Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC GG9vX9ryr8VfRWBHXQQtqNM S0066-782X2024001000310 10.36660/abc.20240120 00310 Artigo Original Delineamento e Racional do Estudo Rosa dos Ventos: Estudo Multicêntrico do Tipo Coorte de Pacientes com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida ou Moderadamente Reduzida no Brasil 0009-0007-3594-2371 Freitas Dhayn Cassi de Almeida 1 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo da Costa Larissa Maria de Paula Rebouças 1 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 0000-0002-0003-5102 Nadruz Wilson Jr. 2 Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 0000-0002-2533-5638 Marcondes-Braga Fabiana G. 3 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 0000-0001-5982-8847 Vieira Jefferson Luis 4 5 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 0000-0001-7577-8018 Bernardez-Pereira Sabrina 6 Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Barbosa Wilson Rodrigues Neto 7 Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 0000-0002-3093-9743 Alves Silvia Marinho Martins 8 Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Wanderley Gabriela Arcoverde 9 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 0000-0002-0599-4054 Lira Camila Nogueira Leandro 3 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Terui Lucas Yugi de Souza 14 Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Silva Ana Luísa Guedes de França e 10 Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Castro Alana de Oliveira 11 Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 0000-0002-0393-2546 Freitas Aguinaldo F. Jr. 10 Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 0000-0003-3739-7702 de Figueiredo José Albuquerque Neto 11 Obtenção de dados Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Lopes Renato D. 12 13 Concepção e desenho da pesquisa Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Fernandes-Silva Miguel Morita 14 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo 0000-0002-5538-7455 Silvestre Odilson Marcos 1 Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Análise e interpretação dos dados Análise estatística Redação do manuscrito Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo Universidade Federal do Acre Rio Branco AC Brasil Universidade Federal do Acre, Rio Branco, AC – Brasil Universidade Estadual de Campinas Campinas SP Brasil Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP – Brasil Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Instituto do Coração São Paulo SP Brasil Instituto do Coração – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Unidade de Insuficiência Cardíaca Fortaleza CE Brasil Unidade de Insuficiência Cardíaca – Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart, Fortaleza, CE – Brasil Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará Fortaleza CE Brasil Programa de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares – Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE – Brasil Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo SP Brasil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP – Brasil Clínica Silvestre Santé Rio Branco AC Brasil Clínica Silvestre Santé, Rio Branco, AC – Brasil Pronto-Socorro Cardiológico Universitário de Pernambuco Prof. Luiz Tavares Recife PE Brasil Pronto-Socorro Cardiológico Universitário de Pernambuco Prof. Luiz Tavares, Recife, PE – Brasil Universidade de Pernambuco Recife PE Brasil Universidade de Pernambuco, Recife, PE – Brasil Universidade Federal de Goiás Goiânia GO Brasil Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO – Brasil Universidade Federal do Maranhão São Luís MA Brasil Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA – Brasil Duke University Medical Center Durham NC EUA Duke University Medical Center, Durham, NC – EUA Brazilian Clinical Research Institute São Paulo SP Brasil Brazilian Clinical Research Institute (BCRI), São Paulo, SP – Brasil Universidade Federal do Paraná Curitiba PR Brasil Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR – Brasil Odilson Marcos Silvestre • Clínica Silvestre Santé – Avenida Ceará, 3797, CEP 69915-030, Rio Branco, AC – Brasil E-mail: odilsonsilvestre@yahoo.com.br

Dr. Jefferson Luís Vieira relata honorários por servir em um comitê de adjudicação do ARO no Hospital Israelita Albert Einstein e honorários por servir como palestrante da Merck, Bayer, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim & Eli Lilly, Novartis, Pfizer e Viatris.

Dr. Fernandes-Silva recebeu honorários de consultoria ou palestra pessoal da AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim e Novartis.

Dra. Fabiana G. Marcondes-Braga relata honorários da MSD por servir como pesquisadora principal e Líder Nacional do estudo Victor e honorários por servir como palestrante da Bayer, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim & Eli Lilly, Novartis e Viatris.

Dr. Lopes relata bolsas de pesquisa ou contratos da Amgen, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Medtronic, Pfizer, Sanofi-Aventis; financiamento para atividades educacionais ou palestras da Pfizer, Bristol-Myers Squibb, Novo Nordisk, AstraZeneca e financiamento para consultoria da Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Novo Nordisk, AstraZeneca.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 02 12 2024 2024 121 10 e20240120 08 04 2024 12 06 2024 31 07 2024 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Resumo Fundamento:

O Brasil é um país com diferentes biomas e desigualdades sociais. Existem poucos dados disponíveis sobre as diferenças regionais e o prognóstico da insuficiência cardíaca (IC) no país.

 Objetivo:

O estudo Rosa dos Ventos tem como objetivo investigar as diferenças regionais e o prognóstico atual de pacientes com IC com fração de ejeção reduzida ou moderadamente reduzida no Brasil.

 Métodos:

Este é um estudo prospectivo, multicêntrico, observacional, do tipo coorte que incluirá pacientes ambulatoriais com idade superior a 18 anos com IC e fração de ejeção < 50% em 30 centros privados distribuídos nas regiões brasileiras. Um total de 2500 pacientes serão incluídos entre junho de 2021 e outubro de 2023, com um período de 12 meses de seguimento. Coletaremos dados sobre status clínico e socioeconômico, prescrição médica e resultados de exames cardiológicos. Serão realizados telefonemas para o seguimento dos pacientes seis e 12 meses após a inclusão para coleta de informações sobre visitas ao departamento de emergência, internações e mortalidade.

 Conclusão:

O estudo Rosa dos Ventos permitirá uma caracterização mais precisa da IC crônica no Brasil. Essa iniciativa proverá informações relevantes para o desenvolvimento de estratégias de manejo efetivas para mitigar o impacto dessa condição sobre os pacientes e o sistema de saúde.

Fluxograma do estudo.

 Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca Brazil Estratégias de Saúde Prognosis Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) afeta aproximadamente 64 milhões de pessoas em todo o mundo, com cerca de quase dois milhões de casos relatados no Brail.1,2 A IC está associada à elevada mortalidade, morbidade, internações recorrentes e baixa qualidade de vida. Entre 2008 e 2019, a IC foi responsável por cerca de três milhões de internações hospitalares no Brasil, e quase 2,7 trilhões de dólares ao sistema público de saúde.3-6

O Brasil é dividido em cinco regiões geográficas; as regiões norte e nordeste apresentam elevadas taxas de pobreza, 15,0% e 16,5% respectivamente, em contraste com as regiões sul e sudeste, que apresentam taxas significativamente mais baixas de 3% e 4%, respectivamente.7 O acesso a condições básicas de moradia e de serviços de saúde é notavelmente reduzido nas regiões norte e nordeste, em contraste a outras áreas.6 Ainda, as regiões norte e nordeste encaram o desafio de várias doenças tropicais negligenciadas. Essas incluem malária, que afeta 140 mil indivíduos anualmente,8 e as arboviroses como dengue e chikungunya, que resulta em mais de 380,000 casos por ano, principalmente durante a época de chuva.9 Além disso, essas regiões foram responsáveis por 97,05% dos casos de doença de Chagas no ano 2020.10 A distribuição heterogênea de pobreza, desigualdade social, dimensões geográficas extensas, e a prevalência de doenças tropicais negligenciadas impõe grandes dificuldades em prover assistência em saúde abrangente e eficiente. Esses desafios levam a enormes disparidades na saúde,7,11 que poderiam influenciar a epidemiologia da IC.

Dada a complexa natureza do tratamento da IC e as questões relacionadas à saúde mencionadas, o manejo da IC torna-se ainda mais complexo. Compreender as causas, o tratamento e o prognóstico da IC no Brasil, bem como as variações regionais é de grande importância para direcionais estratégias de saúde pública e aliviar a carga dessa doença.12-14 Estudos anteriores realizados no Brasil tentaram determinar características clínicas e mortalidade de pacientes com IC crônica.15 Contudo, esses esforços têm se limitado a centros únicos de referência ou dependido de dados administrativos que carecem tanto de informação detalhada como de acurácia. Até o momento, não há nenhum estudo multicêntrico caracterizando, de maneira abrangente, a IC crônica no Brasil – um país de renda média com desigualdades socioeconômicas marcantes e dimensões geográficas continentais. Portanto, delineamos um estudo multicêntrico para avaliar as características clínicas, o tratamento, e o prognóstico da IC no Brasil, considerando as diferenças regionais geográficas. O objetivo deste estudo é descrever as características clínicas e epidemiológicas desses pacientes, traçar as especificidades das abordagens terapêuticas, e avaliar os fatores que afetam seu prognóstico.

 Métodos Delineamento do estudo

O estudo Rosa dos Ventos é um estudo prospectivo, multicêntrico do tipo coorte para avaliar os pacientes diagnosticados com IC crônica e fração de ejeção (FE) reduzida (ICFEr) ou moderadamente reduzida (ICFEmr) no Brasil. Essa coorte incluiu 2500 pacientes ambulatoriais de 30 centros localizados em 23 unidades federativas brasileiras (Figura 1).

Número de centros participantes no Estudo Rosa dos Ventos por região geográfica no Brasil. Local do estudo e tamanho amostral

Calculamos um tamanho amostral para detectar uma diferença de 10% na incidência cumulativa do desfecho composto por morte e internação hospitalar em um ano de seguimento, comparando-se especificamente duas das cinco regiões. Com base em um estudo prévio de um centro de IC no Brasil,11 assumimos uma incidência acumulada de 17,7% para a região com o risco mais baixo. Estimamos que seria necessário um mínimo de 466 participantes por região para detectar uma diferença de 10%, com um poder de 80%, aplicando um valor de p=0,05 bilateral. Esse valor de p foi escolhido para acomodar múltiplas comparações entre as cinco regiões, aplicando-se o ajuste de Bonferroni e um nível de significância de 5%. Considerando-se uma perda potencial de 5% durante o seguimento, e um desequilíbrio no tamanho amostral entre as regiões, estabelecemos um tamanho amostral de 2500 participantes.

O estudo foi iniciado em junho de 2021, e a fase de recrutamento foi antecipada para ser concluída antes de outubro de 2023. Os pacientes foram recrutados em ambulatórios de 30 locais participantes. Planeja-se concluir o seguimento de 12 meses de todos os pacientes até novembro de 2024.

 População

Nós incluiremos indivíduos com um diagnóstico de IC crônica independentemente da etiologia, e que estejam recebendo tratamento ambulatorial.

Os critérios de inclusão são idade igual ou superior a 18 anos, e um ecocardiograma realizado nos últimos 12 meses, mostrando uma FE do ventrículo esquerdo (FEVE) abaixo de 50%. Serão excluídos indivíduos pertencentes a populações indígenas, por questões éticas, e indivíduos com déficit cognitivo que afetaria sua capacidade de compreender e responder as perguntas do questionário. Os critérios de elegibilidade estão resumidos na Tabela 1.

Critérios de elegibilidade dos pacientes
Inclusão Exclusão
Idade ≥ 18 anos População indígena
FEVE < 50%* Déficit cognitivo

FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo;

ecocardiograma realizado nos últimos 12 meses.

 Consentimento informado

Os participantes serão avaliados no ambulatório de um dos centros participantes. Um pesquisador será responsável por explicar o estudo e apresentar o termo de consentimento a cada paciente. Se o paciente concordar em participar, ele assinará duas vias do termo, uma ficará com o pesquisador, e a outra será entregue ao participante.

Para participantes analfabetos ou aqueles com limitações para ler e compreender o termo, uma pessoa designada fará a leitura do termo para eles. Para esses, será empregado um termo diferente, em que o paciente indicará concordância em participar por sua impressão digital. Para validar esse processo, duas testemunhas estarão presentes: a pessoa responsável e uma terceira pessoa imparcial sem qualquer afiliação com o estudo ou com a equipe de pesquisa. Ambas as testemunhas assinarão o termo.

 Linha do tempo do participante

Cada paciente será contatado por telefone seis e 12 meses após a inclusão no estudo por um dos investigadores do estudo. Para minimizar o risco de perda no seguimento, coletaremos o número de telefone do paciente, seu endereço residencial, e informações de contato de pelo menos dois parentes ou amigos próximos durante a coleta de dados basais. Essa informação será atualizada durante os seis meses de contato telefônico. A Figura Central resume o fluxograma deste estudo.

 Coleta, manejo e análise dos dados Coleta de dados

Dados basais e de seguimento serão coletados usando um Formulário de Relato de Caso (FRC). O médico atendente conduzirá o exame clínico, e um investigador registrará as informações relevantes. Além disso, nós registraremos detalhes da prescrição médica, bem como os resultados do ecocardiograma, do eletrocardiograma, e testes laboratoriais.

A coleta de dados será conduzida exclusivamente por um FRC eletrônico integrado à plataforma de dados RedCap (https://redcapbrasil.com.br/). Todos os centros participantes terão acesso ao FRC, permitindo-lhes incluir participantes e assegurar completa confiabilidade do instrumento e dos dados dos pacientes incluídos.

Os seguintes dados basais serão coletados:

Dados demográficos e socioeconômicos: data de nascimento, sexo, etnia, número de telefone, endereço residencial, estado civil, escolaridade, profissão, renda per capita;

Outros indicadores socioeconômicos: condições de moradia, condições sanitárias básicas, exposição a áreas verdes, exposição a enchentes, acesso à Internet, compra de medicamentos;

História clínica prévia: fatores de risco cardiovascular, eventos cardiovasculares prévios, comorbidades, depressão, consumo de álcool e tabagismo, história de doenças tropicais negligenciadas, incluindo COVID-19;

Sinais e sintomas: classe funcional (New York Heart Association), ortopneia, peso, altura, pressão arterial, frequência cardíaca, distensão da veia jugular com estimativa da pressão da veia jugular, S3, edema periférico, ascite e/ou hepatomegalia, classificação de perfusão e sons respiratórios;

Dados do ecocardiograma: presença de doença cardíaca valvar, presença de válvula prostética, FEVE, diâmetro anteroposterior do átrio esquerdo, medida do Ventrículo Direito (VD), massa do Ventrículo Esquerdo (VE), massa do VE indexada pela superfície corporal, diâmetro diastólico e sistólico do VE, espessura da parede do VE, função diastólica do VE, função sistólica do VD, e presença de alteração segmental do VE;

Dados eletrocardiográficos: ritmo, distúrbios de condição, duração do complexo QRS, duração do intervalo QT, intervalo QT corrigido;

Dados laboratoriais: células sanguíneas, eletrólitos, lipídios, proteínas, hormônios tireoidianos, troponina, e porção N-terminal do pró-hormônio do peptídeo natriurético do tipo B (NT-proBNP);

Tratamento médico da IC com base em diretriz: betabloqueadores específicos para IC, inibidor da enzima conversora de angiotensina, bloqueador de receptor de angiotensina, sacubitril-valsartana, antagonista de mineralocorticoide, hidralazina, nitrato, inibidor de SGLT2.

Outros medicamentos: diurético de alça, diurético tiazídico, digoxina, amiodarona, bloqueador de canal de cálcio, anticoagulante, agonista de GLP1, antidiabéticos orais, insulina, agentes antiplaquetários, e estatina.

Durante as visitas de acompanhamento, serão coletados dados sobre status vitais, transplante cardíaco, internações hospitalares, e visitas ao departamento de emergência. A data de cada evento e o número de internações hospitalares ou visitas ao departamento de emergência também serão registrados. Para indivíduos que forem a óbito, a causa do óbito será obtida de prontuários médicos, pessoas próximas, e certificado de óbito.

 Manejo dos dados

Para assegurar a integridade e a acurácia dos dados coletados, foi implementado um plano robusto de manejo de dados. Esse incluiu a formulação de um protocolo abrangente de coleta de dados, procedimentos padrões de entrada de dados, e o estabelecimento de um sistema de armazenamento seguro de dados. Os dados de cada participante foram cuidadosamente registrados, verificados, e armazenados utilizando-se os instrumentos avançados de captura de dados eletrônicos pelo sistema RedCap®.

Medidas precisas de confidencialidade foram implementadas para proteger a privacidade e a anonimidade dos participantes do estudo. Verificações regulares e minuciosas de qualidade e auditorias foram conduzidas pela The Brazilian Clinical Research Institute (BCRI) para identificar quaisquer discrepâncias ou inconsistências nos dados. A The Brazilian Clinical Research Institute (BCRI) prioriza práticas de manejo de dados que seguem diretrizes éticas e regulatórias, assegurando a confiabilidade e a validade dos achados do estudo.

 Análise estatística

Os dados categóricos serão descritos como frequências e proporções. As variáveis contínuas serão avaliadas quanto à distribuição gaussiana, examinando-se a forma, assimetria, curtose e, se necessário, conduzir o teste de Kolmogorov-Smirnov. Se os dados seguirem uma distribuição normal, serão apresentados como média e desvio padrão; caso contrário, como mediana (percentil 25 e percentil 75).

As características basais serão comparadas entre diferentes macrorregiões brasileiras usando o teste do qui-quadrado para variáveis categóricas, o teste ANOVA unidirecional para variáveis contínuas com distribuição normal e o teste de Kruskal-Wallis para variáveis contínuas sem distribuição normal.

Quando os testes indicarem uma diferença estatisticamente significativa entre os cinco grupos, continuaremos as análises com comparações em pares. Para controlar um aumento potencial na taxa de erro tipo I devido a múltiplas comparações, aplicaremos a correção de Bonferroni aos nossos testes estatísticos. Por outro lado, se os testes globais não rejeitarem a hipótese nula, indicando ausência de diferença significativa entre os cinco grupos, nenhuma outra comparação em pares será conduzida.

Associações entre as variáveis e dos desfechos serão analisadas por curvas de Kaplan-Meier e modelos de regressão Cox, com ajustes para potenciais fatores de confusão. A análise estatística será realizada com o programa Stata versão 14.0, e será adotado um nível de significância (α) de 0,05 (p<0,05).

 Aprovação ética

O estudo Rosa dos Ventos obteve aprovação ética do Comitê de ética da Universidade Federal do Acre (CAAE: 25756919.9.1001.5010), bem como de cada comitê de ética local, de acordo com os regulamentos de cada estado participante.

 Estrutura organizacional Supervisão

Este estudo Rosa dos Ventos é uma iniciativa acadêmica, em colaboração com vários centros no Brasil. O comitê executivo, juntamente com os times operacionais, fará a supervisão dos aspectos científicos e operacionais do estudo. Membros do comitê coordenador e do comitê executivo serão responsáveis pelo relato dos resultados.

 Discussão

O estudo Rosa dos Ventos será o primeiro registro grande e abrangente de pacientes com ICFEr e ICFEmr no Brasil. Dadas suas dimensões continentais, com a quinta maior população do mundo, o Brasil é caracterizado por suas disparidades socioeconômicas que influenciam a incidência, o prognóstico, e a distribuição das doenças cardiovasculares. Esse registro da IC tem como objetivo apresentar insights valiosos ao comportamento da doença em um país de renda média, incluindo diferenças regionais e socioeconômicas, bem como IC resultante de doenças tropicais negligenciadas como a doença de Chagas.

Um estudo conduzido por Yusuf et al.16 revelou taxas mais altas de mortalidade por doença cardiovascular em países de renda baixa e média em comparação a países de alta renda (3,99 eventos por 1000 pessoas-ano versus 5,38 e 6,43 eventos per 1000 pessoas-ano, respectivamente; p<0,001).16,17 Esse achado sugere que possam existir padrões similares ao se comparar regiões economicamente distintas no Brasil. Além disso, já foi demonstrada uma forte associação entre uma prevalência mais alta de fatores de risco não controlados, comumente observada em países não desenvolvidos, e piores desfechos cardiovasculares, incluindo uma maior incidência de IC.16,18 Portanto, podemos esperar uma relação similar no país.

Determinantes socioeconômicos influenciam significativamente as características e o prognóstico da ICFEmr. No entanto, é importante notar que dados disponíveis sobre IC que influenciam as estratégias de manejo no Brasil derivam, primariamente, de registros americanos e europeus, podem não representar, de maneira precisa, a população de pacientes com IC em países em desenvolvimento. Ainda, ensaios clínicos randomizados conduzidos em centros terciários especializados poderiam aumentar a prevalência de etiologias específicas.14,19,20 Embora a doença cardíaca seja a principal causa de IC em países desenvolvidos, antecipamos que a hipertensão e a doença de Chagas terão um impacto significativo como causas de IC no Brasil. Além disso, esperamos que a adesão a terapias guiadas por diretrizes seja menor que a relatada em países europeus e americanos.5,14,17

Para implementar estratégias eficazes no manejo da IC, é essencial ter um entendimento detalhado de como a doença se apresenta. Este será um estudo pioneiro conduzindo uma investigação multicêntrica de pacientes com IC crônica em diferentes regiões brasileiras. A premissa é que essa informação aumentará nossa compreensão sobre a manifestação da doença, comorbidades, e padrões de tratamento. Ao identificar disparidades regionais, esperamos desenvolver novas estratégias lidar com a doença e apoiar políticas públicas em saúde futuras ajustadas às características peculiares de cada região brasileira.19-23

O estudo tem limitações. É possível que exista potencial viés de informação oriundo de dados relatados pelos próprios pacientes. Contudo, o estudo segue protocolos padronizados e mantém esforços de formação continuada para minimizar vieses em geral.

Em conclusão, o estudo Rosa dos Ventos tem como objetivo caracterizar variações regionais na IC e avaliar o prognóstico da doença em 12 meses no Brasil. Os resultados fornecerão insights valiosos às variações na prevalência de IC, práticas de manejo, e desfechos dos pacientes em diferentes regiões do país. Os resultados servirão como base para intervenções e alocação de recursos, assegurando que regiões com maiores desigualdades recebam o apoio e os recursos necessários para melhorar os desfechos dos pacientes e reduzir a desigualdade na assistência em saúde. Ainda, um estudo com um registro mais abrangente provavelmente ajudará a direcionar o desenvolvimento de diretrizes baseadas em evidência e melhores práticas que abordem as necessidades específicas de diferentes regiões, fomentando abordagens mais igualitárias e mais bem adaptadas ao manejo da IC em todo o país.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Acre sob o número de protocolo CAEE 25756919.9.1001.5010/ número 3.852.258. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

 Agradecimentos

Agradecemos a todos os membros do comitê coordenador por todo o esforço no desenvolvimento deste estudo: Dhayn Cassi de Almeida Freitas, Fabiana G. Marcondes-Braga, Jefferson Luis Vieira, Miguel Fernandes da Silva Morita, Odilson Marcos Silvestre, Renato D. Lopes, Sabrina Bernardez-Pereira, e Wilson Nadruz Jr.

Gostaríamos de agradecer à equipe administrativa por toda dedicação no preparo e na execução das atividades administrativas do estudo: Camila Nogueira Leandro Lira, Gabriela Arcoverde Wanderley, e Lucas Yugi de Souza Terui.

Agradecemos a todos os centros participantes e suas equipes, representados aqui pelo investigador principal de cada centro e pelos líderes das equipes: Clínica Silvestre Santé (AC): Wilson Rodrigues Barbosa Neto, e Larissa Maria de Paula Rebouças da Costa; Universidade Federal do Acre (AC): Janaína Ferrari Longuinni, e Bruno Santos Germano; Escola Superior de Ciências da Saúde da UEA (AM): João Marcos Bemfica Barbosa Ferreira, Gabriela Salina Ribeiro, e Lorrana Xavier do Nascimento; Hospital e Clínica São Roque (BA): Ricardo D’Oliveira Vieira, e Daniel Vicente da Silva; Hospital de Messejana (CE): Jefferson Luis Vieira, João David de Souza Neto, Alessandra Fonseca Rocha Randal Sidrim, e Rodrigo Randal Pompeu Sidrim; Universidade Federal de Goiás (GO): Aguinaldo Figueiredo de Freitas Junior, Ana Luísa Guedes de França e Silva, e Lavynia Lourenço de Miranda; Hospital Universitário da UFMA (MA): José Albuquerque de Figueiredo Neto, Alana de Oliveira Castfo, e Thamires Nayane Gomes de Santana; Hospital das Clínicas da UFMG (MG): Gabriel Assis Lopes do Carmo, e Diego Nascimento Moraes; Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian – UFMS (MS): Delcio Gonçalves da Silva Junior, Paula de Oliveira Serafin, e João Pedro Xavier; Centro Universitário do Estado do Pará (PA): Paulo Henrique Nunes Pereira, e Marcella Abreu da Costa; Hospital de Clinicas Gaspar Vianna (PA): Dilma do Socorro Moraes de Souza, Larissa Mendes Monteiro, e Adria Lorena de Aquino Melo; Hospital Universitário Lauro Wanderley – UFPB (PB): Fátima Elizabeth Fonseca de Oliveira Negri, e Gabrielle Maria Carvalho de Barros; PROCAPE Prof. Luiz Tavares – UPE (PE): Silvia Marinho Martins Alves, e Gabriela Arcoverde Wanderley; PROCAPE Prof. Luiz Tavares 2 – UPE (PE): Carlos Eduardo Lucena Montenegro, e Tayne Fernanda Lemos da Silva; Universidade Federal do Piauí (PI): Carlos Eduardo Batista de Lima, e Antonio Maycon da Silva Sousa; Hospital de Clínicas da UFPR (PR): Miguel Fernandes da Silva Morita, Jessica Tamires Reichert, e Lucas Yugi de Souza Terui; Hospital Universitário Cajuru – PUCPR (PR): Lídia Ana Zytynski Moura, Bruna de Freitas Brazzolotto, e Leonardo Akira Gondo; Santa Casa de Misericórdia de Curitiba – PUCPR (PR): Marcely Gimenes Bonatto, Catharine Harumi Konno, e Diogo França Souza Camargo; Faculdade de Medicina da UFF (RJ): Humberto Villacorta Junior, e Luiz Felipe da Silva Magalhães; Hospital Naval Marcílio Dias (RJ): Renata Rodrigues Teixeira de Castro, e Amanda de Carvalho Siqueira; Hospital Universitário Onofre Lopes – UFRN (RN): Fabio Mastrocola, e Kênnyo Estevão Fernandes Santos; União das escolas superiores de Ji-Paraná (RO): Marcelo Salame, e Micaely Barboza de Almeida; Fundação Universidade de Caxias do Sul (RS): Fábio Eduardo Camazzola, Eduarda Golin Panisson, and Kimberly Leal Nunes; Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS): Luís Eduardo Paim Rohde, e Maria Eduarda Kaminski; Universidade Luterana do Brasil (RS): Luiz Cláudio Danzmann, Elisa Kalil, e Joao Ricardo Cambruzzi Zimmer; Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (SC): Amberson Vieira de Assis, e Ana Carolina Barreto; Fundação Beneficente Hospital de Cirurgia (SE): Carlos Aurélio Santos Aragão, e Lucas Guimarães da Rocha; Faculdade de Medicina de Jundiaí (SP): Hélder Jorge de Andrade Gomes, e Suzana Santos Ruy; Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (SP): Fabiana Goulart Marcondes Braga, e Camila Nogueira Leandro Lira.

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Jr. 10 Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content 0000-0003-3739-7702 de Figueiredo José Albuquerque Neto 11 Acquisition of data Critical revision of the manuscript for content Lopes Renato D. 12 13 Conception and design of the research Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content Fernandes-Silva Miguel Morita 14 Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content 0000-0002-5538-7455 Silvestre Odilson Marcos 1 Conception and design of the research Acquisition of data Analysis and interpretation of the data Statistical analysis Writing of the manuscript Critical revision of the manuscript for content Rio Branco AC Brazil Universidade Federal do Acre, Rio Branco, AC – Brazil Campinas SP Brazil Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP – Brazil São Paulo SP Brazil Instituto do Coração – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil Fortaleza CE Brazil Unidade de Insuficiência Cardíaca – Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart, Fortaleza, CE – Brazil Fortaleza CE Brazil Programa de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares – Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE – Brazil São Paulo SP Brazil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP – Brazil Rio Branco AC Brazil Clínica Silvestre Santé, Rio Branco, AC – Brazil Recife PE Brazil Pronto-Socorro Cardiológico Universitário de Pernambuco Prof. Luiz Tavares, Recife, PE – Brazil Recife PE Brazil Universidade de Pernambuco, Recife, PE – Brazil Goiânia GO Brazil Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO – Brazil São Luís MA Brazil Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA – Brazil Durham NC USA Duke University Medical Center, Durham, NC – USA São Paulo SP Brazil Brazilian Clinical Research Institute (BCRI), São Paulo, SP – Brazil Curitiba PR Brazil Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR – Brazil Odilson Marcos Silvestre • Clínica Silvestre Santé - Avenida Ceará, 3797, Postal Code 69915-030, Rio Branco, AC – Brazil E-mail: odilsonsilvestre@yahoo.com.br

Dr. Jefferson Luís Vieira reports fees for serving on an adjudication committee from the ARO at Hospital Israelita Albert Einstein and fees for serving as a speaker from Merck, Bayer, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim & Eli Lilly, Novartis, Pfizer, and Viatris.

Dr. Fernandes-Silva has received consulting or personal lecture fees from AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim and Novartis.

Dr. Fabiana G. Marcondes-Braga reports fees from MSD for serving as principal investigator and National Leader of Victor trial and fees for serving as a speaker from Bayer, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim & Eli Lilly, Novartis and Viatris.

Dr. Lopes reports research grants or contracts from Amgen, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Medtronic, Pfizer, Sanofi-Aventis; funding for educational activities or lectures from Pfizer, Bristol-Myers Squibb, Novo Nordisk, AstraZeneca, and funding for consulting from Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Novo Nordisk, AstraZeneca.

Gláucia Maria Moraes de Oliveira

 Abstract Background:

Brazil is a country with different biomes and social disparities. There are limited data available on regional differences and prognosis of heart failure (HF) in the country.

 Objective:

The Rosa dos Ventos study aims to investigate regional differences and the current prognosis of HF outpatients with reduced or mildly reduced ejection fraction in Brazil.

 Methods:

This is a prospective, multicenter, observational cohort study that will include outpatients older than 18 years with HF and an ejection fraction < 50% in 30 public and private centers distributed in all Brazilian regions. A total of 2,500 patients will be enrolled from June 2021 and October 2023, with a 12-month follow-up period. We will collect data on socioeconomic and clinical status, medical prescription and results of cardiology tests. Follow-up phone calls will be made at 6 and 12 months after inclusion to collect information regarding emergency room visits, hospitalization and mortality.

 Conclusion:

The Rosa dos Ventos study will allow a more accurate characterization of chronic HF in Brazil. This initiative will provide relevant information for the development of effective management strategies to mitigate the impact of this condition on patients and the healthcare system.

Fluxograma do estudo.

 Keywords: Heart failure Brasil Health Strategies Prognosis Introduction

Heart failure (HF) affects approximately 64 million people worldwide, with nearly two million cases reported in Brazil.1,2 HF is associated with high mortality, morbidity, recurrent hospitalizations, and poor quality of life. From 2008 to 2019, HF accounted for approximately three million hospitalizations in Brazil, and nearly 2.7 trillion dollars for the public healthcare system.3-6

Brazil is divided into five geographical regions; the North and Northeast regions show elevated poverty rates of 15.0% and 16.5%, respectively, in contrast to the South and Southeast regions, which experience significantly lower rates of 3% and 4%, respectively.7 Access to basic housing conditions and healthcare services are notably diminished in the North and Northeast regions, in contrast to other areas.6 Furthermore, the North and Northeast regions face the challenge of various tropical neglected diseases. These include malaria, affecting 140,000 individuals annually,8 along with arboviruses like dengue and chikungunya, which result in over 380,000 cases per year, primarily during the rainy season.9 Additionally, these regions accounted for 97.05% of Chagas disease cases in the year of 2020.10 The heterogeneous distribution of poverty, social inequality, extensive geographic dimensions, and the prevalence of neglected tropical diseases pose considerable hurdles in delivering comprehensive and efficient healthcare. These challenges lead to notable health disparities,7,11 which could influence the epidemiology of HF.

Given the complex nature of HF treatment and the aforementioned public health-related issues, the management of HF becomes even more intricate. Understanding the causes, treatment, and prognosis of HF in Brazil, as well as recognizing regional variations, holds paramount importance for guiding public health strategies and alleviating the burden of this disease.12-14 Previous studies performed in Brazil have attempted to characterize clinical characteristics and mortality of patients with chronic HF.15 However, these efforts have been limited to single referral centers or have been reliant on administrative data that lack both detailed information and accuracy. To date, there is no multicenter study that comprehensively characterizes chronic HF in Brazil – a middle-income country with marked socioeconomic inequalities and continental geographical dimensions. Therefore, we have designed a multicenter cohort study to evaluate the clinical characteristics, treatment, and prognosis of HF in Brazil, considering the geographical regional differences. This study aims to describe the epidemiological and clinical characteristics of these patients, outline the specifics of their treatment approaches, and assess the factors affecting their prognosis.

 Methods Study design

The Rosa dos Ventos Study is a prospective and multicenter cohort study to evaluate patients diagnosed with chronic HF with reduced (HFrEF) or midly reduced ejection fraction (HFmrEF) in Brazil. This cohort included 2,500 outpatients distributed across 30 centers located in 23 Brazilian federative units (Figure 1).

Number of participating centers in the Rosa dos Ventos Study by Brazilian geographic regions. Study setting and sample size

We performed a sample size calculation to detect a 10% difference in the cumulative incidence of the composite endpoint of death and hospitalization in one-year follow-up period, specifically comparing two out of the five regions. Based on a previous report from a Brazilian HF center,11 we assumed a one-year cumulative incidence of 17.7% for the region with the lowest risk. We estimated that a minimum of 466 participants per region would be required to detect a 10% risk-difference with a power of 80% using a two-sided p=0.05. This p-value was chosen to accommodate multiple comparisons across the five regions, employing Bonferroni adjustment with a 5% significance level. Taking into consideration a potential 5% loss to follow-up and uneven sample sizes across regions, we established a total sample size of 2500 participants.

The study was initiated in June 2021, and the recruitment phase was anticipated to conclude by October 2023. Patient enrollment was conducted within outpatient services across 30 participating locations. The 12-month follow-up for all patients is planned to be finalized by November 2024.

 Population

We will include individuals who have been diagnosed with chronic HF irrespective of etiology and are currently receiving outpatient care.

Inclusion criteria require age greater than or equal to 18 years, and an echocardiogram performed within the previous 12 months, showing left ventricle ejection fraction (LVEF) below 50%.

Exclusions will be made for individuals belonging to the indigenous population, due to ethical reasons, or those with cognitive impairment that could hinder their ability to understand and respond to interview questions. The eligibility criteria are summarized in Table 1.

Eligibility criteria
Inclusion Exclusion
Age ≥ 18 years Indigenous population
LVFE < 50%* Presence of cognitive impairment

LVEF: Left ventricular ejection fraction;

echocardiogram performed within the previous 12 months.

 Informed consent

Participants will be approached within the outpatient service in one of the participating centers. A researcher will be responsible to explain the study and present the informed consent form to each patient, who will sign two copies of the consent form if he/she agrees to participate. One copy will be retained by the researcher, while the other will be given to the participant.

For illiterate participants or those with limitations to read and understand the form, a designated responsible person will read out the informed consent to them. For these patients, a different form will be employed, in which the patient will indicate his/her agreement through a fingerprint signature. To validate this process, two witnesses will be present: the responsible person and an impartial third party without any affiliation with the study or research team. Both witnesses will also provide their signatures on the form.

 Participant timeline

Each patient will be contacted by phone at six and 12 months after enrollment by one of the study investigators. To minimize the risk of follow-up loss, we will collect patient's phone contact, residential address, and the contact information of at least two relatives or close friends during baseline data collection. This information will be updated during the six-month phone contact. Central Illustration summarizes the flowchart of this study.

 Data collection, management, and analysis Data collection

Baseline and follow-up data will be collected utilizing a case report form (CRF). The attending physician will conduct the clinical examination, while as investigator will record the relevant information. Additionally, we will record details from the medical prescription, as well as the results of the echocardiogram, electrocardiogram, and laboratory tests.

The data collection will be conducted exclusively via an electronic CRF integrated into the RedCap data platform (https://redcapbrasil.com.br/). All participant centers will have access to the CRF, enabling them to include participants while ensuring the complete confidentiality of the instrument and the data of the enrolled patients.

The following baseline data will be collected:

Demographic and socioeconomic data: date of birth, sex, ethnicity, telephone number, residential address, marital status, education level, occupation, per capita income;

Other socioeconomic indicators: housing conditions, basic sanitation conditions, exposure to green areas, exposure to flooding, internet access, purchase of medicines;

Previous medical history: cardiovascular risk factors, previous cardiovascular events, comorbidities, depression, alcohol consumption and smoking, history of neglected tropical diseases and other infections, including COVID-19;

Signs and symptoms: functional class (New York Heart Association), orthopnea, weight, height, blood pressure, heart rate, jugular distension with estimative of jugular venous pressure, S3, peripheral edema, ascites and/or hepatomegaly, classification of rales and perfusion;

Echocardiogram data: presence of valvar heart disease, presence of prosthetic valve, LVEF, anteroposterior diameter of the left atrium, right ventricle (RV) measurement, left ventricular (LV) mass, LV mass indexed by body surface, LV diastolic and systolic diameters, LV wall thickness, LV diastolic function, RV systolic function, presence of LV segmental alterations;

ECG data: rhythm, conduction disturbances, QRS complex duration, QT interval duration, corrected QT interval;

Laboratory test data: blood cells, electrolytes, lipids, proteins, thyroid hormones, troponin, and N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide (NT-proBNP);

HF guideline-directed medical treatment: HF-specific beta-blocker, angiotensin-converting enzyme inhibitor, angiotensin receptor blocker, sacubitril-valsartan, mineralocorticoid antagonist, hydralazine, nitrate, SGLT2 inhibitor;

Other medications: loop diuretic, thiazide diuretic, digoxin, amiodarone, calcium channel blocker, anticoagulant, GLP1 agonist, oral antidiabetics, insulin, antiplatelet agents, and statin.

During follow-up visits, data on vital status, heart transplantation, hospitalizations, and visits to the emergency department will be collected. The date of each event and the number of hospitalizations or emergency department visits will also be recorded. For deceased individuals, the cause and date of death will be obtained from medical records, next of kin, and death certificate.

 Data management

To ensure the integrity and accuracy of the collected data, a robust data management plan has been implemented. This included the formulation of a comprehensive data collection protocol, standardized procedures for data entry, and the establishment of a secure storage system. Each participant's data were carefully recorded, verified, and securely stored using advanced electronic data capture tools via RedCap® system.

Stringent confidentiality measures were enacted to safeguard the privacy and anonymity of the study participants. Regular and thorough quality checks and audits were conducted by Brazilian Clinical Research Institute (BCRI) to identify any discrepancies or inconsistencies in the data. The Brazilian Clinical Research Institute (BCRI) prioritizes data management practices that adhere to ethical guidelines and regulatory requirements, ensuring the reliability and validity of the study findings.

 Statistical analysis

Categorical data will be described as frequencies and proportions. Continuous variables will be assessed for Gaussian distribution by examining the shape of the distribution, skewness, kurtosis, and, if necessary, conducting the Kolmogorov-Smirnov test. If the data follow a normal distribution, they will be presented as mean ± standard deviation; otherwise, as median (25th percentile, 75th percentile).

Baseline characteristics will be compared among different macro-regions in Brazil using the chi-squared test for categorical variables, one-way ANOVA for normally distributed continuous variables, and the Kruskal-Wallis's test for non-normally distributed continuous variables.

When the tests indicate a significant difference between the five groups, we will proceed with pairwise comparisons. To control for potential increase in Type I error rate due to multiple comparisons, we will apply the Bonferroni correction to our statistical tests. Conversely, if the global tests do not reject the null hypothesis, indicating no significant difference between the five groups, no further pairwise comparisons will be conducted.

Associations between variables and outcomes will be analyzed using Kaplan-Meier curves and Cox regression models, with adjustments for potential confounders. The statistical analysis will be performed with Stata version 14.0, and a significance level (α) of 0.05 (p<0.05) will be adopted.

 Ethics approval

The Rosa dos Ventos study has obtained ethical approval from the Ethics Committee of the Universidade Federal do Acre (CAAE: 25756919.9.1001.5010), as well as from each local institutional ethics board, in accordance with the regulations of each participating state.

 Organizational structure Supervision

This Rosa dos Ventos study is an academically led initiative in collaboration with several centers in Brazil. The executive committee, together with the operational teams will oversee the scientific and operational aspects of the study. The executive and steering committee members will be responsible for the reporting of the results.

 Discussion

The Rosa dos Ventos Study will be the first large and most comprehensive registry of patients with HFrEF and HFmrEF in Brazil. Given its continental dimensions, with the fifth largest population in the world, Brazil is characterized by socioeconomic disparities that influence the incidence, prognosis, and distribution of cardiovascular diseases. This HF registry aims to provide valuable insights into the behavior of the disease in a middle-income country, including regional and socioeconomic-related differences, as well as HF resultant from neglected tropical diseases such as Chagas disease.

A study conducted by Yusuf et al.16 revealed higher mortality rates from cardiovascular diseases in middle- and low-income countries when compared to high-income countries (3.99 events per 1,000 person-years versus 5.38 and 6.43 events per 1,000 person-years, respectively; p<0.001).16,17 This finding suggests that similar patterns may exist when comparing economically distinct regions within Brazil. Additionally, a strong association between a higher prevalence of uncontrolled risk factors, commonly observed in underdeveloped countries, and worse cardiovascular outcomes, including a higher incidence of HF, has already been demonstrated.16,18 Therefore, we can expect a similar relationship in the country.

Socioeconomic determinants significantly influence the characteristics and prognosis of HFrEF. However, it is important to note that available HF data that influence management strategies in Brazil are primarily derived from American and European registries, which may not accurately represent the HF population in developing countries. Moreover, randomized clinical trials carried out in specialized tertiary centers could potentially inflate the prevalence of specific etiologies.14,19,20 While ischemic heart disease is the primary cause of HF in developed countries, we anticipate that hypertension and Chagas disease will have a significant impact as causes of HF in Brazil. In addition, we expect that the adherence to guideline-directed medical therapy may be lower than that reported in European and American countries.5,14,17

To implement effective strategies for managing HF, it is essential to have a detailed understanding of how the disease presents itself. This will be a pioneer study conducting a multicenter investigation of patients with chronic HF across different Brazilian regions. The premise is that this information will enhance our comprehension of the disease's manifestation, comorbidities, and treatment patterns. By identifying regional disparities, we hope to develop new strategies to tackle the disease and support future public health policies tailored to the unique characteristics of each Brazilian region.19-23

This study has limitations. There might be some potential information bias arising from self-reported data. However, the study follows standardized protocols and is supported by continuous training efforts to minimize overall bias.

In conclusion, the Rosa dos Ventos Study aims to characterize regional variations in HF and assess the 12-month prognosis in Brazil. The findings will provide valuable insights into the variations in HF prevalence, management practices, and patient outcomes across different regions of the country. The results will serve as basis for targeted interventions and resource allocation, ensuring that regions with higher disparities receive the necessary support and resources to improve patient outcomes and reduce healthcare inequities. Moreover, a comprehensive registry study will likely help guiding the development of evidence-based guidelines and best practices that address the specific needs of different regions, fostering more equitable and tailored approaches to HF management nationwide.

There were no external funding sources for this study.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal do Acre under the protocol number CAEE 25756919.9.1001.5010/ number 3.852.258. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

 Acknowledgments

We thank the members of the steering committee for their efforts in the development of this study: Dhayn Cassi de Almeida Freitas, Fabiana G. Marcondes-Braga, Jefferson Luis Vieira, Miguel Fernandes da Silva Morita, Odilson Marcos Silvestre, Renato D. Lopes, Sabrina Bernardez-Pereira, and Wilson Nadruz Jr.

We would like to thank the administrative team for all their dedication in preparing and executing the administrative activities of the study: Camila Nogueira Leandro Lira, Gabriela Arcoverde Wanderley, and Lucas Yugi de Souza Terui.

We thank all participating centers and their teams, represented here by the principal investigator of each center and their team leaders: Clínica Silvestre Santé (AC): Wilson Rodrigues Barbosa Neto, and Larissa Maria de Paula Rebouças da Costa; Universidade Federal do Acre (AC): Janaína Ferrari Longuinni, and Bruno Santos Germano; Escola Superior de Ciências da Saúde da UEA (AM): João Marcos Bemfica Barbosa Ferreira, Gabriela Salina Ribeiro, and Lorrana Xavier do Nascimento; Hospital e Clínica São Roque (BA): Ricardo D’Oliveira Vieira, and Daniel Vicente da Silva; Hospital de Messejana (CE): Jefferson Luis Vieira, João David de Souza Neto, Alessandra Fonseca Rocha Randal Sidrim, and Rodrigo Randal Pompeu Sidrim; Universidade Federal de Goiás (GO): Aguinaldo Figueiredo de Freitas Junior, Ana Luísa Guedes de França e Silva, and Lavynia Lourenço de Miranda; Hospital Universitário da UFMA (MA): José Albuquerque de Figueiredo Neto, Alana de Oliveira Castfo, and Thamires Nayane Gomes de Santana; Hospital das Clínicas da UFMG (MG): Gabriel Assis Lopes do Carmo, and Diego Nascimento Moraes; Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian – UFMS (MS): Delcio Gonçalves da Silva Junior, Paula de Oliveira Serafin, and João Pedro Xavier; Centro Universitário do Estado do Pará (PA): Paulo Henrique Nunes Pereira, and Marcella Abreu da Costa; Hospital de Clinicas Gaspar Vianna (PA): Dilma do Socorro Moraes de Souza, Larissa Mendes Monteiro, and Adria Lorena de Aquino Melo; Hospital Universitário Lauro Wanderley – UFPB (PB): Fátima Elizabeth Fonseca de Oliveira Negri, and Gabrielle Maria Carvalho de Barros; PROCAPE Prof. Luiz Tavares – UPE (PE): Silvia Marinho Martins Alves, and Gabriela Arcoverde Wanderley; PROCAPE Prof. Luiz Tavares 2 – UPE (PE): Carlos Eduardo Lucena Montenegro, and Tayne Fernanda Lemos da Silva; Universidade Federal do Piauí (PI): Carlos Eduardo Batista de Lima, and Antonio Maycon da Silva Sousa; Hospital de Clínicas da UFPR (PR): Miguel Fernandes da Silva Morita, Jessica Tamires Reichert, and Lucas Yugi de Souza Terui; Hospital Universitário Cajuru – PUCPR (PR): Lídia Ana Zytynski Moura, Bruna de Freitas Brazzolotto, and Leonardo Akira Gondo; Santa Casa de Misericórdia de Curitiba – PUCPR (PR): Marcely Gimenes Bonatto, Catharine Harumi Konno, and Diogo França Souza Camargo; Faculdade de Medicina da UFF (RJ): Humberto Villacorta Junior, and Luiz Felipe da Silva Magalhães; Hospital Naval Marcílio Dias (RJ): Renata Rodrigues Teixeira de Castro, andAmanda de Carvalho Siqueira; Hospital Universitário Onofre Lopes – UFRN (RN): Fabio Mastrocola, and Kênnyo Estevão Fernandes Santos; União das escolas superiores de Ji-Paraná (RO): Marcelo Salame, and Micaely Barboza de Almeida; Fundação Universidade de Caxias do Sul (RS): Fábio Eduardo Camazzola, Eduarda Golin Panisson, and Kimberly Leal Nunes; Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS): Luís Eduardo Paim Rohde, and Maria Eduarda Kaminski; Universidade Luterana do Brasil (RS): Luiz Cláudio Danzmann, Elisa Kalil, and Joao Ricardo Cambruzzi Zimmer; Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (SC): Amberson Vieira de Assis, and Ana Carolina Barreto; Fundação Beneficente Hospital de Cirurgia (SE): Carlos Aurélio Santos Aragão, and Lucas Guimarães da Rocha; Faculdade de Medicina de Jundiaí (SP): Hélder Jorge de Andrade Gomes, and Suzana Santos Ruy; Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (SP): Fabiana Goulart Marcondes Braga, and Camila Nogueira Leandro Lira.