Em casos de operações eletivas, o primeiro passo é a verificação das condições clínicas basais do paciente. Existem circunstâncias clínicas em que o risco espontâneo de complicações é muito alto, independentemente do procedimento cirúrgico a ser adotado. A identificação desse cenário é fundamental, pois a estabilização de tais condições deve ter prioridade em relação à operação eletiva, que deve, sempre que possível, ser adiada, sendo reconsiderada somente após a compensação clínica (Tabela 2).

O risco intrínseco da operação é determinado pelo tipo e pela sua duração, sem levar em conta as características clínicas do paciente. É definido como a probabilidade de ocorrência de eventos CV perioperatórios, independentemente das variáveis clínicas dos pacientes. Ele está relacionado à duração, ao estresse hemodinâmico e à perda de sangue e fluidos que ocorrem durante a intervenção. Os pacientes com condições clínicas estáveis, que não apresentam condições cardíacas de alto risco, podem ser encaminhados para a realização de procedimentos com baixo risco intrínseco sem necessidade de avaliação adicional. Apesar da dificuldade de determinar um risco específico para procedimentos cirúrgicos, já que ocorrem em diferentes circunstâncias, a Sociedade Europeia de Cardiologia propôs uma classificação que leva em consideração o risco da ocorrência de morte CV, infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC) em 30 dias (Tabela 3).

Além disso, o grau de urgência da intervenção cirúrgica deve ser sempre levado em consideração. As operações de urgência e emergência estão associadas a maior ocorrência de complicações CV. Em situações em que o prognóstico da doença de base que levou à indicação cirúrgica demande a intervenção de emergência, o papel do cardiologista deve-se restringir a sugerir medidas de monitorização (incluindo o local para o pós-operatório) e intervenções para redução do risco no intra e pós-operatório, não sendo recomendado indicar nenhum exame complementar que atrase a cirurgia proposta. No caso de cirurgias de urgência, existe tempo hábil para a otimização da terapêutica CV ou a realização de exames complementares como ecocardiograma transtorácico, quando indicado. Por outro lado, a solicitação de provas funcionais para avaliação de isquemia miocárdica não deve ser feita, uma vez que seu resultado não mudará a conduta porque a cirurgia proposta não poderá ser adiada para o tratamento coronariano. Além disso, existem as cirurgias tempo-dependentes, isto é, não são urgências, porém o atraso na realização da operação pode causar uma piora no prognóstico da doença de base. Um exemplo usual são as cirurgias oncológicas, que, se adiadas, podem comprometer o prognóstico oncológico. Nesses casos, recomendamos a discussão multidisciplinar e a escolha da melhor estratégia individualizada.

Pacientes com baixa capacidade funcional (menos de quatro equivalentes metabólicos [METs] ou incapacidade de subir dois lances de escadas) apresentam maior chance de complicações perioperatórias.⁴ A capacidade funcional pode ser aferida de maneira objetiva, pelo teste ergométrico (o que nem sempre é possível ou desejável), ou por meio da história clínica. Um estudo recente demonstrou que pacientes que referem ser capazes de subir dois lances de escadas na história clínica durante a consulta de avaliação pré-operatória apresentaram uma taxa menor de eventos CV pós-operatórios.⁵

Além disso, a estimativa da capacidade funcional associada ao Índice de Risco Cardíaco Revisado (RCRI, de Revised Cardiac Risk Index) apresentou maior acurácia na predição de eventos pós-operatórios quando comparada à utilização do RCRI isoladamente.⁵ Além da maior probabilidade de má evolução perioperatória, pacientes com baixa capacidade funcional podem ter seus sintomas subestimados em virtude da limitação física. Esse aspecto, portanto, pode ser considerado na decisão de solicitação de exames complementares, como provas funcionais para detecção de isquemia.

O Quadro 1 apresenta a recomendação para avaliação da capacidade funcional no pré-operatório.

A impressão subjetiva sobre o risco cardíaco perioperatório deve ser valorizada, mas estimá-lo objetivamente permite a utilização racional de recursos complementares de estratificação de risco e de assistência CV perioperatória. Além disso, o cálculo do risco cardíaco fundamenta a discussão multidisciplinar para definição de propostas que tenham por objetivo oferecer o menor risco global para o paciente.

Esta Diretriz não preconiza a adoção de um algoritmo específico de estratificação do risco cardíaco perioperatório, mas recomenda que, após excluir condições cardíacas graves/instáveis (Tabela 2), seja feito o cálculo do risco conforme um dos índices disponíveis na literatura, conforme a preferência do avaliador.

Entre os índices para estimativa do risco cardíaco perioperatório, destacam-se, pela praticidade e acurácia na discriminação de diferentes classes de risco, o RCRI, ou escore de Lee,⁶ que é um dos mais utilizados na prática clínica e na literatura de medicina perioperatória, e o mais recentemente publicado índice AUB (American University of Beirut)-HAS2.⁷ As características clínicas e o tipo de cirurgia proposta integram a avaliação em ambos os modelos, e não há diferente ponderação entre as variáveis para cada um dos índices (Tabelas 4 e 5). De acordo com o número de variáveis, foram observadas taxas crescentes de complicações CV nas coortes pivotais do RCRI e do AUB-HAS2.

Ainda não há evidência na população brasileira de superioridade de um algoritmo em relação aos demais, e cabe ressaltar que, embora os dois índices estimem desfechos cardiológicos graves, a definição de desfecho é diferente entre eles. O RCRI, já validado em nossa população,⁸ estima o risco da ocorrência de IAM, edema agudo dos pulmões, bloqueio atrioventricular (BAV) total e parada cardiorrespiratória nos primeiros 30 dias após o procedimento cirúrgico.⁶ Já o AUB-HAS2, ainda não validado na nossa população, estima o risco de IAM, acidente vascular encefálico ou óbito também nos primeiros 30 dias após a operação.⁷

Com relação ao algoritmo de risco CV pré-operatório RCRI, na sua versão antiga presente na última edição desta Diretriz,² os valores de risco de eventos CV no pós-operatório eram de 0,4% para a Classe I (nenhuma variável de risco), 0,9% para a Classe II (uma variável), 7% para Classe III (duas variáveis) e 11% para a Classe IV (três ou mais variáveis). Outros algoritmos que estimam o risco de complicações no período perioperatório também incluíram valores numéricos percentuais que representam as taxas observadas nos estudos de referência. A partir de estudos mais recentes, entretanto, encontrou-se que essas estimativas de risco estariam desatualizadas e seriam mais altas, em virtude provavelmente da maior gravidade dos pacientes operados. De fato, como foi publicado na última diretriz europeia de avaliação perioperatória,³ os números foram 4% para Classe I, 6% para Classe II, 10% para Classe III e 15% para Classe IV.

Por outro lado, como esses números variam muito conforme o país e a população, os autores da nova edição desta Diretriz optaram por uma classificação semi-quantitativa, estabelecendo como risco baixo (Classes I e II), intermediário (Classes III) e alto (Classe IV) nos relatórios de avaliação de risco pré-operatório, não especificando valores absolutos.

Entre as limitações dos índices, destaca-se a possível perda de acurácia em pacientes com baixa capacidade funcional. Esses pacientes têm pior prognóstico perioperatório⁹ e podem ser assintomáticos simplesmente por não atingirem limiar para deflagrar sintomas. Por esse motivo, mesmo que o paciente com baixa capacidade funcional receba estimativa de risco cardíaco baixo ou intermediário pelos índices, a avaliação pode ser complementada com testes para doença coronária e IC antes de cirurgias de alto risco intrínseco, notadamente quando o paciente tem fatores de risco para doença CV (vide Item 2.4). Outra questão é a perda de acurácia dos índices para cirurgias específicas, como é o caso do RCRI, que perde a habilidade de discriminar classes de risco e subestima eventos em pacientes submetidos a operações vasculares, notadamente na correção de aneurisma de aorta abdominal.^6,10-12 Especificamente para operações vasculares arteriais, esta Diretriz recomenda a utilização do índice proposto pelo Vascular Study Group of New England (VSG): VSG Cardiac Risk Index (VSG-CRI) (Tabelas 6 e 7).¹¹ Quando comparado ao RCRI, o VSG-CRI mostrou melhor acurácia na predição de IAM, arritmia clinicamente relevante ou IC no pós-operatório vascular arterial.¹¹ O índice AUB-HAS2 mantém boa acurácia em discriminar quatro classes de risco progressivo também no perioperatório vascular arterial, com taxas absolutas de complicação perioperatória mais elevadas que aquelas observadas para o conjunto de todas as operações.^13,14

Outros índices de risco validados para avaliação cardíaca perioperatória são o índice de risco do American College of Physicians^15,16 e o índice do Estudo Multicêntrico de Avaliação Perioperatória (EMAPO),⁸ este último desenvolvido e validado no Brasil. Quando o objetivo for a análise da estimativa de risco global, não relacionado apenas a desfechos de morbimortalidade CV, pode-se utilizar a ferramenta desenvolvida pelo American College of Surgeons (ACS), conhecida como ACS NSQIP® Surgical Risk Calculator (www.riskcalculator.facs.org).¹⁷ Essa ferramenta foi desenvolvida a partir de base de dados de mais de 1 milhão de operações realizadas nos Estados Unidos e contempla, além do tipo específico de procedimento cirúrgico a ser adotado, 21 variáveis clínicas, fornecendo estimativa de risco de oito desfechos diferentes. A maior limitação dessa ferramenta é que ela não é rápida ou facilmente aplicável, requer a utilização de calculadora e considera algumas variáveis de determinação subjetiva.

A escolha do índice de risco CV perioperatório deve levar em conta a experiência do avaliador e a natureza vascular, ou não vascular, do procedimento cirúrgico proposto. Cabe ressaltar que o risco de tromboembolismo venoso (TEV), altamente prevalente e prevenível no perioperatório, não está contemplado nos índices discutidos nessa seção e merece abordagem dedicada.²

O fluxograma para a avaliação perioperatória pode ser visualizado na Figura Central.

A síndrome de fragilidade é uma entidade clínica multidimensional relacionada à idade, conceitualmente definida como a redução da reserva fisiológica em diversos sistemas do organismo, levando ao estado de maior vulnerabilidade a agentes estressores, como doenças agudas e procedimentos cirúrgicos. A fragilidade se associa com risco aumentado de mortalidade e diversos outros desfechos adversos, como internação hospitalar, menor capacidade funcional e pior qualidade de vida.¹⁸ Nas últimas décadas, houve aumento da atenção global sobre a avaliação de fragilidade em diferentes cenários clínicos, refletindo o fenômeno crescente de envelhecimento populacional em todo o mundo.^19,20 No Brasil, a prevalência de fragilidade é de 9% entre pessoas com 50 anos ou mais que vivem na comunidade e 16% quando considerada a faixa etária de 65 anos ou mais. Essas prevalências assemelham-se às de países desenvolvidos e apresentam valores mais altos quando a população estudada se encontra em ambientes de saúde, como clínicas e hospitais.²¹ Apesar da falta de consenso sobre um método padrão-ouro que defina fragilidade, o Fenótipo de Fragilidade Física e o Índice de Fragilidade são consideradas as medidas de maior validade para identificar essa síndrome.²² Embora esteja associada com multimorbidade, envelhecimento e limitações para atividades básicas e instrumentais de vida diária, a síndrome de fragilidade é considerada uma entidade distinta e separada desses outros fatores.^22-24 O espectro de gravidade da síndrome de fragilidade engloba desde o paciente robusto e pré-frágil até o propriamente frágil.

Embora seja evidente que a doença CV pode causar fragilidade pela hospitalização por eventos agudos, por causar imobilidade e limitar a capacidade física de indivíduos com doença estabelecida (por exemplo, hospitalização por síndrome coronariana aguda [SCA], limitação física por sintomas de IC),²⁵ há plausibilidade biológica para que existam processos fisiopatológicos subjacentes comuns nas duas condições, indicando uma relação bidirecional.²⁶ A fragilidade se associa a uma série de alterações fisiológicas e funcionais, incluindo inflamação crônica, disfunção endotelial, disautonomia, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e estresse oxidativo, que são fatores de risco para doenças CV.²⁷ De fato, em uma coorte de pacientes sem doença CV,²⁸ a presença de fragilidade foi um fator de risco para a incidência de eventos CV em um seguimento de 6 anos. Outros estudos também observaram uma associação independente entre fragilidade e desfechos CV adversos em uma variedade de cenários de condições CV.²⁹

O teste ergométrico (TE) é uma ferramenta segura, útil e eficaz para a detecção de isquemia miocárdica,⁶² tendo justamente como mecanismo produzir uma disparidade entre oferta e demanda. Assim, é razoável pensar que a detecção de anormalidades durante a sua execução possa ser reprodutível durante o perioperatório e seus variados níveis de estresse. Porém, não há evidências robustas de que usar essa estratégia resulte na redução da mortalidade perioperatória.⁶³

Considerando que o objetivo da estratificação do risco é reduzir o risco perioperatório, não seria lógica a realização do exame em indivíduos já estratificados como de baixo risco pelos algoritmos recomendados. Nesse cenário, com baixa prevalência da doença arterial coronariana (DAC), o TE não agregaria valor à estratificação clínica perioperatória, tendo em vista que quanto menor a prevalência da DAC em determinada população, menor será também o valor preditivo positivo do TE. Este poderia, inclusive, retardar a realização da cirurgia em razão da sua execução e devido à necessidade da realização de outros exames mais específicos para a diferenciação dos resultados verdadeiros dos falsos-positivos.^64,65

Mesmo em indivíduos de alto risco, como no pré-operatório de cirurgia vascular, são baixos o valor preditivo positivo, a sensibilidade e a especificidade do TE (10, 74 e 69%, respectivamente), ainda que o valor preditivo negativo seja elevado (98%).⁶⁶ Por outro lado, em um estudo de coorte, a realização de testes provocativos de isquemia no pré-operatório em pacientes de alto risco e com três ou mais fatores de risco clínicos esteve associada a menor tempo de internação hospitalar e a menor mortalidade hospitalar em 1 ano.⁶⁴ Dessa forma, entre os indivíduos assintomáticos com maior prevalência da doença, o TE poderia ser solicitado somente quando o resultado fosse influenciar no prognóstico e, consequentemente, na conduta pré-operatória, quer para guiar uma terapêutica clínica mais intensiva ou mesmo para um procedimento de revascularização miocárdica. Nesse cenário, a baixa tolerância ao exercício (inferior a 4 METs) e o início da resposta isquêmica em baixa carga estão associados a maior número de eventos cardíacos perioperatórios.⁹

O Quadro 5 apresenta as recomendações para a realização do teste ergométrico no pré-operatório.

A avaliação complementar com TE, apesar da maior disponibilidade e menor custo, apresenta limitações principalmente em pacientes com alta probabilidade pré-teste de DAC, naqueles com alterações basais no traçado do ECG ou que possuam limitações para realizar atividade física em esteira.⁶²

Dessa forma, o uso de prova funcional com método de imagem associada a estresse físico ou farmacológico apresenta maior acurácia na avaliação de risco de eventos CV perioperatórios, podendo ser útil na estratificação de risco adicional de pacientes com baixa capacidade funcional, DAC estabelecida ou alta probabilidade pré-teste sem diagnóstico prévio de síndrome coronariana crônica.

No cenário perioperatório, existe uma boa correlação entre o grau de lesão coronariana e a presença de defeitos de perfusão miocárdica, com maior capacidade preditiva da prova funcional nos pacientes com doença mais extensa.⁶⁷ Uma metanálise avaliando 1.179 pacientes submetidos a cirurgias vasculares arteriais revelou maior taxa de eventos perioperatórios com grandes defeitos de perfusão miocárdica (> 20%) com área sob a curva (AUC) de 0,78 (intervalo de confiança de 95% [IC95%], 0,65-0,89) para o método. Vale ressaltar que, mesmo no estudo com população de alto risco (doença vascular estabelecida), somente 23% dos indivíduos apresentaram isquemia de grande extensão.⁶⁸

Em pacientes com boa capacidade funcional (≥ 4 METs), o uso de provas funcionais com imagem acrescentou pouco quando adicionado ao RCRI (AUC 0,77 vs. AUC 0,70).⁶⁹ Outro fato que deve ser ponderado ao se considerar a solicitação de uma prova funcional são estudos mais recentes (fora do contexto perioperatório) demostrando benefício do tratamento clinico frente à estratégia invasiva mesmo em pacientes com grandes áreas isquêmicas.⁷⁰

Por fim, apesar da utilidade no diagnóstico de DAC e na estratificação de risco de eventos, a solicitação de provas funcionais exige cautela no contexto perioperatório, uma vez que pode desencadear uma propensão a revascularização coronariana antes da cirurgia não cardíaca, estratégia que não demostrou superioridade em ensaios clínicos randomizados e ainda pode atrasar a cirurgia não cardíaca durante o tempo mínimo de dupla antiagregação plaquetária (DAP).⁷¹ Mesmo em pacientes com alta carga isquêmica em prova funcional listados para transplante renal, uma estratégia invasiva não demonstrou superioridade frente ao tratamento clínico otimizado.⁷²

A ecocardiografia sob estresse é precisa e segura em identificar pacientes com DAC, com importante papel como preditor de eventos cardíacos.^73,74 O estresse pode ser realizado através de esforço físico, na esteira ergométrica ou cicloergômetro (bicicleta), ou por uso de fármacos, principalmente dobutamina e dipiridamol associados à atropina caso não haja contraindicações. As modalidades de estresse pela dobutamina ou pelo exercício apresentam acurácia diagnóstica semelhantes, superiores ao dipiridamol.⁷⁵

A ecocardiografia sob estresse farmacológico pela dobutamina ou dipiridamol tem reconhecidamente um grande valor para avaliação diagnóstica e prognóstica. A alteração de contração segmentar envolvendo uma grande extensão do VE, surgindo em estágios precoces de infusão do fármaco, além de firmar o diagnóstico de insuficiência coronariana, confere ao paciente um alto risco de complicações isquêmicas em curto prazo, aumentando significantemente o risco CV perioperatório. Por sua vez, a ausência de alteração de contração segmentar no estresse tem uma boa correlação com a ausência de obstruções coronarianas críticas. Ainda, o aparecimento dessa alteração em uma pequena extensão miocárdica, no estágio tardio de pico do estresse, também se traduz em melhor prognóstico e menor risco de eventos CV. Caso um ecocardiograma sob estresse pela dobutamina não demonstre isquemia residual no paciente com infarto prévio, o prognóstico é bom, e a probabilidade de reinfarto, morte e edema agudo pulmonar é baixa no período transoperatório de uma cirurgia não cardíaca.⁶⁶ O uso da ecocardiografia sob estresse pela dobutamina na avaliação do risco perioperatório já está bem documentado na literatura, apresentando valor preditivo positivo variando de 25 a 55% e valor preditivo negativo de 93 a 100% para eventos cardíacos em pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca.^66,76 Os resultados geralmente são utilizados para influenciar a conduta clínica pré-operatória, especialmente a decisão de realização de cineangiocoronariografia com angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica antes ou após a cirurgia eletiva. Em uma metanálise de 15 estudos que compararam a cintilografia de perfusão miocárdica com a ecocardiografia sob estresse pela dobutamina na estratificação de risco CV pré-operatório, foi demonstrado que o valor prognóstico das anormalidades em ambas as modalidades de imagens para eventos isquêmicos perioperatórios é semelhante.⁷⁷

Por fim, o uso de agentes de realce com microbolhas melhora a visibilidade dos bordos endocárdicos do VE, aumentando a sensibilidade do exame para a detecção de alterações na contração segmentar. Adicionalmente, é possível agregar a avaliação de perfusão do miocárdio em tempo real. Déficits de perfusão detectados em uma parede com isquemia se correlacionam com pior prognóstico, tendo maior chance de eventos a curto prazo, o que aumenta o risco CV perioperatório.

O Quadro 6 apresenta as recomendações para a solicitação de cintilografia com estresse/ecocardiograma com estresse no pré-operatório.

O diagnóstico prévio de hipertensão é preditor independente de mortalidade em pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas.¹⁰⁰ Por outro lado, não há evidência concreta da existência de relação entre a medida de pressão arterial no momento da admissão hospitalar e complicações cardíacas perioperatórias,¹⁰¹ sugerindo, portanto, que o risco perioperatório atribuído à hipertensão é, na verdade, decorrente majoritariamente de suas lesões de órgão-alvo.¹⁰²

Em relação à hipotensão, a literatura traz dados mais concretos. Uma coorte prospectiva de 251.567 pacientes demonstrou que níveis de pressão arterial sistólica (PAS) menores que 119 mmHg e diastólica (PAD) menores que 63 mmHg associam-se a aumento de mortalidade no período pós-operatório de até 30 dias.¹⁰³ É necessário, portanto, que o manejo da pressão arterial considere esse provável efeito em "J", em que níveis pressóricos baixos também representam risco.

Com relação à hipertensão, recomenda-se que cirurgias eletivas de alto risco sejam adiadas apenas se a PAS for maior ou igual a 180 mmHg e/ou a PAD maior ou igual a 110 mmHg. É importante reforçar que esse limite pressórico foi estipulado com base em dados observacionais e antigos¹⁰⁴, definido em um contexto em que ainda não se sabia dos agora conhecidos riscos da hipotensão no período perioperatório. Assim sendo, é adequado que se mantenha o alvo pressórico definido, mas com o cuidado de evitar ao máximo a hipotensão.

Por fim, pacientes com suspeita de hipertensão arterial secundária devem ser investigados antes da cirurgia. Embora não existam evidências robustas sobre o aumento do risco perioperatório em portadores de hipertensão secundária, sabe-se que aqueles com feocromocitoma não diagnosticado apresentam mortalidade cirúrgica muito elevada.¹⁰⁵

No intraoperatório, nas raras situações em que é necessária a introdução do anti-hipertensivo, o anti-hipertensivo ideal deve ser facilmente titulado e ter rápido início de ação, poucos efeitos colaterais e baixo custo. Diversas classes estão disponíveis para uso, incluindo os betabloqueadores (esmolol e labetalol), bloqueadores dos canais de cálcio (nicardipina) e nitratos (nitroprussiato de sódio e nitroglicerina).

Pacientes com hipertensão arterial também são mais suscetíveis à hipotensão, na maior parte das vezes associada à depleção do volume intravascular.¹⁰⁶ A preocupação excessiva frente ao controle pressórico rigoroso no período pré-operatório pode ser causa de hipotensão tanto durante quanto após a cirurgia, sendo particularmente associada a injúria cardíaca, renal e cerebral e maior mortalidade.¹⁰⁷

Nesse cenário, o estudo INPRESS (Effect of Individualized vs Standard Blood Pressure Management Strategies on Postoperative Organ Dysfunction Among High-Risk Patients Undergoing Major Surgery) comparou uma estratégia individualizada que visava manter a PAS dentro de 10% do valor em repouso versus uma estratégia padrão, em que os pacientes recebiam vasoconstritor apenas se a PAS fosse inferior a 80 mmHg ou a 40% do repouso. Observou-se, no primeiro grupo, redução de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e de disfunção orgânica 7 dias após a cirurgia.¹⁰⁸ Uma análise retrospectiva envolvendo pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas eletivas reforçou o efeito deletério da hipotensão no perioperatório.¹⁰⁹

Manter a saúde bucal adequada é fundamental para redução de risco de complicações sistêmicas especialmente em pacientes com doenças CV, resultando, por exemplo, em melhor controle glicêmico, em redução de riscos de bacteremia e em possível melhor controle da pressão arterial.^120-122 Doenças bucais, como doenças periodontais e infecções endodônticas, podem trazer riscos de bacteremia e sepse no pós-operatório com intubação e em receptores de transplantes,¹²³ devendo ser tratadas antes dos procedimentos cirúrgicos.¹²⁴

O uso de 15 mL de solução de clorexidina 0,2% (mais efetiva) ou iodopovidona (5%) para bochecho de 30 a 60 segundos é recomendado antes do procedimento odontológico, assim como no pré-operatório de operações de risco intermediário ou alto, visando à redução da ocorrência de sepse.^125,126

Os procedimentos cirúrgicos dermatológicos apresentam baixo risco, tanto para eventos CV quanto para sangramento. Dados da literatura sugerem que aproximadamente 50% dos pacientes que se apresentam para procedimentos dermatológicos estão em uso de terapia antiagregante ou anticoagulante.^136,137 Nesses casos, a equipe cirúrgica e o anestesiologista devem ser informados sobre os medicamentos em uso e sobre os cuidados necessários, incluindo a hemostasia mais demorada e cuidadosa, já que, na maioria das vezes, o risco associado à suspensão da terapia antitrombótica supera o de sangramento inerente ao procedimento.

Em pacientes que fazem uso de ácido acetilsalicílico (AAS) para prevenção secundária de eventos CV, não se indica a suspensão antes da realização de qualquer intervenção cirúrgica dermatológica.^138,139

Em pacientes que fazem uso de monoterapia com clopidogrel, o risco de sangramento durante cirurgias é aumentado, e algumas evidências sugerem, inclusive, suspender a medicação pelo menos 6 dias antes.^140,141 No entanto, não há estudos que demonstrem a segurança da suspensão em termos de evento CV. Embora a tendência seja extrapolar as evidências da monoterapia com AAS para o clopidogrel, não há evidências suficientes que suportem a manutenção ou a suspensão. Nos casos de cirurgia dermatológica, como o sangramento costuma ser pequeno e controlado, recomendamos não suspender.

Em pacientes que fazem uso de DAP indicada pelo uso de stent coronariano e que estão fora do período de maior risco trombótico, a recomendação é suspender o segundo antiplaquetário,^142,143 respeitando-se os intervalos já descritos nesta Diretriz (consultar seção de antiagregantes plaquetários, no Item 4.1.3 desta Diretriz).¹⁴⁴

Para indivíduos em uso de varfarina, a recomendação é que ela não seja descontinuada e que a RNI seja ajustada para valores ≤ 3,5 para minimizar o risco de sangramento. Apesar disso, alguns trabalhos não demonstraram correlação entre o nível da RNI e o risco de sangramento aumentado nos pacientes em uso de varfarina.^142,145-148

Para pacientes em uso de anticoagulantes orais diretos (DOACs), ainda que as evidências sejam escassas, recomenda-se a sua manutenção para a maioria dos procedimentos dermatológicos,^142,149,150 tomando-se o cuidado para que a intervenção cirúrgica seja marcada, quando possível, algumas poucas horas antes da próxima dose, evitando, assim, o pico do nível sérico da droga.

O Quadro 12 apresenta as recomendações para pacientes em programação de procedimentos dermatológicos.

Do ponto de vista da análise de risco de eventos CV, os procedimentos endoscópicos são considerados de baixo risco,¹⁵¹ não sendo habitualmente necessária a suspensão do procedimento para intervenção CV, exceto nas condições CV graves, já apontadas na seção de algoritmos de avaliação perioperatória desta Diretriz (Item 2.1.1). Além disso, a maior parte dos medicamentos que pertencem à terapêutica CV não necessita ser interrompida e pode ser ingerida com o mínimo de água. Na verdade, a questão mais importante a ser levantada é se o paciente faz uso de medicações antitrombóticas, devido ao potencial risco de sangramento da intervenção endoscópica com a sua manutenção e pelo risco de eventos tromboembólicos em virtude da interrupção dessas medicações. Os procedimentos endoscópicos possuem diferentes potenciais para sangramento, sendo esse aspecto muito importante para a definição da estratégia a ser utilizada. O risco varia conforme o tipo do procedimento, principalmente relacionado à presença de intervenções terapêuticas e biópsias. A Tabela 9 apresenta os riscos de sangramento atribuídos a procedimentos endoscópicos comuns na prática clínica.¹⁵² O risco de eventos tromboembólicos com a interrupção da terapêutica antitrombótica varia de acordo com a indicação da terapêutica e as condições individuais dos pacientes.

As intervenções cirúrgicas oftalmológicas são procedimentos relativamente frequentes na população de idade mais avançada. Comorbidades CV que demandam a utilização de medicamentos antitrombóticos e o que fazer com eles no período perioperatório são assunto de intenso debate entre os cirurgiões oftalmológicos e os cardiologistas. No Brasil, o temor de complicações hemorrágicas, incluindo hematomas na região periorbital, é responsável pela interrupção indiscriminada de AAS e varfarina em 82,7% dos pacientes que realizam operações de glaucoma.¹⁷² Por outro lado, as evidências relativas à ocorrência de complicações, ainda que escassas, demonstram que esse receio não é justificável. A taxa de complicações hemorrágicas descrita em estudos observacionais é muito baixa e sem maiores consequências, principalmente nas cirurgias de catarata que utilizam técnicas anestésicas convencionais.^173-177 Alguns tipos de intervenção cirúrgica oftalmológica, entretanto, apresentam risco hemorrágico maior, como a trabeculectomia, usada no tratamento do glaucoma,^178,179 e a vitrectomia, técnica para as doenças da retina.^180,181 No entanto, as evidências não demonstram risco aumentado de complicações hemorrágicas significativas nessas cirurgias com o uso do AAS.^179,182-184 Nesses casos, a conduta deve ser individualizada, mas, em geral, recomenda-se a manutenção desse agente no perioperatório.^184,185 Pacientes em uso de DAP por stent recente ou SCA (vide Itens 4.1. e 4.2) são aqueles com maior risco de eventos com a interrupção da terapêutica antiplaquetária. Dessa maneira, os procedimentos oftalmológicos, sempre que possível, devem ser adiados até que seja finalizado esse período de maior risco. Para procedimentos que precisam ser realizados nesse período, a estratégia depende do risco hemorrágico da intervenção. Nas intervenções de menor risco hemorrágico (injeções intravítreas, catarata e anestesia peribulbar), o AAS e os inibidores dos receptores P2Y12 devem ser mantidos. No entanto, no caso de intervenções de maior risco hemorrágico, como vitrectomia e trabeculectomia, a recomendação mais aceita é de manter o AAS e suspender o segundo antiplaquetário, respeitando-se os intervalos já descritos em seção específica desta Diretriz (Item 4.2),¹⁴⁴ apesar de as evidências para essa estratégia serem limitadas. De forma semelhante aos pacientes que fazem uso de monoterapia com AAS, as evidências na literatura são favoráveis à manutenção da monoterapia com clopidogrel no perioperatório de cirurgias de catarata.^176,177 As evidências são mais escassas nas cirurgias de glaucoma e de retina, motivo pelo qual recomenda-se suspender o clopidogrel no perioperatório dessas intervenções, respeitando-se o período de 5 dias entre a suspensão e o procedimento.

Em relação aos pacientes anticoagulados com varfarina, as evidências na literatura são favoráveis à sua manutenção em operações de menor risco hemorrágico, como as de catarata, certificando-se que a anticoagulação avaliada pelo resultado da RNI esteja na faixa terapêutica.^{173,174,184,186,187} Uma metanálise de estudos observacionais, acompanhando pacientes submetidos à cirurgia de catarata na vigência do uso de varfarina, constatou incidência de sangramento da ordem de 10%; esses sangramentos foram, em sua maioria, autolimitados e subconjuntivais, e nenhum paciente cursou com perda visual relacionada a tal ocorrência.¹⁷⁵ Já nas operações de glaucoma e doenças da retina, a varfarina deve ser suspensa e o manejo perioperatório deve seguir a estratégia descrita nesta Diretriz na seção de manejo de anticoagulação no perioperatório (consultar Item 4.3), de acordo com o risco individual de eventos trombóticos dos pacientes. Até o momento, as evidências dos riscos de hemorragia em pacientes utilizando os DOACs em cirurgias oftalmológicas só são bem estabelecidas no caso das cirurgias de catarata. O risco de sangramento com varfarina nas cirurgias de catarata foi bem estudado, e a maioria das diretrizes recomenda a sua manutenção desde que a RNI se encontre na faixa terapêutica. Os DOACs conferem um menor risco de sangramento do que a varfarina.¹⁸⁸ Baseado em uma revisão sistemática e metanálise, sabe-se que os pacientes em uso de DOAC têm 22% de redução de risco relativo de sangramento intraocular espontâneo comparado com a varfarina.¹⁸⁹ Dois pequenos estudos compararam a suspensão ou a manutenção dos DOACs durante a cirurgia de catarata e não acharam aumento de complicações relacionadas à manutenção da terapia com DOACs.^186,190 Baseados nessas evidências, a tendência da maioria dos grandes centros tem sido manter o uso dos DOACs na cirurgia de catarata, principalmente pela ausência de evidências em contrário.^184,187 Com relação às cirurgias com maior risco de sangramento, não há evidências com relação à segurança do uso dos DOACs, e a tendência tem sido a sua suspensão em geral 24 h antes da cirurgia.

As recomendações relativas ao que deve ser feito, principalmente para pacientes portadores de stents coronarianos e próteses valvares de natureza mecânica, devem ser individualizadas, considerando a relação entre os riscos trombótico e hemorrágico. Para os pacientes cuja recomendação for manter o anticoagulante e/ou antiagregante, o cirurgião deve ser informado da necessidade de garantir hemostasia adequada. Uma sugestão que pode ser considerada e discutida com o anestesiologista − a quem cabe a decisão final − é utilizar um tipo de anestesia específica, menos associada a complicações hemorrágicas.¹⁷⁷ No caso dos antiagregantes, se a decisão for pela interrupção, eles devem ser reiniciados no pós-operatório o mais rapidamente possível. Recomenda-se também que o procedimento, nesses casos associados a maior risco CV, seja realizado em hospital com capacidade para intervenção hemodinâmica (angioplastia) de urgência, caso necessário.

O Quadro 14 apresenta as recomendações para pacientes em programação de operações oftalmológicas.

A estenose aórtica é uma valvopatia comum em pacientes idosos, afetando aproximadamente 2 a 4% dos adultos com mais de 75 anos,¹⁹⁶ com expectativa de aumento desse número nos próximos anos. Quando a estenose aórtica é anatomicamente importante, representa um fator de risco bem estabelecido para mortalidade, IC e IAM no período perioperatório de cirurgias não cardíacas.¹⁹³

Nos pacientes com estenose aórtica anatomicamente importante, assintomáticos, é seguro realizar cirurgias não cardíacas de baixo risco, desde que se evite sobrecarga de volume.^191,193 Nesses casos, se houver dúvidas sobre a condição de sintomas do paciente, é prudente realizar teste funcional. O Heart Team, incluindo cirurgião e anestesista, tem um papel importante na tomada de decisão.

Nos pacientes com estenose aórtica importante sintomática ou em programação de cirurgia eletiva de risco moderado a alto, a correção valvar deve ser priorizada antes da cirurgia não cardíaca.^197-199 A substituição valvar associa-se à menor mortalidade intra-hospitalar e em 30 dias em indivíduos submetidos a cirurgias de risco intermediário e alto.^198,199 Além disso, um estudo realizado por Mizuno et al.,¹⁹⁷ com 218 pacientes, demonstrou que portadores de estenose aórtica submetidos a cirurgia não cardíacas de alto risco apresentaram progressão mais rápida da valvopatia em comparação com aqueles que não passaram por intervenção cirúrgica. A escolha entre cirurgia ou implante transcateter da valva aórtica (TAVI) deve ser baseada nas diretrizes mais recentes de valvopatia. Quando a cirurgia não cardíaca precisar ser realizada com brevidade, é importante considerar a possibilidade de TAVI devido à recuperação mais rápida associada a esse procedimento.⁵ Nos casos em que a TAVI e a cirurgia valvar forem inviáveis, a valvoplastia por cateter-balão pode ser uma alternativa, embora seja necessário ponderar os riscos desse procedimento e estar ciente de que ocorrerá reestenose posteriormente.^193,197,200

Se a cirurgia não cardíaca for urgente ou tempo-dependente, como no caso de fratura de fêmur, é necessário realizar monitorização hemodinâmica invasiva durante anestesia, evitando mudança do status volêmico, especialmente devido ao elevado risco de hipervolemia. Nesses casos, é recomendado pós-operatório em unidade de tratamento intensivo (UTI), com monitorização hemodinâmica e eletrocardiográfica contínuas, além da realização de dosagens seriadas de troponina. Nas cirurgias tempo-dependente, podem ser consideradas a realização de valvoplastia por cateter-balão e TAVI a depender da gravidade anatômica da lesão e da disponibilidade desses recursos.

Pacientes com estenose mitral discreta a moderada podem ser submetidos a cirurgias não cardíacas com segurança, desde que sejam tomadas medidas para prevenir taquicardia e sobrecarga volêmica antes e após o procedimento.

Pacientes com estenose mitral importante, mesmo na ausência de sintomas, apresentam maior risco de complicações CV. Nos casos em que há indicação de correção cirúrgica ou percutânea da valvopatia, os pacientes devem ser submetidos ao procedimento valvar antes de qualquer cirurgia não cardíaca eletiva.²⁰¹ Em situações de estenose mitral importante assintomática e sem indicação de tratamento intervencionista, deve-se considerar o tratamento valvar antes de cirurgias de alto risco.

Em situações de cirurgia não cardíaca emergencial, é recomendada a monitorização hemodinâmica invasiva e prevenção de taquicardia e hipervolemia. O aumento da frequência cardíaca, especialmente se houver o desenvolvimento de fibrilação atrial (FA), pode levar à congestão e ao edema pulmonar. Dessa forma, o emprego de betabloqueador e/ou diurético pode ser feito no período perioperatório.

Valvopatias regurgitantes primárias estão associadas a um aumento do risco cardíaco durante cirurgias não cardíacas, porém são mais bem toleradas do que as lesõs valvares estenóticas.^202,203 Insuficiência aórtica e insuficiência mitral de graus leve ou moderado não acarretam aumento do risco de complicaçõs CV durante cirurgia não cardíaca. No caso de disfunção valvar importante, desde que não gerem sintomas e com fração de ejeção preservada, também é possível realizar cirurgias não cardíacas com cautela para evitar sobrecarga volêmica.

Por outro lado, no caso de insuficiência aórtica ou insuficiência mitral primárias importantes com indicação de troca valvar, há elevado risco de complicaçõs CV, e a correção da valvopatia deve ser priorizada.¹⁹¹ Nos casos de insuficiência mitral secundária sintomática de graus moderado a importante, é importante avaliar, em conjunto com o Heart Team, se o paciente é candidato à cirurgia ou à correção transcateter com dispositivos edge-to-edge, antes da cirurgia não cardíaca eletiva.¹⁹³

Caso o procedimento não cardíaco seja de urgência ou emergência, deve ser realizado após otimização do tratamento farmacológico e estabilização hemodinâmica, empregando-se preferencialmente vasodilatadores e diuréticos, além do pós-operatório em UTI.

Pacientes portadores de prótese valvar normofuncionante e sem disfunção ventricular esquerda podem ser submetidos a cirurgia não cardíaca sem risco adicional.

O Quadro 15 apresenta as recomendações para pacientes com doenças valvares.

Considerado o tratamento de escolha para boa parte das doenças hepáticas terminais, o transplante de fígado vem se tornando um procedimento rotineiro em vários centros. Novas abordagens anestésicas, o aumento da experiência dos cirurgiões e a melhoria nos cuidados de pós-operatórios têm possibilitado condutas que, até pouco mais de uma década, seriam exceção. Dessa forma, muitos grupos têm estendido as indicações de transplante a populações cada vez mais idosas e para casos mais complexos que, anteriormente, seriam contraindicados.²⁰⁴ Adicionalmente, indicações por esteato-hepatite não alcoólica, habitualmente associada a obesidade, diabetes, hipertensão e doenças CV, têm se tornado cada vez mais frequentes, passando a liderar as indicações de transplante hepático em alguns centros.²⁰⁵

Estudos mostram que, nos pacientes submetidos a transplante de fígado, até 26% têm alguma lesão coronariana crítica.²⁰⁶ No período de 1 ano após o transplante, 15,2% dos pacientes têm algum tipo de doença CV e 2,8% morrem em função delas.²⁰⁷ Dessa forma, a mortalidade por causas cardíacas se mantém como a terceira causa mais frequente após o transplante de fígado, atrás apenas de infecções e rejeição ou disfunção de enxerto. Os eventos cardíacos mais comuns são arritmias, edema pulmonar e disfunção ventricular, além de morte súbita e IAM.²⁰⁶ Por essas razões, a avaliação cardiológica no pré-transplante é crucial para definir o manejo correto desses pacientes, tanto no pré como no pós-operatório.

Além dos eventos relacionados à DAC, outras comorbidades características do paciente hepatopata podem aumentar a morbimortalidade no pós-transplante de fígado. Entre elas, as principais são a cardiomiopatia relacionada ao álcool e a própria cirrose, a hipertensão pulmonar (HP) e a síndrome hepatopulmonar (SHP).

A Tabela 10²⁰⁸ resume as principais comorbidades cardiopulmonares dos pacientes candidatos ao transplante de fígado, os achados clínicos, o diagnóstico e a evolução esperada após o transplante.

Pacientes com doença renal crônica estágio 5 (taxa de filtração glomerular < 15 mL/min/1,73m²) em tratamento dialítico ou não constituem um dos grupos de maior risco cardiovascular, com taxas de mortalidade cardiovascular cinco a cem vezes maiores do que aquelas encontradas na população geral para a mesma faixa etária. Embora o transplante renal se associe à redução da taxa de complicações cardiovasculares em comparação a pacientes mantidos em diálise, sua incidência permanece mais elevada em transplantados de rim do que na população geral. De fato, a doença cardiovascular é a principal causa de óbito pós-transplante, especialmente devido à DAC.²³¹ O período pós-transplante apresenta alto risco de IAM, principalmente durante o primeiro ano.²³² Gill et al. relataram, em uma coorte de 600 pacientes, um aumento significativo na incidência de eventos cardiovasculares (CV) no primeiro ano após o transplante (39,6/100 pacientes-ano, intervalo de confiança de 95% [IC95%] 20,6-76,1) em comparação ao período pré-transplante.²³³ Nos primeiros 30 dias após o transplante renal, aproximadamente metade dos óbitos é consequência de IAM.²³⁴ Da mesma maneira, no seguimento tardio, a doença isquêmica crônica do coração é responsável por mais de um terço dos óbitos em pacientes com enxerto funcionante.²³⁴

Desse modo, a avaliação pré-operatória de candidatos a transplante renal visa não apenas à redução do risco cardiovascular no curto prazo, relacionado ao procedimento cirúrgico, mas também à redução de eventos CV tardios. Durante a avaliação de candidatos ao transplante renal, a identificação da presença e da extensão da DAC se reveste de importância fundamental por permitir que a equipe médica estabeleça mais precisamente o risco/benefício do transplante, a eventual necessidade de intervenção coronária no pré-operatório, o uso de medidas cardioprotetoras no perioperatório e o controle de fatores de risco no pós-operatório.^235,236

O objetivo desta seção é fornecer ao cardiologista os meios mais adequados de estabelecer o risco cardiovascular em uma população muito especial de pacientes, quase sempre excluída dos estudos de estratificação de risco operatório. A meta principal consiste em identificar, entre candidatos ao transplante renal, aqueles com maior probabilidade de diagnóstico de DAC. Dessa maneira, as recomendações aqui incluídas devem ser aplicadas apenas aos pacientes assintomáticos ou com sintomas atípicos; para aqueles indivíduos com evidências clínicas e/ou achados de exames de investigação diagnóstica sugestivos de DAC, a investigação complementar e o tratamento devem seguir as regras propostas para a população geral contidas em seções específicas desta Diretriz.

A identificação de DAC é um imenso desafio em candidatos ao transplante renal. Doença coronária obstrutiva significativa, definida como estenose ≥ 70% em vasos epicárdicos maiores (ou ≥ 50% no tronco da artéria coronária esquerda), é descrita em candidatos a transplante renal, sendo observada em até 50% dos indivíduos dependendo dos critérios de inclusão para estudo angiográfico.^237,238 No entanto, esses pacientes frequentemente se apresentam assintomáticos ou com sintomas atípicos na presença de DAC avançada. Os métodos não invasivos de detecção de isquemia miocárdica, como teste ergométrico, cintilografia de perfusão miocárdica ou ecocardiograma sob estresse farmacológico − todos rotineiramente utilizados na população geral −, apresentam sensibilidade e especificidade menores do que em indivíduos com função renal normal, propiciando grande número de resultados falso-negativos.^239-241 Mais recentemente, o estudo ISCHEMIA-CKD12 mostrou, em uma população de pacientes com doença renal crônica estágios 4 ou 5, que a revascularização miocárdica baseada na quantificação da área isquêmica não foi superior ao tratamento clínico otimizado na ocorrência de desfechos CV compostos. Cabe salientar que, nesse estudo, pouco mais da metade dos pacientes incluídos estava em terapia de substituição renal (53,4%), não se tratando, portanto, de um estudo específico para a população de pacientes dialíticos. De qualquer forma, não houve interação significativa entre o efeito do tratamento (intervenção versus tratamento conservador) para o desfecho primário no subgrupo diálise versus não diálise.²⁴²

O uso indiscriminado da cineangiocoronariografia não se justifica, por se tratar de método invasivo, não isento de riscos de complicações e com custo elevado, além de resultar em taxas superiores a 50% de exames normais ou sem lesões obstrutivas significativas. Por outro lado, estudos observacionais sugerem que pacientes com coronariopatia importante apresentam risco elevado de eventos e de morte CV.²⁴³ Avanços na área de imagem CV podem levar à substituição da avaliação invasiva por testes não invasivos para documentação não apenas da presença e extensão de aterosclerose coronariana, mas também do seu significado funcional.^244,245

Até o momento, as evidências não suportam a indicação de intervenção baseada pelo achado de doença coronária obstrutiva durante a avaliação pré-transplante renal.^72,246-248 Em um estudo retrospectivo envolvendo 406 pacientes submetidos à coronariografia invasiva antes do transplante renal, a ocorrência de eventos CV (morte CV, síndrome coronariana aguda ou necessidade de revascularização pós-transplante) foi similar entre pacientes com DAC obstrutiva e não revascularizados (23%) e revascularizados (26%) no seguimento de 5 anos.²⁴⁹

Desse modo, a investigação da presença e da extensão de DAC obstrutiva em candidatos a transplante renal deve ser apenas mais uma etapa na avaliação geral do risco dessa população, a fim de identificar aqueles indivíduos com maior chance de se beneficiar de estratégias de revascularização e que, portanto, devem ser encaminhados para estudo angiográfico. Tal estratégia deve reduzir tanto o número de testes invasivos desnecessários, otimizando os recursos econômicos disponíveis,²⁵⁰ quanto levar a uma relação mais favorável entre o risco inerente da intervenção (maior nesses pacientes do que na população geral) e o benefício prognóstico no longo prazo.

Embora os estudos pioneiros sugerissem benefício dos betabloqueadores no que diz respeito à redução de eventos CV no perioperatório, este tema ainda permanece um tanto controverso, e a melhor conduta parece ser a individualização do tratamento.²⁵⁹ De fato, demonstrou-se que o benefício dos betabloqueadores estava diretamente relacionado ao risco cardíaco individual, sendo evidenciado benefício nos pacientes de alto risco, enquanto ele não foi visto naqueles de baixo risco.²⁶⁰ Nesse contexto, o estudo POISE (Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery) avaliou o uso de betabloqueadores em pacientes de alto risco ou com doença aterosclerótica estabelecida e demonstrou redução de IAM, porém com aumento da incidência de acidente vascular encefálico e mortalidade total, provavelmente associados ao aumento das taxas de bradicardia e hipotensão.²⁶¹ A maior crítica ao estudo se refere ao fato de o metoprolol ter sido introduzido 2 a 4 horas antes do procedimento cirúrgico, podendo chegar à dose de 400 mg por dia, o que é pouco utilizado na prática clínica e muito próximo da dose máxima recomendada pelos fabricantes. Dessa forma, não houve tempo hábil para a titulação mais adequada da medicação. Já quando iniciados com antecedência de pelo menos 1 semana, os betabloqueadores demonstraram redução de mortalidade a longo prazo em pacientes submetidos à cirurgia vascular.²⁶²

Dessa forma, de maneira geral, sugerimos que os betabloqueadores devem ser mantidos em paciente que façam uso crônico de alguma medicação dessa classe. Além disso, em pacientes que não fazem uso prévio de algum betabloqueador, ele não deve ser introduzido durante o período de 7 dias que antecedem o procedimento.

O Quadro 18 apresenta as recomendações para o manejo dos betabloqueadores no perioperatório.

As estatinas, além de reduzirem os níveis de colesterol, apresentam efeito pleiotrópico, reduzindo a inflamação e estabilizando as placas de aterosclerose. A utilização de estatinas para prevenção de eventos CV após operações vasculares está bem estabelecida, sendo baseada em estudos prospectivos, randomizados e controlados por placebo. Em 2004, foi publicado o primeiro estudo randomizado com 100 pacientes, no qual os autores demonstraram que o uso de 20 mg de atorvastatina estava associado a grande diminuição dos eventos CV maiores (morte, IAM, acidente vascular encefálico, angina instável) no perioperatório e ao final de 6 meses de seguimento. Tal efeito ocorreu independentemente dos níveis basais de colesterol.²⁶³ Em 2009, foi demonstrado que o uso de 80 mg de fluvastatina de liberação lenta em 250 pacientes submetidos a operações vasculares reduziu a ocorrência de isquemia miocárdica pós-operatória e o desfecho combinado de IAM e morte cardíaca em 30 dias, comparado ao grupo placebo (247 pacientes).²⁶⁴ Esses dados foram confirmados em uma metanálise envolvendo 23.536 pacientes, na qual o uso de estatina no perioperatório vascular reduziu a mortalidade geral e as taxas de IAM e acidente vascular encefálico.²⁶⁵ A introdução de atorvastatina 20 mg em pacientes que serão submetidos a operações vasculares deve ser feita, de preferência, 2 semanas antes do procedimento e mantida durante 30 dias. Após esse tempo, a dose deve ser ajustada para a meta de lipoproteína de baixa densidade individual de cada paciente.

Por outro lado, as evidências sobre o uso de estatinas para a prevenção de complicações CV em operações não vasculares são mais heterogêneas. Lindenauer et al.²⁶⁶ avaliaram 780.591 pacientes submetidos a operações não cardíacas (92% operações não vasculares) em um estudo de coorte retrospectiva, dos quais 77.082 (9,9%) receberam estatinas. Nesse estudo, os pacientes que receberam estatinas apresentaram menor mortalidade intra-hospitalar. Outro estudo retrospectivo, de caso-controle, somente com operações não vasculares, incluindo 989 casos de pacientes que morreram em até 30 dias do pós-operatório e 1.879 controles, demonstrou que o uso de estatinas também foi associado à redução de mortalidade (OR = 0,4; IC95% 0,24-0,68).²⁶⁷ Em uma coorte retrospectiva incluindo 752 pacientes submetidos a operações não vasculares, os autores demonstraram uma redução do desfecho composto de IAM não fatal, fibrilação atrial (FA) e mortalidade em 30 dias em pacientes que utilizaram estatina.²⁶⁸ Em uma análise dos pacientes incluídos no estudo VISION, Berwanger et al. avaliaram 2.842 pacientes recebendo estatina e 4.492 pacientes sem estatina e compararam a ocorrência de mortalidade, elevação isolada de troponina (definida como elevação de troponina, sem critérios de IAM e sem outra causa) ou acidente vascular encefálico em 30 dias utilizando o propensity score matching. Os pacientes que receberam estatinas apresentaram redução do risco do desfecho composto (risco relativo [RR] 0,83; IC95% 0,73-0,95; p = 0,007). O uso de estatinas reduziu a mortalidade geral (RR 0,58; IC95% 0,40-0,83; p = 0,003), a mortalidade CV (RR 0,42; IC95% 0,23-0,76; p = 0,004) e a ocorrência de elevação isolada de troponina (RR 0,86; IC95% 0,73-0,98; p = 0,02). Não houve redução na mortalidade não CV, na taxa de IAM ou acidente vascular encefálico. Cabe ressaltar que, apesar da análise com uso de propensity score matching, os pacientes do grupo estatina apresentavam mais frequentemente DAC, diabetes, doença vascular periférica, uso de AAS e de IECA/BRA em relação aos pacientes sem estatina. Assim, apesar de apresentarem mais fatores de risco, os pacientes do grupo estatina tiveram menos eventos CV.²⁶⁹ Em um estudo recente retrospectivo envolvendo 180.000 pacientes, o uso de estatina no dia da cirurgia ou no primeiro dia após a operação foi associado a uma redução na mortalidade em 30 dias²⁷⁰ Entretanto, o estudo randomizado LOAD, no qual 648 pacientes foram randomizados para receber atorvastatina 80mg antes da operação e 40 mg por 7 dias, não mostrou diferença no desfecho combinado de mortalidade geral, IAM não fatal e AVC em 30 dias (hazard ratio [HR] 0,87, IC95% 0,60-1,26, p = 0,46).²⁷¹ Cabe ressaltar que o estudo não tinha poder suficiente para determinar conclusões definitivas. Por outro lado, em uma metanálise de estudos randomizados, Putzu et al. demonstraram que o uso de estatinas no perioperatório estava associado a uma menor ocorrência de infarto perioperatório, sem redução na mortalidade.²⁷² Assim, devido a resultados controversos, a prescrição de estatina visando à redução de complicações em pacientes submetidos a cirurgias não vasculares não é recomendada de rotina. Entretanto, os pacientes com indicação do uso de estatina pelas comorbidades (DAC, diabetes, doença vascular periférica) independentemente do contexto perioperatório, podem se beneficiar da introdução de estatina no perioperatório de operações não vasculares.

Frequentemente, as estatinas são suspensas no pós-operatório. As principais razões para a suspensão das estatinas são íleo pós-operatório e impossibilidade de administrar medicações por via oral, suspensão devido à instabilidade hemodinâmica, preocupação com a ocorrência de efeitos colaterais e falta de reconhecimento da importância de manter a estatina. A suspensão de estatina no perioperatório em pacientes que fazem uso crônico dessa medicação é um preditor independente de eventos CV após operações vasculares.^273,274 O uso de estatinas no perioperatório é seguro. Embora pacientes que usam estatina apresentem um nível de creatinofosfoquinase (CPK) basal mais elevado, a ocorrência de elevação maior que cinco vezes o seu valor de referência ou de rabdomiólise é rara.²⁷³ Portanto, em pacientes que já utilizam, a estatina deve ser mantida durante todo o perioperatório.

O Quadro 19 apresenta as recomendações para o uso perioperatório das estatinas.

Procedimentos cirúrgicos realizados na vigência de antiplaquetários estão relacionados a um aumento do risco de sangramento.^139,275 Por outro lado, a sua suspensão está relacionada ao efeito rebote²⁷⁶ e ao aumento de eventos clínicos aterotrombóticos.^139,277

Evidências mais recentes na literatura não conseguiram demonstrar o papel benéfico da revascularização miocárdica profilática em pacientes com DAC estável no pré-operatório de cirurgias não cardíacas.^71,283 Somam-se a tal fato o desenvolvimento da terapêutica medicamentosa e a consequente farmacoproteção perioperatória, que tornam as potenciais situações de benefício da revascularização miocárdica profilática cada vez mais restritas. Assim, as indicações de revascularização miocárdica no pré-operatório de cirurgias não cardíacas são idênticas àquelas fora do contexto perioperatório e visam à melhora do prognóstico a longo prazo, não objetivando apenas a redução de eventos isquêmicos perioperatórios.

Nos casos com indicação inequívoca de revascularização miocárdica em pacientes que se encontram no pré-operatório de cirurgias não cardíacas, dados como a estabilidade clínica do paciente e o prognóstico da doença de base que levou à indicação do procedimento cirúrgico, além do potencial risco de sangramento do procedimento, devem ser levados em consideração na tomada de decisão. Em relação ao tempo entre a revascularização miocárdica cirúrgica e a operação não cardíaca, não há estudos específicos. Portanto, o tempo ideal refere-se ao tempo necessário para a recuperação física do paciente após uma operação cardíaca (cerca de 30 dias), sendo que não há um tempo mínimo estabelecido, sendo necessária uma avaliação individualizada considerando o estado clínico geral do paciente e a urgência da operação não cardíaca.

Por outro lado, o intervalo entre a revascularização miocárdica e a operação não cardíaca é um fator importante em situações de angioplastia.

A atualização sobre as novas evidências em relação ao intervalo de segurança entre a revascularização miocárdica e a operação não cardíaca pode ser consultada na diretriz específica "Foco em Manejo dos Pacientes com Intervenção Coronária Percutânea – 2022". Abaixo, é apresentado um resumo das recomendações. As Classes de recomendação indicadas por esta Diretriz refletem as evidências disponíveis, o bom senso e a experiência clínica, em especial no que diz respeito à urgência da operação não cardíaca. Por essa razão, intervalos menores receberam Classes de recomendação menos fortes e são justificáveis na presença de justificativas individualizadas como urgência da operação não cardíaca.¹⁴⁴

O Quadro 22 apresenta as recomendações para o intervalo entre a revascularização miocárdica e a operação não cardíaca em pacientes submetidos a intervenções coronárias percutâneas eletivas.

O Quadro 23 apresenta as recomendações para o intervalo entre a revascularização miocárdica e a operação não cardíaca em pacientes submetidos a intervenções coronárias percutâneas devido a síndromes coronarianas agudas.

A varfarina é um antagonista da vitamina K, cujo efeito anticoagulante demora dias para desaparecer (meia-vida de 36 a 42 horas), assim como pode exigir tempo semelhante para ser novamente atingido depois da cirurgia. O fluxograma para o manejo de pacientes em uso de varfarina no perioperatório pode ser consultado na Figura 5.

Pacientes com alto risco para tromboembolismo podem necessitar da terapia de ponte com agentes anticoagulantes parenterais, como a heparina não fracionada, ou por via subcutânea, como as heparinas de baixo peso molecular. Esses dois agentes apresentam início de ação mais rápido, assim como meia-vida mais curta, o que proporcionaria a possibilidade de suspender o anticoagulante o mais próximo possível do procedimento cirúrgico, minimizando ao máximo o risco tromboembólico. Como o metabolismo da varfarina pode sofrer a influência de vários fatores como idade do paciente, função renal e interações medicamentosas, sugere-se medir a RNI no dia anterior à cirurgia para se assegurar que esteja < 1,5 e, caso contrário, ter tempo hábil para a sua reversão com a administração de vitamina K por via oral (1 a 2 mg) e reavaliar a RNI no dia seguinte.

A opção de realizar ou não a terapia de "ponte" em pacientes em uso de varfarina depende de análise conjunta do risco tromboembólico (Tabela 11), do risco de hemorragia (Tabela 12) e do do próprio paciente (Figura 5). O objetivo da "ponte" com heparina é minimizar o tempo que o paciente não recebe anticoagulação, visando diminuir o risco de tromboembolismo. Por outro lado, estudos observacionais e metanálises demonstraram que a realização da "ponte" com heparina pode estar relacionada com aumento de sangramento.^296,297 No estudo BRIDGE, 1.884 pacientes foram randomizados para realizar ou não ponte com heparina, e o uso da "ponte" não reduziu eventos trombóticos significativamente, mas aumentou os sangramentos maiores. Vale ressaltar que o CHA₂DS₂ médio dos pacientes incluídos neste estudo foi 2,3 (uma população de menor risco trombótico), o que poderia indicar que, para pacientes mais graves, com risco trombótico mais elevado (CHA₂DS₂ maior que 4), os resultados poderiam ser diferentes.²⁹⁸ Podemos concluir que a "ponte" com heparina não deve ser realizada indiscriminadamente para todos os pacientes anticoagulados.

A partir de 2010, o desenvolvimento de anticoagulantes com ação direta na cascata da coagulação, chamados anticoagulantes orais diretos (DOACs), trouxe uma alternativa promissora para até então os únicos anticoagulantes disponíveis, que eram os antagonistas da vitamina K.³⁰¹ Eles têm uma maior facilidade posológica, doses preestabelecidas, maior estabilidade farmacocinética e menores interações medicamentosas e com a alimentação, sem necessidade de controles seriados de TP/RNI. São medicamentos que foram aprovados para uso na prevenção de AVC em pacientes com FA não valvar, no tratamento do TEV (trombose venosa profunda/tromboembolismo pulmonar), na prevenção do TEV recorrente e do TEV nas grandes cirurgias ortopédicas.

O termo FA não valvar gerou muita confusão, mas basicamente os ensaios excluíam portadores de próteses mecânicas e estenose mitral moderada e grave, deixando muitas dúvidas com relação aos outros tipos de valvopatias. Atualmente, com os novos ensaios disponíveis, os DOACs estão autorizados na indicação de anticoagulação em pacientes portadores das seguintes valvopatias: insuficiência aórtica, insuficiência mitral, estenose aórtica e estenose mitral discreta, sendo que pacientes portadores de biopróteses também podem usar DOACs no lugar da varfarina. Em pacientes submetidos a TAVI, o uso de DOAC está autorizado de forma isolada, quando indicada a anticoagulação. Se não houver indicação de anticoagulação, não é recomendado substituir o antiagregante pelo DOAC.

Para pacientes portadores de estenose mitral moderada a importante e para aqueles com próteses mecânicas, até o momento com as publicações disponíveis, o uso dos DOACs está contraindicado. Com relação a estenose mitral moderada e importante, o estudo INVICTUS demonstrou que a varfarina é superior a rivaroxabana em pacientes com doença reumática (redução de eventos CV e mortalidade), permanecendo a medicação de escolha nessa população.³⁰² Com relação ao uso dos DOACs no cenário de prótese mecânica em posição aórtica, o ensaio PROACT-Xa foi finalizado precocemente devido ao aumento de eventos tromboembólicos com o uso de apixabana.

A endocardite infecciosa (EI) é uma doença de elevadas morbidade e mortalidade.^314,315 As estratégias para reduzir sua incidência se baseiam predominantemente em modelos experimentais, em estudos observacionais e na opinião de especialistas, havendo atualmente algumas divergências entre as principais diretrizes.^316-318

O principal determinante da EI é a doença estrutural cardíaca, especialmente as valvopatias.³¹⁵ No Brasil, a principal causa de doença valvar crônica é a febre reumática, cuja prevalência e mortalidade têm aumentado anualmente, acometendo predominantemente adultos jovens.³¹⁹ A lesão do endotélio cardíaco em decorrência de lesões estruturais promove exposição subendotelial, gerando ativação plaquetária, seguida de deposição de fibrina. Nesses locais de endotélio lesionado ou inflamado, pode ocorrer a adesão de microrganismos circulantes e sua proliferação, culminando na EI. No caso de microrganismos de alta virulência, como o Staphylococcus aureus, e uso de drogas intravenosas e dispositivos vasculares, a EI pode ocorrer em indivíduos com coração estruturalmente normal.³²⁰

Uma vez que bactérias são as principais etiologias da EI, diversos estudos avaliaram o risco de bacteremia relacionada a atividades rotineiras e a procedimentos invasivos. Nos países de baixa e média renda, como o Brasil, a principal etiologia da EI é Streptococcus spp., especialmente do grupo viridans, encontrados na cavidade oral. Já nos países de alta renda, a principal etiologia é Staphylococcus aureus, relacionado majoritariamente à assistência à saúde.³¹⁵ Descrevemos a seguir as recomendações de profilaxia para cada tipo de procedimento baseadas nas evidências científicas mais recentes, com enfoque nas particularidades da população brasileira.