Arq Bras CardiolabcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC6hWRGhDkfXJzNcGWqdZgSnCS0066-782X20240009006010060110.36660/abc.20240296Ponto de VistaICFEP Secundária Existe? Sim, mas não Deveria ser Chamada de ICFEP0000-0003-1654-4531VillacortaHumbertoConcepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito10000-0002-0706-0933SchwartzmannPedroRevisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo2Universidade Federal FluminenseNiteróiRJBrasilUniversidade Federal Fluminense, Niterói, RJ – BrasilHospital Unimed Ribeirão Preto e Centro de Pesquisa CAPEDRibeirão PretoSPBrasilHospital Unimed Ribeirão Preto e Centro de Pesquisa CAPED, Ribeirão Preto, SP – BrasilHumberto Villacorta • Rua Desembargador Athayde Parreiras 100. CEP 24070-090, Niterói, RJ – Brasil E-mail: hvillacorta@cardiol.br
Gláucia Maria Moraes de Oliveira
Humberto Villacorta – Recebeu honorários das empresas AstraZeneca, Novartis e Roche Diagnostics.
Pedro Schwartzmann – Recebeu honorários das empresas AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk e Novartis.
2510202420241219e2024029602052024240720242407202424022025This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicensePalavras-chaveInsuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca DiastólicaTerminologiaIntrodução
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) é definida como uma síndrome com sintomas e sinais de insuficiência cardíaca (IC) e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≥ 50%.1 Essa definição simplista pode levar a erros de diagnóstico por confundir doenças não cardíacas com ICFEP. A definição de ICFEP disponível pela Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) é mais completa e requer a presença de sintomas e sinais de IC com evidências de anomalias cardíacas estruturais e/ou funcionais e/ou peptídeos natriuréticos elevados e FEVE ≥ 50%.2
A fisiopatologia da ICFEP não é totalmente compreendida. Entretanto, é basicamente considerada uma síndrome heterogênea e sistêmica, associada à inflamação, envelhecimento, predisposição genética e múltiplas comorbidades, como hipertensão, diabetes mellitus, obesidade e fibrilação atrial. A doença progride para perda do relaxamento ventricular esquerdo, remodelação atrial esquerda e sinais de congestão.1
O quadro descrito acima não inclui doenças secundárias. Entretanto, algumas doenças cardíacas específicas e até mesmo anormalidades não cardíacas podem, às vezes, apresentar sinais de congestão e FEVE ≥ 50%, mas não são verdadeiramente ICFEP. Esta situação é denominada por alguns autores como ICFEP "secundária".3,4 Neste artigo, apresentamos argumentos que são contra denominar essa situação de ICFEP "secundária". Portanto, evitaremos o termo ICFEP "primária" e, em vez disso, utilizaremos o termo ICFEP "verdadeira".
O que dizem as Diretrizes?
As principais Diretrizes e Consensos sobre IC sempre abordam o manejo da ICFEP.2,5,6 O diagnóstico e as recomendações de tratamento constantes nestas Diretrizes são voltados principalmente à ICFEP verdadeira, uma doença primária do miocárdio sem uma etiologia específica. Conforme esperado, as diretrizes mencionam uma situação em que doenças específicas podem mimetizar a ICFEP, mas não a consideram uma ICFEP verdadeira. Além disso, a terminologia "mimetizar", que tem sido utilizada em diretrizes e outras publicações, reforça o conceito de que não há uma definição universalmente aceita da terminologia para a ICFEP secundária. A verdadeira mensagem por trás da palavra "mimetizar" é: "Tenha cuidado. O seu diagnóstico de ICFEP pode estar incorreto. Descarte doenças que mimetizam a ICFEP, mas que não são a ICFEP verdadeira".
A Atualização de Tópicos Emergentes de 2021 da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca5 afirma o seguinte no capítulo sobre ICFEP: "É fundamental investigar condições reversíveis que podem estar associadas à ICFEP ‘secundária’, como cardiomiopatias infiltrativas e restritivas, além de causas alternativas de intolerância ao esforço". Observa-se que a palavra "secundária" está entre aspas, indicando que os autores não adotam essa nomenclatura.
As Diretrizes da ESC de 2021 sobre IC2 afirmam que: "É importante excluir outras condições que podem mimetizar a síndrome ICFEP (por exemplo, doença pulmonar, anemia, obesidade e descondicionamento)". No Consenso de 2019 sobre ICFEP da Heart Failure Association (HFA) da ESC,7 há bastante clareza sobre esta questão: "É preciso excluir os "mimetizadores" de ICFEP, como doença da válvula cardíaca, arritmias e constrição pericárdica. Da mesma forma, um paciente com FEVE normal e sintomas semelhantes aos da IC causados por doença arterial coronariana significativa também não é considerado portador de ICFEP".
E, por fim, o Consenso de 2023 do ACC sobre ICFEP6 afirma que "…um indivíduo com evidência de congestão e FE preservada pode apresentar ‘IC atribuída a cardiomiopatias especiais’ ou incomuns, como cardiomiopatia infiltrativa/restritiva, cardiomiopatia hipertrófica, doença cardíaca valvular ou doença pericárdica; ou, se nenhuma dessas condições for sugerida de acordo com a apresentação clínica ou exame de diagnóstico, então o diagnóstico de ICFEP é estabelecido por exclusão…". A mensagem aqui indica que, antes de confirmar o diagnóstico de ICFEP, é preciso descartar as condições que mimetizam a ICFEP.
O que exatamente significa a terminologia "mimetizador" de ICFEP?
Conforme mencionado acima, diversas doenças específicas podem apresentar sintomas semelhantes aos da IC – e, às vezes, congestão real – e uma FEVE ≥ 50%, mas, em última análise, não são consideradas a ICFEP verdadeira. Essas anormalidades são geralmente chamadas de "mimetizadores" ou "mascaradores" de ICFEP. Elas podem ser distúrbios cardíacos ou sistêmicos e têm tratamento específico. Podem ser confundidas com a ICFEP, levando a erros no plano de tratamento caso não sejam detectadas.
Alguns exemplos são as cardiomiopatias infiltrativas e restritivas, como a amiloidose e a doença de Fabry.8 A fisiopatologia e os tratamentos dessas doenças são completamente diferentes daqueles da ICFEP verdadeira. A amiloidose é uma doença sistêmica que pode afetar o coração e é causada pela deposição de substância amiloide no miocárdio. O tratamento específico é baseado em medicamentos como o tafamidis.8 A doença de Fabry é causada por um erro genético que leva à deficiência da enzima alfa-galactosidase. O tratamento é a reposição dessa enzima ou a estabilização com chaperonas.8 Da mesma forma, muitos outros distúrbios, como pericardite constritiva, doença valvar cardíaca, doença cardíaca coronariana etc., têm tratamentos específicos que são completamente diferentes daquele da ICFEP verdadeira, conforme demonstrado na Figura 1.
Fisiopatologia e tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) e daqueles com doenças que mimetizam a ICFEP. Cada uma das doenças do último grupo possui um tratamento específico e único, diferentemente do tratamento da ICFEP verdadeira. Entre parênteses estão as classes de recomendação de acordo com as diretrizes sobre IC.<sup><xref ref-type="bibr" rid="B2">2</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B5">5</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B6">6</xref></sup>
Por que não deve ser chamada de ICFEP?
Primeiro, como explicado anteriormente, os mimetizadores de ICFEP possuem fisiopatologias única e tratamentos específicos e, portanto, não devem ser considerados como ICFEP verdadeira. Em segundo lugar, também é importante não se referir a tais doenças como ICFEP, pois pode causar mal-entendidos na comunidade médica e nos estudantes de medicina. A ICFEP em si é uma síndrome complexa. Incluir, na definição de ICFEP, doenças que a mimetizam, mas que não são a ICFEP verdadeira, pode causar equívocos. Para elucidar com um exemplo, um estudante de medicina sugeriu prescrever inibidores de SGLT2 a um paciente com estenose aórtica grave com FEVE preservada porque havia lido que esse é o único tratamento médico aprovado para ICFEP. Acontece que pacientes com estenose aórtica foram excluídos dos ensaios realizados sobre inibidores de SGLT2 na ICFEP, e o tratamento definitivo envolve cirurgia cardíaca ou implante de válvula percutânea.
Gostaríamos de relembrar um caso recente em que um termo não adequado causou mal-entendido. Você se lembra do termo "IC com FE de médio alcance" (ICFEm, FE 40-49%)? A ESC criou este termo em 2016 para estimular debates e pesquisas sobre essa variedade de FE, uma vez que esses pacientes eram frequentemente excluídos dos ensaios clínicos.9 No entanto, a comunidade médica interpretou como se uma nova classe tivesse sido criada, completamente diferente de ICFER e ICFEP. A ESC, por fim, corrigiu o termo em 2021 para refletir o que ele realmente significa: IC com FE levemente reduzida, esclarecendo que é um continuum dentro do espectro de IC.2
Conclusão
Concluindo, a definição e a compreensão da ICFEP são caracterizadas por nuances e estão evoluindo. Apesar dos esforços para refinar a definição, persistem desafios em distinguir a ICFEP verdadeira das condições que mimetizam sua apresentação. Essas mimetizações incluem diversos distúrbios cardíacos e sistêmicos e cada um exige estratégias de tratamento distintas. É importante ressaltar que considerar erroneamente essas condições como ICFEP pode levar a abordagens de tratamento incorretas e gerar mal-entendidos na comunidade médica.
Portanto, é fundamental manter a clareza na terminologia e reconhecer a fisiopatologia única e as considerações terapêuticas dos mimetizadores de ICFEP. Ao aderir a critérios de diagnóstico abrangentes e ter cautela para excluir condições mascaradoras, os médicos podem otimizar o atendimento ao paciente e mitigar o risco de um manejo incorreto dessa síndrome complexa.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Edição de Setembro de 2024, vol. 121(9): e20240296
No Ponto de Vista “ICFEP Secundária Existe? Sim, mas não Deveria ser Chamada de ICFEP”, com número de DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20240296, publicado no periódico Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Arq Bras Cardiol. 2024; 121(9):e20240296, na página 2, alterar a frase: Você se lembra do termo “IC com FE de médio alcance” (ICFEm, FE 40-49%)? por: Você se lembra do termo “IC com FE intermediária” (ICFEI, FE 40-49%)?
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Gláucia Maria Moraes de Oliveira
Humberto Villacorta – Speaker fees from AstraZeneca, Novartis, and Roche Diagnostics
Pedro Schwartzmann – Speaker fees from AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk, and Novartis
Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) is defined as a syndrome with symptoms and signs of heart failure (HF) and left ventricular ejection fraction (LVEF) ≥ 50%.1 This simplistic definition may lead to diagnostic errors by mistaking non-cardiac diseases for HFpEF. The European Society of Cardiology (ESC) offers a more comprehensive definition HFpEF, which requires the presence of symptoms and signs of HF, along with evidence of structural and/or functional cardiac abnormalities, and/or elevated natriuretic peptides, with an LVEF ≥ 50%.2
The pathophysiology of HFpEF is not fully understood. Still, it is generally considered a heterogenous and systemic syndrome associated with inflammation, aging, genetic predisposition, and multiple comorbidities, such as hypertension, diabetes mellitus, obesity, and atrial fibrillation. The disease ultimately progresses to loss of left ventricular relaxation, left atrial remodeling, and signs of congestion.1
The condition described above does not include secondary diseases. However, some specific cardiac diseases and even non-cardiac abnormalities may occasionally present with signs of congestion and LVEF ≥ 50% but are not true HFpEF. Some authors refer to this situation as "secondary" HFpEF.3,4 In this article, we aim to present the arguments against labeling this situation as "secondary" HFpEF. Consequently, we will avoid using the term "primary" HFpEF and instead refer to it as "true" HFpEF.
What do the Guidelines say?
The main Guidelines and Consensus on HF always address the management of HFpEF.2,5,6 The diagnosis workup and treatment recommendations in these Guidelines are mainly focused on the true HFpEF, a primary myocardial disease without a specific underlying etiology. As expected, they mention a situation where specific diseases may mimic HFpEF but do not consider these cases to be true HFpEF. Moreover, the use of the term "mimics," which has been used in guidelines and other publications, reinforces the concept that there is no universally accepted definition for the secondary HFpEF terminology. The true message behind the word "mimics" is, "Be careful. Your diagnosis of HFpEF may be incorrect. Rule out diseases that mimic HFpEF but are not true HFpEF."
The 2021 Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline5 states the following in the HFpEF chapter: "It is essential to investigate potentially reversible conditions associated with ‘secondary’ HFpEF, such as infiltrative and restrictive cardiomyopathies, and additionally consider alternative causes of exercise intolerance." Notably, the word "secondary" is in quotation marks, indicating that the authors do not adopt this nomenclature.
The 2021 ESC Guidelines on HF2 state: "It is important to exclude other conditions that might mimic the HFpEF syndrome (e.g., lung disease, anemia, obesity, and deconditioning)." In the 2019 Consensus of HFpEF by the Heart Failure Association (HFA) of the ESC,7 they make this issue crystal clear: "Heart failure with preserved ejection fraction ‘masqueraders’ such as heart valve disease, arrhythmias, and pericardial constriction need to be excluded. Similarly, a patient with normal LVEF and HF-like symptoms caused by significant coronary artery disease is also not considered to have HFpEF."
Finally, the 2023 ACC Consensus on HFpEF6 states that "…an individual with evidence of congestion and preserved EF may have ‘HF attributed to special’ or unusual cardiomyopathies such as infiltrative/restrictive cardiomyopathy, hypertrophic cardiomyopathy, valvular heart disease, or pericardial disease; or, if the clinical presentation or diagnostic testing suggests no such condition, then a diagnosis of HFpEF is established by exclusion…". The message here is that before confirming the diagnosis of HFpEF, one must rule out conditions that mimic HFpEF.
What exactly does the HFpEF "mimic" terminology stand for?
As mentioned above, several specific diseases may present with HF-like symptoms – and sometimes true congestion – and an LVEF ≥ 50% but are ultimately not considered true HFpEF. These abnormalities are usually called HFpEF "mimics" or "masqueraders." They may be cardiac or systemic disorders, each with specific treatments. If not suspect, they may be misidentified as HFpEF, thus leading to errors in the treatment plan.
Examples include infiltrative and restrictive cardiomyopathies, such as amyloidosis and Fabry disease.8 The pathophysiology and treatment of these diseases are completely different from that of true HFpEF. Amyloidosis is a systemic disease that may affect the heart due to the deposition of amyloid substances in the myocardium. The specific treatment is based on drugs such as tafamidis.8 Fabry disease results from a genetic error that leads to a deficiency of the enzyme alpha-galactosidase. The treatment is the reposition of such enzyme or the stabilization with chaperones.8 Likewise, many other disorders, such as constrictive pericarditis, valvular heart disease, coronary heart disease, etc., have specific treatments that are completely different from those of true HFpEF, as shown in Figure 1.
Pathophysiology and treatment of patients with heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) and those with diseases that mimic HFpEF. Each of the diseases in the latter group has a specific and unique treatment as opposed to the treatment of true HFpEF. In parentheses are the recommended classes according to the HF guidelines.<sup><xref ref-type="bibr" rid="B2">2</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B5">5</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B6">6</xref></sup>
Why should it not be called HFpEF?
First, as previously explained, HFpEF mimics have unique pathophysiologies and specific treatments and, therefore, should not be seen as true HFpEF. Second, another important reason for not referring to such diseases as HFpEF is that it may cause confusion in the medical community and medical students. HFpEF itself is a complex syndrome. Including diseases that mimic HFpEF but are not true HFpEF in its definition causes lead to misunderstandings. For instance, one medical student suggested prescribing SGLT2 inhibitors to a patient with severe aortic stenosis with preserved LVEF because he had read that this is the only medical treatment approved for HFpEF. It turns out that patients with aortic stenosis were excluded from the trials of SGLT2 inhibitors in HFpEF, and their ultimate treatment is heart surgery or percutaneous valve implantation.
We would like to recall a recent case where a misplaced term caused confusion. Do you remember the term "HF with mid-range EF" (HFmrEF, EF 40-49%)? The ESC created this term in 2016 to stimulate debate and research in this range of EF, as these patients were often excluded from clinical trials.9 However, the medical community misinterpreted it as the creation of a new class, completely different from HFrEF and HFpEF. The ESC eventually corrected the term in 2021 to what it really is – HF with mildly reduced EF, clarifying that it is a continuum within the HF spectrum.2
Conclusion
In conclusion, the definition and understanding of HFpEF are both nuanced and evolving. Despite efforts to refine the definition, challenges persist in distinguishing true HFpEF from conditions that mimic its presentation. These mimics encompass a diverse array of cardiac and systemic disorders, each requiring distinct management strategies. Importantly, mislabeling these conditions as HFpEF can lead to incorrect treatment approaches and create confusion within the medical community.
Therefore, it is imperative to maintain clarity in terminology and recognize the unique pathophysiology and therapeutic considerations of HFpEF mimics. By adhering to comprehensive diagnostic criteria and remaining vigilant in excluding masquerading conditions, clinicians can optimize patient care and mitigate the risk of mismanagement in this complex syndrome.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
Edição de Setembro de 2024, vol. 121(9): e20240296
No Ponto de Vista “ICFEP Secundária Existe? Sim, mas não Deveria ser Chamada de ICFEP”, com número de DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20240296, publicado no periódico Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Arq Bras Cardiol. 2024; 121(9):e20240296, na página 2, alterar a frase: Você se lembra do termo “IC com FE de médio alcance” (ICFEm, FE 40-49%)? por: Você se lembra do termo “IC com FE intermediária” (ICFEI, FE 40-49%)?