foi de 65,6%. A presença de hipertensão (odds ratio [OR] 1,47; intervalo de confiança [IC] 95% 1,11 a 1,96; p < 0,01), infarto agudo do miocárdio prévio (OR 1,81; IC 95% 1,32 a 2,48; p < 0,001) e as regiões Norte (OR 4,65; IC 95% 2,87 a 7,52; p < 0,001), Centro-Oeste (OR 4,02 IC 95% 1,26 a 12,7; p < 0,05) e Nordeste (OR 1,70; IC 95% 1,17 a 2,46; p < 0,01) foram preditores independentes de não utilização de terapia de reperfusão.
No seguimento de 1 ano do Registro ACCEPT podemos verificar uma ampla variação dentre as regiões no que tange a aderência às melhores práticas de cuidado. Ser atendido nas regiões Norte, Centro-Oeste ou Nordeste, ter hipertensão arterial sistêmica ou infarto prévio foram preditores independentes de não utilização de terapia de reperfusão.
As doenças cardiovasculares representam a principal causa de mortalidade e incapacidade no Brasil e no mundo.
Com base nos dados do Registro ACCEPT, um registro nacional conduzido pela Sociedade Brasileira de Cardiologia em 53 centros com representação em todas regiões do país, avaliamos o perfil e o prognóstico de pacientes atendidos por SCACEST no Brasil com os seguintes objetivos:
Descrever suas características clínicas, o perfil de tratamento e o prognóstico global e por região;
Avaliar a taxa de reperfusão global, por região e os tipos de reperfusão aplicados;
Avaliar os preditores de não utilização de terapia de reperfusão.
O Registro ACCEPT (Acute Coronary Care Evaluation of Practice Registry) é um projeto idealizado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) cujos métodos foram previamente publicados.
Foram incluídos pacientes na vigência do diagnóstico de SCA nas suas diferentes formas de apresentação: SCA sem elevação de ST (angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST) e também os casos de SCACEST. Foram excluídos pacientes transferidos de outras instituições com mais de 12 horas do início dos sintomas.
Na presente análise foram incluídos apenas pacientes com SCACEST, a qual foi definida pela presença de sintomas compatíveis com SCA por mais de 20 minutos associada a supradesnivelamento do segmento ST em 2 ou mais derivações contíguas sendo este > 2 mm nas derivações precordiais ou > 1 mm nas derivações periféricas ou novo bloqueio do ramo esquerdo com onda Q em 2 derivações contíguas. Pacientes fora da janela de reperfusão (com mais de 12 horas da apresentação) não foram incluídos na análise.
Os procedimentos do estudo e variáveis analisadas no estudo ACCEPT foram previamente publicados.
De forma sucinta, foram coletados dados demográficos, clínicos e dados do tratamento dos pacientes. Os pacientes foram seguidos em 7 dias ou até a alta hospitalar (o que ocorresse primeiro), 30 dias, 6 meses e 1 ano.
Tendo a característica de um estudo pragmático, a identificação de comorbidade dos pacientes (ex.: hipertensão arterial, dislipidemia) poderia ser realizada da seguinte forma: relato pelo paciente, uso de medicamento (anti-hipertensivo, hipolipemiante) ou avaliação do investigador (neste último, os centros foram orientados a seguirem as recomendações de critérios diagnósticos adotadas pelas diretrizes vigentes da Sociedade Brasileira de Cardiologia). Características do exame físico poderiam ser obtidas por mensuração direta (a obesidade foi definida por índice de massa corporal > 30 kg/m²). Demais critérios se basearam no registro em prontuário de uma variável coletada através de questionamento em entrevista (ex.: estresse, ex-tabagista se cessação > 6 meses). O esquema terapêutico baseado em evidência que foi considerado no ACCEPT não se modificou durante o estudo e se baseou em diretrizes vigentes. Este esquema terapêutico pode ser dividido da seguinte forma:
Internação do evento índice: dupla antiagregação, anticoagulante parenteral, estatina e betabloqueador com adição da terapia de reperfusão nos casos de SCACEST.
Terapia ambulatorial (pós-alta): dupla antiagregação, estatina, betabloqueador e inibidor da enzima conversora de angiotensina/bloqueador do receptor de angiotensina (IECA/BRA).
No que tange à terapia de reperfusão, os pacientes foram divididos entre 3 grupos: terapia de reperfusão mecânica (angioplastia primária), reperfusão farmacológica (trombolítico) e não reperfusão.
Os desfechos cardiovasculares de interesse analisados na população incluída foram: mortalidade cardiovascular, parada cardíaca não fatal, reinfarto e acidente vascular cerebral (AVC). Estes desfechos foram reportados pelo investigador de acordo com critérios recomendados sem utilização de um comitê independente para adjudicação de eventos.
Variáveis categóricas foram descritas como frequências absolutas ou relativas e comparadas pelo teste de qui-quadrado ou o teste exato de Fisher-Freeman-Halton.
Variáveis contínuas foram apresentadas como média e desvio padrão para as de distribuição normal ou mediana e intervalo interquartil para aquelas de distribuição não normal. A análise de histogramas foi aplicada para definição da distribuição. Médias entre dois grupos foram comparadas pelo teste de Student não pareado e entre mais de dois grupos pela análise de variância (ANOVA,
Modelos de regressão de Cox foram aplicados para determinar os preditores de não receber terapia de reperfusão. Análise de sobrevida de Kaplan-Meier foi aplicada para análise de sobrevida e para a comparação de curvas de sobrevida foi aplicada a estatística de log-rank.
As análises foram consideradas significantes se atingissem um p < 0,05. Todas as análises foram realizadas com auxílio do programa R versão 3.6.1.
Do total de 5.047 pacientes incluídos no registro, 1.714 (34%) tinham diagnóstico de SCACEST. Destes, 1.553 pacientes (31% do total) estavam dentro da janela de 12 horas de apresentação dos sintomas e formaram a população desta análise. Em um total de 147 pacientes (9,5%), não foi possível obter informação final de 12 meses.
O perfil clínico-demográfico e de tratamento dos pacientes com SCACEST no geral e de acordo com a região, evidenciou uma maior prevalência do sexo masculino (73%), idade média de 60,7 ± 12,3 anos e um maior número de pacientes atendidos em serviços públicos (66%). Quanto a fatores de risco, dislipidemia estava presente em 43%, diabetes em 26% e infarto agudo do miocárdio prévio em 16%. Chama atenção um percentual maior de pacientes na região Nordeste com dislipidemia (59%) e com infarto agudo do miocárdio prévio (34%), além de uma média de idade maior nesta região (64 ± 12.9 anos), conforme a
| Total(1.553) | Sul(280) | Sudeste(1008) | Nordeste(173) | Norte(80) | Centro-Oeste(12) | p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
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60,7 ± 12,3 | 58,7 ± 11 | 60,9 ± 12,5 | 64 ± 12,9 | 58,9 ± 10,9 | 62,4 ± 11,7 | <0,001 |
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1.129 (73%) | 206 (73.6%) | 726 (72%) | 121 (70%) | 67 (84%) | 9 (75%) | 0,179 | |
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|
670 (43%) | 112 (40%) | 418 (41,5%) | 102 (59%) | 34 (42,5%) | 4 (33,3%) | 0,001 | |
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|
255 (16,4%) | 39 (14%) | 136 (13,5%) | 60 (34,7%) | 18 (22,5%) | 2 (16,7%) | <0,001 | |
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1.008 (65%) | 173 (62%) | 651 (64,6%) | 120 (70%) | 56 (70%) | 8 (66,7%) | 0,45 | |
|
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378 (24,3%) | 61 (22%) | 211 (21%) | 58 (33,5%) | 44 (55%) | 4 (33,3%) | <0,001 | |
|
|
93 (6%) | 20 (7,1%) | 43 (4,3%) | 15 (9%) | 15 (19%) | 0 (0%) | <0,001 | |
|
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404 (26%) | 68 (24,3%) | 261 (26%) | 47 (27,2%) | 24 (30%) | 4 (33,3%) | 0,791 | |
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81 (5,2%) | 10 (3,6%) | 27 (2,7%) | 37 (21,4%) | 7 (8,8%) | 0 (0%) | <0,001 | |
|
|
194 (12,5%) | 43 (15,4%) | 108 (10,7%) | 31 (18%) | 12 (15%) | 0 (0%) | 0,022 | |
|
|
65 (4,2%) | 11 (4%) | 34 (3,4%) | 13 (7,5%) | 5 (6,2%) | 2 (16,7%) | 0,013 | |
|
|
459 (29,6%) | 80 (28,6%) | 271 (27%) | 69 (40%) | 36 (45%) | 3 (25%) | <0,001 | |
|
|
877 (56,5%) | 185 (66%) | 519 (51,5%) | 129 (75%) | 40 (50%) | 4 (33,3%) | <0,001 | |
|
|
120 (7,7%) | 19 (6,8%) | 61 (6,1%) | 35 (20,2%) | 5 (6,2%) | 0 (0%) | <0,001 | |
|
|
<0,001 |
|||||||
| Atual | 605 (39%) | 127 (45,4%) | 406 (40%) | 42 (24,3%) | 28 (35%) | 2 (16,7%) | ||
| Ex-tabagismo | 346 (22%) | 70 (25%) | 203 (20%) | 42 (24,3%) | 28 (35%) | 3 (25%) | ||
|
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1.022 (66%) | 257 (92%) | 641 (64%) | 33 (19,1%) | 80 (100%) | 11 (92%) | <0,001 |
|
Valor de p: teste exato de Fisher.
Teste qui-quadrado.
Teste ANOVA.
AVC: acidente vascular cerebral; DP: desvio padrão; HAS: hipertensão arterial sistêmica; IAM: infarto agudo do miocárdio; n: número de indivíduos; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; ICP: intervenção coronária percutânea; RM: revascularização do miocárdio; SUS: Sistema único de saúde.
Os percentuais de reperfusão no geral e de acordo com a região geográfica estão dispostos na
Na
| Total(1.553) | Sul(280) | Sudeste(1008) | Nordeste(173) | Norte(80) | Centro-Oeste(12) | p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
1.528 (98,4%) | 275 (98,2%) | 997 (99%) | 170 (98,3%) | 74 (92,5%) | 12 (100%) | 0,007 | |
|
|
1.522 (98%) | 273 (97,5%) | 995 (98,7%) | 169 (97,7%) | 77 (96,2%) | 8 (66,7%) | <0,001 | |
| Clopidogrel | 1.384 (89%) | 242 (86,4%) | 903 (90%) | 156 (90%) | 77 (96,2%) | 6 (50%) | 0,001 | |
| Prasugrel | 14 (1%) | 0 (0%) | 6 (0,6%) | 6 (3,5%) | 0 (0%) | 2 (16,7%) | <0,001 | |
| Ticagrelor | 145 (9,3%) | 35 (12,5%) | 100 (9,9%) | 9 (5,2%) | 0 (0%) | 1 (8,3%) | 0,001 | |
|
|
1.357 (87,4%) | 221 (78,9%) | 917 (91%) | 134 (77,5%) | 73 (91,2%) | 12 (100%) | <0,001 | |
| Enoxaparina | 992 (64%) | 147 (52,5%) | 650 (64,5%) | 112 (64,7%) | 72 (90%) | 11 (91,7%) | <0,001 | |
| Fondaparinux | 163 (10,5%) | 0 (0%) | 154 (15,3%) | 9 (5,2%) | 0 (0%) | 0 (0%) | <0,001 | |
| HNF | 243 (15,6%) | 80 (28,6%) | 145 (14,4%) | 16 (9,2%) | 1 (1,2%) | 1 (8,3%) | <0,001 | |
|
|
277 (17,8%) | 62 (22%) | 181 (18%) | 26 (15%) | 6 (7,5%) | 2 (16,7%) | 0,025 | |
|
|
1.149 (74%) | 221 (78,9%) | 775 (76,9%) | 95 (54,9%) | 51 (63,7%) | 7 (58,3%) | <0,001 | |
|
|
1.436 (92,5%) | 228 (81,4%) | 960 (95,2%) | 165 (95,4%) | 73 (91,2%) | 10 (83,3%) | <0,001 | |
|
|
1.500 (96,6%) | 268 (95,7%) | 984 (97,6%) | 166 (96%) | 74 (92,5%) | 8 (66,7%) | <0,001 | |
|
|
1.018 (65,6%) | 144 (51,4%) | 707 (70,1%) | 109 (63%) | 53 (66,2%) | 5 (41,7%) | <0,001 | |
Valor de p: Teste Exato de Fisher. Dupla terapia antiplaquetária: aspirina e inibidor de P2Y12. Terapia completa: dupla terapia antiplaquetária, anticoagulante parenteral, estatina e betabloqueador. AAS: ácido acetil salicílico; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina ECA: enzima conversora de angiotensina; GP: glicoproteína; HNF: heparina não fracionada; n: número de indivíduos.
A
A
| Coeficientes estimados do modelo de regressão logística para "Não receber terapia de reperfusão" | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Coeficiente | Coeficiente | Desvio padrão | Valor de p | OR | OR (IC 95%) | |
| Inferior | Superior | |||||
| Intercepto | -1,551 | 0,195 | <0,001 | |||
| Região(Sul) | 0,049 | 0,172 | 0,777 | 1,05 | 0,75 | 1,47 |
| Região (Nordeste) | 0,533 | 0,189 |
|
1,704 | 1,176 | 2,469 |
| Região(Norte) | 1,538 | 0,245 | < |
4,653 | 2,879 | 7,521 |
| Região (Centro-Oeste) | 1,392 | 0,59 |
|
4,024 | 1,267 | 12,787 |
| Sexo (Masculino) | -0,203 | 0,139 | 0,146 | 0,816 | 0,621 | 1,073 |
| Dislipidemia (Sim) | -0,224 | 0,135 | 0,096 | 0,799 | 0,614 | 1,04 |
| IAM prévio (Sim) | 0,594 | 0,162 | < |
1,812 | 1,32 | 2,487 |
| HAS(Sim) | 0,391 | 0,144 |
|
1,478 | 1,113 | 1,962 |
| Sedentarismo (Sim) | 0,199 | 0,13 | 0,126 | 1,22 | 0,945 | 1,575 |
| Tabagismo (Atual) | -0,245 | 0,134 | 0,069 | 0,783 | 0,602 | 1,019 |
HAS: hipertensão arterial sistêmica; IAM: infarto agudo do miocárdio; IC: intervalo de confiança; OR: odds ratio.
O Registro ACCEPT é o maior registro nacional em SCA até o momento e, nesta análise, foi possível traçar as características, tratamento e prognóstico de pacientes com SCACEST elegíveis para terapia de reperfusão em uma população que contempla as 5 regiões do país. Foi possível verificarmos a taxa global de reperfusão e por região e o prognóstico no que tange a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores (morte, reinfarto, AVE) no seguimento de até 1 ano, além de avaliar os preditores independentes para a não reperfusão. Estes dados poderão ser úteis para uma melhor definição de políticas de saúde para atingir um melhor cuidado ao paciente com SCACEST nas diversas regiões.
Reperfusão foi realizada em 76,3%, mas variou de 47,5% na região Norte a 80,5% na Sudeste. Ao passo que as regiões Sul, Sudeste e Nordeste apresentaram taxas comparáveis a de registros norteamericanos
O Brasil é um país continental com aspectos heterogêneos em termos de estrutura hospitalar e de logística de atendimento. Taxas de reperfusão estão diretamente associadas à criação de redes de atendimento ao paciente com SCA e à disponibilidade de serviços de atendimento terciário na localidade com capacidade para intervenção diuturnamente. Estes dados mostram uma necessidade iminente de uma atenção focada nessas regiões para entender os gargalos associados às baixas taxas de reperfusão que podem estar no campo não só da disponibilidade de serviços, mas também de recursos de realização e interpretação de ECG, diagnóstico clínico, disponibilidade de medicação trombolítica e de rotas de transferência para centros terciários além da logística de transporte. Experiências nacionais já foram publicadas com a implementação de redes de atendimento à SCACEST com resultados positivos, mostrando que ações integradas de implementação de rotinas e capacitação técnica são capazes de melhorar o cuidado nesta população.
Outro parâmetro de nota no cuidado ao paciente com SCACEST é o uso de terapias que sejam classicamente relacionadas a um melhor desfecho no seguimento de médio e longo prazo dos pacientes. Foi possível observar que na admissão um percentual considerável dos pacientes estavam adequadamente tratados com uso de dupla-antiagregação, estatinas, betabloqueador e IECA/BRA, porém este percentual caiu gradualmente no seguimento de 30 dias e principalmente no seguimento de 6 meses, o que pode estar relacionado a uma menor ênfase na importância da manutenção destas medicações no seguimento ambulatorial a nível de atenção secundária ou mesmo em uma baixa aderência ou dificuldade na aquisição/acesso destas medicações. Protocolos e capacitações são mais prevalentes para o cuidado hospitalar. Dante do achado, acredita-se que ações para garantir que estas medicações sejam mantidas no seguimento ambulatorial são importantes para evitar eventos recorrentes.
A taxa global de eventos de 12,5% no seguimento de 1 ano, tendo sido maior na região Centro-Oeste com 25% de mortalidade em 1 ano. As taxas mais altas foram encontradas nas regiões Norte e Centro-Oeste, sendo estas as regiões com menores taxas de utilização de terapia de reperfusão e de uso de terapias baseadas em evidências; estes achados estão potencialmente relacionados ao maior número de desfechos e pior prognóstico nestas regiões. Em um estudo na cidade de Salvador-BA, uma taxa de eventos de 15% em 30 dias foi encontrada
Chamou atenção a região Nordeste ter as menores taxas de eventos combinados (5,2%), apesar de ter uma taxa de utilização de reperfusão menor que as regiões Sul e Sudeste. Tal fato pode ter relação com outros fatores, como o tipo de centros envolvidos na região Nordeste, em que prevaleceram centros de atendimento de rede suplementar, e uma menor representatividade de centros de atenção pelo SUS com maior perda de seguimento nesta região em comparação com Sul e Sudeste (4% versus 30%).
O tratamento da SCACEST tem na reperfusão imediata seu pilar fundamental e não deve ser retardada naqueles pacientes com apresentação na janela de 12 horas do início dos sintomas, seja com uso de terapia trombolítica ou por reperfusão mecânica via angioplastia primária. No Registro ACCEPT, a forma mais utilizada de reperfusão foi a angioplastia primária, o que pode estar relacionado à natureza dos centros participantes que de certa forma eram centros de referência local ou regional em atenção na cardiologia. O entendimento dos preditores de não utilização de terapia de reperfusão se faz importante como um guia nas ações e criação das redes de atenção ao infarto do miocárdio.
Foi possível verificar que as regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste estiveram relacionadas de forma independente à possibilidade de não receber terapia de reperfusão. Políticas específicas de criação de redes de atendimento ao paciente com SCA são prementes nestas regiões para que possamos estreitar o hiato e as diferenças em relação ao Sul e ao Sudeste. Além da questão geográfica, a história de infarto prévio e a hipertensão arterial sistêmica foram também relacionadas à chance de não receber terapia de reperfusão. O infarto prévio poderia estar relacionado a alterações no ECG que podem confundir e dificultar a interpretação como alterações de repolarização ou zonas inativas. Já a presença de hipertensão não controlada pode, por exemplo, levar a maior receio de iniciar terapia trombolítica em centros que não disponham de hemodinâmica 24/7 ou com equipes menos experientes no atendimento à SCA. Dados nos EUA,
Um ponto forte do nosso estudo é o fato de abranger as 5 regiões do país e ser o estudo de registro com maior número de pacientes no país até a presente data e ainda o seguimento de 1 ano após o evento.
Nosso estudo tem limitações e ressaltamos que, apesar de termos representatividade em todas regiões, esta se concentrou na região Sudeste e a maioria dos centros estavam localizados nas capitais e em hospitais com capacidade de engajar-se em um registro de coleta de dados clínicos, o que de certa forma selecionou centros de melhor capacidade técnica, podendo assim a realidade ser diferente em centros menos experimentados. Como ressaltado, a perda de seguimento na região Nordeste pode de certa forma ter contribuído para um grau de subnotificação de eventos nessa região. O fato de não ter havido uma adjudicação de eventos pode ser, também, interpretado como uma limitação, porém o uso do desfecho como interpretado pelo próprio investigador traz uma noção mais próxima da rotina e da vida real.
O Registro ACCEPT finalizou seu período de coleta em 2014 e com seus dados tem-se a oportunidade de trazer informações importantes no cuidado do infarto agudo do miocárdio no Brasil, porém mesmo em um registro nacional e sob a égide da Sociedade Brasileira de Cardiologia algumas regiões como a Norte e a Centro-Oeste foram pouco representadas. Novos registros nacionais com uma abrangência maior não só de capitais, mas também de cidades no interior e em rincões mais distantes do país e em hospitais de atenção primária e secundária além dos terciários serão importantes para dados ainda mais reprodutivos. Os dados ora apresentados serão primordiais para estas comparações futuras. Com a evolução da coleta de dados direta de prontuários eletrônicos e com análise de big data essa tarefa pode ser de certa forma facilitada.
No seguimento de 1 ano do Registro ACCEPT, foi possível determinar a taxa de reperfusão no infarto do miocárdio com supradesnível de ST, a aderência as principais medicações e o prognóstico. Foi verificado uma ampla variação dentre as regiões na aderência às melhores práticas. Pertencer a região Norte, Centro-Oeste ou Nordeste, ser hipertenso e ter infarto prévio foram preditores independentes de não reperfusão.
O presente estudo foi financiado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Este artigo é parte da tese de conclusão do curso de pós graduação em pesquisa clínica de Luiz Eduardo Fonteles Ritt pelo Brazilian Clinical Research Institute (BCRI).
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital do Coração - HCor sob o número de protocolo 117/2010. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
Para informação adicional, por favor,
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Gláucia Maria Moraes de Oliveira
There is a lack of information from Brazil regarding therapies used and outcomes in patients with acute coronary syndrome with ST elevation (STEMI).
To evaluate evidence-based therapies, occurrence of outcomes, reperfusion use, and predictors of not receiving reperfusion in patients with STEMI in a national multicenter registry.
Patients with STEMI from the ACCEPT registry, with up to 12 hours of symptoms, were followed for 1 year for the occurrence of major adverse cardiovascular events. A significance level of p < 0.05 was applied for all analyses.
In the analysis of 1553 patients, the reperfusion rate was 76.8%, ranging from 47.5% in the North Region to 80.5% in the Southeast Region. The rate of major adverse cardiovascular events was 12.5% at 1 year. The prescription of evidence-based therapies at hospital admission was 65.6%. The presence of hypertension (odds ratio [OR] 1.47; 95% confidence interval [CI] 1.11 to 1.96; p < 0.01); prior acute myocardial infarction (OR 1.81; 95% CI 1.32 to 2.48; p < 0.001); and the North (OR 4.65; 95% CI 2.87 to 7.52; p < 0.001), Central-West (OR 4.02; 95% CI 1.26 to 12.7; p < 0.05), and Northeast Regions (OR 1.70; 95% CI 1.17 to 2.46; p < 0.01) were independent predictors of not receiving reperfusion therapy.
In the 1-year follow-up of the ACCEPT Registry, we were able to verify a wide variation within Brazilian geographical regions regarding adherence to best care practices. The following were independent predictors of not receiving reperfusion therapy: being treated in the North, Central-West, and Northeast Regions; having systemic arterial hypertension; and prior infarction.
Cardiovascular diseases represent the leading cause of mortality and disability in Brazil and worldwide.
Based on data from the ACCEPT Registry, a national registry conducted by the Brazilian Society of Cardiology in 53 centers representing all Brazilian regions, we evaluated the profile and prognosis of patients treated for STEMI in Brazil, with the following objectives:
To describe their overall and regional clinical characteristics, treatment profiles, and prognoses;
Evaluate the overall and regional reperfusion rate and types of reperfusion applied;
Evaluate predictors of not using reperfusion therapy.
The ACCEPT (Acute Coronary Care Evaluation of Practice Registry) is a project designed by the Brazilian Society of Cardiology whose methods have been previously published.
The registry included patients diagnosed with the following presentations of ACS: ACS without ST elevation (unstable angina or acute myocardial infarction without ST-segment elevation) as well as cases of STEMI. Patients transferred from other institutions more than 12 hours after onset of symptoms were excluded.
This analysis included only patients with STEMI, which was defined as the presence of symptoms compatible with ACS for more than 20 minutes associated with ST-segment elevation in 2 or more contiguous leads that were > 2 mm in the precordial leads or > 1 mm in the peripheral leads or new left bundle branch block with Q wave in 2 contiguous leads. Patients outside the reperfusion window (more than 12 hours after presentation) were not included in the analysis.
The study procedures and variables analyzed in the ACCEPT study have been previously published.
In brief, patients’ demographic, clinical, and treatment data were collected. Patients were followed up at 7 days or until hospital discharge (whichever occurred first), 30 days, 6 months, and 1 year.
Given that it was a pragmatic study, patients’ comorbidities (e.g., hypertension, dyslipidemia) could be identified as follows: patient report, medication use (antihypertensive, lipid-lowering agents), or investigator assessment; in the latter case, centers were instructed to follow the diagnostic criteria recommendations adopted by the current Brazilian Society of Cardiology guidelines. Physical examination characteristics were obtained by direct measurement (obesity defined as body mass index > 30 kg/m2). Other criteria were based on medical records of a variable collected through questions in an interview (e.g., stress, ex-smoker if they had quit at least 6 months before). The evidence-based therapeutic regimen that was considered in the ACCEPT Registry was not modified during the study, and it was based on current guidelines. This therapeutic regimen can be divided as follows:
Admission for index event: dual antiplatelet therapy, parenteral anticoagulant, statin, and beta blocker, with addition of reperfusion therapy in cases of STEMI
Outpatient therapy (after discharge): dual antiplatelet therapy, statin, beta blocker, and angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensin receptor blocker (ACEI/ARB).
With respect to reperfusion therapy, patients were divided into the following 3 groups: mechanical reperfusion therapy (primary angioplasty), pharmacological reperfusion (thrombolytic therapy), and no reperfusion.
The cardiovascular outcomes of interest analyzed in the population included were cardiovascular mortality, non-fatal cardiac arrest, reinfarction, and stroke. These outcomes were reported by the investigator according to recommended criteria, without the use of an independent event adjudication committee.
Categorical variables were described as absolute or relative frequencies and compared using the chi-square test or the Fisher-Freeman-Halton exact test.
Continuous variables with normal distribution were presented as mean and standard deviation. Those with non-normal distribution were presented as median and interquartile range. Histogram analysis was applied to define the distribution. Means between two groups were compared using the unpaired Student's test, and those between more than two groups were compared using one-way analysis of variance (ANOVA). Bonferroni correction was used for multiple comparisons.
Cox regression models were applied to determine predictors of not receiving reperfusion therapy. Kaplan-Meier survival analysis was applied for survival analysis, and log-rank statistics were applied to compare survival curves.
Analyses were considered significant if they reached p < 0.05. All analyses were performed using the R program, version 3.6.1.
Of the total of 5047 patients included in the registry, 1714 (34%) were diagnosed with STEMI. Of these, 1553 patients (31% of the total) were within the 12-hour window of symptom onset, forming the population of this analysis. In a total of 147 patients (9.5%), it was not possible to obtain final 12-month information.
The clinical-demographic and treatment profile of patients with STEMI in general and according to region showed a higher prevalence of male sex (73%), with a mean age of 60.7 ± 12.3 years and a greater number of patients treated in public services (66%). Regarding risk factors, dyslipidemia was present in 43%, diabetes in 26%, and prior acute myocardial infarction in 16%. It is worth noting that there was a higher percentage of patients from the Northeast Region with dyslipidemia (59%) and prior acute myocardial infarction (34%), in addition to higher average age in the region (64 ± 12.9 years), as shown in
| Total(1553) | South(280) | Southeast (1008) | Northeast (173) | North](80) | Central-West (12) | p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
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60.7 ± 12.3 | 58.7 ± 11 | 60.9 ± 12.5 | 64 ± 12.9 | 58.9 ± 10.9 | 62.4 ± 11.7 | <0.001 |
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1129 (73%) | 206 (73.6%) | 726 (72%) | 121 (70%) | 67 (84%) | 9 (75%) | 0.179 | |
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670 (43%) | 112 (40%) | 418 (41.5%) | 102 (59%) | 34 (42.5%) | 4 (33.3%) | 0.001 | |
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255 (16.4%) | 39 (14%) | 136 (13.5%) | 60 (34.7%) | 18 (22.5%) | 2 (16.7%) | <0.001 | |
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1.008 (65%) | 173 (62%) | 651 (64.6%) | 120 (70%) | 56 (70%) | 8 (66.7%) | 0.45 | |
|
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378 (24.3%) | 61 (22%) | 211 (21%) | 58 (33.5%) | 44 (55%) | 4 (33.3%) | <0.001 | |
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93 (6%) | 20 (7.1%) | 43 (4.3%) | 15 (9%) | 15 (19%) | 0 (0%) | <0.001 | |
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404 (26%) | 68 (24.3%) | 261 (26%) | 47 (27.2%) | 24 (30%) | 4 (33.3%) | 0.791 | |
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81 (5.2%) | 10 (3.6%) | 27 (2.7%) | 37 (21.4%) | 7 (8.8%) | 0 (0%) | <0.001 | |
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|
194 (12.5%) | 43 (15.4%) | 108 (10.7%) | 31 (18%) | 12 (15%) | 0 (0%) | 0.022 | |
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65 (4.2%) | 11 (4%) | 34 (3.4%) | 13 (7.5%) | 5 (6.2%) | 2 (16.7%) | 0.013 | |
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|
459 (29.6%) | 80 (28.6%) | 271 (27%) | 69 (40%) | 36 (45%) | 3 (25%) | <0.001 | |
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|
877 (56.5%) | 185 (66%) | 519 (51.5%) | 129 (75%) | 40 (50%) | 4 (33.3%) | <0.001 | |
|
|
120 (7.7%) | 19 (6.8%) | 61 (6.1%) | 35 (20.2%) | 5 (6.2%) | 0 (0%) | <0.001 | |
|
|
<0.001 |
|||||||
| Current | 605 (39%) | 127 (45.4%) | 406 (40%) | 42 (24.3%) | 28 (35%) | 2 (16.7%) | ||
| Ex-smoker | 346 (22%) | 70 (25%) | 203 (20%) | 42 (24.3%) | 28 (35%) | 3 (25%) | ||
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|
1.022 (66%) | 257 (92%) | 641 (64%) | 33 (19.1%) | 80 (100%) | 11 (92%) | <0.001 |
|
P value: Fisher's exact test.
Chi-square test.
ANOVA.
AMI: acute myocardial infarction; CABG: myocardial revascularization; CHF: congestive heart failure; n: number of individuals; PCI: percutaneous coronary intervention; SAH: systemic arterial hypertension; SD: standard deviation; SUS: Brazilian Unified Health System.
The percentages of reperfusion in general and according to geographic region are shown in
| Total (1553) | South (280) | Southeast (1008) | Northeast (173) | North (80) | Central-West (12) | p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
1528 (98.4%) | 275 (98.2%) | 997 (99%) | 170 (98.3%) | 74 (92.5%) | 12 (100%) | 0.007 | |
|
|
1522 (98%) | 273 (97.5%) | 995 (98.7%) | 169 (97.7%) | 77 (96.2%) | 8 (66.7%) | <0.001 | |
| Clopidogrel | 1384 (89%) | 242 (86.4%) | 903 (90%) | 156 (90%) | 77 (96.2%) | 6 (50%) | 0.001 | |
| Prasugrel | 14 (1%) | 0 (0%) | 6 (0.6%) | 6 (3.5%) | 0 (0%) | 2 (16.7%) | <0.001 | |
| Ticagrelor | 145 (9.3%) | 35 (12.5%) | 100 (9.9%) | 9 (5.2%) | 0 (0%) | 1 (8.3%) | 0.001 | |
|
|
1357 (87.4%) | 221 (78.9%) | 917 (91%) | 134 (77.5%) | 73 (91.2%) | 12 (100%) | <0.001 | |
| Enoxaparin | 992 (64%) | 147 (52.5%) | 650 (64.5%) | 112 (64.7%) | 72 (90%) | 11 (91.7%) | <0.001 | |
| Fondaparinux | 163 (10.5%) | 0 (0%) | 154 (15.3%) | 9 (5.2%) | 0 (0%) | 0 (0%) | <0.001 | |
| UFH | 243 (15.6%) | 80 (28.6%) | 145 (14.4%) | 16 (9.2%) | 1 (1.2%) | 1 (8.3%) | <0.001 | |
|
|
277 (17.8%) | 62 (22%) | 181 (18%) | 26 (15%) | 6 (7.5%) | 2 (16.7%) | 0.025 | |
|
|
1149 (74%) | 221 (78.9%) | 775 (76.9%) | 95 (54.9%) | 51 (63.7%) | 7 (58.3%) | <0.001 | |
|
|
1436 (92.5%) | 228 (81.4%) | 960 (95.2%) | 165 (95.4%) | 73 (91.2%) | 10 (83.3%) | <0.001 | |
|
|
1500 (96.6%) | 268 (95.7%) | 984 (97.6%) | 166 (96%) | 74 (92.5%) | 8 (66.7%) | <0.001 | |
|
|
1018 (65.6%) | 144 (51.4%) | 707 (70.1%) | 109 (63%) | 53 (66.2%) | 5 (41.7%) | <0.001 | |
P value: Fisher's exact test. Dual antiplatelet therapy: aspirin and P2Y12 inhibitor. Complete therapy: dual antiplatelet therapy, parenteral anticoagulant, statin, and beta blocker. ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker; ASA: acetylsalicylic acid; GP: glycoprotein; n: number of individuals; UFH: unfractionated heparin.
| Estimated coefficients of the logistic regression model for "Not receiving reperfusion therapy" | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Coefficient | Coefficient | Standard deviation | p value | OR | OR (95%CI) | |
| Lower | Upper | |||||
| Intercept | -1.551 | 0.195 | <0.001 | |||
| Region(South) | 0.049 | 0.172 | 0.777 | 1.05 | 0.75 | 1.47 |
| Region (Northeast) | 0.533 | 0.189 |
|
1.704 | 1.176 | 2.469 |
| Region(North) | 1.538 | 0.245 | < |
4.653 | 2.879 | 7.521 |
| Region (Central-West) | 1.392 | 0.59 |
|
4.024 | 1.267 | 12.787 |
| Sex(Male) | -0.203 | 0.139 | 0.146 | 0.816 | 0.621 | 1.073 |
| Dyslipidemia (Yes) | -0.224 | 0.135 | 0.096 | 0.799 | 0.614 | 1.04 |
| Prior AMI (Yes) | 0.594 | 0.162 | < |
1.812 | 1.32 | 2.487 |
| SAH(Yes) | 0.391 | 0.144 |
|
1.478 | 1.113 | 1.962 |
| Sedentarism (Yes) | 0.199 | 0.13 | 0.126 | 1.22 | 0.945 | 1.575 |
| Smoking (Current) | -0.245 | 0.134 | 0.069 | 0.783 | 0.602 | 1.019 |
AMI: acute myocardial infarction; CI: confidence interval; OR: odds ratio; SAH: systemic arterial hypertension.
The ACCEPT Registry is the largest Brazilian ACS registry to date. In this analysis, it was possible to outline the characteristics, treatment, and prognosis of patients with STEMI who were eligible for reperfusion therapy in a population that includes all 5 regions of Brazil. It was also possible to verify the overall and regional reperfusion rate and prognosis regarding the occurrence of major adverse cardiovascular events (death, reinfarction, stroke) in up to 1 year of follow-up, in addition to evaluating the independent predictors of not receiving reperfusion. These data can be useful for better defining health policies to achieve better care for patients with STEMI in diverse regions.
Reperfusion was performed in 76.3% of cases, but it ranged from 47.5% in the North to 80.5% in the Southeast. While the South, Southeast, and Northeast Regions presented rates comparable to those of registries from North America
Brazil is a continent-sized country with heterogeneous aspects in terms of hospital structure and care logistics. Reperfusion rates are directly associated with the creation of care networks for patients with ACS and the availability of tertiary care services in the location with the capacity for intervention around the clock. These data show an imminent need for focused attention in these regions to understand the bottlenecks associated with low reperfusion rates that may not only be in the field of service availability, but also of resources for performing and interpreting ECGs, clinical diagnosis, availability of thrombolytic medication, and transfer routes to tertiary centers, in addition to transportation logistics. Brazilian experiences have already been published with the implementation of care networks for STEMI with positive results, showing that integrated actions for implementing routines and technical training are capable of improving care for this population.
Another noteworthy parameter in the care of patients with STEMI was the use of therapies that are classically related to better outcomes in the medium- and long-term follow-up of patients. We observed that, upon admission, a considerable percentage of patients were adequately treated with the use of dual antiplatelet therapy, statin, beta blocker, and ACEI/ARB; however, this percentage gradually decreased in the 30-day follow-up and especially in the 6-month follow-up, which may be related to lesser emphasis on the importance of maintaining these medications in outpatient follow-up at the secondary care level or even low adherence or difficulties in acquiring/accessing these medications. Protocols and training are more prevalent for hospital care. Given this finding, we believe in the importance of actions to ensure that these medications are maintained during outpatient follow-up in order to avoid recurrent events.
The overall event rate was 12.5% in the 1-year follow-up. It was higher in the Central-West region, with 25% mortality in 1 year. The highest rates were found in the North and Central-West Regions, which had the lowest rates of reperfusion therapy and use of evidence-based therapies. These findings are potentially related to the greater number of outcomes and worse prognosis in these regions. A study in the city of Salvador, Bahia found an event rate of 15% in 30 days,
It was noteworthy that the Northeast Region had the lowest rates of combined events (5.2%), even though it had a lower reperfusion rate than the South and Southeast Regions. This fact may be related to other factors, such as the type of centers involved in the Northeast Region, where supplementary network care centers prevailed, and a lower representation of SUS centers, with greater loss to follow-up in this region compared to the South and Southeast (4% versus 30%).
Immediate reperfusion is a fundamental pillar in the treatment of STEMI, and it should not be delayed in patients presenting within the 12-hour window of symptom onset, whether with the use of thrombolytic therapy or mechanical reperfusion via primary angioplasty. In the ACCEPT Registry, the most commonly used form of reperfusion was primary angioplasty, which may be related to the nature of the participating centers, which were, to a certain extent, local or regional reference centers for cardiology care. It is important to understand the predictors of not using reperfusion therapy as a guide for actions and the creation of myocardial infarction care networks.
It was possible to verify that the North, Central-West, and Northeast Regions were independently related to the possibility of not receiving reperfusion therapy. Specific policies for the creation of networks to care for patients with ACS are urgently needed in these regions, in order to narrow the gap and differences in relation to the South and Southeast. In addition to the geographic issue, history of prior infarction and systemic arterial hypertension were also related to the chances of not receiving reperfusion therapy. Previous infarction could be related to ECG changes that can confound and complicate the interpretation as repolarization changes or inactive zones. On the other hand, the presence of uncontrolled hypertension may, for example, lead to a greater concern in initiating thrombolytic therapy in centers that do not have 24/7 hemodynamics or with teams that are less experienced in ACS care. Data from the United States,
Our study's strengths include the facts that it covers the 5 regions of Brazil and that it is the registry study with the largest number of patients in the country to date, in addition to the 1-year follow-up after the event.
Our study has some limitations. We underscore that, although we have representation from all regions, it was concentrated in the Southeast Region, and the majority of the centers were located in capital cities and hospitals with the capacity to engage in a registry with clinical data collection, which to a certain extent selected centers with better technical capacity; the reality may thus be different in less experienced centers. As highlighted, the loss of follow-up in the Northeast Region may have contributed to a certain degree of underreporting of events in the region. The fact that there was no adjudication of events can also be interpreted as a limitation. However, the use of the outcome as interpreted by the investigators offers a notion that is closer to routine and real life.
The ACCEPT Registry finalized its collection period in 2014, and its data provided an opportunity to access important information regarding acute myocardial infarction care in Brazil. However, even in a national registry supported by the Brazilian Society of Cardiology, some regions such as the North and Central-West were underrepresented. New national registries with a broader scope, encompassing not only capital cities, but also locations in the interior and more distant corners of the country including primary and secondary care hospitals, in addition to tertiary care, will be important for even more productive data. The data presented here will be essential for these future comparisons. With the development of direct data collection from electronic medical records and big data analysis, this task can be facilitated to a certain extent.
In the 1-year follow-up of the ACCEPT Registry, it was possible to determine the reperfusion rate in STEMI, adherence to the main medications, and prognosis. A wide variation was observed between regions regarding adherence to best practices. The following were independent predictors of non-reperfusion: belonging to the North, Central-West or Northeast Regions; having hypertension; and previous infarction.
This study was partially funded by Sociedade Brasileira de Cardiologia.
This article is part of the thesis for the postgraduate course in clinical research by Luiz Eduardo Fonteles Ritt, from Brazilian Clinical Research Institute (BCRI).
This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital do Coração - HCor under the protocol number 117/2010. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
For additional information, please