Os escores de risco clínico são ferramentas que ajudam a avaliar a probabilidade de um indivíduo assintomático desenvolver uma doença aterosclerótica cardiovascular em um período determinado (geralmente 10 anos) e são calculados através dos fatores de risco (FR) apresentados e baseados em análises populacionais. O uso dos escores de risco é importante na escolha da terapia preventiva apropriada, ajustando a intensidade da terapia prescrita ao risco estimado do paciente, o que permite, assim, potencializar o benefício das medicações nos pacientes de maior risco e evitar o uso desnecessário e/ou excessivo naqueles de menor risco.

O escore de risco de Framingham foi usado durante muitos anos em diversos países e estima o risco de infarto e morte coronariana em 10 anos, porém, atualmente, vem sendo substituído por outros escores de risco, como o Escore de Risco Global, o Escore de Risco para Doença Aterosclerótica Cardiovascular (ASCVD Risk Estimator), o Escore de Risco de Reynolds ou o SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), por exemplo.^16–19 A SBC recomenda a utilização do Escore de Risco Global, que estima o risco de infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, insuficiência cardíaca (IC) ou insuficiência vascular periférica em 10 anos.^16,17

A capacidade de um exame confirmar ou excluir corretamente uma doença vai depender da sua acurácia diagnóstica e da prevalência dessa doença na população investigada. Dessa forma, a escolha do exame adequado para determinada população é fundamental para evitar resultados falso-negativos e falso-positivos.

No caso da investigação da DAC, diversos exames podem ser utilizados e têm sua acurácia diagnóstica já bem estabelecida na literatura, sendo a escolha de cada um deles realizada levando em consideração a prevalência da DAC, além da disponibilidade e experiência locais e características específicas dos pacientes que podem limitar a análise de algum exame específico.^8,20,21

Para avaliar a prevalência da DAC na população investigada, usamos os dados dos pacientes, seus antecedentes pessoais e exames anteriores, o exame físico e principalmente as características dos sintomas relatados, estimando, assim, a probabilidade pré-teste da DAC. Essa probabilidade pode ser também analisada de forma mais objetiva por escores já validados para auxiliar os médicos na decisão clínica sobre o exame a ser solicitado. Um escore antigo bastante utilizado é o modelo proposto por Diamond-Forrester; porém, estudos recentes mostraram sua superestimação da probabilidade pré-teste da DAC, podendo outros escores mais atuais como o CAD Consortium (Coronary Artery Disease Consortium) e suas variantes fornecer estimativas mais apropriadas dessa prevalência.^8,21–24

Apesar dessas discrepâncias entre os diferentes escores nas estimativas de probabilidades pré-teste, uma alternativa de estratificação de suspeita de DAC pode ser utilizada da seguinte forma:^2,25

Em 1990, Arthur Agatston utilizou um tomógrafo de feixe de raios de elétrons EBCT (electron beam computed tomography) para identificar e quantificar aterosclerose coronariana calcificada.⁴⁴ Desde então, após mais de três décadas de publicações e seguimento de várias coortes populacionais numerosas, a quantificação de carga aterosclerótica, através do EC, consolidou-se como a melhor ferramenta adicional para predição de risco de eventos cardiovasculares maiores entre as atualmente disponíveis de maneira ampla na prática clínica.⁴⁵

Estudos iniciais ajudaram a determinar o papel do EC, como o South Bay Heart Watch Study,⁴⁶ que mostrou que o EC reestratificava pacientes de risco intermediário pelo escore de risco de Framingham e o St. Francis Heart Study que, em 2005, mostrava risco cardiovascular bem mais elevado quando comparou-se grupos com EC > 400 versus EC zero.⁴⁸

Estudos de coorte maiores, com pacientes assintomáticos em prevenção primária, foram realizados nos últimos 15 anos. Estudos como os norte-americanos MESA,⁴⁹ que seguiu de maneira prospectiva 6.814 pacientes com idade entre 45-84 anos; CAC Consortium (maior coorte da literatura com 66.363 pacientes);⁵⁰ Dallas Heart Study (DHS);⁵¹ o alemão Heinz Nixdorf Recall Study (HNR), com 4.814 pacientes entre 45-74 anos⁵²; e o holandês Rotterdam Study,⁵³ com 7.983 pacientes um pouco mais velhos (idade > 55 anos) reforçaram conceitos como o EC ser mais elevado em homens, haver diferenças entre etnias e aumentar com a idade, contribuindo para um melhor entendimento do processo de aterosclerose coronariana.

Esses estudos também ajudaram a estabelecer a relação entre o EC e o risco cardiovascular. Por exemplo, Detrano et al., na população do MESA, mostraram que o EC é relacionado, de maneira independente, à incidência de eventos cardiovasculares, e o fato de o EC dobrar representou um aumento de 25% na probabilidade de eventos cardiovasculares maiores, em um período de seguimento de 3,8 anos.⁵⁴

Tem interesse clínico especialmente um escore de Agatston acima de 100 ou um percentil acima de 75 do esperado para sexo, idade e etnia (útil em pacientes jovens, com valores absolutos ainda abaixo de 100), configurando-se como fator agravante de risco cardiovascular e reestratificando o paciente para uma categoria de risco acima da obtida com a utilização da ferramenta clínica utilizada (Escore de Risco Global, "10- year atherosclerotic cardiovascular disease", ASCVD, Framingham etc).¹⁶ Cabe ressaltar que, em pacientes com diabete melito, o limiar de corte é menor, com EC acima de 10 já sendo considerado como fator de risco adicional.⁵⁷ O valor absoluto tem uma associação mais forte com eventos cardiovasculares maiores do que o percentil, pelo menos a curto/médio prazo.⁵⁸ Já EC bem elevados, acima de 400 de Agatston, estão relacionados a uma maior incidência de isquemia detectável e a um risco de eventos semelhante ao de pacientes sintomáticos.⁵⁹

Pacientes assintomáticos, em prevenção primária e com risco clínico considerado limítrofe ou intermediário são os que mais se beneficiam da realização do exame.^60,61

Deve-se lembrar aqui que os escores que utilizam os FR tradicionais tendem a superestimar o risco cardiovascular quando comparados com a incidência de eventos na população incluída em estudos mais recentes,⁶² podendo levar a uma categorização em que haverá maior utilização de fármacos e exames complementares, com benefício clínico questionável.

Populações com FR não contempladas nos escores tradicionais, como diabetes melito (DM), hipercolesterolemia familiar (HF) e com antecedente familiar positivo para DAC precoce, também apresentam potenciais benefícios clínicos na mensuração da carga de placas através do EC.^63–67

Pacientes sintomáticos, no serviço de emergência, não devem utilizar de maneira habitual o exame, devido ao potencial mecanismo envolvido (ruptura de placa, trombose, placa não calcificada) não poder ser devidamente caracterizado nesse exame. Além disso, mesmo no cenário ambulatorial, também não se recomenda o uso do EC em indivíduos sintomáticos. Apesar de sabermos que um EC zero tem valor preditivo negativo muito alto e bom prognóstico a médio prazo, sabemos também que até 10% desses pacientes tem DAC não calcificada, com cerca de 2% deles apresentando lesões > 50% em uma coorte com 1.753 pacientes.^68,69

De maneira similar, pacientes em prevenção secundária, em que o risco cardiovascular já é considerado muito alto, também não são candidatos ao exame de EC.

Estudos têm demonstrado que, de maneira análoga à cineangiocoronariografia e à angio-TC de coronárias, em que pode-se calcular o escore de segmentos envolvidos (Segment Involvement Score [SIS]),⁷⁰ a localização e a distribuição das placas calcificadas no EC têm implicação prognóstica. Assim, uma concentração de carga de placa majoritariamente em tronco de coronária esquerda (especialmente se acima de 25% do total do EC) está independentemente associada a aumento de 6 a 9% na mortalidade cardiovascular, depois de ajustada para carga de placas no restante das artérias coronárias. Pacientes "uni, bi e triarteriais" de cálcio também têm uma contínua e progressiva piora na taxa de eventos cardiovasculares, conforme demonstrado no Framingham Heart Study, com seguimento de 7 anos.^71,72 Um estudo com população do CAC Consortium mostrou que integrar a distribuição regional ao EC tradicional resultou em melhor reestratificação de risco.⁷³

Não há uma determinação padrão, devendo ser considerado os dados clínicos obtidos com a história e o exame físico do paciente.

Um interessante estudo recente utilizando dados do CAC Consortium, com 22.346 pacientes com idade entre 30 e 50 anos, buscou determinar a idade ideal em que iniciar a pesquisa de aterosclerose subclínica com o EC seria mais útil, de acordo com a presença de FR do escore de risco ASCVD. Comparando com aqueles pacientes sem FR, indivíduos com diabetes apresentavam EC positivo 6,4 anos antes e os pacientes com os demais FR tradicionais desenvolviam EC > 0 em média 3,3 a 4,3 anos antes. O modelo utilizado no estudo apontou como idade ideal para um potencial exame de EC aproximadamente 37 anos em homens e 50 anos em mulheres com DM. No outro extremo, em pacientes sem nenhum FR, a idade ideal seria de 42 anos nos homens e 58 anos nas mulheres.⁷⁴

Para pacientes com EC positivo (> 0), a recomendação geral é de não repetir o exame, principalmente se já houve reestratificação do risco cardiovascular no exame em questão. Deve-se lembrar que há uma variabilidade inter-scans de 15%⁵⁶ e progressão natural da aterosclerose de 15 a 20% ao ano⁷⁵ que também pode sofrer interferência com o tratamento com estatinas⁷⁶ e com atividade física regular,⁷⁷ já que ambas as situações levam a um aumento do componente calcificado das placas de ateroma. Além disso, nenhum algoritmo clínico utiliza a progressão do EC para definição do tratamento, uma vez que tal informação não é claramente superior ao EC basal como indicador de prognóstico.

Quando o EC é zero, reporta-se que 20 a 25% dos pacientes convertem para EC positivo (em geral, valores baixos) em um intervalo de 4 a 5 anos. Um estudo recente mostrou que, em pacientes de baixo risco (< 5 % do escore ASCVD), o intervalo de conversão de um EC zero foi de 5 a 7 anos. Em pacientes com risco baixo a moderado (5 a 10% do estimado pelo escore ASCVD), o intervalo de conversão foi de 3 a 5 anos e, em pacientes de alto risco e com diabetes, o intervalo foi de 3 anos. Então, de maneira geral, parece ser de 3 a 5 anos o intervalo recomendado para se repetir um EC zero.^78,79

Pacientes com dois EC zero têm o melhor perfil de sobrevida livre de eventos (1,4% em 10 anos).²⁸

Ao longo dos anos, após a sedimentação do conceito da carga de aterosclerose como o principal marcador de risco cardiovascular, o foco de estudo passou a ser o efeito protetor que a ausência de aterosclerose calcificada confere, já que, desde o início, chamava atenção a baixíssima taxa de eventos naqueles pacientes portadores de um EC zero (aproximadamente 0,1%/ano). Essa população representa aproximadamente 1/3 dos pacientes, mesmo em cenários em que a prevalência esperada de aterosclerose seria maior, como nos pacientes com dor torácica e diabéticos.^69,80

Uma metanálise publicada com 29.312 pacientes com EC zero em 13 estudos evidenciou taxa de eventos de 0,47% em 4 anos nessa população.⁸¹

Um trabalho recente reforçou que um EC zero tem papel de fator de risco "negativo" com a ausência de aterosclerose calcificada detectável ao escore de Agatston superando os FR clínicos para predição de mortalidade. Nesse estudo com 44.052 pacientes, os indivíduos sem FR tradicionais, mas com EC > 400 tiveram risco cardiovascular bem maior que pacientes com três ou mais FR, porém com EC zero (taxa de eventos por 1.000 pacientes de 16,89 x 2,72).⁸²

Na população do CAC Consortium, que é o estudo com maior número de pacientes disponível na literatura (66.363 pacientes, com idade média de 54 anos e com 33% de mulheres), 45% tinham EC zero (idade média de 45 anos) e apresentaram baixos índices de eventos cardiovasculares maiores (0,32 a 0,43 por 1.000 pessoas/ano). Inclusive, apesar de ainda raro, o câncer foi a causa predominante de morte nessa população.⁸³ Esse conceito consolidou-se de tal maneira que, de forma inédita, o consenso americano de dislipidemia de 2018 contemplou a possibilidade de reclassificar para menos o risco cardiovascular daqueles portadores de EC zero, inclusive discutindo-se a retirada de medicação hipolipemiante (com exceção nos casos de pacientes tabagistas, diabéticos, com HF e antecedente familiar positivo para DAC precoce).⁶⁰

A população com expressiva carga de aterosclerose calcificada também vem sendo estudada com mais atenção nos últimos anos.

Recentemente, uma coorte com pacientes portadores de EC > 1.000 evidenciou que o risco de eventos cardiovasculares nessa população suplanta até mesmo o de pacientes em prevenção secundária e com perfil lipídico fora da meta, como os que foram avaliados no estudo FOURIER (Further Cardiac Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk).⁸⁴ De maneira semelhante, um estudo com pacientes do CAC Consortium encontrou resultados parecidos,⁸⁵ levando a proposições para um tratamento mais agressivo e um melhor custo/benefício na utilização de provas de isquemia nesse subgrupo de pacientes.

Mesmo na população de indivíduos com DM, que teoricamente seriam de alto risco, o risco cardiovascular é heterogêneo. Essa população pode se beneficiar de individualização através do uso do EC.^65,66,80 Um estudo de Raggi et al. com 10.377 pacientes, sendo 903 com DM, mostrou que a sobrevida em seguimento de 5 anos foi igual em pacientes com e sem DM quando o EC era 0.²⁶ No estudo PREDICT (Prospective Evaluation of Diabetic Ischemic Disease by Computed Tomography), com 589 pacientes com DM e sem DAC, foi evidenciado que quanto maior o EC, maior o risco de desfechos cardiovasculares desfavoráveis.⁸⁶ Seu uso é previsto pela Sociedade Americana de Diabetes nas recomendações de 2021, a partir dos 40 anos.⁶³

Pacientes com antecedente familiar positivo para DAC precoce (evento em parente de primeiro grau antes dos 55 anos em homens ou antes dos 65 anos em mulheres) apresentam maior risco cardiovascular e não costumam ser contemplados nos principais escores clínicos.

No estudo CARDIA (Coronary Risk Development in Young Adults), com pacientes de 32 a 46 anos, observou-se que CAC > 0 não é incomum, especialmente em vigência de algum FR.⁸⁷ Adicionalmente, um estudo de Miedema et al. mostrou que o EC pode ter valor prognóstico em pacientes jovens de baixo risco (< 40 anos).⁶⁴

Outro cenário em que a utilização do EC pode ser considerada é em pacientes jovens (especialmente abaixo de 40 anos), supostamente de baixo risco cardiovascular por escores clínicos tradicionais. Como a idade tem um peso grande nesses escores, a estimativa do risco de pacientes jovens pode ficar subestimada, abaixo do limiar de recomendação do uso de estatina. Dois estudos prospectivos em pacientes jovens (CARDIA⁸⁷ e PACC⁸⁸), com médias de idade de 40,3 e 42,9 anos, respectivamente, evidenciaram a associação de calcificações coronarianas com um aumento de 3 a 12 vezes do risco de eventos coronarianos comparados aos pacientes com EC zero.

Mesmo em populações com risco basal elevado, como os portadores de HF, o EC parece ajudar a discernir melhor o risco cardiovascular. Miname et al., em estudo com 206 pacientes com HF com diagnóstico molecular comprovado e em uso de estatinas, com média de lipoproteína de baixa densidade (LDL) residual de 150 ± 56 mg/dL, mostrou que um EC Zero associou-se a baixo risco de eventos cardiovasculares maiores em seguimento mediano de 4 anos.⁶⁷ Os eventos ocorreram apenas naqueles com EC > 0 (incidência respectivamente de 2,6% e 4,4% por ano naqueles com EC 1-100 e > 100). Mais recentemente, Gallo et al. encontraram resultados similares em 1.624 portadores de HF com terapia hipolipemiante (LDL-C sob tratamento 170 mg/dL) com estatinas e/ou ezetimiba seguidos por uma mediana de 2,7 anos com taxas de eventos de 0,47%, 2,1% e 14,2%, respectivamente para EC = 0, 1-100 e > 100 durante o seguimento.⁸⁹ De forma semelhante, o estudo de Sandesara et al. com pacientes da coorte do MESA que apresentavam LDL > 190 mg/dL (LDL-C médio = 215 ± 27 mg/dL) observou que indivíduos com EC zero tinham menor número de eventos (incidência absoluta anual de eventos de 0,4%) do que aqueles com EC > 100 (2% de eventos por ano), após 14 anos de seguimento.⁹⁰

Com o advento de tomógrafos com novas tecnologias, a dose de radiação dos exames diminuiu de maneira substancial, chegando a 78% de redução no estudo Protection VI em relação ao estudo original,⁹¹ levando a proposições de se extrapolar o uso da angio-TC de coronárias para populações assintomáticas. Isso objetiva uma melhor reestratificação de risco cardiovascular, uma vez que placas não calcificadas passariam a ser visibilizadas, além de pequenas placas calcificadas não detectadas no EC, em que a resolução espacial proposta no escore de Agatston (3 mm) é bem inferior à da angio-TC de coronárias (0,5-0,625 mm). Porém, apesar de um limiar menor para detecção de aterosclerose, os resultados dos estudos são controversos, ora neutros, ora favoráveis à nova estratégia,^92,93 não mostrando superioridade evidente na estratificação de risco na população assintomática de uma maneira geral. O estudo de Senoner et al., com 6.439 pacientes, mostrou que, naqueles com EC zero, mesmo quando ocorre o achado de apenas placas não calcificadas, a taxa de eventos continua sendo baixa.^94,95

O EC apresenta indicação IIA na Diretriz Americana de Manejo do Colesterol do Sangue para pacientes de risco cardiovascular limítrofe e intermediário (risco calculado de morte, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico pelo escore ASCVD em 10 anos de 5 a 7,5% e 7,5 a 19,9%, respectivamente), quando o manejo clínico for incerto e tiver sido incorporado no algoritmo de decisão clínica para individualização do risco cardiovascular, com replicação desse conceito na Diretriz Americana de Prevenção Primária.^60,96

Na Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose, assim como na de Prevenção Cardiovascular,^16,91 seu uso é recomendado em risco moderado pelo Escore de Risco Global (5-10% em mulheres e 5-20% em homens). Segundo as diretrizes americanas, EC > 100 unidades Agatston ou > percentil 75 para idade e sexo indica terapia com estatinas para reduzir o LDL-C. O EC 1-99 favorece o uso de estatinas (principalmente em pessoas acima de 55 anos). O EC zero indica baixo risco a médio prazo, deixando-se a opção de terapia de acordo com decisão compartilhada entre médico e paciente exceto para diabéticos, fumantes e portadores de história familiar de doença coronária precoce, em que a estatina é preconizada.^18,54,60,96

Análises de custo-efetividade ainda não apresentaram uma resposta definitiva. Para qualquer exame, por si só, elas são difíceis de se realizar, uma vez que muitas variáveis estão envolvidas e mudam conforme o local. Podemos citar, entre outras, os custos do exame e do tratamento, a aderência do paciente e a intenção de pagar por isso. Uma análise no cenário americano apontou o EC como custo-efetivo em pacientes do sexo masculino, com risco intermediário de acordo com escores de risco clínicos.⁹⁷

Mais estudos são necessários para determinar se a estratificação de risco baseada no EC melhora desfechos clínicos, apesar de sabermos que não são simples de serem realizados e até mesmo que métodos muito mais antigos e utilizados na cardiologia até hoje não trouxeram tal informação.

A medida visual da calcificação coronariana ou mesmo pelo escore de Agatston em exames de TC de tórax não gateados parece ter boa correlação com os valores obtidos em exames dedicados, e sua realização é recomendada pela Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), havendo uma classificação dedicada para tal fim: o Coronary Artery Calcium Data and Reporting System (CAC-DRS).⁹⁸

Por fim, a utilização crescente da inteligência artificial vem agregando rapidez, possibilitando a leitura de exames em segundos e integrando a informação do EC com outros dados obtidos concomitantemente, como a quantificação da gordura epicárdica a fim de aumentar o poder de predição de eventos ("Radiomics").⁹⁹

Conforme mencionado previamente neste documento, diversos escores estão disponíveis para a estratificação do risco de eventos cardiovasculares. Embora haja variações entre as sociedades de Cardiologia e grupos de prevenção à aterosclerose, os indivíduos costumam ser classificados nas seguintes categorias de acordo com a intensidade dos FR:

Recentemente algumas sociedades internacionais introduziram um grupo de risco limítrofe: 5% a < 7,5% de risco absoluto de eventos em 10 anos.⁶⁰

Apesar de sua grande utilidade, esses escores têm limitações, principalmente na predição de eventos cardiovasculares na categoria de risco intermediário. Nesse contexto, o estudo da aterosclerose subclínica por meio do EC pode trazer informações adicionais para uma melhor estratificação de risco individual.¹⁰⁰

O emblemático estudo MESA avaliou o impacto da determinação do EC na predição dos eventos coronários em homens e mulheres de diversas etnias nos Estados Unidos seguidos por cerca de 4 anos.⁵⁴ Em comparação àqueles pacientes sem calcificação coronária, o risco de morte ou IAM, ajustado para os demais fatores de risco de doença coronária aumentou 7,7 vezes para os indivíduos com EC entre 101 e 300 unidades Agatston e 9,7 vezes para aqueles com escores de cálcio > 300 unidades Agatston (p < 0,001 para ambas as comparações). Apesar da diferença na prevalência da calcificação coronária entre os diferentes grupos étnicos, o EC acrescentou capacidade prognóstica aos FR tradicionais de maneira similar entre esses grupos. Em subanálise do estudo MESA,¹⁰¹ após um seguimento de 5,8 anos, além de aprimorar a discriminação (curva ROC), o EC melhorou significativamente os índices de reclassificação de risco. O impacto foi maior naqueles indivíduos considerados previamente como de risco intermediário pelo ERF: 16% foram reclassificados como alto risco enquanto 39% foram reclassificados como baixo risco (NRI: 0,55; IC95%: 0,41-0,69; p < 0,001).

Em outro estudo prospectivo, a adição do EC aos fatores de risco tradicionais melhorou a predição de eventos cardiovasculares em relação ao ERF, proporcionando um aumento da área sob a curva (AUC) ROC de 0,63 para 0,68 (p < 0,001). Entretanto, o EC não modificou de forma significativa a predição dos indivíduos na categoria de risco < 10% do ERF.²⁸ Uma exceção a essa categoria de menor risco seriam os indivíduos com história familiar positiva para DAC precoce, cuja associação com EC alto (> percentil 80) identificou um grupo de maior risco e que potencialmente se beneficiaria de intensificação da terapia hipolipemiante, de acordo com subanálise do estudo St. Francis Heart.¹⁰² Já na categoria de alto risco, o EC baixo não reclassifica adequadamente os indivíduos em um risco mais baixo e, portanto, não deve indicar a redução da terapêutica voltada para esses pacientes.^28,101,103 Desse modo, os pacientes classificados como de risco intermediário pelo ERF são aqueles que mais se beneficiam da adição do EC, pela maior possibilidade de reclassificação correta, o que poderia levar a uma modificação das metas de prevenção primária.

Nos últimos anos, foram publicados diversos estudos que compararam a utilização do EC coronário a outras ferramentas para detecção de aterosclerose subclínica e avaliação prognóstica, entre elas o índice tornozelo-braquial (ITB), a espessura médio-intimal (intima-media thickness [IMT]) carotídea, a micro ou macroalbuminúria e a proteína C-reativa (PCR) de alta sensibilidade.^31,104

Uma subanálise do estudo MESA demonstrou que a IMT se associa com a presença e a progressão da calcificação coronária.¹⁰⁵ Em outro subestudo, foi demonstrado que o ERF isoladamente apresentou uma AUC ROC de 0,77 para a predição de eventos cardiovasculares, o ERF associado à IMT > 1,0 mm apresentou área de 0,78 (1,3 mais eventos cardiovasculares) e o ERF associado ao CAC > 0 teve área de 0,81 (2,1 vezes mais eventos cardiovasculares).¹⁰⁶ Já Brook et al. compararam acurácia de EC, IMT, PCR e área de placa em carótida para a identificação de DAC obstrutiva, definida como estenose luminal de pelo menos 50% na angio-TC de coronárias, verificando que a AUC ROC do EC e da área de placa carotídea eram similares para predizer a presença de aterosclerose coronária significativa e superiores à PCR e à IMT.¹⁰⁷

No estudo MESA, Yeboah et al. compararam diretamente os principais marcadores de risco quanto à acurácia na predição de eventos cardiovasculares.³¹ Foram analisados 1.330 pacientes de risco intermediário pelo escore de Framingham, não diabéticos, em um seguimento médio de 7,6 anos. Foram avaliados os seguintes marcadores de risco para predição de eventos cardiovasculares: EC, IMT da carótida, ITB, dilatação fluxo-mediada da artéria braquial (DILA), PCR e história familiar de DAC precoce. Adicionalmente, procurou-se avaliar a correta reclassificação dos pacientes de acordo com os resultados desses marcadores, segundo a ferramenta estatística NRI. Após o seguimento, 94 pacientes (7,1%) tiveram eventos cardíacos (definidos como infarto ou angina seguido de revascularização, morte súbita abortada e óbito por DAC) e 123 (9,2%) sofreram eventos cardiovasculares (DAC ou acidente vascular cerebral [AVC]). O estudo observou que EC, ITB, PCR e história familiar foram preditores independentes de risco de DAC, enquanto IMT e DILA não demonstraram capacidade de predição independente de risco de DAC. Além disso, o EC foi o marcador que mais acrescentou à capacidade do escore de Framingham em predizer eventos cardiovasculares, mostrada pela área sob a curva ROC (0,623 vs. 0,784), e foi o marcador que melhor reestratificou os pacientes em maior ou menor risco – 65% dos pacientes foram corretamente reclassificados em risco mais alto ou mais baixo, comparado a 16% da história familiar, 10% do IMT e 8% da PCR.

Portanto, o EC se mostra como a ferramenta de detecção mais acurada de aterosclerose subclínica para o refinamento da estratificação de risco em pacientes assintomáticos.

O uso do EC coronário atualmente é considerado mais adequado para a estratificação adicional dos indivíduos assintomáticos com risco cardiovascular intermediário. Com base nessa reestratificação de risco, a informação do EC poderia ajudar na decisão compartilhada de não iniciar/suspender um tratamento antiaterosclerótico mais agressivo com hipolipemiantes (nos pacientes reestratificados para baixo risco) ou antiplaquetários¹⁰⁸ ou iniciar/intensificar o tratamento antiaterosclerótico com mudanças de hábitos de vida, hipolipemiantes e antiplaquetários (nos pacientes reestratificados para alto risco). Ainda não foram publicados ensaios clínicos randomizados comparando essa estratégia guiada pelo EC versus a estratégia guiada pela estratificação habitual de risco, o que suscita críticas ao emprego do método. No entanto, devido à extensa evidência científica do EC como marcador independente de risco cardiovascular e ao reconhecido papel das estatinas na redução desse risco, essa conduta é considerada plausível e o uso do EC é sugerido em diversas diretrizes de prevenção e tratamento da aterosclerose, quando há dúvida quanto à indicação de estatinas em determinadas categorias de risco.^19,60,96

Aplicando as Diretrizes do American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) de 2013 para tratamento de dislipidemia e prevenção de aterosclerose (que já recomendavam o uso de estatina quando o risco absoluto de eventos cardiovasculares [morte, infarto do miocárdio ou AVC] era ≥ 7,5% em 10 anos e consideravam o seu uso quando o risco era de 5% a < 7,5%) sobre a população do estudo MESA, Nasir et al. constataram que aproximadamente 57% dos indivíduos não diabéticos no grupo de risco limítrofe (risco de 5% a < 7,5% pelo escore clínico) tiveram EC = 0 e uma taxa de eventos muito baixa, de 1,5% em 10 anos (sem recomendação de estatinas), em contraste com aqueles com CAC (EC > 0), que tiveram uma taxa de eventos de 7,4% (podendo ser considerado o uso de estatinas).⁶¹ De forma semelhante, nos indivíduos do grupo intermediário (risco de 7,5% a 20% pelo escore clínico), a taxa de eventos nos pacientes com EC = 0 foi de 4,6% em 10 anos (portanto, não teriam mais a recomendação de estatinas), enquanto, naqueles com CAC (EC > 0), a taxa foi de 10,4% (reforçando a indicação de estatinas). Portanto, de acordo com essa análise, mais de 50% dos indivíduos nos grupos limítrofes e intermediário poderiam ser reclassificados como de baixo risco, sendo poupados do uso crônico de estatinas com seus custos e possíveis efeitos colaterais associados. Em outras palavras, o EC seria capaz de reduzir de forma significativa o número necessário para tratar (NNT) para evitar um evento cardiovascular nesses grupos de indivíduos, otimizando os recursos com a utilização de estatinas. De forma oposta, aqueles com calcificação coronariana demonstrada pelo EC poderiam se beneficiar do tratamento antiaterosclerótico mais intensivo. Cerca de metade dos indivíduos participantes do estudo MESA JUPITER¹⁰⁹ tinham EC igual a zero, apesar de PCR elevada, e apresentavam uma baixa taxa de eventos ao longo do seguimento de 5 anos, gerando um NNT de 549 para o tratamento com rosuvastatina 20 mg prevenir um evento coronário. No entanto, a maioria dos eventos (74%) ocorreu no subgrupo de indivíduos com EC > 100 unidades Agatston. Considerando o tratamento apenas desse subgrupo, o NNT seria muito mais favorável: de apenas 24 para prevenir um evento coronário.

Em estudo retrospectivo com militares do centro médico Walter Reed do exército americano,¹¹⁰ os autores avaliaram o impacto do uso de estatinas estratificado pelo EC em 13.644 participantes, que foram seguidos por uma mediana de tempo de 9,4 anos, após análise ajustada para comorbidades. A terapia com estatinas associou-se a menor risco de eventos cardiovasculares maiores (infarto agudo do miocárdio [IAM], AVC e morte cardiovascular) apenas nos indivíduos com EC > 0 (subhazard ratio ajustada de 0,76; IC95% de 0,60 a 0,95; p = 0,015), não sendo observada essa associação nos participantes sem calcificações coronarianas (subhazard ratio ajustada de 1,00; IC95% de 0,79 a 1,27; p = 0,99). Além disso, o impacto do uso de estatinas sobre a redução dos eventos foi relacionado ao grau de calcificações coronarianas, sendo maior com EC mais altos. Porém, sendo um estudo retrospectivo e não um ensaio clínico randomizado, também possui muitas limitações e não pode ser considerada uma evidência definitiva do uso do EC como guia da terapia hipolipemiante.

O estudo holandês ROBINSCA (Risk or Benefit in Screening for Cardiovascular Disease)⁹⁷ é o primeiro estudo randomizado a comparar a estratégia de estratificação de risco e tratamento guiada pelo EC versus a estratégia guiada pela estratificação clínica. O estudo avaliou o impacto na redução de eventos coronarianos de duas estratégias de screening como guia de tratamento antiaterosclerótico: avaliação do escore de cálcio coronário seguido de tratamento segundo as diretrizes locais para os indivíduos com EC > 100 unidades Agatston versus avaliação com um escore clínico (Systemic Coronary Risk Evaluation – SCORE) seguida de tratamento para os sujeitos com escore > 10%. A utilização do EC reduziu significativamente o número de indivíduos indicados para tratamento preventivo em comparação ao SCORE (redução relativa mulheres: 37,2%; homens: 28,8%).

A Tabela 2 traz os principais cenários clínicos relacionados ao emprego do escore de cálcio coronariano.

Diversas sociedades publicaram documentos recentes sobre a melhor abordagem na investigação de dor torácica, particularmente em casos em que há suspeita de origem cardíaca e/ou DAC.^8,21 A recomendação atual das sociedades americanas, europeias e brasileira é de que seja realizada uma avaliação de probabilidade pré-teste para a presença de DAC obstrutiva e que a recomendação sobre a investigação subsequente seja feita de acordo com essa probabilidade.

Existem vários escores de probabilidade pré-teste, e a concordância entre eles nem sempre é considerável.

Apesar das diferenças, as diretrizes internacionais consideram que a definição de probabilidade pré-teste deve levar em conta os sintomas, o sexo e a idade dos pacientes. Esta Diretriz recomenda que, em pacientes com probabilidade pré-teste acima de 10%,¹¹¹ na ausência de outro diagnóstico etiológico claro, a presença de DAC obstrutiva deve ser considerada e a investigação subsequente deve ser considerada.

A forma de investigação da presença de DAC nesses casos depende também da presença de DAC prévia. Os casos de DAC obstrutiva prévia documentada são abordados em outras partes do presente documento, e, nesta sessão, discutiremos a abordagem em indivíduos sem DAC obstrutiva prévia conhecida. Nesses casos, as diretrizes consideram que métodos de provocação de isquemia como teste ergométrico, ecocardiograma de estresse, medicina nuclear com estresse ou ressonância com estresse podem ser considerados da mesma forma que a investigação pode ser realizada com a avaliação anatômica não invasiva através da angiotomografia de artérias coronárias. Para a decisão individualizada entre os métodos diagnósticos, deve-se sempre considerar a experiência local de quem trabalha com os métodos, a acessibilidade e a disponibilidade e o custo do método.

Para uma avaliação completa da performance da angio-TC de artérias coronárias na investigação de DAC obstrutiva, deve-se considerar:

Desde a publicação do estudo Core-64 em 2008, diversos estudos demonstraram a alta acurácia diagnóstica da angio-TC coronariana quando comparada com a angiografia coronária invasiva.¹¹² Mais recentemente, uma metanálise com mais de 5 mil indivíduos demonstrou que a angio-TC tem sensibilidade de aproximadamente 95% e especificidade de aproximadamente 79%.¹¹³

Diversos estudos demonstraram o valor prognóstico dos achados de angio-TC coronariana.^120–122 Esses estudos demonstraram que a presença de placas obstrutivas ou não obstrutivas é preditora de eventos, assim como a presença de características de maior risco nas placas detectadas pela tomografia e pela extensão da DAC definida pelo número de segmentos com placas ateroscleróticas na angio-TC.

Ao menos dois estudos randomizados de grande porte avaliaram o uso da angio-TC coronariana na investigação de DAC não aguda. No estudo PROMISE (já abordado previamente),²³ a avaliação por angio-TC coronariana não foi superior à avaliação por métodos de provocação de isquemia. Já no estudo SCOT-HEART, aproximadamente 4 mil participantes foram randomizados para a avaliação usual com teste ergométrico ou a inclusão adicional de angio-TC coronariana à investigação habitual. No estudo SCOT-HEART, foi demonstrada uma redução de aproximadamente 40% na taxa de infartos do miocárdio durante o seguimento de até 5 anos.³⁸ Nesse estudo, não houve aumento persistente na utilização de angiografia invasiva ou revascularização no grupo TC coronária.

Em uma metanálise de quatro estudos com esse desenho, bem como um grande estudo retrospectivo na Dinamarca, foi demonstrado um achado próximo do resultado identificado no SCOT-HEART, com uma redução significativa de infarto, porém sem diferença em mortalidade com o uso da angio-TC coronária.^123,124

Em resumo, esses estudos sugerem que, para a população de pacientes sem DAC prévia, a investigação inicial com angio-TC coronária resulta em menor taxa de infartos subsequente. No entanto, nenhum dos estudos avaliou de forma robusta subgrupos para identificar em quais populações existe maior ou menor benefício dessa estratégia.

Até o presente momento, dados de custo-efetividade para o uso da angio-TC coronária na realidade brasileira são limitados. Ainda assim, um estudo brasileiro recente concluiu que a inclusão da angio-TC ao rol do arsenal diagnóstico do Sistema Único de Saúde (SUS) representaria uma estratégia custo-efetiva na maioria dos cenários avaliados.¹²⁵ Apesar de estudos prévios sugerirem que a estratégia inicial com angio-TC coronária seguida de investigação com métodos de provocação de isquemia em casos de TC com alterações seja sugerida como a mais custo-eficaz para realidades dos Estados Unidos e da Holanda, não é possível afirmar que o mesmo ocorreria quando modelados os dados para a realidade brasileira.^125,126 No entanto, dentro dos dados atualmente disponíveis, a angio-TC coronária parece ao menos tão custo-efetiva quanto outras estratégias utilizadas na investigação de DAC não aguda.

A angio-TC coronária pode ser solicitada na investigação inicial dos pacientes com suspeita de DAC ou naqueles pacientes com testes de isquemia previamente realizados. Nesse último cenário, os pacientes com testes de isquemia prévios inconclusivos, conflitantes ou com resultados discordantes da clínica apresentada podem se beneficiar da correta indicação desse exame.^{2,3,8,25,127–129}

Em um estudo realizado por Abidov et al., 199 pacientes com testes de isquemia prévios realizaram angio-TC coronária para avaliação de DAC e foram seguidos por pelo menos 2 anos.¹²⁷ Nos pacientes com testes de isquemia positivos, a angio-TC coronária demonstrou estenose > 50% somente em 19% dos pacientes. Dos 199 pacientes, 63% tinham indicação de cinecoronariografia antes da angio-TC coronária. Depois da angio-TC coronária, a cinecoronariografia foi realizada em apenas em 16% dos casos durante o seguimento de 2 anos. Tais achados evidenciam o importante valor diagnóstico e prognóstico nessa população com testes de isquemia prévios.

Outra indicação validada da angio-TC coronária é como alternativa à cinecoronariografia invasiva em pacientes com suspeita de DAC estável e probabilidade pré-teste intermediária de DAC, tanto por sintomas clínicos quanto por resultados alterados de outros exames cardíacos, como testes de isquemia.

No estudo CONSERVE (Coronary Computed Tomographic Angiography for Selective Cardiac Catheterization),¹²⁸ multicêntrico e internacional, Chang randomizou 1.631 pacientes para cinecoronariografia invasiva ou angio-TC coronária (estratégia seletiva), com seguimento de 1 ano, e observou o mesmo número de eventos cardiovasculares (4,6%) nos dois grupos. No grupo da estratégia seletiva, apenas 23% dos pacientes realizaram cinecoronariografia no seguimento (redução de 77%), com diminuição no número de cinecoronariografias sem estenoses obstrutivas (24,6% vs. 61,1%), redução no número de revascularizações (13% vs. 18%) e redução nos custos totais em 57% a favor do grupo da angio-TC coronária.

No estudo DISCHARGE (Diagnostic Imaging Strategies for Patients with Stable Chest Pain and Intermediate Risk of Coronary Artery Disease),¹²⁹ Maurovich-Horvat et al. randomizaram 3.561 pacientes com dor torácica estável para cinecoronariografia invasiva ou CTA em 26 centros europeus com seguimento de 3,5 anos. O grupo da angio-TC coronária encontrou o mesmo número de pacientes com DAC obstrutiva que o grupo da cinecoronariografia (25,7% vs. 25,7%) e o mesmo número de eventos cardiovasculares no seguimento (2,1% vs. 3,0%), mesmo realizando cinecoronariografia em apenas 22% dos pacientes (redução de 78%). Entretanto, o grupo submetido a angio-TC coronária demonstrou redução significativa nas complicações maiores relacionadas aos procedimentos (0,5% vs. 1,9%), diminuição no número de cinecoronariografias sem estenoses obstrutivas (27,5% vs. 74,3%) e redução no número de revascularizações (14,2% vs. 18,0%).¹²⁹

A Tabela 3 apresenta os principais cenários clínicos envolvidos na utilização da angio-TC coronária na pesquisa da DAC estável.

As estruturas metálicas da malha dos stents podem gerar artefatos de imagem na angio-TC coronária, criando dificuldades na análise do lúmen coronariano. Esses artefatos são mais proeminentes em stents menos calibrosos (inferiores a 2,5 a 3,0 mm), em stents apostos a placas densamente calcificadas e em stents com malha mais espessa que 100 μm.¹⁴⁶ Por essa razão, estudos funcionais são preferencialmente a primeira opção em pacientes com stents prévios e suspeita de DAC obstrutiva.¹⁴⁷ No entanto, a angio-TC coronariana não é contraindicada nesses pacientes e pode ser realizada com boa acurácia, utilizando filtros específicos de imagem e protocolos otimizados, com especial atenção ao controle da frequência cardíaca no momento da aquisição para minimizar artefatos de movimento. Uma recente metanálise que incluiu 2.656 pacientes estudados em tomógrafos com 64 colunas de detectores ou mais (4 cm ou mais de cobertura) analisou 4.131 stents individualmente quanto à presença de lesões potencialmente limitantes ao fluxo coronariano (estenose ≥ 50%).¹⁴⁸ Esses dados sugerem que a angio-TC coronariana é acurada para a avaliação de stents, especialmente tendo em vista as novas gerações de tomógrafos. Finalmente, dados funcionais derivados da perfusão miocárdica sob estresse por TC podem aumentar a acurácia diagnóstica da angio-TC coronariana em pacientes com stents.¹⁴⁹

Em uma metanálise levando em conta a avaliação de 2.482 enxertos, a sensibilidade e a especificidade da angio-TC de coronárias com equipamentos de 64 fileiras de detectores para quaisquer estenoses maiores que 50% foi de 0,98 (IC95%, 0,97-0,99) e de 0,98 (IC95%, 0,96-0,98), com AUC de 0,99. Nem a idade dos pacientes nem o intervalo de tempo entre a realização do enxerto e o exame apresentaram qualquer efeito em relação à sensibilidade ou à especificidade para detecção de estenose significativa ou oclusão. Também não houve diferença de acurácia entre enxertos arteriais e venosos.¹⁵⁰ Esses resultados para avaliação dos enxertos podem potencialmente ser ainda melhores em equipamentos mais modernos.¹⁵¹ Por outro lado, o leito nativo pode ser de difícil avaliação, dada a presença de doença ateromatosa acentuada, por vezes com grande quantidade de cálcio depositado, diminuindo a especificidade do método.¹⁵²

Dessa forma, se o interesse clínico é de avaliar a patência dos enxertos, a angio-TC é validada e apropriada.³ Se o interesse é a avaliação do leito nativo, esse exame pode apresentar maiores limitações, devendo ser considerado o emprego de testes funcionais. Deve ser lembrada a capacidade da angio-TC coronariana de identificar os territórios coronarianos não protegidos, bem como estimar sua extensão. Dado que um maior número de territórios coronarianos não protegidos está associado a pior prognóstico, a informação fornecida pelo exame tem grande relevância no manejo desses pacientes.¹⁵³

A Tabela 5 traz as indicações e os cenários clínicos relacionados à utilização da angio-TC coronária em pacientes com revascularização (percutânea ou cirúrgica) prévia.

A angio-TC coronária pode também ser utilizada na sala de emergência para avaliar o diagnóstico diferencial das SCA. Por meio de protocolos de aquisição específicos, podem ser obtidas informações relativas às artérias coronárias, à aorta e às artérias pulmonares, permitindo a avaliação de síndromes aórticas agudas e tromboembolismo pulmonar, além de permitir análise de outras alterações torácicas (pneumonias, traumas etc.).^199–204 Essa abordagem recebe o nome de descarte triplo (triple rule-out). Trata-se de um protocolo que inclui no campo de visão analisado não somente as artérias coronárias, mas também a integralidade da aorta torácica e toda a circulação pulmonar, exigindo uma maior quantidade de contraste iodado, bem como um aumento da dose total de radiação do exame. Entretanto, mesmo com técnicas otimizadas, o protocolo de aquisição para o descarte triplo é menos eficiente do que os protocolos individuais para avaliação das artérias coronárias, aorta e artérias pulmonares. Portanto, os protocolos de descarte triplo só devem ser utilizados em situações específicas, nas quais a avaliação clínica é incapaz de direcionar o diagnóstico.

A Tabela 9 traz os principais cenários clínicos relacionados à utilização da angio-TC coronária em vigência de potencial SCA.

A técnica de aquisição da angio-TC para avaliação das veias pulmonares varia de acordo com o equipamento, mas, em linhas gerais, é semelhante à técnica utilizada para aquisição da angio-TC de coronárias. Uma fase confirmatória tardia pode ser realizada caso exista imagem sugestiva de trombo em apêndice atrial. A Tabela 15 apresenta as indicações da TC na avaliação de veias pulmonares e apêndice atrial esquerdo.

A avaliação de isquemia miocárdica com a utilização da TC (PMTC) tornou-se possível há alguns anos. Trata-se de uma técnica que avalia a primeira passagem do contraste iodado no miocárdio ventricular, sob ação de estresse farmacológico vasodilatador. A técnica envolve a utilização de duas aquisições; uma delas é dedicada à avaliação das artérias coronárias (TC de coronárias propriamente dita), bem como para a avaliação da perfusão do miocárdico ao repouso; a outra aquisição é voltada para a avaliação da perfusão miocárdica, sendo realizada sob estresse farmacológico (mais comumente dipiridamol ou adenosina em nosso meio).

A técnica de PMTC encontra robusta validação em relação à sua performance diagnóstica, tendo como referência a cintilografia de perfusão miocárdica,⁴ a RMC,²⁹⁰ e o FFR invasivo.²⁹¹ Entre as técnicas empregadas, é possível se avaliar a perfusão sob estresse em um único momento da administração do contraste (perfusão estática) ou em aquisições de sequências durante a chegada do contraste no miocárdio (perfusão dinâmica). As duas técnicas apresentam acurácias semelhantes, diferindo entre si pelo fato de a perfusão dinâmica permitir avaliações quantitativas (estimativa de fluxo sanguíneo miocárdico regional e global, "upslope" da curva de contraste e pico de atenuação máxima), o que pode trazer discretos ganhos em relação à acurácia.^292–294 Uma terceira técnica de aquisição, com a utilização de dois níveis de energia na obtenção de imagens estáticas (técnica de dupla energia), pode melhorar a acurácia da avaliação da perfusão miocárdica,^295,296 tendo em vista melhorias na relação contraste-ruído entre os diferentes tecidos.

Equipamentos com 64 colunas de detectores ou superiores são necessários para a realização dessa técnica. A sequência de realização das etapas do exame (fase de estresse inicialmente ou a TC de coronárias inicialmente) privilegia a avaliação funcional ou anatômica, respectivamente, e sua escolha depende da experiência local. Um fator que pode determinar a escolha da fase de repouso (TC de coronárias) inicialmente é a possibilidade de cancelamento da fase de estresse se a TC de coronárias apresentar vasos completamente normais, sem estenoses.

A PMTC é uma técnica que deve ser utilizada em conjunto com a avaliação da TC de coronárias, fornecendo informações anatômicas e perfusionais em um mesmo exame. Nesse sentido, a acurácia diagnóstica é melhor avaliada considerando-se o alinhamento anatômico-perfusional, buscando-se a identificação de estenoses associadas a evidências de isquemia. O estudo CORE320 analisou a combinação da TC de coronárias com a PMTC na identificação de estenoses fluxo-limitantes, tendo a combinação de cintilografia miocárdica e cateterismo cardíaco como referência.¹ Considerando-se todos os pacientes, a acurácia da análise combinada (medida pela área sobre a curva ROC) foi de 0,87, chegando a 0,93 nos pacientes sem doença coronariana conhecida.

Na tentativa de comparação com demais métodos funcionais, Takx et al. avaliaram a performance diagnóstica de diversos testes funcionais, tendo a FFR invasiva como referência.²⁹⁷ Nesse sentido, a PMTC demonstrou uma acurácia de 93% na detecção de estenoses associadas à presença de isquemia miocárdica, com desempenho equivalente à TC por emissão de pósitrons e à RMC. A Tabela 16 apresenta os parâmetros de performance diagnóstica da PMTC em relação aos demais métodos não invasivos.

Embora sejam utilizadas extrapolações de vasta literatura acerca do valor prognóstico da carga isquêmica identificada por demais métodos funcionais (por exemplo, cintilografia de perfusão miocárdica e RM com estresse), são poucos os dados referentes à utilização da PMTC e correlação com desfechos clínicos. Em estudo recente, Dewey et al.³⁰³ apresentaram o seguimento de 5 anos do estudo CORE320. Nessa avaliação, os autores observaram um valor prognóstico equivalente da combinação da TC coronárias e PMTC e da combinação de CPM + CATE (AUC ROC para predição de eventos cardiovasculares maiores foi de 0,65 para ambas as abordagens).

A possibilidade de combinação de avaliação de anatomia coronariana e repercussão funcional de estenoses coronarianas em um único exame torna a PMTC uma ferramenta muito atrativa na pesquisa de doença coronariana. Especificamente, um grupo de pacientes que se beneficia dessa abordagem é aquele com doença coronariana conhecida e/ou com risco cardiovascular aumentado, bem como pacientes portadores de stents.^149,304 Nesses cenários, onde reconhecidamente existe uma perda de especificidade da angio-TC por limitações da avaliação luminal, a utilização da PMTC pode contribuir com informações que permitem identificar a repercussão no fluxo miocárdico de eventuais estenoses coronarianas.

Adicionalmente, os pacientes cuja anatomia apresente estenoses intermediárias pela angio-TC coronária, cuja repercussão hemodinâmica seja duvidosa, bem como aqueles com estenoses cuja extensão de isquemia precise ser quantificada podem ter informações úteis com a adição da PMTC à investigação.

A angio-TC de coronárias tem sua grande utilidade nos grupos de pacientes com probabilidade baixa a intermediária de DAC, sobretudo por conta do seu alto VPN.^305,306 Entretanto, a especificidade para a detecção de DAC hemodinamicamente significativa é limitada, principalmente no que tange às estenoses moderadas.³⁰⁷

A medida da FFR de modo invasivo é hoje o padrão-ouro para determinar a significância hemodinâmica da DAC.^308–310 Com o incremento tecnológico, atualmente tem-se a possibilidade da mensuração da FFR através da TC (FFR-TC).

A FFR-TC é uma tecnologia que usa os princípios de dinâmica de fluidos para gerar um modelo tridimensional baseado nas informações derivadas da angio-TC coronariana, sem a necessidade de emprego maior de contraste, radiação ou medicação, uma vez que é uma análise de pós-processamento das imagens fornecidas pela angio-TC coronariana.³¹¹

Basicamente, há quatro princípios básicos que envolvem o cálculo da FFR-TC baseada em dinâmica de fluidos. O primeiro é que a resistência microvascular é inversamente relacionada com o diâmetro das coronárias epicárdicas. O segundo é que o modelo tem a capacidade de extrair o miocárdio da angio-TC de coronárias e determinar o fluxo sanguíneo miocárdico ao repouso. O terceiro princípio é que a hiperemia coronariana máxima é previsível e pode ser calculada baseada em respostas preestabelecidas à adenosina. Finalmente, através das equações de Navier-Stokes, pode-se determinar o fluxo e a pressão do sangue ao longo das artérias coronárias.³¹²

Os três primeiros estudos publicados que validaram o método demonstraram boa performance diagnóstica quando comparados à FFR,^313–315 utilizando-se o valor de FFR ≤ 0,8 como positivo, conforme demonstrado na Tabela 17.

Mais recentemente, uma metanálise compilando 1.852 pacientes e 2.731 vasos demonstrou sensibilidade e especificidade do FFR-TC de, respectivamente, 89% e 71% na análise por paciente e de 85% e 82% na análise por vaso.¹⁶⁴ A sensibilidade da FFR-TC não mostrou diferença estatística em relação à sensibilidade da angio-TC de coronárias. No entanto, a especificidade da FFR-TC foi significativamente maior (71% versus 32%, p < 0,001), traduzida como a habilidade do método em detectar estenoses coronárias que determinam restrição de fluxo. Desse modo, a baixa especificidade da angio-TC de coronárias agora é suplantada pela análise combinada com a FFR-TC que pode, acuradamente, diagnosticar a significância funcional das estenoses coronarianas.

O estudo RIPCORD avaliou a tomada de decisão, retrospectivamente, de 200 pacientes derivados do estudo NXT.³¹⁶ Depois que os valores de FFR-TC foram revelados e o número de estenoses significativas foram analisadas, houve mudança do plano terapêutico em 36% dos casos.

No estudo prospectivo PLATFORM, que envolveu 584 pacientes com dor torácica estável e probabilidade intermediária de DAC divididos em braço invasivo e não invasivo, foi demonstrado que os pacientes avaliados com angio-TC de coronárias e FFR-TC apresentaram menores taxas de cateterismo cardíaco (CATE) com DAC não significativa.¹⁸ Enquanto 73% dos pacientes do grupo invasivo tinham doença não significativa ao CATE, somente 12% do grupo FFR-CT apresentaram esse resultado. Cabe ressaltar que, no grupo não invasivo, 61% dos estudos invasivos foram cancelados, e, na análise com 1 ano de seguimento, não houve evento adverso nesses pacientes em que o CATE foi cancelado.²³

Em um subestudo do ensaio PROMISE envolvendo 67% dos pacientes desse estudo e avaliados por meio da FFR-TC, observou-se que a disponibilidade desse dado levaria a uma associação significativamente maior com eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE, de major adverse cardiovascular events) ou revascularização em comparação com a análise visual da angio-CT. Ademais, reservando a estratégia invasiva para os pacientes com FFR-TC ≤ 0,8, reduziria a taxa de DAC não obstrutiva em 44% e aumentaria a taxa de revascularização em 24%.³¹⁷

Em resumo, esses dados consistentemente demonstram que a FFR-TC altera significativamente o diagnóstico de DAC obstrutiva com restrição de fluxo e, com isso, o manejo de cerca de 25% dos pacientes submetidos à técnica. Além disso, o cancelamento de CATE nos pacientes com FFR-TC negativa (> 0,8), mesmo naqueles com DAC na angio-CT coronariana, tem se mostrado uma estratégia segura.

Apesar de tais evidências, a análise da FFR-TC até o momento da publicação desta Diretriz permanece off-site e restrita a um único core-lab. Novos algoritmos baseados na utilização de inteligência artificial³¹⁸ permitem a análise da FFR-TC on-site, porém ainda não está disponível para o uso na prática clínica.^319–323

No que tange à custo-efetividade, os estudos que prospectam o impacto econômico da integração da angio-TC de coronárias com a FFR-TC têm projetado resultados promissores. Uma estimativa baseada nos resultados do DISCOVER FLOW projetam uma redução de 30% nos custos ao longo de 1 ano.³²⁴ No Reino Unido, uma análise retrospectiva do uso da FFR-TC em estenoses entre 10-90% chega a estimar economia de 200 libras por paciente.³²⁵ O estudo PLATFORM incluiu uma avaliação econômica preespecificada que demonstrou uma redução média em 1 ano por paciente, de US$ 12.145 para US$ 8.127.⁵

Embora os resultados sejam favoráveis ao emprego da FFR-TC, é importante salientar que o sucesso dessa ferramenta depende de uma exame de angio-CT coronariana de qualidade (mínima quantidade de artefatos de movimento e boa relação contraste-ruído).³²⁶ Embora o grau de calcificação possa impactar na acurácia dos resultados da FFR-TC, não há um valor preestabelecido que impeça a sua avaliação.³²⁷ Por fim, como se trata de uma análise específica da lesão, nos cenários de doença difusa, sua utilização não é recomendada, assim como em pacientes com revascularizados ou com stents coronarianos.

A Tabela 18 traz os principais cenários clínicos de indicação da avaliação funcional por tomografia (perfusão miocárdica por TC e FFR-TC).

A aquisição das imagens das artérias coronárias pela TC, com protocolo retrospectivo guiado pelo eletrocardiograma, permite a reconstrução das imagens do coração em várias fases diferentes do ciclo cardíaco. Dessa forma, é possível avaliar a volumetrias das câmaras cardíacas em suas respectivas diástole e sístole máximas e, portanto, permite mensurar a função sistólica e fração de ejeção biventricular.

Uma metanálise de 12 estudos³³³ comparando a análise da função sistólica pela TC tendo a RM e o ecocardiograma transtorácico como referências demonstrou excelente correlação entre a avaliação da função ventricular esquerda pela TC e a RM, com bias de 0,0 (desvio padrão [DP] −3,7, 3,7, intervalo de confiança de 95% [IC95%] 1,96), bem como excelente concordância entre a avaliação da função ventricular esquerda entre a TC e o ecocardiograma transtorácico, com bias de 0,3 (DP −4,7, 5,7, IC95% 1,96).

Dessa forma, a avaliação da função ventricular esquerda pela TC pode ser utilizada como alternativa ao ecocardiograma e/ou RM empregados na avaliação da função ventricular nas cardiomiopatias não isquêmicas paralelamente à exclusão de doença coronariana significativa, com nível de evidência I, sendo definitivamente apropriada.

Em pacientes com alguma contraindicação à RM para pesquisa de RT (fibrose), a TC também pode ser realizada com essa finalidade, com uma aquisição tardia das imagens (7-12 min após a injeção do contraste), sem a necessidade de nova injeção de contraste, entretanto com uma segunda exposição à radiação do tomógrafo (considerando uma primeira aquisição dirigida para a avaliação das artérias coronárias). Por outro lado, otimizações recentes dos equipamentos de TC resultaram em baixas doses de radiação por exame. Com essa técnica, é possível avaliar a fibrose miocárdica pela TC, com boa correlação com o RT pela ressonância cardíaca na cardiomiopatia dilatada não isquêmica,³³⁴ na sarcoidose cardíaca,³³⁵ na miopericardite³³⁶ e na endomiocarfibrose.³³⁷

A avaliação da fibrose miocárdica pela técnica de RT pela TC pode ser utilizada como alternativa à RM nas cardiomiopatias não isquêmicas. A Tabela 21 traz as principais indicações da utilização da TC no contexto das cardiomiopatias não isquêmicas.

Assim como na RM, é possível fazer a avaliação de volume extracelular miocárdico e estimativa de fibrose intersticial pela TC, com aquisição tardia das imagens após contraste. Estudos iniciais demonstraram aumento do volume extracelular em cardiomiopatias não isquêmicas.³³⁸ Nesse sentido, surge a perspectiva da utilização do volume extracelular pela TC no auxílio diagnóstico das cardiomiopatias e doenças de depósito, bem como guia de resposta a tratamento.

A TC pode ser útil na determinação da presença de loculações, inflamação pericárdica ou hemorragia.³⁴⁰ Um derrame pericárdico pode ser caracterizado pela TC medindo seu nível de atenuação. Atenuação próxima à da água (< 10 unidades Hounsfield [HU]) sugere um derrame transudativo simples. É incomum para um derrame transudativo exceder 15 HU, e isso pode ser usado como uma medida de limiar para considerar o derrame exsudativo mais provável do que o transudativo.³⁴⁰ Se a atenuação tomográfica estiver na faixa de 20 a 60 HU, o derrame pericárdico pode ser purulento, maligno ou mixedematoso. Derrames com valores de atenuação > 60 HU podem ainda sugerir hemorragia.

A TC pode evidenciar a presença de espessamento pericárdico e realce do pericárdico após a administração do meio de contraste.

Ela pode ser de grande valia especialmente na pericardite de etiologia traumática (particularmente quando houver suspeita de lesões associadas em estruturas adjacentes), doenças neoplásicas (avaliação da extensão e estadiamento da doença) e também no pós-IAM (quando persistem dúvidas quanto à possibilidade de hemopericárdio secundário à ruptura da parede livre).

A TC não tem nenhum papel no tamponamento cardíaco agudo, tendo em vista a instabilidade do paciente, mas pode ajudar a determinar a viabilidade da pericardiocentese percutânea, especialmente em derrames loculados ou complexos, quando o tamponamento cardíaco é subagudo.^341,342

Os sinais de tamponamento cardíaco na TC incluem um "coração achatado" e/ou um arqueamento septal devido à compressão das câmaras cardíacas secundária à presença de fluido, ar ou massas. Os achados indiretos incluem a dilatação da veia cava superior (VCS), com diâmetro semelhante ou maior que o da aorta torácica adjacente, dilatação da veia cava inferior (VCI), com diâmetro maior que duas vezes o da aorta abdominal adjacente, edema periportal, refluxo de material de contraste para a VCI ou veia ázigos e aumento das veias hepáticas e renais.³⁴⁰

A TC é um excelente método na avaliação da espessura do pericárdio e, portanto, desempenha um papel importante na pericardite constritiva. O pericárdio normal tem 1 a 2 mm de espessura pela TC, enquanto, na pericardite constritiva, costuma ter de 4 a 20 mm.^342,343 O aumento da espessura do pericárdio entretanto é sinal de suporte em casos de suspeita clínica, mas não prova a condição, visto que há pericardite constritiva sem espessamento pericárdico e espessamento que não determina constrição.³⁴¹ A TC é o melhor método para delinear a presença e a extensão da calcificação pericárdica, achado significativo diante da suspeita clínica, embora não patognomônico.^344,345

A aquisição de imagens sincronizadas ao ECG e com controle retrospectivo permite avaliar a fisiologia e eventual colabamento das câmaras cardíacas, entretanto, tendo em vista a maior exposição à radiação ionizante, permanece como uma indicação específica para pacientes com ecocardiograma limitado e contraindicações para RMC.³⁴⁵

A TC permite uma melhor caracterização das lesões pericárdicas tumorais, bem como das estruturas adjacentes, investigando a eventual disseminação tumoral e a presença de calcificação e linfadenopatias.^340,341 A TC é mais robusta que a RMC na identificação de outras lesões torácicas, incluindo câncer de pulmão primário, metástases pulmonares e nódulos mediastinais.³⁴²

As características de malignidade pericárdica na TC incluem um pericárdio irregular, espessado e nodular, uma efusão pericárdica complexa e o realce pericárdico após infusão de contraste. Ruptura do saco pericárdico, presença de derrame hemorrágico, invasão do tecido adiposo epicárdico, do miocárdio ou das câmaras cardíacas e adenopatia mediastinal são características de malignidade de natureza agressiva.³⁴²

Tumores benignos do pericárdio incluem lipomas, que demonstram baixa atenuação na TC³⁴⁰, e teratomas, que se apresentam como massas contendo gordura e cálcio.³⁴²

O mesotelioma pericárdico é a doença maligna primária mais comum do pericárdio e pode se apresentar como um derrame com nódulos ou placas pericárdicas na TC ou como uma massa com realce heterogêneo.³⁴⁰ Linfoma, sarcoma e lipossarcoma aparecem como grandes massas heterogêneas com derrame pericárdico associado. Os linfomas pericárdicos se manifestam como massas com realce infiltrativo.³⁴⁰

Angiossarcomas e sarcomas sinoviais são tumores altamente vasculares que frequentemente se apresentam com hemopericárdio maciço. Na TC, esses tumores se manifestam como massas necróticas.³⁴⁰

Os cistos, normalmente situados no ângulo cardiofrênico direito, são visualizados na TC habitualmente como massas ovais e homogêneas com parede finas e com densidade de 30-40 HU e, dado seu componente líquido, não mostram nenhum realce com o contraste.³⁴¹ O aparecimento de um divertículo pericárdico é semelhante a um cisto na TC, embora uma comunicação aberta com o saco pericárdico seja identificada.³⁴⁰

A TC muitas vezes diagnostica a ausência congênita do pericárdio de forma incidental. Por causa do contraste natural entre o pericárdio e a borda adiposa epicárdica, normalmente é possível a delimitação do pericárdio em TC sem contraste, exceto nos casos de pacientes com gordura epicárdica mínima, em que essa diferenciação se torna difícil.³⁴²

Além da visualização direta do pericárdio, existem importantes sinais morfológicos e funcionais indiretos consistentes com defeitos pericárdicos. O diagnóstico é suspeitado quando o movimento da parede posterior é exagerado ou quando o ventrículo direito (VD) parece falsamente aumentado devido ao desvio para a esquerda. O extremo deslocamento do ápice para a axila leva a uma aparência comprimida dos átrios. A interposição do tecido pulmonar entre a aorta e a artéria pulmonar ou entre a base do coração e o diafragma é um sinal específico.

O pneumopericárdio é um acúmulo de ar dentro do espaço pericárdico, que geralmente ocorre no contexto de trauma e lesão pericárdica. Outras etiologias incluem ventilação com pressão positiva e cirurgia cardiotorácica.³⁴⁰

A TC é muito útil no quadro agudo e irá demonstrar o pneumopericárdio como acúmulo de ar no espaço pericárdico, podendo ainda avaliar sua repercussão hemodinâmica quando adquirida de forma sincronizada retrospectivamente com o ECG.³⁴⁰

A lesão no pericárdio por corpo estranho pode ocorrer devido a trauma direto ou secundário à embolização a partir de um local de penetração distal. A TC geralmente é diagnóstica por localizar o corpo estranho no pericárdio e também pode mostrar características associadas, como hemopericárdio.³⁴⁰ A Tabela 19 apresenta a performance diagnóstica da TC e da ressonância nas alterações do pericárdio. A Tabela 22 traz as principais indicações da utilização da TC na avaliação do pericárdio.

As doenças da aorta são diversas e incluem os aneurismas da aorta (AA), a síndrome aórtica aguda (SAA), os pseudoaneurismas, a rotura aórtica, as afecções ateroscleróticas e inflamatórias, as doenças genéticas e as anormalidades congênitas. Compõem a SAA a dissecção da aorta (DA), o hematoma intramural (HIM), a úlcera penetrante (UP) e as lesões traumáticas da aorta.

As doenças da aorta podem ser diagnosticadas após um longo período de desenvolvimento subclínico ou podem ter apresentação aguda. A SAA costuma ser o primeiro sinal da doença, que requer diagnóstico rápido e tomada de decisão para reduzir o prognóstico extremamente ruim. Os resultados do tratamento para condições estáveis, frequentemente assintomáticas, mas de alto risco, são muito melhores do que os resultados do tratamento necessário para apresentações de doenças agudas.

Dessa forma, a identificação das doenças da aorta antes de eventual fase aguda é desejável, e, nesse contexto, o diagnóstico por imagem exerce papel muito importante, especialmente a TC e a RM.

A TC desempenha papel central no diagnóstico, estratificação de risco e tratamento das doenças da aorta. Suas vantagens sobre outras modalidades de imagem incluem o curto tempo necessário para aquisição e processamento de imagens, a capacidade de obter um conjunto de dados volumétricos (3D) completo de toda a aorta, amplo campo de visão e ampla disponibilidade.

Na avaliação da aorta torácica, a aquisição de imagens sincronizadas ao eletrocardiograma são fundamentais para eliminar artefatos de movimento da raiz aórtica e da aorta ascendente, evitando erros diagnósticos relacionados.³⁷⁸

Para a obtenção de imagens volumétricas que permitam reconstruções multiplanares e tridimensionais, fundamentais na avaliação da aorta, faz-se necessário a utilização de tomografia helicoidal multidetectores (TCMD) de pelo menos 16 canais, com preferencialmente 64 canais ou mais, devido a esses equipamentos terem resolução espacial e resolução temporal mais altas.³⁷⁹ Na avaliação da aorta torácica, pela necessidade de sincronização com o ECG, é recomendado a utilização de TCMD de pelo menos 64 canais, pois a aquisição mais rápida se torna menos suscetível a artefatos de movimentação cardíaca e respiratória. Recomenda-se espessura de corte de 1 mm ou menos.

Para a obtenção de imagens angiográficas por angio-TC, é necessário o uso de contraste iodado intravenoso, com aquisição das imagens no pico da contrastação arterial. Nos quadros agudos e pós-operatórios, é recomendada a aquisição de imagens sem contraste antes da fase contrastada (fase pré-contraste), para auxiliar a detecção de hematomas e extravasamentos. Uma aquisição tardia pós-contraste é recomendada nos controles pós-operatórios, especialmente endovasculares, para a detecção de extravasamentos e na avaliação de eventuais realces parietais.

A TC permite detectar com excelente acurácia a localização e a extensão do segmento aórtico doente, os diâmetros do vaso e a presença de ateroma, trombo, dilatação, estenose, hematoma, ulceração, dissecção, espessamento parietal, calcificação e extravasamento. Permite avaliar os tecidos periaórticos, os ramos da aorta e as estruturas extravasculares, possibilitando detectar alterações em órgãos-alvo como hipoperfusão e infarto. Além disso, pode-se facilmente incluir na área de varredura os ramos do arco aórtico, as artérias ilíacas e as artérias femorais, fundamentais no planejamento de procedimentos de reparo cirúrgico e endovascular.

Nas doenças agudas da aorta, a TCMD é o método de imagem recomendado na avaliação inicial. Vários estudos demonstraram alta acurácia diagnóstica para detecção de DA e HIM (sensibilidade combinada de 100% e especificada combinada de 98%), assim como para a detecção de UP, trombo, oclusão, pseudoaneurisma e rotura.³⁸⁰

Em virtude da utilização de radiação ionizante, recomenda-se que, em crianças e mulheres jovens, o controle das doenças da aorta não seja feito exclusivamente com TC, podendo-se utilizar de outros métodos que não utilizam radiação ionizante, como a RM, o ultrassom e o ecocardiograma, a depender da localização do segmento aórtico comprometido.

A utilização de contraste iodado pode ser uma limitação nos pacientes com alergia ao iodo e naqueles com função renal comprometida.³⁸¹ Destaca-se que o controle de dilatação da aorta pode ser feito por TC sem contraste, pois a é possível fazer a mensuração do calibre externo do vaso sem a administração de contraste, com a mesma precisão de um estudo com contraste.

A angio-TC de carótidas é um método de imagem eficaz para a avaliação de acometimento aterosclerótico desse território vascular e sobretudo para definição de graus de obstrução decorrentes, fornecendo subsídios para o planejamento de tratamento/intervenção de doenças extravasculares.

A estenose carotídea é definida por uma estenose > 50% (sintomática ou assintomática) no segmento extracraniano da carótida interna e é uma das principais indicações clínicas para a triagem de doença arterial extracraniana por exames de imagem.³⁸² Pacientes que apresentarem estenose carotídea ≥ 60 a 99% em exames de ultrassom têm indicação de realizar angio-TC ou angioressonância de carótidas para confirmação do grau de estenose e para avaliação das características das placas. Essa recomendação justifica-se pela menor acurácia do ultrassom para quantificação do grau de estenose e pela possibilidade de falsos-positivos por aquele método.³⁸³

A angio-TC de carótidas pode ser empregada na avaliação de dissecção, que é uma reconhecida causa de AVEi e ataque isquêmico transitório (AIT).³⁸⁴ A dissecção de carótidas pode ser espontânea, eventualmente na presença de fatores predisponentes, porém a dissecção espontânea de artérias extracranianas pode também ocorrer em pacientes sem fatores predisponentes, em associação a traumas.³⁸⁴

Traumatismos cranianos ou cervicais apresentam moderado a alto risco de lesões vasculares associadas e que exigem avaliação por meio de estudo angiotomográfico, especialmente traumatismos associados a fraturas de primeira a terceira vértebras cervicais, fraturas acometendo os forames transversos e fraturas da base do crânio. Outras indicações de angio-TC de carótidas incluem displasia fibromuscular de carótidas ou vertebrais, carotidínea, avaliação de aneurismas e pseudoaneurismas, malformações vasculares e fístulas arteriovenosas, planejamento de tratamento endovascular ou cirurgia vascular, avaliação de vascularização de tumor na região cervical ou craniocervical, vasculites e doenças do colágeno.

A angio-TC tem grande utilidade na avaliação de estenoses das artérias renais e tem vantagens em comparação à arteriografia com subtração digital por sua facilidade de realização e menor invasividade.³⁸⁵ Em estudo prospectivo comparando a angio-TC com a arteriografia com subtração digital, os valores de sensibilidade, especificidade e acurácia para detecção de estenoses significativas foram de 100, 98,6 e 96,9%, respectivamente.³⁸⁶ Além da aterosclerose, a TC pode avaliar o acometimento das artérias renais por outras doenças, como a displasia fibromuscular, poliarterite nodosa, fístulas arteriovenosas, aneurismas e tromboses.³⁸⁷

Aproximadamente 80% das doenças das artérias dos membros inferiores são representadas por doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), com uma prevalência estimada em 14,5% em indivíduos com idade acima de 70 anos. A apresentação clínica pode variar desde pacientes assintomáticos, portadores de claudicação intermitente e eventualmente com quadros de oclusão arterial aguda.

Os 20% restantes das doenças arteriais dos membros inferiores, que também frequentemente causam estenoses e oclusões, compreendem doenças sistêmicas e processos inflamatórios e degenerativos locais. Nesse grupo, estão incluídos os aneurismas, as vasculites (como trombangeíte obliterante, displasia fibromuscular e arterite de Takayasu) e a síndrome do aprisionamento poplíteo.

Dentro desse contexto, os exames de imagem das artérias dos membros inferiores têm o papel de confirmar uma hipótese diagnóstica (como de estenoses e/ou oclusões por DAOP) e de retratar a anatomia e as alterações a fim de verificar a necessidade e a viabilidade de um procedimento invasivo, de escolher a melhor estratégia e de se preparar para esse procedimento, seja endovascular ou cirúrgico.

A angio-TC e a angiografia por RM (angio-RM) permitem a obtenção de imagens em alta resolução das artérias dos membros inferiores, com um tempo de execução relativamente mais curto, o que leva a uma maior tolerância dos pacientes.³⁸⁸ O desempenho da angio-RM para a avaliação da DAOP é muito semelhante ao da angio-TC, com sensibilidade de 92 a 99,5% e especificidade de 64 a 99%.^388,389 Em virtude da disponibilidade, facilidade de execução e tempo reduzido de exame, a angio-TC é o exame de imagem não invasivo de escolha para a avaliação vascular, ficando a angio-RM reservada a pacientes que não podem ser submetidos à angio-TC, como aqueles alérgicos a iodo e com quadros de insuficiência renal.

A angio-TC e a angio-RM permitem o mapeamento completo das artérias dos membros inferiores, desde a aorta abdominal até as artérias dos pés. Garantem a identificação do número de lesões, extensão, diâmetro e morfologia das estenoses, calibre arterial normal adjacente e condições dos vasos distais.³⁸⁹ A angio-TC demonstra, ainda, calcificações.^388,390 Essas informações orientam o planejamento do procedimento em relação à via de acesso, à escolha do material e à permeabilidade a longo prazo esperada após a intervenção.^388,390

As próteses endovasculares e os stents são facilmente identificados aos exames de angio-TC pela sua malha metálica, que apresenta atenuação elevada.³⁹¹ Sua perviedade e eventuais estenoses luminais também são muito bem caracterizadas, uma vez que esse método permite a visualização da coluna de contraste intraluminal.³⁹¹ As próteses endovasculares e os stents em geral causam artefatos de distorção da imagem aos exames de RM e angio-RM, o que impede a avaliação da sua luz e, em alguns casos, das estruturas circundantes.

Os aneurismas das artérias periféricas apresentam-se como dilatações arteriais focais fusiformes ou saculares, frequentemente associadas a trombos murais.³⁹² Na avaliação angiográfica, seja por tomografia ou ressonância, é fundamental a avaliação dos diâmetros, das extensão dos aneurismas e dos diâmetros do vaso acometido acima e abaixo da dilatação,³⁹² medidas do colo do aneurisma,³⁹² bem como a sua localização precisa, com descrição do eventual acometimento de outros vasos³⁹² para a escolha da melhor abordagem.

Diversas patologias podem envolver as artérias pulmonares e resultar em alterações parietais, dilatação, estenose e oclusão. As duas principais patologias vasculares pulmonares são o tromboembolismo pulmonar (TEP) e a hipertensão pulmonar (HP).

A TC desempenha papel central no diagnóstico das doenças das artérias pulmonares, especialmente o TEP. Suas vantagens sobre outras modalidades de imagem incluem o curto tempo necessário para aquisição e processamento de imagens, a capacidade de obter um conjunto de dados volumétricos (3D) completo de todo o tórax, o amplo campo de visão e a ampla disponibilidade. Para avaliação das artérias pulmonares, recomenda-se a utilização de TCMD de ao menos 16 canais, preferencialmente de 64 canais ou mais, devido a esses equipamentos terem resolução espacial e resolução temporal mais altas, aumentando a qualidade das imagens e reduzindo a ocorrência de artefatos de movimentação cardíaca e respiratória. Recomenda-se espessura de corte de 1 mm ou menos.

A angio-TC de artérias pulmonares é o método de escolha para avaliação de TEP. Permite adequada visualização das artérias pulmonares e identificação de trombos até o nível subsegmentar. Ela também apresenta boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de TEP,³⁹³ sendo considerada uma angio-TC negativa um critério adequado para exclusão de TEP em pacientes com probabilidade clínica baixa ou intermediária.³⁹⁴

Com relação à HP, a angio-TC pode identificar alterações cardíacas e extracardíacas usualmente relacionadas a HP, como dilatação do tronco pulmonar, sinais de TEP pregresso, dilatação ou hipertrofia ventricular direita, entre outros.^381,395

A angio-TC com contraste é eficaz para avaliação de estenoses arteriais e venosas significativas nos quadros de isquemia mesentérica aguda e crônica, bem como fornece informações adicionais das alças intestinais, inclusive para avaliação de isquemia mesentérica por alças estranguladas em hérnias internas, aderências ou bridas e também de doenças não ateroscleróticas, como arterites e displasia fibromuscular.^396–398

Na isquemia mesentérica aguda, a angio-TC com contraste é o exame de escolha, pois existe a necessidade de diagnóstico rápido e, além disso, outros exames como a angio-RM, por exemplo, discutida na sessão de RM desta publicação, pode não estar disponível ou depender de mais cooperação do paciente para aquisição das sequências. Uma criteriosa revisão sistemática e metanálise calcula sensibilidade de 94% e especificidade de 95% para o diagnóstico de isquemia mesentérica aguda pela angio-TC com contraste.³⁹⁷

Na isquemia mesentérica crônica, também chamada de angina abdominal, a angio-TC com contraste pode identificar tanto as estenoses antigas, como eventuais redes colaterais vasculares que podem aparecer após estenose significativa/oclusão crônica dos principais vasos mesentéricos (tronco celíaco, artéria mesentérica superior e artéria mesentérica inferior).³⁹⁹

A TCMD pode avaliar os principais vasos mesentéricos com acurácia semelhante à da arteriografia. Além disso, o método também possui elevada acurácia para avaliação pós-operatória de angioplastias ou enxertos.^390,400

Na Tabela 22, encontram-se as recomendações de uso da angio-TC na avaliação de diferentes cenários clínicos relacionados às doenças vasculares.

O mapeamento de T1 é definido como o tempo de relaxamento magnético longitudinal do miocárdio (T1). O tempo de relaxamento longitudinal, ou "spin-lattice", é a medida que avalia a rapidez com que a magnetização de um próton retorna ao seu estado de equilíbrio após serem excitados por um pulso de radiofrequência (RF) do aparelho de RM. O valor de T1 é codificado em cada pixel por essa sequência.

O mapeamento de T1 é tido como uma ferramenta capaz de caracterizar as diferentes estruturas presentes no coração,⁴³⁵ distinguindo miocárdio, áreas de fibrose e presença de edema de modo preciso. Tem o potencial de detectar alterações estruturais difusas do miocárdio não avaliáveis por outros métodos não invasivos, incluindo o RT. Diversas terminologias são incorporadas ao mapeamento T1, sendo T1 nativo (imagens sem o contraste paramagnético), T1 pós-contraste (imagens adquiridas após a injeção do contraste) e VEC (derivação de valores após a administração de contraste) as mais utilizadas. O T1 nativo e o VEC são as variáveis de maior impacto na prática clínica diária.

O princípio básico do mapeamento de T1 é a aquisição de uma sequência com múltiplas imagens com diferentes ponderações em T1 e ajuste de curva não linear, utilizando-se a intensidade de sinal e tempo após inversão de cada imagem.^428,436 Os tempos T1 podem ser determinados em regiões de interesse, segmentos do miocárdio ou cada localização do pixel para formar um mapa T1.

Já o VEC é obtido por meio de uma equação matemática, que considera os tempos T1 dos mapas pré e pós-contraste e o valor do hematócrito. O valor do hematócrito deve ser medido preferencialmente no mesmo dia do exame.

Diversas técnicas (por exemplo, MOLLI, shMOLLI, SASHA) são capazes de quantificar os tempos de relaxamento T1 do miocárdio, cada uma com vantagens e limitações específicas. Para comparação dos valores de T1, é importante que seja o mesmo protocolo utilizado, o mesmo tipo e dose de contraste, no mesmo campo magnético (1.5 T vs. 3.0 T) e usando o mesmo método de processamento.

O mapa de T2 é uma ferramenta que se mostrou sensível na avaliação da inflamação miocárdica e lesão reversível, permitindo avaliação da inflamação aguda/ativa sem uso do contraste com gadolínio.

A identificação de edema pelo mapa de T2 mostrou-se superior quando comparadas as técnicas tradicionais de sangue escuro ponderadas em T2, sendo este mapa importante no diagnóstico de miocardiopatia inflamatórias e elevado em fases agudas de IAM.^437–439

Os mapas T1 e T2 mostraram-se ferramentas capazes de auxiliar no diagnóstico diferencial das miocardiopatias, uma vez que se observou que esses mapas apresentam comportamento diferente em cada patologia. O mapa T2 tem grande utilidade na identificação de edema, já o mapa T1 tem a capacidade de identificar edema, fibrose difusa e infiltração miocárdica (Tabela 24).

O valor do mapa T1 encontra-se prolongado nos quadros nos quais o compartimento extracelular está aumentado, sendo elevado especialmente quando há edema (por exemplo, aumento da água tissular na inflamação do infarto agudo) e aumento do espaço intersticial (por exemplo, fibrose cicatricial do infarto/cardiomiopatia e depósito amiloide). Por outro lado, apresenta redução dos valores quando há sobrecarga de lipídios (por exemplo, doença de Anderson-Fabry) e sobrecarga de ferro. Já o VEC está aumentado no excesso de depósito de colágeno e baixo na metaplasia lipomatosa. A Tabela 24 resume as principais características do mapeamento de T1 nas miocardiopatias.

Nos pacientes na fase aguda de infarto, os valores de T1 nativo encontram-se elevados em virtude da presença de edema miocárdico.⁴²⁸ As alterações segmentares de T1 nativo em comparação às áreas de RT, apresentação correlação significativa, especialmente em paciente com infarto do miocárdio crônico, sendo adequadas para classificar áreas sem RT, áreas com RT, mas viáveis e áreas com RT, não viáveis.⁴⁵¹ Os valores de VEC encontram-se elevados nas áreas de fibrose miocárdica.⁴⁵² Nas áreas de hemorragia intramiocárdica e áreas de "no-reflow", pode-se observar valores reduzidos de T1 nativo e pseudonormalização, respectivamente.⁴⁴⁵

O diagnóstico de miocardite pela RMC é realizado com a utilização pelos critérios de Lake-Louise,⁴³⁷ que se baseiam pela identificação de necrose, edema e cicatrização/inflamação. Estudos recentes mostram que o emprego dos mapas T1 e T2 aumentam a acurácia diagnóstica quando comparadas as técnicas classicamente utilizadas.⁴⁵³ O T1 nativo é capaz de avaliar lesão e edema miocárdico de modo mais sensível que a técnica de RT precoce (early gadolinium ehancement), e T2 nativo é utilizado para avaliação de edema ao invés das técnicas classicamente utilizadas com imagens ponderadas em T2.^438,440 O RT de padrão não coronariano, mesocárdico e epicárdico é usualmente encontrado. O T1 nativo e VEC encontram-se habitualmente aumentados, caracterizando fibrose miocárdica difusa.⁴⁴¹ Adicionalmente, o acometimento cardíaco pelo novo coronavírus é relativamente comum. Os pacientes acometidos apresentam elevações significativas de T1 e T2 nativos, e essas elevações apresentam correlação com níveis de troponina.⁴⁵⁴ Os achados, entretanto, são indistinguíveis de miocardites de outras etiologias.

Caracterizada por redução transitória da fração de ejeção, com alteração de contratilidade segmentar, mais comumente relacionada à região apical do ventrículo esquerdo. Nos pacientes com síndrome de Takotsubo, observou-se elevações nos valores de T1 e T2 nativo, bem como do VEC, de modo mais acentuado nos segmentos com alteração de contratilidade. No seguimento tardio desses pacientes, notou-se progressiva redução desses valores, associado à recuperação da função ventricular.⁴⁴⁴

O depósito de proteína amiloide no miocárdio está associado a aumento da espessura miocárdica e fibrose miocárdica difusa, com presença de RT subendocárdico e transmural distribuídos em toda extensão ventricular. Ambos os tipos de amiloidose cardíaca mostram valores de T1 nativos marcadamente elevados, mas habitualmente a amiloidose ATTR (transthyretin-related cardiac amyloidosis) apresenta acometimento miocárdico mais extenso que a amiloidose de AL (light chains).⁴⁵⁵ A amiloidose cardíaca está associada a um VEC mais alto do que qualquer outra miocardiopatia secundária a infiltração extracelular ampla e substancial do depósito de proteína amiloide.⁴⁵² Alguns estudos recentes mostraram que o mapa T1 (T1 nativo e VEC), realizado de modo seriado, podem ser uma ferramenta não invasiva para acompanhar a resposta ao tratamento e as mudanças na estrutura miocárdica.⁴⁵⁶ Em pacientes com disfunção renal secundária ao acometimento da amiloidose, valores elevados de modo acentuado de T1 nativo sugerem o diagnóstico de amiloidose cardíaca, sem necessidade da administração de gadolínio.^457,458

A doença de Anderson-Fabry é uma condição rara caracterizada pelo depósito intracelular de lipídios que resulta em hipertrofia ventricular. Nessa patologia, nota-se que paciente acometidos apresentam valores de T1 nativo reduzidos globalmente quando comparados a voluntários saudáveis e pacientes com outras comorbidades.⁴⁴⁷ Os valores de T1 foram inversamente proporcionais à espessura das paredes e estavam alterados mesmo em pacientes sem hipertrofia ventricular, mostrando que essa técnica é um marcador precoce de acometimento cardíaco.⁴⁵⁹ Nas áreas com presença de RT, os valores de T1 apresentavam-se normais ou elevados.⁴⁴⁷

A miocardiopatia por depósito de ferro miocárdico é manifestação de hemocromatose. O método de diagnóstico de acometimento cardíaco por depósito de ferro miocárdico é feito pela técnica de T2*. Pacientes com sobrecarga de ferro intramiocárdico (T2* < 20 ms) apresentam valores reduzidos de T1 e T2 nativos.^460–462 Os valores de mapa T1 e T2 nativos foram significativamente correlacionados com os valores de T2* e apresentaram menor variabilidade intra e interobservador.⁴⁶² O mapa T1 pode ser considerado um método alternativo para quantificação do ferro cardíaco, com o potencial para detecção sobrecarga leve de ferro, com grande reprodutibilidade. Essas características têm implicações potenciais para o desenho de ensaios clínicos e monitoramento terapêutico.⁴⁴⁸

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença genética caracterizada por hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE). Os valores T1 nativos são aumentados na CMH e apresentam correlação com o grau de espessura miocárdica. Os valores de T1 pós-contraste estão reduzidos com a presença de fibrose intersticial difusa fora das áreas de RT.^449,463,464 O VEC na CMH encontra-se acima dos valores normais mesmo em áreas sem a presença de RT.⁴⁵² T1 nativo prolongado e elevação de VEC podem estar presentes mesmo em pacientes sem RT e obstrução da via de saída, sugerindo fibrose miocárdica difusa, e estão relacionados ao grau de hipertrofia ventricular esquerda, sendo marcador precoce de doença.⁴⁶⁵ Em uma coorte com 263 pacientes com diagnóstico de CMH, elevações do VEC, durante o seguimento médio de 28 meses, foram associadas com ocorrência de eventos cardíacos (morte, transplante cardíaco, IC, morte súbita abortada, parada cardiorrespiratória após síncope).⁴⁵⁰ No diagnóstico diferencial entre essa condição e o coração de atleta, os valores de T1 nativo e VEC encontram-se caracteristicamente normais ou reduzidos nas hipertrofias adaptativas às práticas desportivas.⁴²⁸

Os valores de T1 nativo e VEC encontram-se aumentados nos pacientes com cardiomiopatia dilatada (CMD) quando comparados a controles saudáveis, e os valores de T1 pós-contraste estão reduzidos.^449,466 Os valores de VEC refletem o conteúdo de colágeno do miocárdio na CMD, podendo servir como uma ferramenta não invasiva para monitorar a resposta ao tratamento e auxiliar na estratificação de risco em diferentes estágios da doença.⁴⁶⁷ Uma metanálise recente, com 1.242 pacientes, mostrou que o VEC e o T1 apresentaram alto valor prognóstico para um desfecho composto de mortalidade e morbidade, com HR 1,38 (IC95%, 1,18-1,61) e HR 1,20 (IC95%, 1,14-1,27), respectivamente.⁴⁶⁸ Esses achados sugerem que os valores de T1 nativo e VEC podem auxiliar na identificação de pacientes potencialmente graves, que irão desenvolver complicações cardiovasculares maiores.⁴⁶⁸

Outras patologias podem alterar os mapas miocárdicos, como cardiotoxicidade por quimioterápicos, miocardiopatia valvar (classicamente, estenose aórtica), transplante cardíaco e doenças sistêmicas com acometimento cardíaco (como lúpus, artrite reumatoide e esclerose sistêmica).⁴²⁸ A investigação diagnóstica com mapas nesses cenários auxilia na identificação precoce de atividade de doença, que normalmente não são visualizadas por outras métodos nessa fase aguda. A Tabela 25 apresenta os principais cenários clínicos envolvidos na utilização dos mapas multiparamétricos pela RMC.

Atualmente, a presença de isquemia do miocárdio pode ser detectada através da perfusão de primeira passagem sob efeito do estresse farmacológico e em repouso ou através da avaliação da contratilidade através da indução de isquemia com dobutamina, sendo a primeira com maior sensibilidade e a segunda com maior especificidade.^489–491

Atualmente, a forma mais frequente de avaliar cardiopatia isquêmica pela ressonância é através da perfusão do miocárdio. A utilização da perfusão sob estresse farmacológico usualmente é realizada em duas fases (estresse e repouso), através da infusão de gadolínio para definir áreas hipoperfundidas. Durante a infusão de fármacos vasodilatadores, como dipiridamol e adenosina, ocorre significativa hiperemia da microcirculação coronariana não associada a estenoses epicárdicas significativas. Contudo, o mesmo não ocorre nos territórios supridos por coronárias com estenoses significativas, que já apresentam vasodilatação máxima compensatória (mecanismo de reserva coronariana). Essa diferença de perfusão entre os territórios isquêmicos e remotos permite identificar defeitos de perfusão miocárdica, fornecendo importantes informações para o manejo e prognóstico desses pacientes.⁴⁹²

A avaliação da perfusão do miocárdio é mais frequentemente realizada de forma visual ou, de maneira menos frequente, através de análise semiquantitativa ou quantitativa (necessitando de softwares específicos). As imagens da perfusão por RMC para avaliação de isquemia são feitas através da comparação das imagens sob o estresse farmacológico comparadas às imagens em repouso, após a reversão com aminofilina do estresse farmacológico realizado com dipiridamol. As imagens do RT devem ser analisadas conjuntamente na leitura da perfusão miocárdica, devido ao fato de as áreas com isquemia intensa (obstruções acima de 90%) poderem demonstrar déficit perfusional tanto na fase de estresse quanto na fase de repouso. Todavia, como temos a possibilidade de visualizar diretamente a fibrose miocárdica pela técnica do RT, a etapa da perfusão em repouso não é obrigatória.

A avaliação de isquemia através da perfusão do miocárdio pela RMC apresenta elevada acurácia diagnóstica e já foi comparada com outros métodos diagnósticos no início dos anos 2000. Estudos unicêntricos demonstraram a superioridade da RMC em relação à cintilografia e valores semelhantes à PET.⁴⁹³ O estudo multicêntrico MR-IMPACT, publicado em 2008, demonstrou elevado poder diagnóstico da perfusão do miocárdio para detectar isquemia.⁴⁹⁴ Seguindo a evolução do conhecimento, metanálises foram publicadas. Nandalur et al.⁴⁹⁵ publicaram uma análise de 1.183 pacientes cuja sensibilidade e especificidade médias da RMC foram de 91 e 81%, respectivamente, na detecção de doença coronariana obstrutiva. Já em 2010, Hamon et al.⁴⁹⁶ publicaram estudo demonstrando elevada sensibilidade (89%) e especificidade (80%) no diagnóstico de DAC obstrutiva.

Estudos recentes com maior número de pacientes foram publicados, demonstrando a grande utilidade da RMC com estresse farmacológico na prática cardiológica diária. Estudos como o MR-Impact II, publicado em 2013, demonstraram a superioridade do método quando comparado com cintilografia do miocárdio.^494,497 Já o estudo CE-MARC publicado em 2012¹⁰ avaliou 752 pacientes e comparou com angiografia como padrão ouro para definição de estenose > 70% ou lesão de tronco de coronária esquerda > 50%, com sensibilidade e especificidade de 87 e 83%, respectivamente.

O valor prognostico da RMC na cardiopatia isquêmica apresenta dados consistentes. O estudo MR-INFORM avaliou 918 pacientes sintomáticos e comparou diferentes estratégias de investigação, demonstrando que a estratégia com RMC não apresenta inferioridade em relação à estratégia com utilização do FFR invasivo (3,7% para FFR vs. 3,6% para RMC), sem diferença em 12 meses para desfechos primários.⁴⁹⁸ Já o estudo SPINS avaliou 2.349 pacientes com dor torácica e demonstrou que a ausência de isquemia ou RT está associada a número baixo de eventos cardiovasculares em até 5 anos após o exame de RMC.⁴⁹⁹

A avaliação de isquemia pela RM apresenta profunda base de estudos realizados em diversos cenários clínicos e comparados com diversos métodos de detecção de cardiopatia isquêmica. Além do mais, na última década, diversos estudos avaliaram o fator prognóstico da presença/ausência de déficit perfusional, demonstrando ser uma ferramenta útil para estratificação de risco. Diversas diretrizes internacionais ressaltam a importância desse método na avaliação da cardiopatia isquêmica.

A ressonância com estresse farmacológico com dobutamina é a forma mais utilizada na avaliação de isquemia através da avaliação da contratilidade segmentar ou da reserva contrátil, devido às dificuldades técnicas para a realização do exercício físico no interior do aparelho de ressonância.

Dessa forma, com doses crescentes de dobutamina, a isquemia miocárdica durante o exame de estresse pode ser definida como um novo déficit contrátil segmentar decorrente da infusão de dobutamina ou a ocorrência de resposta bifásica, isto é, o aumento da contratilidade miocárdica em baixas doses e disfunção segmentar em altas doses de dobutamina.⁴³⁰

As vantagens desta técnica de avaliação de estresse com dobutamina quando comparada com o ecocardiograma se deve à alta qualidade de imagem e, consequentemente, à elevada reprodutibilidade dos resultados, já que problemas de janela acústica com RMC não existem.⁵⁰⁰

A avaliação da cardiopatia isquêmica com RMC com dobutamina segue o mesmo protocolo utilizado nos exames de ecocardiografia sob estresse, com doses crescentes da droga (10, 20, 30, 40 mcg/kg por 3 minutos), podendo ou não ser adicionada atropina no término da dose de 40 mcg/kg com o objetivo de atingir a frequência cardíaca submáxima do paciente.⁵⁰¹ A taxa de complicações no exame de RMC é baixa, sendo inferior a 0,1%, semelhante à de estudos com ecocardiografia de estresse.⁵⁰² O protocolo de aquisição de imagens envolve sequências para avaliação dinâmica da função (cine) em diferentes planos de corte, abrangendo os 17 segmentos miocárdicos.⁵⁰¹ A análise na prática clínica é comumente realizada de forma qualitativa; entretanto, técnicas de avaliação quantitativa (por exemplo, tagging) têm sido utilizadas em estudos clínicos, demonstrando facilitar a identificação de isquemia, tanto na forma qualitativa como quantitativa. Na década de 1990, foram publicados os primeiros estudos de RMC de estresse com dobutamina, que demonstraram a alta acurácia do método para diagnóstico de obstruções coronarianas ≥ 50%, com sensibilidade de 81 a 84%.⁵⁰³ A metanálise de Nadalur et al. demonstrou sensibilidade de 83% e especificidade de 86% para diagnóstico de lesões coronárias significativas em pacientes de alto risco para DAC.⁴⁹⁵

A RMC com dobutamina, assim como a RMC perfusional com dipiridamol, apresenta importância na avaliação prognóstica dos pacientes. O exame de RMC com dobutamina normal indica baixa taxa de eventos (< 2% em 2 anos).⁵⁰⁴ A presença de disfunção segmentar identifica pacientes de risco para IAM e morte de causa cardíaca.⁵⁰⁵ O diagnóstico de isquemia determinado pela alteração de motilidade na RMC de estresse com dobutamina é preditor independente de eventos cardíacos (HR = 5,42 em 3 anos; p < 0,001) independentemente do sexo do paciente.^506,507

Contudo, há limitações da RMC com dobutamina, como monitorização adequada do paciente durante o exame (já que o traçado do eletrocardiograma pode sofrer alterações do campo magnético com impossibilidade de avaliação do segmento ST) e contraindicações próprias da infusão da dobutamina.

A Tabela 26 apresenta os principais cenários de indicação da RM na pesquisa de isquemia miocárdica.

A RMC pode caracterizar a suspeita de miocárdio em hibernação por uma combinação de técnicas: a espessura diastólica da parede do VE (EDPVE), a reserva inotrópica da função contrátil segmentar e a extensão transmural do infarto miocárdico com imagem RTM. Outros métodos de RMC para avaliação da viabilidade miocárdica não são de uso clínico de rotina e fogem do escopo deste documento.

Na DAC crônica, o afilamento da parede ocorre como resultado da reabsorção do infarto e retração fibrótica, mas também pode ocorrer como resultado de isquemia miocárdica grave. Assim, a EDPVE isoladamente é limitada para a previsão de recuperação funcional após a revascularização. Classicamente, paredes com espessura diastólica menor que 5,5 mm seriam consideradas sem potencial de recuperação contrátil após revascularização miocárdica,⁵²⁴ com boa sensibilidade (94%), mas com muito baixa especificidade (52%). Esse uso foi questionado em recente publicação que estimou que aproximadamente 20% dos segmentos miocárdicos disfuncionais e afilados têm pouca fibrose miocárdica e demonstram melhora da contratilidade e do afilamento da parede após a revascularização coronária.⁵²⁵

Os agentes de contraste a base de gadolínio reduzem o tempo de relaxamento T1 dos tecidos proporcionalmente à sua concentração local. Constituem-se de grandes macromoléculas, que não adentram o espaço intracelular (não atravessam a membrana celular íntegra de um miócito normal) e, portanto, têm distribuição exclusivamente extracelular. No entanto, quando a membrana celular do miócito está danificada (por exemplo, infarto miocárdico agudo) ou se houver um aumento no espaço extracelular entre os miócitos, o gadolínio se acumula no espaço extracelular, e sua lavagem é lentificada após a injeção. Esse acúmulo leva a aumento do sinal na imagem de RT miocárdico (branco é morto – "bright is dead"). Assim, tanto nos cenários de infarto miocárdico agudo ou crônico, o RTM é resultado direto da ausência de miócitos viáveis.⁵²⁶

Na rotina clínica, os protocolos atuais realizam imagens de RTM 5 a 10 minutos após a injeção de gadolínio.^527,528 Nos pacientes com DAC, a imagem de RTM que apresenta o miocárdio disfuncional com intensidade de sinal normal anulado (escuro) sugere atordoamento do miocárdio ou hibernação e ausência de infarto. O infarto miocárdico agudo ou crônico aparecerá como áreas de aumento de sinal (branco), quase sempre envolvendo a camada subendocárdica da parede do VE e, na maioria das vezes, respeitando territórios coronarianos específicos. Nos pacientes com DAC e com disfunção contrátil global ou segmentar do VE sendo avaliados quanto aos benefícios da revascularização coronária, a extensão transmural do RTM fornece uma previsão da probabilidade de melhora na contratilidade miocárdica segmentar após revascularização coronária.⁴²² Os segmentos acinéticos sem ou com infarto subendocárdico mínimo (< 25%) têm uma chance > 90% de recuperação segmentar da função contrátil se a artéria coronária envolvida for revascularizada com sucesso. Os segmentos com extensão transmural do infarto > 50% têm uma chance < 10% de recuperação contrátil segmentar, apesar da revascularização coronária bem-sucedida.⁴²² Em segmentos que demonstram extensão transmural do infarto entre 25 e 50%, a probabilidade da recuperação contrátil é, em geral, próxima a 50%, o que levou a considerá-los na prática clínica como segmentos viáveis e com potencial de recuperação contrátil preservado.^{12,418,421,529–531} No entanto, nesse grupo intermediário, a previsão apenas pelo critério de extensão transmural do infarto pode não ser precisa e deve levar em conta outros critérios como a extensão global do infarto (percentual do VE infartado), o número de segmentos viáveis e não viáveis, a adjacência a segmentos não viáveis, assim como a avaliação da reserva contrátil inotrópica.^532–535

Uma das vantagens da RMC com técnica de RTM é a capacidade de avaliar a presença de infarto subendocárdico e delinear a extensão transmural do infarto com alta resolução espacial (1-3 mm no plano da imagem), o que permite a detecção de infartos de pequenas dimensões, não identificados por outros métodos.⁴²¹

A reserva contrátil inotrópica em resposta à infusão de baixa dose de dobutamina (5-10 μg/kg/min) é uma avaliação fisiológica bem validada da viabilidade miocárdica por ecocardiografia ou RMC.^532,536,537 Em comparação com outros métodos, a reserva contrátil inotrópica tende a ser mais específica que a avaliação tecidual porque avalia um parâmetro semelhante ao padrão de referência, a função contrátil segmentar, mas com uma sensibilidade mais baixa. Embora a reserva contrátil induzida pela dobutamina possa ter uma especificidade maior do que a extensão transmural da imagem de RTM para prever a recuperação funcional segmentar, especialmente em extensão transmural intermediária do RT,⁵³² ela é apenas moderadamente sensível na previsão da recuperação contrátil segmentar.⁵³⁸ A combinação das técnicas tecidual e inotrópica pode melhorar a precisão na previsão da recuperação funcional segmentar após revascularização, com o RTM atingindo a maior sensibilidade de 95% e complementada pela alta especificidade de 91% oferecida pela reserva contrátil com dobutamina.⁵³⁹

No IAM, a RMC permite, através da determinação da extensão transmural da área infartada, diferenciar áreas com disfunção contrátil compostas por miocárdio viável (atordoadas/hibernadas) de áreas constituídas fundamentalmente de necrose ou fibrose sem potencial de recuperação funcional, com lesão irreversível.⁵⁴⁰ A RMC é precisa em determinar a evolução da função cardíaca, identificar o remodelamento adverso⁵⁴¹ e determinar a extensão de áreas de obstrução microvascular ("no-reflow").^542–544

Um algoritmo para esse cenário indicaria a utilização da RMC com RTM em pacientes com disfunção contrátil segmentar, particularmente extensa (por exemplo, parede anterior acinética) associada a DAC obstrutiva passível de revascularização miocárdica, seja cirúrgica, mas em especial por angioplastia com implante de stent (Figura 5). O poder preditivo da recuperação contrátil na fase aguda do infarto é similar ao da fase crônica, porém, na fase aguda, a avaliação do RTM enfrenta ainda a retração do tamanho do infarto resultante do processo de cicatrização como uma variável adicional (o tamanho do infarto pode reduzir em aproximadamente 22% nos primeiros 6 meses pós-infarto).^418,545

A avaliação da viabilidade miocárdica para predizer quais pacientes terão melhora da função ventricular global ou regional após revascularização do miocárdio é de extrema utilidade clínica.⁵⁴⁶

No infarto crônico, a RMC mostrou-se superior à cintilografia por SPECT^421,547 e com mesma sensibilidade e especificidade que a PET para a identificação de áreas de fibrose,^57,548 especialmente em regiões de infarto subendocárdico. A avaliação da extensão transmural ("transmuralidade") das regiões de infarto do miocárdio permite predizer, com excelente acurácia, a probabilidade de recuperação da função regional após a revascularização, seja cirúrgica ou percutânea.^{422,518,549–551}

Alguns dados demonstraram que pacientes com cardiopatia isquêmica crônica com disfunção ventricular esquerda, com anatomia coronária passível de revascularização e com predomínio de viabilidade miocárdica nos exames de avaliação não invasiva apresentavam grande benefício em termos de redução da mortalidade total quando adequadamente revascularizados.⁵⁵² Em contrapartida, quando esses mesmos pacientes não apresentam viabilidade miocárdica significativa, não existe benefício dos procedimentos de revascularização em termos de redução de mortalidade.⁵⁵²

Um uso comum, em nosso meio, da técnica de RTM é a avaliação de áreas acinéticas e discinéticas, incluindo na suspeita de aneurisma ventricular esquerdo, em especial se o paciente tem procedimento cirúrgico de revascularização miocárdica planejado. A ausência de viabilidade miocárdica nesses territórios pode ajudar na decisão de aneurismectomia ou reconstrução geométrica do VE, assim como no planejamento pré-operatório pelo cirurgião cardíaco.⁴⁸⁵ Embora o valor prognóstico dessa abordagem não tenha sido confirmado, a presença de viabilidade miocárdica indica melhor prognóstico em qualquer das abordagens terapêuticas escolhidas: tratamento clínico otimizado ou cirurgia de revascularização.^1,516

Em pacientes com disfunção segmentar em repouso, a RMC de estresse com baixa dose de dobutamina mostrou-se útil na identificação da reserva contrátil.⁵³⁸ Nos casos de viabilidade miocárdica preservada, ocorre uma melhora na disfunção segmentar ventricular durante a infusão de baixa dose de dobutamina. Esses pacientes, ao serem submetidos a revascularização do miocárdio, têm maior probabilidade de melhora do espessamento sistólico.^532,539,553

Um algoritmo proposto para o manejo de pacientes com anatomia coronária passível de revascularização miocárdica baseia-se fundamentalmente na avaliação da viabilidade miocárdica e presença de isquemia miocárdica. Diferentemente do cenário agudo, no cenário crônico, a disfunção contrátil e o afilamento parietal passam a ter menor importância, uma vez que podem ser o resultado tanto de hibernação/atordoamento miocárdico como de ausência de viabilidade miocárdica (infarto transmural).^525,534 De forma similar, os casos com RTM intermediário (de 25 a 50% de transmuralidade) beneficiam-se de avaliação da reserva contrátil com dobutamina ou metabólica com PET (Figura 6).^532,539,553

A representação da RMC na avaliação da viabilidade miocárdica em diretrizes internacionais vem aumentando de forma progressiva. No cenário da síndrome coronária aguda, a RMC tem classe de recomendação I e nível de evidência B na suspeita de cardiomiopatia de estresse (Takotsubo) e no diagnóstico diferencial de infarto do miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas (MINOCA, de myocardial infarction with non-obstructive coronary artery).⁵⁵⁴ No espectro da viabilidade miocárdica, o quadro clínico de IC em pacientes com DAC é o mais bem representado, com classe de recomendação IIa e nível de evidência B.^139,555,556 Similar recomendação é encontrada na avaliação de arritmia ventricular associada a DAC.⁵⁵⁷ Indicações similares e com alta classe de recomendação e nível de evidência foram recomendadas pelas diretrizes brasileiras de RMC e tomografia computadorizada cardíaca (TCC) da SBC/CBR anteriores, de 2006⁵⁵⁸ e 2014.²

A Tabela 27 apresenta as recomendações e representa a melhor evidência científica apurada pelo grupo de experts desta Diretriz no momento da sua produção.

A doença de Anderson-Fabry é um distúrbio lisossômico autossômico recessivo ligado ao cromossomo X, caracterizado por deficiência de alfa-galactosidase A e acúmulo progressivo de glicoesfingolipídeos complexos, predominantemente globotriaosilceramida (Gb3), nas células musculares, endoteliais e musculares lisas.⁷⁰⁶ Tal acúmulo no miocárdio, valvas e sistema de condução cardíaco leva a um aumento na espessura da parede ventricular, espessamento dos folhetos valvares e arritmias.^707,708 Seu diagnóstico é difícil, pois suas características morfológicas e clínicas podem mimetizar outras doenças que cursam com hipertrofia, como a CMH e amiloidose.

A RMC pode ter um papel importante na avaliação de pacientes com hipertrofia do VE sem etiologia definida. O mapeamento T1 é uma técnica útil para essa finalidade, e valores baixos do T1 nativo podem caracterizar depósito de glicoesfingolipídeos precedendo o desenvolvimento de hipertrofia parietal.⁷⁰⁹

A sequência de RT geralmente demonstra padrão de realce mesocárdico predominantemente no segmento inferolateral basal do VE, poupando a região subendocárdica.^710,711

As doenças de depósito de glicogênio são doenças hereditárias do metabolismo do glicogênio que podem afetar sua síntese ou degradação nos tecidos musculares, hepáticos e cardíaco.⁷¹²

A doença de Danon é de caráter autossômico dominante ligada ao cromossomo X devido à deficiência da enzima LAMP2 e com a tríade de IC com fenótipo de CMH, miopatia esquelética e retardo mental em pacientes do sexo masculino e apenas miocardiopatia em mulheres.⁷¹² O fenótipo da miocardiopatia em geral é hipertrófico, mas há também descrito o dilatado. A miopatia em geral é leve, com fraqueza proximal dos músculos dos membros e estudos de condução nervosa mostram polineuropatia sensorial e motora.⁷¹³

A RMC demonstra fenótipos de hipertrofia massiva (podendo chegar até 4 cm) e em sua grande maioria concêntrica. Alguns casos podem ter hipertrofia assimétrica ou até padrão dilatado.^713,714 O RT demonstra padrão extenso e usualmente subendocárdico e mesocárdico, com áreas praticamente transmurais. A preservação do septo é uma característica de imagem típica, observada em 88% dos pacientes, enquanto a parede lateral e o RT apical estão presentes em quase todos os pacientes.¹⁰ Os valores do T1 nativo e VEC são elevados e correspondem às áreas de RT.⁷¹³

A síndrome PRKAG2 é uma doença hereditária autossômica dominante rara, que pode ser similar à doença de Danon, porém a ausência de doença sistêmica, função hepática normal e níveis séricos de creatinoquinase normais devem alertar para o diagnóstico.⁷¹⁴ A apresentação clínica é de hipertrofia ventricular e taquiarritmias que podem levar a morte súbita, doença do tecido de condução, hipertrofia miocárdica severa, miopatia esquelética e arritmias, frequentemente relacionadas com síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW).⁷¹⁴

A hipertrofia cardíaca acomete principalmente o VE e tem caráter progressivo acompanhado de disfunção sistólica e diastólica. Alta voltagem nos complexos QRS com anormalidades de repolarização ventricular é observada mesmo na ausência de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) ao ecocardiograma.^715,716

A Tabela 39 traz a indicação da utilização da RMC no contexto de doenças de depósito miocárdico.

A RMC é indicada principalmente nos casos em que o ecocardiograma apresenta janela limitada ou persiste com dúvida diagnóstica, permitindo uma avaliação mais precisa do pericárdio.³⁴² A RMC pode ainda ser indicada para o acompanhamento evolutivo de pacientes com doença pericárdica mais complexa e imagem ecocardiográfica limitada, tendo em vista a não utilização de radiação ionizante e contraste iodado.³⁴¹

A investigação da doença pericárdica com RMC inclui sequências específicas de imagens morfológicas, para avaliar a estrutura pericárdica e realizar a caracterização tecidual, e imagens funcionais, para medir a função ventricular e os fluxos intracardíacos, possibilitando, inclusive, a avaliação de eventual repercussão hemodinâmica das doenças pericárdicas.^340,341,843

O derrame pericárdico é uma entidade clínica comum, na qual há acúmulo de líquido maior que 50 mL no saco pericárdico decorrente de distúrbio que afeta seletivamente o pericárdio ou como resposta a doença sistêmica. O líquido do saco pericárdico pode ser transudato, exsudato, hemorragia (hemopericárdio), pus (piopericárdio) ou linfa (quilopericárdio).^340,844

O papel da imagem é confirmar a presença de derrame pericárdico, estimar a quantidade, descrever sua distribuição e determinar qualquer efeito hemodinâmico no coração.⁸⁴⁴ A RMC define a distribuição e a quantidade de líquido pericárdico com mais precisão do que o ecocardiograma.³⁴² O emprego de sequências de imagem direcionadas ajuda na caracterização do conteúdo do saco pericárdico – gordura, líquido com mais ou menos conteúdo proteico –e na conduta a ser adotada.³⁴⁰ Derrames transudativos tipicamente se manifestam com baixa intensidade de sinal em T1 e alto sinal em T2 na RMC. Derrames exsudativos parecem heterogêneos com uma intensidade de sinal intermediária em imagens de RMC ponderadas em T1 (com tendência a alto sinal) e T2. Um derrame hemorrágico seguirá a intensidade do sinal dos produtos sanguíneos na RM.³⁴⁴

A RMC deve ser considerada na presença de achados ecocardiográficos inconclusivos, ausência de resposta à terapêutica instituída e apresentação clínica atípica.

O método é bem indicado, nesse contexto, na suspeita de pericardite constritiva – permitindo avaliação inclusive da repercussão hemodinâmica, e no pós-IAM – quando persistem dúvidas quanto à possibilidade de hemopericárdio contido secundário à ruptura da parede livre.³⁴⁴

A RMC não apresenta indicação no tamponamento cardíaco, entidade acompanhada de instabilidade hemodinâmica, com diagnóstico eminentemente clínico e facilmente avaliada pelo ecocardiograma. Entretanto, nos casos em que a presença de tamponamento cardíaco ainda é incerta, a RMC fornece um complemento útil para avaliar tamponamento localizado ou loculado. Os critérios na RMC para um derrame funcionalmente importante são semelhantes aos do ecocardiograma: compressão diastólica da parede livre do VD, colapso sistólico precoce do átrio direito (AD), distorção da morfologia do VE e VD e, potencialmente, deslocamento do septo interventricular para o lado esquerdo durante a inspiração inicial (interdependência ventricular), embora este último seja mais comumente visto na pericardite constritiva.³⁴¹

A pericardite constritiva é uma condição na qual um pericárdio não complacente, espessado, inelástico e frequentemente calcificado limita o enchimento diastólico dos ventrículos ao impedir a transmissão total das alterações da pressão intratorácica respiratória para as cavidades cardíacas.³⁴¹

Em pacientes com suspeita de constrição, os exames de imagem podem se concentrar nas informações diagnósticas, incluindo: espessura pericárdica, dependência interventricular, outras anormalidades associadas (valvular, miocárdica ou DAC) e evidências de patologias alternativas, como cardiomiopatia restritiva, disfunção do VD ou regurgitação tricúspide grave. O ecocardiograma é o exame de imagem inicial e pode fornecer um diagnóstico definitivo de pericardite constritiva para a maioria dos pacientes, embora essa seja uma boa indicação para avaliação pela RMC.³⁴²

A RMC permite a detecção de características hemodinâmicas de constrição, semelhantes às observadas no ecocardiograma, principalmente através do uso das imagens de cinerressonância em tempo real.⁸⁴⁵ Um pericárdio espessado na RMC (> 4 mm), no cenário clínico adequado, frequentemente apoia o diagnóstico de pericardite constritiva, embora a ausência de espessamento pericárdico não necessariamente a exclua.³⁴¹

Aderências pericárdicas com mobilidade reduzida do miocárdio podem ser detectadas por imagens marcadas de cinerressonância (tagging).³⁴² A RMC é valiosa, ainda, para avaliar a extensão da inflamação pericárdica, pela detecção de edema e/ou RT pericárdicos nesses pacientes, entretanto não são achados universais.³⁴²

Os tumores pericárdicos são muito raros e podem ser divididos em primários (benignos e malignos) e metastáticos.

As neoplasias benignas primárias do pericárdio são tumores de crescimento lento, normalmente de bordas bem definidas e frequentemente detectados incidentalmente,³⁴⁰ mas podem causar complicações cardiovasculares significativas devido ao efeito de massa com repercussão hemodinâmica.³⁴³ Teratoma, lipoma (o tumor benigno do pericárdio mais comum), fibroma, hemangioma, linfangioma, paraganglioma e mioblastoma de células granulares são os mais encontrados.^340–342

Neoplasias pericárdicas malignas primárias também são bastante raras e incluem mesotelioma (o mais comum), sarcoma (segundo mais comum), linfoma, lipossarcoma, teratoma maligno e hemangioendotelioma.³⁴⁰ A maioria dos casos de tumores malignos primários não é ressecável no momento do diagnóstico. Quimioterapia e radioterapia oferecem poucos benefícios.³⁴²

As metástases pericárdicas são mais frequentes do que a neoplasia pericárdica primária e geralmente ocorrem tardiamente no processo da doença. A maioria dos tumores pericárdicos são lesões secundárias devido à disseminação local do pulmão e tumores do mediastino ou devido a lesões metastáticas de cânceres de pulmão e mama, linfomas e melanoma.⁸⁴¹

A RMC permite avaliar melhor a dimensão da massa pericárdica, sua relação com as estruturas adjacentes e eventuais repercussões hemodinâmicas.³⁴² Embora a RMC seja útil para a diferenciação entre tumor pericárdico benigno e maligno,³⁴³ a biópsia e a análise histopatológica, entretanto, continuam necessárias para alcançar um diagnóstico definitivo para a maioria dos tumores pericárdicos.³⁴⁰

Lesões pericárdicas bem definidas ou encapsuladas sem irregularidade pericárdica ou derrames têm maior probabilidade de serem benignas.³⁴² Aderência pericárdica e/ou extensão direta para estruturas adjacentes são geralmente indicações de malignidade, e a marcação dinâmica (tagging) pode ajudar a identificar tais alterações. Na RMC, as metástases pericárdicas podem se apresentar como espessamento pericárdico irregular ou nodular, nódulos ou massas,³⁴⁰ podendo se apresentar como múltiplas massas pericárdicas com realce e coalescência, geralmente com um grande derrame exsudativo associado.⁸⁴¹

A maioria das neoplasias tem baixo sinal nas imagens ponderadas em T1 e alto sinal nas imagens ponderadas em T2. Na perfusão de primeira passagem, os tumores pericárdicos primários e secundários – predominantemente os malignos – mostram algum grau de realce com meios de contraste a base de gadolínio. Por causa de sua vascularização aumentada, as neoplasias pericárdicas apresentam RT variável e heterogêneo após a administração de contraste, observando-se hiperintensidade mais significativa, principalmente nos tumores malignos altamente vascularizados.^340,342

Os cistos pericárdicos estão habitualmente localizados adjacentes à borda cardíaca, na maioria das vezes no ângulo cardiofrênico direito.^841,844 O divertículo é diferenciado do cisto por apresentar comunicação com o espaço pericárdico.³⁴³

Os cistos e divertículos pericárdicos quase sempre aparecem com sinal de baixa e homogênea intensidade em imagens ponderadas em T1 e com intensidades altas em imagens T2 e não mostram realce após administração de contraste. Muito raramente, podem conter líquido altamente proteico, levando a alta intensidade de sinal nas imagens T1.^342,841

O abscesso pericárdico é uma coleção isolada de pus dentro do espaço pericárdico e frequentemente se apresenta como uma coleção biconvexa localizada dentro do espaço pericárdico comprimindo as câmaras cardíacas adjacentes. Na RMC, o núcleo pode ser mais bem demonstrado, parecendo isointenso a hiperintenso nas imagens ponderadas em T1 e T2.⁸⁴¹

A RMC é particularmente útil para o diagnóstico de hematomas pericárdicos, que têm uma intensidade de sinal característica nas imagens ponderadas em T1 e T2: hematomas agudos demonstram alta intensidade de sinal homogêneo, enquanto hematomas subagudos (1 a 4 semanas) tipicamente mostram intensidade de sinal heterogênea, com áreas de alta intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e T2. Em imagens ponderadas em T1, hematomas crônicos organizados podem mostrar uma borda periférica escura e focos internos de baixa intensidade de sinal, que podem representar calcificação, fibrose ou deposição de hemossiderina. Os hematomas não aumentam a intensidade de sinal após o contraste.⁸⁴⁵

É uma doença rara, causada por um desenvolvimento embriológico anormal, que pode se manifestar isoladamente ou associada a outras desordens congênitas como valva aórtica bicúspide, persistência do canal arterial, estenose mitral e defeito do septo atrial ou tetralogia de Fallot.⁸⁴⁵

Na RMC, o pericárdio pode ser identificado porque é diferenciado do miocárdio adjacente pela presença das camadas de gordura epicárdica e pericárdica, que apresentam intensidade de sinal diferente do pericárdio. Em pacientes com pouco conteúdo de gordura epicárdica (jovens, magros, atletas), essa identificação pode ser difícil, especialmente porque a região habitualmente com menor conteúdo de gordura epicárdica é a mesma da localização mais comum do defeito pericárdico (paredes lateral, posterior e inferior do VE), devendo-se atentar para evitar resultados de imagem falso-positivos.³⁴² Existem importantes sinais morfológicos e funcionais indiretos consistentes com defeitos pericárdicos: a interposição do parênquima pulmonar entre a aorta e a artéria pulmonar, o deslocamento significativo do coração para a esquerda e o movimento excessivo do ápice cardíaco.^344,841

A Tabela 49 apresenta as principais indicações da RMC na avaliação do pericárdio.

A RMC é considerada o método de escolha para avaliação das alterações da morfologia e função causadas pela cardiotoxicidade,^911–913 fornecendo precisamente informações sobre os volumes e massa de maneira reprodutível e independente.⁹¹⁴ Drafts et al.⁹¹⁵ comprovaram que as imagens em cine da RMC são capazes de detectar alterações precoces da função cardíaca, mesmo quando pacientes são expostos a doses baixas e intermediárias de antracíclicos. Um outro estudo comparando diferentes técnicas de imagem em adultos que apresentaram câncer na infância tratados com antraciclinas demonstrou que o ecocardiograma convencional apresenta acurácia limitada para confirmar a presença de FEVE < 50% definida pela RMC, com sensibilidade de 25% e altas taxas de falsos-positivos (75%).⁹¹⁶ Apesar da ecocardiografia 3D ter melhorado a sensibilidade para 53%, essa modalidade apresentou capacidade inferior a RMC em detectar FEVE < 50%.⁹¹⁶

A avaliação da massa do VE também merece atenção, uma vez que o tratamento quimioterápico pode modificá-la.⁹¹⁵ Cerca de 50% das crianças sobreviventes de câncer apresentam massa do VE < 2 desvios-padrão que os valores habituais.⁹¹⁶ Neilan et al.,⁹¹⁷ estudando indivíduos com disfunção do VE tratados com antracíclicos (seguimento mediano de 88 meses), evidenciaram que a massa do VE indexada avaliada pela RMC foi um importante fator prognóstico. Pacientes com massa indexada do VE < 57 g/m² apresentaram risco significativamente maior de eventos cardiovasculares, incluindo morte cardiovascular, choque apropriado do CDI e admissão por IC.^917,918 Apesar da disfunção do VD ser um reconhecido fator prognóstico, poucos estudos investigaram especificamente os efeitos da terapia oncológica na morfologia e função do VD. Recentemente, a capacidade da RMC em detectar alterações morfológicas e funcionais do VD mesmo com doses moderadas de antracíclicos (240 mg/m²) foi documentada.⁹¹⁹

Apesar do RT representar uma importante estratégia para investigação de cicatriz e infarto no miocárdio, essa modalidade de imagem oferece uma avaliação parcial da fibrose presente no miocárdio.⁴¹⁸ Como o RT baseia-se na diferença relativa da intensidade de sinal dos tecidos após a administração de contraste a base de gadolínio, essa técnica pode falhar em identificar a fibrose intersticial.⁹⁰⁷ Inúmeros estudos evidenciam que o RT não ocorre de maneira uniforme após a quimioterapia nos pacientes que desenvolvem cardiotoxicidade e sobretudo após os esquemas utilizando antracíclicos.^909,920,921 Dessa maneira, a ausência de RT em paciente sob risco de desenvolver cardiotoxicidade após o tratamento contra o câncer não deve ser interpretada como ausência de lesão miocárdica.

Numerosos estudos examinaram a utilidade dos mapas de T1 pela RMC para detectar o remodelamento miocárdico após quimioterapia. Utilizando medidas de T1 no miocárdio e na cavidade antes e após a administração de contraste, com a correção para o valor do hematócrito, é possível determinar também o volume do VEC.⁹²² Em um estudo pediátrico, Tham mostrou existir associação positiva entre o VEC com a dose cumulativa da quimioterapia, assim como entre a incapacidade física avaliada pelo teste cardiopulmonar.⁹²³ Jordan et al., estudando um corte relativamente grande de pacientes com câncer, indicou que não apenas o VEC, mas também o T1 nativo foram significantemente mais elevados nos pacientes com câncer tratados, comparado aos controles.⁹²⁴ Utilizando a técnica de quantificação do tempo de vida intracelular das moléculas de água (TVIA) e a fração do volume da matriz extracelular, após administração de gadolínio, alguns estudos demonstraram a possibilidade da investigação do remodelamento miocárdico em nível celular, com validação histológica.^{907,918,925,926}

Mais recentemente, Thavendiranathan et al. demonstraram que os mapas de T1 e T2 são úteis na investigação da cardiotoxicidade causada pelos inibidores de checkpoint.⁹²⁷ Estudando 136 pacientes que desenvolveram miocardite por inibidores de checkpoint, os autores mostram que as alterações nos mapas de T1 apresentaram não apenas utilidade diagnóstica, como identificaram os pacientes com risco elevado de apresentaram eventos cardiovasculares subsequentes.⁹²⁷

A Tabela 53 traz os principais cenários clínicos relacionados à avaliação e ao seguimento de pacientes com suspeita de cardiotoxicidade.

Assim como a TC, a RM desempenha papel fundamental na avaliação das doenças da aorta.⁹³⁵ É capaz de obter imagens multiplanares e volumétricas com excelente resolução espacial, permitindo a avaliação tridimensional tanto do lúmen quanto das paredes da aorta. Por ser um exame com tempo de realização significativamente mais longo que a TC, é menos utilizada nas doenças agudas.

A RM apresenta diversos tipos de sequências que permitem a obtenção de imagens com características distintas e alta capacidade de caracterização tecidual, o que pode ser utilizado para aumentar a acurácia diagnóstica. Resumidamente, para análise da aorta, pode-se utilizar sequências angiográficas, morfológicas e de análise de fluxo. Algumas delas são adquiridas com apenas uma apneia, e outras podem demorar minutos, o que exige a utilização de técnicas de sincronização cardíaca e respiratória para a obtenção de imagens livres de artefatos.

Entre as sequências angiográficas, as mais utilizadas são aquelas que utilizam meio de contraste. Há também técnicas recentes que permitem a realização de imagens angiográficas sem contraste, sendo que, em alguns segmentos do corpo, já atingem qualidade comparável às sequências angiográficas que utilizam contraste.⁹³⁶

Como as sequências angiográficas por RM são luminografias, é fundamental que também sejam realizadas sequências morfológicas para melhor avaliação da parede vascular e dos planos perivasculares. Uma das sequências mais utilizadas são as de "sangue escuro", que anulam o sinal do sangue e destacam as paredes vasculares e podem ser ponderadas em T1 (permitindo identificação de hematoma e realce pelo contraste) ou T2 (permitindo avaliação de edema). Atualmente, vem ganhando destaque uma série de sangue escuro chamada "vessel wall", que tem como características cortes finos de alta resolução espacial, permitindo análise pormenorizada da parede vascular. A RM permite ainda análise qualitativa e quantitativa de fluxo, através de técnicas específicas; entre as mais utilizadas, estão a "phase contrast" e a "4D-Flow".

A RM é um método baseado em radiofrequência e, dessa forma, não utiliza radiação ionizante, o que é uma vantagem para pacientes que precisam realizar exames seriados. As principais patologias da aorta foram abordadas no capítulo de avaliação da aorta por TC.

A seguir (Tabela 54), encontram-se as principais recomendações da utilização de RM no diagnóstico das patologias da aorta.

A angio-RM de carótidas permite o estudo de diferentes aspectos da manifestação da aterosclerose carotídea, incluindo a patência de fluxo, o calibre dos vasos, a presença de estenoses e as características das paredes do vaso, além de ser capaz de avaliar uma série de doenças vasculares, a anatomia vascular e as relações entre os vasos e outras estruturas anatômicas e lesões cervicotorácicas, do pescoço e cervicocranianas.

As principais indicações para a realização de angio-RM de carótidas são semelhantes às indicações da angio-TC de carótidas.⁹⁴⁹ A angio-RM e a angio-TC de carótidas têm acurácias maiores do que o ultrassom na avaliação de estenose carotídea,^408,950 existindo a recomendação de realização daquelas modalidades nos casos que se necessite a confirmação do grau de estenose para nortear a conduta.⁹⁵¹ Como a acurácia da ressonância e da TC são semelhantes para a avaliação de estenose carotídea, a escolha entre os métodos deve levar em consideração contraindicações específicas do paciente para cada um dos métodos (por exemplo, alergia a contraste iodado, exposição a radiação ionizante), o grau de emergência da avaliação (dando-se preferência à TC em casos de emergência, pela maior rapidez de aquisição) e a disponibilidade dos métodos.

A Tabela 55 traz as principais indicações da RM na avaliação das artérias carótidas extracranianas.

A angio-RM das artérias renais com contraste para a avaliação das artérias renais já é um método aceito há muitos anos para estudo do trajeto, calibre, variações anatômicas e estenoses das artérias renais, inclusive para planejamento pré-nefrectomias.⁴¹⁹ Há também literatura recente sugerindo que sequências dinâmicas após a injeção do contraste podem ser utilizadas para quantificar a perfusão renal.⁹⁵⁷ A recente introdução de técnicas de denervação simpática para tratamento da hipertensão arterial persistente^958–960 também trouxe interesse na imagem da anatomia das artérias renais e quantificação não invasiva da função renal e até mesmo cardiorrenal por angio-RM.^419,961 Para o diagnóstico de estenoses em artérias renais, novas sequências de aquisição, inclusive sem a injeção do meio de contraste paramagnético, têm se mostrado bastante promissoras.^962–964 Já as sequências com contraste estão consolidadas para o diagnóstico de estenoses nas artérias renais, com alta eficácia. Uma metanálise estabeleceu sensibilidade e especificidade de 97% e 93%, respectivamente, em comparação à arteriografia.⁹⁶⁵

A seguir (Tabela 56), encontra-se a recomendação da utilização da RM na avaliação das artérias renais.

A RM pode ser utilizada para avaliação das artérias pulmonares, com bom desempenho para análise de anatomia, calibre e perviedade. Permite também análise qualitativa e quantitativa de fluxo, através de técnicas específicas.

No entanto, não apresenta bom desempenho para análise de TEP⁹⁶⁸ devido à sua baixa sensibilidade, alta proporção de exames inconclusivos, baixa disponibilidade na maioria das salas de emergência e tempo de aquisição mais longo quando comparado à TC. Na impossibilidade de realizar os métodos convencionais para pesquisa de TEP, tais como a angio-TC e a cintilografia, a RM se torna uma alternativa plausível.⁹⁶⁹ Para pesquisa de TEP por ressonância, recomenda-se a realização de sequências angiográficas com gadolínio, que apresentam maior acurácia para análise intravascular.

As principais patologias das artérias pulmonares foram abordadas no capítulo de avaliação das artérias pulmonares por TC.

A Tabela 57 traz os principais cenários nos quais a RM contribui para a avaliação das artérias renais.

Estenoses do tronco celíaco e artérias mesentéricas também podem ser diagnosticadas com angio-RM com contraste. Apesar de a angio-TC ser geralmente preferida, conforme discutido na sessão de TC desta publicação, a angio-RM também pode trazer informações a respeito de estenoses e circulação colateral, bem como sobre doenças não ateroscleróticas como displasia fibromuscular e compressão do ligamento arqueado mediano pelo diafragma,⁹⁷² porém com eficácia inferior à angio-TC com contraste, sobretudo nas porções mais distais dos vasos mesentéricos.⁴¹⁹

A RM ganha papel relevante quando existe uma preocupação a respeito da radiação ionizante ou da nefrotoxicidade do contraste iodado que são usados na angio-TC. A Tabela 58 traz o papel da RM na avaliação das artérias viscerais.

A avaliação de comunicação interatrial (CIA) e comunicação interventricular (CIV) é feita de forma bastante adequada e conclusiva pelo ecocardiograma, sendo a TC e RM reservadas principalmente para aqueles casos em que o ecocardiograma não foi completamente elucidativo, em especial na avaliação pré-operatória, como nos casos de CIAs do tipo seio venoso, muitas vezes associados a drenagem anômala de veias pulmonares.^974–976

Em relação à RMC, a TC mostra a desvantagem de uma avaliação mais limitada nas repercussões dos defeitos, detectando somente dilatações de vasos mediastinais e câmaras cardíacas, tendo, portanto, um papel menor no seguimento desses indivíduos.⁹⁷⁴ Uma análise funcional contrátil é possível, mas à custa de dose mais alta de radiação. Por outro lado, a TC tem superioridade nas medidas das comunicações intercavitárias,⁹⁷⁷ quando houver uma complexidade geométrica septal como nos casos de comunicações interventriculares musculares múltiplas.

Após fechamento percutâneo desses shunts, a RMC ou TC podem ser indicadas se houver suspeita de complicações, como infecção, má posição, embolização ou shunt persistente.⁹⁷⁸

A seguir, encontram-se os principais cenários clínicos relacionados à utilização da TC na avaliação de shunts intracardíacos (comunicações interatrial e interventricular e defeitos do septo atrioventricular [Tabelas 59, 60 e 61 respectivamente]) e extracardíacos (persistência do canal arterial – Tabela 62).

A avaliação da anatomia da drenagem venosa pulmonar anômala por TC é bastante comparável à RMC, permitindo uma investigação pré-operatória precisa e completa,⁹⁸⁵ sendo bem indicada na avaliação pré-operatória desses pacientes.^974,976

Assim como nos defeitos septais, uma desvantagem da TC é a avaliação funcional limitada, em relação às repercussões cardíacas das lesões, sendo menos indicada no seguimento desses pacientes.⁹⁷⁴ Por outro lado, a TC mostra bem repercussões pulmonares desses defeitos, permitindo identificar sinais de congestão pulmonar, com edema intersticial ou edema alveolar, ou ainda derrames cavitários.

Nos casos de síndrome venolobar congênita ("cimitarra"), a avaliação de malformações broncopulmonares associadas é fundamental, assim como a presença de áreas de irrigação pulmonar sistêmica, ambas feitas de forma bastante precisa por TC. A seguir (Tabela 63), são apresentados os cenários clínicos relacionados à utilização da TC na avaliação das conexões anômalas das veias pulmonares.

Inúmeros pacientes com cardiopatias congênitas necessitam de nova intervenção para reabordagem das valvas cardíacas, comumente em até mais de uma valva. Em pacientes jovens submetidos à troca da válvula mitral, 50% necessitarão de substituição dentro de 10 anos e 15% requerem a colocação de marca-passo em até 1 mês do implante de próteses. Existem vários estudos que mostram a utilidade da TC cardíaca para avaliação de estenose e insuficiência valvar nativa e mecânica, vazamento perivalvar, trombose, abscesso e endocardite. As diferenças de volume sistólico entre os ventrículos calculadas a partir de um conjunto de dados funcional podem ser usadas para quantificar a gravidade da regurgitação valvar e se correlacionam intimamente com os achados ecocardiográficos.^986,987

Os volumes ventriculares e as FE podem ser obtidos por angio-TC cardíaca com sincronização eletrocardiográfica de maneira semelhante à imagem da RMC em pacientes que não podem ser submetidos à ressonância. A morfologia e a mobilidade dos folhetos podem ser visualizadas nas reconstruções de cine. A angio-TC pode ser uma alternativa à RMC também quando for necessário o estudo das artérias coronárias. Entretanto, não é possível a quantificação de fluxos pela angio-TC e avaliação da severidade da regurgitação tricúspide.⁹⁸⁸

A angio-TC tem a vantagem de cobrir todo o tórax com estudo de alta resolução e é capaz de representar detalhes anatômicos da valva pulmonar, estruturas perivalvares e ramos da artéria pulmonar. É a modalidade de escolha para avaliação das artérias pulmonares proximais e distais, bem como a proximidade da origem e trajeto da artéria coronária. Porém, como a resolução temporal é menor que a da RMC e do ecocardiograma, sua aplicação para avaliação funcional da valva pulmonar é limitada. Pode ser uma opção para avaliar a valva pulmonar em pacientes em que a RM não é viável, especialmente quando é necessária descrição da anatomia e complicações pós-cirúrgicas, avaliação do tamanho e função ventricular. Em scanners de dupla fonte com resolução temporal mais rápida, a qualidade da imagem é melhor reduzindo artefatos de movimento. A angio-TC também pode fornecer informações valiosas sobre as características morfológicas, dilatação pós-estenótica e a localização de uma estenose supra ou subvalvar.^989,990 As vegetações que afetam a valva pulmonar são vistas ao ecocardiograma em 50% dos pacientes com endocardite. Essas vegetações podem ser acompanhadas por concomitante espessamento, encurtamento, perfurações ou destruição completa das cúspides, causando regurgitação pulmonar. Pseudoaneurismas podem se formar no local onde há um abscesso perivalvar desaguando no coração ou no lúmen do vaso. As fístulas podem causar shunt e vazamento perivalvar. A angio-TC com sincronização eletrocardiográfica é excelente para avaliação de todas essas anormalidades estruturais associadas à endocardite da valva pulmonar, entretanto seu uso pode ser limitado para avaliação de pequenas vegetações (< 4 mm) e pequenas perfurações valvares.⁹⁹¹

Como na valva aórtica, a TC fornece informações valiosas para o implante percutâneo da válvula pulmonar. As indicações para uma abordagem transcateter são semelhantes às da cirurgia. Além disso, as características morfológicas da via de saída do ventrículo direito são um critério importante para elegibilidade para substituição da valva transcateter, uma determinação que pode ser facilmente feita em imagens de TC ou RM. Pacientes com aparência aneurismática não são elegíveis para implante de valva pulmonar transcateter. As complicações do implante da valva incluem migração do stent, fratura do stent, ruptura do conduto, compressão da artéria coronária, hemorragia pulmonar e endocardite na prótese. Tais complicações podem ser muito bem avaliadas pela angio-TC.⁹⁹⁰

As anomalias congênitas da valva mitral incluem aquelas associadas a defeitos do septo atrioventricular (AV), valva mitral em paraquedas e mitral com duplo orifício. O espectro dos defeitos do septo AV total, que são compostos por uma valva AV comum, comunicação interatrial ostium primum e comunicação interventricular de via de entrada; defeitos parciais, que são constituídos por valvas AV esquerda e direita separadas, um folheto da valva AV esquerda com fenda e CIA ostium primum e várias categorias intermediárias entre essas duas extremidades do espectro. Uma valva mitral em paraquedas ocorre quando todas as cordoalhas surgem de um único músculo papilar fundido. Essa anormalidade está associada à estenose mitral de vários graus e à síndrome de Shone. A síndrome de Shone é caracterizada por valva mitral em paraquedas, anel supravalvar mitral, estenose subvalvar aórtica e coarctação da aorta. Uma valva mitral com duplo orifício é caracterizada por uma ponte de tecido que divide o ânulo em dois orifícios, ambos abertos para o VE. Essa condição está associada a vários graus de estenose ou regurgitação mitral e tem fortes associações com anomalias valvares adicionais e outros defeitos cardíacos congênitos.

Em geral, o ecocardiograma avalia muito bem os defeitos que acometem a valva mitral, não necessitando investigação complementar para decisão terapêutica e/ou seguimento desse grupo de pacientes. A angio-TC tem grande utilidade em pacientes com espectros variados da síndrome de Shone pelo poder de avaliação dos múltiplos achados. Nos casos em que há necessidade de troca valvar, podemos usar a TC para avaliações pós-operatórias por causa de sua resolução espacial superior e menor suscetibilidade a artefatos metálicos. A cine-TC tem demonstrado excelente utilidade na identificação de abscessos perivalvares e vegetações valvares.⁹⁹²

Para a avaliação da valva aórtica bicúspide e estenose valvar aórtica isolada, geralmente não é necessário complementação diagnóstica ao ecocardiograma. Em pacientes com estenoses sequenciais subvalvar, valvar e supravalvar aórtica, a angio TC pode acrescentar informações adicionais ao ecocardiograma, caracterizando a via de saída do ventrículo esquerdo quando é alongada, tipo "túnel" ou na presença de pequenas membranas que, muitas vezes, podem não ser visualizadas na RMC, pela menor resolução espacial. Essas informações adicionais podem contribuir para o planejamento cirúrgico.⁹⁹³ A seguir (Tabela 64), são apresentadas as principais indicações da utilização da tomografia na avaliação de lesões congênitas valvares.