Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Cbq4RWF7bXrxpw3vnXVxMyL S0066-782X2024001100304 00304 10.36660/abc.20230343 Artigo Original Estudo Observacional de Expressões Ditas por Solicitantes de Atendimento Emergencial para uma Parada Cardiorrespiratória e o Impacto no Reconhecimento pelo Médico Regulador 0000-0001-5296-0458 Voos Matheus Henrique Ramos Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Okamoto Caroline Manami Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-6561-5327 Trommer Artur Boeck Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Silva Amanda Berlinck da Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 0000-0002-9521-5690 Cruz Eduardo Franke da Concepção e desenho da pesquisa Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Laporte Gustavo Andreazza Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 3 Crespo Antônio Rogério Proença Tavares Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Regner Andrea Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 2 Viegas Karin Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 1 Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Porto Alegre Secretaria Municipal de Saúde Porto Alegre RS Brasil Porto Alegre Secretaria Municipal de Saúde – Assessoria de Ensino e Pesquisa,Porto Alegre, RS – Brasil Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre Porto Alegre RS Brasil Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Matheus Henrique Ramos Voos • Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - R. Sarmento Leite, 245. CEP 90050-170, Centro Histórico, Porto Alegre, RS – Brasil; E-mail: matheushrvoos@gmail.com

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Não há conflito com o presente artigo

 25 11 2024 10 2024 121 11 e20230343 23 08 2023 03 05 2024 24 07 2024 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

: Estudo Observacional de Expressões Ditas por Solicitantes de Atendimento Emergencial para uma Parada Cardiorrespiratória e o Impacto no Reconhecimento pelo Médico Regulador

Resumo Fundamento

A sobrevivência de uma vítima de parada cardiorrespiratória (PCR) extra-hospitalar tem relação com o fornecimento precoce de reanimação cardiopulmonar (RCP), sendo que a agilidade no reconhecimento desse evento por um médico regulador (MR) pode contribuir para a cadeia de reanimação. Atualmente, existe escassa literatura sobre o tema.

 Objetivos

Analisar categorias e subcategorias de palavras/expressões utilizadas espontaneamente por leigos nos chamados por PCR e sua relação com o reconhecimento desse evento pelos MR.

 Métodos

Estudo transversal, com análise de chamadas de socorro feitas por leigos, devido à PCR, em um serviço de atendimento móvel de urgência do Brasil. As expressões utilizadas foram classificadas em seis categorias e 31 subcategorias. A análise estatística empregou testes com modelos uni e multivariados para avaliação da força da associação das categorias e subcategorias das palavras/expressões com a presunção de PCR. O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

 Resultados

Foram incluídos 284 chamados no estudo e, após aplicados os critérios de exclusão, 101 foram analisados. As categorias de expressões “estado cardiovascular/perfusional” (p=0,019) e “estado geral” (p=0,011) foram identificadas como fatores de confusão no reconhecimento de uma PCR. Ainda, as subcategorias: “dificuldade respiratória” (p=0,023), “irresponsividade verbal” (p=0,034), “cor facial” (p=0,068) e “passando mal” (p=0,013) também foram identificadas como fatores de confusão. Por outro lado, as subcategorias de expressões: “ausência de respiração” (p=0,010); “posição espacial” (p=0,016); e “emergências cardiovasculares” (p=0,045) foram identificadas como fatores facilitadores para o reconhecimento de PCR.

 Conclusão

Categorias e subcategorias de expressões empregadas pelos solicitantes durante o chamado por PCR podem influenciar no ágil reconhecimento dessa condição pelo médico regulador.

 Parada Cardíaca Extra-Hospitalar Assistência Pré-hospitalar Operador de Emergência Médica Introdução

O aumento da taxa de sobrevivência de uma vítima de parada cardiorrespiratória (PCR) em um ambiente extra-hospitalar depende da precocidade e qualidade da reanimação cardiopulmonar (RCP).1 Visto que a maioria das PCRs ocorre fora do ambiente hospitalar,2 fica evidente que o reconhecimento rápido desse agravo é o pilar da cadeia de sobrevivência.3

No Brasil, a assistência pré-hospitalar pública é realizada pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) que, além de enviar uma equipe para realizar o atendimento no local, instrui ao solicitante medidas que devem ser realizadas até a chegada do socorro. Esse componente do atendimento é realizado pelo médico regulador (MR) – profissional responsável por reconhecer rapidamente a PCR e orientar ao solicitante a realização de RCP de forma assistida.4 O reconhecimento de uma PCR por um profissional de atendimento emergencial aumenta a taxa de sobrevivência da vítima e diminui o tempo até o fornecimento de RCP.5,6

Apesar da importância da realização precoce da RCP, mais da metade das ligações para serviços de emergência devido a PCR não são seguidas pela realização de RCP por parte dos indivíduos presentes na cena.7,8 Alguns fatores que contribuem para a demora ou a falta do reconhecimento da PCR incluem: descrição superficial da respiração; perguntas desnecessárias; e problemas técnicos e humanos na comunicação.9-11Segundo o International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), porém, existe uma lacuna na literatura científica sobre aspectos que influenciam a cadeia de tomada de decisões pelo MR.12 Por exemplo, a associação entre as categorias de palavras/expressões chaves relacionadas com uma PCR usadas pelos solicitantes durante o chamado e o efetivo reconhecimento pelo MR sobre a real ocorrência de PCR.

Logo, o presente estudo tem por objetivo: (i) descrever as categorias e subcategorias de palavras/expressões empregadas pelos solicitantes leigos no chamado por PCR e (ii) analisar a associação entre as categorias e subcategorias de palavras/expressões e o reconhecimento pelo MR de PCR ocorrida no local do chamado.

 Métodos

O atendimento do SAMU inicia pela recepção do chamado por um técnico auxiliar de regulação médica (TARM), responsável por identificar a queixa principal do solicitante e seus dados de identificação. Se necessário, o solicitante é transferido para o atendimento com um MR, o qual deve presumir o tipo de afecção e a sua gravidade para tomada de decisão sobre as orientações para o solicitante e o envio do socorro para o suporte mais adequado. Avaliados esses fatores, o MR decide pelo envio de uma unidade básica (tripulada por um técnico em enfermagem e um motorista) e/ou de uma avançada (tripulada por um médico, um enfermeiro e um motorista).4

Desenho do estudo

Estudo transversal, documental, com análise de chamados emergenciais remotos (registrados em prontuário eletrônico e áudios) de vítimas de PCR atendidas pelo SAMU em Porto Alegre/RS, Brasil.

 Amostra

A amostra foi consecutiva e não probabilística, sendo composta por todos os chamados que tiveram como socorro comprovado PCR de origem não-traumática, pela equipe de atendimento do SAMU, durante o período de 01 de março ao dia 31 de outubro de 2019.

 Critérios de Inclusão

Chamadas de socorro para o SAMU por solicitantes leigos em que foi enviado socorro e a equipe do SAMU reconheceu, na cena, PCR de origem não-traumática.

 Critérios de Exclusão

Os critérios de exclusão foram: PCR de origem traumática; a ausência de áudios com o TARM ou com o MR; ligação realizada de uma instituição de saúde; solicitante não estava na cena; o solicitante era ou houve o relato da presença de um profissional da saúde na cena; e problemas técnicos que impossibilitaram a compreensão do áudio do MR pelos pesquisadores.

 Fonte dos dados

O SAMU utiliza um sistema informatizado para registro do serviço de atendimento pré-hospitalar SAMU 192. Durante o período estudado, foram utilizados para a análise os registros digitais e áudios das versões SAPH Cliente 2.18.3.5 e SAPH Reports 2.18.2.1. A extração dos chamados foi realizada pela empresa responsável pelo software, que os selecionou e os categorizou como clínicos/PCR. Após essa seleção preliminar, foi possível definir as fichas de atendimento e os áudios a serem analisados.

Os registros digitais e áudios foram analisados pelos pesquisadores, os quais preencheram um instrumento de pesquisa. Foram extraídos dados sobre local de ocorrência, gravidade presumida pelo MR (pequena, média, alta, morte e indeterminada), gravidade comprovada pela equipe de atendimento no local, deslocamento de equipe de apoio e desfecho do atendimento (óbito ou não óbito). Esses dados foram extraídos, codificados e digitados em uma planilha no programa Microsoft Excel 2020®.

Para diminuir possíveis fatores de confusão, os pesquisadores realizaram um treinamento quanto à identificação dos fatores de seleção nos chamados, assim como em relação à categorização das palavras/expressões utilizadas pelos solicitantes.

 Categorias de palavras/expressões

As palavras/expressões foram classificadas em categorias e subcategorias ainda não validadas na literatura, devido à carência de estudos relacionados a esse tema. Entretanto, os artigos de Berdowski et al.5 e Tamminen et al.13 serviram como base para a construção das categorias. Algumas adaptações foram feitas para adequação de linguagem, sendo estabelecidas, então, seis categorias e 31 subcategorias, apresentadas na Tabela 1.

– Categorias e subcategorias das palavras/expressões utilizadas por solicitantes leigos durante as chamadas por socorro para descrever pacientes com PCR
Categoria Subcategoria Descrição dos leigos
Estado Ventilatório Ausência de respiração Não respira, parou de respirar, acho que não respira, faltou o ar*
Dificuldade respiratória Falta de ar, dificuldade de respirar, tá respirando mal, tentando respirar*
Respiração anormal Roncando, engasgando, respiração esquisita*
Frequência anormal Respira bem pouquinho, não respira regularmente, tá parando de respirar*
Profundidade anormal Não sinto mais a respiração, respiração fraca, respiração curta, respiração profunda*
Alterações visuais decorrentes de problemas ventilatórios Não mexe nada o peito, boca aberta tentando respirar*
Outros Respira, tá respirando*
Estado de Consciência e Responsividade Posição espacial Deitado, no chão, caída, atirado, caído no chão*
Desmaio Desmaiada, desmaiou*
Irresponsividade geral Não reage, desacordada, inconsciente, apagado*
Irresponsividade comunicativa Não fala, não responde, não tem condições de falar, não consegue falar, parou de responder*
Irresponsividade motora Parado, não consegue caminhar, não consegue levantar*
Estado confusional Mole, tonta*
Outros Fechando os olhos, perdendo os sentidos, tá acordado*
Estado Cardiovascular/ Perfusional Manifestações cardíacas Dor no peito, palpitação, pressão tá baixando*
Temperatura Gelada, fria*
Cor facial Roxo, pálida, boca roxa, arroxeado*
Sudorese Suando, suando gelado, suadouro*
Pulso Sem pulso*
Estado Geral Passando mal Passando mal, não tá legal, não tá passando bem*
Presunção de óbito Quase morta, acho que faleceu, entrando óbito, desfalecida*
Emergência Presumida Emergência cardiovascular Parada, infartando, PCR, ataque cardíaco*
Convulsão/ataque epiléptico Ataque epiléptico, em crise, convulsão*
Outros Mal súbito*
Outros Manifestações orofaríngeas Babando, boca aberta, saindo gosma pela boca, mordendo a língua*
Manifestações oculares Revirando os olhos, olhos abertos*
Manifestações em membros Pesando os braços, afrouxou as pernas*
Manifestações gastrointestinais Vômito, náusea*
Manifestações urológicas Se mijando*
Manifestações nasais Sangrou pelo nariz*
Outros Sacudir, tremendo, barulhos*

*Palavras e expressões semanticamente similares foram consideradas adaptado de Berdowski et al.5 e Tamminen et al.13 PCR: parada cardiorrespiratória.

 Análise estatística

Os dados categóricos foram apresentados em frequência e percentual, enquanto os dados contínuos em média e desvio padrão. A comparação do socorro presumido como PCR com os atendimentos foi realizada utilizando-se os testes Qui-Quadrado e Exato de Fisher. Para as análises de associações do socorro presumido como PCR com as variáveis que envolviam a classificação e subclassificação das palavras/expressões foram aplicados modelos uni e multivariados de regressão logística com as estimativas de Odds Ratio (OR) com Intervalo de Confiança (IC) de 95%. A interpretação dos valores de OR deve ser feita da seguinte forma: os chamados em que a categoria ou subcategoria não estavam presentes, foram definidos como OR = 1 para a presunção da PCR; um OR > 1 indica que a presença daquela categoria/subcategoria aumenta a chance de o MR classificar o chamado como não-PCR (errando o diagnóstico); e um OR < 1 informa que a presença da categoria/subcategoria diminui a chance de o MR classificar o chamado como não-PCR (acertando o diagnóstico). Passaram para etapa multivariada as variáveis cujo valor foi p <0,20 na análise univariada. A análise dos dados foi realizada utilizando-se o software SPSS versão 25.0 e o nível de significância adotado foi de 5%.

 Aspectos éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre (CAAE #4.287.099).

 Resultados

Foram incluídos no presente estudo 284 chamados; todavia, após avaliação seguindo os critérios de seleção, 101 chamados foram analisados (Figura 1). Os dados de caracterização da amostra, conforme o tipo de socorro presumido pelo MR estão apresentados na Tabela 2. As vítimas de PCR encontravam-se majoritariamente em ambientes residenciais (82%), seguidas de locais públicos ou privados (9%), como lojas, supermercados e shoppings. Em relação aos dados sobre os atendimentos, o MR presumiu corretamente o socorro, como PCR, em 40 chamados (40%) do total da amostra analisada. No que concerne à mortalidade, foi verificado que em 81% dos atendimentos o paciente foi a óbito na cena, sendo que essa taxa foi significativamente maior quando o MR identificava a PCR.

– Fluxograma representando a seleção de chamados incluídos na amostra analisada no estudo. PCR: parada cardiorrespiratória; TARM: técnico auxiliar de regulação médica.

– Caracterização dos atendimentos dos chamados com socorro comprovado como parada cardiorrespiratória pelo SAMU em uma capital do sul do Brasil, 2019
Variáveis Socorro Presumido PCR p
Amostra (n=101) Sim (n=40) Não (n=61)
n (%) n (%) n (%)
Locais de ocorrência, n (%) Residência 88 (87) 33 (83) 50 (82) 0,049¥
Locais públicos ou privados* 9 (9) 6 (15) 3 (5)
Casas geriátricas 1 (1) 1 (3) 0 (0)
Via Pública† 1 (1) 0 (0) 1 (2)
Indeterminado 7 (7) 0 (0) 7 (12)
Gravidade presumida, n (%) Pequena 7 (7) 0 (0,0) 7 (12) <0,001¥
Média 30 (30) 1 (3) 29 (48)
Severa 56 (55) 39 (98) 17(28)
Morte 1 (1) 0 (0) 1 (2)
Indeterminada 7 (7) 0 (0) 7 (12)
Gravidade confirmada, n (%) Pequena 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0,176¥
Média 2 (2) 1 (3) 1 (2)
Severa 28 (28) 7 (18) 21 (34)
Morte 71 (70) 32 (80) 39 (64)
Indeterminada 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Deslocamento de equipe de apoio, n (%) Sim 79 (78) 27 (68) 52 (85) 0,035¥
Não 22 (22) 13 (33) 9 (15)
Óbito, n (%) Sim 82 (81) 37 (93) 45 (74) 0,018∆
Não 19 (19) 3 (8) 16 (26)

Fonte: Autores. *lojas, supermercados, shopping; †locais externos (rua). ¥ Teste Qui-Quadrado; ∆ Teste Exato de Fisher.

As informações completas sobre as categorias e subcategorias, conforme o socorro presumido, estão apresentadas nas Tabelas 3 (categorias) e 4 (subcategorias). As categorias de palavras/expressões mais utilizadas foram: Estado de Consciência/Responsividade (ECR) (68%), seguida de Estado Ventilatório (EV) (65%). Na análise univariada, palavras/expressões sobre Estado Geral (EG) e Estado Cardiovascular/Perfusional (ECP) foram identificadas como fatores de confusão para a decisão do MR sobre o socorro presumido. Quando realizada a análise multivariada, apenas o EG apresentou um valor significativo como fator de confusão para o MR. Na categoria emergência presumida (EP), a subcategoria “emergências cardiovasculares” foi a mais utilizada, tendo sido empregada em 18% de todas as PCR, representando um fator facilitador na decisão de socorro presumido como PCR pelo MR.

– Associação das categorias de palavras/expressões empregadas durante as chamadas por socorro com o reconhecimento de parada cardiorrespiratória pelo médico regulador do SAMU, Brasil, 2019
Categoria O tipo de socorro presumido pelo MR foi PCR?
Sim (n=40) Não (n=61) Univariado Multivariado
n (%) n (%) p OR IC95% p OR IC95%
Estado Ventilatório 26 (65) 40 (66) 0,953 1,03 0,44 - 2,37 - - -
Estado de Consciência/Responsividade 26 (65) 43 (71) 0,562 1,29 0,55 - 3,01 - - -
Estado Cardiovascular/Perfusão 9 (23) 28 (46) 0,019* 2,92 1,19 - 7,17 0,126 2,21 0,80 - 6,12
Estado Geral 6 (15) 24 (39) 0,011* 3,68 1,34 - 10,08 0,013# 3,87 1,33 - 11,29
Emergência Presumida 13 (33) 12 (20) 0,147 0,51 0,20 - 1,27 0,548 0,73 0,26 - 2,02
Outros 10 (25) 24 (39) 0,139 1,95 0,81 - 4,70 0,299 1,70 0,62 - 4,64
Fonte: autores; SAMU: Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. O “n” utilizado representa os chamados em que as palavras/expressões das respectivas categorias estiveram presentes. IC: intervalo de confiança; MR: médico regulador; OR: odds ratio; PCR: parada cardiorrespiratória. * Regressão logística univariada. # Regressão logística multivariada.

– Associação das subcategorias de palavras/expressões empregadas durante as chamadas por socorro com o reconhecimento de parada cardiorrespiratória pelo médico regulador do SAMU. Brasil. 2019
Categoria/Subcategorias O tipo de socorro presumido foi PCR?
Sim (n=40) Não (n=61) Univariado Multivariado
n (%) n (%) p OR IC95% p OR IC95%
Estado Ventilatório
Ausência de Respiração 21 (52,5) 12 (19,7) 0,001* 0,22 0,09 - 0,54 0,010# 0,23 0,07 - 0,70
Dificuldade Respiratória 3 (7,5) 17 (27,9) 0,019* 4,77 1,29 - 17,54 0,023# 6,99 1,31 - 37,38
Respiração Anormal 1 (2,5) 6 (9,8) 0,188 4,25 0,49 - 36,76 0,354 3,26 0,27 - 39,70
Frequência Anormal 0 (0,0) 7 (11,5) - - - - - -
Profundidade Anormal 4 (10,0) 4 (6,6) 0,534 0,63 0,15 - 2,69 - - -
Alterações Visuais Decorrentes de Problemas Ventilatórios 0 (0,0) 2 (3,3) - - - - - -
Outros 0 (0,0) 4 (6,6) - - - - - -
Estado de Consciência/Responsividade
Posição Espacial 13 (32,5) 10 (16,4) 0,063 0,41 0,16 - 1,05 0,016# 0,19 0,05 - 0,73
Desmaio 8 (20,0) 13 (21,3) 0,874 1,08 0,40 - 2,91 - - -
Irresponsividade Geral 6 (15,0) 17 (27,9) 0,137 2,19 0,78 - 6,15 0,386 1,90 0,45 - 8,11
Irresponsividade Verbal 3 (7,5) 12 (19,7) 0,105 3,02 0,79 - 11,48 0,034# 7,25 1,16 - 45,25
Irresponsividade Motora 2 (5,0) 4 (6,6) 0,747 1,33 0,23 - 7,64 - - -
Estado Confusional 2 (5,0) 4 (6,6) 0,747 1,33 0,23 - 7,64 - - -
Outros 2 (5,0) 3 (4,9) 0,985 0,98 0,16 - 6,16 - - -
Estado Cardiovascular/Perfusão
Manifestações Cardíacas 0 (0,0) 3 (4,9) - - - - - -
Temperatura 2 (5,0) 5 (8,2) 0,540 1,70 0,31 - 9,20 - - -
Cor 7 (17,5) 21 (34,4) 0,068 2,47 0,94 - 6,54 0,128 2,85 0,74 - 11,00
Sudorese 0 (0,0) 3 (4,9) - - - - - -
Pulso 1 (2,5) 2 (3,3) 0,822 1,32 0,12 - 15,08 - - -
Estado Geral
Passando Mal 4 (10,0) 22 (36,1) 0,006* 5,08 1,60 – 16,16 0,013# 6,75 1,50 – 30,35
Presunção de Óbito 3 (7,5) 3 (4,9) 0,594 0,64 0,12 – 3,33 - - -
Emergência Presumida
Emergências Cardiovasculares 11 (27,5) 7 (11,5) 0,045* 0,34 0,12 - 0,98 0,210 0,42 0,11 - 1,62
Convulsão/Ataque Epiléptico 2 (5,0) 4 (6,6) 0,747 1,33 0,23 - 7,64 - - -
Outros 0 (0,0) 1 (1,6) - - - - - -
Outros
Manifestações Orofaríngeas 9 (22,5) 11 (18,0) 0,582 0,76 0,28 - 2,04 - - -
Manifestações Oculares 0 (0,0) 6 (9,8) - - - - - -
Manifestações Membros 0 (0,0) 2 (3,3) - - - - - -
Náuseas/Vômitos 1 (2,5) 3 (4,9) 0,550 2,02 0,20 - 20,z11 - - -
Manifestações Urológicas 0 (0,0) 1 (1,6) - - - - -
Manifestações Nasais 0 (0,0) 1 (1,6) - - - - - -
Outros 0 (0,0) 3 (4,9) - - - - - -
Fonte: autores SAMU: Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. O “n” utilizado representa os chamados em que as palavras/expressões das respectivas subcategorias estiveram presentes. IC: intervalo de confiança; MR: médico regulador; OR: odds ratio PCR: parada cardiorrespiratória; * Regressão logística univariada. # Regressão logística multivariada.

No que se refere à categoria ECR, as subcategorias mais utilizadas foram: “posição espacial” (23%) e “irresponsividade geral” (23%). A “posição espacial” foi um fator facilitador significativo na avaliação correta do socorro presumido como PCR pelo MR. Por outro lado, a outra subcategoria da ECR “irresponsividade verbal” representou um fator de confusão significativo para a tomada de decisão do MR na definição do socorro presumido.

Dentre as subcategorias da categoria EV, a mais utilizada foi “ausência de respiração”, sendo usada em 32% de todos os chamados de PCR. Essa subcategoria de expressão apresentou valor significativo como fator facilitador para a presunção correta da PCR, tanto na análise univariada, quanto na multivariada. Porém, foi observado que a subcategoria “dificuldade respiratória” foi um fator de confusão significativo para presunção de PCR pelo MR. Da mesma forma, na categoria EG, a subcategoria mais empregada foi “passando mal” (26%), a qual, também, representou um fator de confusão para a definição do socorro presumido como PCR. A subcategoria mais utilizada na categoria ECP foi “cor facial” (28%). No que concerne à categoria “Outros” (OT), a subcategoria mais utilizada foi “manifestações orofaríngeas” (20%). Nenhuma das subcategorias da ECP ou da OT teve associação com a presunção de PCR pelo MR. Interessante que seis por cento da amostra de solicitantes mencionou algum sinal que poderia estar relacionado a uma convulsão tônico-clônica da vítima durante o chamado por PCR.

 Discussão

No presente estudo, a partir da análise de 101 chamados, definimos categorias e subcategorias das expressões mais utilizadas por solicitantes leigos, nos pedidos de socorro por PCR. Identificamos associações entre algumas categorias e subcategorias das expressões usadas no chamado com o reconhecimento da PCR pelo médico regulador. Este é um estudo precursor no país que contribui para o debate científico mundial sobre aspectos que influenciam a cadeia de tomada de decisões pelo MR. Em 2018, a ILCOR indicou que estudos que avaliassem as lacunas de conhecimento em relação ao reconhecimento da PCR extra-hospitalar deveriam ser considerados de elevado impacto e prioridade.12 Verificamos que a presunção adequada de PCR pelo MR (40% dos chamados) foi abaixo da média descrita em estudos prévios sobre o tema. Uma revisão sistemática,14 realizada em 2015, incluindo 16 estudos que analisaram 6955 chamados, relatou sensibilidade global de reconhecimento de PCR, por médicos reguladores, de 74%. Entretanto, nessa revisão, identificou-se grande heterogeneidade dos resultados, havendo acentuada variação de sensibilidade (entre 14% e 97%).14 Corroborando os achados dessa revisão, outros estudos mostraram amplo espectro de sensibilidade (37-96%) dos MR no reconhecimento de PCR em chamados por leigos.13,15,16 Essa variabilidade pode ser explicada pelas diferenças significativas encontradas na forma como os MR aderem aos protocolos de cada local, além dos diversos fatores sociais, culturais e financeiros relacionados a cada sistema de emergência analisado.17,18

Em relação às categorias de palavras/expressões mais utilizadas durante o chamado – ECR e EV – nosso estudo está alinhado a estudos realizados em outros países. Em um estudo na Inglaterra, o termo “inconsciente” somado a um ou mais dos sintomas “não respirando”, “respiração ineficaz” e “respiração barulhenta” foi utilizado em 80% de todos os chamados por PCR.15 Além disso, em uma revisão sistemática de 23 estudos, incluindo quatro que analisaram diretamente os áudios dos chamados de PCR, uma combinação de “inconsciência” e “ausência de respiração” ou “presença de respiração anormal” foram os termos mais comumente relatados.19 Segundo o European Resuscitation Council, o reconhecimento de uma PCR, em ambiente extra-hospitalar, deve ser baseado na combinação do paciente estar inconsciente e apneico ou respirando de forma anormal.20 De fato, dentre as subcategorias da categoria EV, a mais utilizada (“ausência de respiração”), teve efeito facilitador para o reconhecimento da PCR pelo MR.

A nossa análise da subcategoria “dificuldade respiratória” como fator de confusão para o reconhecimento da PCR também corresponde às evidências atuais. Apesar dos estudos reconhecerem a importância de identificação da respiração anormal, uma razão comumente indicada para a não identificação da PCR é a má interpretação ou falta de clareza em relação ao estado de respiração.12,17,18,21 Na Holanda, um estudo mostrou que se atingiria uma sensibilidade de 100% caso todos os chamados analisados contendo os termos “respiração anormal” ou “ausente” fossem classificados como PCR; porém, essa medida de regulação poderia causar altíssima taxa de falso-positivos (80%).5 Ainda, em um estudo realizado, na Noruega, concluiu-se que a respiração anormal continua a ser a principal barreira para o reconhecimento da parada cardíaca.14 Frente às evidências, destacamos a importância de se perguntar, ao solicitante, sobre a qualidade da respiração da vítima, caso a primeira resposta tenha sido inconclusiva. Interessante, ainda, destacar que, na categoria ECR, verificamos que a “posição espacial” foi um fator facilitador para a assertividade da decisão do médico como evento de PCR, enquanto a “irresponsividade verbal” foi um fator de confusão. Reforçando esse achado, palavras-chave como “desabou” ou “caído” estão entre as mais usadas para se descrever PCR.13

Em relação a outros fatores de confusão, identificamos mais duas categorias de palavras/expressões: EG e ECP. De fato, expressões como “pulso anormal” e “frequência cardíaca anormal” diminuíram a probabilidade de uma chamada de PCR ser corretamente identificada pelo MR.15 Essas evidências corroboram que o foco de indagação do MR, em suspeita de PCR, deve ser o estado de consciência e o EV, uma vez que a percepção do leigo a respeito da presença/alteração de pulso poderia retardar o fornecimento de RCP e o envio de suporte médico.20,22 O fato de que nenhuma das subcategorias da categoria ECP ter influenciado no reconhecimento da PCR aponta para o baixo valor discriminativo desses sinais e sintomas, principalmente em um país onde a população tem heterogeneidade em relação ao nível de instrução formal.23 Estudos identificaram que as palavras como “o paciente está azul” estavam presentes em 18% dos chamados confirmados de PCR,13 enquanto expressões relacionadas à mudança de cor corresponderam a aproximadamente 29% dos chamados.5,15 A descrição da vítima como “roxo, cinza e branco” foi significativa para o reconhecimento de uma PCR por um serviço de emergência remoto.5 A expressão mais utilizada na categoria EG foi a subcategoria “passando mal” (26%), a qual representou um fator de confusão para a presunção de PCR pelo MR. Em contraste ao nosso achado, outro estudo identificou que a palavra-chave “passando mal” (unwell) foi utilizada em menor proporção (18%) dos chamados por PCR confirmadas.5 Na categoria EP, a subcategoria “emergências cardiovasculares” foi a mais utilizada (18%), sendo um fator facilitador na decisão do tipo de socorro presumido pelo MR. Nesse sentido, estudo prévio demonstrou que a expressão “ataque cardíaco” esteve presente em 11% dos chamados por PCR e “parada cardíaca” em 4%, sendo ambas expressões facilitadoras do reconhecimento de PCR.5 Embora nenhuma subcategoria da OT tenha tido influência significativa no reconhecimento da PCR pelo MR, destaca-se que diversos termos dessas subcategorias podem ser confundidos com outros quadros clínicos prevalentes (ex. quadros convulsivos - “revirando os olhos”, “se babando”, “sacudindo”). Porém, é fato que em um curto período de movimentos similares, as convulsões podem ocorrer durante a isquemia encefálica global no início de uma PCR.20

À luz do conjunto de evidências, percebemos que são diversos os fatores, durante o chamado por socorro, que podem interferir na assertividade de reconhecimento da PCR pelo MR. Entre estes, destacam-se: o nível de instrução do solicitante, questões de comunicação e falta de programas, em grande escala, para formação de primeiros respondentes.9,24 Além disso, demonstram a necessidade de definição de protocolos de reconhecimento de PCR e programas de treinamento para as equipes de médicos reguladores. Verificamos que as equipes de apoio, no SAMU, foram deslocadas para atendimento no local em 78% dos 101 chamados. Interessante observar que houve aumento significativo de envio de ambulâncias quando o MR não identificava a PCR durante o chamado. Quando a equipe de atendimento básico chegava à cena e identificava que era uma PCR, era necessário o envio de uma segunda equipe de suporte avançado para realizar o atendimento adequado. Parece contraditório o aumento significativo da mortalidade das vítimas quando o MR identificava a PCR durante o chamado de socorro, uma vez que a expectativa seria o oposto dado o atendimento feito mais precocemente.5,6 Todavia, possivelmente, a identificação da PCR pelo MR durante o chamado por socorro, tenha correspondido à maior probabilidade de morte da vítima do que quando o paciente apresentava manifestações inconclusivas ou precoces da PCR. Outra questão a ser considerada seria a janela de tempo entre o evento da PCR e o chamado do solicitante, parâmetro que não pôde ser aferido por falta dessa informação.

Relevância clínica e perspectivas futuras

Este é o primeiro estudo, no Brasil, que analisa áudios de chamadas por socorro por PCR, avaliando categorias e subcategorias de palavras/expressões que influenciam no reconhecimento desse agravo pelo MR do SAMU. Esse estudo fomenta a realização de investigações futuras no tema para qualificar o processo de regulação médica dos chamados por emergências clínicas, particularmente da PCR. Combinações de palavras/expressões chave poderão ser utilizadas para a implementação de protocolos visando a qualificação da identificação precoce da PCR pelo MR. Os resultados também sugerem a necessidade de melhorar o processo de comunicação entre leigos e médicos reguladores, para aumentar a assertividade do reconhecimento e, portanto, precocidade da RCP na PCR. Já existem sistemas de reconhecimento automático de fala que demonstraram melhor assertividade do que de médicos reguladores.25 Logo, uma associação de termos empregados pelos solicitantes, por meio de reconhecimento automático de fala associado a machine learning, poderá trazer uma perspectiva de resposta em grande escala para chamados por emergências médicas.

 Limitações

O presente estudo foi piloto de um modelo de análise que ainda tem muitos fatores a serem ajustados e melhorados. Dentre as limitações do estudo, devemos considerar a falta ou inconsistência de registros e as condições ruins de gravação e armazenamento de alguns chamados, ocasionando perda de casos da amostra inicial. Ademais, não avaliamos a variabilidade do conhecimento e experiência entre os médicos reguladores, nem seu grau de treinamento e de adesão aos protocolos de regulação. Também não avaliamos as competências de comunicação, com público leigo, entre os médicos reguladores. Outrossim, precisamos considerar a grande variação do nível de instrução e de conhecimento dos primeiros respondentes e dos solicitantes. Por fim, não existem registros do intervalo de tempo entre o colapso da vítima e a ligação por socorro do solicitante.

Como limitantes contextuais ao presente estudo devemos considerar o próprio funcionamento da assistência pré-hospitalar pública no Brasil - que, ao não se utilizar de protocolos de envio de socorro mais efetivos, nem utilizar reconhecimento automatizado das ligações recebidas, contribui para informações altamente dependentes da interpretação e análise pessoal de cada médico regulador. Nesse sentido, outro fator limitante relacionado à comunicação interpessoal podem ser as diversidades linguísticas regionais, podendo a tradução de palavras/expressões não refletir as singularidades culturais e educacionais locorregionais.

 Conclusões

As palavras/expressões consideradas nas categorias ECP e EG e nas subcategorias ”dificuldade respiratória”, “irresponsividade verbal”, “cor facial” e “passando mal” foram identificadas como fatores de confusão para a identificação da PCR pelo MR. Por outro lado, as subcategorias “ausência de respiração”, “posição espacial” e “emergências cardiovasculares” foram identificadas como fatores facilitadores da presunção de PCR pelo MR. O conhecimento sobre os fatores de confusão para o reconhecimento da PCR pode auxiliar na produção de protocolos assistenciais e de estratégias de treinamento mais efetivos para o MR, qualificando a comunicação com o solicitante leigo. Em contraste, as expressões facilitadoras poderão ser rotineiramente incorporadas aos protocolos de regulação de casos suspeitos de PCR. Todavia, mais estudos nessa área são necessários devido à ampla variedade de fatores que influenciam o efetivo processo de comunicação entre usuário e médico regulador nos cenários extra-hospitalares de atendimento à PCR.

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Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre sob o número de protocolo 4.287.099. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 10.36660/abc.20230343i Original Article Observational Study of Words Used by Emergency Callers and Their Impact on the Recognition of an Out-Of-Hospital Cardiopulmonary Arrest by the Medical Dispatcher 0000-0001-5296-0458 Voos Matheus Henrique Ramos Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 Okamoto Caroline Manami Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-6561-5327 Trommer Artur Boeck Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 Silva Amanda Berlinck da Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 0000-0002-9521-5690 Cruz Eduardo Franke da Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 Laporte Gustavo Andreazza Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 3 Crespo Antônio Rogério Proença Tavares Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 Regner Andrea Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 2 Viegas Karin Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 1 Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil Porto Alegre Secretaria Municipal de Saúde Porto Alegre RS Brazil Porto Alegre Secretaria Municipal de Saúde – Assessoria de Ensino e Pesquisa, Porto Alegre, RS – Brazil Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil Matheus Henrique Ramos Voos • Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - R. Sarmento Leite, 245. Postal Code 90050-170, Centro Histórico, Porto Alegre, RS - Brazil; E-mail: matheushrvoos@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

: Observational Study of Words Used by Emergency Callers and Their Impact on the Recognition of an Out-Of-Hospital Cardiopulmonary Arrest by the Medical Dispatcher

Abstract Background

Survival of victims of out-of-hospital cardiopulmonary arrest (CA) is related to the time and quality of cardiopulmonary resuscitation (CPR).1 Considering that most CAs occur outside the hospital setting, it is evident that the early recognition of this condition is the cornerstone of the chain of survival. Current literature on the theme is still scarce.

 Objectives

To analyze categories and subcategories of words and expressions spontaneously used by laypeople during emergency calls for CA and their relationship with the recognition of this event by the medical dispatcher.

 Methods

This was a cross-sectional study, with analysis of calls made by laypeople due to suspected CA to emergency medical services in Brazil. The expressions used were classified into six categories and 31 subcategories. Univariate and multivariate models were used to assess the strength of the association of categories and subcategories of words and expressions with the presumption of CA. The level of significance was set at 5%. Results: A total of 284 calls were included, and after applying the inclusion criteria, 101 calls were analyzed. The categories “cardiovascular/perfusion status” (p=0.019) and “general status” (p=0.011) were identified as confounding factors for the recognition of CA, and the subcategories “breathing difficulty” (p=0.023), “verbal unresponsiveness” (p=0.034), “facial coloration” (p=0.068) and “feeling unwell” (p=0.013) were also considered as confounders. On the other hand, the subcategories “not breathing” (p=0.010); “spatial position” (p=0.016), and “cardiovascular emergencies” (p=0.045) were identified as facilitating factors for the recognition of CA.

 Conclusion

Categories and subcategories of expressions used by emergency callers for CA can influence the timely recognition of this condition by the medical dispatcher.

 Out-of-Hospital Cardiac Arrest Prehospital Care Emergency Medical Dispatcher Introduction

The increase in survival rates of patients with out-of-hospital cardiopulmonary arrest (CA) depends on the timing and quality of cardiopulmonary resuscitation (CPR).1 Considering that most CAs occurs outside the hospital setting,2 it is undeniable that the early recognition of this condition is the cornerstone of the chain of survival.3

In Brazilian public health system, pre-hospital care is provided by emergency medical services (SAMU, Serviço de Atendimento Móvel de Urgência in Portuguese), which, in addition to send a specialized personnel staff to provide local support, gives proper instructions to the bystander until help arrives at the scene. This component of care is made by a medical dispatcher (MD), who is responsible for promptly identifying a CA and assisting the caller to perform CPR.4The identification of a CA by an emergency provider increases survival rates and reduces the time to CPR.5,6 Despite the importance of an early CPR, more than half of the emergency calls due to CA are not followed by CPR performed on the scene.7,8Factors that contribute to the delay or lack of CPR identification include a superficial description of breathing, irrelevant questioning, and both technical and human communication issues.9-11

However, according to the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), a gap in the scientific literature exists regarding aspects that influence the decision-making framework by the MD.12 For example, the association of key words/expressions related to a CA used by the caller during the emergency call and the effective recognition of CA by the MD.

Therefore, the present study aims (i) to describe the categories and subcategories of words/expressions used by the layperson during a CA call; and (ii) to analyze the association of categories and subcategories of words/expressions with the recognition of a CA by the MD.

 Methods

The emergency service (SAMU) starts with the call response by a call handler, who is responsible for identifying the reason for the call and the caller’s identification. If it is deemed necessary, the caller is transferred to a MD, who should recognize the condition and its severity to make decisions on the instructions to be given to the caller and activates the appropriate support services. Subsequently, the MD decides which ambulance services are appropriate for the case, either basic support services (an ambulance with a nurse technician and a driver) or advanced support services (an ambulance with a MD, a nurse and a driver).4

Study design

This was a cross-sectional, documental study of analysis of emergency calls (recorded in electronic medical records or audio recordings) of CA victims treated by SAMU in Porto Alegre, Brazil.

 Sample

We studied a consecutive, non-probabilistic sample composed of emergency calls, which resulted in the support for proven nontraumatic CA by the SAMU from March 01 to October31, 2019.

 Inclusion criteria

Emergency calls made by laypeople that resulted in the dispatch of support services and the recognition, by the SAMU, of a CA of nontraumatic origin on the scene.

 Exclusion criteria

The exclusion criteria were traumatic CA; absence of recordings of conversations with the call handler or the MD; telephone calls made by a healthcare center; the caller was not present on the scene; the caller was a healthcare professional or there was a health professional on the scene; and technical problems that affected the understanding of the audio recordings of the MD by the researchers.

 Data source

SAMU uses a computerized system for the registration of the pre-hospital service ordered through SAMU192. During the study period, analysis was made of the digital records and audio recordings in the versions SAPH Cliente 2.18.3.5 and SAPH Reports 2.18.2.1. The software company extracted and selected the calls and categorized them as “clinical/CA”. Following this preliminary selection, the evaluation forms and the audio recordings for analysis were selected.

The digital registries and audios were examined by the researchers, who filled out a specific form. Data on the CA scene location, event severity (low, medium, high, death, unknown), severity confirmed by SAMU on the scene, dispatch of the support team and result of the care provided (death or not). These data were extracted, encoded and typed into a Microsoft Excel 2020 spreadsheet.

To minimize potential cofounders, the researchers conducted a training to identity selection factors in the calls and to categorize the words/expressions used by the callers.

 Categories of words/expressions

The words/expressions were classified into categories and subcategories, which have not been validated in the literature yet due to the scarcity of studies on the theme. However, the studies by Berdowski et al.5 and Tamminen et al.13 served as a basis for the construction of the categories. Adaptations were made for language adequacy. Six categories and 31 subcategories were generated (Table 1).

– Categories and subcategories of words / expressions used to describe cardiopulmonary arrest victims by laypeople in emergency calls
Categories Subcategories Description by laypeople
Ventilation status Absent breathing Not breathing, stopped breathing, I think he/she is not breathing, out of breath*
Breathing difficulty Shortness of breath, breathing difficulty, he/she is not breathing well, he/she is trying to breath
Abnormal breathing Snoring, gasping, weird breathing*
Abnormal rate Breathing too slowly, not breathing regularly, stopping breathing*
Abnormal depth Can’t feel his/her breathing, weak breathing, short breathing, deep breathing*
Vision problems due to ventilation problems The chest is not moving, mouth open trying to breath*
Others Breathing, he/she is breathing*
Consciousness and responsiveness Spatial position Lying on the floor, fallen down, collapsed, fallen on the floor*
Syncope Fainted, passed out*
General unresponsiveness Does not react, unconscious, knocked out*
Communication unresponsiveness Does not speak, does not respond, cannot speak, stopped responding*
Motor unresponsiveness Cannot move, walk or stand up*
Confusional state Weak, dizzy*
Others Eyes are closing, passing out, he/she is awake*
Cardiovascular/ Perfusion status Clinical manifestations Chest pain, palpitations, pressure is falling*
Temperature Very cold, cold*
Facial coloration Purple, pale, purple lips, purplish*
Sweating Sweating, cold sweating, sweating profusely*
Pulse Without a pulse*
General status Feeling unwell Feeling unwell, not “ok”, not feeling well*
Presumption of death Almost dead, I think he/she passed away, dying, passed out*
Presumption of emergency Cardiovascular emergency Cardiac arrest, infarcted, CA, heart attack*
Seizure/ epileptic attack Epileptic attack, in a crisis, seizure*
Others Collapse*
Others Oropharyngeal manifestations Drooling, open mouth, froth coming out of his/her mouth, biting his/her tongue*
Ocular manifestations Rolling his/her eyes, eyes are open*
Limb manifestations Arms are heavy, relaxed his/her legs*
Gastrointestinal manifestations Vomit, nausea*
Urological manifestations He/she is pissing*
Nasal manifestations His/her nose is bleeding*
Others Shake, shivering, noises*

*Semantically similar words and expressions were also considered; adapted from Berdowski et al.5 e Tamminen et al.13. CA: cardiopulmonary arrest.

 Statistical analysis

Categorical data were expressed as frequency and percentage, and continuous data as mean and standard deviation. Comparisons of the emergency service dispatched assuming a CA with the care actually provided were made by chi-squared test and Fisher’s exact test. Analysis of the associations between the service dispatched assuming a CA and the variables involving the classification and subclassification of words/expressions was made by univariate and multivariate logistic regression models, with odds ratio (OR) estimates and 95% confidence interval (95%CI). OR should be interpreted as follows: OR=1 when the category or the subcategory of the calls was not present for CA presumption; OR>1 when the presence of that category or subcategory increases the chance of the MD classifying the call as a non-CA (misdiagnosing); and an OR <1 indicates that the presence of the category or subcategory reduces the chance of the MD classifying the call as a non-CA (making a correct diagnosis). Variables with a p<0.20 in the univariate analysis were introduced into the multivariate analysis. The analyses were made using the SPSS software version 25.0 and the level of significance was set at 5%.

 Ethical issues

The study was approved by the ethics committee of the Secretary of Health of Porto Alegre (CAAE # 4.287.099).

 Results

A total of 284 were included in the study, and after applying the inclusion criteria, 101 calls were analyzed (Figure 1).

– Flowchart of selection of the calls included in the sample analyzed in the study. CA: cardiopulmonary arrest.

Characteristics of the sample, by type of the support presumed by the MD are described in Table 2. Most of CAs occurred at home (82%), followed by public or private locations (9%), like stores, supermarkets and malls. Regarding the type of service dispatched in response to the call, the MD made a correct judgement, including the recognition of a CA, in 40 (40%) of the calls analyzed. With respect to mortality, 81% of the patients that received emergency care died at the scene, and this rate was significantly higher when the MD recognized a CA.

– Characteristics of SAMU emergency response to calls for confirmed cardiopulmonary arrest in a capital in the south of Brazil, 2019
Variables Presumption of CA p
Sample (n=101) Yes (n=40) No (n=61)
n (%) n (%) n (%)
Scene location, n (%) Home 88 (87) 33 (83) 50 (82) 0.049¥
Public or private places* 9 (9) 6 (15) 3 (5)
Homes for the Aged 1 (1) 1 (3) 0 (0)
Public access places† 1 (1) 0 (0) 1 (2)
Indetermined 7 (7) 0 (0) 7 (12)
Presumption of severity, n (%) Low 7 (7) 0 (0,0) 7 (12) <0.001¥
Medium 30 (30) 1 (3) 29 (48)
High 56 (55) 39 (98) 17(28)
Death 1 (1) 0 (0) 1 (2)
Indetermined 7 (7) 0 (0) 7 (12)
Confirmation of severity, n (%) Low 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0.176¥
Medium 2 (2) 1 (3) 1 (2)
High 28 (28) 7 (18) 21 (34)
Death 71 (70) 32 (80) 39 (64)
Indetermined 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Dispatch of a support team, n (%) Yes 79 (78) 27 (68) 52 (85) 0.035¥
No 22 (22) 13 (33) 9 (15)
Death, n (%) Yes 82 (81) 37 (93) 45 (74) 0.018∆
No 19 (19) 3 (8) 16 (26)

SAMU: emergency medical services (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência in Portuguese). *stores, supermarkets, mall; †outdoor locations (street); CA: cardiopulmonary arrest. ¥ chi-squared test; ∆ Fisher’s exact test.

All data on the categories and subcategories by type of service dispatched (presuming or not a CA) are described in Table 3 (categories) and Table 4 (subcategories). The most used categories of words/expressions were level of consciousness/responsiveness (LCR) (68%), followed by ventilation status (VS) (65%). In the univariate analysis, the words/expressions about general status (GS) and cardiovascular/perfusion status (CPS) were identified as cofounders for the decision making by the MD about the type of service to be dispatched to the scene. In the multivariate analysis, only GS showed a significant value as a confounder for the decision making by the MD. In “presumed emergency” (PE), the subcategory “cardiovascular emergencies” was the most used, in 18% of all CAs, representing a facilitating factor in the dispatcher’s decision for a CA.

– Association of categories of words/expressions used during emergency calls with recognition of cardiopulmonary arrest by the SAMU medical dispatcher, Brazil, 2019
Categories Presumption of CA?
Yes (n=40) No (n=61) Univariate Multivariate
n (%) n (%) p OR 95%CI p OR 95%CI
Ventilation status 26 (65) 40 (66) 0.953 1.03 0.44 - 2.37 - - -
Level of consciousness/responsiveness 26 (65) 43 (71) 0.562 1.29 0.55 - 3.01 - - -
Cardiovascular/Perfusion status 9 (23) 28 (46) 0.019* 2.92 1.19 - 7.17 0.126 2.21 0.80 - 6.12
General status 6 (15) 24 (39) 0.011* 3.68 1.34 - 10.08 0.013# 3.87 1.33 - 11.29
Presumption of emergency 13 (33) 12 (20) 0.147 0.51 0.20 - 1.27 0.548 0.73 0.26 - 2.02
Others 10 (25) 24 (39) 0.139 1.95 0.81 - 4.70 0.299 1.70 0.62 - 4.64

“n” represents the number of calls in which the words and expressions of respective categories/expressions were present. CI: confidence interval; OR: odds ratio; CA: cardiopulmonary arrest. * Univariate logistic regression. # Multivariate logistic regression

– Association of subcategories of words/expressions used during emergency calls with recognition of cardiopulmonary arrest by the SAMU medical dispatcher, Brazil, 2019
Categories/Subcategories Presumption of CA?
Yes (n=40) No (n=61) Univariate Multivariate
n (%) n (%) p OR 95%CI p OR 95%CI
Ventilation Status
Not breathing 21 (52.5) 12 (19.7) 0.001* 0.22 0.09 - 0.54 0.010# 0.23 0.07 - 0.70
Breathing difficulty 3 (7.5) 17 (27.9) 0.019* 4.77 1.29 - 17.54 0.023# 6.99 1.31 - 37.38
Abnormal breathing 1 (2.5) 6 (9.8) 0.188 4.25 0.49 - 36.76 0.354 3.26 0.27 - 39.70
Abnormal rate 0 (0.0) 7 (11.5) - - - - - -
Abnormal depth 4 (10.0) 4 (6.6) 0.534 0.63 0.15 - 2.69 - - -
Visual changes due to ventilation problems 0 (0.0) 2 (3.3) - - - - - -
Others 0 (0.0) 4 (6.6) - - - - - -
Consciousness/Resposiveness
Spatial position 13 (32.5) 10 (16.4) 0.063 0.41 0.16 - 1.05 0.016# 0.19 0.05 - 0.73
Faint 8 (20.0) 13 (21.3) 0.874 1.08 0.40 - 2.91 - - -
General unresponsiveness 6 (15.0) 17 (27.9) 0.137 2.19 0.78 - 6.15 0.386 1.90 0.45 - 8.11
Verbal unresponsiveness 3 (7.5) 12 (19.7) 0.105 3.02 0.79 - 11.48 0.034# 7.25 1.16 - 45.25
Motor unresponsiveness 2 (5.0) 4 (6.6) 0.747 1.33 0.23 - 7.64 - - -
Confusional state 2 (5.0) 4 (6.6) 0.747 1.33 0.23 - 7.64 - - -
Others 2 (5.0) 3 (4.9) 0.985 0.98 0.16 - 6.16 - - -
Cardiovascular/Perfusion Status
Cardiac manifestations 0 (0.0) 3 (4.9) - - - - - -
Temperature 2 (5.0) 5 (8.2) 0.540 1.70 0.31 - 9.20 - - -
Color 7 (17.5) 21 (34.4) 0.068 2.47 0.94 - 6.54 0.128 2.85 0.74 - 11.00
Sweating 0 (0.0) 3 (4.9) - - - - - -
Pulse 1 (2.5) 2 (3.3) 0.822 1.32 0.12 - 15.08 - - -
General Status
Feeling unwell 4 (10.0) 22 (36.1) 0.006* 5.08 1.60 – 16.16 0.013# 6.75 1.50 – 30.35
Presumption of death 3 (7.5) 3 (4.9) 0.594 0.64 0.12 – 3.33 - - -
Presumption of Emergency
Cardiovascular emergencies 11 (27.5) 7 (11.5) 0.045* 0.34 0.12 - 0.98 0.210 0.42 0.11 - 1.62
Seizure/Epileptic attack 2 (5.0) 4 (6.6) 0.747 1.33 0.23 - 7.64 - - -
Others 0 (0.0) 1 (1.6) - - - - - -
Others
Oropharyngeal manifestations 9 (22.5) 11 (18.0) 0.582 0.76 0.28 - 2.04 - - -
Ocular manifestations 0 (0.0) 6 (9.8) - - - - - -
Limb manifestations 0 (0.0) 2 (3.3) - - - - - -
Nausea/vomiting 1 (2.5) 3 (4.9) 0.550 2.02 0.20 - 20.11 - - -
Urological manifestations 0 (0.0) 1 (1.6) - - - - -
Nasal manifestations 0 (0.0) 1 (1.6) - - - - - -
Others 0 (0.0) 3 (4.9) - - - - - -

“n” represents the number of calls in which the words and expressions of respective subcategories were present. CI: confidence interval; OR: odds ratio; CA: cardiopulmonary arrest; *Univariate logistic regression. # Multivariate logistic regression.

For the LCR category, the most used subcategories were “spatial position” (23%) and “general unresponsiveness” (23%). “Spatial position” was a significant facilitating factor for the correct judgement of a CA by the MD. On the other hand, the other subcategory of the LCR category – “verbal unresponsiveness” represented a significant confounder for the decision-making by the MD in the definition of the type of care to be dispatched.

Regarding the VS category, the most used subcategories were “absent breathing”, used by 32% of the calls for CA. This subcategory showed a significant value as a facilitating factor for the correct assumption of a CA, both in the univariate and the multivariate analysis. However, “breathing difficulty” was a significant confounder for the recognition of CA by the MD. Likely, in the GS category, the most used subcategory was “feeling unwell” (26%), which also represented a confounder factor for the definition of care (CA or not). In the CPS category, the most used subcategory was “facial coloration” (28%). In the “others” (OT) category, the most used subcategory “oropharyngeal manifestations” (20%). None of the subcategories of the CPS or the OT categories was associated with the presumption of a CA by the MD. Interestingly, in our sample, 6% of the callers mentioned a sign that could be related with tonic-clonic seizures of the victim during the call for CA.

 Discussion

In the present study, from the analysis of 101 calls, we defined categories and subcategories of the most used expressions by laypeople during calls for CAs. We found associations between some categories and subcategories of the expressions used during the calls in which a CA was recognized by the MD (medical dispatcher).

This is a pioneer study in Brazil that contributes to the international scientific debate about aspects that influence the decision-making framework by the MD. In 2018, the ILCOR reported that studies evaluating knowledge gaps on the recognition of out-of-hospital CA are of high impact and priority.12 The correct CA recognition by the MD (40% of the calls) was lower than that reported in previous studies. A systematic review14 conducted in 2015 included 16 studies that analyzed 6,955 calls and reported a global recognition of CA by medical dispatchers of 74%. However, this study reported a high heterogeneity of results, with high sensitivity variation (14%-97%).14 Indeed, other studies also reported high variation of sensitivity (37-96%) in the recognition of CA by medical dispatchers in emergency calls made by laypeople.13,15,16 This variability may be explained by differences in adherence to local protocols by the dispatchers, in addition to social, cultural and financial factors related to each emergency center.17,18

Regarding the most used words/expressions during the calls – LCR and VS – our study is in agreement with results of previous studies conducted in other countries. In a study conducted in England, the term “unconscious” plus one or more of the symptoms “not breathing”, “ineffective breathing”, and “noisy breathing” was used in 80% of all calls for CA.15 Besides, in a systematic review of 23 studies, including four studies that analyzed the audios of the emergency calls, a combination of “unconscious” and “not breathing” or “abnormal breathing” were the most commonly used terms.19 According to the European Resuscitation Council, for the recognition of an out-of-hospital CA, the patient should be unconscious and apneic or without normal breathing.20 In fact, in the VS category, the most commonly used subcategory – “absent breathing” – had a facilitating effect on the CA recognition by the MD.

Our analysis of the subcategory “breathing difficulty” as a confounder for the recognition of CA is also in line with current evidence. Although studies have recognized the importance of identifying abnormal breathing, one commonly mentioned reason for non-recognition of a CA is misinterpretation or lack of clarity regarding breathing status.12,17,18,21 A Dutch study showed that a 100% sensitivity would be achieved if all calls containing the terms “abnormal breathing” or “absent breathing” were classified as CA. However, this measure would result in a high false-positive rate (80%).5 In addition, the authors of a study conducted in Norway concluded that “abnormal breathing” is the main barrier to the recognition of a cardiac arrest.14 This body of evidence highlights the importance of asking the caller about the breathing status of the victim, in case the first response is inconclusive. Also, it is interesting to mention that, in the LCR category, “spatial position” was a facilitator to the MD to make a correct recognition of CA, whereas “verbal unresponsiveness” was a confounding factor. Words like “collapsed” or “fallen down” are among the most frequently words to describe CA.13

With respect to other confounding factors, two other categories of words/expressions were identified in the present study – GS and CPS. In fact, expressions like “abnormal pulse” and “abnormal heart rate” reduced the likelihood of a correct recognition of a CA call by the MD.15 This evidence corroborates the fact that the focus of the questions asked by the MD should be consciousness and VS, since the recognition of abnormalities in the pulse or heart rate by a layperson could delay CPR and dispatch of medical support.20,22 The fact that none of the subcategories of the PCS category have influenced the recognition of a CA indicates a low discriminative power of these signs and symptoms, especially in a country with a heterogeneous population regarding formal education.23 Studies have found that words like “the patient is blue” were present in 18% of the calls in which a CA was confirmed,13 whereas expressions related to change of facial coloration corresponded to nearly 29% of the calls.5,15 The description of the victim as “purple, grey o white” color was important for the recognition of a CA by a remote emergency service.5The most used words in the GS category was the “feeling unwell” subcategory (26%), which represented a confounder for the recognition of a CA by the MD. In contrast, another study reported that the word “unwell” was used in a smaller proportion (18%) of the calls for confirmed CA, and was a facilitator in the decision making on the type of emergency service to be dispatched (basic or advanced). In this respect, a previous study demonstrated that the words “heart attack” were present in 11% of the CA calls and “cardiac arrest” in 4%, and both expressions were facilitators of CA recognition.5 Although none of the OT subcategories had a significant influence on the recognition of the CA by the MD, it is of note that other subcategories may be confounded by other prevalent clinical conditions (e.g. seizures – “rolling eyes”, “drooling”, “shaking”). However, in a short period of similar movements, seizures may occur during global cerebral ischemia in the onset of CA.20

In light of this evidence, we conclude that several factors related to an emergency call may interfere with the correct recognition of CA by the MD. These include the caller’s education level, communication issues, and lack of a highly accessible training in CPR for call handlers.9,24 Besides, these factors demonstrate the need to establish protocols for CA recognition and training programs for MDs. Medical emergency teams were dispatched to the call scene in 78% of the total of 101 calls. Interestingly, there was a significant increase in the dispatch of ambulances when the MD did not recognize the CA during the call. When the staff of basic life support arrived at the scene and identified a CA, the staff of advanced life support was dispatched to the scene to provide appropriate care. It seems contradictory the significant increase in mortality of the victims when the medical dispatcher recognized the CA, considering the provision of earlier care.5,6 However, it is possible that the recognition of the CA by the MD during the emergency call corresponded to higher likelihood of death than in case of individuals with early or inconclusive manifestations of CA. Another aspect to be considered is the time span between the CA and the call made by the victim or bystander; this information was not available and could not be analyzed.

Clinical relevance and future perspectives

This is the first study in Brazil to analyze audio recordings of out-of-hospital CA calls for categories and subcategories of words/expressions that can influence the recognition of this condition by the SAMU MD. This study encourages future investigations on the theme to analyze the quality of medical regulation of emergency calls, particularly for CA. Combinations of key words/expressions could be used to implement protocols to enhance the early recognition of CA by the MD. Also, our results suggest the need to improve communication processes between laypersons and MDs to increase the likelihood of an accurate recognition and consequently early performance of CPR in CA. There are already automatic speech recognition systems that showed better performance in identifying CA than MDs.25 Therefore, the combination of words used by the caller, automatically recognized by dedicated systems and machine learning frameworks, could raise the possibility of a large-scale response to emergency calls.

 Limitations

The present study was a pilot of an analysis model that still has several aspects to be adjusted and improved. Among the study limitations, missing or inconsistent registries and the poor quality of recordings and storage of some calls may have caused the loss of cases in the initial sample. In addition, we did not evaluate knowledge or experience level of MDs, or their compliance with regulatory protocols. Likely, we must consider differences in education and knowledge of call handlers and callers. Finally, there is no record of the interval between the occurrence of the event and the call to the emergency services.

In addition, contextual limitations should be considered including the pre-hospital care provided in the Brazilian public system; since it does not make use of effective emergency dispatch protocols or of automatic recognition of the calls received, information may strongly rely on the analysis made by each MD. In this regard, another limitation related to communication may be the regional linguistic variation, and the translation of words/expressions may not reflect cultural and educational diversity of each region.

 Conclusions

The words and expressions considered in the CPS and GS categories and in the “breathing difficulty”, “verbal unresponsiveness”, “facial coloration” and “felling unwell” were identified as confounding factors for the recognition of CA by the MD. On the other hand, the subcategories “not breathing”, “special position”, and “cardiovascular emergencies” were identified as facilitating factors for CA recognition. Understanding these confounders for the recognition of a CA may help in the development of care protocols and more effective training strategies for CA, thereby enhancing communication with laypeople. In contrast, facilitating expressions could be easily incorporated to the protocols for the management of suspected CA. However, further studies in this area are needed due to the multitude of factors that influence the communication process between laypeople and the MD in CA in the out-of-hospital setting.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This study was approved by the Ethics Committee of the Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre under the protocol number 4.287.099.

There were no external funding sources for this study.