Atualmente, a doença aterosclerótica coronariana é a principal causa de morte e perda de anos de vida ajustado por incapacidade (DALY - Disability Adjusted Life Years) mundialmente, sendo responsável por quase 7 milhões de mortes e 129 milhões de DALYs por ano.¹ No Brasil, especificamente, cerca de 13% dos óbitos podem ser atribuídos à doença arterial coronariana (DAC), conforme dados de 2017.²

A despeito das melhorias significativas na mortalidade cardiovascular em mulheres nas últimas duas décadas, a doença coronariana permanece pouco estudada, subdiagnosticada, e subtratada nesse grupo.^3,4 A disparidade entre homens e mulheres está presente em todos os contextos: atendimento pré-hospitalar; tempo transcorrido até a procura por atendimento emergencial; manifestações clínicas do evento agudo; fatores de risco identificados; características das lesões coronarianas; tempo de início do tratamento específico; indicação de revascularização; cuidados pós-alta hospitalar, e no prognóstico tanto em curto quanto longo prazos.^5-10 A baixa representatividade na base cientifica que norteia as condutas cardiológicas também se destaca como possível contribuinte para a discrepância observada.^11-16

Desse modo, torna-se imprescindível a geração de conhecimento sobre os fatores de risco, os sinais e sintomas, as características angiográficas, o manejo hospitalar, e os fatores prognósticos entre mulheres e homens, em especial no contexto do primeiro IAM, cenário de significativa morbidade e mortalidade e que atinge pacientes muitas vezes vulneráveis pelo desconhecimento do próprio risco cardiovascular.

Com base nas lacunas de evidência nacional e contemporânea em comparações robustas entre mulheres e homens com primeiro IAM, e pela relevância do aspecto de equidade em saúde na população brasileira, estabelecemos os seguintes objetivos: 1. Comparação entre mulheres e homens diagnosticados com o primeiro IAM quanto ao risco da ocorrência dos desfechos cardiovasculares compostos após a fase hospitalar até 5 anos (óbito, nova hospitalização por IAM, novos procedimentos de revascularização miocárdica, ou insuficiência cardíaca); 2. Comparação do perfil clínico contemporâneo quanto às comorbidades e apresentação clínica no contexto do primeiro IAM.

Por meio de busca sistematizada na plataforma TriNetX, foram identificados 29.041 pacientes, dos quais 17.757 (61,2%) homens e 11.284 (38,8%) mulheres, hospitalizados com o diagnóstico de primeiro IAM. A idade média da população feminina foi 64,4 ± 14,5 anos e da população masculina, 59,8 ± 13,4 anos (p < 0,001). As comorbidades da população estudada encontram-se descritas na Tabela 1.

As mulheres apresentaram com maior frequência os sintomas conjuntos de dor cervical e torácica, além de sintomas respiratórios como tosse e infecções agudas de vias aéreas superiores em comparação aos homens (Tabela 2).

As mulheres apresentaram níveis sérios significativamente mais baixos de creatinina e de troponina do que os valores observados em homens. Por outro lado, apresentaram valores de colesterol total e LDL mais elevados. Os homens apresentaram maiores níveis séricos de e de hemoglobina.

Não houve diferença significativa em relação ao perfil glicêmico, com mulheres e homens apresentando níveis séricos semelhantes de glicemia e de hemoglobina glicada (Tabela 3).

Observamos menor realização de teste ergométrico, cintilografia de perfusão miocárdica e ventriculografia esquerda invasiva em pacientes do sexo feminino. Não houve diferença significativa na realização de ecocardiograma transtorácico em repouso, ecocardiograma de estresse, ou ressonância magnética do coração (Tabela 4).

Identificamos, no grupo de mulheres, menor prescrição de antiplaquetários (aqui descritos na forma de uso isolado), i.e., ácido acetilsalicílico, clopidogrel e prasugrel. Por outro lado, foram prescritos mais frequentemente inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores do receptor de angiotensina II, e antagonistas de canal de cálcio. Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à prescrição de hipolipemiantes, betabloqueadores e antianginosos (Tabela 5).

O grupo de mulheres apresentou maior ocorrência do desfecho combinado de óbito, nova hospitalização por IAM, procedimentos de revascularização miocárdica, ou insuficiência cardíaca após fase hospitalar e com seguimento de 5 anos (Tabela 6 e Figura 2).

Ao nosso conhecimento e pela evidência disponível, este estudo representa a maior coorte brasileira já avaliada e com maior tempo de seguimento após a ocorrência do primeiro IAM, com foco específico na comparação entre mulheres e homens. Avaliamos a base de dados referente aos pacientes hospitalizados e com dados inseridos nos prontuários eletrônicos das 23 instituições que compõem a base do país na plataforma colaborativa multicêntrica e internacional TriNetX. Comparamos 17.757 homens e 11.284 mulheres hospitalizados com diagnóstico do primeiro IAM quanto à ocorrência dos desfechos cardiovasculares após o evento índice no longo prazo, com acompanhamento mínimo de 5 anos após alta hospitalar. Os resultados da coorte analisada ressaltam que as mulheres apresentaram perfil clínico com aspectos de maior morbidade e maior risco subsequente à alta hospitalar no primeiro IAM para eventos cardiovasculares combinados no longo prazo (Figura Central).

Os dados deste estudo compreendem informações do mundo real, obtidas a partir de pacientes hospitalizados em diversos centros de saúde, que incluem instituições acadêmicas, privadas ou filantrópicas. Essa abordagem abrange uma população diversa do ponto de vista sociodemográfico e de complexidade clínica heterogênea, proporcionando uma representação fidedigna do contexto de saúde brasileiro.

Em consonância com estudos prévios, observamos que a população feminina desta coorte apresenta prevalência significativamente maior de comorbidades que conferem maior risco cardiovascular, como hipertensão, diabetes, sobrepeso e obesidade, o que pode justificar, parcialmente, a diferença de prognóstico encontrada entre mulheres e homens. Não foram observadas, entretanto, diferenças significativas entre os grupos em relação ao diagnóstico prévio de doença renal crônica e de dislipidemia, achado que difere de outras coortes internacionais, o que pode ser explicado por diferenças em características sociodemográficas, de hábitos dietéticos e de atividade física, e de perfil antropométrico. Apesar disso, em exames laboratoriais realizados durante a fase hospitalar, identificamos níveis séricos mais elevados de LDL colesterol em mulheres, o que sugere a possibilidade de subdiagnóstico de dislipidemia nessa população ou de menores índices de tratamento farmacológico adequado com hipolipemiantes, particularmente estatinas.

No contexto da apresentação clínica na avaliação inicial do primeiro IAM, observamos uma maior prevalência de sintomas respiratórios entre as mulheres. Esse achado é, também, consistente com a literatura internacional, que evidencia diferenças significativas nas manifestações clínicas de apresentação de IAM entre os sexos.^17,18 Outro ponto de concordância deste estudo em relação à evidência prévia foi a observação de menores níveis séricos de troponina I no sexo feminino. A hipótese é de que haja maior proporção de IAM sem elevação do segmento ST, com trombos coronários não oclusivos, maior proporção de erosões ao invés de roturas de placas ateroscleróticas, ou DAC multiarterial e presença de maior número de colaterais, o que pode, em conjunto e de forma multifatorial, promover menor impacto em termos de magnitude de necrose miocárdica, portanto, menores elevações dos níveis de troponina cardíaca.

Apesar do benefício bem estabelecido de medicações comprovadas no tratamento do IAM, houve menor prescrição documentada de dupla antiagregação plaquetária, o que reforça achados de outros relatos, e pode estar relacionado à maior morbimortalidade observada nesse grupo. De fato, conforme demonstrado em estudos prévios, as pacientes que não receberam terapia antiplaquetária adequada no momento da alta evoluem com maior risco de readmissão hospitalar e óbito. Uma explicação plausível para esse achado reside na maior prevalência de DAC não obstrutiva (<50% de estenose luminal) entre as mulheres. Nesse contexto, o papel da terapia de dupla antiagregação plaquetária e sem a realização de intervenção coronária percutânea com implante de stents se associa a menor magnitude de benefício, especificamente pela ausência de redução do desfecho de mortalidade (isolado) com uso de clopidogrel (inibidor P2y12 mais prescrito globalmente e no Brasil) e ácido acetilsalicílico.

Por outro lado, em contraste com relatos em outras populações, observou-se índices semelhantes na prescrição de medicações hipolipemiantes entre os sexos, indicando uma abordagem mais equilibrada nesta corte. Além disso, destacamos a prescrição de inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona de modo mais frequente na população feminina, possivelmente devido à maior incidência de hipertensão e diabetes mellitus nesse grupo.

A análise abrangente desta extensa coorte de pacientes brasileiros revela consistência com a literatura internacional. Identificamos não apenas o aumento do risco de desfechos cardiovasculares desfavoráveis em mulheres após o evento índice no acompanhamento de longo prazo, mas também à identificação de discrepâncias entre as populações em diversos aspectos, como os fatores de risco cardiovasculares, manifestações clínicas à admissão e a administração de terapias preconizadas por recomendações classe I nível A em diretrizes ao longo do tempo de observação desta coorte.

A doença coronariana, especificamente a síndrome instável aguda aqui estudada —IAM—, foi historicamente associada ao sexo masculino. Entretanto, conforme amplamente documentado na literatura e respaldado nesta coorte, é evidente que essa condição também representa uma das principais causas de morbidade e mortalidade entre as mulheres, com gravidade maior nesse grupo.^19,20 Este achado ressalta a relevância e a urgência de promover a educação multiprofissional continuada e de implementar medidas direcionadas para atenuar essa disparidade observada e aprimorar o prognóstico do IAM na população feminina.

A principal limitação deste estudo é sua natureza observacional, uma vez que a comparação entre os sexos está sujeita à presença de fatores de confusão ou não mensurados pela própria ausência de documentação em prontuários, o que pode influenciar a ocorrência dos desfechos clínicos de interesse. Outra limitação do estudo diz respeito à sua natureza retrospectiva, que depende da coleta de dados a partir de prontuários eletrônicos. Nesse contexto, a precisão das informações está sujeita à correta inserção de dados estruturados por parte dos profissionais de saúde, o que pode resultar em dados incompletos ou ausentes, fato observado em pesquisas de mundo real baseadas em dados inseridos espontaneamente e não em formulários de coleta de dados especificamente elaborados para tal.

Em uma grande coorte brasileira derivada do mundo real, com o propósito de comparar mulheres e homens hospitalizados após o primeiro IAM, observamos a incidência mais elevada dos desfechos cardiovasculares clinicamente relevantes entre as mulheres, incluindo mortalidade, novas hospitalizações por IAM, procedimentos de revascularização miocárdica e insuficiência cardíaca no longo prazo após a alta hospitalar do evento índice.

Identificamos maior prevalência de comorbidades relacionadas ao alto risco cardiovascular, como hipertensão, diabetes e obesidade entre as mulheres, em comparação aos homens.

Outros achados relevantes incluíram uma frequência mais alta de apresentação atípica dos sintomas iniciais do evento clínico agudo e uma menor prescrição de terapia farmacológica baseada em evidências, com destaque para a subutilização da dupla antiagregação plaquetária, mesmo após pareamento por escore de propensão.