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Mauricio Scanavacca
Os cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDIs) são indicados para pacientes que apresentaram taquiarritmias malignas por causas irreversíveis, clinicamente estáveis e que tenham expectativa de vida maior que um ano. No entanto, condições socioeconômicas e psicossociais desfavoráveis impactam negativamente a sobrevida de curto prazo e podem tornar o implante inapropriado.
Avaliar se marcadores econômicos e psicossociais (MEPS) estão associados a maior mortalidade no primeiro ano (indicando implantes potencialmente inapropriados) após implante do CDI.
Coorte prospectiva entre 2017 e 2021 incluindo pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 50% submetidos a implante de CDI como profilaxia secundária. Antes do procedimento, foram avaliados por uma EMD que investigou quatro variáveis denominadas MEPS: vulnerabilidade socioeconômica, capacidade do autocuidado, adesão farmacológica e transtornos do humor. Os participantes foram acompanhados por no mínimo 12 meses. Foi considerado significância estatística valores-p < 0,05.
Foram incluídos 208 indivíduos, sendo 144 (68,9%) do sexo masculino. A FEVE média foi 32% ±9 e 107 (51%) tinham etiologia chagásica. A mortalidade no primeiro ano foi 54/208 (25,8%). Todos os pacientes que faleceram tinham ao menos um dos MEPS e não houve óbitos entre os 73 (35,4%) que não tinham MEPS. Em análise multivariada ter MEPS e a FEVE foram os únicos preditor independente na mortalidade menor que 1 ano: RR 20,48 (2,75 – 52,29); p=0,003 e RR 0,97 (0,93 – 0,99); p=0,047, respectivamente.
Condições socioeconômicas e psicossociais devem ser identificadas e quando possível resolvidas antes do implante, pois podem tornar o implante do dispositivo um procedimento potencialmente inapropriado.
O cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) é a terapia indicada para prevenção secundária de morte súbita cardíaca (MSC) em pacientes ressuscitados de parada cardiorrespiratória por taquicardia ventricular (TV), fibrilação ventricular (FV), eventos sincopais recorrentes de origem arritmogênica e eventos de TV com instabilidade hemodinâmica, incluindo, em grande parte, pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER).
A ICFER é uma doença que está associada à alta incidência de outras comorbidades que deixam os pacientes fragilizados.
Diante da mortalidade elevada por diversas causas associadas à ICFER, uma estratégia altamente recomendada pelas diretrizes de IC é a inclusão de equipe multidisciplinar (EMD) para avaliar de forma mais criteriosa e integral. Em casos mais complexos, fomentar discussões em programas chamados
Nesse contexto, além de médicos, é necessário envolver outros profissionais (enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas e farmacêuticos) na avaliação antes do implante. Essa abordagem tem como objetivo identificar indivíduos com critério de indicação para implante, mas apresentam variáveis menos óbvias, que não são do domínio ou interesse dos especialistas em dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI), mas que podem ser preditoras de mortalidade precoce.
Sendo assim, o objetivo do presente estudo é verificar a associação entre a presença de MEPS desfavoráveis e a mortalidade por todas as causas no primeiro ano (indicando implantes potencialmente inapropriados) nos indivíduos que foram avaliados por uma EMD e submetidos a implante de CDI como prevenção secundária de morte.
Trata-se de uma coorte observacional e prospectiva de um único centro na Região Nordeste do Brasil que ocorreu no período entre 2017 e julho de 2021. O centro do estudo é o principal hospital referência no tratamento de doenças cardiovasculares e o único a realizar implantes de CDI pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Estado da Bahia.
Os requisitos de elegibilidade incluíram pacientes ≥ 18 anos com IC FEVE <50%, com indicação de implante de CDI como prevenção secundária de MSC conforme as diretrizes. Os eventos considerados como prevenção secundária foram os indivíduos ressuscitados de parada cardiorespiratória (PCR) em ritmo de TV/FV ou aqueles que apresentaram TV sintomática. Os indivíduos deveriam ter expectativa de vida maior que um ano.
O desfecho primário foi mortalidade em período inferior a um ano após o implante do dispositivo (considerados implantes potencialmente inapropriados).
Todos os pacientes foram monitorados por no mínimo 12 meses, sendo por telefone a cada 30 dias e presencialmente a cada 6 meses, de acordo com normas da instituição.
Após a indicação formal do implante do CDI por um arritmologista, todos os pacientes foram encaminhados para entrevista presencial com profissionais de uma EMD composta por um enfermeiro especialista em insuficiência cardíaca (IC), um cardiologista clínico, um psicólogo, um farmacêutico e um assistente social. Foram coletadas informações sobre dados clínicos como NYHA, presença de comorbidades prévias, uso prévio de medicação para tratamento de IC e controle de arritmias, dados antropométricos, exames laboratoriais e ecocardiográficos, além da avaliação de fatores psicossociais e socioeconômicos: transtornos de humor, adesão medicamentosa, capacidade do autocuidado, renda familiar e escolaridade.
Os exames laboratoriais foram realizados até 24 horas antes do implante. A taxa de filtração glomerular foi avaliada por CKD-EPI. Todos os exames de ecocardiograma foram realizados até 6 meses antes do procedimento. Foi considerada IC com fração de ejeção reduzida quando FEVE <50% pelo método de Simpson bidimensional.
Os transtornos de humor foram avaliados por meio da escala hospitalar de ansiedade e depressão (HADS-A e HADS-D), e quando a soma dos pontos da escala foi maior que 8 (HADS-A> 8 ou HADS-D> 8) foi considerado com algum grau de desordem.
O teste de Kolmogorov–Smirnov foi utilizado para verificar a distribuição normal das variáveis contínuas. Variáveis com distribuição normal foram descritas por médias e desvios-padrão e comparadas pelo teste T de Student não pareado. Variáveis com distribuição não normal foram descritas pelas medianas e intervalos interquartis 25% e 75% e comparadas pelo teste de Mann-Whitney. As variáveis categóricas foram descritas como frequências e porcentagens e comparadas pelo teste do qui-quadrado. A curva de Kaplan-Meier foi usada para estimar a sobrevida e o teste Log-Rank foi usado para comparar a sobrevida entre os grupos. Para análise multivariada, foi utilizado o modelo de Cox, incluindo variáveis com possível associação com o desfecho (p<0,1). Um valor-p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo. O
De acordo com a resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, o presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa local e todos os procedimentos foram realizados de acordo com a Declaração de Helsinque.
Foram incluídos 208 indivíduos submetidos a implante de CDI para profilaxia secundária de morte súbita. Destes, 144 (68,9%) eram do sexo masculino, a idade média foi de 58 ±12 anos, 91 (43,5%) estavam em classe funcional NYHA III, e a FEVE média foi de 32%±9. A cardiopatia chagásica foi a etiologia mais prevalente, representando 107 (51%) pacientes, seguida da cardiopatia isquêmica, com 52 (25%) pacientes (
| Total |
Com MEPS | Sem MEPS | |
|---|---|---|---|
| Masculino; n (%) | 144 (68,9%) | 92 (68,1%) | 52 (70,3%) |
| Idade, média (±DP) | 58,1 (±12,3) | 59,9 (±12,3) | 54,9 (±11,8) |
| Hipertensão, n (%) | 154 (73,7%) | 104 (77%) | 50 (67,6%) |
| Diabetes, n (%) | 52 (24,9%) | 40 (29,6%) | 12 (16,2%) |
| Fibrilação atrial, n (%) | 51 (24,4%) | 41 (30,4%) | 10 (13,5%) |
| AVC prévio, n (%) | 29 (13,9%) | 22 (16,3%) | 7 (9,5%) |
| Infarto do miocárdio prévio, n (%) | 66 (31,6%) | 47 (37,4%) | 19 (25,7%) |
| Doença renal crônica, n (%) | 36 (17,2%) | 28 (20,7%) | 8 (10,8%) |
| FEVE, média (±DP) | 32,1 (±9,3) | 31,5 (±9,2) | 33,0 (±9,6) |
| Ressuscitado de PCR em FV/TV, n (%) | 74 (35,4%) | 50 (37,0%) | 24 (32,4%) |
| NYHA III, n (%) | 91 (43,5%) | 76 (54,3%) | 15 (20,3%) |
| Miocardiopatia chagásica, n (%) | 107 (51,2%) | 34 (45,9%) | 73 (54,1%) |
| Miocardiopatia isquêmica, n (%) | 52 (24,9%) | 19 (25,7%) | 47 (34,8%) |
| iECA ou BRA ou INRA, n (%) | 151 (72,2%) | 95 (70,4%) | 56 (75,7%) |
| Betabloqueadores, n (%) | 163 (78,0%) | 101 (74,8%) | 62 (83,4%) |
| Amiodarona, n (%) | 120 (57,4) | 84 (62,2%) | 36 (48,6%) |
| MAGGIC score%, média (±DP) | 15,9 (±10,5) | 18,0 (±111,5) | 12,0 (±6,9) |
AVC: acidente vascular cerebral; IMC: índice de massa corporal; iECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina; BRA: bloqueador do receptor da aldosterona; INRA: inibidores do receptor da neprilisina; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; MEPS: marcadores econômicos e psicossociais; NYHA: New York Heart Association; TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilação ventricular.
O tempo médio de seguimento foi de 586 ±407 dias, sem perda de seguimento. As indicações para o implante do dispositivo foi TVS sintomática em 135 (64,6%) indivíduos e PCR em ritmo de FV/TV em 74 (35,4%). No primeiro ano pós implante do CDI, a mortalidade geral foi de 54/208 (25,8%) e, ao longo de todo período do estudo, foi de 41/208 (19,6%) óbitos.
A EMD identificou pelo menos um dos MEPS em 135 (64,6%) indivíduos. Os MEPS mais prevalentes foram: vulnerabilidade socioeconômica (48,8%) e déficit no autocuidado (39,7%).
Não houve óbito no período menor que um ano dentre os pacientes sem MEPS, enquanto nos pacientes que apresentavam pelo menos 1 MEPS, a mortalidade no mesmo período foi 41 (30,4%), p<0,001 (
O boxplot (
A
| Sobreviventes | Óbitos | p | |
|---|---|---|---|
| 167 (80,3%) | 41 (19,7%) | ||
| Masculino; n(%) | 112 (67,1%) | 31 (75,6%) | 0,349 |
| Idade, média (±DP) | 57 (±12) | 62 (±12) | 0,040 |
| Miocardiopatia chagásica, n(%) | 86 (51,5%) | 21 (51,2%) | 0,999 |
| Miocardiopatia isquêmica, n(%) | 40 (24%) | 12 (29,3%) | 0,546 |
| Ouras etiologias conhecidas, n(%) | 52 (25,5%) | 10 (19,2%) | 0,307 |
| Hipertensão Arterial Sistêmica, n(%) | 123 (73,7%) | 30 (73,2%) | 0,999 |
| Diabetes, n(%) | 38 (22,8%) | 14 (34,1%) | 0,159 |
| Fibrilação atrial, n(%) | 37 (22,2%) | 14 (34,1%) | 0,155 |
| Acidente Vascular Cerebral prévio n (%) | 21 (12,6%) | 8 (19,5%) | 0,312 |
| Infarto do miocárdio prévio, n (%) | 47 (28,1%) | 19 (46,3%) | 0,038 |
| Doença Renal Crônica, n (%) | 26 (15,1%) | 10 (24,4%) | 0,247 |
| FEVE %, média (±DP) | 32,8 (±9,5) | 28,9 (±8,2) | 0,013 |
| NYHA III, n (%) | 64 (38,3%) | 26 (63,4%) | 0,005 |
| MAGGIC score (% de risco em 1 ano), média (±DP) | 14,4 (±9,1) | 22,2 (±13,2) | 0,001 |
| Vulnerabilidade socioeconômica, n (%) | 70 (41,9%) | 32 (78,0%) | <0,001 |
| Déficit no autocuidado, n (%) | 59 (35,3%) | 24 (58,5%) | 0,008 |
| Baixa adesão farmacológica, n (%) | 31 (18,6%) | 16 (39,0%) | 0,011 |
| Transtornos do Humor, n (%) | 58 (34,7%) | 24 (58,5%) | 0,007 |
| PCR em FV/ TV | 57 (34,1%) | 16 (39,0%) | 0,586 |
FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; NYHA: New York Heart Association. Transtornos do Humor: ansiedade e/ou depressão; Déficit do autocuidado: Self-care < 70 pontos; Baixa adesão farmacológica: Morisky < 6 pontos.
| Análise | p | Análise | p | |
|---|---|---|---|---|
| Univariada | Multivariada | |||
| RR (IC de 95%) | HR (IC de 95%) | |||
| Presença de MEPS | 1,44 (1,29 – 1,61) | < 0,001 | 20,48 (2,75 – 52,29) | 0,003 |
| FEVE | 0,96 (0,95 – 0,97) | <0,001 | 0,97 (0,93 – 0,99) | 0,047 |
| Doença de Chagas | 1,01 (0,51 – 2,00) | 0,999 | 1,12 (0,52 – 2,40) | 0,773 |
| NYHA III | 2,27 (1,28 – 4,03) | 0,005 | 0,99 (0,51 – 1,94) | 0,978 |
| Idade | 0,98 (0,98 – 0,99) | <0,001 | 1,01 (0,98 – 1,04) | 0,423 |
| IAM prévio | 1,86 (1,08 – 3,19) | 0,038 | 1,86 (0,85 – 4,05) | 0,120 |
MEPS: marcadores econômicos e psicossociais; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IAM: infarto agudo do miocárdio.
Os fatores psicossociais e socioeconômicos estiveram associados de forma independente com maior mortalidade na população de pacientes com IC submetidos a implante de CDI para prevenção secundária de morte súbita. O que demonstra que, além da fragilidade clínica provocada pela doença, aqueles que apresentam baixa adesão farmacológica, déficit no autocuidado, vulnerabilidade socioeconômica e transtornos do humor, os MEPS, têm maior probabilidade de morte precoce.
Poucos estudos na literatura avaliaram a relação dos fatores psicológicos e socioeconômicos com o prognóstico dos indivíduos com IC ou candidatos a implante de DCEIs de alto custo.
A estratégia de avaliação dos candidatos a implante de DCEI, ou pelo menos a sua sistematização horizontalizada para tomada de decisão, é pioneira no Brasil e mundialmente inédita para casos de implante de DCEIs. Dessa forma, a EMD foi fundamental para que fossem identificados importantes preditores que, em nosso seguimento, foram determinantes na mortalidade em 12 meses. Um modelo semelhante ao nosso ocorre num hospital no Reino unido, onde 80% dos tratamentos de câncer são decididos após reunião com profissionais de diferentes disciplinas de saúde.
A relação entre mortalidade precoce e presença de MEPS provavelmente advém de diversos mecanismos, sendo os mais importantes levantados na literatura relacionados ao baixo entendimento dos pacientes referente ao processo de adoecimento, a falta de autonomia ou incapacidade para o autocuidado e descuido na adesão farmacológica associado a dificuldades no acesso aos recursos de saúde.
O déficit no autocuidado está relacionamento com o gerenciamento inadequado de práticas e ações propositivas em relação a diminuição da ingestão hidro salina, uso irregular de medicamentos, cessação do tabagismo, não vacinação para pneumonia e influenza, bem como o monitoramento sistemático do peso. Estudos apontam que o autocuidado é deficiente na maioria dos portadores de IC com variações de acordo com fatores sociodemográficos, econômicos, cultural, educacional, etiológico, como também varia em diferentes nacionalidades.
Estima-se que em torno de 60% dos pacientes com IC apresentam algum grau de ansiedade e/ou depressão e apenas um terço são diagnosticados.
As taxas de pacientes com uso inadequado ou não sistemático dos medicamentos varia entre 30-60%. É um problema multifatorial que está associado à polifarmácia, às dificuldades socioeconômicas, à intolerância e ao acesso às drogas.
Um dado relevante foi a elevada prevalência de indivíduos com miocardiopatia por Doença de Chagas. Este fato poderia ter relação com uma população de maior vulnerabilidade psicossocial. No entanto, o diagnóstico de miocardiopatia chagásica não apresentou associação com maior mortalidade na análise univariada ou multivariada. Portanto, este estudo levanta a hipótese de que a maior morbimortalidade relacionada à cardiopatia por Doença de Chagas pode estar ligada a um fator biológico, relacionado à infecção e seus mecanismos de lesão ao miócito, ou ser um reflexo das piores condições psicossociais a que estes indivíduos estão sujeitos, uma vez que a Doença de Chagas é mais prevalente em populações de baixa renda e com condições sanitárias precárias, devido à sua forma de transmissão.
A mortalidade em um ano estimada pelo Maggic score foi de cerca de 15%; no entanto, a mortalidade identificada neste período foi de 25%. Porém, no grupo que não apresentava marcadores econômicos e sociais desfavoráveis, não houve óbito no período de um ano. Sendo assim, a taxa de mortalidade elevada desta população pode estar relacionada ao impacto destes marcadores em uma população atendida exclusivamente pelo sistema público de saúde e, portanto, com maior prevalência deles. Estudo publicado por Yusuf et al. demonstra que os fatores socioeconômicos tendem a ter maior impacto na morbimortalidade das doenças cardiovasculares quanto menor é o status socioeconômico da população.
O estudo apresenta como limitações o fato de ser unicêntrico e incluir uma população com elevada prevalência de marcadores socioeconômicos desfavoráveis, porém, trata-se de uma população habitual atendida em um serviço de referência do sistema único de saúde.
Demonstramos, portanto, que tanto fatores psicossociais quanto os socioeconômicos estão interrelacionados e têm impacto direto e de maneira tão relevante quanto os fatores diretamente relacionados à biologia da doença. Sendo assim, é importante enfatizar a avaliação multidisciplinar com foco na identificação de outros agravos potencialmente resolvíveis como as doenças psicológicas, déficit no autocuidado e adesão medicamentosa antes da realização do implante do CDI, especialmente em sistemas de saúde pública, em que há escassez de recursos. Além disso, é importante investir em fatores não diretamente relacionados à saúde, mas que impactam os desfechos das políticas à saúde.
A presença de fatores psicossociais e socioeconômicos desfavoráveis em indivíduos com IC submetidos a implante de CDI para profilaxia secundária de morte súbita esteve associada com um aumento de mortalidade no primeiro ano, ou seja, implantes considerados inapropriados pelas atuais diretrizes.
Sendo assim, prioritariamente deve ser preconizada a inclusão de EMD na avaliação e nas discussões do
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de mestrado de William Neves de Carvalho pelo Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde da Universidade Federal da Bahia.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Ana Nery sob o número de protocolo 1.421.936. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Mauricio Scanavacca
Implantable cardioverter defibrillators (ICDs) are recommended for patients experiencing malignant tachyarrhythmias due to irreversible causes, who are clinically stable, and have a life expectancy exceeding one year. However, adverse socioeconomic and psychosocial conditions can adversely affect short-term survival and may render implantation inappropriate.
To assess whether economic and psychosocial markers (EPSM) are associated with higher mortality in the first year (indicating potentially inappropriate implants) following ICD implantation.
A prospective cohort study conducted between 2017 and 2021 included patients with heart failure and left ventricular ejection fraction (LVEF) < 50% who underwent ICD implantation for secondary prophylaxis. Prior to the procedure, patients were evaluated by an MDT, which examined four EPSM variables, namely socioeconomic vulnerability, self-care capacity, pharmacological adherence, and mood disorders. The participants were monitored for at least 12 months. Statistical significance was considered to be p-values < 0.05.
A total of 208 individuals were included, with 144 (68.9%) being male. The mean LVEF was 32% ±9 and 107 (51%) had Chagas disease etiology. The mortality rate in the first year was 54/208 (25.8%). All patients who died had at least one of the EPSM and there no deaths were reported among the 73 (35.4%) who did not have EPSM. In multivariate analysis, having EPSM and LVEF were the only independent predictors of mortality under 1 year: RR 20.48 (2.75 – 52.29); p=0.003 and RR 0.97 (0.93 – 0.99); p=0.047, respectively.
Socioeconomic and psychosocial conditions should be identified and, where possible, resolved before implantation, as they may make device implantation a potentially inappropriate procedure.
The implantable cardioverter defibrillator (ICD) is the therapy of choice for secondary prevention of sudden cardiac death (SCD) in patients resuscitated from cardiorespiratory arrest due to ventricular tachycardia (VT), ventricular fibrillation (VF), recurrent syncopal events of arrhythmogenic origin and VT events with hemodynamic instability, including mostly patients with heart failure with reduced ejection fraction (HFREF).
HFREF is associated with a high incidence of other comorbidities that leave patients vulnerable.
Given the high mortality rates associated with HFREF from various causes, guidelines strongly recommend employing a multidisciplinary team (MDT) to assess patients comprehensively. In more complex cases, discussions within "Heart Teams" are encouraged to determine the most suitable procedures and therapies available.
In this context, alongside physicians, it is crucial to involve a range of professionals (including nurses, psychologists, social workers, nutritionists, and pharmacists) during assessments before implantation. This approach aims to identify individuals who meet implantation criteria but may exhibit less apparent variables, which are not typically within the expertise of cardiac implantable electronic device (CIED) specialists but could predict early mortality.
Therefore, this study aims to investigate the association between unfavorable EPSM and one-year all-cause mortality (indicating potentially inappropriate implants) in individuals evaluated by an MDT and who underwent ICD implantation for secondary prevention of death.
This is an observational and prospective cohort study from a single center in the Northeast Region of Brazil, conducted between 2017 and July 2021. The study center is the main referral hospital for the treatment of cardiovascular diseases and the only one to perform ICD implantations through the Brazilian Unified Health System (SUS) in the State of Bahia.
Eligibility requirements included patients ≥ 18 years old with LVEF <50%, with an indication for ICD implantation as secondary prevention of sudden cardiac death (SCD) according to the guidelines. Events considered as secondary prevention were resuscitation from cardiopulmonary arrest (CPA) in VT/VF rhythm or those who presented symptomatic VT. Individuals should have a life expectancy greater than one year.
The primary endpoint was mortality within a period of less than one year after device implantation (implants considered potentially inappropriate).
All patients were monitored for at least 12 months, by telephone every 30 days and in person every 6 months, according to the institution's standards.
After receiving formal indication for ICD implantation from an arrhythmologist, all patients underwent a face-to-face interview with a MDT consisting of a heart failure (HF) specialized nurse, a clinical cardiologist, a psychologist, a pharmacist, and a social worker. During these interviews, information was gathered on various clinical aspects including NYHA classification, presence of pre-existing comorbidities, prior medication usage for HF management and arrhythmia control, anthropometric measurements, laboratory results, and echocardiographic findings. Additionally, the assessment covered psychosocial and socioeconomic factors such as mood disorders, medication adherence, self-care abilities, family income, and education level.
Laboratory tests were performed up to 24 hours before implantation. CKD-EPI assessed the glomerular filtration rate. All echocardiogram tests were performed up to 6 months before the procedure. HF was considered with reduced ejection fraction when LVEF <50% by the two-dimensional Simpson method.
Mood disorders were assessed using the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-A and HADS-D), and the patient was considered to have some degree of disorder when the sum of the scale points was greater than 8 (HADS-A> 8 or HADS-D> 8).
The Kolmogorov–Smirnov test was used to verify the normal distribution of continuous variables. Variables with normal distribution were described by means and standard deviations and compared using the unpaired Student's t-test. Variables with non-normal distribution were described by medians and 25% and 75% interquartile ranges and compared using the Mann-Whitney test. Categorical variables were described as frequencies and percentages, and compared using the chi-square test. The Kaplan-Meier curve was used to estimate survival and the Log-Rank test was used to compare survival between groups. For multivariate analysis, the Cox model was applied, including variables with a possible association with the endpoint (p<0.1). P-values <0.05 were considered statistically significant. The Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 20.0 was used for the analysis of all data.
In accordance with resolution 466/2012 of the National Health Council, this study was approved by the local research ethics committee, and all procedures were performed in accordance with the Declaration of Helsinki.
A total of 208 individuals who underwent ICD implantation for secondary prophylaxis of sudden death were included. Of these, 144 (68.9%) were male, the mean age was 58 ± 12 years, 91 (43.5%) were in NYHA functional class III, and the mean LVEF was 32% ± 9. Chagas heart disease was the most prevalent etiology, accounting for 107 (51%) patients, followed by ischemic heart disease, with 52 (25%) patients (
| Total |
With EPSM | Without EPSM | |
|---|---|---|---|
| Male; n (%) | 144 (68.9%) | 92 (68.1%) | 52 (70.3%) |
| Age, average (±SD) | 58.1 (± 12.3) | 59.9 (± 12.3) | 54.9 (± 11.8) |
| Hypertension, n (%) | 154 (73.7%) | 104 (77%) | 50 (67.6%) |
| Diabetes, n (%) | 52 (24.9%) | 40 (29.6%) | 12 (16.2%) |
| Atrial fibrillation, n (%) | 51 (24.4%) | 41 (30.4%) | 10 (13.5%) |
| Previous stroke, n (%) | 29 (13.9%) | 22 (16.3%) | 7 (9.5%) |
| Previous myocardial infarction, n (%) | 66 (31.6%) | 47 (37.4%) | 19 (25.7%) |
| Chronic kidney disease, n (%) | 36 (17.2%) | 28 (20.7%) | 8 (10.8%) |
| LVEF, mean (±SD) | 32.1 (± 9.3) | 31.5 (± 9.2) | 33.0 (± 9.6) |
| Resuscitated from cardiac arrest in VF/VT, n (%) | 74 (35.4%) | 50 (37.0%) | 24 (32.4%) |
| NYHA III, n (%) | 91 (43.5%) | 76 (54.3%) | 15 (20.3%) |
| Chagas cardiomyopathy, n (%) | 107 (51.2%) | 34 (45.9%) | 73 (54.1%) |
| Ischemic cardiomyopathy, n (%) | 52 (24.9%) | 19 (25.7%) | 47 (34.8%) |
| ACEI or ARB or ARNI, n (%) | 151 (72.2%) | 95 (70.4%) | 56 (75.7%) |
| Beta blockers, n (%) | 163 (78.0%) | 101 (74.8%) | 62 (83.4%) |
| Amiodarone, n (%) | 120 (57.4) | 84 (62.2%) | 36 (48.6%) |
| MAGGIC score%, mean (±SD) | 15.9 (± 10.5) | 18.0 (± 111.5) | 12.0 (± 6.9) |
BMI: body mass index; ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARB: aldosterone receptor blocker; ARNI: neprilysin receptor inhibitors; EPSM: economic and psychosocial markers; LVEF: left ventricular ejection fraction; NYHA: New York Heart Association; VT: ventricular tachycardia; VF: ventricular fibrillation.
The mean follow-up time was 586 ± 407 days, with no loss to follow-up. The indications for device implantation were symptomatic SVT in 135 (64.6%) individuals and CPA in VF/VT rhythm in 74 (35.4%). In the first year after ICD implantation, overall mortality was 54/208 (25.8%), and throughout the entire study period, 41/208 (19.6%) deaths occurred.
The MDT identified at least one of the EPSM in 135 (64.6%) individuals. The most prevalent EPSM were socioeconomic vulnerability (48.8%) and self-care deficit (39.7%).
No deaths were reported in the period of less than one year among patients without EPSM, while in patients who had at least 1 EPSM, mortality in the same period was 41 (30.4%), p <0.001 (
The boxplot (
| Survivors | Deaths | p | |
|---|---|---|---|
| 167 (80.3%) | 41 (19.7%) | ||
| Male; n (%) | 112 (67.1%) | 31 (75.6%) | 0.349 |
| Age, average (±SD) | 57 (±12) | 62 (± 12) | 0.040 |
| Chagas cardiomyopathy, n (%) | 86 (51.5%) | 21 (51.2%) | 0.999 |
| Ischemic cardiomyopathy, n (%) | 40 (24%) | 12 (29.3%) | 0.546 |
| Other known etiologies, n (%) | 52 (25.5%) | 10 (19.2%) | 0.307 |
| Systemic arterial hypertension, n (%) | 123 (73.7%) | 30 (73.2%) | 0.999 |
| Diabetes, n (%) | 38 (22.8%) | 14 (34.1%) | 0.159 |
| Atrial fibrillation, n (%) | 37 (22.2%) | 14 (34.1%) | 0.155 |
| Previous stroke n (%) | 21 (12.6%) | 8 (19.5%) | 0.312 |
| Previous myocardial infarction, n (%) | 47 (28.1%) | 19 (46.3%) | 0.038 |
| Chronic kidney disease, n (%) | 26 (15.1%) | 10 (24.4%) | 0.247 |
| LVEF %, mean (± SD) | 32.8 (± 9.5) | 28.9 (± 8.2) | 0.013 |
| NYHA III, n (%) | 64 (38.3%) | 26 (63.4%) | 0.005 |
| MAGGIC score (% risk in 1 year), mean (± SD) | 14.4 (± 9.1) | 22.2 (± 13.2) | 0.001 |
| Socioeconomic vulnerability, n (%) | 70 (41.9%) | 32 (78.0%) | <0.001 |
| Self-care deficit, n (%) | 59 (35.3%) | 24 (58.5%) | 0.008 |
| Poor pharmacological adherence, n (%) | 31 (18.6%) | 16 (39.0%) | 0.011 |
| Mood disorders, n (%) | 58 (34.7%) | 24 (58.5%) | 0.007 |
| CRP in VF/VT | 57 (34,1%) | 16 (39.0%) | 0.586 |
LVEF: left ventricular ejection fraction; NYHA: New York Heart Association. Mood disorders: anxiety and/or depression; Self-care deficit: Self-care < 70 points; Low pharmacological adherence: Morisky < 6 points.
| Analysis | p | Analysis | p | |
|---|---|---|---|---|
| Univariate | Multivariate | |||
| RR (95% CI) | HR (95% CI) | |||
| Presence of EPSM | 1.44 (1.29 – 1.61) | < 0.001 | 20.48 (2.75 – 52.29) | 0.003 |
| LVEF | 0.96 (0.95 – 0.97) | <0.001 | 0.97 (0.93 – 0.99) | 0.047 |
| Chagas disease | 1.01 (0.51 – 2.00) | 0.999 | 1.12 (0.52 – 2.40) | 0.773 |
| NYHA III | 2.27 (1.28 – 4.03) | 0.005 | 0.99 (0.51 – 1.94) | 0.978 |
| Age | 0.98 (0.98 – 0.99) | <0.001 | 1.01 (0.98 – 1.04) | 0.423 |
| Previous AMI | 1.86 (1.08 – 3.19) | 0.038 | 1.86 (0.85 – 4.05) | 0.120 |
EPSM: economic and psychosocial markers; LVEF: left ventricular ejection fraction; AMI: acute myocardial infarction.
Psychosocial and socioeconomic factors were independently associated with higher mortality in the population of patients with HF undergoing ICD implantation for secondary prevention of sudden death. This demonstrates that alongside the clinical frailty caused by the disease, those with low pharmacological adherence, self-care deficits, socioeconomic vulnerability and mood disorders, EPSM, are more likely to die early.
Few studies in the literature have explored the correlation between psychological and socioeconomic factors and the prognosis of individuals with HF or those considered for high-cost CIED implantation.
The strategy for assessing candidates for CIED implantation, or at least its structured approach to decision-making, is groundbreaking in Brazil and unprecedented globally for CIED cases. Thus, the MDT was essential for identifying important predictors that were determinants of mortality within our 12-month follow-up period. A similar model is implemented at a hospital in the United Kingdom, where 80% of cancer treatments are determined following consultations involving professionals from diverse health disciplines.
The association between early mortality and EPSM likely arises from various mechanisms, notably patients’ limited understanding of disease progression, lack of autonomy or self-care capability, and challenges in medication adherence compounded by difficulties accessing healthcare resources.
Deficits in self-care involve inadequate management practices and proactive measures regarding fluid and salt intake reduction, irregular medication use, smoking cessation, pneumonia and influenza vaccination, and systematic weight monitoring. Studies indicate that self-care practices are often inadequate among HF patients, influenced by sociodemographic, economic, cultural, educational, and etiological factors, and varying among different nationalities.
It is estimated that around 60% of patients with HF have some degree of anxiety and/or depression, with only one-third of them being diagnosed.
The rates of patients with inappropriate or non-systematic use of medications range from 30-60%. It is a multifactorial problem associated with polypharmacy, socioeconomic difficulties, intolerance, and access to drugs.
A relevant finding was the high prevalence of individuals with cardiomyopathy due to Chagas Disease. This fact could be related to a population with greater psychosocial vulnerability. However, the diagnosis of Chagas cardiomyopathy was not associated with higher mortality in the univariate or multivariate analysis. Therefore, this study raises the hypothesis whether the increased morbidity and mortality rates associated with cardiopathy due to Chagas Disease stems from a biological factor linked to infection and its mechanisms of myocardial damage, or if it reflects the poorer psychosocial conditions faced by these individuals since Chagas Disease predominates in low-income populations with inadequate sanitary conditions due to its mode of transmission.
The one-year mortality estimated by the Maggic score was approximately 15%; however, the observed mortality during this period was 25%. Conversely, no deaths occurred within the one-year period among individuals without unfavorable economic and social markers. Thus, the elevated mortality rate in this population may be attributed to the impact of these markers, prevalent among those reliant on the public health system, where such markers are more prevalent. A study by Yusuf et al. indicates that socioeconomic factors exert a greater influence on the morbidity and mortality of cardiovascular diseases as socioeconomic status declines in the population.
Limitations of the study include its single-center nature and the inclusion of a population with a high prevalence of unfavorable socioeconomic markers. However, this population is typically served by a reference service of the unified health system.
Therefore, we demonstrate that both psychosocial and socioeconomic factors are interconnected and have a significant impact comparable to factors directly related to the biology of the disease. Consequently, it is important to emphasize the need to conduct a multidisciplinary assessment focused on identifying other potentially modifiable issues, such as psychological disorders, deficits in self-care, and medication adherence, prior to ICD implantation, particularly in public health systems facing resource constraints. In addition, it is important to invest in factors not directly related to health, but which impact the endpoints of health policies.
The presence of unfavorable psychosocial and economic factors among individuals with HF undergoing ICD implantation for secondary prophylaxis against sudden death was associated with increased mortality within the first year, indicating implants considered inappropriate by current guidelines.
Therefore, the inclusion of a MDT in the evaluation and discussions of the Device Team should be prioritized.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by William Neves de Carvalho, from Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde da Universidade Federal da Bahia.
This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital Ana Nery under the protocol number 1.421.936. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.