Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCdz796ShLvzqXjHVmCbfJyCxS0066-782X202400100020410.36660/abc.2024064400204MinieditorialInsuficiência Cardíaca no Brasil: Como Podemos Melhorar sua História Natural?0000-0001-6929-8392FerrariFilipe10000-0002-0027-9924RossiArthur Proença20000-0002-8369-9616SantanderIgor Rafael Miranda Ferreira3Universidade Federal do Rio Grande do SulPorto AlegreRSBrasilPrograma de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – BrasilUniversidade Federal do Rio Grande do SulHospital de Clínicas de Porto AlegrePorto AlegreRSBrasilUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – BrasilHospital Nova EsperançaJoão PessoaPBBrasilPrograma de Residência em Clínica Médica, Hospital Nova Esperança, João Pessoa, PB – BrasilFilipe Ferrari • Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Rua Ramiro Barcelos, 2350. CEP 90035-007, Santa Cecília, Porto Alegre, RS – Brasil E-mail: ferrari.filipe88@gmail.com02122024202412110e20240644300920240210202402102024This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicensePalavras-chaveInsuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca SistólicaBrasil
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome complexa, com altas taxas de morbidade e mortalidade em todo o mundo.1,2 Apesar dos esforços significativos, incluindo vários ensaios clínicos recentes envolvendo dezenas de milhares de pacientes e diversas terapias farmacológicas,3-9 reduzir a carga da IC continua sendo um desafio.
Em 2021, dados epidemiológicos estimaram que aproximadamente 57 milhões de pessoas foram afetadas por IC globalmente,10 e sua prevalência está projetada para aumentar em 34% nas próximas décadas.11 Pacientes hospitalizados devido ao agravamento da IC estão entre os grupos de maior risco, enfrentando taxas elevadas de readmissão e mortalidade, particularmente durante o período vulnerável logo após a alta.12 O fardo econômico da IC também é significativo; até 2030, os custos relacionados à IC nos EUA estão projetados para exceder US$ 70 bilhões anualmente.13
Em resposta às percepções em evolução, a Sociedade Europeia de Cardiologia introduziu uma nova classificação para pacientes com fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo entre 40% e 49%, designando-os como portadores de IC com FE levemente reduzida (ICFEIr), substituindo o termo anterior "IC com FE intermediária". A IC com FE reduzida (ICFEr) continua a ser classificada como FE <40%, enquanto a IC com fração de ejeção preservada (ICFEp) é definida como FE >50%.14 Estima-se que a ICFEIr seja responsável por até 25% de todos os casos de IC.15
A epidemiologia da IC é bem documentada na Europa e nos Estados Unidos; no entanto, sua prevalência e fatores prognósticos são menos compreendidos em outras partes do mundo. No Brasil, um vasto país com significativa diversidade étnica e disparidades sociais, há dados limitados sobre potenciais diferenças regionais no prognóstico e tratamento da IC. Essa lacuna dificulta o desenvolvimento de estratégias de gerenciamento mais eficazes e específicas para cada região, adaptadas à população brasileira.
Um registro multinacional recente de IC, com mais de 23.000 participantes de 40 países em cinco continentes, acompanhados por uma mediana de 2 anos, descobriu que as taxas de mortalidade padronizadas por idade e sexo eram menores em países de alta renda.16 A taxa de letalidade de casos em 30 dias após a primeira hospitalização seguiu uma tendência semelhante: 7% em países de alta renda, 10% em países de renda média-alta, 21% em países de renda média-baixa e 32% em países de baixa renda. Apoiando essas descobertas, as evidências mostram que as taxas de mortalidade de um ano em pacientes com IC permanecem altas em países de baixa e média renda, atingindo 34% na África, 23% na Índia, 15% no Sudeste Asiático, 9% na América do Sul e 7% na China.17 Esses dados sugerem que os países de baixa renda apresentam piores resultados em IC, provavelmente devido ao acesso limitado a cuidados de saúde de qualidade, diferenças nas características dos pacientes e uso reduzido de terapias de IC modificadoras da doença. De fato, o tratamento combinado com medicamentos comprovadamente redutores da morbidade e mortalidade pode alterar significativamente a história natural da doença.18 Antes da década de 1990, considerada o início da era moderna do tratamento da IC, entre 60% e 70% dos pacientes morriam dentro de cinco anos após o diagnóstico.19
Pesquisas sobre IC também foram conduzidas no Brasil. Por exemplo, Arruda et al.20 relataram dados importantes sobre mortalidade por IC entre 1998 e 2019, identificando áreas geográficas com as maiores taxas de mortalidade. Aproximadamente 568.000 mortes foram registradas entre adultos com mais de 50 anos de idade, resultando em uma taxa média de mortalidade de 75,5 por 100.000 habitantes. É importante ressaltar que a mortalidade por IC mostrou uma tendência crescente na região norte, ressaltando a necessidade de intervenções direcionadas em áreas com resultados mais precários. Da mesma forma, o estudo BREATHE,21 que incluiu mais de 1.200 pacientes hospitalizados com IC em 51 hospitais públicos e privados em 21 cidades brasileiras, forneceu informações valiosas sobre IC no país. No entanto, esses estudos não ofereceram informações detalhadas sobre características clínicas, tratamentos farmacológicos, disponibilidade financeira ou programas de financiamento governamental para acesso à terapia medicamentosa otimizada em diferentes regiões do Brasil.
O desafio continua sendo identificar quais regiões estão com baixo desempenho no tratamento da IC ou onde os pacientes apresentam maior risco de progressão para IC avançada. Nesta edição do ABC, Freitas et al.22 apresentaram um protocolo para um estudo de coorte multicêntrico prospectivo com o objetivo de avaliar dados de 2.500 pacientes com ICFEr ou ICFEIr em 30 centros em 23 unidades federativas brasileiras. O desenho prospectivo deste estudo e a coleta abrangente de dados – incluindo histórico médico prévio (por exemplo, comorbidades, tabagismo, histórico de doenças tropicais negligenciadas), sinais e sintomas (por exemplo, classe funcional NYHA, edema periférico, ascite, hepatomegalia), achados ecocardiográficos (por exemplo, doenças valvares, válvula protética), resultados de exames laboratoriais (por exemplo, NT-proBNP, eletrólitos, lipídios) e adesão ao tratamento médico orientado por diretrizes de IC (por exemplo, betabloqueadores, inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, inibidores de SGLT2) – aumentam significativamente seu impacto potencial.
Esta pesquisa representa um passo crítico para a ciência brasileira na descoberta de variações regionais e socioeconômicas no prognóstico da IC. Em última análise, visa desenvolver estratégias mais eficazes para combater essa condição devastadora. Além disso, pode ajudar a identificar populações de alto risco e orientar intervenções personalizadas e direcionadas.
Em resumo, este estudo pode contribuir com dados valiosos para o crescente corpo de literatura sobre IC. Além de expandir nossa compreensão sobre IC no Brasil, ele terá implicações práticas para melhorar a saúde pública e o atendimento clínico. Embora ainda haja muito trabalho a ser feito, essas descobertas podem ajudar a informar melhores estratégias para reduzir a morbidade e a mortalidade por IC no Brasil. A hora de agir é agora.
Delineamento e Racional do Estudo Rosa dos Ventos: Estudo Multicêntrico do Tipo Coorte de Pacientes com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida ou Moderadamente Reduzida no Brasil
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Heart failure (HF) is a complex syndrome with high morbidity and mortality rates worldwide.1,2 Despite significant efforts, including several recent clinical trials involving tens of thousands of patients and various pharmacologic therapies,3-9 reducing the burden of HF remains a challenge.
As of 2021, epidemiological data estimated that approximately 57 million people were affected by HF globally,10 and its prevalence is projected to rise by 34% in the coming decades.11 Patients hospitalized due to worsening HF are among the highest-risk groups, facing elevated rates of readmission and mortality, particularly during the vulnerable period shortly after discharge.12 The economic burden of HF is also significant; by 2030, HF-related costs in the U.S. are projected to exceed $70 billion annually.13
In response to evolving insights, the European Society of Cardiology introduced a new classification for patients with a left ventricular ejection fraction (EF) between 40% and 49%, designating them as having HF with mildly reduced EF (HFmrEF), replacing the previous term "HF with mid-range EF". HF with reduced EF (HFrEF) continues to be classified as EF <40%, while HF with preserved ejection fraction (HFpEF) is defined as EF >50%.14 It is estimated that HFmrEF accounts for up to 25% of all HF cases.15
The epidemiology of HF is well-documented in Europe and the United States; however, its prevalence and prognostic factors are less understood in other parts of the world. In Brazil, a vast country with significant ethnic diversity and social disparities, there is limited data on potential regional differences in HF prognosis and treatment. This gap hinders the development of more effective, region-specific management strategies tailored to the Brazilian population.
A recent multinational HF registry with over 23,000 participants from 40 countries across five continents, followed for a median of 2 years, found that age- and sex-standardized mortality rates were lower in high-income countries.16 The 30-day case fatality rate after the first hospitalization followed a similar trend: 7% in high-income countries, 10% in upper-middle-income countries, 21% in lower-middle-income countries, and 32% in low-income countries. Supporting these findings, evidence shows that one-year mortality rates in HF patients remain high in low- and middle-income countries, reaching 34% in Africa, 23% in India, 15% in Southeast Asia, 9% in South America, and 7% in China.17 These data suggest that lower-income countries experience worse HF outcomes, likely due to limited access to quality healthcare, differences in patient characteristics, and reduced use of disease-modifying HF therapies. In fact, combined treatment with medications proven to reduce morbidity and mortality can significantly alter the natural history of the disease.18 Before the 1990s, considered the beginning of the modern era of HF treatment, between 60% and 70% of patients died within five years of diagnosis.19
Research on HF has also been conducted in Brazil. For example, Arruda et al.20 reported important data on HF mortality between 1998 and 2019, identifying geographic areas with the highest mortality rates. Approximately 568,000 deaths were recorded among adults over 50 years of age, resulting in an average mortality rate of 75.5 per 100,000 inhabitants. Importantly, HF mortality showed an increasing trend in the northern region, underscoring the need for targeted interventions in areas with poorer outcomes. Similarly, the BREATHE study,21 which included over 1,200 patients hospitalized with HF across 51 public and private hospitals in 21 Brazilian cities, provided valuable insights into HF in the country. However, these studies did not offer detailed information on clinical characteristics, pharmacological treatments, financial availability, or government funding programs for access to optimized drug therapy across different regions of Brazil.
The challenge remains in identifying which regions are underperforming in managing HF or where patients are at higher risk of progressing to advanced HF. In this issue of the ABC, Freitas et al.22 presented a protocol for a prospective multicenter cohort study aimed at evaluating data from 2,500 patients with HFrEF or HFmrEF across 30 centers in 23 Brazilian federative units. This study's prospective design and comprehensive data collection – including prior medical history (e.g., comorbidities, smoking, history of neglected tropical diseases), signs and symptoms (e.g., NYHA functional class, peripheral edema, ascites, hepatomegaly), echocardiographic findings (e.g., valvular diseases, prosthetic valve), laboratory test results (e.g., NT-proBNP, electrolytes, lipids), and adherence to HF guideline-directed medical treatment (e.g., beta-blockers, renin–angiotensin aldosterone system inhibitors, SGLT2 inhibitors) – significantly enhance its potential impact.
This research represents a critical step forward for Brazilian science in uncovering regional and socioeconomic variations in HF prognosis. Ultimately, it aims to develop more effective strategies to combat this devastating condition. Additionally, it may help identify high-risk populations and guide personalized, targeted interventions.
In summary, this study could contribute valuable data to the growing body of HF literature. Beyond expanding our understanding of HF in Brazil, it will have practical implications for improving public health and clinical care. While much work remains, these findings could help inform better strategies to reduce HF morbidity and mortality in Brazil. The time to act is now.
Rosa dos Ventos Multicenter Cohort Study of Patients with Reduced or Mildly Reduced Ejection Fraction Heart Failure in Brazil: Rationale and Design