A população do estudo foi recrutada no Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Os pacientes com um diagnóstico de hipertensão e idade superior a 50 anos foram elegíveis a participar do estudo. Os pacientes foram selecionados consecutivamente no ambulatório de Hipertensão e Arritmia. Após a seleção, os pacientes foram submetidos a um Holter de 24 horas, um ecocardiograma, e medidas de VOP.

Para evitar possíveis fatores de confusão, os pacientes foram excluídos se apresentassem qualquer das seguintes condições: FA, hipertensão arterial secundária, diabetes mellitus com hemoglobina glicada (HbA1C) ≥ 9%; doença renal crônica com taxa de filtração glomerular (TFG) <45 mL/min (segundo fórmula do estudo MDRD - Modification of Diet in Renal Disease study equation); doenças da tireoide não controladas; pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 160 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥100 mmHg; classe funcional II, III ou IV segundo a Canadian Cardiovascular Society; síndrome coronariana aguda por menos de um ano; insuficiência cardíaca; doenças valvares anatomicamente importantes; consumo de álcool ou drogas; uso de marcapasso, cardioversor desfibrilador implantável ou terapia de ressincronização cardíaca; presença de cardiopatia congênita; acidente vascular cerebral prévio; síndrome da apneia obstrutiva do sono; hipertrofia ventricular esquerda (VE) grave segundo a American Society of Echocardiography ou presença de distúrbios eletrolíticos de potássio, cálcio e magnésio.

O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinki e aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do pelo Comitê de Ética (CAPPesq) do HCFMUSP (SDC 4839/19/058) sob o parecer número 3.689.322. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento, e concordaram em participar dos exames listados no projeto.

O exame foi realizado usando um aparelho com sistema de monitoramento com três canais de gravador CardioLight (Cardios®), e a análise realizada no CardioSmart (Cardios®).

Os fatores de risco foram avaliados diretamente a partir dos prontuários médicos dos pacientes e por uma entrevista conduzida por um pesquisador treinado no dia dos testes. Hipertensão foi definida como PAS igual ou superior a 140 mmHg ou PAD igual ou superior a 90 mmHg, ou pelo uso de medicamentos anti-hipertensivos. Diabetes mellitus foi definido por glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dL ou uso atual de insulina ou agentes hipoglicemiantes. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado dividindo-se o peso (Kg) pela altura ao quadrado (m²). Tabagista atual foi definido como uma pessoa que fumou mais de 100 cigarros ao longo da vida e ter fumado um ou mais cigarros diariamente no momento da entrevista. Um ex-tabagista foi definido como uma pessoa que fumou mais de 100 cigarros por dia ao longo da vida, mas relatou que parou de fumar. A TFG foi estimada usando a fórmula do MDRD.

A VOP foi avaliada no segmento arterial carótido-femoral (cf) (VOP carótido-femoral, VOPcf) usando o aparelho Complior® (ALAM Medical, Vincennes, França). A medida foi feita pelo posicionamento simultâneo de dois sensores mecanográficos nas artérias carótida e femoral localizadas a uma distância conhecida. Esses sensores contêm membranas que são deformadas sucessivamente pelo choque da onda de pulso e tal deformação é inicialmente transformada em sinal elétrico, e posteriormente transmitida para um programa de computador para o cálculo.

A medida da VOPcf foi realizada com o paciente na posição supina, após 10 minutos de descanso, em um ambiente silencioso, com temperatura controlada. A distância entre a artéria carótida e a artéria femoral foi medida por uma fita métrica, nos pontos em que os transdutores foram colocados. Essa informação foi inserida diretamente no software.

Cada onda de pulso aparece em tempo real na tela do computador e o aparelho determina a fase ascendente inicial da onda e o início da onda em dois pontos diferentes, deduzindo a velocidade como uma função da distância conhecida. Após análise de 10 curvas, a velocidade média foi registrada.

Exames de ecocardiograma transtorácico foram agendados para todos os pacientes. Um aparelho GE® (Vivid E95, EUA) foi usado, com transdutores de múltipla frequência. Medidas cardíacas volumétricas foram adquiridas por exames ecocardiográficos convencionais, ecocardiograma com doppler tecidual, bidimensional, tridimensional e em modo M. A aquisição e a análise das imagens foram realizadas seguindo-se as diretrizes da American Society of Echocardiography (ASE). Para cada variável ecocardiográfica, foram analisados pelo menos três ciclos. Os exames foram avaliados por um investigador experiente.

A função do AE foi avaliada por medidas de strain bidimensional obtidas por ecocardiograma com speckle-tracking, usando o programa AFI LA embutido na workstation EchoPAC PC versão 204 (GE Healthcare, Horten, Noruega) (Figura 1).

Para a avaliação da função do AE, utilizou-se a ecocardiografia tridimensional, com a aquisição completa de seis batimentos na janela apical. Utilizando-se o software 4D LAQ embutido na workstation EchoPAC PC workstation versão 204 (GE Healthcare, Horten, Noruega), foi possível calcular volumes do AE e fração de esvaziamento (Figura 2).

Para o cálculo amostral, considerou-se um número mínimo de 30 pacientes, com base em um poder de detectar alterações nas medidas de VOPcf em nosso serviço, de acordo com a reprodutibilidade e a sensibilidade do teste. O método apresentou coeficientes de reprodutibilidade de intraobservador e entre observadores de 0,935 e 0,890, respectivamente.

Para avaliar a normalidade da distribuição dos dados contínuos, o teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado. Para as variáveis contínuas com distribuição normal, os resultados foram apresentados em média e desvio padrão, e para aquelas sem distribuição normal, os resultados são apresentados em mediana e intervalo interquartil. Para as variáveis categóricas, foram usadas frequências absolutas e relativas.

O coeficiente de correlação de Spearman foi usado para comparar a VOPcf com o índice de massa e o número de extrassístoles atriais em 24 horas, bem como comparar o índice de massa com o número de extrassístoles atriais. O coeficiente também foi usado para avaliar a correlação entre VOPcf com as variáveis de função do AE.

Um modelo linear generalizado com distribuição gama foi usado para determinar a associação independente entre VOPcf e outras variáveis de interesse.

Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Os cálculos foram realizados usando o programa R4.0.5 (R Core Team, 2021).

Uma revisão recente¹⁵ relatou uma associação entre rigidez arterial e incidência de FA em diferentes populações, mesmo após procedimentos de cardioversão e ablação por cateter.¹⁵

Em geral, a origem das extrassístoles atriais não é fácil de ser demonstrada pelo Holter. Na presença de extrassístole atrial, como já se sabe, quanto mais novo o paciente (e ausência de comorbidades), maior a chance de origem da extrassístole atrial ser no átrio direito, sendo a maioria originária na crista terminalis. Já nos pacientes mais velhos e hipertensos, essa probabilidade é mais remota e o AE torna-se a fonte das extrassístoles atriais, principalmente com rigidez atrial ou sobrecarga atrial causada por hipertensão. Tivemos o cuidado de excluir taquicardias atriais e extrassístoles atriais de foco único pela análise dos traçados de Holter.

Encontrou-se uma correlação significativa entre a VOPcf e extrassístoles atriais em 24 horas. Também se observou uma correlação do índice de massa VE com extrassístoles atriais em 24 horas e VOPcf; uma vez que um índice de massa VE mais alto pode representar um fator de confusão,^16,17 decidimos realizar um modelo linear generalizado com distribuição gama, ajustando para essa variável. A correlação entre VOPcf e extrassístoles atriais continuou significativa, indicando uma associação independente.

Esses resultados podem representar evidência inicial na literatura de uma associação entre rigidez arterial e arritmias atriais, anda na fase pré-fibrilatória, em indivíduos hipertensos, independentemente do índice de massa VE. Embora essa correlação tenha sido considerada fraca, o fato de existir plausibilidade biológica e que encontramos essa correlação com FA sugere fortemente que foi um achado ocasional.

No presente estudo, pudemos demonstrar que quanto maior a VOP, menores foram os valores de strain bidimensional de reservatório e de conduto, bem como a fração de esvaziamento passivo do AE. Tais observações sugerem que a rigidez arterial pode primeiro afetar as funções de reservatório e de conduto, e que a dilatação ocorre posteriormente, à medida que a rigidez arterial aumenta, representando um marcador mais tardio do remodelamento atrial, como demonstrado por Yoshida et al.¹⁸ em um estudo similar com indivíduos com FA. É importante destacar que todos os pacientes estudados apresentaram índice de massa VE dentro dos valores de normalidade.

Nossos achados destacam a importância de se avaliar a função do AE em indivíduos com rigidez arterial aumentada, mesmo na ausência de uma doença cardiovascular clara. Strain atrial esquerdo, particularmente strain de reservatório e de conduto, foi descrito como um marcador diagnóstico mais sensível de disfunção diastólica VE que parâmetros convencionais de Doppler espectral e Doppler tecidual.^19,20

Brecht et al.²¹ demonstraram que uma disfunção no strain de reservatório e de conduto foi associada com disfunção diastólica e que a alteração desses dois parâmetros precedeu dilatação do AE e/ou elevação do E/e’.²¹

Nossos dados são importantes para compreender a fisiopatologia da cardiomiopatia atrial, especialmente no que chamamos hoje de fase pré-fibrilatória. Embora a correlação entre VOP e densidade de ectopia atrial tenha sido fraca, o fato de que já há estudos demonstrando essa associação com FA reforça a plausibilidade biológica de nossos achados e sua concordância com a literatura atual. Ainda, reforça-se a importância da detecção precoce do remodelamento atrial nesses pacientes, mesmo antes da dilatação do AE, abrindo caminho para estratégias preventivas, para interromper a cascata de fibrose atrial, com o desenvolvimento, com consequente desenvolvimento de FA.

De fato, o benefício de se intervir nesta fase antes da dilatação atrial já foi demonstrado. Kokubu et al.²⁰ relataram uma melhora significativa no strain de reservatório em pacientes hipertensos sem dilatação do AE duas semanas após terapia com inibidor de enzima conversora de angiotensina, enquanto não se observou melhora em pacientes com aumento de AE.

Nosso estudo tem algumas limitações. O ecocardiograma e a medida de VOP devem ser realizados, idealmente, de maneira simultânea. No entanto, uma vez que a técnica ecocardiográfica não permite medida simultânea da VOP, os testes não puderam ser realizados ao mesmo tempo.

O pequeno tamanho amostral pode ser explicado pelo fato de nosso hospital ser um centro de referência terciário, com uma proporção menor de pacientes com hipertensão arterial sem outras comorbidades, uma vez que esses pacientes são geralmente atendidos em serviços de atenção primária em nosso país. Outra possível limitação é a possibilidade de que todos esses pacientes tenham apresentado episódios de FA excluídos por instrumentos mais precisos, como um monitor cardíaco implantável. Apesar disso, essa seleção de pacientes realmente reflete a prática clínica do "mundo real".

Finalmente, é importante enfatizar que este é um estudo observacional transversal. Assim, não é possível estabelecer uma relação de causa e efeito, e outros estudos prospectivos do tipo coorte são necessários nesta área.