Arq Bras Cardiol abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC 3tWbvYvhHTSDRxHdctMmTBd S0066-782X2024000900208 10.36660/abc.20240629 00208 Minieditorial Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis em Chagásicos e Não-Chagásicos: Um Olhar Crítico sobre o Prognóstico 0000-0002-2612-8040 Andrade Fernanda Almeida 1 2 Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Instituto do Coração São Paulo SP Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina São Paulo SP Brasil Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP), São Paulo, SP – Brasil Fernanda Almeida Andrade Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Av. Dr. Eneas Carvalho de Aguiar, 44. CEP 05403-00, Jardim Paulista, São Paulo, SP – Brasil E-mail: aandradefernanda@gmail.com 02 12 2024 2024 121 9 e20240629 23 09 2024 02 10 2024 02 10 2024 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Palavras-chave Doença de Chagas Marca-Passo Artificial Terapia de Ressincronização Cardíaca Cardiomiopatia Dilatada

A doença de Chagas tem como uma de suas principais complicações o acometimento do sistema cardiovascular, causando lesão crônica ao miocárdio e ao sistema de condução intracardíaco, além de arritmias e morte súbita; ela foi descrita pela primeira vez em 1909 e continua sendo um desafio de saúde na América do Sul acometendo cerca de 8 milhões de pessoas, contudo não está mais confinada ao nosso território, com casos emergindo nos EUA, Europa, Canadá, Austrália e Japão.1,2 Quando se compara a cardiomiopatia chagásica (CCh) com outras etiologias de cardiomiopatia dilatada, os dados revelam um prognóstico mais reservado e maior morbidade e mortalidade dos pacientes afetados.2,3

No Brasil, onde a doença de Chagas ainda representa um problema de saúde pública relevante, muitos pacientes com CCh são submetidos ao implante de dispositivos eletrônicos cardíacos, como marca-passos (MP) e ressincronizadores cardíacos (TRC).4 A presença de cicatrizes miocárdicas e o envolvimento do sistema de condução são características bem descritas dessa cardiopatia, justificando o implante de dispositivos como o MP para controle de bradiarritmias ou o TRC para insuficiência cardíaca avançada. Apesar do avanço no tratamento dessas condições, existem lacunas sobre o impacto a longo prazo desses dispositivos em pacientes chagásicos versus não chagásicos.5,6

Historicamente, os pacientes com CCh apresentam pior prognóstico em comparação a outras cardiomiopatias dilatadas. Estudos anteriores associaram a CCh a uma maior mortalidade devido à progressão da insuficiência cardíaca, arritmias graves e morte súbita cardíaca (responsável por 55 a 65% das mortes nesses pacientes).5,7–9 No entanto, recentemente, um estudo de coorte10–12 apresentou dados que desafiam o paradigma vigente, mostrando que a presença de doença de Chagas (23,4%) não foi um fator preditivo de maior mortalidade (HR: 1,14, IC: 95%, 0,86-1,51, p=0,365) ou hospitalizações (HR: 0,79, IC: 95%, 0,61-1,04, p=0,09).1

Fatores que podem explicar os resultados

Uma possível explicação para a ausência de diferença significativa no prognóstico entre pacientes chagásicos e não chagásicos pode estar relacionada à melhoria na gestão clínica e na estruturação dos cuidados de saúde para essa população ao longo dos últimos anos.6,11 O estudo foi conduzido em um centro terciário de referência, com provável acesso à tecnologia de ponta e acompanhamento especializado.1 Programas de seguimento ambulatorial especializado e adesão aos tratamentos recomendados podem ter reduzido as disparidades de desfechos entre os dois grupos.11

Além disso, o estudo analisou dados de pacientes ao longo de três eras diferentes, o que permitiu a avaliação de possíveis mudanças ao longo do tempo.1 O fato de não haver diferenças de mortalidade entre chagásicos e não chagásicos em cada uma dessas eras reforça a ideia de que o progresso no tratamento, tanto clínico quanto cirúrgico, pode ter diluído o impacto prognóstico adverso previamente atribuído à CCh.1,12

Outro ponto a ser considerado é o perfil dos pacientes incluídos, embora a idade média dos pacientes chagásicos tenha sido inferior à dos não chagásicos no momento do implante (65 vs. 69 anos, respectivamente), a mortalidade ajustada por idade não mostrou diferença significativa.1 Esse achado sugere que o manejo terapêutico adequado, independentemente da etiologia subjacente da cardiopatia, pode ser um fator de maior influência sobre os desfechos do que a própria etiologia em si.1

 Limitações e perspectivas futuras

Esse contraste entre os trabalhos pode ser explicado por diferentes desenhos de estudo, populações investigadas e melhorias nos cuidados ao longo do tempo, principalmente com relação à terapia medicamentosa de insuficiência cardíaca.1,8 Estudos realizados em contextos de menor acesso a cuidados de saúde especializados ou em fases anteriores da evolução tecnológica dos dispositivos cardíacos podem ter mostrado desfechos mais adversos.7,9 No estudo de Vasconcelos et al.1 é notável que uma pequena proporção de pacientes chagásicos recebeu dispositivos de ressincronização (3,3%), enquanto essa proporção foi muito maior entre os não chagásicos (18,1%), o que pode refletir uma menor indicação de TRC para chagásicos devido a fatores como menor resposta à terapia de ressincronização.1,4

A alta incidência de arritmias ventriculares e morte súbita são características distintivas da CCh, como relatado por Vasconcelos et al., que observaram pior evolução clínica em pacientes chagásicos com MP.1 Da mesma forma, a insuficiência cardíaca avançada, que responde por uma grande parcela dos óbitos em pacientes com CCh, é outro fator que frequentemente piora o prognóstico em comparação a outras cardiomiopatias dilatadas.3,5 Além disso, Martinelli Filho et al. mostrou que pacientes com CCh submetidos a TRC têm pior prognóstico em comparação aos pacientes tratados com TRC com cardiomiopatia dilatada por outras causas; este é um estudo importante com a maior série publicada descrevendo pacientes com CCh tratados com TRC.12

A crítica deve existir a respeito da existência de limitações que podem influenciar nos resultados, como a qualidade dos dados registrados nos prontuários eletrônicos (o que pode não capturar completamente as nuances clínicas de cada caso), terapia medicamentosa utilizada, a quantidade de fibrose correlacionada à região onde o eletrodo do ventrículo esquerdo está posicionado, e adesão ao tratamento pelos pacientes.1,12 Outra limitação relevante foi a exclusão dos pacientes com cardiodesfibrilador implantável isolado, dispositivo frequentemente implantado em pacientes com maior risco de arritmias graves e morte súbita. Embora essa exclusão tenha sido feita para reduzir vieses, ela também limita a generalização dos resultados para a população total de pacientes com dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis.1,6,10–12

De toda forma, esses achados são encorajadores e reforçam a importância de uma gestão clínica eficiente, que pode mitigar as diferenças prognósticas associadas à etiologia das cardiomiopatias.7,11 Contudo, é crucial continuar investigando essa população em diferentes contextos e com métodos prospectivos com maior detalhamento das características clínicas, laboratoriais e terapêuticas das populações estudadas para validar esses achados e, eventualmente, redefinir o manejo desses pacientes.13

Minieditorial referente ao artigo: Prognóstico de Pacientes Chagásicos e não Chagásicos Submetidos a Implante de Marca-passo e Ressincronizador Cardíaco em Centro Terciário

 Referências Vasconcelos LT Martins LNA França AT Castilho FM Ribeiro ALP Prognostic Evaluation of Chagasic and Non-Chagasic Patients Undergoing Pacemaker Implantation and Cardiac Resynchronization in a Tertiary Center Arq Bras Cardiol 2024 121 9 e20230875 10.36660/abc.20230875 1 Vasconcelos LT, Martins LNA, França AT, Castilho FM, Ribeiro ALP. Prognostic Evaluation of Chagasic and Non-Chagasic Patients Undergoing Pacemaker Implantation and Cardiac Resynchronization in a Tertiary Center. Arq Bras Cardiol. 2024;121(9):e20230875. doi: 10.36660/abc.20230875. Marin-Neto JA Rassi A Jr Oliveira GMM Correia LCL Ramos NA Jr Luquetti AO SBC Guideline on the Diagnosis and Treatment of Patients with Cardiomyopathy of Chagas Disease - 2023 Arq Bras Cardiol 2023 120 6 e20230269 10.36660/abc.20230269 2 Marin-Neto JA, Rassi A Jr, Oliveira GMM, Correia LCL, Ramos NA Jr, Luquetti AO, et al. SBC Guideline on the Diagnosis and Treatment of Patients with Cardiomyopathy of Chagas Disease - 2023. 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Mizzaci CC Souza TGSE Targueta GP Tótora APF Mateos JCP Mateos JCP Pacemaker Implants in Children and Adolescents with Chagas Disease in Brazil: 18-Year Incidence Arq Bras Cardiol 2017 108 6 546 551 10.5935/abc.20170074 5 Mizzaci CC, Souza TGSE, Targueta GP, Tótora APF, Mateos JCP, Mateos JCP. Pacemaker Implants in Children and Adolescents with Chagas Disease in Brazil: 18-Year Incidence. Arq Bras Cardiol. 2017;108(6):546-51. doi: 10.5935/abc.20170074. Nunes MCP Beaton A Acquatella H Bern C Bolger AF Echeverría LE Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement from the American Heart Association Circulation 2018 138 12 e169 e209 10.1161/CIR.0000000000000599 6 Nunes MCP, Beaton A, Acquatella H, Bern C, Bolger AF, Echeverría LE, et al. Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2018;138(12):e169-e209. doi: 10.1161/CIR.0000000000000599. Martínez JN Yáñez IK Franco SN Cardiac Resynchronization Therapy Rapid Reponse in a Dilated Cardiomyopathy due to Chagas Disease Med Intensiva 2022 46 12 726 727 10.1016/j.medine.2022.07.010 7 Martínez JN, Yáñez IK, Franco SN. Cardiac Resynchronization Therapy Rapid Reponse in a Dilated Cardiomyopathy due to Chagas Disease. Med Intensiva. 2022;46(12):726-7. doi: 10.1016/j.medine.2022.07.010. Araújo EF Chamlian EG Peroni AP Pereira WL Gandra SM Rivetti LA Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy: Long-Term Follow Up Rev Bras Cir Cardiovasc 2014 29 1 31 36 10.5935/1678-9741.20140008 8 Araújo EF, Chamlian EG, Peroni AP, Pereira WL, Gandra SM, Rivetti LA. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy: Long-Term Follow Up. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2014;29(1):31-6. doi: 10.5935/1678-9741.20140008. Mora G Echeverry MC Rey GE López MC Posada LF Rivas FA Frequency of Trypanosoma Cruzi Infection in Patients with Implanted Pacemaker Biomedica 2007 27 4 483 489 9 Mora G, Echeverry MC, Rey GE, López MC, Posada LF, Rivas FA. Frequency of Trypanosoma Cruzi Infection in Patients with Implanted Pacemaker. Biomedica. 2007;27(4):483-9. Ferreira AM Sabino ÉC Oliveira LC Oliveira CDL Cardoso CS Ribeiro ALP Impact of the Social Context on the Prognosis of Chagas Disease Patients: Multilevel Analysis of a Brazilian Cohort PLoS Negl Trop Dis 2020 14 6 e0008399 10.1371/journal.pntd.0008399 10 Ferreira AM, Sabino ÉC, Oliveira LC, Oliveira CDL, Cardoso CS, Ribeiro ALP, et al. Impact of the Social Context on the Prognosis of Chagas Disease Patients: Multilevel Analysis of a Brazilian Cohort. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(6):e0008399. doi: 10.1371/journal.pntd.0008399. Menezes AS Jr Silva AP Profahl GG Ottobeli C Louzeiro JF Chronotropic Incompetence in Chagas Disease: Effectiveness of Blended Sensor (Volume/Minute and Accelerometer) Rev Bras Cir Cardiovasc 2015 30 3 311 315 10.5935/1678-9741.20150035 11 Menezes AS Jr, Silva AP, Profahl GG, Ottobeli C, Louzeiro JF. Chronotropic Incompetence in Chagas Disease: Effectiveness of Blended Sensor (Volume/Minute and Accelerometer). Rev Bras Cir Cardiovasc. 2015;30(3):311-5. doi: 10.5935/1678-9741.20150035. Martinelli M Filho Peixoto GL Siqueira SF Martins SAM Nishioka SAD Pedrosa AAA A Cohort Study of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy Europace 2018 20 11 1813 1818 10.1093/europace/eux375 12 Martinelli M Filho, Peixoto GL, Siqueira SF, Martins SAM, Nishioka SAD, Pedrosa AAA, et al. A Cohort Study of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with Chronic Chagas Cardiomyopathy. Europace. 2018;20(11):1813-8. doi: 10.1093/europace/eux375. Nakazone MA Otaviano AP Machado MN Bestetti RB Does Left Ventricular Reverse Remodeling Influence Long-Term Outcomes in Patients with Chagas Cardiomyopathy? Cardiol J 2022 29 1 44 52 10.5603/CJ.a2020.0038 13 Nakazone MA, Otaviano AP, Machado MN, Bestetti RB. Does Left Ventricular Reverse Remodeling Influence Long-Term Outcomes in Patients with Chagas Cardiomyopathy? Cardiol J. 2022;29(1):44-52. doi: 10.5603/CJ.a2020.0038. 10.36660/abc.20240629i Short Editorial Cardiac Implantable Electronic Devices in Chagasic and Non-Chagasic Patients: A Critical Look at the Prognosis 0000-0002-2612-8040 Andrade Fernanda Almeida 1 2 São Paulo SP Brazil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brazil São Paulo SP Brazil Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP), São Paulo, SP – Brazil Fernanda Almeida Andrade • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Av. Dr. Eneas Carvalho de Aguiar, 44. Postal Code 05403-00, Jardim Paulista, São Paulo, SP - Brazil E-mail: aandradefernanda@gmail.com Keywords Chagas Disease Artificial Pacemaker Cardiac Resynchronization Therapy Dilated Cardiomyopathy

Chagas disease has as one of the main complications of Chagas disease is the involvement of the cardiovascular system, causing chronic damage to the myocardium and intracardiac conduction system, as well as arrhythmias and sudden death. It was first described in 1909 and continues to be a health challenge in South America, affecting around 8 million people. However, it is no longer confined to our territory, with cases emerging in the USA, Europe, Canada, Australia, and Japan.1,2 When comparing Chagas cardiomyopathy (ChC) with other etiologies of dilated cardiomyopathy, data reveal a more reserved prognosis and greater morbidity and mortality in affected patients.2,3

In Brazil, where Chagas disease still represents a relevant public health problem, many patients with ChC undergo the implantation of electronic cardiac devices, such as pacemakers (PM) and cardiac resynchronization devices (CRD).4 The presence of myocardial scarring and involvement of the conduction system are well-described characteristics of this cardiopathy, justifying the implantation of devices such as PM to control bradyarrhythmias or CRD for advanced heart failure. Despite advances in the treatment of these conditions, there are gaps regarding the long-term impact of these devices in Chagasic versus non-Chagasic patients.5,6

Historically, patients with ChC have a worse prognosis compared with other dilated cardiomyopathies. Previous studies have associated ChC with increased mortality due to the progression of heart failure, serious arrhythmias, and sudden cardiac death (accounting for 55 to 65% of deaths in these patients).5,7–9 However, a recent cohort study10–12 presented data that challenged the current paradigm, showing that the presence of Chagas disease (23.4%) was not a predictor of increased mortality (HR: 1.14, 95% CI, 0.86-1.51, p=0.365) or hospitalizations (HR: 0.79, 95% CI, 0.61-1.04, p=0.09).1

Factors that may explain the results

One possible explanation for the lack of significant difference in prognosis between patients with and without Chagas disease may be related to improvements in clinical management and the structuring of health care for this population over the past few years.6,11 The study was conducted in a tertiary referral center, with likely access to cutting-edge technology and specialized monitoring.1 Specialized outpatient follow-up programs and adherence to recommended treatments may have reduced the disparities in outcomes between the two groups.11

Furthermore, the study analyzed patient data across three different eras, which allowed for the assessment of possible changes over time.1 The fact that there were no differences in mortality between chagasic and non-chagasic patients in each of these eras reinforces the idea that progress in treatment, both clinical and surgical, may have diluted the adverse prognostic impact previously attributed to ChC.1,12

Another point to be considered is the profile of the patients iincluded, although the mean age of chagasic patients was lower than that of non-chagasic patients at the time of implantation (65 vs. 69 years, respectively), age-adjusted mortality showed no significant difference.1 This finding suggests that appropriate therapeutic management, regardless of the underlying etiology of the heart disease, maybe a factor with greater influence on outcomes than the etiology itself.1

 Limitations and future perspectives

Different study designs can explain this contrast between studies, populations investigated, and improvements in care over time (especially with regard to drug therapy for heart failure).1,8 Studies conducted in contexts with less access to specialized health care or in earlier phases of the technological evolution of cardiac devices may have shown more adverse outcomes.7,9 In the study by Vasconcelos et al.,1 it is notable that a small proportion of chagasic patients received resynchronization devices (3.3%), while this proportion was much higher among non-chagasic patients (18.1%), this may reflect a lower indication of CRD for chagasic patients due to factors such as lower response to resynchronization therapy.1,4

The high incidence of ventricular arrhythmias and sudden death are distinctive features of ChC, as reported by Vasconcelos et al., who observed worse clinical outcomes in Chagas disease patients with PM.1 Similarly, advanced heart failure, which accounts for a large proportion of deaths in patients with ChC, is another factor that often worsens the prognosis compared with other dilated cardiomyopathies.3,5 Moreover, Martinelli Filho et al. showed that patients with CCh who underwent cardiac resynchronization therapy (CRT) have a worse prognosis compared to patients treated with CRT for dilated cardiomyopathy from other causes; this is an important study with the largest published series describing patients with CCh treated with CRT.12

Criticism should be given to the existence of limitations that may influence the results, such as the quality of the data recorded in the electronic medical records (which may not fully capture the clinical nuances of each case), drug therapy used, and patient adherence to treatment, the amount of fibrosis related to the area where the left ventricular electrode is positioned, and patient adherence to treatment.1,12 Another relevant limitation was the exclusion of patients with an isolated implantable cardioverter-defibrillator, a device frequently implanted in patients at higher risk of serious arrhythmias and sudden death. Although this exclusion was made to reduce bias, it also limits the generalization of the results to the total population of patients with cardiac implantable electronic devices.1,6,10–12

In any case, these findings are encouraging and reinforce the importance of efficient clinical management, which can mitigate the prognostic differences associated with the etiology of cardiomyopathies.7,11 However, it is crucial to continue investigating this population in different contexts and with prospective methods with greater detail of the clinical, laboratory, and therapeutic characteristics of the studied populations to validate these findings and, eventually, redefine the management of these patients.13

Short Editorial related to the article: Prognostic Evaluation of Chagasic and Non-Chagasic Patients Undergoing Pacemaker Implantation and Cardiac Resynchronization in a Tertiary Center