Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCP6JS5dbCJmxzjXFYN3Fr4WJS0066-782X20240009002040020410.36660/abc.20240540MinieditorialImportância da Correta Definição de Cardiopatia Grave no Prognóstico de Indivíduos Contemplados com Aposentadoria por InvalidezVasconcelosMaria Helena Costa de1OliveiraAndreza Araújo de1CorrêaMaria Eduarda da Silva10000-0002-8836-345XFerreiraJoão Marcos Bemfica Barbosa1Universidade Nilton LinsManausAMBrasilUniversidade Nilton Lins, Manaus, AM – BrasilJoão Marcos Bemfica Barbosa Ferreira• Universidade do Estado do Amazonas – Av. Carvalho Leal, s/n. CEP 69010-120, Manaus, AM – Brasil E-mail: jmbemfica@hotmail.com1810202420241219e20240540120820241408202414082024This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicensePalavras-chavePrognósticoCardiopatiasAposentadoria
O artigo intitulado "O Impacto da Cardiopatia Grave nas Causas de Óbito e Sobrevida após Aposentadoria por Invalidez" demonstra maior mortalidade em indivíduos aposentados por cardiopatia grave quando comparados com aposentados por outras causas ou aposentadoria proporcional. Além disto, evidenciou diagnósticos coincidentes entre causa da aposentadoria e de óbito em aposentadorias integrais devido a cardiopatia grave, demonstrando que as cardiopatias graves desempenham papel fundamental no prognóstico dos indivíduos aposentados.1
Em 2006, a Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou a II Diretriz Brasileira de Cardiopatia Grave que normatizou a classificação das cardiopatias como graves ou não para fins de avaliação pericial. O artigo em questão, demonstrando a associação do diagnóstico de cardiopatia grave com um pior prognóstico a longo prazo, reforça a necessidade de correta definição da gravidade de cada paciente em sua avaliação.2
Portanto, é importante discutirmos o embasamento científico para a correta definição do termo cardiopatia grave entre as várias doenças que acometem o coração.
Na insuficiência cardíaca (IC), o coração está incapacitado de bombear o sangue de forma eficaz para suprir as necessidades fisiológicas ou consegue apenas com elevadas pressões de enchimento. A sua classificação leva em consideração a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) – preservada, intermediária e reduzida -, gravidades dos sintomas (classificação funcional da New York Heart Association – NYHA) e o tempo de progressão da doença. A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) cursa com FEVE ≤ 40%, enquanto a insuficiência cardíaca com fração de ejeção intermediária (ICFEi) com FEVE entre 41-49% e, por fim, a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) com FEVE ≥ 50%.3,4 Porém, muitos pacientes com IC progridem para fase avançada da doença.4 É importante salientar que a fase avançada pode se fazer presente em pacientes que não evoluem com FEVE severamente reduzida, mas sim com sintomas refratários ao tratamento adequado. Outros critérios de definição da IC avançada são, disfunção cardíaca severa – com pelo menos um dos seguintes: FEVE ≤ 30%, insuficiência ventricular direita isolada, valvopatia severa não operável, anormalidade congênita não operável, valores persistentes elevados ou crescentes de natriuréticos, disfunção diastólica grave do ventrículo esquerdo ou anormalidades estruturais -, episódios graves de congestão pulmonar ou sistêmica e intolerância aos esforços grave.5
A diretriz de valvopatias publicada pelo Colégio Americano de Cardiologia em 2021, classifica a gravidade da doença valvar a partir da análise de critérios como sintomas, hemodinâmica valvar, anatomia valvar e repercussões da disfunção valvar na função ventricular e vascular, a exemplo de danos em órgãos alvo.6 A progressão da doença valvar é classificada em 4 estágios distribuídos entre A a D, vale ressaltar que nem todos os pacientes serão perfeitamente classificados em um estágio específico devido a grande variabilidade de apresentações da doença, porém, a doença valvar é classificada como grave assintomática nos pacientes com uma marcante alteração da válvula, mas haja mecanismos de compensação ventricular e como grave em pacientes que desenvolvem sintomatologias devido a desordem valvar.7,8
A doença arterial coronariana (DAC) é uma condição prevalente e ao longo dos tempos, a carga global da DAC aumentou significativamente, resultando em milhões de mortes anualmente e tornando-se uma das principais causa de mortalidade no mundo.9
Os fatores de risco e condições associados mais frequentes são: Idade >70 anos, hipertensão, diabetes, vasculopatia aterosclerótica importante em outros territórios, como carótidas, membros inferiores, renais e cerebrais. Todas estas condições são associadas ao envelhecimento populacional e estão relacionadas à aposentadoria.2
As manifestações de isquemia tais como angina pectoris classe funcional III ou IV, principalmente quando refratária ao tratamento ou associada a arritmias ventriculares complexas conferem pior prognóstico a esta população. Além disto, alterações em exames complementares também indicam maior gravidade caracterizando o paciente como cardiopata grave. Ao eletrocardiograma, a presença de alterações significativas em repouso tais como, presença de ondas Q, infradesnivelamento de ST ou onda T negativa isquêmica sugerem doença arterial coronária grave. Exames para pesquisa de isquemia podem demonstrar grande carga isquêmica como cintilografia miocárdica ou ecocardiograma de estresse.2–9
O ecocardiograma, mesmo em repouso, pode evidenciar a redução da fração e ejeção, alterações de contratilidade segmentar e alterações de strain miocárdico de maior gravidade. Assim como a ressonância magnética cardíaca, ao demonstrar carga de fibrose pela técnica de realce tardio miocárdico. Ao cateterismo, a presença de doença multiarterial, muitas vezes com anatomia coronariana desfavorável à revascularização, caracteriza a maior gravidade e o pior prognóstico destes pacientes.10
Minieditorial referente ao artigo: O Impacto da Cardiopatia Grave nas Causas de Óbito e Sobrevida após Aposentadoria por Invalidez
ReferênciasPozzobonCRSoaresGPLuizRROliveiraGMMO Impacto da Cardiopatia Grave nas Causas de Óbito e Sobrevida após Aposentadoria por InvalidezArq Bras Cardiol20241219e20240068https://doi.org/10.36660/abc.202400681 Pozzobon CR, Soares GP, Luiz RR, Oliveira GMM. O Impacto da Cardiopatia Grave nas Causas de Óbito e Sobrevida após Aposentadoria por Invalidez. Arq Bras Cardiol. 2024; 121(9):e20240068. DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20240068.DutraOPBesserHWTridapalliHLeiriaTLAfiuneANetoSimãoAFII Brazilian Guideline for Severe Heart DiseaseArq Bras Cardiol200687222323210.1590/s0066-782x20060015000242 Dutra OP, Besser HW, Tridapalli H, Leiria TL, Afiune Neto A, Simão AF, et al. II Brazilian Guideline for Severe Heart Disease. 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Circulation. 2021;144(13):1024-38. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755.10.36660/abc.20240540iShort EditorialImportance of the Correct Definition of Severe Heart Disease in the Prognosis of Individuals Considered with Retirement Due to DisabilityVasconcelosMaria Helena Costa de1OliveiraAndreza Araújo de1CorrêaMaria Eduarda da Silva10000-0002-8836-345XFerreiraJoão Marcos Bemfica Barbosa1ManausAMBrazilUniversidade Nilton Lins, Manaus, AM – BrazilJoão Marcos Bemfica Barbosa Ferreira• Universidade do Estado do Amazonas – Av. Carvalho Leal, s/n. Postal Code 69010-120, Manaus, AM – Brazil E-mail: jmbemfica@hotmail.comKeywordsPrognosisHeart DiseasesRetirement
The manuscript "The Impact of Severe Heart Disease on Causes of Death and Survival after Disability Retirement" demonstrates higher mortality in individuals retired due to severe heart disease when compared to those retired for other causes or proportional retirement. Furthermore, it showed coinciding diagnoses between the cause of retirement and death in full retirements due to severe heart disease, demonstrating that serious heart disease plays a fundamental role in the prognosis of retired individuals.1
In 2006, the Sociedade Brasileira de Cardiologia published the II Brazilian Guideline on Severe Heart Disease, which standardized the classification of heart diseases as serious or not for expert assessment. The manuscript in question, demonstrating the association of the diagnosis of severe heart disease with a worse long-term prognosis, reinforces the need to define the severity of each patient in their assessment2 correctly.
Therefore, it is important to discuss the scientific basis for the correct definition of the term severe heart disease among the various diseases that affect the heart.
In heart failure (HF), the heart is unable to pump blood effectively to meet physiological needs or can only do so with high filling pressures. Its classification takes into account the left ventricular ejection fraction (LVEF) – preserved, intermediate, and reduced –, the severity of symptoms (New York Heart Association – NYHA functional classification), and the time of disease progression. Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) occurs with LVEF ≤ 40%, while heart failure with intermediate ejection fraction (HFmrEF) with LVEF between 41-49% and, finally, heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) with LVEF ≥ 50%.3,4 However, many patients with HF progress to an advanced stage of the disease.4 It is important to note that the advanced stage may be present in patients who do not develop severely reduced LVEF, but rather with symptoms refractory to appropriate treatment. Other criteria for defining advanced HF are severe cardiac dysfunction – with at least one of the following: LVEF ≤ 30%, isolated right ventricular failure, severe inoperable valvular heart disease, inoperable congenital abnormality, persistently elevated or increasing natriuretic values, severe left ventricular diastolic dysfunction or structural abnormalities -, severe episodes of pulmonary or systemic congestion and severe exercise intolerance.5
The valve heart disease guideline published by the American College of Cardiology in 2020 classifies the severity of valve disease based on the analysis of criteria such as symptoms, valve hemodynamics, valve anatomy, and repercussions of valve dysfunction on ventricular and vascular function, such as organ damage.6 The progression of valve disease is classified into 4 stages distributed between A to D. It is worth noting that not all patients will be perfectly classified into a specific stage due to the great variability of disease presentations; however, valve disease is classified as severe asymptomatic in patients with a marked alteration of the valve, but there are mechanisms of ventricular compensation and as serious in patients who develop symptoms due to valve disorder.7,8
Coronary artery disease (CAD) is a prevalent condition, and over time, the global burden of CAD has increased significantly, resulting in millions of deaths annually and becoming one of the leading causes of mortality in the world.9
The most common risk factors and associated conditions are age >70 years, hypertension, diabetes, and significant atherosclerotic vasculopathy in other areas, such as carotid arteries, lower limbs, kidneys, and brain. All of these conditions are associated with population aging and are related to retirement.2
Manifestations of ischemia, such as functional class III or IV angina pectoris, especially when refractory to treatment or associated with complex ventricular arrhythmias, confer a worse prognosis for this population. Furthermore, changes in complementary exams also indicate greater severity, characterizing the patient as a serious heart disease. On the electrocardiogram, the presence of significant changes at rest, such as the presence of Q waves, ST depression, or negative ischemic T waves, suggest severe coronary artery disease. Tests for ischemia can demonstrate a large ischemic load, such as myocardial scintigraphy or stress echocardiography.2–9
The echocardiogram, even at rest, can show a reduction in ejection fraction, changes in segmental contractility, and changes in myocardial strain of greater severity. As well as cardiac magnetic resonance, when demonstrating fibrosis load using the myocardial delayed enhancement technique. Upon catheterization, the presence of multivessel disease, often with coronary anatomy unfavorable to revascularization, characterizes the greater severity and worse prognosis of these patients.10
Therefore, all these conditions lead to the characterization of the severity of heart disease, being important in the prognosis of these diseases and as an adjuvant in defining legal aspects for retirement institutions.
Short editorial related to the article: The Impact of Severe Cardiopathy on Causes of Death and Survival after Disability Retirement